GENERALI COLOMBIA VIDA, COMPAA DE SEGUROS S.A.

SOLICITUD SEGURO DE VIDA GRUPO

Pliza No.
POR FAVOR LEER CUIDADOSAMENTE LAS PREGUNTAS DE LA SOLICITUD Y RESPONDERLAS DE MANERA ACERTADA Y EN LETRA LEGIBLE.

I. Datos del Tomador Tomador: Colombia Telecomunicaciones S.A. Nit: 830.122.5661 Direccin: Av. Suba No. 114 A-55 Telfono: 593 53 99 III. Estado de Salud

II. Datos del Asegurado Nombre y Apellidos (Asegurado): ___________________________________________ No. de Identificacin:_______________________ Ciudad lab: ____________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Estatura ________ Peso ________ Edad: _______ Sexo F_____ M______

RECUERDE QUE OCULTAR CUALQUIER TIPO DE INFORMACIN PUEDE SER CAUSAL DE RECHAZO EN EL EVENTO DE UN SINIESTRO.

1. SI

Ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin? NO Si su respuesta es afirmativa, indquelo diligenciando la siguiente la tabla:

Enfermedad Cncer Infarto al Miocardio Insuficiencia Renal Crnica Esclerosis Mltiple Accidente Cerebro Vascular Ciruga de Enfermedad Arteriocoronaria Angioplstia Quemaduras Graves Transplante de rganos Vitales 2.

Fecha de Diagnstico

Observaciones

Ha padecido o padece otras enfermedades, afecciones, lesiones, accidentes, trastornos, cirugas, estados patolgicos diferentes a las mencionadas en el numeral anterior? Por ejemplo: Triglicridos altos, Colesterol Alto, Tensin Arterial Alta, Tensin Arterial Baja, Diabetes, Alergias, Enfermedades de los ojos u odos, Epilepsia, Trastornos inmunolgicos, Clculos, Tumores, Asma, entre otras.

SI

NO

Si su respuesta es afirmativa, especifique cules: _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ IV. Designacin de Beneficiarios
RECUERDE QUE EL PORCENTAJE PUEDE SER DISTRIBUIDO ENTRE VARIOS BENEFICIARIOS, DE TAL FORMA QUE ESTOS SUMEN EL 100%.

Nombre

Parentesco

Declaracin de Asegurabilidad Declaro que lo anotado en esta solicitud es verdico, exacto y completo y que no se me ha diagnosticado intervencin quirrgica o enfermedad distinta de las declaradas; no practicamos ningn deporte peligroso, ni ejercemos una actividad al margen de la ley. GENERALLI COLOMBIA VIDA, se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que en cualquier momento, se compruebe que esta declaracin no corresponde a mi verdadero estado de salud u ocupacin al momento de aceptarse el seguro (Cdigo de Comercio Art. 1058 1158). En desarrollo del artculo 34 de la Ley 23 de 1981, autorizamos expresamente a GENERALLI COLOMBIA VIDA, para tener acceso a mis Historias Clnicas y a todos aquellos datos que en ellas se registren o lleguen a ser registrados. Autorizo igualmente a las instituciones prestadoras de salud o a los mdicos tratantes la entrega directa a GENERALLI COLOMBIA VIDA de esta informacin o segundas opiniones mdicas, an despus de mi fallecimiento. Autorizo a GENERALLI COLOMBIA VIDA, para incluir, consultar, reportar y procesar a partir de la fecha, durante la vigencia de este seguro o en cualquier momento, la informacin all contenida y/o cualquier relacin comercial con esta Aseguradora, a la Asociacin Bancaria de Colombia o a cualquier central de informacin o base de datos. FECHA DE DILIGENCIAMIENTO Huella ndice Derecho

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Firma Da Mes Ao