13 009 SaludMental M2

Educacin Mdica Continua SAVAL
Curso Psiquiatra y Salud Mental

Ps. Julio Castro
!
Programa de educacin mdica continua 2013
Julio Castro Rocco.
Psiclogo Clnico
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
Y TRASTORNO POR ESTRS POST
TRAUMTICO
TEMARIO
I.- Introduccin.
II.- Modelos de Intervencin.
III.- Entrevista Inicial.
IV.- Qu cosas no hacer.
V.- Cuidado del tratante.
Ps. Julio Castro
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INTRODUCCIN I
I.- Lo que no alcanzaremos a ver:
Diagnstico diferencial.
Comorbilidad.
Intervenciones en crisis.
Intervenciones de emergencia.
Factores de personalidad.
Factores ambientales.
Factores culturales.
Terapias grupales.
Manejo de instrumentos.
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$
INTRODUCCIN II
Tipos de estresores:
VIF
Abusos sexuales
Violencia de gnero
Violencia hacia nios
Violencia hacia el adulto mayor
Violencia por adicciones
Violencia laboral
Violencia poltica
Accidentes violentos
Violencia armada
Prdidas traumticas
II.- MODELOS DE INTERVENCIN
Ps. Julio Castro
%
MODELOS DINMICOS
Principios iniciales:
Considera las estrategias de evitacin como formas
patolgicas de defensa.
Apoya un afrontamiento activo orientado a la
identificacin y resolucin de problemas.
Trata de lograr confrontaciones tolerables con
sentimientos de recuerdos dolorosos.
MODELOS DINMICOS
Aspectos centrales I:
1. Establecer una slida alianza teraputica y anticipar
la reactivacin de experiencias traumticas.
2. Dosificar la transferencia.
3. Restablecer la conexin entre las funciones
psquicas disociadas.
4. Facilitar el desarrollo de la capacidad analtica.
5. Apoyar la autonoma y asertividad del paciente.
6. Canalizar el conflicto sobre la agresividad y culpa.
7. Identificar e interpretar la compulsin a la
repeticin.
Ps. Julio Castro
&
MODELOS DINMICOS
Aspectos centrales II:
8. Transferencia y contratransferencia. Suele
predominar la transferencia negativa, por tanto el
terapeuta suele ser vivido como incapaz de
proteger al paciente, frustrante y agresivo o
abandonador. La contratansferencia puede sufrir la
identificacin con el paciente. En este sentido el
terapeuta puede experimentar muchos aspectos de
la experiencia de la vctima: incapacidad,
vergenza, odio, etc.
9. Relacin con las instituciones sociales de justicia,
sanidad, asistencia social, etc.
ENTRENAMIENTO EN
INOCULACIN DEL ESTRS (EIE)
Aspectos generales:
1. El EIE se enfoca en la ansiedad que se vuelve
condicionada en el momento del trauma y se
generaliza a muchas situaciones.
2. El AIE est ideado para generar y desarrollar
habilidades de afrontamiento, no slo para resolver
problemas inmediatos concretos, sino tambin para
aplicarlo a dificultades futuras.
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'
ENTRENAMIENTO EN
Pasos:
1. aprender a relajarse.
2. construir una jerarqua de situaciones de malestar
emocional.
3. seleccionar pensamientos de afrontamiento.
4. afrontar la situacin real.
Objetivos:
1. Ensear a los pacientes la naturaleza transaccional
del estrs y el afrontamiento.
2. Adiestrar a los pacientes para que auto-controlen
pensamientos, imgenes, sentimientos y conductas
a fin de facilitar interpretaciones adaptativas.
ENTRENAMIENTO EN
3. Ensear a los pacientes la naturaleza transaccional del
estrs y el afrontamiento.
4. Adiestrar a los pacientes para que auto-controlen
pensamientos, imgenes, sentimientos y conductas a fin
de facilitar interpretaciones adaptativas.
5. Adiestrar a los pacientes en la resolucin de problemas,
es decir, definicin del problema, consecuencias,
previsiones, toma de decisiones y evaluacin de los
resultados.
6. Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulacin
de las emociones y las habilidades de afrontamiento.
Ps. Julio Castro
(
ENTRENAMIENTO EN
7. Ensear a los pacientes la manera de utilizar respuestas
desadaptadoras como seales para poner en prctica sus
repertorios de afrontamiento.
8. Ofrecer prcticas de ensayo in vitro imaginado y
conductual y asignaciones graduadas in vivo, cada vez
ms exigentes, para fomentar la confianza del paciente.
9. Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos
suficientes, comprensin de s mismos, y habilidades de
afrontamiento que les faciliten mejores maneras de
abordar situaciones estresantes esperadas e inesperadas.
ENTRENAMIENTO EN
Fases de la EIE:
1.- Conceptualizacin: En esta etapa la confianza del
paciente, puede verse interferida por hechos tales como:
el apresuramiento del terapeuta.
las interrupciones.
la falta de tiempo para escuchar debidamente al paciente.
la atencin insuficiente.
el no identificar los problemas del paciente desde la perspectiva
de ste.
2.- Adquisicin de habilidades y ensayo:
3.- Aplicacin y consolidacin:

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)
ENTRENAMIENTO EN
Los hechos cognitivos: los individuos sometidos a
estrs tienden a preocuparse por s mismos y con
frecuencia muestran una variedad de pensamientos y
sentimientos contraproducentes y obstructivos.
Tienden a personalizar los acontecimientos y caer en
distorsiones cognitivas tales como:
la polarizacin (razonamiento dicotmico en blanco o negro),
la magnificacin y la exageracin (hincapi excesivo en las
posibilidades ms negativas de una situacin dada),
el exceso de generalizacin. (Estas distorsiones conceptuales
pueden producirse de una manera automtica, inconsciente.)
ENTRENAMIENTO EN
procesos cognitivos: trmino que se refiere a
la manera en que, automtica o
inconscientemente, procesamos la
informacin,
estructuras cognitivas: se refiere a las
suposiciones tcitas, las creencias, los
compromisos y los significados que influyen
en las formas habituales de interpretacin
personal y del mundo.
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*
TEORA DEL PROCESAMIENTO
EMOCIONAL DE FOA Y KOZAK
Teora:
Surge por el desarrollo de una estructura de temor interna, que
contienen recuerdos del evento traumtico, provocando el
escape y evitacin, y que cualquier estmulo asociado con el
trauma podra evocar la estructura de temor y generar la
posterior evitacin.
Estas estructuras son activadas constantemente en individuos
con TEP y guan la interpretacin de acontecimientos como
peligrosos.
Primero, a travs de la extrema facilidad de recuperacin, o
hiper-accesibilidad de memorias relacionadas con el trauma; y
segundo, debido a esfuerzos por defenderse de, o evitar estas
memorias dolorosas e indeseables
Se instalan esquemas tipo:
1. la desesperanza y el miedo,
2. la rabia, la prdida y la vergenza,
3. autoacusacin/culpa,
4. Legitimidad y aislamiento,
5. pensamientos negativos de s mismos,
6. pensamientos negativos del mundo
7. y pensamientos negativos de la influencia cultural.
Ps. Julio Castro
!+
La exposicin a la memoria traumtica:
1. Rompe con la asociacin entre la memoria traumtica
(EC) y la respuesta emocional condicionada,
2. dado que no se presenta el estmulo traumtico
(incondicionado), impide que se siga manteniendo el
temor a travs de la evitacin, impidiendo que se contine
reforzando negativamente,
3. y a su vez se puedan procesar los recuerdos traumticos
incorporando elementos nuevos y ms ajustados con la
realidad, adems del procesamiento de emociones como
culpa e ira facilitado por el auto-cuestionamiento de las
alternativas reales durante el episodio traumtico.
EDMR
Mecanismo de accin:
1. El descondicionamiento causado por la respuesta
de relajamiento.
2. Un cambio de estado cerebral, que aumenta la
activacin y fortalece las asociaciones dbiles.
3. Factores implicados en el foco de atencin dual,
puesto que la persona atiende simultneamente
tanto a los estmulos presentes como al suceso
traumtico pasado.
Ps. Julio Castro
!!
EDMR
Fases:
1) Redactar la historia clnica.
2) Preparacin para aplicar el tratamiento.
3) Redaccin de la situacin o episodio traumtico que se
pretende desensibilizar.
4) Desensibilizacin del episodio traumtico, a travs de la
visualizacin ocular de movimientos bilaterales.
5) Instalacin de la creencia positiva.
6) Comprobacin de tensiones corporales.
7) Finalizacin de la intervencin.
8) Reevaluacin del TEPT.
DEBRIEFING
Qu es?:
1. Es una intervencin breve que se realiza en los
primeros das luego del evento traumtico;
2. generalmente es una sesin grupal.
3. Es una palabra inglesa usada en la desactivacin de
bombas.
Observaciones:
1. Es una tcnica controvertida en sus resultados.
2. Por su simpleza muchas veces es utilizada sin seguir
sus parmetros y exigencias.
3. Pone en cuestin las intervenciones prematuras.
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DEBRIEFING
Fases:
1. Introduccin.
2. Fase de los hechos.
3. Fase de pensamiento.
4. Fase de los sentimientos.
5. Fase de la reaccin.
6. Fase de la estrategia.
7. Fase de reentrada.
PROCESAMIENTO
COGNITIVO CONDUCTUAL
Proceso:
1. un proceso conceptual, reflexivo, deliberado y consciente
(pensamiento).
2. y un proceso emocional esquemtico, directo, y automtico, ms
propio de activarse durante un peligro o trauma.
Los principios bsicos:
1. Se focaliza en el comportamiento y la cognicin.
2. Est orientada hacia el presente.
3. Utiliza mayormente terapias a corto plazo.
4. Pone nfasis en la cuantificacin de las conductas.
5. La relacin terapeuta paciente se basa en el Empirismo
Colaborativo.
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PROCESAMIENTO
6. Tiende a fomentar la independencia del paciente.
7. Est centrada en los sntomas y su resolucin.
8. Rechaza el principio de Sustitucin Sintomtica.
9. Pone nfasis en el cambio.
10. Utiliza Disputas Racionales.
11. Se centra en la resolucin de problemas.
12. Utiliza estrategias teraputicas de tratamiento.
13. Propone una continuidad temtica entre las entrevistas.
14. Tiene dos bases de trabajo bien definidas: trabajo sobre ideas y
trabajo sobre conductas.
PROCESAMIENTO
Etapas del tratamiento.
1.- Fase Psicoeducativa:
es informado de su patologa
explicacin sobre el concepto de ideas o cogniciones
estrategias de afrontamiento aprendidas.
2.- Fase Cognitiva:
trabajo sobre las ideas.
3.- Fase Conductual:
exposicin al trauma
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LA TEORA DE LA
CRISIS
Recomendaciones:
1. Iniciar el tratamiento de forma precoz..
2. El tratamiento breve orientado a la situacin traumtica.
3. El tratamiento debe individualizarse.
4. Disear un tratamiento integrado.
5. crear una relacin de trabajo de confianza y seguridad.
6. Reducir los sntomas.
7. Reducir los sntomas de evitacin.
8. Reducir los sntomas somticos.
9. Potenciar los recursos sanos del enfermo.
EL TEPT EN NIOS
Caractersticas:
los sntomas de re-experimentacin se caracterizan por su inicio
tardo.
los sntomas de evitacin pueden asociarse a alteraciones en la
memorizacin y secuencia lgica del hecho traumtico.
Finalmente hay un aumento de la activacin fisiolgica.
Tipos:
el tipo I que estara caracterizado por un evento
traumtico nico
el tipo II se caracterizara por un estresor crnico,
cotidiano.
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III.- ENTREVISTA INICIAL
ENTREVISTA
Caractersticas bsicas:
Centrada en el vnculo.
Se debe disponer del tiempo suficiente.
Se debe resguardar la privacidad.
Se debe proteger la confidencialidad, hasta donde la ley lo
permite.
El tratante debe intentar brindar un espacio de seguridad.
El tratante debe trabajar sus propios temores e inseguridades,
los que habitualmente son gatillados en estas entrevistas.
El paciente junto con necesitar un tratante, necesita primero una
experiencia reparatoria con una figura significativa.
Proteger el vnculo es pensar prioritariamente en las
necesidades del paciente por sobre cualquier otra.
Ps. Julio Castro
!'
ENTREVISTA
Caractersticas bsicas:
Centrada en el vnculo.
Se debe respetar el timing del paciente por sobre cualquier otra
consideracin.
Se debe permitir al paciente tener el control sobre ciertos
aspectos de la situacin.
Instrumentos:
No sustituyen la entrevista clnica.
Algunas veces es vista por el paciente como una forma de mantener la distancia,
ms que un apoyo comprensivo y real.
Deben administrarse cuando ya existe un vnculo bsico con el paciente.
Se le debe explicar la funcin y utilidad del instrumento.
El paciente est interferido (aunque no se note muchas veces), por lo que la
explicacin debe ser cuidadosa: ni muy rpida, pues puede no entender; ni muy
lenta porque puede sentirse tratado infantilmente.
ENTREVISTA
Generalidades:
En su momento deben evaluarse personalidad previa al evento.
Factores ambientales de riesgo.
Factores ambientales protectores.
Obligatoriedad de denunciar judicialmente.
Informacin y psico-educacin a la familia o acompaantes.
Se debe tener en cuenta que las intervenciones tempranas son
controversiales puesto que:
Muchas veces no permite que el paciente desarrolle sus propios
recursos.
Muchos pacientes tienden a negar ciertos hechos negativos, y la
evidencia actual muestra que no necesariamente la negacin es un
mecanismo perjudicial para el funcionamiento psquico de todas las
personas.
Ps. Julio Castro
!(
IV.- QU COSAS NO HACER.
QU COSAS NO HACER
Consideraciones generales:
1. Se deben evitar los silencios que el paciente interprete como
amenazantes. Se privilegian los comentarios que alienten al
paciente y le apoyen activamente.
2. Sin querer la retraumatizacin es vivida en ambientes que
intentan proteger al paciente: por ej., hacindole sentir incmodo
o culpable, hacer comentarios que pueden ser mal interpretados,
hacindole esperar etc.
3. Hay que estar atento a resistencias de gnero, por ejemplo en
una violacin, o a forzar al paciente antes de tiempo a expresar
contenidos para los que an no est preparado.
4. Trabajar solos, sin el respaldo de un equipo.
5. Las personas son distintas, por lo que hay que enfocarse en las
caractersticas de cada individuo, aceptando que hay personas
que no estn dispuestas a compartir su experiencia rpidamente.
Ps. Julio Castro
!)
6. Debe considerarse que, por un lado, el terapeuta debe facilitar la
revelacin gradual, por parte del paciente, de un material tan
cargado de emotividad, pero, por otro, debe aconsejar al paciente
que no revele aquello que no se siente predispuesto a revelar o que
le causa incomodidad.
7. La presencia no apremiante del terapeuta debe transmitir al paciente
la invitacin a dosificar sus sentimientos, ms que la necesidad de
abrirse paso a travs del material que se relaciona con el afecto y
est asociado con los acontecimientos estresantes, o sentirse
abrumado por ellos.
8. Hay que resaltar que, aunque la mayora de los tratamientos estn
relativamente estructurados y orientados hacia la accin, el terapeuta
tiene que ser un clnico sensible, cuidadoso y reflexivo, pues no est
dando una conferencia sobre estrs y afrontamiento, ni tampoco est
imponiendo de manera estricta un programa rgidamente
establecido, sino que est constantemente interactuando con el
cliente, recabando su colaboracin y adecuando individualmente las
evaluaciones e intervenciones.
V.- EL CUIDADO DEL TRATANTE
Ps. Julio Castro
!*
EL CUIDADO DEL TRATANTE
Generalidades:
1. Los tratantes deben trabajar insertos en un equipo
multidisciplinario.
2. El equipo debe estar sometido regularmente a capacitaciones y
supervisiones.
3. El material de trabajo en el caso del TEPT, inevitablemente tiende
a traumatizar vicariamente al equipo.
4. Los aspectos biogrficos de los miembros del equipo son
necesarios de trabajar, puesto de lo contrario, tienden a interferir
el material del paciente.
5. As como el tratante tiene que validar la queja y sufrimiento del
paciente, tambin tiene que validar la propia queja, individual y
grupal.
6. El trabajo tanto con pacientes como con el equipo es colaborativo
y no impositivo.
Recomendaciones en lnea.
1. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/
10966/29772/29772.pdf
2. http://serene.me.uk/tests/ies-r.pdf
3. http://www.istss.org/Home.htm
4. https://www.estss.org/
5. http://www.hdbp.org/psychiatria_danubina/
index.html

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