Recibido: 19 de octubre de 2000 Aceptado: 26 de junio de 2001

Morbilidad en el recin nacido con fetopata diabtica

Heladia J. Garca,1 Mara del Carmen Rodas Lpez2

Pediatra neonatloga, maestra en Ciencias Mdicas, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 2 Residente de pediatra, Departamento de Neonatologa, Hospital General Manuel Gea Gonzlez, Secretara de Salud
1

RESUMEN SUMMARY
Objetivo: identificar frecuencia y causas de morbilidad en los recin nacidos con fetopata diabtica. Mtodos: se registraron las siguientes variables maternas a partir del expediente clnico: edad, nmero de embarazos, antecedente de abortos, de productos macrosmicos y productos con malformaciones congnitas, tipo de diabetes y tratamiento recibido durante el embarazo. En los recin nacidos: edad gestacional, peso al nacer, va de nacimiento, calificacin de Apgar y Silverman, trauma obsttrico, asfixia perinatal, alteraciones metablicas, hematolgicas y malformaciones congnitas. Resultados: se estudiaron 43 recin nacidos con caractersticas clnicas de fetopata diabtica, 56 % del gnero femenino. La mediana de la edad gestacional fue de 38 semanas y del peso al nacimiento, 3800 g. La va de nacimiento fue cesrea en 70 %. El tipo de diabetes ms frecuente en la madre fue la gestacional (62 %). Se present asfixia perinatal en 23 %, trauma obsttrico en 12 %, hipoglucemia en 54 %, hipocalcemia en 32 %, taquipnea transitoria del recin nacido en 10 % y malformaciones congnitas en 9 %. No hubo mortalidad. Conclusiones: la frecuencia de morbilidad relacionada con el parto, las alteraciones metablicas, hematolgicas y las malformaciones congnitas an es elevada en los recin nacidos con fetopata diabtica. Objective: To identify the frequency and type of neonatal morbidity in newborn infants of diabetic mothers. Methods: The following maternal variables were registered from clinical records: age, number of pregnancies, previous abortion, macrosomic infants, congenital malformations, diabetes mellitus type, and treatment throughout pregnancy. In newborn infants we recorded: gestational age, birth weight, Apgar score, Silverman score, birth trauma, metabolic and hematologic disorders, and congenital malformations. Results: Forty-three newborn infants were studied, 56 % were females. Median for gestational age was 38 weeks and for birth weight, 3800 grams, and 70 % were born by cesarean section. The most frequent type of diabetes mellitus was gestational diabetes (62 %). Perinatal asphyxia occurred in 23 %, birth trauma in 12 %, hypoglycemia in 54 %, hypocalcemia in 32 %, transient tachypnea of newborn in 10 %, and congenital malformations in 9%. Mortality rate was 0 %. Conclusions. The frequency of metabolic and hematologic disorders as well as congenital malformations is still high in these patients.

Correspondencia: Heladia J. Garca, Grecia 154-302, Col. San lvaro, Deleg. Azcapotzalco, 02090 Distrito Federal, Mxico. Tel.: 5627 6932, 5627 6900, extensiones 3409 y 3400. Fax: 5530 5287. Correo electrnico: hely@mailadnet.com

Introduccin
Se ha estimado que de 0.2 a 0.5 % de todos los embarazos se complican por diabetes preexistente, y de 1 a 5 % por diabetes gestacional.1 El hijo de la madre diabtica presenta una modificacin del patrn gentico de crecimiento intrauterino y mantiene la homeostasis a
Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10

costa de una serie de ajustes metablicos que comprometen la capacidad de adaptacin al medio extrauterino, lo cual incrementa los riesgos de morbimortalidad.1 La mortalidad perinatal asociada con diabetes materna en el embarazo ha disminuido en los ltimos aos (de 197 por mil nacidos vivos en 1967, a 20 por mil nacidos vivos en 1984),1,2

Palabras clave Diabetes gestacional, hipoglucemia, hipocalcemia, malformaciones congnitas, recin nacido macrosmico Key words Gestational diabetes, hypoglycemia, hypocalcemia, congenital malformations, macrosomic infant

Heladia J. Garca et al. Fetopata diabtica

como consecuencia de los avances en el cuidado intensivo neonatal y en el cuidado de la mujer diabtica embarazada: adecuado monitoreo de la glucosa srica, terapia con insulina, evaluacin de la maduracin pulmonar y bienestar fetales.3

Cuadro I Caractersticas generales de 43 recin nacidos con manifestaciones clnicas compatibles con fetopata diabtica
Variable Mediana 38 3800 51 8 9 0 n Peso para la edad gestacional Adecuado Alto Va de nacimiento Vaginal eutcico Cesrea Frceps 19 24 12 30 1 Amplitud 35 a 42 2100 a 5800 40 a 60 2 a 9 5 a 9 0 a 3 % 44 56 28 70 2

Edad gestacional (semanas) Peso al nacer (gramos) Talla (cm) Apgar (1 min) Apgar (5 min) Silverman (1 y 5 min)

No obstante que la mortalidad perinatal ha disminuido, las malformaciones congnitas y la macrosoma an constituyen un porcentaje significativo de la morbilidad total, adems de la asfixia perinatal (hasta 25 a 28 % en neonatos), prematurez, alteraciones metablicas y sndrome de dificultad respiratoria, el cual se presenta en 15 % de los neonatos; entre 5 y 8 % sufre malformaciones congnitas, las cuales representan 50 % de las muertes perinatales.2-7 Las alteraciones hematolgicas como trombocitopenia y policitemia se relacionan con alta incidencia de muertes intrauterinas. La hiperviscosidad y la trombosis intravascular secundarias a estas alteraciones provocan muerte perinatal con una frecuencia de 15.8 %.8

En relacin con las alteraciones metablicas, la hipoglucemia ocurre con una frecuencia de 10 a 50 %. Tanto la hipocalcemia como la hipomagnesemia pueden manifestarse hasta en 50 % de los neonatos durante los primeros tres das de vida.4,9 Hay alta frecuencia de trauma obsttrico en los recin nacidos con fetopata diabtica, principalmente distocia de hombros, parlisis de Erb, cefalohematoma y lesin de tejidos blandos, con frecuencias que oscilan entre 4.8 y 20.4 %, como consecuencia de macrosoma fetal. sta se informa en 20 a 25 % de los embarazos complicados con diabetes, asocindose con mayor frecuencia a la diabetes gestacional y relacionada al descontrol de niveles de glucosa en el tercer trimestre del embarazo.3,9,10 Algunos estudios han considerado que las alteraciones metablicas y las malformaciones congnitas son las causas ms frecuentes de complicaciones en el recin nacido hijo de madre diabtica, y las que ms contribuyen a la morbilidad y mortalidad.4,5,11,12 El embarazo en mujeres diabticas es de alto riesgo, sin embargo, una proporcin importante de estas pacientes no se atiende en centros especializados y en algunas la enfermedad se identifica hasta muy avanzada la gestacin, con las complicaciones que ello conlleva. El objetivo del presente estudio fue identificar la frecuencia y principales tipos de morbilidad en los recin nacidos con caractersticas clnicas de fetopata diabtica, en un hospital de segundo nivel de atencin de la Secretara de Salud.

Material y mtodos
El estudio se realiz en el Departamento de Neonatologa del Hospital General Manuel Gea Gonzlez, centro de segundo nivel de atencin, donde se atiende a poblacin abierta. El diseo del estudio fue observacional, descriptivo y retrolectivo. Se revisaron los expedientes clnicos de los recin nacidos ingresados por fetopata diabtica de junio de 1994 a junio de 1996. Para considerar tal diagnstico, los recin nacidos deban tener por lo menos tres datos clnicos

Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10

compatibles con esa entidad (macrosoma, fascies cushinoide, giba dorsal, hipertricosis, pliegues cutneos muy marcados, rubicundez, hepatoesplenomegalia).13 Se excluyeron los recin nacidos que slo presentaron macrosoma, es decir, peso para la edad gestacional por arriba de la percentila 90.14 En el recin nacido se estudiaron las siguientes variables: edad gestacional, peso al nacimiento, calificacin de Apgar, calificacin de Silverman-Andersen, gnero, va de nacimiento (vaginal eutcico, vaginal con frceps y cesrea), trauma obsttrico, asfixia perinatal (Apgar a los 5 minutos 6 y datos de repercusin multisistmica), alteraciones metablicas: hipoglucemia (glucosa srica < 40 mg/dL, con o sin aporte de glucosa),15 hipomagnesemia (magnesio srico < 1.5 mg/dL),16 hipocalcemia (calcio srico < 7 mg/dL o calcio ultrafiltrable < 4 mg/dL), alteraciones hematolgicas: policitemia (hematcrito venoso > 65 %),17 trombocitopenia (plaquetas < 150 000 mm3),18 hiperbilirrubinemia (bilirrubina indirecta > 13 mg/dL despus de las 24 horas de nacimiento o > 10 mg/dL antes de las 24 horas, en ausencia de hemlisis activa secundaria a incompatibilidad a grupo, sepsis u otras causas identificables),19 alteraciones de la coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina), malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, neumona, taquipnea transitoria del recin nacido, sndrome de aspiracin de meconio, miocardiopata hipertrfica y motivo de egreso (mejora/muerte). Respecto a los antecedentes maternos se registr edad, nmero de embarazos, partos, cesreas y abortos, caractersticas de los productos anteriores (peso, talla, presencia de malformaciones congnitas) y antecedentes familiares; en caso de diabetes positiva, tipo y tratamiento durante el embarazo. Todos los datos se recabaron del expediente clnico de los recin nacidos. Los exmenes de laboratorio fueron revisados por uno de los autores para evaluar si cumplan con los criterios para el diagnstico de las alteraciones metablicas y hematolgicas; los otros diagnsticos se registraron como aparecan en el expediente.

Anlisis estadstico
Se utiliz estadstica descriptiva con el clculo de frecuencias y porcentajes. Debido a que la distribucin de la poblacin no fue semejante a la normal, se calcul mediana y amplitud. El anlisis se realiz con un paquete estadstico computarizado.

Heladia J. Garca et al. Fetopata diabtica

Cuadro II Caractersticas de las madres de 43 recin nacidos con manifestaciones clnicas compatibles con fetopata diabtica
Mediana Amplitud Frecuencia Porcentaje

Edad (aos) 32 22 a 42 Gesta 4 1 a 10 Para 1 0 a 4 Abortos espontneos Cesreas previas Mortinatos Productos macrosmicos anteriores Productos anteriores malformados Control prenatal Se conoca diabtica (s) Tipo de diabetes Gestacional DMNID DMID Tratamiento en el embarazo: Ninguno Dieta Insulina Hipoglucemiantes

12 15 0 10 0 26 29 18 8 3 20 5 3 1

28 35 0 35 0 60 67 62 28 10

DMNID = diabetes mellitus no insulinodependiente. DMID = diabetes mellitus insulinodependiente.

Resultados
Se estudiaron 43 recin nacidos con fetopata diabtica. En el cuadro I se muestran las caractersticas generales de los nios; 67 % de las madres tena diabetes, siendo el tipo ms frecuente la gestacional en 62 %, seguida de la tipo 2 (no insulinodependiente) con 28 %; 72 %

Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10

Heladia J. Garca et al. Fetopata diabtica

de las madres no tena antecedente familiar de diabetes, 5 % s, 9 % lo desconoca y en 14 % no haba especificacin al respecto en el expediente (cuadro II).

Cuadro III Morbilidad en 43 recin nacidos con manifestaciones clnicas compatibles con fetopata diabtica
Variable Asfixia perinatal Trauma obsttrico Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiperbilirrubinemia Policitemia Alteraciones de coagulacin Plaquetopenia TTRN Neumona SAM Miocardiopata hipertrfica Malformaciones congnitas Frecuencia 10 5 23 14 2 19 5 5 2 4 2 2 6 4 Porcentaje 23 12 54 32 5 44 12 12 5 10 5 5 14 9

por va vaginal y seis por cesrea. Seis de las madres no saban si eran diabticas. De los cinco neonatos con trauma obsttrico, tres nacieron por va vaginal y dos por cesrea: uno fue macrosmico y otro present asfixia perinatal. De los nios con hipoglucemia, 78 % fueron macrosmicos (18/23); 48 % (11/23) de las madres no saba si padeca diabetes. La mediana de la estancia hospitalaria fue de siete das (amplitud 1 a 29); once pacientes (26 %) tuvieron complicaciones durante la estancia hospitalaria (septicemia, choque cardiognico, neumomediastino, crisis convulsivas y flebitis). Durante el periodo de estudio no se present ningn fallecimiento.

Discusin
La diabetes mellitus, sobre todo la diabetes gestacional, contina siendo un problema de salud pblica en Mxico. Aun cuando la evolucin del embarazo complicado con diabetes ha mejorado en forma importante con el uso de insulina para el tratamiento, siguen ocurriendo complicaciones en el producto.1 Los mdicos que atienden a las mujeres diabticas embarazadas deben tener conocimiento respecto a esas complicaciones, as como de las estrategias preventivas y teraputicas. Por ello, es necesario que en los servicios de obstetricia y pediatra se conozca la evolucin de esas madres y sus productos. El presente estudio se llev a cabo en un hospital de segundo nivel de atencin mdica donde se atiende a poblacin abierta, de la cual un nmero importante de mujeres que cursan con embarazos complicados con diabetes no ha llevado control prenatal adecuado, como lo demuestran los resultados. El inadecuado control prenatal conlleva un mal control metablico, que a su vez repercute en la evolucin del producto; slo 29 de las 43 mujeres estudiadas se conocan diabticas, a pesar de que sus productos tuvieron caractersticas clnicas compatibles con fetopata diabtica. Algunos informes en la literatura indican que debido a la inadecuada identificacin de la diabetes en el embarazo, una proporcin importante de nios hiperinsulinmicos slo ser
Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10

TTRN = taquipnea transitoria del recin nacido SAM = sndrome de aspiracin de meconio

En relacin con la morbilidad, la asfixia perinatal se present en 23 % de los recin nacidos y el trauma obsttrico en 12 %: parlisis del plexo braquial, caput y cefalohematoma. Los principales problemas respiratorios fueron taquipnea transitoria (10 %), sndrome de aspiracin del meconio (5 %) y neumona (5 %). No hubo sndrome de dificultad respiratoria. Respecto a problemas metablicos, se present hipoglucemia e hipocalcemia en 54 y 32 %, respectivamente; en cuanto a las alteraciones hematolgicas, hiperbilirrubinemia en 44 %. Las malformaciones congnitas se presentaron en 9 %: comunicacin interventricular, persistencia de conducto arterioso, estenosis pulmonar leve y displasia acetabular, un caso cada una. En el cuadro III puede observarse las principales causas de morbilidad. De los 10 neonatos con asfixia perinatal, nueve fueron macrosmicos; cuatro nacieron

reconocida cuando desarrolle complicaciones durante el nacimiento o periodo neonatal temprano.20 Esto se puede corroborar al encontrar que seis de las madres de los nios con asfixia perinatal no saban si eran diabticas; 90 % de estos nios fueron macrosmicos. De los nios con hipoglucemia, casi la mitad de las madres desconoca si era diabtica. Se ha promovido que un buen control metablico durante el embarazo puede reducir las tasas de mortalidad perinatal debido a la disminucin de la frecuencia de macrosoma fetal y, consecuentemente, de la morbilidad relacionada con el parto, como la asfixia perinatal y el trauma obsttrico, as como algunas complicaciones neonatales (hipoglucemia).3,10,11,21,22 No obstante, en la actualidad existe controversia al respecto ya que en algunos estudios se ha encontrado que incluso con el control adecuado de la glucosa, la macrosoma contina presentndose con una frecuencia relativamente alta.7,23,24 Esto cobra relevancia nuevamente respecto a la importancia de la identificacin oportuna y seguimiento durante el embarazo para elegir la mejor va de nacimiento de los productos y as disminuir el riesgo de dao. Aun cuando en el presente estudio la frecuencia de asfixia perinatal y trauma obsttrico no fue muy alta, probablemente pudiera disminuirse an ms si se toman las medidas pertinentes, teniendo en cuenta que 90 % de esos nios fue macrosmico. Por otro lado, estas cifras son semejantes a las sealadas por otros autores hace por lo menos una dcada;25,26 algunos estudios ms recientes reportan frecuencias de asfixia perinatal de 3.4 %.27 Respecto a las alteraciones metablicas, la frecuencia de hipoglucemia fue ms elevada que en otros estudios (entre 25 y 40 % versus 54 %); por el contrario, la hipocalcemia e hipomagnesemia fueron menores (50 y 40 % versus 32 y 5 %),3 aunque esta ltima informacin habra que tomarla con reserva debido a que en el hospital donde se realiz el estudio no es comn la bsqueda de hipomagnesemia y, por otro lado, los datos clnicos son semejantes a los de hipocalcemia. A diferencia de otros estudios no se encontr ningn caso de sndrome de dificultad respiratoria1,2,4 probablemente por la edad gestacional de los nios al momento del naciRev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10

miento: mediana de 38 semanas y edad mnima de 35 semanas. En cuanto a las malformaciones congnitas, la frecuencia fue similar a la indicada por otros autores.2,4 En este aspecto es probable que la frecuencia est subestimada, ya que algunas malformaciones congnitas en los hijos de madres diabticas no son evidentes al nacimiento (hemivrtebras, duplicacin ureteral, ectasia renal, entre otras), y si no se buscan intencionadamente pasan inadvertidas en el periodo neonatal o por lo menos durante la estancia hospitalaria del neonato. Este constituye un punto importante por investigar en ulteriores estudios prospectivos. La inexistencia de mortalidad neonatal pudiera ser explicada por el hecho de que la mayora de las madres tena diabetes gestacional y la mortalidad o el pronstico ms grave est relacionado bsicamente con la diabetes tipo 1 seguida del tipo 2.1,28 Aunque la mortalidad tuvo un descenso dramtico en relacin con lo antes informado,1-3 la morbilidad sigui siendo importante: las alteraciones metablicas, hematolgicas y malformaciones congnitas fueron los principales hallazgos. Por lo anterior, deben conocerse las complicaciones que pueden presentar los recin nacidos con fetopata diabtica y considerarse las medidas diagnstico-teraputicas para limitarlas. Por otro lado, es importante la identificacin oportuna de las mujeres con embarazos complicados con diabetes para que al llevar un adecuado control metablico se disminuya la morbilidad en los productos.

Heladia J. Garca et al. Fetopata diabtica

Referencias
1. Cordero L, Landon MB. Infant of the diabetic mother. Clin Perinatol 1993;20:634-647. 2. Frazer R. Diabetes in pregnancy. Arch Dis Child 1994;71:F224-F230. 3. Reece EA, Homko CJ. Infant of the diabetic mother. Seminar Perinatol 1994;18:459-467. 4. Rosenn B, Miodovnik M, Tsang R. Common clinical manifestations of maternal diabetes in newborn infants: Implications for the practicing pediatrician. Pediatr Ann 1996;25:215-222. 5. Becerra JE, Khoury MJ, Cordero JF, Erickson JD. Diabetes mellitus during pregnancy and the

Heladia J. Garca et al. Fetopata diabtica

6.

7.

8.

9. 10.

11. 12.

13. 14.

15. 16.

risks for specific birth defects: A population based case-control study. Pediatrics 1990;85:1-9. Towner D, Kijos SL, Leung B, Xiang A, Hestman JH, Buchanan TA. Congenital malformations in pregnancies complicated by NIDDM. Diabetes Care 1995;18:1446-1451. Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K, Brambilla D, Hilesma V, Teramo T. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetes mother. Diabetes Care 1994;17:640-647. Salvesen DR, Brudenell MJ, Nicolades KH. Fetal polycitemia and thrombocytopenia in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1287-1292. Kurishita M, Nkashima K, Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mother of large babies. Diabetes Care 1994;17:649-652. Coustan DR, Imarah J. Prophylactic insulin treatment of gestational diabetic reduces the incidence of macrosomia, operative delivery and birth trauma. Am J Obstet Gynecol 1984;150:836-842. Reece EA, Gabrielli S, Abdalla M. The prevention of diabetes-associated birth defect. Seminar Perinatol 1988;12:292-296. Homko CJ, Sivan E, Nyirjesy P, Reece EA. The interrelationship between ethnicity and gestational diabetes in fetal macrosomia. Diabetes Care 1995;18:1442-1445. Francois R, Picard JJ, Ruston VA, David L, Cartal JM, Baver D. The newborn of diabetic mother. Biol Neonate 1974;24:1. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966;37:403-408. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK. Hypoglycemia in infancy: The need for a rational definition. Pediatrics 1990;85:834-837. Koo WK, Tsang RC. Calcium and magnesium homeostasis. En: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald, editors. Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Fifth edition. Philadelphia: Lippincot; 1999. p. 715-737.

17. Winswell TE, Cornish MJ, Northam RS. Neonatal polycythemia: frequency of clinical manifestations and other associated findings. Pediatrics 1986;78:6-30. 18. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald M. Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Fifth edition. Philadelphia: Lippincot; 1999. p. 1068-1072. 19. Misles MJ, Gifford K, Antle CE, Leib GR. Jaundice in the healthy newborn infant: a new approach to an old problem. Pediatrics 1988;81:505-511. 20. Stanley KP, Fraser RB, Milner M, Bruce C. Cord insulin and C-peptide. Distribution in an unselected population. Br J Obstet Gynecol 1992;99:512-515. 21. Karlsson K, Kjellmer I. The outcome of diabetic pregnancies in relation to the mother's blood sugar level. Am J Obstet Gynecol 1972;112:213-20. 22. Shushan A, Ezra Y, Samueloff A. Early treatment of gestational diabetes reduces the rate of fetal macrosomia. Am J Perinatol 1997;14:253-256. 23. Landon MB, Gabbe SG, Piana R, Mennuti MT, Main EK. Neonatal morbidity in pregnancy complicated by diabetes mellitus: Predictive value of maternal glycemic profiles. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1089-1095. 24. Combs CA, Gavin LA, Gunderson E, Main EK, Kitzmiller JL. Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care 1992;15:1251-1257. 25. Kitzmiller JL, Cloherthy JP, Younger MD. Diabetic pregnancy and perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1978;131:560-580. 26. Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA. Perinatal asphyxia in infants of insulin-dependent diabetic mothers. J Pediatr 1988;113:345-353. 27. Hanson U, Persson B. Outcome of pregnancies complicated by type I insulin-dependent diabetes in Sweden: Acute pregnancy complications, neonatal mortality and morbidity. Am J Perinatol 1993; 10:330-333. 28. Kjos S. Diabetes in pregnancy. Clin Perinatol 1993;20:649-658.

10

Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 5-10