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02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano
Hombro
Mara Jos Pons Renedo
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
REPASO ANATMICO
El hombro es la articulacin ms mvil del organismo y ello se debe a la configuracin anatmica de la articulacin glenohumeral. Su estabilidad se consigue mediante un conjunto de estructuras de partes blandas y seas que lo rodean y que constan del manguito de los rotadores y del complejo ligamentario capsular, adems de la coracoides, la clavcula y el acromion, que conforman un arco superior o techo (1). El hombro est formado por cuatro articulaciones separadas: la articulacin glenohumeral, la articulacin acromioclavicular, la articulacin esternoclavicular y la articulacin escapulotorcica.
Articulacin glenohumeral
Se encuentra entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula. La estabilidad de esta articulacin es limitada, porque la cavidad glenoidea de la escpula es pequea y plana en comparacin con el tamao y la forma redondeada de la cabeza humeral adyacente. Adems, la cpsula articular es algo redundante y brinda poco soporte adicional, por lo que su estabilidad depende de las estructuras circundantes. El extremo superior del hmero est formado por la cabeza y por las tuberosidades mayor (troquter) y menor (troqun), que delimitan un surco entre ellas, conocido como la corredera bicipital. Por debajo est el cuello anatmico del hmero, donde se insertan la cpsula y los ligamentos capsulares de la articulacin glenohumeral (ligamentos de refuerzo anterior o glenohumerales superior, medio e inferior). La cavidad glenoidea se localiza en el margen lateral de la escpula y muestra una superficie articular ligeramente cncava. Su borde se halla rodeado por un fibrocartlago o labrum fibrocartilaginoso, que la hace algo ms profunda. El espacio articular se encuentra rodeado por la cpsula fibrosa, que nace dentro del rodete glenoideo y se inserta hacia abajo en el cuello anatmico del hmero y en el periostio de la difisis humeral. Su interior est recubierto por membrana sinovial. En el margen superior de la glenoides se encuentra el tubrculo supraglenoideo, donde se inserta el tendn de la porcin larga del bceps, mientras que, en la parte inferior, se halla el tubrculo infraglenoideo, lugar de insercin del tendn de la porcin larga del trceps. De la porcin media de la cara posterior de la escpula nace la apfisis acromial. Su origen, de implantacin larga y estrecha, se denomina espina y se prolonga en sentido ascendente y anterior, formando el acromion, situado a modo de sombrero sobre la cabeza humeral. De la porcin anterior del cuello glenoideo nace la apfisis coracoides, que adopta una morfologa en gancho, punto de insercin del tendn de la cabeza corta del bceps y del msculo coracobraquial. En los estudios radiolgicos la amplitud de la articulacin glenohumeral en la parte central de la cavidad es de 6 mm, mientras que el espacio subacromial, o espacio entre el reborde inferior del acromion y la parte superior de la cabeza humeral, es de 9 mm a 10 mm en los adultos. Por este espacio discurren los tendones superiores del manguito (supra- e infraespinoso) y, de hecho, una medida menor de 6 mm en el estudio radiolgico sugiere la rotura de dichos tendones.
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Los msculos que rodean la articulacin glenohumeral y que conforman el denominado manguito de los rotadores, precisamente por generar una envoltura, son cuatro y contribuyen a estabilizarla: Msculo subescapular: se sita en la parte anterior. Tiene su origen en la cara anterior de la escpula y cubre la porcin articular glenohumeral anterior. Sus tendones (4-5) se insertan en la porcin medial del troqun. Msculo supraespinoso: se sita en la parte superior. Se origina en la porcin superoposterior de la escpula, por encima de la espina del acromion, y se inserta en la mitad anterior de la superficie superior del troquter. Msculo infraespinoso: se origina en la cara posterior de la escpula, por debajo de la espina acromial, y se inserta en la mitad posterior de la superficie superior del troquter. Msculo redondo menor: se origina en la porcin inferior de la cara posterior de la escpula y se inserta en el contorno posterior del troquter. Entre los cuatro ejercen la funcin de rotacin y abduccin, junto con el deltoides y el redondo mayor. Sus tendones se mezclan con la cpsula fibrosa y la refuerzan. Un arco o bveda sea recubre estos msculos y refuerza la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Est constituido por la coracoides (anterior), la clavcula (superior) y el acromion (superoposterior), unidos por ligamentos o articulados entre ellos. En esta regin se encuentran varias bursas o bolsas: la bursa subescapular (se encuentra entre el tendn subescapular y la escpula, y se comunica con la articulacin a travs de una abertura situada entre los ligamentos glenohumerales superior y medio, o medio e inferior); la bursa del tendn del infraespinoso (no siempre est presente; separa el tendn del infraespinoso y la cpsula articular); la bursa subacromial o subdeltoidea (se encuentra entre el msculo deltoides y la superficie superior del tendn supraespinoso, y se extiende por debajo del acromion y el ligamento coracoacromial).
Articulacin acromioclavicular
Se sita entre el extremo lateral de la clavcula y la faceta articular del acromion. Dichas superficies articulares estn separadas por un fibrocartlago o menisco, que permite el deslizamiento del acromion en direccin anterior y posterior, as como la rotacin sobre la clavcula. Es una articulacin en constante movimiento y, con frecuencia, muestra signos de hipertrofia y degeneracin en los adultos.
Articulacin esternoclavicular
El extremo medial de la clavcula se ar ticula con la escotadura clavicular del manubrio del esternn y con el car tlago de la primera costilla. El extremo ar ticular de la clavcula est cubier to de fibrocartlago y la ar ticulacin contiene tambin un disco plano que divide la ar ticulacin en dos cavidades ar ticulares.
Articulacin escapulotorcica
En realidad, es un espacio de deslizamiento entre dos reas anatmicas: la cara ventral de la escpula, recubierta por msculo, y la superficie dorsal de la parrilla costal, recubierta tambin por msculo. Un roce excesivo entre ellas genera, en ocasiones, un engrosamiento de la grasa y la produccin de tejido fibroso entremezclado, que puede llegar a comportarse como un pseudotumor por el volumen que adquiere; se denomina elastofibroma dorsal y puede originar una clnica dolorosa y de resalte.
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ESTUDIO RADIOLGICO DEL HOMBRO Radiologa simple

Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debe empezar por una radiografa simple en dos posiciones: de frente (en rotacin interna y externa) y de perfil, siempre en posicin de pie o, cuando menos, sentado, pero nunca en decbito supino. Mediante la radiografa simple es posible observar signos indirectos de patologa en la regin del hombro. Es conveniente conocer qu proyecciones son las adecuadas, segn la sospecha clnica, para optimizar la prueba (Tabla I). Tabla I. Estudio radiolgico del hombro
PROYECCIONES DE LA RADIOGRAFA SIMPLE Proyeccin AP (articulacin glenohumeral) COLOCACIN Plano coronal del paciente paralelo a la placa Paciente en supino Rotado posteriormente 35-45 Plano de la escpula paralelo a la placa Paciente de pie o en prono Parte anterior del lado afectado rotado 30 hacia la placa Cuerpo escapular tangencial Fosa glenoidea de frente Paciente en supino Brazo vertical sobre la cabeza con el codo flexionado Mano por detrs de la cabeza Paciente de pie Espalda plana respecto a la placa Manos colgando a ambos lados en carga El haz de rayos incide 15 en direccin ceflica Paciente de pie Paciente en supino Lateral a la placa Paciente en ortostatismo y ligeramente oblicuo Paciente reclinado hacia atrs 45 INDICACIONES Articulacin glenohumeral Articulacin acromioclavicular Parte distal de la clavcula y la escpula Valorar espacio de la articulacin glenohumeral Luxacin de la cabeza humeral Luxaciones anteriores y posteriores Fracturas de coracoides, escpula, acromion y hmero
Proyeccin AP verdadera o de Grashey (articulacin glenohumeral) Proyeccin escapular en Y (articulacin glenohumeral)
Proyeccin de Notch (articulacin glenohumeral)
Lesiones en la cabeza humeral en su aspecto posterolateral
Proyeccin AP (articulacin acromioclavicular)
Luxaciones en la articulacin acromioclavicular
Proyeccin oblicua (esternn) Proyeccin lateral (esternn) Proyeccin de Hobbs (articulacin esternoclavicular) Proyeccin lordtica (articulacin esternoclavicular)
Esternn Esternn Luxacin en la articulacin esternoclavicular Luxacin en la articulacin esternoclavicular
Proyecciones Son proyecciones frecuentes de la articulacin glenohumeral las siguientes: Proyeccin anteroposterior (AP): se ha de colocar al paciente de pie o en supino, con su plano coronal paralelo a la placa. Se produce cierta superposicin entre el anillo glenoideo y la cabeza humeral. Esta proyeccin permite una buena visualizacin de la articulacin glenohumeral, de la articulacin acromioclavicular y de otras estructuras, como la parte distal de la clavcula y la escpula (Figura 1). Proyeccin AP verdadera o de Grashey: se diferencia de la previa en que se rota posteriormente al paciente 35-45, lo que provoca que el plano de la escpula se encuentre paralelo a la placa. De esta manera, se elimina la superposicin entre el cuello glenoideo y la cabeza humeral (2). Es la proyeccin ms empleada y permite evaluar el espacio de la articulacin glenohumeral, as como demostrar luxaciones de la cabeza humeral y disminuciones del espacio por artrosis (Figura 2).
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Proyeccin axilar lateral: se obtiene con el paciente en supino y el brazo en abduccin de 90. La incidencia del rayo se centra en la mitad de la articulacin glenohumeral. Esta proyeccin posibilita evaluar las luxaciones y subluxaciones anteriores y posteriores de la articulacin glenohumeral, as como detectar fracturas de la glenoides en el anillo anterior (Figura 3) (1). Proyeccin escapular en Y: denominada tambin desenfilada subacromial, se obtiene con el paciente de pie o en prono y la parte anterior del lado afectado rotado 30 hacia la placa. En esta proyeccin se ven el cuerpo escapular tangencial y la fosa glenoidea de frente (Figura 4). Permite valorar las luxaciones anteriores y posteriores, as como las fracturas de coracoides, escpula, acromion y hmero. Tambin se puede evaluar la amplitud subacromial (1). Proyeccin de Notch: tambin llamada axial, se coloca al paciente en supino u ortostatismo, se extiende (abduccin) el brazo verticalmente, se flexiona el codo y se sita la mano por detrs de la cabeza. La proyeccin de Notch hace posible detectar lesiones en la cabeza humeral en su aspecto posterolateral (1). Proyeccin AP de la articulacin acromioclavicular: la mejor manera de realizar esta exploracin es colocar al paciente en posicin erecta con la espalda plana contra la placa. Las manos deben colgar libres o soportar una carga con bolsas de arena. El rayo se dirige hacia la parte media del cuerpo a la altura de la articulacin acromioclavicular (1). Se emplea para detectar luxaciones de dicha articulacin.
Figura 1. Proyeccin AP de hombro en rotacin externa. 1) Articulacin acromioclavicular. 2) Acromion. 3) Troquter. 4) Troqun. 5) Clavcula. 6) Coracoides. 7) Anillo glenoideo.
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Figura 2. Proyeccin AP verdadera o de Grashey. Se observa la articulacin glenohumeral. 1) Acromion. 2) Clavcula. 3) Coracoides. 4) Articulacin glenohumeral.
Figura 3. Proyeccin axilar. 1) Articulacin acromioclavicular. 2) Coracoides. 3) Anillo glenoideo. 4) Acromion.
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El esternn requiere proyecciones oblicuas y laterales, aunque generalmente no suelen aportar una informacin adecuada. Proyecciones especiales como la proyeccin de Hobbs (proyeccin superoinferior de la articulacin esternoclavicular) y la proyeccin lordtica: pueden ayudar al diagnstico de luxacin de la articulacin esternoclavicular (2).
Artrografa
Aunque es una tcnica en desuso, puede ser til en alguna ocasin. Para la artrografa de la articulacin glenohumeral se dispone de dos tcnicas bsicas: exmenes con contraste simple (generalmente positivo o contraste yodado) o exmenes con doble contraste (asociacin de contraste yodado y aire) (3, 4). La tcnica con doble contraste permite evaluar mejor el ancho del desgarro de los tendones del manguito rotador y de su integridad. En estas tcnicas el material de contraste se identifica entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea, delimitado por la cpsula articular y los tendones supra- e infraespinosos. Se ha empleado para la deteccin de desgarros del manguito, ya que la presencia de contraste en la bursa subacromiodeltoidea indica un desgarro de los tendones. Esta tcnica se utiliza como tratamiento de las capsulitis adhesivas.
Figura 4. Proyeccin desenfilada subacromial. 1) Clavcula. 2) Proceso acromial. 3) Coracoides. 4) Cabeza humeral. 5) Cuerpo de la escpula.
Ecografa
Es una tcnica muy til en el estudio del hombro, dado que permite valorar los msculos y tendones del manguito de los rotadores, los contornos seos, las bursas y los espacios articulares. Las principales indicaciones de la ecografa de hombro son: desgarros parciales y totales del manguito de los rotadores, tendinopatas del manguito (calcificante, tendinosis, degeneracin mixoide), derrame articular y sinovitis, estudio del tendn largo del bceps, del receso posterior (derrame en la articulacin glenohumeral, alteraciones del labrum, ganglin supraescapular, deformidad de Hill-Sachs), del receso anterior (lesin de Bankart), del receso subcoracoideo, del tendn corto del bceps, de la articulacin acromioclavicular y del hmero proximal. La articulacin del hombro es una de las grandes articulaciones ms accesibles, puesto que admite el uso de transductores lineales de alta frecuencia y resolucin, que hacen posible que durante el estudio el paciente mantenga una posicin confortable, sentado con la mano apoyada sobre las piernas y la palma de la mano hacia arriba. La ecografa de rutina consiste en un estudio muy sistematizado, que comienza por el tendn largo del bceps en posicin axial y longitudinal, los msculos subescapular e infraespinoso, y la articulacin acromioclavicular. Tambin se estudia el espacio escapulohumeral posterior si se detecta lquido articular, se valora el labrum posterior, etc. Despus se rota internamente el brazo, es decir, se coloca el antebrazo del paciente en la espalda, lo que permite descubrir el tendn supraespinoso por delante del acromion. Por ltimo, se realizan maniobras de abduccin del brazo para valorar si existe compromiso en el espacio subacromiodeltoideo.
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Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) es una tcnica que hoy en da se encuentra ampliamente disponible y que aporta una mayor resolucin que la placa simple. La obtencin de un volumen de informacin con los aparatos actuales permite realizar reconstrucciones en tres dimensiones que son de gran ayuda para la visualizacin de determinadas lesiones (sobre todo de las angulaciones en las fracturas conminutas) y la planificacin quirrgica. La TC es especialmente til en patologas de difcil diagnstico por radiologa simple, como son las luxaciones en la articulacin esternoclavicular o las luxaciones con lesiones seas de la articulacin glenohumeral. Tambin se puede realizar una artrografa por TC, aunque en la actualidad se prefiere la artrografa por resonancia, porque aporta una mayor informacin.
Resonancia magntica
Las tres indicaciones tpicas de la resonancia magntica (RM) de hombro son el estudio de los tendones del manguito rotador, la estabilidad de la articulacin glenohumeral y el sndrome de friccin. Se coloca al paciente en decbito supino y el hombro en posicin neutra o con una leve rotacin externa y el codo extendido. En el estudio bsico o estndar se obtienen tres planos de imagen: axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. El plano coronal oblicuo es casi paralelo al eje mayor de la escpula; el brazo se coloca en posicin neutra, siguiendo el eje del tendn supraespinoso. El plano sagital oblicuo es perpendicular al eje mayor de la escpula y sigue el reborde glenoideo. Las imgenes axiales permiten estudiar el rodete glenoideo, los ligamentos glenohumerales, el tendn de la porcin larga del bceps y el contorno seo de la cavidad glenoidea y de la cabeza del hmero. Los planos oblicuos permiten evaluar todos los componentes del manguito rotador, del arco acromioclavicular, de las porciones superior e inferior del rodete glenoideo y del tendn de la porcin larga del msculo bceps braquial. La artrorresonancia o introduccin de contraste paramagntico para realzar contornos se indica principalmente en el estudio de las lesiones del labrum glenoideo y de las inestabilidades de la articulacin glenohumeral y, en menor medida, en el estudio de las lesiones en el manguito de los rotadores, ya que permite identificar las lesiones tendinosas, del labrum y del reborde seo de pequeo tamao. La artrorresonancia directa se realiza inyectando contraste paramagntico en la articulacin glenohumeral, guiada por ecografa, por fluoroscopia o por referencias anatmicas, lo que posibilita la distensin articular. En la artrorresonancia indirecta se realiza la inyeccin intravenosa de contraste y el posterior ejercicio de la articulacin, lo cual favorece que el contraste embeba el lquido sinovial y genere el efecto artrogrfico. Sus indicaciones son similares a las de la artrorresonancia directa, adems de las patologas inflamatorias, pero esta tcnica no permite la distensin articular.
PATOLOGA DEL HOMBRO Malformaciones

Las anomalas congnitas del hombro son excepcionales. Las malformaciones de la cintura escapular plantean, sin embargo, problemas estticos y, a veces, funcionales relacionados con la especificidad del miembro superior. El proceso malformativo aparece durante el periodo de la embriognesis de los miembros superiores entre las semanas 4 y 12, periodo que corresponde a la individualizacin de las yemas de los miembros y a la migracin caudal del esbozo de los miembros superiores. Se asocia a menudo a otras malformaciones locales y regionales de estructuras cuya embriognesis es contempornea y cuya coexistencia puede poner en tela de juicio tanto las indicaciones teraputicas como el pronstico funcional. Se pueden encontrar anomalas del desarrollo y variantes de la normalidad, como el pseudoquiste humeral, el hueso acromial o la hipoplasia del cuello glenoideo de la escpula.
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Pseudoquiste humeral Se trata de una imagen falsa, dado que es normal, y corresponde a una regin de rarefaccin o menor densidad de la trabeculacin sea adyacente al troquter y que simula un tumor. En la RM la intensidad de seal del pseudoquiste corresponde a la de la grasa. Hueso acromial Alrededor del 15% de las personas presentan un centro de osificacin persistente en el extremo libre del acromion (5). Lo ms frecuente es que este centro se fusione con el acromion antes de que la persona alcance los 25 aos. Si esto no sucede, se llama hueso acromial. Dicho hueso vara de tamao y casi siempre es triangular; suele formar una sincondrosis con el resto del acromion y articularse con la clavcula. Hipoplasia del cuello glenoideo de la escpula Tambin se denomina hipoplasia glenoidea y anomala glenoidea dentada (6). Desde el punto de vista clnico, pueden aparecer dolor y limitacin de la movilidad, mientras que la inestabilidad es infrecuente. En estos casos, la radiologa simple revela diversas anomalas, entre las que predominan las alteraciones bilaterales consistentes en displasia del cuello de la escpula e irregularidad en la cavidad glenoidea. A veces, se asocia con la hipoplasia de la cabeza y el cuello del hmero, una deformidad en varo de la porcin proximal del hmero y el aumento de la incurvacin del acromion y la clavcula. La articulacin glenohumeral parece ensanchada, en especial en su parte inferior. La artrografa y la artrografa por TC o RM de la articulacin ponen de manifiesto superficies articulares lisas y concntricas con un cartlago grueso que cubre la cavidad glenoidea. En su parte inferior se produce una acumulacin caracterstica de contraste lineal en la zona de engrosamiento cartilaginoso (7). Deformidad de Sprengel (escpula alada) Es una anomala congnita del hombro frecuente, que consiste en la elevacin de un omplato hipoplsico con respecto a la caja torcica. En una tercera parte de los casos existe un huesecillo anmalo, denominado hueso omovertebral, constituido por una placa romboidal de cartlago y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurtica, que se extiende desde el ngulo superior del omplato hasta la apfisis espinosa, la apfisis transversa o la lmina de una o varias vrtebras cervicales distales. Sndrome de Poland Se trata de un defecto muscular congnito que se caracteriza por la ausencia unilateral del pectoral mayor. Se puede asociar a otras malformaciones, como sindactilia (fusin congnita o accidental de dos o ms dedos) unilateral, hipoplasia mamaria, etc. Es una anomala rara. Otras malformaciones Otros sndromes con malformaciones congnitas que afectan al hombro pueden ser el sndrome de Marfan y el sndrome de Ehlers-Danlos, que por las alteraciones que generan pueden favorecer la inestabilidad y producir una artrosis precoz. En la homocistinuria se observa un aplanamiento de las epfisis y la deformidad en vaso del hmero. Las displasias epifisarias mltiples provocan alteraciones en las superficies articulares y, de manera especfica, en las displasias cleidocraneales se observa hipoplasia de la escpula y ausencia parcial o total de la clavcula.
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Patologa traumtica sea

Las fracturas pueden afectar a los diferentes elementos seos que conforman la articulacin del hombro de forma aislada o conjunta. En la mayora de las ocasiones, la radiologa simple ser suficiente para detectarlas, clasificarlas o planificar la terapia; se debern valorar el nmero de lneas o trazos de fractura, su localizacin y su orientacin, as como los desplazamientos o angulaciones que puedan estar presentes. En ocasiones, la TC ayuda a valorar las fracturas con fragmentos pequeos o a planificar su reduccin quirrgica. Hmero Las fracturas proximales del hmero afectan, por lo general, a personas de mediana edad o a personas mayores; en mayor medida, a mujeres. Las fracturas de la porcin proximal del hmero se producen por un golpe directo o por una cada sobre el hombro. La radiografa en proyeccin AP normalmente es suficiente para demostrar la alteracin, pero se recomienda otra proyeccin complementaria para evaluar mejor la fractura, sobre todo para evaluar desplazamientos y angulaciones. La clasificacin de Neer de las fracturas de la porcin proximal del hmero (Tabla II) se basa en la presencia de desplazamiento fragmentario o su ausencia (8). Aproximadamente, el 85% de las fracturas en esta localizacin no sufren desplazamiento. Se habla de desplazamiento si uno de los cuatro elementos que forman la porcin proximal del hmero (cuello anatmico, tuberosidad menor, tuberosidad mayor, cuello quirrgico) se encuentra separado ms de 1 cm o se ha producido una angulacin entre los fragmentos mayor de 45 (Figuras 5-7). Tabla II. Clasificacin de Neer de las fracturas proximales del hmero
CLASIFICACIN Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV C ARACTERSTICAS Sin desplazamiento Fractura del cuello anatmico con desplazamiento (dos fragmentos) Fractura del cuello quirrgico con desplazamiento y angulacin o conminuta Fractura del troquter: Con desplazamiento (dos segmentos) Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico (tres segmentos) Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico y del troqun (cuatro segmentos) Fractura del troqun: Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico sin desplazamiento (dos segmentos) Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento (tres fragmentos) Con desplazamiento y fractura desplazada del cuello quirrgico y del troquter (cuatro segmentos) Fractura con desplazamiento y luxacin anterior Fractura con desplazamiento y luxacin posterior
Grupo V
Grupo VI
Complicaciones de las fracturas de la cabeza humeral son el lipohemartros, la produccin de fragmentos intraarticulares osteocartilaginosos, el desplazamiento inferior de la cabeza humeral, la osteonecrosis y la osteoartritis. El lipohemartros se caracteriza por la presencia de grasa y sangre en la cavidad articular. La grasa proviene de la mdula sea. El desplazamiento inferior de la cabeza humeral puede acompaarse de fragmentos intra- y extraarticulares. Plantea el diagnstico diferencial con la luxacin de la articulacin glenohumeral. Los factores desencadenantes de este desplazamiento inferior son el hemartros, la desinsercin de la cpsula articular, las alteraciones en los msculos o la lesin en el plexo braquial.
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Figura 5. La exploracin pone de manifiesto unas lneas hipodensas sugestivas de fractura en el troquter izquierdo, que no presenta desplazamiento ni otras alteraciones (tipo I de Neer).
Figura 6. La imagen muestra una conminuta del cuello quirrgico del hmero derecho con fragmentos levemente desplazados (tipo III de Neer). No hay prdida de la congruencia escapulohumeral. Existen antecedentes quirrgicos con pequeas suturas metlicas en la regin articular acromioclavicular (flecha).
Figura 7. Reconstruccin de una fractura compleja de la cabeza humeral con luxacin superior de la cabeza y afectacin de la superficie articular (flecha). La congruencia articular escapulohumeral, aunque mantenida, llega a mostrar cierta irregularidad del contorno de la cabeza humeral en la parte inferior, como consecuencia de cierto acabalgamiento fragmentario. Plano axial (A). Plano coronal oblicuo (B). El hmero presenta, adems, un canal central, posiblemente relacionado con un antecedente de material de osteosntesis para la estabilizacin regional de una antigua fractura. Reconstruccin en el plano sagital (C).
La osteonecrosis se asocia a las fracturas de la cabeza y el cuello que producen la interrupcin del aporte sanguneo desde las inserciones musculares y la rama arcuata de la arteria humeral circunfleja. Esta complicacin se observa en el 7%-50% de los casos y se asocia ms a las fracturas desplazadas del cuello del hmero, a las fracturas severas o a las fracturas con luxacin. En la radiologa se caracteriza por la aparicin de cambios de densidad de la cabeza humeral con focos de esclerosis, fracturas subcondrales y cierto aplanamiento de la superficie articular. Las fracturas que afectan a la superficie articular se pueden complicar con artrosis, que se manifiesta por la disminucin del espacio articular y la aparicin de esclerosis subcondral y osteofitos marginales. Las fracturas con luxacin de la porcin proximal del hmero pueden asociarse con fragmentacin sea en la regin glenoidea como consecuencia de la impactacin de la cabeza humeral sobre el anillo anterior o posterior de la cavidad glenoidea (Figura 8). La Figura 9 muestra una fractura de la difisis humeral.
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Figura 8. Radiologa simple de hombro AP. Luxacin anterior de la cabeza humeral subglenoidea (A). Tras la reduccin, se observa una alteracin en la zona superior de la cabeza humeral relacionada con una fractura de Hill-Sachs (flecha), as como una alteracin en la regin inferior de la glenoides debida probablemente a una lesin de Bankar t (flecha hueca) (B).
Figura 9. Fractura de la difisis humeral con tres fragmentos desplazados (A). Clavo endomedular en el hmero izquierdo para la estabilizacin de la fractura con dos trazos transversos y un leve desplazamiento en la difisis humeral; presencia de osificacin en la zona cortical de la fractura con un probable e incipiente callo de fractura (B).
Clavcula La localizacin subcutnea de la clavcula es responsable, al menos en parte, de la alta frecuencia de fracturas de este hueso. La clavcula se divide en tres segmentos, de los cuales el que se fractura ms a menudo es el tercio medial o proximal (75%-80%). En general, las fracturas del tercio medio son consecuencia de cadas con el brazo estirado o sobre el hombro (Figura 10). Las fracturas de la porcin distal de la clavcula son el resultado de fuerzas aplicadas sobre el hombro, que llevan el hmero y la escpula hacia abajo. Se clasifican en (9):
Figura 10. Placa simple en la que se observa una fractura del tercio medio de la clavcula izquierda con fragmentos desplazados. El tercio proximal se encuentra elevado. La fractura se produjo por una cada en bicicleta.
Tipo I: los ligamentos coracoclaviculares se mantienen intactos. Tipo II: los ligamentos coracoclaviculares se lesionan (su pronstico es peor, dado que se produce un mayor desplazamiento en la zona de fractura, que dificulta su consolidacin). Las fracturas del tercio proximal suelen ser consecuencia de traumas directos. Si no se altera el ligamento costoclavicular, no se ocasiona desplazamiento. En los nios la cicatrizacin de las fracturas de clavcula es rpida y no suele dejar secuelas. En los adultos se pueden apreciar deformidades secundarias a las fracturas de clavcula, a saber, callos hipertrficos o angulaciones. La falta de consolidacin de la fractura es habitual y plantea el diagnstico diferencial con una pseudoartrosis congnita.
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Escpula Las fracturas de la escpula son poco frecuentes y constituyen el 5%-7% de todas las fracturas de hombro. Por lo general, se producen por un trauma directo (un accidente de coche o moto). Se evalan con la proyeccin AP de hombro y la escapular en Y, aunque en ocasiones pasan desapercibidas. Pueden afectar a las diferentes porciones de la escpula (fosa glenoidea, cuello, cuerpo, espina, acromion y apfisis coracoides). La fractura del anillo glenoideo se produce en el 20% de las lesiones traumticas de la articulacin glenohumeral y afecta tanto al anillo anterior como al posterior. Las lesiones mayores se pueden originar cuando la cabeza humeral golpea la cavidad glenoidea en un traumatismo directo. Aproximadamente el 50%-70% de las fracturas de escpula afectan al cuerpo, en general por un traumatismo directo. El desplazamiento en este tipo de fracturas es muy poco frecuente. Por lo general, las fracturas del acromion son provocadas por un trauma directo y predisponen a las lesiones del plexo braquial. Las fracturas de la apfisis coracoides se producen por una lesin directa desde una dislocacin de la cabeza humeral, una fuerza directa en la coracoides, o bien la traccin de los ligamentos coracoclaviculares, el tendn corto del bceps o el coracobraquial. El desplazamiento lateral de la escpula es raro y se acompaa de la rotura completa o parcial de partes blandas y de lesiones del plexo braquial y de la arteria y la vena subclavias.
Luxaciones e inestabilidad escapulohumeral

Como ya se ha comentado, la articulacin glenohumeral es relativamente inestable (se trata de la articulacin que sufre esta patologa con mayor frecuencia) y su estabilidad depende, en gran parte, de la cpsula y de las estructuras ligamentosas. Las luxaciones en la articulacin glenohumeral se clasifican en anteriores (las ms habituales), posteriores, superiores e inferiores. Inestabilidad glenohumeral anterior Las luxaciones anteriores representan el 95% de dichas lesiones (10). Se distinguen luxaciones subcoracoideas, subglenoideas, subclaviculares e intratorcicas. Suelen ser el resultado de traumatismos importantes, mientras que las inestabilidades en forma de subluxaciones anteriores recidivantes pueden deberse a microtraumatismos repetidos por sobreesfuerzos del brazo. En ambos casos se pueden producir alteraciones de la cpsula articular y lesiones o arrancamientos del rodete glenoideo. La desinsercin de la cpsula y la alteracin en el rodete favorecen las luxaciones repetidas. El resultado de las luxaciones anteriores suele ser la lesin del complejo labroligamentoso de la parte anteroinferior de la glenoides, conocida como lesin de Bankart, que incluye tanto las lesiones del labrum como las fracturas de la parte anteroinferior del rodete seo glenoideo (11). Tras la luxacin, la cabeza humeral trata de reducirse, pero habitualmente choca contra el anillo inferior de la glenoides, lo que favorece la aparicin de una zona de impactacin o fractura posterosuperior de la cabeza humeral conocida como lesin de Hill-Sachs. Aunque son relativamente fciles de diagnosticar desde el punto de vista clnico, las luxaciones en el hombro a menudo se confirman mediante una radiografa convencional. Durante la luxacin la cabeza humeral se desplaza en sentido anterior, inferior y medial, y se coloca debajo de la apfisis coracoides. Los hallazgos radiolgicos que se deben valorar en las luxaciones anteriores son: prdida de la congruencia de la cabeza humeral con la glenoides, lesin de Hill-Sachs, fractura de Bankart y alteracin en el arco escapulohumeral. En ocasiones, el diagnstico es difcil de establecer y, para la valoracin de las lesiones asociadas de partes blandes de la cpsula, del labrum o de los tendones, es conveniente realizar un estudio mediante RM, o artro-RM si se desea mayor precisin, como ocurre en gente joven con una vida deportiva activa.
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Las alteraciones del labrum glenoideo en la inestabilidad anterior afectan de manera tpica al borde anteroinferior. El rodete puede aparecer rasgado, irregular, separado del reborde glenoideo o pequeo, y puede detectarse una fractura sea del reborde asociada a estas alteraciones. La cpsula puede estar laxa, como consecuencia de su desinsercin, y aparecer en forma de ondulacin o plegamiento de la parte anteroinferior dentro de la articulacin. Es frecuente el derrame articular y, a veces, se detectan fragmentos libres. El tendn del subescapular puede estar retrado por distensin y laxitud. Inestabilidad glenohumeral posterior Las luxaciones posteriores son menos comunes y se producen en las cadas sobre la mano en extensin con el brazo en flexin hacia adelante, adduccin y rotacin interna (12), o en las convulsiones. Los pacientes suelen presentar dolor de hombro en adduccin, acompaado de la imposibilidad de realizar la rotacin interna. Durante la luxacin posterior la cabeza humeral se coloca tras la glenoides, lo que en ocasiones dificulta el diagnstico en las proyecciones AP. Sin embargo, hay signos en la radiologa simple que ayudan a establecer el diagnstico, por ejemplo, cuando la cabeza humeral se encuentra en rotacin interna y levemente separada lateralmente. Cuando la cabeza impacta sobre la parte posterior de la glenoides, puede dar lugar a una fractura de la parte anterior de la cabeza humeral (Hill-Sachs inverso). Las proyecciones axilares o escapular en Y pueden ayudar a establecer el diagnstico, al detectar la deformidad por hundimiento de dicha porcin sea. A veces, se producen el desgarro del labrum glenoideo posterior y el desgarro capsular, as como deformidades del borde glenoideo. Para detectar dichas lesiones, es recomendable el estudio mediante RM, en el que se evidenciarn el desplazamiento del labrum, separado de la glenoides, y las alteraciones capsulares debidas a edema y hemorragia con cambios de su intensidad de seal. Inestabilidad multidireccional Este tipo de inestabilidad suele ser atraumtico (maniobras de repeticin) y requiere un estudio clnico cuidadoso. Se pueden evidenciar alteraciones mixtas, anteriores y posteriores en las tcnicas de imagen, principalmente en la RM. Luxacin de la articulacin acromioclavicular Se trata de un hallazgo comn tras haber sufrido un traumatismo y se suele observar en pacientes entre 16 y 40 aos (Tabla III). Para el diagnstico radiolgico, a veces es necesario realizar radiografas especiales, frontal angulada y en estrs o traccin. Tabla III. Clasificacin de las luxaciones de la articulacin acromioclavicular
CLASIFICACIN Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI C ARACTERSTICAS Cpsula de la articulacin parcialmente rota Cpsula de la articulacin y ligamentos coracoclaviculares parcialmente rotos Cpsula de la articulacin y ligamentos coracoclaviculares completamente rotos Tipo III + avulsin del ligamento coracoclavicular de la clavcula o lesin grave de los tejidos blandos Tipo III + luxacin posterior de la clavcula detrs del acromion Tipo III + luxacin inferolateral del extremo lateral de la clavcula
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El ensanchamiento asimtrico de la articulacin acromioclavicular puede ser el nico hallazgo de la lesin; asimismo, puede observarse el desplazamiento hacia arriba del extremo distal de la clavcula (Figura 11). Luxacin de la articulacin esternoclavicular Estas lesiones son poco frecuentes, pero graves, y casi todos los casos son de origen traumtico. Las proyecciones especiales sirven de gran ayuda; sobre todo, una TC que permite valorar la amplitud articular de forma comparativa.
Lesiones del manguito de los rotadores
Figura 11. Luxacin de la articulacin acromioclavicular. La radiografa AP muestra una elevacin de la regin distal de la clavcula (flecha), debida a una alteracin de la cpsula articular y de los ligamentos coracoclaviculares.
Como se ha referido en el apartado de Repaso anatmico, el manguito de los rotadores es una estructura musculotendinosa compuesta por cuatro msculos intrnsecos, a saber: el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. Sus porciones tendinosas convergen para formar una envoltura (manguito o cofia) que cubre la cabeza humeral y que se inserta en el cuello y en las tuberosidades humerales. La etiologa ms comn de la lesin del manguito de los rotadores es el atrapamiento del manguito (impingement) entre el arco coracoacromial y la cabeza del hmero, que provoca la degeneracin y el desgarro del mismo (13). Tendinosis El trmino tendinosis se refiere a la degeneracin del tendn y suele aplicarse a una amplia variedad de problemas del hombro que se presentan con dolor e hipersensibilidad al palpar. Ciertos trastornos, como la avulsin o la disrupcin de los tendones del manguito rotador y la friccin del hombro, son responsables de la sintomatologa. Sus manifestaciones ms habituales son el engrosamiento tendinoso, focal o difuso, la presencia de contenido mixoide intratendinoso o el depsito de calcio en su interior o en los tejidos adyacentes (bursas, cpsula) (14, 15). Respecto de las calcificaciones, se ha descrito una secuencia de fases clnicas (16): fase silenciosa o asintomtica (las sales de calcio se depositan en las partes blandas), fase mecnica (las colecciones tendinosas aumentan y elevan el piso de la bursa subacromial), rotura infrabursal (los depsitos son parcialmente extruidos del tendn por debajo), rotura intrabursal (suele cursar con dolor, posiblemente por el efecto irritante del calcio), periartritis adhesiva (los depsitos calcificados dentro del tendn se acompaan de bursitis adhesiva), loculacin intrasea (la extensin de colecciones calcificadas hacia el interior de la tuberosidad mayor adyacente produce lesiones qusticas intraseas), loculacin en badajo de campana (se trata de una rara presentacin del depsito infrabursal que se relaciona con la presin del ligamento coracoacromial adyacente). A continuacin, se describen diferentes calcificaciones: 1. Calcificacin del tendn del supraespinoso: los depsitos se localizan en la insercin tendinosa sobre el promontorio de la tuberosidad mayor. En la placa simple se evidencian en rotacin externa o interna, y pueden superponerse con la cabeza del hmero (Figura 12) (17).
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2. Calcificacin del tendn del infraespinoso: se proyecta sobre la superficie lateral de la cabeza del hmero en rotacin externa. En rotacin interna las calcificaciones se desplazan hacia afuera y se observan de perfil en la placa simple. 3. Calcificacin del tendn del redondo menor: el tendn se inserta en la cara posterior de la tuberosidad mayor por debajo de la insercin del infraespinoso. En la placa simple se observa proyectada sobre la cabeza del hmero. En rotacin externa e interna se comporta como la calcificacin del infraespinoso. 4. Calcificacin del tendn del subescapular: se proyecta sobre la cabeza del hmero en rotacin externa. En rotacin interna se mueve hacia dentro y se aprecia cerca de la superficie interna de la cabeza del hmero. En la proyeccin axial se ve de manera tangencial al lado del troqun (15).
Figura 12. Placa simple de hombro derecho AP, en la que se evidencia una calcificacin grumosa en la regin troquiteriana, en la zona de insercin del supraespinoso, sugestiva de tendinopata calcificante.
5. Calcificacin del tendn del bceps: la tendinosis calcificada en el tendn largo del bceps se observa como un rea clcica en la corredera bicipital que no se mueve significativamente en rotacin interna o externa. La calcificacin en la porcin corta del bceps muestra una imagen clcica sobre el proceso coracoides. La calcificacin del tendn largo del bceps puede apreciarse como un cuerpo libre seo atrapado dentro de la vaina del tendn. 6. Calcificacin del pectoral mayor: es poco frecuente. En rotacin interna se encuentra medial a la difisis humeral; y en rotacin externa, sobre la difisis. Tanto las tendinosis como las calcificaciones pueden diagnosticarse mediante ecografa (18). La tendinosis se aprecia como un engrosamiento tendinoso con descenso de la ecogenicidad, mientras que las calcificaciones se manifiestan como focos hiperecognicos, con sombra acstica posterior o sin ella, que pueden ser similares a la heterogeneidad producida por anomalas como la fibrosis, la sangre o el tejido de granulacin (Figura 13). La RM tambin permite diagnosticar estas patologas. Las calcificaciones se observan como imgenes hipointensas en todas las secuencias, que generan engrosamiento o irregularidad del tendn. Alrededor de los focos de calcificacin en ocasiones se aprecian zonas de hiperintensidad de seal en las secuencias T2 (en las tendinosis severas el aumento de seal puede parecerse a la seal del lquido) o en las secuencias T1 con gadolinio. Las caractersticas de la tendinosis o tendinopata en la RM in-
Figura 13. Estudio ecogrfico de hombro que muestra un aumento de la ecogenicidad en el tendn del msculo supraespinoso, probablemente por una tendinopata calcificada. El tendn es heterogneo con un engrosamiento sugestivo de tendinosis.
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cluyen un aumento de la intensidad de seal del tendn con morfologa normal o engrosada, y un plano adiposo peribursal intacto. El aumento de seal suele ser moderado, lo que le confiere al tendn un aspecto heterogneo (Figura 14) (19). Desgarros del manguito de los rotadores Existen muchas clasificaciones de las lesiones de los tendones del manguito de los rotadores. Entre ellas se encuentra la clasificacin de Patte (20), que tiene en cuenta la extensin, la topografa y la calidad del msculo, as como el estado del tendn de la porcin larga del msculo bceps braquial (Tabla IV). Por lo general, las lesiones del manguito de los rotadores comienzan por el tendn del supraespinoso y se extienden a otros componentes del manguito. Radiologa de las lesiones tendinosas
Figura 14. RM en el plano coronal oblicuo que evidencia lquido en la regin de insercin del supraespinoso (flecha), as como cambios de intensidad de seal por una rotura parcial no comunicante. El tendn presenta tambin zonas heterogneas de tendinosis (flecha rellena). Llama la atencin la hipertrofia de la articulacin acromioclavicular de probable origen degenerativo (punta de flecha).
Desde un punto de vista prctico en la imagen, las lesiones tendinosas pueden catalogarse como: Parciales no comunicantes: afectan a par te del espesor del tendn, ya sea superficialmente o en su interior. Se mantiene la separacin entre el espacio ar ticular glenohumeral y la bursa subacromiodeltoidea. Parciales comunicantes: se trata de roturas que afectan a todo el espesor del tendn. Permiten la comunicacin entre el espacio articular y la bursa, pero slo en un foco; la continuidad del tendn se mantiene en otras zonas. Totales o completas: se trata de roturas que afectan a todo el tendn, tanto en su espesor como en su amplitud. Permiten la retraccin del msculo. Dependiendo de su cronicidad, el msculo puede mostrar signos de atrofia. Las lesiones parciales no comunicantes son ms frecuentes que las completas. La radiologa simple no muestra hallazgos que permitan diagnosticar un desgarro agudo en ausencia de luxacin de la articulacin glenohumeral.
Tabla IV. Clasificacin de Patte

CLASIFICACIN Grado I Grado II Grado III Grado IV C ARACTERSTICAS Desgarros parciales y totales <1 cm en su dimetro sagital Desgarros de espesor total 2 cm de dimetro sagital en el supraespinoso Desgarros de todo el espesor 4 cm de dimetro sagital en el supraespinoso y otros Desgarros masivos de todo el espesor + artrosis secundaria de la articulacin glenohumeral
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Radiologa de las lesiones crnicas completas En la placa simple las lesiones crnicas completas del manguito de los rotadores se pueden manifestar por (Figura 15) (21): Disminucin del espacio acromiohumeral (lmite inferior normal: 6-7 mm): en general, el ascenso de la cabeza humeral la origina; se aprecia cierta incongruencia en su confrontacin con la glenoides. Alteracin de la convexidad inferior del acromion: la superficie inferior del acromion se hace ms rectilnea y cncava. Lesiones qusticas y esclerosis del acromion y de la cabeza humeral: se pueden observar lesiones qusticas redondeadas, bien definidas en la parte inferior del acromion y en el troquter, adems de un borde escleroso o hiperdenso que en ocasiones se asocia a un reborde osteofitario. Ecografa Constituye una tcnica muy til para el diagnstico de las lesiones del manguito, tanto de los desgarros agudos como de los crnicos, y de los desgarros completos o parciales. Los criterios ecogrficos de rotura del manguito de los rotadores son (22): 1. Ausencia de tendn: por retraccin completa o falta de visualizacin focal. Se observa un rea hipoecoica que separa los extremos del tendn. La grasa subdeltoidea se muestra aplanada o cncava, y puede apreciarse lquido en la bolsa subacromiodeltoidea, aunque este signo es muy comn e inespecfico. 2. Disminucin del grosor: atrofia o rotura parcial con adelgazamiento del tendn. 3. Defecto hipoecoico del tendn: es el criterio ms frecuente e indica un desgarro interno, no comunicante con las superficies articular (inferior) o bursal (superior) del tendn. 4. Alteracin hiperecognica focal: este hallazgo es poco comn y representa una lesin del tendn con gas, calcio o sangre. Otros hallazgos tambin ayudan al diagnstico, como son el derrame articular o el signo de la herniacin del deltoides (prdida de volumen de todo el grosor tendinoso que produce un vaco en la sustancia del tendn y hace que el borde inferior del deltoides se ponga en contacto con la cabeza humeral) (22). Artrografa La artrografa estndar o radiolgica es una tcnica que ofrece una gran sensibilidad (100%) en la deteccin de las roturas cuando se produce un desgarro completo o comunicante. En la imagen se observa cmo el contraste (lquido o aire) se extiende desde el espacio articular a la bolsa subacromiodeltoidea a travs del segmento desgarrado. El material de contraste se identifica dentro de la bursa como una gran acumulacin superior y lateral a la tuberosidad mayor, y adyacente a la superficie inferior del acromion (23).
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Figura 15. Placa simple de hombro AP que demuestra una disminucin del espacio subacromial por la rotura del tendn del msculo supraespinoso (flecha rellena). Se observa esclerosis en el acromion con rectificacin de su curva (flecha), as como geodas en la cabeza humeral (punta de flecha).
Resonancia magntica En la RM los desgarros de espesor total del manguito se observan como un defecto tendinoso relleno de lquido, de tejido de granulacin, o de ambos, asociado a la retraccin de la unin musculotendinosa ms all de los lmites normales. Si la lesin es crnica, en ocasiones el volumen del msculo disminuye y su seal se altera al estar infiltrado por grasa (Figuras 14 y 16). La ausencia de estos signos no excluye un desgarro (la sensibilidad no alcanza el 100%), de manera que un desgarro parcial pero comunicante o de espesor total, o bien el que presenta cicatrizacin, pueden no mostrar alteraciones morfolgicas, aunque s de seal, de forma similar a las tendinosis, con focos hiperintensos tanto en secuencias T1 como en secuencias T2. Algunos signos secundarios, como el lquido en la bursa subacromiodeltoidea, el lquido en la articulacin glenohumeral, la prdida de plano adiposo peribursal y la atrofia muscular, ayudan a establecer el diagnstico de desgarro del manguito, si bien pueden ser inespecficos (15). Artrografa por resonancia magntica La artrografa por RM combina las ventajas de la RM y de la artrografa estndar, y permite la opacificacin directa de los desgarros completos y parciales que afectan al manguito. Como lesiones asociadas a las del manguito de los rotadores se incluyen las lesiones en el tendn largo del bceps, las alteraciones en la cpsula de la articulacin acromioclavicular, los quistes sinoviales y la artritis degenerativa.
Figura 16. RM realizada en el plano coronal oblicuo con una secuencia potenciada en T2, que muestra lquido (hiperintenso) en la zona del tendn del msculo supraespinoso (flecha blanca) por la rotura del tendn. Tambin se aprecia el fragmento proximal del tendn del supraespinoso (flecha negra).
Sndrome de friccin del hombro o de atrapamiento

Los atrapamientos tendinosos primarios en los desfiladeros anatmicos del hombro comprenden el subacromial y el subcoracoideo. El atrapamiento subacromial se refiere a la disminucin del espacio entre el acromion y el hmero, lo que limita el paso del msculo supraespinoso por debajo del arco coracoacromial. Las causas de este atrapamiento son diversas, aunque en general es consecuencia de un desequilibrio entre continente y contenido, e incluyen: variaciones en la morfologa acromial (aumento de volumen o posicin descendida), hipertrofia de la articulacin acromioclavicular (generalmente, degenerativa), inestabilidad acromioclavicular, bursitis subacromiodeltoidea y engrosamiento del ligamento coracoacromial (24). El atrapamiento subcoracoideo se asocia a alteraciones del proceso coracoides que provocan una disminucin de la distancia entre la coracoides y el aspecto anterior de la cabeza humeral (25). Tpicamente, dicha alteracin produce el atrapamiento del msculo subescapular, que favorece la tendinosis y el dolor con la rotacin.
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Radiologa simple Se han descrito algunos signos que se relacionan con atrapamientos: Exostosis o redondeo del anillo glenoideo posteroinferior (lesin de Bennett). Cambios esclerosos en el troquter. Lesiones osteocondrales o geodas en la zona posterior de la cabeza humeral. Artrosis en la articulacin acromioclavicular. Sin embargo, ninguno de estos signos permite el diagnstico especfico del sndrome. La presencia de un entesofito (calcificacin ligamentaria) acromial anterior es una manifestacin radiogrfica altamente especfica, pero tarda (15). El entesofito se extiende desde la superficie anteroinferior del acromion en direccin medial y levemente inferior hacia el proceso coracoides. Resonancia y artrorresonancia Otras tcnicas como la artrografa, la RM y la artrografa por RM permiten detectar alteraciones en el manguito, artrosis en la articulacin acromioclavicular o bursitis. No obstante, ninguno de estos hallazgos es especfico del sndrome de friccin del hombro o de atrapamiento (15, 26). Ecografa Los ultrasonidos s que facilitan la apreciacin del compromiso de espacio, dado que permiten la valoracin funcional de los msculos. Las maniobras de abduccin para el supraespinoso o las de rotacin para el subescapular ponen de relieve alteraciones como el ensanchamiento del msculo o del tendn, al encontrar dificultades en el deslizamiento hacia el desfiladero cuando ste es estrecho.
Hombro congelado
El trmino hombro congelado describe un cuadro clnico que se observa tras un traumatismo, una fractura, una ciruga, una artroscopia o una inmovilizacin de la extremidad superior, y que se caracteriza por importante dolor espontneo con el movimiento, prdida de la movilidad, edema, cambios en la textura, temperatura y color de la piel, osteoporosis localizada en la extremidad afectada y, finalmente, atrofia con prdida total de la funcin. La capsulitis adhesiva designa la severa restriccin de la movilidad activa y pasiva de la articulacin glenohumeral, para la que no es posible documentar ninguna causa (15). Otras denominaciones son capsulitis y periartritis. Lundberg clasifica la capsulitis adhesiva en enfermedad primaria (sin ninguna causa predisponente) y enfermedad secundaria (enfermedad traumtica previa) (27), y los pacientes suelen tener entre 40 y 70 aos (15). Se establecen tres fases de la enfermedad (28): Fase dolorosa: se caracteriza por dolor progresivo, generalmente mayor por la noche, y que persiste durante semanas o meses. Fase de rigidez: dura de 4 a 12 meses. Se produce una prdida lenta y progresiva de la movilidad del hombro. Fase de descongelacin: dura semanas o meses. Poco a poco se va recuperando la movilidad.
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En la placa simple de la capsulitis adhesiva se observan osteoporosis periarticular y cambios esclerosos y qusticos en el troquter, aunque dichos hallazgos no son especficos. La artrografa se ha empleado tanto para diagnosticar como para tratar esta alteracin. Tambin se denomina hidrodilatacin articular, ya que, tras la introduccin de anestsico, suero y contraste en el espacio articular, se favorece la movilidad de sus elementos y se rompen las posibles adherencias entre la cpsula y la superficie sea, por lo que es aconsejable realizar fisioterapia tras el procedimiento (29). Cuando se lleva a cabo, se observa una articulacin de escasa capacidad, con una gran resistencia a la inyeccin de lquido en la articulacin glenohumeral y con recesos subescapular y axilar pequeos. El papel de la ecografa como tcnica diagnstica de la capsulitis adhesiva es limitado; puede mostrar irregularidades del contorno seo en la cabeza humeral por reabsorciones o geodas.
Atrapamientos neurales
En el hombro se pueden producir diversas neuropatas por atrapamiento, de las cuales las ms relevantes son las del nervio supraescapular y las del nervio axilar. Atrapamiento del nervio supraescapular El nervio supraescapular es un nervio mixto, motor y sensitivo, que lleva fibras del dolor desde las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, y da suministro motor a los msculos supraespinoso e infraespinoso (30). Deriva del tronco superior del plexo braquial y se origina en las races cervicales cuarta, quinta y sexta. Discurre por el borde profundo del msculo trapecio, paralelo al msculo omohioideo, cruza el borde superior de la escpula por la fosa o escotadura supraespinosa, y pasa por debajo del ligamento escapular superior transverso (lugar habitual del compromiso). Luego transcurre por la profundidad del msculo supraespinoso y se divide en el nervio supraespinoso (que aporta ramas motoras al msculo supraespinoso y ramas sensitivas a las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral) y en el infraespinoso. El nervio infraespinoso contina a travs de la escotadura espinoglenoidea y se localiza en la fosa infraespinosa, donde aporta ramas motoras al msculo infraespinoso y ramas sensitivas al hombro y a la escpula (31). Por lo tanto, segn el sitio preciso de compromiso, el atrapamiento del nervio supraescapular puede conducir a la debilidad y la atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso, o bien a la atrofia y la debilidad del msculo infraespinoso solamente. El primer patrn, el del compromiso proximal en la escotadura supraescapular que afecta a los msculos supraespinoso e infraespinoso, es ms frecuente en la poblacin general, mientras que el atrapamiento distal del nervio que conduce al compromiso aislado del msculo infraespinoso se observa a menudo en atletas masculinos, en particular en lanzadores de bisbol y levantadores de pesas. El sndrome del nervio supraescapular puede ser consecuencia de lesiones que aumentan el volumen de manera local (gangliones, lipomas, tumores, venas anmalas), de lesiones directas sobre el nervio (fracturas del hmero y de la escpula, luxaciones anteriores de la articulacin glenohumeral, traumatismos penetrantes o quirrgicos) o de anomalas de los ligamentos escapulares transversos (30, 31). La demora en el diagnstico es habitual y se debe, en parte, a que el paciente no busca tratamiento mdico hasta que se nota una debilidad significativa en el hombro. Se han empleado tcnicas como la RM, la ecografa y la TC para estudiar a los pacientes con hallazgos de atrapamiento del nervio supraescapular.
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Los gangliones o los quistes paralabrales son causas comunes de este sndrome, puesto que pueden producir el atrapamiento proximal y/o distal del nervio supraescapular. Se describen como masas bien delimitadas, lisas, homogneas e hipointensas en las imgenes ponderadas en T1, y como imgenes hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. Con frecuencia se acompaan de desgarros en la porcin adyacente del rodete glenoideo posterior, lo que sugiere que su patogenia es degenerativa o similar a la de los quistes meniscales en la rodilla. Como consecuencia de la lesin neural, se origina la atrofia muscular (del msculo infraespinoso solamente, o bien de los msculos infraespinoso y supraespinoso), visible por la existencia de un edema en las fases agudas (aumento de volumen con hipoecogenicidad en los ultrasonidos o con un incremento de su seal en las secuencias T2 de la RM). En las fases crnicas el msculo se atrofia y muestra un volumen menor e infiltracin grasa (hiperecogenicidad en los ultrasonidos, hiperintensidad de seal en las secuencias T1 de la RM). Atrapamiento del nervio axilar El sndrome del espacio cuadriltero es una neuropata por atrapamiento del nervio axilar que ocurre dentro del espacio cuadriltero del hombro. El espacio cuadriltero, que se localiza en la zona axilar, se encuentra delimitado por el msculo redondo menor en la parte superior, el msculo redondo mayor por debajo, la porcin larga del trceps por dentro y el cuello del hmero por fuera. Por este espacio pasan el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior. El nervio axilar (C5 y C6) se origina en el plexo braquial, transcurre anterior al msculo subescapular y se dirige hacia la regin dorsal junto a la arteria circunfleja humeral posterior. Cruza el espacio cuadriltero y contina alrededor de la parte posterior del cuello quirrgico del hmero. Inerva los msculos redondo menor y deltoides, y el territorio cutneo posterolateral del hombro y brazo superior. Los hallazgos clnicos son parestesias cutneas, debilidad de los msculos redondo menor y deltoideo, y dolor al palpar el espacio cuadriltero. El sndrome se puede producir por una abduccin extrema, por un trauma o fractura proximal de hmero y escpula, as como por hematomas, masas axilares, quistes paralabrales, hipertrofia de los msculos redondos o bandas fibrosas (31). El diagnstico se establece mediante RM o arteriografa, en las que se demuestra una oclusin de la arteria humeral circunfleja posterior con el brazo en abduccin y rotacin externa. La RM es el mtodo de eleccin para detectar el nervio axilar y estudiar los tejidos blandos de la zona. El nervio debe estar rodeado de grasa normal sin engrosamientos, lesiones o masas. El edema y la atrofia del redondo menor se observan en casos subagudos o crnicos. Plexitis braquial El sndrome de Parsonage-Turner o plexitis braquial es una neuritis, principalmente de las ramas superiores, del plexo braquial. De manera habitual, cursa con dolor agudo que se irradia a la extremidad. Despus aparecen parlisis y amiotrofia, acompaadas de flacidez de uno o varios msculos del hombro, con especialidad deltoides, supraespinoso, infraespinoso y serrato anterior; de forma ocasional, se produce una prdida sensitiva cutnea en el territorio del nervio circunflejo. Su diagnstico puede ser difcil de establecer, dada la gran cantidad de sndromes dolorosos que se presentan en esta zona. Es posible realizar el diagnstico mediante electromiografa, y la tcnica de imagen idnea es la RM. En las fases precoces permite detectar edema muscular en las secuencias T2 en diversos msculos de
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la zona, mientras que en las fases ms avanzadas se pueden apreciar signos de atrofia con infiltracin grasa. El sndrome de Parsonage-Turner o plexitis braquial es raro, pero es necesario realizar su diagnstico diferencial si existe dolor en las extremidades superiores de caractersticas no mecnicas. La gran mayora de los pacientes se recuperan con el tratamiento mdico antiinflamatorio y el tratamiento fisioterpico adecuados.
Osteonecrosis
La osteonecrosis de la cabeza humeral puede ocurrir como resultado de una fractura previa o de manera secundaria a enfermedades sistmicas que incluyen la ingesta crnica de esteroides o colagenopatas. Tres arterias realizan el aporte de sangre de la cabeza humeral: una rama de la arteria humeral circunfleja anterior (la arteria arcuata), ramas de la arteria humeral circunfleja posterior y vasos del manguito de los rotadores que se introducen en el hueso en las zonas de insercin tendinosa (32). Desde el punto de vista radiolgico, en sus comienzos se caracteriza por reas parcheadas mal definidas de osteoporosis subcondral y un patrn trabecular que se limita a la zona articular de la cabeza humeral. Segn avanza el proceso, se puede producir hipodensidad subcondral (en general, debida a esclerosis), seguida de un colapso cortical y una eventual fragmentacin de la cabeza humeral, aunque este hallazgo es tardo, porque no es una articulacin de carga. La radiologa simple ofrece poca sensibilidad para detectar la osteonecrosis en estadios tempranos y se recomienda realizar una gammagrafa o una RM. Esta ltima permite ver el edema subcondral, habitualmente bien delimitado, en estadios tempranos de la enfermedad en las secuencias ponderadas en T2, lo que hace sospechar la osteonecrosis. En fases avanzadas se aprecia una artropata degenerativa con disminucin del espacio articular y aplanamiento de la cabeza humeral.
Artropatas
En el estudio de las artropatas se incluyen las de origen degenerativo, inflamatorio, infeccioso, las alteraciones por depsito de cristales, etc. Artropatas inflamatorias Las alteraciones radiolgicas de las enfermedades inflamatorias en el hombro son comunes en muchos casos. Todas afectan a las articulaciones sinoviales, a las bolsas periarticulares, a las vainas tendinosas, a las zonas de insercin de los tendones, a las partes blandas y a los huesos. Sin embargo, las caractersticas que diferencian una enfermedad inflamatoria de otra metablica o degenerativa no estn definidas de manera tan clara como en otras articulaciones, de modo que es mucho ms difcil determinar el tipo de artritis. Es raro que la articulacin del hombro sea la localizacin primaria de una artropata poliarticular y suele ser el examen de otras articulaciones el que proporciona el diagnstico. En este apartado se estudiarn las artropatas que afectan con ms frecuencia a la articulacin del hombro. Artritis reumatoide Se trata de una enfermedad articular comn. Se produce una afectacin poliarticular simtrica de las articulaciones sinoviales del esqueleto, predominantemente de las manos y los pies, aunque la articulacin glenohumeral se afecta con frecuencia (70%) (33). Su clnica cursa con dolor, disminucin de la movilidad, debilidad y, si se asocia con bursitis subacromial, puede provocar un gran aumento del volumen de partes blandas.
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Los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide se basan en alteraciones clnicas, radiolgicas y analticas. Las alteraciones radiolgicas de la artritis reumatoide consisten en osteoporosis difusa, prdida simtrica del espacio articular y erosiones seas marginales, de manera preferente en la parte superolateral de la cabeza humeral. La prdida del espacio articular, producida por la destruccin progresiva del cartlago articular, puede mostrar, como consecuencia del choque de las superficies articulares, quistes subcondrales. Es caracterstica la afectacin de la parte superolateral de la cabeza humeral, adyacente al troquter, que es parecida a la lesin de Hill-Sachs. La destruccin continuada produce alteraciones y deformidades de la articulacin, as como graves erosiones en el cuello quirrgico del hmero, debidas a la presin anormal que se ejerce sobre el margen glenoideo. Es frecuente la atrofia del manguito de los rotadores en los pacientes que padecen artritis reumatoide de larga evolucin, debido al efecto de la sinovial inflamada en la superficie de los tendones adyacentes al troquter. Dicha atrofia provoca una disminucin del espacio subacromial que genera esclerosis sea y quistes en las porciones que chocan del hmero, del acromion y de la clavcula. En la articulacin acromioclavicular en ocasiones se observan un aumento del espacio y la resorcin del extremo distal de la clavcula, que pueden dar lugar a un contorno ahusado o agudizado. A veces, se forman quistes sinoviales en los tejidos blandos alrededor de la articulacin. La ecografa permite estudiar las alteraciones sinoviales y tendinosas, las erosiones seas superficiales, as como las bursas distendidas. Asimismo, permite realizar el diagnstico diferencial entre la hiperplasia sinovial y el derrame articular. Esta distincin est relacionada con el volumen sinovial y es ms sencilla en las articulaciones grandes. Los pacientes que sufren sinovitis en la articulacin glenohumeral (ms del 58% de los pacientes con artritis reumatoide) muestran en la axila una distancia entre el hmero y la cpsula articular de 3,5 mm o ms, que es muy superior a la de los pacientes sanos. El hallazgo ecogrfico ms comn en los pacientes que padecen artritis reumatoide en el hombro es la bursitis de la bursa subacromiodeltoidea (poco frecuente en los pacientes normales). En la RM se detectan derrames, erosiones, quistes subcondrales y bursitis. Con secuencias apropiadas, se diferencia el lquido sinovial del tejido sinovial inflamatorio o del pannus reumatoide. Hace posibles la evaluacin directa del cartlago articular y la deteccin de su adelgazamiento. Se puede utilizar para medir el grado de actividad de la artritis reumatoide y su respuesta a los tratamientos (Figura 17) (Tabla V). Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilopoytica o anquilosante es una enfermedad crnica, inflamatoria, de origen autoinmune, que asienta de manera caracterstica en el esqueleto axial y que afecta a la sinovial, al cartlago, a los tendones y a los ligamentos. Afecta a las articulaciones sinoviales, donde produce una sinovitis similar o idntica a la observada en la artritis reumatoide, aunque en general es ms discreta y de menor intensidad que en sta. La articulacin glenohumeral es, despus de la articulacin de la cadera, la articulacin perifrica que ms se afecta en la espondilitis anquilosante, afectacin que tiende a ser bilateral. Las alteraciones que se pueden encontrar son osteoporosis, disminucin difusa del espacio articular y cambios erosivos en la cabeza humeral (que tambin se observan en la artritis reumatoide). En algunos pacientes todo el borde externo del hmero se halla desestructurado (signo del hachazo). La atrofia y las lesiones del manguito de los rotadores producen en ocasiones la elevacin de la cabeza humeral. La articulacin acromioclavicular puede sufrir los mismos cambios que en la artritis reumatoide. La espondilitis anquilosante tambin afecta a la articulacin coracoclavicular; se observan erosiones por debajo del ligamento coracoclavicular, como ocurre en el hiperparatiroidismo.
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Figura 17. RM en secuencias T1 (fila superior) y T2 (fila inferior) en el plano coronal oblicuo que muestra una considerable hiperplasia sinovial.
Tabla V. Hallazgos radiolgicos de la artritis reumatoide en el hombro

ARTICULACIN Glenohumeral RADIOLOGA SIMPLE Osteoporosis difusa Erosiones seas en el margen de la zona superolateral de la cabeza humeral y del cuello humeral Quistes subcondrales y esclerosis sea Disminucin del espacio subacromial Erosiones seas Erosiones Osteoporosis subcondral Erosiones Esclerosis subcondral Aumento de tamao ECOGRAFA Bursitis subacromiodeltoidea Sinovitis con hiperplasia sinovial Derrame articular Erosiones seas Lesiones de los tendones Hiperplasia sinovial Hiperplasia sinovial Derrame articular Hiperplasia sinovial RESONANCIA MAGNTICA Prdida del cartlago Erosiones seas Quistes subcondrales Hiperplasia sinovial Derrame articular Lesiones de los tendones Hiperplasia sinovial Hiperplasia sinovial Disminucin del cartlago articular Hiperplasia sinovial
Acromioclavicular Coracoclavicular Esternoclavicular
Como en la artritis reumatoide, la ecografa permite diagnosticar las lesiones en el manguito de los rotadores, detectar la afectacin de la sinovial y visualizar las erosiones seas. Mediante la RM se diagnostican las lesiones en el manguito de los rotadores, la sinovitis y las erosiones seas. Artritis psorisica Produce mltiples alteraciones de la sinovial y de las articulaciones con cartlago, as como de los tendones y ligamentos unidos al hueso.
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Puede afectar a articulaciones con cartlago y sinovial, y a los tendones y ligamentos en sus zonas de insercin, tanto en el esqueleto axial como en el perifrico; en este aspecto se parece al sndrome de Reiter, a la espondilitis anquilosante y a la artritis reumatoide. La afectacin asimtrica o unilateral es mucho ms frecuente en la artritis psorisica que en la artritis reumatoide. Las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores estn afectadas, lo que no ocurre en el sndrome de Reiter, que afecta sobre todo a las extremidades inferiores. Caractersticas radiolgicas de la artritis psorisica en el hombro son: aumento de partes blandas, osteoporosis, disminucin del espacio articular, erosiones seas y subluxaciones. Artropatas enteropticas La presencia de alteraciones musculoesquelticas es bien conocida en enfermedades como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la enfermedad de Whipple. No obstante, la afectacin del hombro es poco comn, se limita a ar tralgias y a fenmenos reabsor tivos e inflamatorios inespecficos. Artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico Afecta tanto a hombres como a mujeres, y se produce en personas de mediana edad y en ancianos. Las manifestaciones clnicas son diversas, lo que dificulta la diferenciacin con otras patologas. Como manifestacin radiolgica general, se detectan los depsitos de cristales por la aparicin de calcificaciones articulares y periarticulares que pueden afectar a cartlagos, sinovial, cpsula articular, tendones, bursas y ligamentos. Tambin se producen cambios estructurales en la articulacin, como la disminucin del espacio articular, la esclerosis sea y la formacin de geodas y osteofitos, as como desgarros en el manguito de los rotadores, que simulan en ocasiones una artropata degenerativa. Tanto la articulacin glenohumeral como la acromioclavicular pueden afectarse en esta enfermedad, y lo hacen ms frecuentemente que en la artropata degenerativa (35). Enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita clcica Los depsitos de cristales de hidroxiapatita clcica a menudo son bilaterales. Se asocian con fibrosis del tejido conectivo y pueden ser secundarios a necrosis, prdida de las estructuras fibrosas o cambios inflamatorios. En el hombro son responsables de las calcificaciones en forma de nube en el manguito rotador o en la bursa subacromiodeltoidea, que ya se han explicado anteriormente. Artropatas degenerativas Constituyen la causa ms comn de lesin ar ticular en el gnero humano. Mientras que la literatura americana habla habitualmente de osteoar tritis, en la literatura europea se refiere ar trosis deformante, si bien tambin se utilizan los trminos de ar tritis degenerativa, ar trosis degenerativa y enfermedad degenerativa ar ticular, que, siguiendo a Resnick, es probablemente la terminologa ms adecuada. La artropata degenerativa en el hombro es rara. Cuando se observa, hay que sospechar causas especficas, tales como: una luxacin previa con fractura, el depsito intraarticular de cristales de calcio o alteraciones en la configuracin de la epfisis.
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Enfermedad degenerativa articular glenohumeral Las manifestaciones radiolgicas ms comunes de la artrosis del hombro son: Formacin de osteofitos: alrededor del margen articular de la cabeza humeral y en la zona de insercin del labrum glenoideo (36). Los osteofitos suelen localizarse en los mrgenes anterior e inferior de la articulacin. Disminucin del espacio articular: es variable y difcil de valorar. Eburneizacin: esclerosis o aumento de la densidad subcondral de la superficie articular en las zonas superior e inferior de la cabeza humeral. Geodas o quistes subcondrales, calcificaciones de partes blandas o lesiones del manguito: son otros signos radiolgicos comunes a estas y otras alteraciones (Tabla VI). Enfermedad degenerativa articular acromioclavicular Los cambios degenerativos en esta ar ticulacin son muy frecuentes en las personas mayores y, en las exploraciones radiolgicas, se observa la disminucin del espacio ar ticular con esclerosis subcondral yuxtaar ticular, osteofitos marginales e hiper trofia y subluxacin de la clavcula en su tercio externo. Enfermedad degenerativa articular esternoclavicular La artrosis afecta muy poco a esta articulacin. En la radiologa se aprecian disminucin del espacio articular, esclerosis y osteofitos.
Otras patologas
Tumores seos Casi cualquier tumor seo puede asentar en la ar ticulacin del hombro. Los ms habituales son los quistes seos simples, seguidos del condroblastoma peristico, el condroblastoma y el osteocondroma. Debido a la configuracin anatmica compleja, a la presencia de zonas de diferente densidad trabecular y a la frecuencia de sintomatologa banal, los tumores en esta regin suelen diagnosticarse de manera tarda. En la infancia los quistes seos y el condroblastoma se manifiestan como reas de baja densidad, bien definidas, de localizacin metafisaria (quiste) o epifisaria (condroblastoma). En la RM muestran una seal hiperintensa en las imgenes ponderadas en T2 y pueden presentar reas lobulares, con caractersticas de lquido (quiste) y slido (condroblastoma). El osteocondroma (o exostosis sea) es un tumor de estirpe cartilaginosa, que genera una lesin a modo de apfisis accesoria o prominencia metafisaria. Aunque en la radiologa se detecta principalmente la proTabla VI. Escala de afectacin radiolgica de la artrosis escapulohumeral de Samilson-Prieto
GRADO 0 1 2 3 MANIFESTACIN Normal Osteofitos menores de 3 mm en la cabeza humeral Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en la cabeza humeral o en la glenoides Osteofitos mayores de 7 mm en la cabeza humeral o en la glenoides, con incongruencia articular o sin ella
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minencia de consistencia sea, est recubierto por una fina caperuza de cartlago. En los casos en los que forma parte de una displasia (osteocondromatosis mltiple), se deber vigilar ante la eventualidad de una malignizacin hacia un condrosarcoma. Los sarcomas son poco comunes en esta localizacin, pero no se deben olvidar las metstasis, de carcter infiltrante y densidad variada, que pueden ser frecuentes en el rea humeral proximal, o bien la afectacin por un mieloma con lesiones destructivas multifocales. Condromatosis sinovial La condromatosis sinovial idioptica se genera por la transformacin o metaplasia del tejido sinovial en cartlago, que podra iniciarse como consecuencia de traumatismos articulares. Las articulaciones ms afectadas son, por lo general, el hombro, el codo y la rodilla. Estos fragmentos de cartlago pueden calcificarse parcialmente en su centro con el paso del tiempo, desprenderse del resto del tejido sinovial y actuar como cuerpos libres intraarticulares. Son indistinguibles de los cuerpos libres generados por desprendimientos cartilaginosos de la superficie articular, aunque stos suelen ser de mayor tamao, de forma irregular y de menor nmero. En la radiologa simple a veces no se aprecian si no se han calcificado, si bien originan un aumento del volumen articular y una mayor amplitud del espacio, y llegan a generar una erosin y una remodelacin progresiva de las superficies articulares. Cuando se encuentran calcificados, resulta una imagen llamativa, ya que se observan mltiples puntos de calcificacin agrupados dentro del espacio articular, que cambian de posicin con el movimiento de la articulacin. La TC suele mostrarlos de forma clara, mientras que en la RM se confunden en ocasiones con un cartlago engrosado o un derrame.
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Proyeccin de Notch (articulacin glenohumeral)

Lesiones en la cabeza humeral en su aspecto posterolateral

Proyeccin AP (articulacin acromioclavicular)

Luxaciones en la articulacin acromioclavicular

Esternn Esternn Luxacin en la articulacin esternoclavicular Luxacin en la articulacin esternoclavicular

Figura 3. Proyeccin axilar. 1) Articulacin acromioclavicular. 2) Coracoides. 3) Anillo glenoideo. 4) Acromion.

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Tabla V. Hallazgos radiolgicos de la artritis reumatoide en el hombro

Acromioclavicular Coracoclavicular Esternoclavicular

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