Clera

Listeriosis

Botulismo

Hepatitis E

Brotes Epidemiolgicos por Intoxicacin con Antinutrientes en el mundo

Investigador:

Danilo Martnez

Toxicologa y Seguridad Alimentaria

Las aflatoxinas son metabolitos secundarios producidos por hongos filamentosos del gnero Aspergillus, sobretodo A. Flavus y A. Parasiticus.

Imagen 1: Aspergillus Flavus (Porcin terminal de un conidioforo X1000)

Son inodoras, insaboras e incoloras; en la naturaleza se pueden encontrar en muchos cereales, semillas de oleaginosas, nueces de rboles y frutos deshidratados, son susceptibles a contaminacin en almacenamiento cuando la humedad est debajo del valor normal y la temperatura es alta. Qumicamente, son estables en los alimentos y resistentes a la degradacin bajo procedimientos de coccin normal. Es difcil eliminarlas una vez que se producen. Las aflatoxinas son un grupo de carcingenos pertenecientes a la familia de las difurano-cumarinas, se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo a su estructura qumica: 1era Serie: Difuro-cumaro-ciclo-pentanonas AFB2A, AFM1, AFM2, AFM2A y aflatoxicol) (AFB1, AFB2,

2da Serie: Difuro-cumaro-lactonas (AFG1, AFG2, AFG2A, AFGM1, AFGM2, AFGM2A y AFB3. Estas dos principales especies de Aspergillus que producen aflatoxinas, son A. flavus que origina nicamente aflatoxinas B1 y B2, y el A. parasiticus que puede producir aflatoxinas B y G. Sin embargo, las ms importantes son B1, B2, G1 y G2, distinguidos por su color fluorescente bajo la luz ultravioleta (B: "blue", azul y G: "green", verde) 1.

Fueron descubiertas en la dcada de 1960, luego de provocar un brote (Turkey X disease) altamente letal en pavos en Inglaterra. En dicho brote, miles de aves murieron despus de consumir alimento balanceado conteniendo torta de manes. El principal hongo encontrado en la torta de manes fue el Aspergillus flavus, dndole el nombre a esta toxina. En brotes de aflatoxicosis, una de las caractersticas ms destacadas es la mala absorcin de alimento que se manifiesta por la presencia de partculas mal digeridas de alimento balanceado en las excretas de las aves, fenmeno asociado con esteatorrea o aumento de la excrecin de lpidos. La esteatorrea presente en la aflatoxicosis puede ser severa, con incremento de hasta diez veces del contenido de grasa en las heces. En pollos de engorde, la esteatorrea est acompaada por una reduccin en las actividades especficas y totales de la lipasa pancretica, principal enzima digestiva de las grasas y por la reduccin de las sales biliares necesarias tanto para la digestin como para la absorcin de grasas, llevando a esteatosis heptica (hgado graso). Palidez de las mucosas y patas se observan tambin en pollos y ponedoras que reciben alimento balanceado contaminado con aflatoxinas. Esta pigmentacin deficiente parece resultar de la menor absorcin, reduccin en el transporte y deposicin recidual de los carotenoides de la dieta, siendo la aflatoxicosis identificada como sndrome del ave plida. La sensibilidad a los efectos txicos de las aflatoxinas vara considerablemente entre las especies. Inclusive entre individuos de una misma especie, la relacin dosis-respuesta puede variar de acuerdo con raza, sexo, edad y composicin de la dieta, entre otros factores. Para muchas especies, los machos son ms susceptibles que las hembras, mientras que en general, la sensibilidad es acentuadamente mayor en los jvenes que en los adultos 2. La aflatoxina B1 (AFB1) est entre los ms potentes carcingenos conocidos en los seres humanos. Su accin carcinognica se basa en la biotransformacin por el sistema heptico microsomal P450 a AFB1-8,9-epxido, un intermediario altamente reactivo capaz de unirse a las protenas, a los cidos ribonucleico y desoxirribonucleico; formando un compuesto estable con el N7 de los residuos guanil que puede causar mutaciones en el codn 249 del gen

p53 supresor de tumores. Esta alteracin es caracterstica de varios carcinomas, especialmente del carcinoma heptico en el hombre. La AFB1-8,9-epxido forma uniones covalentes (aductos) con los residuos de guanina del ADN, que se excretan por va urinaria y pueden utilizarse como biomarcadores de exposicin en los grupos a riesgo de cncer del hgado.
Tabla 1: Biotransformacin

En 1981 fue publicado un estudio clnico y patolgico sobre un caso de Aflatoxicosis que ocurri en el oeste de la India (Estados de Rajasthan y Gujarat). El origen de la intoxicacin fue la ingestin de pan que haba sido elaborado con harina procedente de maz enmohecido. El enmohecimiento de este cereal fue debido a un mal almacenamiento con humedad elevada durante algunas semanas. Fueron analizadas un gran numero de muestras del alimento en cuestin y se encontraron tres estirpes deAspergillus flavus en el 85, 12 y 3% de las muestras, respectivamente. Fueron encontradas las aflatoxinas B1 y G1. Las contaminaciones con aflatoxina B1 oscilaron en su mayora entre 0,01 y 0,6 mg/Kg (10 y 600 microgramos/Kg), sin embargo hubo dos muestras que presentaron contaminaciones de 0,9 y 1,1 mg/Kg, respectivamente. La aflatoxicosis afect a ms de 200 personas en una amplia rea geogrfica. Estas personas pertenecan a familias de agricultores y los efectos producidos fueron extensivos a todas las edades en ambos sexos. La tasa de mortalidad fue significativa. La hepatoxicosis producida se caracteriz por una fiebre alta, una rpida y progresiva ictericia y ascitis. Idnticos sntomas de hepatoxicosis aparecieron en perros que vivan con las familias y que tambin ingirieron el alimento contaminado. Las biopsias y autopsias de hgado en personas y animales, presentaban similares caractersticas provocadas por la enfermedad. El 81% de los pacientes se recuper casi completamente dentro de las 2-8 semanas de dejar de comer el alimento contaminado. El 10% de los pacientes tambin hospitalizados, muri en el hospital dentro de las primeras 6 semanas con problemas cardiorrespiratorios y colapsos. Caracteristicas clinicas en los 200 pacientes. Sntomas y signos Sintomas Fiebre Orina muy coloreada Vmitos Edema de pies N de pacientes 172 130 92 30 % 86 65 46 15

Signos Ictericia Hepatomegalia Ascitis Edema de pies Esplenomegalia

196 156 148 116 68

98 78 74 58 44

En 1974 fue estudiado en el oeste de la India un caso de hepatoxicosis caracterizado por ictericia, ascitis e hipertensin que afect a unas 400 personas procedentes de familias de agricultores. Un 20% de las muertes tuvo lugar pocas semanas despus del aparecimiento de la hepatoxicosis y en la mayora de los casos, la causa de la muerte no fue atribuida a una infeccin o bien a otras razones que no fueran las de haber consumido un maz contaminado con aflatoxina B1 en concentraciones que oscilaron entre 0,25 y 15,6 mg/Kg (con una media de 6 mg/Kg). El 100% de los granos estaban contaminados con Aspergillus flavus y la contaminacin media con aflatoxina B1 que presentaba el maz despus de ser cocinado fue de aproximadamente, 2 mg/Kg. Perros que comieron este mismo maz, murieron pocas semanas despus de la ingestin del cereal contaminado. Edad, nmero de personas afectadas y muertes en la hepatoxicosis de 1974 en la India. Edad (aos) 5 6-15 16-30 31 Total Afectados 41 110 100 146 397 Muertos 6 28 24 33 91

El caso ms reciente de aflatoxicosis que ocurri en 2004 en zonas rurales de Kenia afecto a unas 317 personas y hubo unas 125 muertes, todo ello como consecuencia del consumo de maz y productos de maz contaminados con aflatoxinas. En los distritos ms afectados fueron recogidas unas 350 muestras de alimentos y los anlisis de esas muestras revelaron que un 35% estaban contaminadas con niveles de aflatoxina superiores a 0,1 mg/Kg y un 7% tena aflatoxina en concentraciones superiores a 1 mg/Kg. El distrito de

Makueni ya present numerosos casos de aflatoxicosis con una contaminacin media del orden de 0,053 mg/Kg. En el distrito de Thika donde se presentaron muy pocos casos de aflatoxicosis, la contaminacin media fue de 0,0752 microgramos/Kg. La legislacin sobre aflatoxinas en Kenia, indicaba que la concentracin mxima permitida era de 0,020 mg/Kg.

La Unin Europea (UE) tiene legislacin para estas micotoxinas en gneros alimenticios para consumo humano y actualmente los niveles mximos admisibles estn establecidos en 0,05 g/Kg (0,05 ppb) para AFM1 en leche (leche cruda, leche para la fabricacin de productos lcteos y leche tratada trmicamente) y varan entre 2 a 8 g/Kg para AFB1 y de 4 a 15 g/Kg para AFB1+AFB2+AFG1+AFG2, dependiendo de los diferentes gneros alimenticios (manes, frutos de cscara, frutos secos y productos derivados de su transformacin, cereales y productos derivados de su transformacin) tanto si son utilizados para consumo humano directo o como para ingredientes de los productos alimenticios. La legislacin tambin incluye en estos gneros alimenticios, aquellos que son sometidos a procesos de seleccin o bien a otros tratamientos fsicos antes del consumo humano directo o como ingredientes de productos alimenticios y tiene en cuenta que esos procesos pueden reducir la concentracin original de AFB1. Se especifica tambin que esas concentraciones mximas admisibles se refieren a la parte comestible, excluyendo pues la cscara en los gneros alimenticios que la tienen. La legislacin de la UE tambin establece niveles mximos permitidos de, 5 g/Kg para AFB1 y de 10 g/Kg para AFB1 + AFB2+ AFG1 + AFG2, en algunas especias. En el caso de alimentos infantiles y alimentos elaborados a base de cereales para lactantes y nios de corta edad y alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales dirigidos especficamente a los lactantes, la concentracin mxima permitida de AFB1 es de 0,10 g/Kg. En el caso de preparados para lactantes, preparados de continuacin (incluidas la leche para lactantes y la leche de continuacin), y alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales

dirigidos especficamente a los lactantes, la concentracin mxima permitida de AFM1 es de 0,025 g/Kg. Algunos paises han regulado su propia normatizacin. As, mientras en los Estados Unidos es de mximo 15- 20 g/Kg (o tambin ppm) en la mayora de productos y de 0.5 g/Kg en leche. La mayora de pases latinoamericanos no tienen regulaciones o son muy laxos en la aplicacin de estos reglamentos. Colombia acepta hasta 50 ppm.

Clera

Los Vibrios son un grupo de bacilos Gram negativos anaerobios facultativos y fermentadores. En un principio, estos microorganismos se englobaron en la familia Enterobacteriaceae y se separaron en la familia Vibrionaceae por la reaccin positiva a la oxidasa (Enzima citocromo oxidasa) y la presencia de flagelos polares. Estos microorganismos se encuentran principalmente en el agua y son capaces de producir enfermedad gastrointestinal. El gnero Vibrio ha sufrido un elevado nmero de modificaciones a lo largo de los ltimos aos, y se han descrito o clasificado de nuevo algunas de las especies menos frecuentes. En el momento actual, el gnero se compone de ms de 60 especies de bacilos curvados, de las que 10 ocasionan enfermedad en el ser humano.

Tabla 2: Especies de Vibrio que se asocian a enfermedad humana

Especies

V. alginolyticus V. cholerae V. parahaemolyticus V. vulnificus

Origen de la infeccin Agua salada Agua, alimentos Crustceos, agua salada Crustceos, agua salada

Enfermedades clnicas Infeccin de heridas, otitis externa Gastroenteritis Gastroenteritis, infeccin de heridas, bacteriemia Bacteriemia, infeccin de heridas, celulitis

Microbiologa Medica. Murray Patrick. 5 edicin

Las ms importantes son Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus.

Las especies de Vibrio pueden crecer en una variedad de medios sencillos con un amplio intervalo de temperatura (de 14 C a 40 C). V. cholerae es capaz de desarrollarse en ausencia de sal; la mayora de las especies que son patgenas en el ser humano requieren sal (especies halfilas). Los vibrios toleran un amplio intervalo de pH (p. ej., pH de 6,5 a 9), aunque son sensibles a los cidos gstricos. Los pacientes con reduccin o neutralizacin de la produccin de cidos gstricos son ms vulnerables a las infecciones por este gnero. La mayora de los vibrios posee un nico flagelo polar (a diferencia de los flagelos pertricos presentes en la familia pilis que Enterobacteriaceae). Igualmente, poseen diversos revisten una gran importancia para la virulencia del patgeno. Por ejemplo, las cepas epidmicas de V. cholerae, el agente etiolgico del clera, sintetizan el pilus corregulado por la toxina. La estructura de la pared celular de los vibrios tambin es relevante. Todas las cepas cuentan con Iipopolisacridos formados

por lpido A (Endotoxina), polisacrido central y una cadena lateral de polisacrido O. El polisacrido O se emplea para subdividir las en especies de Vibrio en serogrupos: se han definido ms de 140 serogrupos de V. cholerae (01 - 0140), 7 serogrupos O de V. vulnificus y 13 serogrupos O de V. parahaemolyticus. El inters que ha despertado este sistema de clasificaci n no es meramente acadmico: los serogrupos 01 y 0139 del v. cholerae sintetizan la toxina del clera y se asocian a la aparicin de epidemias de esta entidad. Por lo general, otras cepas de esta especie no producen dicha toxina ni causan enfermedad epidmica. El serogrupo 01 de V. cholerae se subdivide, a su vez, en serotipos y biotipos. Se han reconocido tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Las cepas pueden pasar del serotipo Inaba al Ogawa, y el serotipo Hikojima representa un estado de transicin que expresa antgenos de los dos anteriores. Se han definido dos biotipos de V. cholerae 01: clsico y el Tor. Estos biotipos se subdividen por sus diferencias fenotpicas y morfolgicas. Se han referido siete pandemias mundiales de V. cholerae. Las cepas causantes de la sexta pandemia mundial correspondan al biotipo clsico, mientras que casi todas las implicadas en la sptima y actual pandemia lo hacen al biotipo el Tor.

El genoma del bacteriago CTX(j) codifica los genes para las dos subunidades de la toxina del clera (cxA y ctxB). Este genoma bacterifago se une al pilus corregulado por la toxina (tcp) y pasa al interior de la clula bacteriana, donde se integra en el genoma de V. cholerae. El locus cromosmico de este bacterifago lisognico contiene, igualmente, otros factores de virulencia: el gen ace para la enterotoxina accesoria del clera, el gen zot para la toxina de la znula occludens y el gen cep para un factor de colonizacin. V. cholerae 01 y 0139 poseen un gran nmero de copias de estos genes, cuya expresin se encuentra bajo el control de genes reguladores (p. ej., regulador ToxR). La toxina del clera es una compleja toxina A-B semejante desde el punto de vista estructural y funcional a la enterotoxina termolbil de Escherichia coli. Un anillo compuesto por cinco subunidades B idnticas de la toxina del clera se une a los receptores del ganglisido GMj en la superficie de las clulas epiteliales intestinales. La porcin activa de la subunidad A se internaliza, interacciona con protenas G que controlan la adenilciclasa y provoca la conversin catablica del Adenisin Trifosfato (ATP) en Adenosin Monofosfato cclico (AMPc), lo que origina la hipersecrecin de agua y electrlitos.

Los pacientes aquejados de una infeccin grave llegan a perder hasta 1 litro de lquido por hora durante el perodo de mxima actividad de la enfermedad. Est acusada prdida de lquidos provocara normalmente la eliminacin de los microorganismos del aparato digestivo; no obstante, las clulas de V. cholerae son capaces de adherirse a la capa de clulas mucosas a travs de: 1. Las toxinas pilis correguladas que estn codificadas por el complejo gnico tcp, y 2. Las protenas quimiotcticas codificadas por los genes cep. En consecuencia, el pilus corregulado por la toxina es un elemento destacado tanto como receptor del fago portador del gen de la toxina del clera como de la adhesin a la mucosa que tapiza el aparato digestivo. Las cepas no adherentes son incapaces de establecer una infeccin.

Mecanisco de accin de la toxina clera

En ausencia de la toxina del clera, V. cholerae 01 an provoca una diarrea significativa por medio de la accin de la toxina de la znula occludens y la enterotoxina accesoria del clera. Como su propio nombre indica, la toxina de la znula occludens relaja las uniones estrechas (znula occludens de la mucosa del intestino delgado, lo que incrementa la permeabilidad intestinal, mientras que la enterotoxina produce un aumento de la secrecin de lquido. A diferencia de otros serotipos distintos del 01, V. cholerae 0139 posee el mismo complejo de virulencia que las cepas 01. Por consiguiente, la capacidad de las cepas 0139 para adherirse a la mucosa intestinal y sintetizar la toxina del clera es responsable de la produccin de una diarrea acuosa semejante a la del clera.

Las especies de Vibrio, como V. cholerae, crecen de forma natural en los estuarios y en los mares de todo el mundo. Todas las especies de Vibrio son capaces de sobrevivir y de replicarse en las aguas contaminadas con una mayor salinidad. Los vibrios patgenos pueden crecer rpidamente en aguas con crustceos quitinosos, de ah la asociacin entre las infecciones por Vibrio y el consumo de crustceos. Las personas con infecciones asintomticas pueden ser tambin un importante reservorio de este microorganismo en las zonas donde la enfermedad por V. cholerae es endmica. Han ocurrido siete grandes pandemias de clera desde 1817, lo que ha dado lugar a miles de muertes y a grandes cambios socioeconmicos. Antes de esta fecha hubo casos espordicos y epidemias, pero la extensin mundial de la enfermedad slo fue posible por los viajes intercontinentales. La sptima pandemia, debida a V. cholerae 01 biotipo el Tor, comenz en Asia en 1961 y se extendi por frica, Europa y Oceana entre 1970 y 1980. En 1981, la cepa de la pandemia se extendi hasta Per, y posteriormente produjo enfermedad en la mayora de los pases de Sudamrica y de Centroamrica, as como en EE.UU. y Canad. En 1992 apareci una segunda cepa epidmica en India y se extendi rpidamente por toda Asia hasta Europa y EE.UU. Esta cepa, V. cholerae 0139 Bengal, sintetiza la toxina del clera y comparte otras caractersticas con V. cholerae 01. Esta es la primera cepa no perteneciente al serogrupo 01 capaz de producir enfermedad epidmica en adultos que haban sido previ mente a infectados por la cepa 01 (lo que pone de manifiesto que no confiere inmunidad protectora). El clera se propaga a travs del agua y la comida contaminadas. La transmisin directa de una persona a otra es infrecuente debido al elevado inoculo (p. ej ms de 108 microorganismos), que se necesita para producir la enfermedad en un individuo con pH gstrico normal. En un individuo con aclorhidria o hipoclorhidria,

la dosis infecciosa apenas puede llegar a 103 a 105 microorganismos. El clera afecta a personas pertenecientes a comunidades con condiciones sanitarias deficientes. Un efecto de las pandemias de clera fue el reconocimiento del papel del agua contaminada en la propagacin de la enfermedad y de la necesidad de mejorar las condiciones sanitarias para controlar la enfermedad. Las infecciones producidas por V. parahaemolyticus, V. vulnificus y otros vibrios patgenos son consecuencia del consumo de marisco cocinado incorrectamente, fundamentalmente ostras, o de la exposicin a agua de mar contaminada. V. parahaemolyticus constituye la causa ms frecuente de gastroenteritis bacteriana en Japn y el sudeste asitico, y es la especie de Vibrio implicada ms a menudo en la gastroenteritis en EE.UU. V. vulnificus no se aisla de manera frecuente, aunque puede originar infecciones graves de heridas y se asocia a elevada incidencia de desenlaces mortales. La gastroenteritis producida por los vibrios ocurre durante todo el ao debido a que las ostras estn contaminadas con numerosos microorganismos a lo largo del mismo. Por el contrario, la septicemia y las infecciones de heridas por Vibrio se registran durante los meses clidos, cuando el nmero de microorganismos se multiplica en el agua del mar hasta alcanzar concentraciones muy elevadas.

Los pacientes con clera se deben tratar de forma temprano mediante la reposicin de lquidos y electrlitos para impedir que la prdida masiva de lquidos origine un shock hipovolmico. El tratamiento antibitico, aunque de valor secundario, puede reducir la produccin de exotoxina y eliminar con mayor rapidez el microorganismo. Los antibiticos doxiciclina y tetraciclina son los frmacos de eleccin en los adultos, furazolidina se usa en las mujeres embarazadas y trimetoprim/sulfametoxazol en los nios. Se ha observado que las cepas 0139 de V. cholerae suelen ser resistentes a furazolidona y a trimetoprim/sulfametoxazol. La gastroenteritis por V. parahaemolyticus suele ser una enfermedad de resolucin espontnea, aunque en los pacientes con infecciones graves se puede administrar un tratamiento antibitico junto a la reposicin de lquidos y electrlitos. Las infecciones de heridas y la septicemia por V. vulniflcus se deben tratar precozmente con antibioterapia. La combinacin de minociclina y una fluoroquinolona o cefotaxima parece constituir el tratamiento dotado de mayor eficacia. Las personas infectadas por V. cholerae pueden eliminar bacterias durante los primeros das de la enfermedad aguda, por lo que representan importantes focos de nuevas infecciones. Aunque no se ha descrito el estado de portador prolongado de V. cholerae, los vibrios se desarrollan como clulas

de vida libre en los reservnos de los estuarios y marinos. Tan slo la mejora de las condiciones sanitarias puede hacer posible un control eficaz de la enfermedad. Esto implica el manejo adecuado de las aguas residuales, el uso de sistemas de purificacin para eliminar la contaminacin de los abastecimientos de agua y la introduccin de las medidas adecuadas para evitar la contaminacin de los alimentos. Se han desarrollado diversas vacunas frente al clera, ninguna de las cuales confiere proteccin a largo plazo. Se estn realizando ensayos de campo con una vacuna oral formada por clulas totales inactivadas de V. cholerae combinadas con subunidades B. La obtencin de inmunidad parcial exige la administracin de diversas dosis, y la proteccin desaparece entre 2 y 3 aos despus de la vacunacin. Se estn estudiando otras vacunas, entre ellas una vacuna atenuada. No se dispone de ninguna vacuna frente a las cepas 0139. Se ha utilizado tambin la profilaxis con tetraciclina para reducir el riesgo de infeccin de los individuos que viajan a las zonas endmicas, pero esto no previene la propagacin del clera. Debido a que la dosis infecciosa de V. cholerae es elevada, la profilaxis antibitica no suele ser necesaria en personas que tienen una higiene adecuada.

Listeriosis

La Listera monocytogenes es un patgeno facultativo intracelular que puede crecer en los macrfagos, las clulas epiteliales y los fibroblastos en cultivo. Los estudios con modelos animales han puesto de manifiesto que esta infeccin se inicia en los enterocitos o en las clulas M de las placas de Peyer. Su entrada en las clulas no fagocticas est mediada por seis o ms protenas ricas en leucina, las internalinas (p. ej., InlA, InlB, InlC), que interaccionan con los receptores glucoproteicos de la superficie de las clulas del organismo anfitrin. Despus de penetrar en las clulas, el pH cido del fagolisosoma que rodea a las bacterias activa una toxina bacteriana (Iisteriolisina O) y dos enzimas diferentes de fosfolipasa C, lo que conlleva la liberacin de las bacterias en el citosol de la clula. Las bacterias se replican y posteriormente se mueven a travs de la clula hasta la membrana celular. Este movimiento est mediado por una protena bacteriana, ActA, la cual se localiza en la superficie celular en un extremo de la bacteria y coordina el ensamblaje de la actina. Los extremos distales de la parte final de la actina permanecen fijos mientras el ensamblaje ocurre en la zona adyacente al extremo de la bacteria. Por tanto, la bacteria es empujada hacia la membrana celular, donde se forma una protrusin (filpodo) que obliga a la bacteria a pasar a la clula adyacente. Una vez que la bacteria es ingerida por la clula adyacente, se repite el proceso de lisis fagolisosmica, replicacin bacteriana y movimiento direccional. La entrada en los macrfagos despus haber atravesado las clulas que recubren el intestino conduce a las bacterias hasta el hgado y el bazo, lo que produce la diseminacin de la enfermedad. La inmunidad humoral es relativamente poco importante en el desarrollo de las infecciones por L. monocytogenes. Estas bacterias se pueden replicar en los macrfagos y moverse en el interior de las clulas, evitando as la eliminacin mediada por anticuerpos. Por este motivo, los pacientes con deficiencias de la inmunidad celular, pero no de la humoral, son especialmente susceptibles a las infecciones graves.

L. monocytogenes se aisla de diversas fuentes ambientales y de las

heces de mamferos, aves, peces, insectos y otros animales. Se cree que el microorganismo procede del suelo y de la materia vegetal en descomposicin. Se estima que una proporcin comprendida entre el 1% y el 5% de los individuos sanos son portadores fecales. Debido a que estos microorganismos son ubicuos, es probable que la exposicin y la colonizacin transitoria ocurran en la mayora de individuos. Se ha calculado

que cada ao se producen alrededor de 2 500 infecciernes. No obstante, muchas infecciones de carcter leve no se registran. Se han documentado algunos brotes extensos asociados al consumo de productos alimentarios contaminados. Por ejemplo, un brote registrado en Francia en el ao 1999, comenz durante la segunda quincena de Diciembre. Segn un informe oficial, veintisis casos incluyendo 7 muertes fueron reportados, y quedo abierto ha espara de mas casos, ya el periodo de incubacion es de 2 semanas, consecuente que mucha poblacin estuvo expuesta a las bacterias antes de que se llevase a cabo la retirada. La incidencia de la enfermedad es tambin desproporcionada en las poblaciones de alto riesgo, como los neonatos, los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientes con deficiencias graves de la inmunidad celular (como receptores de trasplantes, aquejados de linfomas o del sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). El Ministerio de Salud emiti un comunicado de prensa diciendo que la lengua de cerdo en gelatina se sospecha que el origen del brote, sobre la base de los datos del estudio de casos y controles. Sin embargo, el nombre de la marca an no ha sido identificado y el Instituto Listeria Pasteur de Pars es la deteccin de monocytogenes alimentos asla para detectar el clon epidemia. Desde principios de agosto de 1998 al 06 de enero 1999, al menos 50 casos causados por una cepa rara de la bacteria L. monocytogenes, serotipo 4b, se informaron en los Estados Unidos. Seis adultos muertos y 2 mujeres embarazadas tuvieron abortos espontneos. El vehculo para la transmisin fue identificado como hot-dogs y carnes procesadas posiblemente producidos bajo diferentes nombres de marca de un fabricante. La listeriosis humana es una enfermedad espordica que se ve durante todo el ao, aunque su incidencia mxima ocurre en los meses ms clidos. Las epidemias focales y los casos espordicos de listeriosis se han asociado al consumo de leche contaminada, quesos poco curados, carne poco hecha (p. ej., salchichas de pavo, carnes fras), vegetales crudos mal lavados y repollo. Debido a que Listeria puede crecer en un amplio intervalo de pHs, as como a temperaturas fras, los alimentos con un pequeo nmero de microorganismos pueden presentar una notable contaminacin tras un perodo prolongado de refrigeracin. Si la comida no est cocinada o lo ha sido de manera inadecuada (p. ej., preparacin en el microondas de una carne de vaca o salchichas de pavo) antes de ser consumida, puede aparecer la enfermedad. La tasa de mortalidad de las infecciones sintomticas por Listeria (20%-30%) es ms alta que la de casi todas las restantes toxoinfecciones alimentarias.

La Listeria en alimentos listos para el consumo se identific como una prioridad para la evaluacin de riesgos por el Comit del Codex sobre Higiene de los Alimentos (CCFH) con el fin de desarrollar una estrategia internacional para la reduccin de la enfermedad a partir de esta fuente. En respuesta, la OMS y la FAO estn llevando a cabo evaluaciones de los riesgos para alimentos listos para el consumo. En la L. monocytogenes en octubre de 2000, el informe preliminar de una consulta conjunta FAO / OMS sobre evaluacin de riesgos microbiolgicos se entreg al CCFH y un informe final entregado en 2001. Actualmente, la administracin de penicilina o ampicilina, en monoterapia o combinadas con gentamicina, es el tratamiento de eleccin frente a las infecciones por L. monocytogenes. Listeria posee una resistencia natural a las cefalosporinas. Se puede utilizar eritromicina en pacientes alrgicos a penicilina, pero se han observado resistencias a trimetoprim y las tetraciclinas. La resistencia a las tetraciclinas se observ por primera vez en 1988 y parece ir en aumento debido, en parte, al uso de antibiticos en el ganado. Tambin se ha descrito resistencia a aminoglucsidos. Se han identificado algunos genes que codifican la resistencia a tetraciclinas y aminoglucsidos en los plsmidos conjugados y en los transposones procedentes de enterococos. El aumento de la resistencia a antibiticos es un motivo de preocupacin y se debe seguir estrechamente. Debido a que Listeria es ubicua y a que la mayora de las infecciones son espordicas, la prevencin y el control son difciles. Las personas con riesgo alto de infeccin deben evitar comer alimentos crudos o parcialmente cocinados de origen animal, quesos no curados y vegetales crudos sin lavar. No se dispone de vacuna y no se ha estudiado la profilaxis antibitica en pacientes de alto riesgo.

Botulismo
Clostridium botulinum, el agente etiolgico del botulismo, engloba un grupo heterogneo de bacilos anaerobios formadores de esporas, de tamao grande (0,6 a 1,4 x 3 a 20,2 m) y necesidades nutricionales exigentes.
Al igual que sucede en el caso de la toxina del ttanos, la toxina fabricada por C. botulinum es una protena precursora de 150.000 Ka formada por una pequea subunidad (cadena ligera o cadena A) con actividad de endopeptidasa de cinc y una subunidad no toxignica de gran tamao (cadena pesada o cadena B). A diferencia de la neurotoxina del ttanos, la toxina de C. botulinum forma complejos con protenas no txicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en el tubo digestivo (lo cual resulta innecesario para la toxina del ttanos). La porcin carboxiloterminal de la cadena pesada de la toxina botulnica se une a receptores especficos para el cido silico y para glucoprotenas (distintos de los ocupados por la tetanoespasmina) de la superficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molcula de la toxina. Asimismo, a diferencia de la tetanoespasmina, la neurotoxina de C. botulinum permanece en la zona de unin neuromuscular. La acidificacin del endosoma estimula la liberacin de la cadena ligera medida por la cadena pesada N-terminal. A continuacin, la endopeptidasa de la toxina inactiva las protenas que intervienen en la regulacin de la acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisin en las sinapsis colinrgicas perifricas. Puesto que la excitacin del msculo precisa de la presencia de acetilcolina, la presentacin clnica del botulismo es una parlisis flaccida. Como en el caso del ttanos, la recuperacin de la funcin tras un episodio de botulismo exige la regeneracin de las terminales neuronales.

C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el mundo (cuadro 40-5). En EE.UU., las cepas del tipo A se encuentran fundamentalmente en los terrenos neutros o alcalinos del oeste del ro Misisip; las cepas del tipo B se localizan principalmente en los suelos orgnicos ricos de la regin oriental del pas; y las cepas del tipo E se detectan solamente en los suelos hmedos. A pesar del frecuente aislamiento de C. botulinum a partir de muestras edficas, la entidad es infrecuente en EE.UU. Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo: 1) la forma clsica o botulismo transmitido por los alimentos;

2) el botulismo del lactante; 3) el botulismo de las heridas, y 4) el botulismo por inhalacin. En EE.UU. se observan anualmente menos de 30 casos de botulismo alimentario; la mayora de los casos se asocia al consumo de conservas preparadas en casa (toxinas de los tipos A y B), y alguna vez lo hacen con el consumo de pescado en conserva (toxina tipo E). El alimento puede no parecer en mal estado, pero incluso slo con probarlo puede producirse un cuadro clnico completo. El botulismo del lactante es ms frecuente (aunque se describen menos de 100 casos cada ao), y se ha asociado al consumo de alimentos (fundamentalmente de miel) contaminados por esporas de C. botulinum. La incidencia del botulismo de las heridas no se conoce, pero la enfermedad es muy rara. El botulismo por inhalacin supone un destacado motivo de preocupacin como consecuencia de la amenaza bioterrorista. La toxina del botulismo se ha concentrado para su diseminacin en forma de partculas transportadas por el aire como arma biolgica. Cuando se administra por esta va, la enfermedad por inhalacin se caracteriza por su rpido comienzo y su alta mortalidad. Los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos suelen presentar un cuadro de debilidad y de mareo 1 o 2 das despus del consumo del alimento contaminado. Los signos iniciales de la enfermedad incluyen visin borrosa y pupilas fijas y dilatadas, xerostoma (indicador de los efectos anticolinrgicos de la toxina), estreimiento y dolor abdominal. No se observa fiebre. La debilidad bilateral descendente de los msculos perifricos se desarrolla en pacientes con enfermedad progresiva (parlisis flaccida), y la muerte se suele atribuir a la parlisis respiratoria. Los pacientes conservan la sensibilidad durante toda la enfermedad. A pesar del tratamiento agresivo, la enfermedad contina su evolucin como consecuencia de la unin irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberacin de los neurotransmisores excitatorios durante un perodo prolongado de tiempo. La recuperacin completa de los afectados necesita muchas veces meses o aos, o bien la regeneracin de las terminaciones nerviosas afectadas vuelva a crecer. La mortalidad de los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos, que anteriormente se acercaba al 70%, se ha reducido al 10% debido al perfeccionamiento del tratamiento complementario, fundamentalmente en el abordaje de las complicaciones respiratorias.

Los pacientes teraputicas:

con

botulismo

necesitan

las

siguientes

medidas

1) tratamiento ventilatorio de soporte adecuado; 2) eliminacin del microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados gstricos y tratamiento con metronidazol o penicilina, y 3) la administracin de la antitoxina botulnica trivalente frente a las toxinas A, B y E, la cual se une a las molculas de toxina presentes en el torrente circulatorio. La ventilacin adecuada es muy importante para disminuir la mortalidad. No se desarrollan concentraciones protectoras de anticuerpos despus de la enfermedad, por lo que los pacientes son vulnerables a nuevas infecciones. La enfermedad se previene mediante la destruccin de las esporas de los alimentos (casi imposible por razones prcticas), al evitar la germinacin de las esporas (al mantener los alimentos en un pH cido o almacenados a una temperatura de 4 C o menos), o la destruccin de la toxina preformada (todas las toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una temperatura comprendida entre 60 C y 100 C durante 10 minutos). El botulismo infantil se ha asociado al consumo de miel contaminada por esporas de C. botulinum, por lo que los nios menores de 1 ao no deberan consumir este producto

Hepatitis E

La hepatitis E es una enfermedad heptica causada por el virus de la hepatitis E, un virus de ARN monocatenario positivo y sin cubierta. El virus se transmite principalmente a travs del agua de bebida contaminada. El resultado es por lo general una infeccin autolimitada que se resuelve en 4-6 semanas, pero a veces se transforma en una forma fulminante de hepatitis (insuficiencia heptica aguda) que puede conducir a la muerte. A nivel mundial, cada ao se registran aproximadamente 20 millones de nuevas infecciones por hepatitis E. El virus de la hepatitis E se transmite principalmente por va fecal-oral, como consecuencia de la contaminacin fecal del agua de bebida. Otras vas de transmisin que tambin se han observado son:

la transmisin alimentaria por derivados de animales infectados;

ingestin

de

productos

la transmisin zoontica de animales al ser humano; la transfusin de productos sanguneos infectados; la transmisin vertical de una embarazada al feto.

Aunque se considera que el husped natural del virus de la hepatitis E es el hombre, se han detectado anticuerpos contra ese virus u otros estrechamente relacionados en primates y en varias otras especies animales. La hepatitis E es una enfermedad transmitida por el agua, de ah que haya habido brotes importantes atribuidos a alimentos o agua contaminados. La ingestin de marisco crudo o poco cocido es otra va de infeccin en algunos casos espordicos registrados en zonas endmicas. Los factores de riesgo de la hepatitis E estn relacionados con las deficiencias de los sistemas de saneamiento en amplias zonas del mundo y con la diseminacin del virus causante a travs de las heces.

El periodo de incubacin tras la exposicin al virus de la hepatitis E vara entre tres y ocho semanas, con una media de 40 das. El periodo de contagio se desconoce.

El virus de la hepatitis E causa tanto casos agudos espordicos como casos epidmicos. La infeccin sintomtica se da sobre todo en adultos jvenes de 15 a 40 aos. En los nios, la infeccin, aunque frecuente, es generalmente asintomtica o causa trastornos muy leves sin ictericia (hepatitis anictrica), y no llega a diagnosticarse. Los signos y sntomas caractersticos de la hepatitis son:

ictericia (coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos, orina oscura y heces plidas); anorexia (prdida de apetito); hgado agrandado y con dolor a la palpacin (hepatomegalia); dolor y dolorimiento abdominal; nuseas y vmitos; fiebre.

Estos sntomas son prcticamente indistinguibles de los sufridos en la fase aguda de cualquier enfermedad heptica y suelen durar entre una y dos semanas. En raras ocasiones la hepatitis E aguda se convierte en una hepatitis fulminante (insuficiencia heptica aguda) que conduce a la muerte. Las tasas de mortalidad por hepatitis E en la poblacin general son de 0,5% - 4%. La hepatitis fulminante es ms frecuente durante el embarazo. Las embarazadas presentan un mayor riesgo de complicaciones obsttricas y mortalidad por hepatitis E, que puede dar lugar a una tasa de mortalidad del 20% en esa poblacin en el tercer trimestre de la gestacin. Se han notificado casos de hepatitis E crnica en personas inmunodeprimidas. Tambin se han observado casos de reactivacin de la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos.

Los casos de hepatitis E son clnicamente indistinguibles de otros tipos de hepatitis viral aguda. El diagnstico de la infeccin por el virus de la hepatitis E se basa por tanto en general en la deteccin de anticuerpos especficos contra el virus en la sangre. Otras dos pruebas diagnsticas exigen instalaciones especializadas de laboratorio y se utilizan solo en estudios de investigacin. Se trata de:

la reaccin en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RTRCP), para detectar el ARN vrico; la microscopia inmunoelectrnica, para detectar el virus.

Se debe sospechar hepatitis E en los brotes epidmicos de hepatitis transmitidas por el agua que se declaran en los pases en desarrollo, especialmente cuando la enfermedad es ms grave en las mujeres embarazadas, o si se ha descartado la hepatitis A.

No existe ningn tratamiento que pueda alterar el curso de la hepatitis aguda. La prevencin es la medida ms eficaz contra la enfermedad. Como la enfermedad suele ser autolimitada, por lo general no se requiere hospitalizacin. S se requiere hospitalizacin, en cambio, en los casos de hepatitis fulminante, y se debe considerar tambin esa posibilidad en el caso de las embarazadas infectadas. El riesgo de infeccin y transmisin se puede reducir:

garantizando la calidad suministro de agua; estableciendo sistemas residuos sanitarios.

de

los

sistemas de

pblicos de

de los

adecuados

eliminacin

A nivel individual, el riesgo de infeccin se puede reducir:

adoptando prcticas higinicas como lavarse las manos con agua salubre, sobre todo antes de manipular alimentos; evitando beber agua o consumir hielo de pureza desconocida; evitando el consumo de marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estn peladas o que hayan sido preparadas por personas que vivan en pases de alta endemicidad o hayan viajado por ellos.

En 2011 se registr en China la primera vacuna concebida para prevenir la infeccin por el virus de la hepatitis E. Aunque no est disponible a nivel mundial, se podra llegar a suministrar en varios otros pases.

En caso de epidemia, la OMS recomienda:

determinar el modo de transmisin; identificar infeccin; la poblacin especialmente expuesta a la

eliminar una fuente corriente de infeccin; mejorar las prcticas en materia de saneamiento e higiene para eliminar la contaminacin fecal de los alimentos y el agua.

La OMS est trabajando en los siguientes mbitos para prevenir y controlar las hepatitis virales:

sensibilizacin, recursos;

promocin

de

alianzas

movilizacin

de

polticas basadas en la evidencia y datos para la accin; prevencin de la transmisin; y pruebas, atencin y tratamiento.

La OMS organiza adems el 28 de julio de cada ao el Da Mundial contra la Hepatitis, para fomentar el conocimiento y comprensin de las hepatitis virales.

GLOSARIO Lipopolisacridos (LPS): Son polmeros complejos con restos de cidos grasos como parte lipfila y cadenas caractersticas de oligosacridos y polisacridos, que forman la parte mayoritaria de la capa externa de la membrana externa de bacterias Gram negativas. En su conjunto, forman una capa protectora hidrfila en torno a la clula bacteriana que no puede ser atravesada por molculas lipfilas.El lipopolisacrido consta de varias partes, lpido A, ncleo (tambin llamada Core, o Regin "R") y el Antgeno O. Lpido A: Est formado por un disacrido compuesto por dos unidades de Nacetilglucosamina unidas por enlace a los carbonos 1 y 6, al que se le unen cidos grasos mediante enlace ster; los cidos grasos que se encuentran asociados comnmente en el lpido A son el cido caproico, cido lurico, cido mirstico, cido palmtico y cido esterico. Regin R: Formado por una serie de monosacridos de seis carbonos (hexosas) como la glucosa, ramnosa y galactosa, entre otros, y tambin formado por monosacridos poco usuales como los didexosiazcares, entre los que destacan la abecuosa, clitosa, paratosa o tivelosa; despus hay una serie de cuatro azcares especficos de cada bacteria que se repiten; esta secuencia de azcares es lo que se denomina Antgeno "O". Antgeno O se dispone fuera de la clula como una endotoxina, actuando como receptor para muchos bacterifagos, y siendo tambin el que desencadena, junto con el lpido A, la respuesta inmunitaria por parte del individuo infectado. El lpido A produce fiebre. (Fuente: Wikipedia. http://es.wikipedia.org/wiki/Lipopolisac%C3%A1rido ) Locus: Es una posicin fija sobre un cromosoma, como la posicin de un gen o de un biomarcador (marcador gentico). (Fuente: Wikipedia. http://es.wikipedia.org/wiki/Locus) Serotipo: Es un tipo de microorganismo infeccioso clasificado segn los antgenos que presentan en su superficie celular. (Fuente: Wikipedia. http://es.wikipedia.org/wiki/Serotipo )

Cibergrafa 1. Urrego, J.Daz, J. Aflatoxinas: mecanismos de toxicidad en la etiologa de cncer heptico celular. 2. Mallmann1, C. Dilkin, P. Zanini, L.Hummes R. Pereira, E. Micotoxinas en Ingredientes para Alimento Balanceado de Aves. P. 193. XX Congreso Latinoamericano de Avicultura, Brazil 2007. Ref: http://www.lamic.ufsm.br/papers/micotoxinas_en_ingred ientes.pdf Consulta: 14 de Septiembre de 2013. 3. Hans P. Van Egmond (1999). Worldwide Regulations for Mycotoxins. Third Joint FAO/WHO/UNEP International Conference on Mycotoxins (MYC-CONF/99/8a). Tunis, Tunisia, 3-6 March. p. 1-8 http://www.fao.org/WAICENT/FAOINFO/Economic/ESN/mycot o/mycoto-s.htm 4. Murray P. R., Rosenthal K. S. y Pfaer M. A. Microbiologa Mdica. 5a edicin. Espaa. Editorial Elsevier Imprint. 2006. 5. Llop Hernndez A., Valdes-Dapena Vivanco M.M y Zuazo Silva J.L. Microbiologa y Parasitologa Medica. Tomo II . Cuba. Editorial Ciencias medicas. 2001. Pag. 333- 338. Rodrguez Lanza Manuel A., Sutil Rosas Aniuska., Clera. URL: http://cyberpediatria.com/colera.htm 6. Herrera F. C., Montserrat Esteve M Sc. Vibrios patgenos no colricos. Review. Venezuela. 2001.

Imgenes
1. Antecedentes generales sobre las aflatoxinas y otras

micotoxinas y elementos a tener en cuenta para el diseo de prcticas correctas de cultivo y elaboracin de nueces. Cornejo, J. Villarroel O. Recopilacion. Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin. Departamento de Alimentos y Nutricin. Ref: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72fd6274dad8792 ee04001011f0109e4.pdf Consulta: 15 de Septiembre de 2013.