Viridiana Garca Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003 Tema 6

24
6. ATENCIN DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO

Contenido Temtico
Anatoma de los lquidos corporales.
Intercambio normal de lquidos y electrolitos.
Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales.
Teraputica de lquidos y electrolitos.

Anatoma de los lquidos corporales
Agua corporal total
- Constituye 50 - 70% del peso total del cuerpo: *
+ Se divide en compartimientos:
Lquido intracelular.
Lquido extracelular.

Anatoma de los lquidos corporales **
Lquido intracelular:
- El agua intracelular es entre 30 y 40% del peso del cuerpo.
- Principales cationes: Potasio y Magnesio. **
- Principales aniones: Fosfatos y Protenas. **
- El electrolito Intravascular ms abundante es el Potasio. **
- El electrolito Extravascular ms abundante es el Sodio. **
Lquido extracelular:
- Representa un 20% del peso del cuerpo.
- Se subdivide en volumen del plasma que constituye un 5% y lquido intersticial (extravascular) que constituye un
15%.

Anatoma de los lquidos corporales
Presin osmtica:
- La actividad fisiolgica y qumica de los electrolitos depende de 3 factores:
+ Nmero de partculas por unidad de volumen.
+ Nmero de cargas elctricas por unidad de volumen.
+ Nmero de partculas osmticamente activas o iones por unidad de volumen.

Anatoma de los lquidos corporales
La presin osmtica total de un lquido es la suma de las presiones parciales con las que contribuye cada uno de los
solutos en dicho lquido.
La presin osmtica efectiva: depende de las sustancias que no pasan a travs de los poros de la membrana
semipermeable.

Intercambio normal de lquidos y electrolitos
Intercambio de agua.
- Una persona normal consume en promedio 2,000 a 2,500 ml de agua al da. **
+ Prdidas diarias de agua:
250 ml por heces.
800 - 1,500 por orina.
600 ml por prdidas insensibles.
- Las necesidades normales son:
+ 2,000 3,000 cc/da.
+ 1,500 cc/m
2
de superficie corporal.
+ Las prdidas se establecen por: 600 cc por respiracin
400 cc por sudor
200 cc en heces fecales
2,000 cc por la orina________
3,000 cc por da

ViriNotas
http://notadicto.montysolutions.com
notadicto@montysolutions.com
Viridiana Garca Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003 Tema 6
25
Intercambio normal de lquidos y electrolitos
Ingreso y prdidas de sal:
- La ingestin diaria de sal en una persona normal vara entre 50 y 90 meq (5 9 gr) como cloruro de sodio. *
- El equilibrio lo conservan los riones.

Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales
Los trastornos en el equilibrio de lquidos pueden clasificarse en alteraciones de:
- Volumen. - Concentracin.
- Mixtas del volumen y la concentracin. - Composicin.
- Osmolaridad. (checar valores que influyen en ella). *

Alteraciones del volumen
Dficit de volumen: es el trastorno ms comn de lquidos en un paciente quirrgico. *
- Las causas ms comunes son prdida de lquidos gastrointestinales por vmitos, aspiracin nasogstrica, diarrea y
drenaje fistular. *
- Manifestaciones clnicas: Mucosas secas, taquicardia, oliguria, ojos hundidos. *
Exceso de volumen: suele ser yatrgeno o secundario a insuficiencia renal, cirrosis (Hipernatremia) o insuficiencia
cardiaca congestiva. **

Alteraciones de la concentracin
Hiponatremia: concentracin srica < 130 meq/L.
- Se caracteriza por signos del SNC, hipertensin intracraneal y exceso de agua intracelular.
- Como consecuencia de Sndrome de secrecin inapropiada de Hormona Antidiurtica, diarrea importante, Fstula
enterocutnea de gasto alto, Diabetes inspida (cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba del valor normal, hace
disminuir el Na de 1.6 a 3 meq/L/. *
Hipernatremia: concentracin srica > 150 meq/L.
- Se caracteriza por signos de SNC y tisulares, En el EKG es caracterstico una onda T en espiga. *
- Son caractersticas la resequedad y viscosidad de las mucosas. *
- Tratamiento: Solucin glucosada al 5% por catter central. *

Alteraciones mixtas del volumen y la concentracin
Pueden presentarse como un estado patolgico o por un tratamiento inadecuado con lquidos parenterales.
Una de las anormalidades ms comunes es un dficit de lquido extracelular con Hiponatremia. *

Alteraciones en la composicin
Incluyen cambios en:
- Equilibrio cido-bsico. - Alteraciones en la concentracin de Potasio, Calcio y Magnesio.

Equilibrio cido-bsico.
Sistema amortiguador: consiste en un cido o una base dbil y la sal de dicho cido o base.
Los amortiguadores importantes son: Protenas y Fosfatos. **
Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales:
- Ph = Pk + log BHCO
3
= _ 27 meq/L_ = 20 = 7.4 *
H
2
CO
3
1.33 meq/L 1
- Pk: es la constante de disociacin del cido carbnico en presencia de bicarbonato y su valor es de 6.1.
Acidosis respiratoria: **
- Se acompaa de retencin de CO
2
, secundaria a disminucin de la ventilacin alveolar.
- Causas: depresin del centro respiratorio, afeccin pulmonar, enfisema, neumona.
Alcalosis respiratoria: ** Prdida excesiva de CO
2
.
- Causas: hiperventilacin, emocional, dolor intenso, ventilacin asistida, encefalitis.
Acidosis metablica: ** Retencin de cidos fijos (H
+
) o prdida de bicarbonato base.
- Causas: Diabetes, Hiperazoemia (exceso de compuestos nitrogenados en sangre), acumulacin de cido lctico,
inanicin, diarrea, fstulas en intestino delgado.
Alcalosis metablica: ** alteracin ms comn en pacientes quirrgicos.
- Prdida de cidos fijos, ingreso de bicarbonato, agotamiento de potasio (por ingreso de K a la cl. y salida de H). **
- Causas: Vmitos o aspiracin gstrica con obstruccin pilrica, ingestin excesiva de bicarbonato, diurticos. **
ViriNotas
http://notadicto.montysolutions.com
notadicto@montysolutions.com
Viridiana Garca Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003 Tema 6
26
Alteraciones en la concentracin de Potasio, Calcio y Magnesio.
Potasio:
- Es un catin intracelular. * La ingesta diaria debe ser de 50 - 100 meq/da.
- El valor srico normal es de 3.5 - 5 meq/L. *
Hiperpotasemia (Hiperkalemia):
- Causas:
+ Acidosis. + Traumatismos quirrgicos importantes. + Insuficiencia renal.
- Signos y sntomas: Nusea, vmito, clico intestinal, diarrea, bloqueo cardiaco, paro cardiaco diastlico.
+ EKG: ondas T altas en espiga, complejo QRS ancho y segmento ST deprimido.
- Tratamiento:
+ Administracin I.V. de 1 gr de Gluconato de calcio al 10%.
+ 45 meq Na HCO
3
en 1,000 ml de Dextrosa al 10 % + 20 unidades de Insulina regular.
+ Resinas de intercambio catinico.
+ Dilisis.
Hipopotasemia (Hipokalemia): el problema ms comn en un paciente quirrgico. **
- Causas: *
+ Excrecin renal excesiva.
+ Paso de potasio al interior de las clulas. **
+ Administracin prolongada de lquidos parenterales sin potasio con prdida renal obligatoria continua. **
+ Hiperalimentacin parenteral total con restitucin inadecuada de potasio. **
+ Prdida por las secreciones digestivas. **
- Signos y sntomas:
+ Falta de contractilidad de msculo esqueltico, liso y cardiaco.
+ Sensibilidad a los Digitlicos aumentada.
+ Cambios electrocardiogrficos.
- Tratamiento:
+ 40 meq /L de lquido intravenoso y el ritmo de administracin no debe ser mayor de 40 meq/hr. a menos que se
vigile con EKG. Puede utilizarse la presentacin de cloruro o fosfato de potasio.
+ Alimentacin parenteral total: Glucosa al 25% siempre usando catter central. (Perifrico no, porque las venas
centrales solo soportan Glucosa al 5%, si no, truenan).

Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales
Calcio:
- Casi la totalidad de los 1,000 a 1,200 g de calcio del cuerpo en un adulto de talla promedio se encuentran en los
huesos en forma de fosfato y carbonato. *
- La ingestin diaria es de 1 - 3 gr. *
- El valor srico normal es de 8.5 - 10.5 mg/dl. *
- Solo el 45 % del calcio srico est ionizado.
Hipocalcemia: **
- Causas: se observan valores sricos de 8 mg/dl o menos.
+ Pancreatitis aguda. + Fascitis necrosante.
+ IRA e IRC. + Fstula pancretica.
+ Hipoparatiroidismo. **
- Datos clnicos:
+ Entumecimiento. + Hormigueo perioral y de dedos. *
+ Reflejos tendinosos hiperactivos. + Clico abdominal.
+ Tetania. + Convulsiones.
- Tratamiento:
+ Los sntomas agudos se eliminan mediante la administracin I.V de Gluconato o cloruro de calcio, lactato de calcio
oral. *
+ Suplementos de vitamina D para quienes requieren de una sustitucin prolongada.
Hipercalcemia:
- Causa: la ms frecuente es la metstasis sea e Hiperparatiroidismo. *
- Datos clnicos:
+ Fatiga fcil. + Anorexia.
+ Vmito. + Prdida de peso.
ViriNotas
http://notadicto.montysolutions.com
notadicto@montysolutions.com
Viridiana Garca Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003 Tema 6
27
+ Somnolencia. + Estupor.
+ Coma. + Cefaleas intensas.
+ Dolores en espalda y extremidades. + Sed.
+ Polidipsia. + Poliuria.
+ Puede llegar a causar la muerte.
- Tratamiento:
+ Fosfatos inorgnicos. + Corticoesteroides.
+ Mitramicina. + Calcitonina. + Hidratacin adecuada.

Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales
Magnesio:
- El contenido normal de un adulto es de 2,000 meq de los cuales la mitad est en el hueso.
- Concentracin srica normal 1.5 - 2.5 meq/L.
- Ingestin normal 240 mg/da (20 meq/L).
Hipomagnasemia:
- Causas:
+ Inanicin. + Mal absorcin intestinal.
+ Deficiencia en el aporte. + Pancreatitis.
+ Cetoacidosis diabtica. + Aldosteronismo primario.
+ Teraputica con Anfotericina B (antimictico).
- Datos clnicos:
+ Hiperactividad neuromuscular y del SNC. + Reflejos tendinosos hiperactivos.
+ Temblores musculares. + Tetania.
+ Delirio. + Convulsiones.
- Tratamiento: Administracin parenteral de sulfato de magnesio o solucin de cloruro de magnesio.
Hipermagnasemia:
- Causas:
+ Insuficiencia renal grave. + Traumatismo masivo.
+ Dficit de volumen extracelular. + Acidosis grave.
- Datos clnicos:
+ Letargo.
+ Debilidad con prdida progresiva de reflejos tendinosos profundos.
+ Cambios en el EKG: aumento del intervalo PR, complejo QRS ancho y ondas T elevadas.
+ Coma, parlisis muscular y muerte.
- Tratamiento:
+ Correccin de acidosis coexistente.
+ Restitucin del dficit de volumen extracelular preexistente.
+ Suprimir el magnesio exgeno (Leche de Magnesio, anticidos...).

Teraputica de lquidos y electrolitos
Soluciones parenterales:
- La solucin de Ringer con lactato (Hartman) es fisiolgica y contiene:
+ 130 meq de Na. + Valor normal de Na: 135-145. * + Valor de Na en suero fisiolgico: 154. *
+ 109 meq de cloruro.
+ 28 meq de lactato.
Tratamiento preoperatorio con lquidos:
- Correccin de alteraciones del volumen.
- Correccin de alteraciones de la concentracin.
- Composicin y consideraciones diversas.
Administracin intraoperatoria de lquidos:
- Debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento
adicional con lquidos y electrolitos.
- La restitucin del lquido extracelular debe iniciarse durante la operacin.
- La cantidad de solucin salina equilibrada necesaria durante la intervencin quirrgica es de casi 0.5 - 1 L/h, un
mximo de 2 - 3 L durante una operacin mayor del abdomen de 4 hrs. de duracin.
- La diuresis es el parmetro ms adecuado para ver la perfusin de un paciente politraumatizado. *
ViriNotas
http://notadicto.montysolutions.com
notadicto@montysolutions.com
Viridiana Garca Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003 Tema 6
28
Teraputica de lquidos y electrolitos
Administracin postoperatoria de lquidos: (goteo para permeabilizar la vena aprox.: 10 - 20 gotas/hr).
- Postoperatorio inmediato. 4
- Postoperatorio tardo.
Consideraciones especiales en pacientes postoperatorios:
- Exceso de volumen. Volumen promedio 2,500 3,000 ml/da.
- Hiponatremia: alteracin electroltica ms comn. *
- Hipernatremia: Ingesta diaria normal: 5 gr. *
ViriNotas
http://notadicto.montysolutions.com
notadicto@montysolutions.com