REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2006; VOL 1 (3): 193-196

CASO CLNICO

Apendicitis aguda en el embarazo

Anglica Daz R1, Pedro Barrios R1, Fernando Bravo Z2, Cristin Padilla C2, Pablo Soffia S3.

RESUMEN
La apendicitis aguda es una causa comn de ciruga no obsttrica durante el embarazo. Es de difcil diagnstico en la mujer y ms an en la embarazada. Se presenta un caso clnico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse durante julio del ao 2006, en una paciente embarazada con apendicitis aguda, de evolucin atpica, que requiri apoyo diagnstico imagenolgico (TAC) y resolucin con drenaje percutneo. Palabr as clave: Apendicitis, embarazo, TAC.

SUMMARY
Appendicitis is the most common non obstetric surgery during pregnancy. The diagnosis is difficult in women and much more in pregnant. We present a clinic case occurred at Obstetrics and Gynaecology Service, Dr. Luis Tisn Brousse Hospital in july 2006, in a pregnant patient with acute appendicitis, with an atipic evolution, who requires imagenologic support (TAC) and percutaneous drainaje resolution. Key words: Appendicitis, pregnancy, TAC.

INTRODUCCIN
a apendicitis aguda es la causa ms comn de ciruga no obsttrica durante el embarazo1,2. La incidencia de apendicitis durante la gestacin a nivel mundial es de un caso por cada 1.200 embarazos3. Sin embargo, algunos autores postulan que esta tasa
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es an menor ya que el embarazo podra tener un efecto protector frente a esta enfermedad4. El diagnstico de apendicitis aguda no es fcil en la mujer, ms an durante el embarazo. Durante ste existen cambios fisiolgicos y anatmicos, como leucocitosis relativa y desplazamiento del apndice por el tero grvido, lo que retrasa el diagnstico5.

Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. 3 Servicio de Radiologa. Hospital Padre Hurtado. Correspondencia a: Dr. Anglica Daz R. E mail: draangelicadiaz@gmail.com

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Todo esto resulta en un incremento del riesgo de complicaciones y adems aumento de la morbilidad o mortalidad tanto materna como fetal.

CASO

CLNICO

Paciente de 40 aos, multpara de 2, con antecedente de doble cicatriz de cesrea y miomectoma (1996), cursando embarazo de 26+2 semanas. Consulta en urgencia del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse el 15/ 07/06 por dolor abdominal mal definido y contracciones uterinas dolorosas aisladas. Ingresa con diagnstico de sndrome de parto prematuro. Al ingreso afebril (36,2C), PA 106/62 mmHg, en buen estado general, bien hidratada y al examen dirigido destaca un abdomen blando, depresible e indoloro, con ruidos hidroareos presentes y normales. En el examen ginecobsttrico destaca dinmica uterina presente (2/10 minutos), latidos cardiacos fetales 140 por minuto, regulares. Al examen con espculo: Crvix cerrado, con flujo genital de aspecto mictico. Ecografa transvaginal: cervicometra 50 mm, funnel (-). Exmenes de ingreso: leucocitos 12.100 x mm3 con 12% de baciliformes, hematocrito 34,9%, sedimento urinario con hematuria microscpica (eritrocitos 12-20 por campo). Se indica corticoterapia, tocolisis con fenoterol y terapia antibitica con ampicilina ms eritromicina. Evoluciona afebril, con dolor abdominal mal definido en cuanto a localizacin y carcter, intermitente, de mediana intensidad, sin signos de irritacin peritoneal. Persiste dinmica uterina a pesar de

terapia tocoltica con fenoterol por lo que se agrega nifedipino. Cursa con taquicardia materna 110 latidos por minuto, leucocitos 12.700 x mm3, PCR 15,5. Sin modificaciones cervicales. Cultivo vaginal negativo y estudio de lquido amnitico no concluyente (realizado tres das posterior a inicio de terapia antibitica), de aspecto claro, leucocitos 600 x mm3, glucosa 44 mg/dl, gram y cultivo negativos. Sedimento urinario y urocultivo negativos. Al quinto da de ingreso por persistencia de dolor abdominal difuso se solicita ecografa abdominal que muestra pequea cantidad de lquido libre en la gotera parietoclica y se solicita evaluacin por equipo de ciruga quienes descartan patologa de resolucin quirrgica. Se agrega diarrea, sin productos patolgicos, de dos das de duracin que se interpreta como secundaria a uso de antibiticos y se trata con biolactus orales. Al da 11 de evolucin se realiza ecografa transvaginal que muestra coleccin lquida de aspecto organizado en fondo de saco. Ecografa abdominal muestra ligera distorsin de la grasa peritoneal en fosa ilaca derecha, pero no se logra determinar si las imgenes visualizadas son de origen intestinal o anexial. Se cambia tratamiento antibitico a ceftriazona ms metronidazol. En evaluacin conjunta multidisciplinaria (equipo de alto riesgo obsttrico, internistas y cirujanos) se decide realizar tomografa axial computada (TAC) abdominoplvico, que muestra coleccin encapsulada en fosa ilaca derecha en relacin a apndice cecal dilatado y engrosado, compatible con absceso de origen apendicular (Figuras 1 y 2). Se realiza

Figura 1. Coleccin encapsulada en fosa ilaca derecha.

Figura 2. Instalacin de drenaje pigtail.

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APENDICITIS

AGUDA EN EL EMBARAZO

puncin guiada bajo TAC y se instala pigtail para drenaje, a travs del cual se extraen 80 cc de pus de mal olor, vacindose completamente la coleccin. Se envan muestras a cultivo las que a las 48 horas muestran desarrollo de Escherichia coli sensible a antibiticos habituales. El drenaje se maneja con irrigacin diaria de 5 cc de solucin fisiolgica. Se recolectan 50 a 100 cc diarios de secrecin purulenta. Evoluciona en buenas condiciones, sin dinmica uterina y con disminucin del dolor abdominal. Al da 4 posdrenaje la paciente refiere prdida de lquido por genitales, sin sangrado. En el examen con espculo se aprecia prdida de lquido turbio a travs del crvix. Se realiza cesrea de urgencia por rotura prematura de membranas a las 28+4 semanas de embarazo. Durante la intervencin quirrgica se aprecian adherencias mltiples, sin lquido libre intraabdominal, lquido amnitico escaso y turbio enviando muestra a cultivo cuyo resultado es negativo. Se extrae por polo ceflico recin nacido de sexo masculino, 1.435 gramos de peso, apgar 9-9. Se realiza revisin de la pelvis con imposibilidad de explorar corredera parietoclica derecha por mltiples adherencias. Se mantiene tratamiento antibitico por 14 das, con buena evolucin posoperatoria. Se controla con TAC al segundo da de puerperio encontrndose regresin del proceso inflamatorio apendicular, retirndose catter pigtail (Figura 3). Se da de alta en buenas condiciones al sexto da de puerperio. En control ambulatorio puerperal, la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, sin dolor abdominal, en lactancia materna. Lactante en buenas condiciones, con desarrollo normal y sin complicaciones neonatales.

DISCUSIN
El cuadro de apendicitis aguda es un desafo diagnstico, ms an durante el embarazo. Este hecho ya fue sealado por Hancock en 1848, quien describi el primer caso de apendicitis en una mujer embarazada6. Esto es ms difcil si consideramos los cambios anatmicos que presenta el ciego durante el embarazo, como lo seal Baer5. Todo esto resulta en un retraso en el diagnstico de esta patologa que puede llevar a importantes complicaciones que incluso pueden resultar en mortalidad fetal, la que se ha comunicado en hasta 5%7. Las complicaciones maternas o fetales se derivan directamente de un retraso en el diagnstico de la apendicitis aguda. El diagnstico se basa en los elementos de una detallada anamnesis y examen fsico, los que permiten establecer conductas en la mayor parte de los casos con el apoyo de elementos sencillos de laboratorio8. Sin embargo, esta aproximacin tiene un margen de error que vara entre 12% y 23%8,9. En el estudio realizado por Butte et al, en nuestro pas, se concluye que el diagnstico de esta patologa es tardo en las embarazadas, llegando incluso a cifras de 25% de pacientes con apendicitis perforada con una morbilidad de 28,3% en el mismo grupo10. En la mujer no gestante el diagnstico ya tiene sus dificultades, al considerar los diagnsticos diferenciales propios de ella, desde el embarazo ectpico, ovulacin hemorrgica y otras patologas anexiales. En la mujer embarazada el espectro diagnstico diferencial se ampla a las complicaciones propias de la gestacin y el cuadro clnico se modifica por los cambios anatmicos y fisiolgicos que el embarazo conlleva. Se ha descrito que slo en 50% de las pacientes embarazadas que cursan una apendicitis aguda se presentan nuseas o vmitos y el 25% se presentar afebril11. El sntoma cardinal es el dolor abdominal en la fosa ilaca derecha11, el que puede estar acompaado de contracciones uterinas. Creemos que la clave diagnstica es indagar acuciosamente en la temporalidad de los sntomas, ya que el dolor abdominal en muchos casos precede el inicio de las contracciones uterinas12. Indagando retrospectivamente en la anamnesis, la paciente refiere dolor abdominal desde una semana antes de la aparicin de contracciones uterinas dolorosas. Por otro lado el recuento de leucocitos en la embarazada es de menor utilidad que en la poblacin general, debido a un aumento fisiolgico que se ve en el curso del embarazo. En un estudio realizado por Tracey et al, se concluye que la incidencia de apendicitis perforada en el tercer trimestre es mayor, lo que refleja una

Figura 3. Control posretiro drenaje.

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mayor tardanza en el diagnstico y por tanto un mayor nmero de complicaciones hacia el final del embarazo2. En cuanto a exmenes de apoyo para el diagnstico, se describe la tomografa axial computada como un examen imagenolgico seguro en poblacin no obsttrica para la identificacin de apendicitis y aparece como til, seguro y no invasivo para realizar el diagnstico de apendicitis aguda en el embarazo17. Cabe destacar que el uso de imgenes durante el embarazo (ya sea radiografas o TAC) es motivo de controversia para el equipo mdico. Existen revisiones que sealan que el uso de imgenes diagnsticas durante el embarazo no se asocia con efectos adversos significativos si son a bajas dosis, hecho que se encuentra estandarizado segn examen imagenolgico y trimestre del embarazo13,14. Para el caso especfico de una TAC de abdomen, la dosis media utilizada en tero es 8 mGy y la dosis mxima es 49 mGy. El riesgo de anomalas para el feto es realmente significativo a partir de los 500 mGy14,15. En este caso la dosis

aproximada sera de 8 mGy de acuerdo a los parmetros utilizados durante el examen. Otra herramienta descrita es la resonancia magntica, que aparece como un examen promisorio para el diagnstico de apendicitis en una paciente embarazada con dolor abdominal agudo cuando no se puede visualizar el apndice ecogrficamente16, aunque no existe experiencia en nuestro medio en esta patologa. El tratamiento es quirrgico, no existiendo diferencias significativas en cuanto al abordaje, ya sea abierto o laparoscpico, aunque se sugiere el uso de la va abierta en el primer y segundo trimestre del embarazo1. En este caso, el diagnstico tardo oblig a un manejo mdico, con terapia antibitica y drenaje percutneo. Creemos por tanto, que una adecuada y acuciosa historia clnica nos ayudar a hacer un diagnstico ms preciso, sin esperar la presencia de los sntomas clsicos de la apendicitis en las pacientes embarazadas.

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