SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 389 402

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Abordaje del abdomen agudo en el embarazo

Charlie C. Kilpatrick, MDa,b,*, y Manju Monga, MDa
of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Texas Houston Medical School Houston, TX, USA bLyndon Baines Johnson Hospital, 5656 Kelley Street, Houston, TX 77002, USA
aDepartment

La evaluacin de una embarazada con dolor abdominal debe ser llevada a cabo de una manera expeditiva y completa. El abdomen agudo puede ser el resultado de muchas causas gastrointestinales, ginecolgicas, urolgicas u obsttricas. Estas situaciones requieren, con frecuencia, una intervencin quirrgica, y el retraso en el diagnstico y en la intervencin slo empeora el resultado para la madre y su feto.

Cambios fisiolgicos en el embarazo

Ciertos cambios anatmicos y fisiolgicos especficos del embarazo pueden dificultar la determinacin de la causa del dolor. A medida que aumenta de tamao el tero grvido, se convierte en un rgano abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vsceras abdominales suprayacentes. Este engrosamiento puede hacer difcil localizar el dolor, y tambin puede enmascarar o retrasar los signos peritoneales [1]. La laxitud de la pared abdominal anterior tambin puede retrasar los signos peritoneales. Se cree que las alteraciones de la funcin gastrointestinal son mediadas por los elevados niveles de esteroides sexuales. La progesterona disminuye la presin del esfnter esofgico inferior y la motilidad del intestino delgado [2]. Una disminucin de la progesterona tambin se ha relacionado con el incremento subjetivo del apetito [3]. El vaciamiento del colon est enlentecido durante el embarazo, pero la causa no est del todo clara. La reduccin en la presin del esfnter esofgico inferior ocasiona pirosis, reflujo gastroesofgico e incluso formacin de estenosis. El vaciamiento retardado del estmago puede ocasionar un incremento del volumen gstrico residual y, probablemente, producir nuseas y vmitos, reflujo y aspiracin pulmonar con la anestesia general. El tiempo lentificado de trnsito colnico puede dar lugar a estreimiento y, consecuentemente, a dolor [4].

*Autor para la correspondencia. Lyndon Baines Johnson Hospital, 5656 Kelley Street, Houston, TX 77002. Direccin electrnica: charles.c.kilpatrick@uth.tmc.edu (C.C. Kilpatrick). 389

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El embarazo tambin afecta al sistema urolgico. Los urteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y permanecen dilatados en el perodo posparto [5]. Existen dos posibles explicaciones para ello. De acuerdo con la primera, el incremento de la progesterona relaja la fibra muscular del urter, enlentece el peristaltismo, y ello ocasiona la dilatacin. Segn la segunda explicacin, el tero gestante tambin ocasiona una compresin sobre el urter y ocasiona su dilatacin. Este efecto es ms pronunciado sobre el lado derecho debido a que el color suprayacente protege al urter izquierdo. Esta distensin puede dar lugar a estasis urinaria, incrementando no slo el riesgo de urolitiasis sino tambin de infeccin. Otros cambios fisiolgicos pueden afectar a la presentacin clnica del dolor abdominal en el embarazo. El incremento de la progesterona aumenta la excursin respiratoria, aumenta la ventilacin minuto total, debido a un mayor volumen corriente, mientras que no se modifica la frecuencia respiratoria [6]. Las placas de trax muestran con frecuencia una ratio cardiopulmonar incrementado, debido al desplazamiento del diafragma por el tero grvido. Esto resulta en una reduccin global de la capacidad de reserva funcional. Estos cambios producen un incremento en la PO2 y una reduccin de la PCO2, ocasionando una alcalosis respiratoria leve. En el tercer trimestre del embarazo, la PCO2 normal es de 27 a 32 mmHg, y el pH normal es superior a 7,4 [7]. El gasto cardaco en el embarazo incrementa en un 17% en altitudes elevadas, y hasta en un 40% a nivel del mar [8]. El incremento, que empieza tempranamente en el embarazo y tiene su mximo en el segundo trimestre, se dirige principalmente hacia el tero [9]. Ello se acompaa de un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, que conduce a un incremento en el pulso en reposo de alrededor de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la lnea de base. El embarazo tambin se asocia con un incremento del 25% en el volumen de hemates y un 40% de incremento en el volumen plasmtico [10], que llega a su mximo alrededor de las 28 a las 32 semanas. Estos cambios dan lugar a la denominada anemia fisiolgica del embarazo. No es infrecuente encontrar una hemoglobina inferior a 11,0 con un volumen corpuscular medio (VCM) y una concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normales, aunque el incremento de la demanda de hierro durante el embarazo puede manifestarse como una anemia ferropnica, con VCM y CHCM bajos. Dado el incremento del volumen sanguneo total, si se sospecha hemorragia intraperitoneal, los signos clnicos de hipotensin y la taquicardia indicarn una prdida intravascular masiva de, por lo menos, el 25% del volumen total. Ms all de las 20 semanas de gestacin, los efectos compresivos del tero sobre la vena cava inferior pueden dar lugar a una reduccin del retorno venoso, con una reduccin subsecuente en la precarga y, finalmente, a una reduccin del gasto cardaco. La reduccin del gasto puede ser tan elevada como del 25 al 30% [9]. Esta reduccin se produce con mayor frecuencia cuando la paciente se encuentra en posicin supina y puede manifestarse en forma de mareo y sncope. Afortunadamente, se resuelve con facilidad mediante el desplazamiento lateral del tero grvido. Los cambios hemostticos tambin aaden dificultades a la evaluacin y a la asistencia de las mujeres embarazadas. El embarazo produce un estado trombognico, con incrementos de entre el doble y el triple de los niveles de fibringeno. Otros factores de la coagulacin, como VII, VIII, IX, X y XII, pueden incrementarse entre

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el 20 y el 1.000%, con un mximo a trmino [11]. Los niveles del factor de Von Willebrand se incrementan tanto como un 400% a trmino [12]. Los niveles de protrombina y de factor V permanecen inalterados, mientras que los niveles de factor X y XII disminuyen, junto con una reduccin de la actividad de la protena y un subsecuente incremento de la resistencia a la protena C activada [11]. El embarazo se asocia, por ello, con una tendencia incrementada a la trombosis. La utilizacin de los manguitos antitromboembolismo y los sistemas de compresin secuencial debera considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a ciruga no obsttrica durante su gestacin. La infeccin puede ser ms difcil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 clulas/mm3 [13]. En el parto, los recuentos de leucocitos pueden ser tan altos como de entre 20.000 y 30.000 clulas/mm3 [14]. Alrededor de una semana posparto, el recuento leucocitario debera retornar a la normalidad.

Procedimientos diagnsticos
No la penalice por estar embarazada. Nunca ha sido ms cierta esta frase que en el momento de evaluar a una embarazada que puede requerir una intervencin quirrgica. Los radilogos suelen enfrentarse a la embarazada con miedo, pero no son los nicos. La utilizacin de procedimientos radiolgicos es excesivamente temida por los obstetras. En un estudio de Ratnapalan [15], la percepcin de los obstetras de la posible lesin fetal ocasionada por una TC o por una radiografa convencional fue irrazonablemente elevada. Suele ser innecesario retrasar el diagnstico, que puede conducir a resultados inesperados. La ecografa y la RM, que no se asocian con radiaciones ionizantes, no han demostrado ningn efecto deletreo sobre el embarazo, y deberan utilizarse siempre que fuese posible. Mientras que la exposicin a la radiacin ionizante puede dar lugar a muerte fetal, carcinognesis y efectos genticos o mutaciones en las clulas germinales [16], ningn procedimiento radiolgico diagnstico nico da lugar a una exposicin a la radiacin hasta un grado que pudiese resultar peligroso para el bienestar del preembrin, embrin o feto en desarrollo, de acuerdo con el American College of Radiology [17]. La exposicin a menos de 5 rad no se ha asociado con un incremento de las anomalas fetales ni a prdida fetal [18,19]. La informacin obtenida a partir de los supervivientes de la bomba atmica muestra el mayor riesgo para el feto si la exposicin se produce entre la semana 8 y la semana 15 de gestacin [16]. El retraso mental inducido por la radiacin representa el mayor peligro potencial especfico. El riesgo incrementa linealmente a medida que la exposicin aumenta por encima de 20 rad. La mayora de los procedimientos solicitados para la evaluacin de una mujer embarazada presentan dosis de radiacin mucho menores de 5 rads. Siempre que sea posible debe protegerse el abdomen durante el procedimiento diagnstico y debe asesorarse a las pacientes respecto a los riesgos basales de eventos adversos, como el aborto, la enfermedad gentica, las anomalas congnitas y la restriccin del crecimiento. En la tabla 1 se listan los procedimientos radiolgicos y las dosis de radiacin ionizante que recibe el feto [16].

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Tabla 1 Exposicin fetal estimada en algunos procedimientos radiolgicos habituales Procedimiento Radiografa de trax (doble proyeccin) Placa de abdomen (proyeccin nica) Pielografa intravenosa Placa de cadera (proyeccin nica) Mamografa Enema de bario o serie de intestino delgado TC de cabeza o trax TC de abdomen y de columna lumbar Pelvimetra TC
aLa

Exposicin fetal 0,02-0,07 mrad 100 mrad > 1 rada 200 mrad 7-20 mrad 2-4 rad < 1 rad 3,5 rad 250 mrad

exposicin depende del nmero de placas. Datos de American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion N.o 299. Obstet Gynecol 2004;104:649.

Anestesia durante el embarazo

La ciruga electiva no obsttrica debe evitarse, si es posible, durante el embarazo. Puede evitarse el perodo de la organognesis y la mayor frecuencia de prdida gestacional, retrasando con seguridad la ciruga desde el primer al segundo trimestre [20]. Cuando sea posible, se preferir la analgesia regional a la general, puesto que la mortalidad materna es 16 veces superior con esta ltima [21]. El efecto de la anestesia en el feto sigue sin estar claro, y no existe una buena evidencia que sugiera una relacin evidente entre los resultados y el tipo de anestesia [22]. No existe evidencia de que algn frmaco utilizado durante la anestesia general sea un teratgeno probado en los humanos, lo que debera explicarse a la paciente para aliviar cualquier ansiedad que pudiese presentar antes de la ciruga [23]. Existe un aumento de riesgo de aspiracin pulmonar, y todas las mujeres embarazadas deberan tratarse como si tuviesen el estmago lleno. Es precisa la premedicacin con citrato e inhibidores de los receptores-2 de la histamina. La frecuencia de parto prematuro despus de la ciruga no obsttrica durante el embarazo tiende a incrementar al avanzar la edad gestacional, y depende del tipo y de la duracin del procedimiento. En una revisin de ms de 720.000 nacimientos durante un perodo de 9 aos en Suecia, se realiz ciruga no obsttrica en el 0,75% de las embarazadas [24]. La incidencia de parto prematuro increment un 46% en las sometidas a ciruga, en comparacin con los controles. Mientras que algunos abogan por el tratamiento tocoltico profilctico, otros afirman que no existe beneficio [25,26], y no existe consenso en la actualidad. Cada caso debera ser individualizado. La toclisis no se recomienda en presencia de infeccin materna. Algunos tambin han sugerido la monitorizacin fetal intraoperatoria, pero no existen estudios comparativos que sugieran que ello mejora los resultados fetales. De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists, esta decisin debera individualizarse y ser tomada por el cirujano y el obstetra que son consultados [27]. Los

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autores no recomiendan rutinariamente la monitorizacin fetal intraoperatoria. Lgicamente, la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es un reflejo indirecto del flujo sanguneo uteroplacentario, de modo que debe prestarse una atencin cuidadosa para evitar la hipotensin durante la ciruga, con el objetivo de mantener la presin arterial sistlica dentro del 20% de la basal, y mediante un desplazamiento a la izquierda o a la derecha del tero, evitando la compresin de la vena cava [28]. En la institucin del autor, se registra la frecuencia cardaca preoperatoria y postoperatoria, con atencin cuidadosa al dixido de carbono al final de la espiracin, y a la presin sangunea materna, la frecuencia cardaca y la oxigenacin durante el procedimiento.

Ciruga laparoscpica
La seguridad y el momento de la ciruga laparoscpica en el embarazo son otras reas en las que se requieren estudios. Basndose en la evaluacin retrospectiva de los datos recogidos, la laparoscopia es comparable con la laparotoma en seguridad durante el embarazo [24,29]. La laparoscopia se asocia con una reduccin de la estancia hospitalaria, una recuperacin ms rpida de la funcin intestinal, menor dolor postoperatorio, ms pronta deambulacin y menores posibilidades de infeccin o de herniacin de la herida [30]. El acceso a la cavidad peritoneal depende del tamao del tero. Algunos investigadores recomiendan la utilizacin de un trcar de Hasson [31], aunque otros se sienten cmodos con la aguja de Veres [32]. Se requiere un cirujano experimentado en ciruga laparoscpica. En general, cuando se planifica el procedimiento, parece lgico realizar un procedimiento abierto utilizando un trcar de Hasson, con una colocacin ms alta supraumbilical, dado que se ha descrito la insercin de la aguja de Veresen en el interior de la cavidad amnitica, con insuflacin, que se sigui de una prdida fetal, en un embarazo de 21 semanas [33]. Alternativamente, puede insertarse la insuflacin y la cmara a nivel de la lnea medioclavicular entre 1 y 2 cm por debajo del margen costal. El objetivo es evitar el tero grvido y limitar la presin del neumoperitoneo a no ms de entre 12 y 15 mmHg, intentando evitar la posibilidad de acidosis fetal. En los estudios realizados en ovejas embarazadas, el dixido de carbono utilizado para la insuflacin se absorba a travs del peritoneo dentro de la circulacin materna y a travs de la placenta, dando lugar a acidosis respiratoria fetal y, finalmente, a hipercapnia [34]. Ello puede corregirse con la cuidadosa atencin anestsica a la ventilacin materna. Algunos han propuesto la determinacin de los gases sanguneos de la madre, en vez de la capnografa de rutina [35]. Otros sugieren que sera suficientemente fiable el dixido de carbono materno al final de la espiracin, pero puede requerirse una monitorizacin ms invasiva en aquellas con antecedentes de enfermedad cardiovascular o pulmonar [36]. El mantenimiento de presiones intraperitoneales entre 12 y 15 mmHg puede limitar la adecuada visualizacin, especialmente en las pacientes obesas o en aquellas con adherencias por cirugas previas, y ello debera tenerse presente cuando se planea la intervencin. Despus de realizar la insuflacin, la aplicacin del resto de trcares depende del procedimiento y del tamao del tero grvido. Aparte de la preocupacin por la absorcin de dixido de carbono, el neumoperitoneo en s mismo puede reducir el retorno venoso, el gasto cardaco y, finalmente, el flujo uteroplacentario. A medida que progresa la gestacin, aumenta la posibilidad de que el neumoperitoneo

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reduzca el retorno venoso, el gasto cardaco y el flujo sanguneo uteroplacentario. La edad gestacional ptima para realizar una ciruga laparoscpica no est clara, pero se ha sugerido un lmite superior entre las 26 y 28 semanas [37]. Recientemente, en una serie de 18 casos de laparoscopias realizadas en gestantes de tercer trimestre, no se registr ninguna muerte fetal [38]. Las indicaciones de ciruga no obsttrica comunicadas con mayor frecuencia en la embarazada son la apendicitis, la colelitiasis, los quistes de ovario persistentes y la torsin ovrica [30].

Apendicitis
La apendicitis se presenta en uno de cada 1.500 embarazos, y es el motivo ms frecuente de intervencin quirrgica no obsttrica durante la gestacin [39]. La incidencia, causa, diagnstico y tratamiento son similares a los correspondientes en la no embarazada, con algunas notables excepciones. La localizacin del apndice se ha descrito tradicionalmente en una situacin ascendente en la cavidad peritoneal, a medida que crece el tero, a partir de las 12 semanas, alcanzando la cresta ilaca alrededor de las 24 semanas [40,41]. Ms recientemente, este concepto se ha cuestionado en un estudio prospectivo comparando la localizacin del apndice en mujeres sometidas a cesrea a trmino, en mujeres embarazadas sometidas a apendicectoma y en no embarazadas sometidas a apendicectoma. No se encontraron diferencias en la localizacin del apndice entre los tres grupos [42]. El motivo ms frecuente de consulta de la paciente con sospecha de tener apendicitis es el dolor en el cuadrante inferior derecho [39]. La anorexia, las nuseas y los vmitos con dolor inicial periumbilical son similares en las embarazadas y en las no embarazadas. Tambin puede estar presente la fiebre. Como se ha discutido antes, el recuento leucocitario puede incrementar durante el embarazo, y la leucocitosis no siempre significa apendicitis, pero un aumento de las bandas es ms indicativo de un proceso patolgico [1]. La exploracin fsica cuidadosa es clave en la realizacin del diagnstico. Los signos peritoneales groseros, con rebote y defensa, no pueden considerarse normales en el embarazo, aunque la laxitud de la pared abdominal anterior y la presencia del tero aumentado de tamao pueden retrasar la aparicin de estos signos. Por ello, resulta preciso mantener un alto nivel de sospecha a la hora de evaluar a una paciente embarazada con apendicitis. El retraso en el diagnstico sigue siendo la causa principal de morbilidad en este proceso. Un apndice no roto se asocia con una frecuencia de prdida fetal de alrededor del 3 al 5%, con poco efecto en la mortalidad materna, en contraste con una tasa de prdida fetal del 20 al 25% y una tasa de mortalidad materna del 4% en la apendicitis con rotura apendicular [43,44]. Cuando la historia y la exploracin fsica no son concluyentes, las exploraciones de imagen pueden ayudar. El retraso innecesario de las mismas slo incrementa la morbilidad fetal y materna. Algunos estudios apoyan el uso de ecografa por un sonografista experimentado en el diagnstico de apendicitis en el embarazo. En un estudio prospectivo a ciegas, Poortman et al [45] encontraron una sensibilidad y especificidad similar en el diagnstico de la apendicitis en 199 pacientes con el uso de una ecografa con compresin gradual y con una TC helicoidal focalizada y sin contraste. La TC helicoidal tiene la ven-

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taja sobre la TC tradicional de ocasionar una menor radiacin ionizante sobre el feto (se describe una dosis de 300 mrad); sin embargo, slo se han publicado series de casos que describen el uso de TC helicoidal en el embarazo. La ecografa es ms compleja tcnicamente, y el radilogo debe ser experto. Dada la naturaleza dinmica de la exploracin, las imgenes pueden no ser fiables para su revaluacin, y la rotura apendicular no se observa con claridad [45]. Cuando se utiliza la ecografa con compresin, el diagnstico de apendicitis se realiza cuando se aprecia una estructura tubular, con un fondo ciego, no compresible, localizada en el cuadrante inferior derecho y con dimetro superior a 6 mm. El uso de la ecografa se limita a los embarazos de menos de 35 semanas, puesto que la tcnica de compresin gradual no es capaz de visualizar claramente el apndice, y tiene una menor utilidad ms tarde en el curso de la gestacin [46]. Si no se dispone de ecografa o no puede interpretarse, puede utilizarse la TC de abdomen con contraste oral e intravenoso. sta es la modalidad mejor estudiada para el diagnstico de apendicitis. El radilogo busca la presencia de inflamacin, de una estructura tubular engrosada y sin relleno y/o de un fecalito en el cuadrante inferior derecho. En la RM, el radilogo busca un apndice engrosado, relleno de lquido, con un dimetro de ms de 7 mm. Recientemente, los estudios retrospectivos han sugerido que la RM del apndice es til para la deteccin de la apendicitis en la embarazada, pero el pequeo nmero de pacientes en estos estudios limita las conclusiones que pueden obtenerse [41,47]. El diagnstico se realiza mejor basndose en la sospecha clnica por la anamnesis y la exploracin. Una laparotoma blanca es justificable, considerando la morbilidad en el embarazo asociada con el retraso en el tratamiento. Como se ha indicado antes, la laparoscopia parece ser tan segura como la laparotoma para el tratamiento de esta enfermedad, y se ha convertido en el estndar en algunas instituciones [48]. Otro beneficio de la laparoscopia diagnstica es que puede reducir el nmero de apendicectomas falsamente positivas realizadas [1].

Patologa de la vescula biliar

El barro biliar y la litiasis son procesos habituales que se presentan hasta en el 31 y el 2% de los embarazos, respectivamente. Mientras que la mayora se encuentran asintomticas, el 28% presenta dolor [49]. Se ha sugerido que el incremento en los esteroides sexuales durante el embarazo retarda el vaciamiento de la vescula biliar, precipitando el desarrollo de litiasis. A pesar de ello, la incidencia de colecistitis aguda no incrementa durante el embarazo. El clico biliar se presenta como un episodio de dolor posprandial en el cuadrante superior derecho, y la ecografa abdominal documenta la presencia de colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho, anorexia, nuseas, vmitos y fiebre. La exploracin fsica suele mostrar una sensibilidad en el cuadrante superior derecho y/o un signo de Murphy positivo (dolor en la lnea medioclavicular derecha en el momento de la inspiracin profunda). El diagnstico diferencial incluye la apendicitis, la hepatitis, la pancreatitis, la neumona derecha, el absceso intraabdominal y, raramente, la esteatosis aguda del embarazo. En las pruebas de laboratorio se aprecia una elevacin del recuento leucocitario, con presencia de bandas y, a veces, con elevacin de las enzimas hepticas (particularmente, de la bilirrubina

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directa), lo que apunta el diagnstico de colecistitis. La ecografa abdominal puede mostrar la presencia de colelitiasis, inflamacin de la vescula biliar y dilatacin del conducto biliar comn. El tratamiento empieza con el ingreso hospitalario, antibiticos intravenosos, adecuada hidratacin y dieta absoluta por va oral. El tratamiento conservador de la colecistitis aguda es el preferido durante el embarazo, a menos que exista evidencia de pancreatitis, de colangitis ascendente o de obstruccin del conducto biliar comn. Si la paciente tiene una colangitis o una pancreatitis debido a litiasis en el conducto biliar comn, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede realizarse con seguridad durante el embarazo, con una mnima exposicin del feto a las radiaciones ionizantes [50]. Si la paciente no responde al tratamiento conservador, presenta clicos biliares de repeticin o una pancreatitis o una colangitis secundaria a colelitiasis no tratable mediante CPRE, se debe considerar la intervencin quirrgica. La colecistectoma laparoscpica durante el embarazo es el procedimiento laparoscpico realizado con mayor frecuencia en esta situacin. Idealmente, debera realizarse durante el segundo trimestre. En la literatura existen varias comunicaciones acerca de casos realizados en el primer trimestre, con pocos casos de prdida fetal [48,51]. En una revisin de la literatura, la prdida fetal es poco frecuente, excepto en casos asociados con pancreatitis aguda, lo cual sugiere que es el proceso subyacente y no la ciruga en s misma la que incrementa la mortalidad [30].

Otras enfermedades gastrointestinales

La obstruccin del intestino delgado se presenta en uno de cada 3.000 embarazos. Las causas ms frecuentes son las bridas, seguidas de los vlvulos, la intususcepcin y las hernias [1]. Los sntomas de presentacin incluyen las nuseas, los vmitos y la distensin abdominal. Esta entidad clnica no debe confundirse con la hiperemesis gravdica, puesto que el retraso en el diagnstico y la ciruga puede dar lugar a un incremento de la mortalidad fetal y materna. Las nuseas y los vmitos no deben considerarse normales durante el embarazo si van acompaados de signos peritoneales. En una publicacin sobre 66 casos de obstruccin intestinal en el embarazo, se produjeron cuatro muertes maternas [52]. La tasa de mortalidad fetal en esta revisin fue del 26%. El diagnstico de obstruccin intestinal se realiza mediante exploraciones seriadas y series radiolgicas abdominales. El tratamiento inicial es conservador, pero no debe retrasarse la ciruga si empeoran los sntomas clnicos. Es esencial el mantenimiento del balance de fluidos, de electrlitos y nutricional. Se sugiere realizar una incisin vertical en la lnea media para exponer bien la cavidad peritoneal, y no existe lugar para la laparoscopia. La pancreatitis complica uno de cada 3.000 embarazos, y en la mayora de casos es secundaria a colelitiasis [53]. La presentacin clsica incluye el dolor en el hemiabdomen superior, en algunas ocasiones con irradiacin a la espalda, mejorando a menudo al inclinarse hacia delante. Suele acompaarse de nuseas y vmitos. La mayora de casos se presenta en el tercer trimestre, y son leves y autolimitados, pero puede progresar y convertirse en una enfermedad multisistmica [54]. El diagnstico se realiza basndose en los sntomas y en la elevacin de la amilasa y la lipasa pancreticas. La exploracin por imagen mediante ecografa busca la evidencia de colelitiasis. Raramente se requie-

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re TC. El tratamiento suele ser no quirrgico y de soporte, con reposo, aspiracin nasogstrica, analgesia y reposicin de fluidos y electrlitos. En una revisin de 43 casos, Perdue et al [52] observaron que la mayora de pacientes evolucionaba bien con tratamiento de soporte, resolvindose la sintomatologa en el plazo de 5 das y sin producirse muertes maternas. La intervencin quirrgica debe considerarse seriamente en cualquier trimestre en presencia de pancreatitis de origen biliar. En una revisin de 30 pacientes que se presentaron con pancreatitis aguda durante el embarazo, el 70% de las que presentaban colelitiasis recidivaron si no se realizaba ciruga [55]. El diagnstico diferencial es similar al de la colecistitis aguda en el embarazo.

Nefrolitiasis
La nefrolitiasis sintomtica que complica el embarazo es una situacin infrecuente que se comunica con una frecuencia de uno en 3.300 embarazos en un estudio retrospectivo [56]. Los sntomas incluyen dolor en el hipogastrio y en el flanco, a veces asociado con nuseas y vmitos. Existe fiebre si hay asociada una infeccin del tracto urinario superior. Puede haber disuria, frecuencia miccional y, a menudo, hematuria macroscpica. El 20% tiene antecedentes de clico renal. En la exploracin fsica, puede suscitarse dolor en el ngulo costovertebral, y el anlisis de orina muestra hematuria en el 75 al 95% de casos. Se postula que el incremento en el volumen sanguneo y el incremento consecuente de la tasa de filtracin glomerular aumenta la excrecin de calcio. Este efecto y la estasis urinaria previamente descrita parecen promover la formacin de clculos urinarios en el embarazo, aunque algunas publicaciones indican que no hay un incremento de clicos renales en el embarazo [57]. Quizs ello es debido a que, en realidad, existe un aumento en la formacin de clculos, pero una menor sintomatologa, debido a la dilatacin ureteral. El tratamiento es conservador, con hidratacin, analgesia adecuada y diuresis forzada para la eliminacin del clculo. El paso espontneo se produce en el 85% de casos [58]. En la evaluacin de la presencia de un clculo, la ecografa es un procedimiento seguro, pero puede no proporcionar una adecuada visualizacin, dado que los urteres son difciles de visualizar durante el embarazo. En algunas series, el uso del ndice de resistencia ha ayudado a incrementar la sensibilidad de la ecografa abdominal, pero se limita a las primeras 48 horas. Antes del procedimiento, deben suspenderse los antiinflamatorios [59]. Si el ndice de resistencia de las arterias renales no es diagnstico y no se resuelven los sntomas, puede ser de ayuda una pielografa intravenosa de efecto inmediato para confirmar el diagnstico. La exposicin del feto a la radiacin es una dcima parte de la que corresponde a una TC del sistema renal [59]. No suele ser preciso realizar nada ms, pero si los sntomas no mejoran, puede ser precisa la consulta con un urlogo para la colocacin de un catter ureteral. Raramente pueden requerirse tubos de nefrostoma. Existe un mnimo efecto en el feto y en la morbilidad materna.

Masas anexiales en el embarazo

Las causas de abdomen agudo en el embarazo con frecuencia son gastrointestinales, pero la causa tambin puede estar en el ovario. A diferencia de las alteraciones gas-

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trointestinales, en las que el retraso del tratamiento puede dar lugar, no slo a morbilidad y mortalidad fetal, sino tambin a morbilidad y mortalidad materna, no est claro si la presencia de una masa anexial persistente supone un aumento de riesgo. La incidencia de torsin en los informes de casos y en las series vara desde menos del 1% hasta el 22% [60]. A medida que aumenta la frecuencia de realizacin de ecografa en el primer trimestre, del mismo modo lo hace el diagnstico de masas anexiales, oscilando entre el 0,2 y el 2,9% [61]. Cuando son seguidas, las masas iguales o superiores a 5 cm de dimetro visualizadas en el primer trimestre, se resuelven espontneamente alrededor del 70 al 85% de las ocasiones, lo que sugiere la naturaleza funcional del quiste [62]. Utilizando los datos acumulados de ms de 65.000 mujeres cribadas por masas anexiales y seguidas longitudinalmente, se produjeron solamente 6 casos de torsin que requirieron intervencin quirrgica (0,01%) [62]. Esta informacin parece hacer recomendable el tratamiento conservador de las masas encontradas incidentalmente en la ecografa. Adems, la ciruga por masas anexiales benignas en el embarazo se asocia con una mayor tasa de parto prematuro que el planteamiento de un tratamiento expectante [60]. La torsin de ovario durante el embarazo puede confundirse con otros procesos intraperitoneales. Con mayor frecuencia, se presenta con dolor en hemiabdomen inferior, que puede ser de naturaleza oscilante. Los sntomas pueden parecer discordantes con la exploracin fsica. Pueden existir nuseas, vmitos y fiebre. Una masa anexial puede ser difcil de palpar con el embarazo ms adelantado, debido al agrandamiento del tero grvido. Se requiere un elevado ndice de sospecha para realizar el diagnstico. Con frecuencia se observa leucocitosis. El diagnstico diferencial incluye el embarazo ectpico, la rotura de un quiste hemorrgico, la apendicitis, los endometriomas y los miomas degenerados. La evaluacin ecogrfica con exploracin Doppler puede ayudar a proporcionar ms informacin al mostrar una masa anexial, ocasionalmente rodeada de lquido libre. La presencia de flujo Doppler no excluye el diagnstico de torsin [63]. El diagnstico suele hacerse en el momento de la ciruga al encontrar un ovario y una trompa de Falopio con un aspecto azulado, negruzco. La ciruga puede realizarse laparoscpicamente o mediante laparotoma abierta [64]. Antes exista la preocupacin sobre el riesgo de la formacin de un trombo en la vena ovrica en el momento de la torsin, especialmente en la mujer embarazada, con el riesgo subsecuente de embolismo pulmonar. Se recomendaba la exploracin manual del ligamento infundbulo plvico en el momento de la ciruga en busca de un cordn trombtico. En caso de estar presente, se recomendaba la salpingooforectoma para prevenir el embolismo personal. Ms recientemente se ha cuestionado la prctica de la salpingooforectoma. En una serie de 102 pacientes con torsin anexial, de las cuales el 25% estaban embarazadas, se realiz la detorsin del ligamento infundbulo plvico. Se realiz laparoscopia en dos tercios de los casos, y slo el 5% requiri una reintervencin por retorsin, y no se registraron casos de embolismo pulmonar [65].

Miomas uterinos
Los miomas uterinos son otra causa de dolor abdominal que pueden complicar el embarazo. Los miomas estn presentes entre el 2,7 y el 4% de los embarazos, al evaluar la

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ecografa de segundo trimestre del embarazo [66,67]. sta podra ser una infraestimacin. A medida que aumenta el nmero de ecografas de primer trimestre, es probable que la incidencia referida tambin incremente. Se ha postulado que el embarazo y la influencia del incremento de los esteroides sexuales, en concreto de los estrgenos, ocasionan la hipertrofia de los miomas uterinos. Las ecografas seriadas muestran que la mayora de los miomas permanecen con el mismo tamao [68] o se encogen [69] durante la gestacin. Se supone que el dolor es debido a la degeneracin de los miomas a medida que incrementa su irrigacin sangunea [70] y puede requerir hospitalizacin en el 5 al 15% de las mujeres [71]. Las pacientes clsicamente consultan por dolor en el hemiabdomen inferior, y pueden presentar nuseas, vmitos y fiebre, y de este modo, simular otras alteraciones gastrointestinales. Puede existir leucocitosis, y en la exploracin fsica suele apreciarse sensibilidad dolorosa sobre el rea del mioma y, en ocasiones, signos peritoneales francos [72]. El tratamiento suele ser conservador, incluyendo la administracin a corto plazo (48 h) de indometacina [73]. Raramente se recomienda o se requiere la ciruga.

Resumen
Los numerosos cambios fisiolgicos del embarazo pueden afectar a la presentacin del dolor abdominal en el embarazo. Debe aplicarse un elevado ndice de sospecha a la hora de evaluar a una embarazada con dolor abdominal. La anestesia general es segura en el embarazo, con poca evidencia que sugiera efectos teratognicos o dainos sobre el feto. La monitorizacin y la toclisis intraoperatoria debera individualizarse, y existe poca evidencia que d soporte a su utilidad. La ciruga laparoscpica debe realizarse durante el segundo trimestre, siempre que sea posible, y parece tan segura como la laparotoma, pero se requieren ms estudios para delinear las tasas de prdida fetal y de parto prematuro. Si estn indicadas, las exploraciones por imagen no tienen que denegarse a la mujer embarazada. La apendicectoma y la colecistectoma, en manos de laparoscopistas experimentados, parecen intervenciones seguras durante el embarazo. La incidencia informada de masas anexiales y de miomas en el embarazo puede incrementar con el mayor uso de la ecografa en el primer trimestre. El tratamiento conservador, con ciruga en el posparto, parece razonable en la mayora de casos.

Bibliografa

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