EXPLORACIN DE LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES. CONCEPTO

La llegada de un influjo nervioso aferente a nivel de las areas corticales visuales entraa una variacin de su potencial elctrico. A esta variacin de potencial se le denomina Potencial evocado Visual (PEV), que, de hecho, se puede decir que no es otra cosa que la respuesta elctrica a nivel de la corteza provocada por un estmulo visual. Es una exploracin complementaria que nos indica objetivamente el estado funcional de la va visual, sus posibles alteraciones y los cambios evolutivos de la misma. La estimulacin se puede realizar con flash o con estmulos estructurados o dameros, sobre uno o ambos ojos, registrndose unas ondas a nivel de la corteza visual utilizando aparatos que, como es lgico, se han ido actualizando a lo largo de los aos.

Asimismo, para aislar los potenciales (seal) del ruido de fondo del electroencefalograma (EEG), stos deben ser promediados, sumados y amplificados con mtodos de tratamiento informtico, cada vez ms complejos. Por tanto, el desarrollo de las tcnicas de sumacin y los progresos de las electrnicas han permitido obtener cada da trazados de mejor calidad, hacindose esta tcnicas indispensables en el registro de los PEV El principio de sumacin se basa en que las seales son similares unas a otras, por lo que su media ser igualmente similar, mientras que el ruido, al contrario, formado por un gran nmero de deflexiones parsitas, sobreviene al azar, ya sea positivo o negativo, y su medida tender a cero. La seal, por lo tanto, emerger progresivamente del ruido de fondo a medida que aumenta el nmero de respuestas sumadas. Los registros de los PEV se representan en grficas donde el eje de ordenadas corresponde a la amplitud del fenmeno, expresado en microvoltios, y el eje de abcisas, al tiempo de aparicin del mismo, medido en milisegundos. Aqu hay que diferenciar entre el tiempo de latencia, o tiempo transcurrido desde la estimulacin hasta que empieza a mostrarse la onda, y tiempo de culminacin (implicit time), comenzando tambin este ltimo en el momento en que se inicia la estimulacin, pero finalizando cuando la onda alcanza su mxima amplitud. La amplitud de la onda se considera, para la primera, a la distancia entre la lnea isoelctrica y el vrtice de dicha onda, y para las restantes, la que media entre el pico de la onda y el de su precedente, siempre medidas en microvoltios.

La nomenclatura utilizada consiste

en denominar a las distintas deflexiones de los registros con una P o una N, haciendo referencia a su polaridad positiva o negativa, seguidas por un subndice numrico de orden de aparicin en el trazado en la estimulacin por flash, mientras que en la estimulacin estructurada, los subndices corresponden aproximadamente a los tiempos de culminacin respectivos de cada onda.

TIPOS DE ESTIMULACIN Y DE PEV

Los estmulos que utilizamos en la prctica son de dos tipos: a) Estmulos basados en modificaciones de luminancia: son los PEV flash (PEVF). Podemos utilizar lmparas de estimulacin , campanas o cpulas tipo Ganzfeld, en las que la luz generada por ellas se reparte sobre toda la superficie, controlndose mejor el estmulo y evitando la influencia de otras fuentes luminosas prximas que interferiran en la calidad de los estmulos, o bien las llamadas gafas de estimulacin que se adaptan al paciente y poseen unos diodos de emisin luminosa o LED (Light Emiting Diode) como fuente de iluminacin. Los estmulos utilizados son generalmente blancos, aunque tambin pueden ser coloreados (rojo, azul). Cuando la estimulacin se lleva a cabo con una frecuencia de presentacin elevada (>10 estmulos/s), los trazados que se obtienen se denominan de tipo flicker. b) Estmulos basados en modificaciones del contraste, o PEV estructurados, o PEV patrn, o pattern (PPEV). Los cambios del contraste se producen sin modificacin de la luminancia global y mantenindola constante durante el tiempo de la estimulacin. Esta estimulacin puede variar en funcin de varios parmetros. La forma de los contrastes: el estmulo que se usa con ms frecuencia es el damero, donde los cuadrados cambian del blanco al negro habitualmente, u otros colores, alternativamente, aunque pueden existir estmulos diferentes: barras horizontales, verticales u oblicuas, y an ms complejos: dianas, barras sinusoidales, aspas etc. El rea del campo visual estimulado: se pueden distinguir estimulaciones de campo central de hemicampo o de cuadrantes. La frecuencia espacial de estimulacin: est en relacin con el nmero de periodos y grados de ngulo visual. Un estmulo aumenta su frecuencia espacial cuanto mayor sea el nmero de cuadrados y menor el tamao de los mismos. La frecuencia temporal de estimulacin: se refiere al ritmo de alternancia del estmulo. Podemos considerar: 1. PEV de ondas transitorias, obtenidos por inversin de dameros a una frecuencia de un estmulo por segundo. Esta es la tcnica que se impone como referencia. 2. PEV de estado de equilibrio, que se obtienen con una frecuencia de estimulacin elevada (>5Hz), por lo que la corteza no vuelve a su estado de reposo entre cada estimulacin.

Si en vez de cambiar alternativamente el contraste del estmulo estructurado, presentamos el estmulo hacindolo aparecer y desaparecer, y siempre manteniendo constante las condiciones de luminancia, obtendremos una respuesta con estructura de tipo on-off. En general las ondas obtenidas por un estmulo por flash, aunque suelen ser similares entre los dos ojos del mismo individuo, presentan grandes diferencias inter individuales. El damero, por el contrario, no da esas discrepancias del flash, siendo las respuestas a su estimulacin ms comparables entre un individuo y otro.

MTODOS DE REGISTRO
Los electrodos son los elementos destinados a recoger y conducir los fenmenos bioelctricos del paciente hasta el aparato de medida. Deben tener una dbil impedancia o, lo que es lo mismo, una mnima resistencia en ohmios al paso de la corriente. Pueden ser de aguja, que se colocan subcutneamente, o planos, en forma de pequeas placas de plata clorurada o tipo EEG, que son atraumticos, pero precisan de una limpieza exhaustiva de la zona y mantenerlos muy bien fijados, para reducir al mximo la impedancia de la piel, con una pasta adherente y a la vez conductora. ELECTRODOS ACTIVOS. Los ms utilizados son los subcutneos de tipo aguja. Son los que ms fcil colocacin y nos aseguran un buen contacto. Tambin se utilizan los planos, de plata clorurada. Actualmente estn es desuso los de tipo de electroencefalografa, que se fijaban con un casco de goma. Habitualmente se colocan en la regin occipital a dos centmetros por encima del inion, en la posicin Oz, que es la ideal para registrar la actividad de las dos cisuras calcarinas. Para registrar la actividad lateral cortical se utilizan dos electrodos colocados en O1 y O2 a dos centmetros, respectivamente, y a izquierda y derecha de Oz, y an se pueden poner para estudiar zonas ms laterales dos electrodos suplementarios O3 y O4 dos centmetros ms externos. El electrodo activo se relaciona normalmente con la entrada positiva del amplificador. ELECTRODOS INDIFERENTES. Los constituyen unas placas de plata colocadas sobre un clip en forma de pendiente. Los electrodos indiferentes los colocamos en el lbulo de la oreja. Esta regin tiene la ventaja de estar desprovista de artefactos musculares y no pueden recibir ms que una dbil parte del campo elctrico temporal, aunque tambin puede colocarse en el vrtex, siendo en este caso de tipo aguja. Est relacionado con la entrada negativa del amplificador. ELECTRODOS DE MASA. Suelen ser de forma rectangular, en plata y entrelazados al aparato con un cable de seccin importante, al objeto de ofrecer menor resistencia para la circulacin de las corrientes parsitas. Se suelen colocar en la zona medio frontal (Fz) fijndolos con tiras adhesivas. En algunos casos en que existen grandes tensiones parsitas se puede usar adems otro electrodo que se sita en la parte interna de la mueca. Como ya hemos comentado, para la exploracin de los PEV, los oftalmlogos suelen relacionar el electrodo activo con la entrada positiva del amplificador, en tanto que los neurofisilogos y electroencefalografistas conectan este electrodo activo al polo negativo. Este dato debe tenerse en cuenta al evaluar los registros, ya que, por esta

circunstancia, la positividad para los oftalmlogos estar localizada en la parte superior del trazado, mientras que, para los neurofisilogos, esta positividad estar en la parte inferior del mismo. Aunque este hecho es potestativo de la voluntad del servicio que practica la electrofisiologa, es un detalle de menor importancia siempre que al describir los trazados se especifique la polaridad de las ondas , tal como se recomienda en las normas publicadas por la Internacional Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV).

PREPARACIN DEL PACIENTE

El examen se debe realizar bajo midriasis farmacolgica si el estmulo empleado es mediante flash, mientras que para la exploracin de los PEV con estmulos estructurados es importante mantener la pupila en estado natural (ni midriticos ni miticos) y hacerle llevar al paciente su correccin ptica, debindose adaptar esta a la distancia de observacin. Es conveniente durante toda esta preparacin mantener al paciente en ambiente mespico. Habitualmente, el registro de los PEV es monocular. Una vez elegido el ojo que vamos a estimular en primer lugar, bien con estmulos con flash o pattern, se ocluye el congnere perfectamente, procedindose posteriormente al mismo. Una vez finalizado, se permuta la oclusin y se procede de manera similar, siendo fundamental comprobar la buena conduccin de los electrodos y su impedancia.

REGISTROS NORMALES
Cuando se usa flash como estimulacin, la informacin que se obtiene es ms cualitativa que cuantitativa, ya que existe gran variabilidad entre los sujetos normales. Sin embargo, los datos obtenidos tienen valor por la comparacin interocular. No obstante, en la prctica tenemos que basarnos en unos valores normales estndar y para ello conocer que a cada modo de estimulacin corresponde una morfologa en la respuesta del trazado.

REGISTROS OBTENIDOS CON FLASH

La morfologa estndar presenta: - Unos componentes muy precoces negativo-positivo-negativo (N1-P1-N2) poco tiles en la prctica clnica. - Una respuesta principal, ms constante, negativa-positiva-negativa (N2-P2-N3), la ms til en la clnica. - Componentes u ondas tardas. Como se ha comentado anteriormente, en los PEV flash no existen normas de amplitud o de latencia de las ondas admitidas internacionalmente, debido a las importantes fluctuaciones interindividuales. As, y a modo de orientacin, la amplitud media tipo para la onda N2-P2 se sita en torno a los 8 microvoltios, aunque es muy variable. Tambin la latencia vara de un individuo joven el tiempo de culminacin medio de 120 ms. El tipo de flash da destellos intermitentes y es usado fundamentalmente en sujetos que no colaboran, como nios pequeos o pacientes en coma, as como con traumatismos

graves u opacidad de medios en el que el enfermo es incapaz de percibir un damero o pattern.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS REGISTROS DE PEV CON FLASH

Edad. Influye en la latencia, puesto que si la onda principal (N2-P2) se sita en torno a los 120 ms, sta oscila entre los 115 ms antes de los 20 aos y entre los 130 ms despus de los 65 aos. Intensidad del estmulo. Tambin influye en los PEV flash. Al crecer ste, aumenta algo la amplitud y disminuye la latencia. Color. En cuanto al color, con un estmulo rojo la respuesta es un poco menos amplia y ligeramente ms tarda, y con un estmulo azul la respuesta es mucho menos amplia y bastante ms tarda. Por otra parte, la estimulacin al rojo sera la mas selectiva para la zona macular. Superficie. La superficie estimulada debe cubrir un campo de al menos 20, aunque con flash no es posible una estimulacin macular pura debido a la difusin de la luz en el interior del ojo. Binocularidad. Por ltimo, en la estimulacin binocular, la respuesta es ms amplia en los pacientes que tienen visin binocular. Estas fluctuaciones dan lugar a gran dificultad en la interpretacin en la clnica. Sin embargo, y como contrapartida, en un mismo individuo cambian poco los PEV flash en varios registros sucesivos, y estn tambin poco influenciados por la refraccin y la opacidad de medios.

PEV POR DAMEROS

La obtencin de los PEV (PEVP) mediante la tcnica de inversin del damero o pattern se ha impuesto como la ms objetiva. Los registros obtenidos constan de tres ondas fundamentales. Una primera onda negativa, algo inconstante, aparece hacia los 75 ms (N1); la sigue una positiva hacia los 100 ms, la P100, que es la onda ms homognea, de conformacin ms regular, la ms estable y cuya latencia es la constante ms importante. La sigue otra negativa hacia los 135 ms (N135). La amplitud relativa de estas ondas puede variar de 5 a 15 V entre un individuo y otro, pero la morfologa general y, sobre todo, la latencia de la P100 es muy estable. Aunque pueden existir diferencias entre los valores de los diferentes laboratorios, lo importante es que la latencia entre ambos ojos y la amplitud debe ser similar para cada uno de ellos. Por otra parte, la fluctuacin interindividual de la respuesta es mucho menos importante que con los PEV flash. En cuanto a la respuesta estructurada tipo onset/offset (PEV on-off), su registro consta de tres ondas, positiva-negativa-positiva (CI-CII-CIII), que se inscriben respectivamente hacia los 75-125-150 ms, aproximadamente.

Factores que influyen en los registros de dameros

Edad. Con la edad aumenta la latencia de la onda P100, sobre todo a partir de los 60 aos, siendo ms evidente con los dameros de pequeo tamao. No depende de la opacificacin del cristalino, puesto que tambin ocurre en pacientes seudofquicos. Luminancia. Si se disminuye la luminancia al utilizar el damero, aumenta la latencia de la onda P100. Tambin hay que tener en cuenta si existen diferencias importantes en el tamao de las pupilas. La iluminacin de la retina se mide en trolands y se calcula multiplicando la luminancia (candela x m2) por el rea pupilar (en mm2). Contraste. Las respuestas aumentan con el contraste. Habitualmente, el contraste utilizado es del 80-90%, este dato se obtiene dividiendo la diferencia de luminancias entre cuadros oscuros y claros entre la suma de las luminancias por 100. Superficie estimulada. Respecto al campo visual, el ngulo visual que subtiende un estmulo damero est en funcin de su tamao y de la distancia hasta el ojo. La onda P100 se genera prcticamente por los 10 centrales y la respuesta recogida en Oz corresponde fundamentalmente a la visin central. Frecuencia del estmulo. Lo habitual es registrar el PEV de ondas transitorias usando un estmulo por segundo. Cuando el estmulo con dameros oscila a una frecuencia creciente, entre 4 y 10 hertzios generalmente se usa 6-7 Hz), se obtienen los PEV en estado de equilibrio o steady state de aspecto sinusoidal. Tamao de los cuadros. Es aconsejable utilizar cuadros de tamao inferior a 2 grados o realizar la prueba a mayor distancia, ya que si son mayores predominan los cambios de luminancia, lo que origina gran variabilidad de la onda P100. Los cuadros pequeos y los campos visuales pequeos estimulan mejor la fvea. Los grandes y el campo visual grande estimulan la periferia. Agudeza visual. Existe una estrecha relacin entre la amplitud del PEV y la nitidez de la imagen. Fijacin y atencin del paciente. La onda P100 es el elemento constante en su latencia, aunque puede variar segn la colaboracin del paciente en la fijacin del test. Si as lo hace, el registro ser valorable aunque tenga el ojo algn movimiento, siendo importante este dato en el nistagmus. Sexo. Se ha visto que las mujeres presentan una latencia un poco menor y una amplitud mayor que los varones, probablemente por el mayor tamao y grosor del crneo en los varones, as como por la temperatura corporal ms elevada de las mujeres.

PRINCIPALES APLICACIONES CLNICAS

Hoy da, los estmulos estructurados han reemplazado a la estimulacin con flash, a excepcin de los pacientes que no colaboran para la exploracin, por ejemplo, nios muy pequeos, pacientes en coma, con traumatismos graves o con importante opacidad

de medios (cataratas evolucionadas) en los que se puede predecir una mal recuperacin funcional cuando el PEV est muy alterado. Con la estimulacin de damero, la medida ms fiable de los registros es la latencia de la onda P100. Asimismo tiene gran valor la diferencia entre ambos ojos, tomndose como lmite unos 10 ms. Tambin existe una variabilidad de amplitud interocular normal, pero hay que tener en cuenta que cualquier factor que afecte a la amplitud de los PEV puede estar relacionado con la AV. Es preciso, pues, como se ha comentado anteriormente, revisar procesos que produzcan cambios en la AV, como tamao pupilar, defecto de refraccin, mala fijacin o parpadeo, as como afecciones oftalmolgicas: opacidades de medios, enfermedades retinianas , neuritis o compresiones pticas. Como los ojos son estimulados separadamente, pero cada uno de ellos proyecta a ambos lbulos occipitales, cuando se utilizan los electrodos en la lnea media, una hemianopsia homnima completa puede pasar inadvertida, al ser normal la latencia de la onda P100. Ante su sospecha, en dichos casos se deberan utilizar electrodos laterales, con lo que se pondran de manifiesto las alteraciones (O1, O2, O3, O4). No obstante, existe cierta controversia acerca de la utilidad de los PEV recogidos con las tcnicas estndar en relacin a los campos visuales en los pacientes con hemianopsias, puesto que, si bien cuando la hemianopsia es importante la alteracin de los PEV es paralela a la del campo visual, en cambio no existira este paralelismo cuando el defecto es poco acusado. En este sentido, hoy da este problema est en vas de solucin gracias a los PEV multifocales, con programas que realizan verdaderos mapas de respuestas locales. Mediante estimuladores electrnicos y con un variado nmero de diferentes secuencias se obtienen las respuestas de PEV que son posteriormente analizadas, con lo que se identifican los componentes especficos de cada rea estimulada. En la prctica clnica y con los mtodos de exploracin estndar de estimulacin de campo total, si existe un PEV anormal a la estimulacin de un ojo, hay que pensar en un defecto de conduccin, dependiendo del ojo estimulado, de la va derecha o izquierda prequiasmtica. Si las alteraciones se encuentran a la estimulacin de los dos ojos, anatmicamente no es posible localizar la lesin, pudiendo encontrarse en cualquier lugar del trayecto de la va ptica desde la retina hasta la corteza visual. Desde el punto de vista semiolgico, es importante destacar la mayor alteracin en las amplitudes o latencias de las ondas de los registros, dependiendo de la etiologa del proceso causal. As, las enfermedades desmielinizantes producen defectos de conduccin y, por tanto, un aumento de la latencia de las ondas de los PEV. En las neuropatas pticas en la fase aguda, como puede ser una neuritis aguda, por ejemplo, vrica, los PEV estarn muy alterados, sin ninguna caracterstica especifica. En las de etiologa isqumica o txica se producen las alteraciones sobre todo en las amplitudes de los registros, variando menos las latencias, lo que se explica por la persistencia de un suficiente nmero de axones sanos capaces de poder producir un registro de velocidad de conduccin normal. Las enfermedades compresivas producen prdida axonal por una parte y desmielinizacin por la otra, por lo que los trazados de PEV se caracterizan tanto por un aumento de la latencia como por una disminucin de la amplitud. En cambio, en el edema de papila causado por lesiones que no provienen de patologa del nervio ptico, como es el caso del estasis papilar de la hipertensin intracraneal, no

existen alteraciones en los PEV, al menos en sus estadios iniciales, antes de que se inicie un sufrimiento de las fibras del nervio ptico. Si las funciones visuales son normales, tanto la agudeza visual como el campo visual, la alteracin de los PEV permitir demostrar alguna secuela por afectacin anterior de los nervios pticos, lo que tiene gran importancia para el estudio de las vainas de mielina en las enfermedades desmielinizantes. El retraso de la onda P100 respecto a los valores medios del laboratorio indica un brote anterior de neuritis ptica, habindose encontrado este retraso hasta despus de 15 aos mantenindose patolgico hasta en un 90% de los casos. Si la onda P100 est desdoblada, es signo de un episodio de neuritis que ha afectado slo a una parte de las fibras. Si el pico P100 no se identifica, puede revelar la existencia de varios brotes en el pasado. Ante una prdida visual y sospecha de neuritis ptica, si el PEV es normal, prcticamente se puede descartar el diagnstico de esclerosis mltiple (EM). Por otra parte, al seguir la evolucin de pacientes sin signos clnicos de EM pero con anomalas de los PEV, se ha conseguido demostrar el valor diagnstico de dichas alteraciones, al poderse comprobar tras su seguimiento la existencia de esta enfermedad. Tambin se ha estudiado los PEV e los casos de glaucoma para intentar detectarlo en sus etapas iniciales, habindose descrito alteraciones en la onda P100 de los PEV no slo en pacientes clnicamente glaucomatosos, sino tambin en aquellos que slo tienen hipertensin ocular, lo que significa que los PEV pueden indicar alteraciones subclnicas del nervio ptico en estos casos. Asimismo, en la opacidad de medios, ya sea a nivel de la crnea, del cristalino o del vtreo, el estudio de los PEV puede ser muy til al indicarnos el estado funcional de dicho ojo. Mencin especial merece la prediccin visual postoperatoria en pacientes con cataratas muy evolucionadas, sobre todo si tenemos en cuenta que la opacidad del cristalino en si modifica poco los registros de PEV flash, al beneficiarse de la amplificacin fisiolgica de la mcula a nivel de la corteza visual occipital. Por ltimo, el examen de los PEV resulta de gran inters para distinguir las lesiones funcionales de las orgnicas concretamente, en el diagnstico diferencial de las cegueras. Mientras en la ceguera cortical la modificacin de los PEV depender de la causa de la misma, en las cegueras histrica y simulada no existirn alteraciones de los mismos. Otras aplicaciones clnicas en que se han utilizado los PEV han sido la determinacin objetiva de la agudeza visual e incluso el control intraoperatorio para monitorizar la integridad de las vas visuales durante ciertas intervenciones quirurgicas. En cuanto a los PEV on-off, tienen muy poco inters en la clnica prctica, siendo tan slo de utilidad en los pacientes con nistagmus. En resumen, los PEV constituyen una exploracin ms dentro de las exploraciones electrofisiolgicas y del examen clnico, teniendo un gran inters aunque sus alteraciones no sean especficas para cada etiologa, y van a ser complementarios tambin de los exmenes neurolgicos que estudian el sustrato anatmico de las lesiones, aportando adems su gran sensibilidad y objetividad.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LOS PEV EN NIOS.

En el nio hay que contar con factores que pueden influir ms que en el adulto en los PEV, como pueden ser el mayor nmero de artefactos derivados del peor contacto de los electrodos por la falta de quietud del nio, as como la falta de atencin, que tambin

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puede modificar las respuestas, y la necesidad de emplear en algunos casos anestesia general para llevar a cabo la prueba, siendo las realizadas con fluotane y clorhidrato de ketamina las que menos influyen en los registros. Los electrodos en forma de pequea placa circular o de tipo pendiente son preferibles en el nio a los de aguja y se colocan siguiendo el mismo protocolo que en el adulto. En el nio, pese a aumentar la posibilidad de recoger un PEV y detectar la asimetra de respuesta entre las dos hemicortezas, se aconseja poner mas de un electrodo activo. Es decir, adems del Oz que se coloca sobre el inion, a un centmetro a cada lado de l se colocan otros dos, O3 a izquierda y O4 a derecha. Los registros son como en el adulto, PEV transitorios y PEV estacionarios o estables, a los cuales ya nos referimos anteriormente. Tiene inters comentar que el mtodo estable, a pesar de no permitir conocer la forma del PEV, en cambio si permite conocer su amplitud, dato fundamental, puesto que sabemos que se obtiene una onda peridica de amplitud constante y de la misma frecuencia del estmulo. Tiene por tanto gran inters en el nio, y es muy utilizado debido a su rapidez de ejecucin. As pues, se precisan medios tcnicos modernos, con mtodos de estimulacin rpidos y programas de anlisis adecuados, electrodos atraumticos y de fcil posicionamiento, as como el tiempo suficiente para realizar la exploracin, intentando tranquilizar al nio sin que llegue a dormirse, puesto que tambin el sueo influye en los trazados. En cuanto al tipo de estimulacin puede ser como en el adulto, por flash y estructurado o damero. Aunque estos ltimos dan ms informacin, son ms difciles de obtener, puesto que en los resultados de los registros influye mucho la atencin del nio. Con el flash, en cambio apenas se precisa su atencin, pero los resultados son insuficientes para una evaluacin precisa de las funciones visuales. Si el nio es muy pequeo, se realizar con el sentado sobre las rodillas de un adulto con estimuladores porttiles y mediante estimulacin por flash. A la hora de interpretar estos registros en los nios, hay que tener en cuenta la existencia de un proceso de maduracin en los PEV, es decir, que el nmero de ondas, la latencia y la amplitud de las deflexiones cambian desde el nacimiento, paralelamente a la maduracin anatmica y fisiolgica de las vas pticas. As, con la edad el PEV se enriquece en componentes precoces y tardos, los picos de las ondas son cada vez ms agudos y sus latencias disminuyen, asemejndose a las del adulto. Esta maduracin est en relacin con el tipo de estimulacin utilizada, alcanzando la morfologa y los valores de ondas del adulto hacia los seis aos de edad. En ciertos casos, el PEV pattern puede tener inters en la estimacin de la agudeza visual en nios, siendo esta prueba ms precisa que el clsico test de mirada preferencial. Respecto a la semiologa patolgica, los PEV asociados al ERG estaran sobre todo indicados en nios con alguna anomala visual, como ambliopa supuestamente funcional que no recupera tras tratamiento, nistagmus, sospecha de ceguera o alguna enfermedad general con una posible afectacin de las vas visuales, pudiendo evaluar el estado funcional y emitir un diagnstico. Tambin estara indicada su utilizacin para diferenciar una ambliopa orgnica de una funcional ante una patologa el fondo de ojo, as como para diagnosticar una lesin del nervio ptico en un nio en el que la opacidad de medios impide ver el fondo de ojo, como puede ocurrir en cataratas muy densas u opacidades vtreas.

PROTOCOLO ISCEV

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Los avances en el campo de la electrofisiologa ocular han sido tales en los ltimos aos y tienen tal futuro, que la internacional society for clinical electrphysiology of vision o ISCEV ha creado un comit de estandarizacin que ha considerado de gran inters elaborar unos protocolos consensuados para las exploraciones electrofisiolgicas ms importantes que se actualizan peridicamente. Su intencin es que los mtodos estndar se extiendan en su uso, pero sin que ello signifique que cada laboratorio, individualmente, deba prescindir de los test que realice habitualmente. Proponen as una nomenclatura estndar para los diferentes tipos de registros que, si se hiciese constar en ellos, refirindose a las normas bsicas de la ISCEV, representara una gran ventaja a nivel mundial. Adems se han recomendado a las casas comerciales que los equipos sean capaces de recoger los registros segn dichas condiciones, lo que tendra gran importancia en el futuro. Como consideramos de gran inters el objetivo de unificar criterios y facilitar su aplicacin en todos los casos, exponemos a continuacin dicho protocolo de PEV de la ISCEV resumido.

PROTOCOLO ESTANDARIZADO POR LA ISCEV RESUMIDO DE LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES Bases tcnicas Parmetros de los estmulos
Se utilizan tres tipos de estmulos: flash, pattern reversal o damero invertido y pattern onset/offset (on/off). Flash. El estmulo proviene de un fotoestimulador que tenga, al menos, 20 de ngulo visual y una duracin mxima de 5ms. El estimulador debe producir un flash difuso con una luminancia aproximada de tres candelas-segundo por metro cuadrado (cdm-2). Pattern reversal. El estmulo pattern reversal consiste en presentar un tablero con cuadrados blancos y negros o de colores (damero), los cuales alternan bruscamente su color mantenindose sin cambios la luminancia de la pantalla. El estmulo debe ser definido en trminos del ngulo visual de cada cuadrado (frecuencia espacial). Al menos, debern usarse dos tamaos de pattern: cuadros de 60 y 15. El campo visual estimulado deber ser mayor de 15 Pattern onset/offset. Para los pattern onset/offset (encendido/apagado) semuestra un estmulo estructurado que se enciende y apaga rpida y bruscamente, mantenindose la misma luminancia difusa de fondo. El estmulo para pattern onset/offset tiene unos parmetros similares a los del pattern reversal o invertido. Con la aparicin y desaparicin del pattern no debe cambiar la luminancia media. Se recomienda como pauta una pantalla pattern estndar blanca con una secuencia de pattern de 200 ms, separada por al menos 400ms de iluminacin difusa de fondo. El tiempo de anlisis debe incluir ambas respuestas, onset y offset.

PROTOCOLO CLNICO

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Preparacin del paciente

Todos los estmulos para PEV debern ser presentados con las pupilas normales. Los tamaos extremos de las pupilas deben ser anotados. Para la estimulacin con pattern, el paciente debe tener una refraccin correcta y adecuada a la distancia de la pantalla. La estimulacin se debe realizar de forma monocular. Cuando se usa un estmulo flash con estimulacin monocular, hay que vigilar y estar seguro de que la luz no puede entrar en el ojo no estimulado. Hay que cuidar la preparacin del paciente, tenindolo en posicin relajada para minimizar los artefactos, sobre todo los de causa muscular.

Alteraciones prequiasmticas
Para detectar una afectacin prequiasmtica es fundamental realizar una estimulacin monocular. Se recomiendan estimulaciones con dameros y tcnica transient reversal. La estimulacin por flash deber ser empleada en los pacientes que tengan dificultad para ver el test. Aunque los defectos prequiasmticos pueden ser detectados usando un nico canal con el electrodo activo colocado sobre Oz, se recomienda que se utilicen tres canales con electrodos colocados en Oz, O4 y O3, y el de referencia en Fz.

Afectacin quiasmtica y postquiasmtica

Para detectar alteraciones quiasmticas y postquiasmticas, el registro debe realizarse sobre ambos hemisferios cerebrales. El electrodo activo debe colocarse en las localizaciones Oz, O4 y O3, con una referencia comn Fz. Tanto el pattern reversal como el pattern onset/offset pueden ser utilizados. La estimulacin con flash debe usarse para el paciente no colaborador, inconsciente o con densas opacidades de los medios.

Medida de PEV y presentacin

Los informes o comunicaciones de PEV incluirn dos registros de las ondas y de la forma como han sido obtenidas. En los PEV transitorios, la medida de la amplitud se har entre el pico y la depresin de la deflexin. El tiempo de culminacin (implicit time) debe ser medido desde el comienzo del estmulo hasta el pico del componente correspondiente. El pico deber ser designado all donde quisiera aparecer o se insina en una onda suave o idealizada. Todos los registros de los PEV para informes o publicaciones, e incluso para respuestas no estndar, debern incluir los valores normales y los lmites de la normalidad. Adems, los informes han de indicar si los registros siguen estas normas internacionales.

DESCRIPCIN DE LAS TRES RESPUESTAS PEV flash

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Los PEV a la estimulacin por flash consisten en una compleja serie de ondas positivas y negativas, comenzando alrededor de 30 ms y terminando sobre los 300 ms. Para los PEV evocados por flash por un estmulo difuso, los componentes ms comunes son los N2 y P2, que aparecen sobre los 90 ms y 120 ms, respectivamente. Es necesario hacer notar que la latencia de los PEV a estmulos flash depende de la edad. Adems, en las personas de edad aparece con frecuencia una onda positiva precoz hacia los 50 ms.

PEV pattern reversal

Para pattern reversal o invertido, el registro de PEV se expresa con unos componentes u ondas fundamentales: N75, P100 y N135. La nomenclatura consiste en designar a los picos como negativos o positivos, seguida por el valor de la latencia.

PEV pattern onset-offset (PEV on-off)

Los registros a la estimulacin al pattern onset/offset (encendido-apagado o inicio-final) consisten en tres componentes. Dichos componentes u ondas se describen como CI (positiva, aproximadamente a 75ms), CII (negativa, aproximadamente a 125ms) y CIII (positiva, aproximadamente a 150 ms).

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