Los cuadernos de PYLO -Logstica Hospitalaria-

Simulacin de la sala de urgencias en el Hospital El Tunal para caracterizar los problemas de flujo en los procesos F. Venegas, C.A. Amaya, N.Velasco. Universidad de los Andes P 2007 04 Diciembre 2007

Los textos publicados en la serie de los informes de investigacin de la Universidad de los Andes slo comprometen la responsabilidad de sus autores

Simulacin de la sala de urgencias en el hospital El Tunal para caracterizar los problemas de flujo en los procesos.
F. Venegas
PYLO, Bogot, Colombia

C.A. Amaya PhD. & N.Velasco PhD.

Profesores Asistentes Departamento de Ingeniera Industrial Universidad de los Andes, Bogot Colombia. RESUMEN: Despus de realizar mltiples visitas al Hospital el Tunal (Bogot, Colombia) se concluy que tienen problemas de congestin en el departamento de urgencias. Para abarcar esto, se plante como herramienta, una simulacin en computador, mediante la cual se ha tratado de estableces cules son las deficiencias actuales en el hospital y sus posibles soluciones. Actualmente no existe un estudio de tiempos rigurosos con el que se pueda realizar la simulacin, aunque se plantean como alternativas varias posibilidades para la obtencin de los datos, ABSTRACT: After visiting El Tunal hospital several times, it was obvious that it has serious problems of crowdedness through the Emergency department. The proposed tool for solving this issue is computer simulation, which we hope will allow to establish which are the deficiencies and which can be possible solutions for them. Nowadays there are no previous data to work with, so it is proposes different alternatives for data gathering. Palabras Clave: Simulacin, Identificacin por radiofrecuencia, tiempo de espera, tiempo de proceso. Hospital, departamento de emergencias Key words: Simulation, Radio frequency identification, waiting time, process time, hospital, emergency department

1 INTRODUCCIN 1.1 Caracterizacin El Hospital el Tunal es de tercer nivel, lo que implica que se realizan procedimientos especializados tales como pediatra, oftalmologa y urologa entre otros; como tambin est en la capacidad de atender urgencias de cualquier ndole. Actualmente cuenta con certificaciones de calidad (ISO 9001/2000, ISO 14001/2004, OSHAS 18001/2000). El cubrimiento en este momento es de 5 barrios importantes con una poblacin de aproximadamente 2300.000 personas Actualmente el hospital El Tunal tiene certificaciones en calidad en el departamento de urgencias y constantemente se realizan auditorias para corroborar que se mantengan los procedimientos y la calidad. En este momento en la parte de urgencias se

realizan alrededor de 15 procedimientos bsicos para corroborar el servicio y la atencin del usuario. Dentro de estas se encuentra el estudio de tiempos realizado durante el periodo del 2006 y 2007. 1.2 Funcionamiento del Hospital Principalmente el departamento de emergencias en el hospital queda vinculado al resto del hospital por mltiples corredores. Existe un camino principal que conecta la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), a la cual se le asignan los pacientes que necesitan estar vigilados en caso de una recada. El funcionamiento del departamento de urgencias es de 24 horas, 7 das a la semana. En cuanto al funcionamiento especfico, el hospital, en cuanto al triage, manera la tercera opcin mostrada en la tabla 1, en la que se dan 3 clasifica-

ciones bsicas (sin contar la del caso en que el paciente haya fallecido): Rojo: Aquellos pacientes que necesitan atencin inmediata porque estn en riesgo de morir. Amarillo: Aquellos pacientes que necesitan mantenerse bajo observacin porque es muy sospechosa su patologa y podra empeorar (por tanto deben ser atendidos). Verde: Pacientes que no necesitan atencin inmediata y por lo tanto pueden solicitar una cita por consulta externa para ser atendidos. Negro o Blanco: Se le denota al paciente que llego sin signos vitales al hospital. Por poltica del hospital y con fines de descongestionar el departamento de urgencias, todas las personas que tuvieron clasificacin verde son remitidas a otros hospitales de segundo y primer nivel donde les pueden dar la atencin requerida. 2 IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Esto que se presenta a nivel Bogot, tambin es una de las complicaciones ms grandes que actualmente tiene El Tunal. La tabla de asistencia por clasificacin de triage para el primer semestre del ao 2007 se muestra a continuacin:
Nmero de TRIAGE Porcentaje Consultas Verde 4213 24.50% Amarillo 12250 71.23% Rojo 669 3.89% Negro 65 0.38% TOTAL 17197 100.00% Tabla 2: Estadsticas de clasificacin del triage

ser atendidas, genera una mayor congestin y problemas de hacinamiento. Es principalmente por estos motivos que una persona que sea triage amarillo y no se le d una prioridad inmediata puede permanecer en el hospital ms de 5 horas para ser atendido.

3 ALTERNATIVAS DE SOLUCIN Para poder abarcar la problemtica y generar mltiples soluciones hay distintas reas en las que se puede trabajar: a. Mejorar la distribucin de planta b. Reorganizar la asignacin de turnos para pacientes por consultas externas c. Reorganizar y plantear una optimizacin de scheduling de los horarios de los doctores y enfermeras, disponibilidad de salas de procedimientos, etc. d. Reasignar recursos eficientemente mirando qu se puede modificar teniendo presente diferentes escenarios. De las alternativas mencionadas anteriormente se opt por desarrollar en este proyecto la alternativa 4 por las siguientes razones: Por el momento no hay planes de expansin del departamento de urgencias no sera adecuado trabajar en una redistribucin de planta. Concretamente la asignacin de citas concierne prcticamente a toda la ciudad y dependera de muchos otros factores fuera del hospital. Para realizar una optimizacin de los mdicos por mtodos de optimizacin no se tiene presente la variabilidad del sistema que es muy marcado en el departamento de urgencias.

En donde se ve claramente que la gran mayora de las consultas que se atienden en el departamento de urgencias no son emergencias inmediatas (95.73%) y del total de consultas, el 24.5% los pueden atender por consulta externa. Esto hace que el sistema de urgencias se congestione ms de lo normal y haya complicaciones con los pacientes. Otros factores que aumentan la problemtica son: la capacidad limitada del hospital y la poltica de funcionamiento en la que todas las personas deben

4 METODOLOGA DE SOLUCIN Para resolver adecuadamente la situacin en urgencias, se realiza el procedimiento propuesto por Frank McGwire y Jerry Banks (1998). Esta metodologa identifica 10 pasos a realizar a continuacin:

4.1 Identificar el proceso a ser simulado Como se ha mencionado anteriormente el proceso que se quiere analizar es el flujo de pacientes en el departamento de urgencias a travs del hospital. Para el modelo se identificaron los siguientes componentes: Entidades: En este caso las entidades del modelo seran los pacientes que recorren el sistema Estaciones: Debido a la complejidad del sistema se escogieron los procesos de los pacientes ms significativos y ms comunes (todos aquellos que hacen que el paciente se demore dentro del sistema). Estos son los siguientes: o Portera 1: Aqu se le toman los primeros datos bsicos la persona (Nombre, telfono y nmero de acompaantes) o Portera 2: Se le explica al paciente que debe coger un digiturno (ficha con turno) y esperar a que lo puedan atener. o Triage: La primera enfermera toma la tensin al paciente, le mide la presin arterial y las reacciones bsicas cognitivas, despus el doctor realiza la evaluacin del paciente y del motivo de la consulta. En caso de ser categora verde, lo manda a que le den informacin de otros hospitales de menor nivel donde le puedan dar ms informacin (Informacin en caso de remisin). o Informacin para Apertura de Historia Clnica (A.H.C.), en caso de ser triage rojo o amarillo. o Informacin en caso de remisin: Se le brinda al paciente informacin sobre a qu centros puede acudir, sujeto a que le puedan atender su necesidad. o Apertura de Historia Clnica (A.H.C.): Es este lugar se le realiza el proceso de creacin de la historia clnica, o en caso de una existente se le busca para tener los antecedentes. o Proceso de autorizaciones: Aqu se realiza la verificacin de los datos del usuario (que su IPS est activa, o si tiene algn fondo en especial). o Atencin en consultorio: La atencin del paciente es inmediata (dentro de lo posible) y trata de ser exclusiva por parte de un mdico, el cual dictaminar el diagnstico (esto no siempre es en un consultorio por persona, debido a la escasez de recursos y a la volatilidad de la demanda) o Paciente en Observacin: Ac se remite al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en la que estn pendientes de su evolucin. o Hospitalizar: Este acontecimiento ocurre en caso de que el paciente no tenga una evolucin satisfactoria dentro de las siguientes 24 horas. En este caso queda permanente en el hospital y a realizarse futuros estudios mdicos. o Definir plan de tratamiento: En caso de haber mejorado, se analiza la situacin de cada paciente, se le informa de su diagnstico y se le programa el debido seguimiento. o Proceso de facturacin: Esta etapa se realiza cuando al paciente ya lo han dado de alta y est en condiciones de salir del hospital. Ac se le factura todos los costos asociados con su tratamiento y hasta recibir confirmacin del pago (ya sea por s mismo o a travs de su seguro) o Dar Salida: El paciente ya puede salir del hospital sin ningn problema. Se realizan los respectivos trmites. 4.2 Definicin de los objetivos del Proyecto Objetivos generales:

 Caracterizar el comportamiento del departamento de urgencias por medio de indicadores estadsticos: o Tiempo promedio de un paciente en espera a ser atendido. o Tiempo promedio de un paciente en su estada completa en el hospital. o Tiempo promedio de atencin a pacientes en estado de emergencia. o Porcentaje de tiempo que se encuentran activos los mdicos, secretarias, enfermeras, etc. y sus horas pico. o Establecimiento de relacin entre este departamento y los dems* Realizar una simulacin para establecer diferentes escenarios y mirando las diferentes alternativas posibles para mejorar indicadores y estadsticas deseadas. Escoger la mejor alternativa sujeta a todas las restricciones que se encuentren en el Hospital a partir del modelo propuesto. 4.3 Formular y definir el modelo (Construccin del modelo) Hace referencia al modelo de decisin que se muestra a continuacin (las etapas se explicaron anteriormente):

Actualmente el hospital tiene implementado un estudio de tiempos realizado por la Universidad Nacional en donde recogen los siguientes datos: Cdigo: Cdigo asignado para cada paciente Fecha: Indica la fecha en que el paciente asisti al departamento de urgencias. Hora de ingreso del paciente: Momento en el que ingres por la puerta principal Triage: momento en el que se presento ante la enfermera para que se le hiciera la valoracin rpida. Admisiones: Momento en el que se present en la oficina de admisiones en la que se le admite al paciente y se le abre/busca su historia clnica Autorizaciones: Momento en el que se presenta frente a la oficina en donde verifican los datos del paciente (Seguro, EPS, Fondo, etc.) y aprueban su atencin Ingreso Consultorio: momento al que ingresa al consultorio Salida del consultorio: Momento en el que sale del consultorio.

Estos datos pueden ser analizados como tiempo entre un sitio y otro1.Los datos pueden ser analizados para hallar el tiempo entre una estacin y la otra (Admisiones-Autorizaciones). Uno de los resultados obtenidos se encuentra a continuacin:

Grfica 3: Distribucin entre tiempos

Grfica 2: Modelo de decisin del paciente en el hospital El Tunal

De donde se obtuvo que el tiempo entre admisiones-triage se distribuye as: 60 + WEIB(1.72e+003, 0.552)

Para la construccin del modelo los pasos son los siguientes:

1

4.4 Recoleccin de Datos:

Muchos de los registros que se transcribieron a la base de datos tenan datos incompletos, lo que dificult su anlisis no permitiendo que fuese claro si su tiempo fue esperando o de servicio.

Esta investigacin de distribuciones se realiz para cada tiempo con el cul se contaba, del tal manera que se tuviera la distribucin de cada tiempo independiente. Para cada una de las pruebas se le realiz la prueba de bondad y ajuste . Las hiptesis que se plantean son:

Obtencin de datos por toma manual de tiempos. Obtencin por medio de encuestas. Herramientas de frecuencia (RFID)

4.5 Construccin del modelo: Como los datos son bastante pocos el nivel de significancia con el que se prueban las hiptesis es de Con base a modelo de decisin bsico del departamento de urgencias y a las mltiples reuniones y asesoras con la jefe de emergencias3 se cre el siguiente modelo de decisin implementado en ARENA:

Los resultados se muestran a continuacin2:

Intervalo de estaciones
Triage-Admisiones AdmisionesAut orizaciones Triage - Ingreso C onsulta Ingreso Pacient esAut orizaciones Admisiones Aut orizaciones Tiempo entre llegadas

Distribucin
Weibull Uniforme Exponencial Exponencial Gamma Exponencial

E xpresin
60 + WEIB(1.72e+003, 0.552) UNIF(660, 1.74e+003) 0.999 + EXPO(4.09e+003) 420 + EXPO(6.31e+003) 60 + GAMM(6.04e+003, 0.732) -0.001 + EXPO(802)

C antidad Prueba de bondad y p-value de datos ajus te realizada

47 5 30 37 149 257 Chi-cuadrado Kolmogorov-S mirnov Kolmogorov-S mirnov Chi-cuadrado Chi-cuadrado Chi-cuadrado <0,005 >0,15 0.0607 < 0.005 < 0.005 < 0.005

E stado
Rechazado Aceptado Rechazado Rechazado Rechazado Rechazado

Tabla 3: Resumen de distribuciones entre estaciones

Despus de transcribir y mirar detenidamente los datos se vio que no servan porque en ningn momento se especifica cunto tiempo tardo en el proceso y cunto tiempo tardo en la consulta (actividad). Esto es muy importante ya que el diferenciar estas actividades es lo que permite al modelo establecer sus tiempos de espera, tiempos de actividad, etc. Aparte de eso, las pruebas estadsticas se rechazaban an con un nivel de significancia del 15% lo que indica que los datos podran estar mal tomados y la falta de datos distorsiona los resultados. Esto puede deberse a varios factores pero el principal para este caso es que la muestra de los datos es muy pequea. As pues, los datos que en principio existen, para este proyecto no sirven. En vista de esto se propone la implementacin de alguna herramienta de medicin para poder obtener los datos (en este caso tiempos). Teniendo en cuenta que debe ser un mecanismo que sea fcil de usar, de un costo relativamente bajo y que sea eficiente para las necesidades, las alternativas que se contemplan para esto son:
No siempre se analizan los tiempos entre estaciones secuenciales sino que tambin hay casos en que no existe un dato de la estacin inmediatamente siguiente y por tanto se consideran saltos entre las estaciones
2

Grfica 4: Modelo de decisin implementado en ARENA

Este modelo contiene bsicamente las estaciones mencionadas en el inciso 6.1 y el diagrama de flujo de los pacientes mostrado en el inciso 3. 4.6 Etapa de verificacin del modelo: En esta etapa se confirma que el modelo si est acorde con lo que sucede en la realidad y contempla la variabilidad deseada. El modelo inicial (ms sencillo) fue presentado al jefe de urgencias el Dr. Ernesto Giraldo y frente a las enfermeras jefe de la zona de urgencias los cuales ayudaron a modificarlo hasta convertirlo en el que se present anteriormente, con el cual estaban de acuerdo. Una vez terminado, se visit el hospital una vez ms y se verific que el flujo de los pacientes (en su
3

Ver bibliografa ->Referencias ->Jefa Claudia

gran mayora) siguieran estos procesos bsicos, confirmando su verificacin adecuada. 4.7 Etapa de validacin: En esta etapa, con base en algunos resultados obtenidos de correr la simulacin, se verifica que sean acordes con la realidad Con los datos obtenidos anteriormente (tabla 3) y bajo los siguientes supuestos: a. La demanda se tom como si tuviera el comportamiento de la misma distribucin de probabilidad a lo largo del da (aunque en la vida real esto no es as) b. Los tiempos de la tabla 3 no tienen suficiente evidencia estadstica como para afirmar, ni siquiera con un nivel de significancia del , se comportan como las distribuciones mostradas anteriormente (aunque son las ms cercanas) c. La simulacin se efectu 500 rplicas, de 24 horas cada una. Los resultados obtenidos que son significativos se muestran a continuacin:
Tiempo Total Tiempo Triage Ingreso Tiempo Espera Pacientes remitidos Promedio 6,7425 5,2838 4,7202 13,652 intervalo inferior 6,6125 5,1438 4,6002 13,312 Intervalo S uperior 6,8725 5,4238 4,8402 13,992

Estos resultados no representan la variabilidad que actualmente se vive en el Tunal y la cantidad de pacientes que atienden diariamente es bastante diferente con la obtenida de los registros (en promedio son 20 y no 54). Por tanto la verificacin del modelo muestra que ste no representa adecuadamente la situacin del hospital El Tunal.

4.8 Proponer alternativas para evaluacin Por el momento no sera apropiado emitir recomendaciones con los resultados obtenidos ya que los datos con los que se obtuvieron estn errneos. Lo que s se podra proponer a priori, sin tener los resultados correctos de la simulacin, son soluciones de la siguiente ndole: Variacin en la cantidad de recursos asignados en las estaciones: Esto significa tratar de optimizar los recursos necesarios y con los que se cuenta actualmente y redistribuirlos ptimamente (Nmero de doctores, de enfermeras, mdicos de triage, etc.) Cambiar los horarios: Se podran plantear unas sugerencias bsicas en los horarios en los que se asignen a los doctores de forma que se cubra ms la hora pico Inclusin de ms personal Es posible que los resultados arrojen como resultado que los recursos (Doctores, enfermeras, etc.) estn trabajando al 100% y que se necesiten ms. Anlisis extremo Que sucedera si la demanda aumenta en un 15%, 20% y cmo reaccionara el sistema actual ante tal circunstancia. 4.9 Correr mltiples simulaciones con cada alternativa y evaluar resultados Al verse que los resultados obtenidos no reflejaban la realidad y que la etapa de validacin se vio

Tabla 4: Resultados de primera simulacin en ARENA

Estos se pueden interpretar de la siguiente forma: El tiempo promedio (en horas) de espera de un paciente est en el siguiente Intervalo de Confianza: El tiempo total (en horas) en el hospital para un paciente desde que entra hasta que sale est en este rango: El nmero de pacientes remitidos diariamente oscila alrededor de 14 personas del promedio de 54 que entran diariamente al hospital. Se puede analizar que el tiempo que se espera alguien en cola esperando al triage y despus de ser ingresado al sistema es considerablemente alto (alrededor de 5 horas)

que estaba errneo, no se procedi a cambiar los parmetros en vista de que era inapropiado. Una vez obtenidos los datos reales se podrn evaluar las mejores alternativas. 4.10 Escoger la mejor alternativa Actualmente con los resultados anteriormente mostrados y como se coment (no sirven) no se puede seleccionar la mejor alternativa. 5 CONCLUSIONES PARCIALES Como una primera aproximacin se visit el departamento de urgencias del hospital El Tunal y se dialog con las personas a cargo de los procesos y de supervisin. Se les pregunt en donde vean ellos los problemas ms importantes de solucionar. A partir de esto se estructur el diagrama de flujo de los pacientes4 y se confirm con las personas a cargo que estuvieron de acuerdo. Seguidamente se transform ese diagrama de flujo de los pacientes en un modelo de simulacin en donde se diferenciara cada etapa en: Procesos, demoras, transportes, etc. Una vez con esto realizado esto se procedi a la obtencin de datos, donde se obtuvo la informacin de un estudio de tiempos que se ha venido realizando desde hace unos aos gracias a un trabajo realizado por estudiantes de la Universidad Nacional. A esos datos se realizaron pruebas estadsticas las cuales indicaron que los datos existentes no son adecuados y no permiten precisar cules son los tiempos de espera, los tiempos de los distintos procesos (atencin, triage, autorizaciones, etc.), los tiempos de desesperacin, entre otros. La etapa a seguir para solucionar el problema de la obtencin de datos adecuados es proponer varias alternativas mediante las cuales se puedan obtener estos. Las alternativas que se estn investigando en este momento son: a. Identificar a cada paciente por medio de brazaletes que contengan:
Al ser tan variable el departamento de urgencias, se tom como referencia el flujo de la mayora de pacientes y bajo supuestos se eliminaron los casos excepcionales.
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i. Cdigo de Barras personalizado ii. Chip de radiofrecuencia b. Control en las estaciones especificadas con registros manuales. c. Medicin manual de tiempos Estas alternativas son las que se van a proponer formalmente teniendo en cuenta mltiples factores como lo son: Presupuesto asignado para la inversin Costos de mantenimiento Cantidad de pacientes que se necesita controlar Flexibilidad para entender los diferentes flujos de los pacientes a travs del departamento de urgencias

6 BIBLIOGRAFIA Gonzlez, C. J., Gonzlez, M., & Rios, N. M. (1997). Improving the quality of service in an emergency room using simulationanimation and total quality management. Computers & Industrial Engineering, 33(12), 97100. Banks, J. (1998). In J. Banks (Ed.), Handbook of simulation: principles, methodology, advances, applications, and practice. New York: Wiley Interscience King, D.L., Ben-Tovim, D., Bassham, J. (2006) Redesigning emergency department patient flows: Application of lean thinking to health care. Emergency Medicine Australasia(2006) 18, 391-397 Jinn-Yi Yeh, Wen-Shan Lin (2007), Using simulation technique and genetic algorithm to improve the quality care of a hospital emergency department. Expert Systems with Applications 32 (2007) 10731083