FARMACOLOGIA DA DOR

Captulo 2

FARMACOLOGIA DA DOR
Luiz Fernando de Oliveira *

A dor o sintoma que com maior freqncia leva o paciente a procurar o mdico. Apesar disso, seu controle freqentemente inadequado gerando insatisfao do doente. Vrias razes podem ser apontadas para esse resultado: a) subvalorizao da queixa por parte do mdico, com ausncia de preocupao com o tratamento; b) falta de obedincia por parte do paciente prescrio, devido insatisfatria relao mdico-paciente e/ou efeitos colaterais indesejveis; c) prescrio de doses subteraputicas de analgsicos, devido ao receio de efeitos adversos graves e desconhecimento da sua farmacologia Na realidade os recursos teraputicos atuais nos permitem controlar com eficincia a dor aguda. A persistncia da dor revela, quase sempre, uma teraputica analgsica mal conduzida. O mesmo no possvel dizer-se da

* Professor Titular de Anestesiologia da UERJ Livre-Docente em Farmacologia pela UFRJ Clnica da Dor do Hospital Universitrio Pedro Ernesto - UERJ

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dor crnica, contra a qual nem sempre se dispe de mtodos analgsicos eficazes. Apesar da variedade de recursos nossa disposio, o tratamento medicamentoso ainda a arma mais simples e eficaz para o controle da dor, desde que conduzido de forma coerente e eficiente. 1 - Medicamentos Analgsicos Classicamente so divididos em dois grupos: os AnalgsicosAntiinflamatrios e os Opiides (ou Hipnoanalgsicos). Os primeiros, considerados erradamente como analgsicos fracos e de ao perifrica, e os segundos, como analgsicos fortes, de ao central e com elevado risco de depresso respiratria e dependncia. Na realidade, nem sempre os analgsicos-antiinflamatrios so fracos, nem os opiides atuam exclusivamente por via central ou necessariamente produzem depresso respiratria ou dependncia, quando usados corretamente. 1.1 - Analgsicos-antiinflamatrios (Antiinflamatrios No-Esteroidais AINE) So caracterizados pela propriedade comum analgsica, antipirtica e antiinflamatria. Faz exceo o paracetamol (p-acetoaminofenol), que no apresenta efeito antiinflamatrio nas doses habituais. Considerados como medicamentos de ao principalmente perifrica, apresentam perfil farmacodinmico, mecanismo de ao e eficcia analgsica semelhante. Possuem mecanismo de ao perifrica e central, ambos conseqentes da inibio da Ciclooxigenase, com subseqente inibio da sntese de endoperxidos cclicos e Prostaglandinas, mediadores da inflamao e da hiperalgesia primria (perifrica) (Fig. 1). Os AINEs de 1. gerao bloqueiam tanto a COX-1 constitutiva quanto a COX-2 induzida do endotlio e do macrfago, enquanto que os AINEs mais recentes (coxibs) bloqueiam seletivamente a COX-2. Embora a COX-2 seja primariamente induzida no macrfago, ela tem carter constitutivo no sistema nervoso e no rim. Recentemente foi descrita uma nova isoforma da ciclooxigenase, a COX-3, aparentemente alvo da ao do paracetamol e da dipirona.

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Tanto o efeito analgsico quanto o antiinflamatrio dos AINE so usualmente moderados, apresentando efeito teto. Em algumas situaes, no entanto, quando utilizados por via parenteral, podem ser eficientes no controle de dores de grande intensidade como, p.ex., a da clica renal e a dor ps-operatria. Seu efeito analgsico no pode ser atribudo apenas inibio da sntese das Prostaglandinas perifricas. O paracetamol, que no inibe a ciclooxigenase, em tecido inflamado nas concentraes teraputicas, por exemplo, apresenta efeito analgsico comparvel aos dos outros derivados. Alm disso, a potncia analgsica no varia proporcionalmente com a potncia antiinflamatria. Trabalhos recentes demonstraram que os analgsicosantiiflamatrios atuam tambm no sistema nervoso central, inibindo a hipersensibilidade espinhal e ativando mecanismos inibitrios descendentes da nocicepo, por mecanismo dependente de prostaglandina (COX-2 dependentes). Figura 1 - Mecanismo celular de ao dos antiinflamatrios

Em virtude de um mecanismo de ao comum os AINE tm perfil farmacodinmico, teraputico e toxicolgico semelhantes. Todos, exceto o paracetamol, podem levar eroso da mucosa gastroduodenal e sangramento digestivo (com menor freqncia e intensidade, os inibidores seletivos da COX2), a reaes anafilactides e leso renal com nefrite. Algumas diferenas

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podem ser observadas na relao custo/benefcio do tratamento, que apresenta grande variao interindividual, como, p.ex., na incidncia de epigastralgia e sangramento digestivo, que parece ser maior com a aspirina e a indometacina. Os inibidores da COX-2, como o celecoxib, o rofecoxib, o etoricoxib e o valdecoxib, tm morbidade gastro-intestinal significativamente menor, apresentando baixa incidncia de eroso e sangramento digestivo, mas podem acarretar leso renal . Tabela I - Principais derivados analgsicos-antiinflamatrios
I Inibidores da COX-1 e COX-2 1. SALICILATOS 2. INDIS 3. C. PROPINICO 4. C. ANTRANLICO 5. C. FENILACTICO 6. OXICAMS II- Inibidores da COX-2 ASPIRINA DIFLUNISAL INDOMETACINA SULINDAC IBUPROFENO CETOPROFENO NAPROXENO C. MEFENMICO DICLOFENACO PIROXICAM TENOXICAM MELOXICAM NIMESULID MELOXICAM CELECOXIB ROFECOXIB ETORICOXIB VALDECOXIB DIPIRONA(Metamizol) PARACETAMOL

III Inibidores da COX-1 e COX-3 1. PIRAZOLNICOS 2. p-ACETOAMINOFENOL

A resposta analgsica dos analgsicos-antiinflamatrios em geral moderada e caracterizada por efeito teto, isto , alcanado determinado nvel de analgesia, o aumento da dose no traz alvio adicional. Tradicionalmente se explica essa caracterstica pela natureza do mecanismo de ao, ca-

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racterizado pela inibio de mecanismo facilitador da nocicepo, mas no pela supresso da ativao do sistema nociceptivo. Assim, estmulos lesivos de maior intensidade ainda seriam capazes de estimular os nociceptores diretamente. Alm disso, esses medicamentos tm curvas dose-efeito pouco inclinadas, em que a resposta teraputica aumenta pouco com o aumento da dose. Dor aguda de grande intensidade no assim muitas vezes bem controlada apenas com analgsicos-antiinflamatrios. A atividade antiinflamatria tambm limitada, sendo muito inferior dos corticides, uma vez que no interferem com a produo ou ao de outros mediadores inflamatrios como a Bradicinina, Leucotrienos, PAF, TNFa, IL-1, etc. Na verdade, so mais eficientes naqueles casos onde a mediao principalmente PG-dependente, como os processos steo-articulares, espasmo das vias urinrias, contrao uterina, traumatismos, etc. Processos inflamatrios das vias areas, como rinite e asma, mediados principalmente por Leucotrienos e PAF, ao contrrio, podem at ser agravados pelo uso dos antiinflamatrios convencionais. Novas drogas com propriedade mais geral de inibio da sntese de derivados de fosfolipdeo ou do cido aracdnico podero representar um considervel avano na busca de antiinflamatrios mais eficazes. A relao custo-benefcio do tratamento com analgsicosantiinflamatrios um aspecto importante a ser considerado sempre. A manuteno do tratamento vai depender de se observar uma efetiva e significativa melhora do quadro lgico que compense a morbidade acarretada por efeitos colaterais importantes como desconforto gstrico, possibilidade de ulcerao e sangramento digestivo, reaes anafilactides e nefrite intersticial, especialmente quando usados, em doses antiinflamatrias, por longos perodos. Ao redor de 20 % dos pacientes tratados referem efeitos adversos e cerca de 5 % interrompem o tratamento em funo desses efeitos. So utilizados principalmente por via oral ou retal, embora tambm possam ser usados por via intramuscular ou intravenosa. Atualmente esto disponveis para uso parenteral a dipirona, o diclofenaco, o cetoprofeno, o tenoxicam e o valdecoxib (sob a forma de parecoxib, sua pr-droga). A via parenteral reservada para os casos de dor intensa e no controle da dor perioperatria. A via venosa, embora tecnicamente mais difcil, mais recomendada, no s pela maior eficcia mas tambm por ser menos dolorosa, devendo ser usada, de preferncia, nos pacientes hospitalizados e quando mltiplas administraes se fazem necessrias.

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Tabela II - Efeitos colaterais dos Analgsicos-Antiinflamatrios

1. DIGESTIVOS - Epigastralgia, sangramento digestivo, nusea e enjo. Todos em maior ou menor grau, exceto Paracetamol Inibidores da COX-2 tm menor morbidade gstrica 2. RENAIS - Reteno de gua e sal, edema. Nefrite intersticial Todos, inclusive Paracetamol 3. HEMATOLGICOS - Leucopenia. Anemia aplstica. Agranulocitose Evento raro. Maior risco com Indometacina e Pirazolnicos, no tratamento crnico. 4. NEUROLGICOS - Sndrome de Reye. Confuso mental. Coma (intoxicao) Observado com a Aspirina 5. HEPTICOS - Insuficincia heptica. Necrose heptica Na intoxicao com Paracetamol 6. DERMATOLGICOS - Rash cutneo. Prurido 7. RESPIRATRIOS Pioram Rinite e Asma

1.2 - Opiides (Hipnoanalgsicos) Caracterizados por propriedade analgsica potente, efeito tranqilizante (sedativo) e hipntico, e tendncia a produzir tolerncia, dependncia psquica e fsica, quando usados cronicamente. Medicamentos de ao primariamente central destacam-se pela intensa analgesia associada depresso da conscincia e das funes neurovegetativas. Utilizados no controle da dor aguda de grande intensidade, refratria aos antiinflamatrios, e no controle da dor crnica de natureza neoplsica. Os opiceos de baixa potncia, como a codena e o tramadol, apresentam efeito analgsico aditivo aos analgsicos-antiinflamatrios, sendo de grande utilidade na dor moderada intensa. Seu mecanismo de ao fundamentalmente central. Interagem com receptores especficos dos peptdios opiides (Receptores Opiides) distribudos amplamente pelo sistema nervoso central e encontrados tambm nos terminais nociceptivos. Pelo menos trs tipos de receptores j foram identifi-

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cados e clonados: , e . Em geral, esses receptores intermedeiam resposta inibitria, via aumento da gK (hiperpolarizao) e reduo da gCa. Indiretamente, por mecanismo de derepresso inibitria, podem mediar efeito excitatrio. Os opiides ativam mecanismos inibitrios na Formao Reticular do Tronco Cerebral, na Medula Espinhal e no Sistema Lmbico. Sua ao analgsica deve-se a: a) ativao de mecanismo inibitrio descendente (Sistema Analgsico Central) originrio na regio periaquedutal (PAG) e que, atravs de fibras noradrenrgicas originadas no Locus Coeruleus e fibras serotoninrgicas originadas no ncleo giganto-celular, exercem controle inibitrio sobre as sinapses nociceptivas espinhais e reticulares; b) inibio direta da sinapse nociceptiva espinhal; c) inibio direta dos terminais nociceptivos (efeito local). Nas doses usuais, agem primariamente no nvel central, deprimindo o componente afetivo-emocional, inibindo a sensao aversiva, desagradvel (sofrimento) da dor. Apesar de seu efeito analgsico potente, sua utilizao teraputica limitada por seus efeitos colaterais de risco, como dependncia fsica, depresso da conscincia (da sonolncia ao coma), e depresso dos reflexos neurovegetativos, com hipotenso postural e depresso respiratria que pode variar da bradipnia apnia. Tabela III - Principais derivados Opiides 1. De baixa potncia 2. De alta potncia TRAMADOL CODENA MORFINA MEPERIDINA (Petidina) METADONA OXICODONA FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL REMIFENTANIL

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Outros efeitos indesejveis e que limitam seu uso, como a constipao intestinal (para a qual no se desenvolve tolerncia), nusea e vmito, sonolncia, confuso mental e reteno urinria, podem ocorrer. A depresso respiratria e a dependncia fsica dependem do modo de administrao, sendo normalmente resultado ou de sobredose (iatrogenia), ou de administrao prolongada (superior a uma semana). O risco de dependncia fsica no impedimento para seu uso na dor neoplsica, mas obriga a cuidado nos pacientes de dor benigna. Nunca demais enfatizar que dependncia fsica no sinnimo de Toxicomania, pois o que caracteriza esta a dependncia psquica com seu impulso para procura, obteno e uso da droga em busca de seus efeitos psicotrpicos. Em virtude de seus efeitos colaterais de risco, mesmo nos casos em que sua indicao absoluta, freqentemente, esses medicamentos so subutilizados. Como resultado dessa prtica, muitos pacientes so privados do alvio que esses medicamentos podem propiciar. O desconhecimento, tanto por parte de mdicos quanto de enfermeiros, da farmacologia e farmacocintica desses medicamentos o principal responsvel por sua utilizao inadequada. Na verdade, quando utilizados adequadamente, so medicamentos seguros, desde que sejam tomados os cuidados de vigilncia e controle necessrios e sejam respeitadas as limitaes ao seu uso, como o modo de administrao, a idade, grau de hidratao e volemia, e presena de doena obstrutiva pulmonar crnica que, na maioria das vezes, no impedem seu uso, mas impem cuidados e observao permanente. Podem ser utilizados pela via oral, subcutnea, intramuscular, intravenosa, transdrmica e intra-raquiana (epidural ou sub-aracnide). A via oral a mais recomendada, no tratamento crnico, como no caso da dor neoplsica. As vias subcutnea, intramuscular e intravenosa so mais utilizadas na emergncia e na dor aguda. A via epidural utilizada no controle da dor ps-operatria, em alguns casos de dor crnica (dor neuroptica) e no cncer terminal. A via transdrmica (Fentanil) reservada ao tratamento da dor neoplsica. 1.3 - Anestsicos Locais Apresentam propriedade bloqueadora da conduo nervosa, tanto sensorial quanto motora. So empregados basicamente nos procedimentos de bloqueio e infiltrao para tratamento da dor aguda e crnica.

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Atualmente, empregam-se apenas os anestsicos do grupo das aminoamidas, em especial a lidocana, a bupivacana e a ropivacana. Seu mecanismo de ao caracteriza-se pela propriedade de bloquear a corrente de sdio do potencial de ao nas membranas eletroexcitveis. Os anestsicos locais no pH celular apresentam-se tanto sob a forma ionizada (catinica) quanto no ionizada, ambas ativas. Na forma ionizada, interagem com o canal de sdio estabilizando a forma inativa, no-permevel, elevando o limiar de excitabilidade, alongando o perodo refratrio efetivo e bloqueando a despolarizao. Nos procedimentos infiltrativos, especialmente os de curta durao, d-se preferncia lidocana a 1%. Atualmente usa-se tambm, com a finalidade de produzir anestesia superficial preparao transdrmica de mistura euttica de lidocana e prilocana. Essa mistura apresenta longo tempo de latncia (mnimo de 60 min), mas, quando aplicada sob forma de curativo oclusivo, pode propiciar analgesia local por at 3 a 4 horas. Nos bloqueios centrais para controle da dor, especialmente no caso do bloqueio ou infiltrao peridural, a preferncia para a bupivacana (de 0,125% a 0,25%) e para a ropivacana a 0,2%, pela maior durao de efeito. Na dor neuroptica, a lidocana venosa (1 a 2 mg/kg) propicia rpido alvio da dor, mas que no sustentado devido farmacocintica muito rpida da droga. Alguns estudos mostram que, nos casos em que a lidocana venosa eficaz, a mexilitina, derivado de uso oral, com propriedades semelhantes s da lidocana, pode ser usada com algum sucesso. No caso de bloqueio peridural, embora as doses utilizadas sejam muito menores que aquelas normalmente utilizadas na anestesia, devemos estar alerta para a possibilidade de srias complicaes, tanto devidas tcnica (bloqueio simptico, hipotenso arterial, perfurao acidental da duramter, etc..) quanto s devidas injeo intravascular acidental. Neste caso, podemos ter, desde discretos sinais neurolgicos como zumbido, gosto metlico, at convulso e parada crdio-respiratria (no caso de injeo de doses mais elevadas). A utilizao dessas drogas, por via central, exige material de ressuscitao bem como pessoal habilitado para lidar com essa emergncia. O uso da associao de morfina com anestsico local (bupivacana ou ropivacana), por via peridural, tanto em bolus quanto sob regime de PCA (Analgesia Controlada pelo Paciente), mtodo muito eficaz para controle

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da dor ps-operatria, surtos de agudizao de dor neuroptica e controle da dor dos portadores de neoplasia metasttica terminal. 1.4 - Medicao Coadjuvante Outros medicamentos podem ser utilizados no controle da dor, como adjuvantes ou drogas com ao analgsica especfica. Esto, nesse caso, os ansiolticos, os antidepressivos tricclicos, os antipsicticos, os relaxantes musculares de ao central, os corticides, os anticonvulsivantes e os agonistas alfa-2. O objetivo da medicao coadjuvante deve melhorar a qualidade e/ ou a intensidade da analgesia, sem aumentar a morbidade do tratamento. Nem sempre, no entanto, esse objetivo plenamente alcanado, em virtude de efeitos adversos novos, como sedao excessiva, hipotenso postural, efeito atropnico, confuso mental, etc. 1.4.1 - Ansiolticos e Antipsicticos Um dos erros cometidos mais freqentemente o abuso na prescrio de benzodiazepnicos, podendo acarretar sedao excessiva, agravamento da depresso e dependncia. Entre esses, o bromazepam e o alprazolam so os mais indicados, em pacientes de dor crnica, por no induzirem ou agravarem depresso e terem menor efeito hipntico. De qualquer forma, esses medicamentos, inclusive os hipnticos como o flunitrazepam e o midazolam, devem ser usados sempre em ciclos curtos, por tempo limitado no superior a 3 meses. Pacientes que requeiram medicao tranqilizante ou hipntica por tempo maior so portadores de distrbio emocional ou do sono importante, e devem receber atendimento especializado. Entre os antipsicticos, a levomepromazina e a sulpirida so as drogas mais usadas nos pacientes com dor. A sulpirida uma boa alternativa, pelo seu potencial ansioltico e seu moderado efeito antidepressivo. Na administrao crnica, pode levar galactorra. J a levomepromazina utilizada como agente indutor do sono, especialmente no idoso, apresentando ainda propriedade potencializadora dos analgsicos. Devido a seu potente efeito sedativo, no recomendada para sedao diurna, inclusive pelo risco de hipotenso postural.

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1.4.2 - Relaxantes Musculares Nos casos em que h espasmo muscular importante, o diazepam e o clonazepam so os relaxantes musculares mais eficazes, superiores ao carisoprodol e ao tiocolcosdeo. A tizanidina e a orfenadrina tm bom efeito miorelaxante, embora aparentemente menos potentes que os benzodiazepnicos. A orfenadrina tem a vantagem de no induzir sedao, mas no deve ser usada junto com tricclicos ou inibidores seletivos da captao da serotonina, pelo risco de crise serotoninrgica. 1.4.3 - Antidepressivos Os derivados tricclicos so teis, nas dores com componente central, como a dor neuroptica, a dor do cncer terminal e as dores crnicas em geral, nas quais possuem ao analgsica independente de seus efeitos antidepressivos. Tambm aqui pacientes com depresso grave devem ser orientados para tratamento psiquitrico especializado. Entre os antidepressivos, os de primeira gerao, como a amitriptilina, a clomipramina e a nortriptilina, so os mais indicados no tratamento adjuvante da dor crnica e no tratamento especfico da dor neuroptica, associados ou no aos anticonvulsivantes. Os inibidores seletivos da captao da serotonina (ISCS), como a fluoxetina e a sertralina, no parecem produzir os mesmos efeitos que aqueles, na dor, embora sejam superiores, no tratamento da depresso. Devido ao risco de desencadeamento de crise serotoninrgica, no recomendado o uso associado dos tricclicos com os ISCS. A introduo de um antidepressivo, especialmente os tricclicos, deve ser gradual, aumentando-se progressivamente a dose (a cada 5 a 7 dias) de modo a aumentar a adeso ao tratamento. 1.4.4 - Corticides Os corticides (especialmente a prednisona, a betametasona e a dexametasona) podem ser muito teis, quando utilizados localmente por infiltrao, associados a anestsico local, nas dores steo-articulares (bursites, dor ps-traumtica, distenso muscular), ou quando usados por via oral, nas metstases sseas e processos invasivos ou expansivos do SNC.

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Na hrnia de disco e nas dores lombares por distenso, a infiltrao peridural ou paravertebral de anestsico local e corticide de depsito (acetato de metilprednisolona) propicia alvio rpido e intenso da sintomatologia dolorosa, encurtando o perodo de repouso e facilitando a fisioterapia. At 3 (trs) aplicaes com intervalo de uma semana podem ser necessrias para a remisso do quadro lgico. Na lombociatalgia por estenose de canal, o corticide peridural tambm til no tratamento dos surtos de dor, e deve ser associado fisioterapia. 1.4.5 - Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a carbamazepina, a oxicarbazepina, a gabapentina e, mais recentemente, a lamotrigina, esto indicados no controle da dor neuroptica, especialmente quando esta apresenta componente fulgurante ou em choque, como na neuralgia do trigmeo. Na dor neuroptica com componente em queimao predominante, os tricclicos tm se revelado melhores, embora, em alguns casos, a associao com gabapentina ou carbamazepina tenha mostrado resposta superior, devendo ser tentada sempre que no se consiga o alvio da sintomatologia com apenas um dos tipos de droga. 1.4.6 - Agonistas Alfa-2 A clonidina, agonista alfa-2, tem efeito analgsico por via epidural comparvel ao da morfina, embora de menor durao, sendo recomendada em substituio morfina, nos casos de rpido desenvolvimento de tolerncia, ou em associao com a morfina, de forma a se obter uma melhor resposta analgsica. Acarreta hipotenso arterial e sedao, devendo, por isso, ser introduzida progressivamente. Por via venosa tem excelente, embora curto, efeito analgsico, na dor neuroptica da distrofia simptica reflexa e da neuralgia ps-herptica. Infelizmente, por via oral, seu efeito analgsico pouco potente e ainda no foi plenamente demonstrado. 1.4.7 - Bloqueadores do Glutamato A cetamina, bloqueadora do canal de clcio do receptor NMDA, tem potente efeito analgsico, especialmente na dor neuroptica. Embora alguns

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trabalhos apontem para a existncia de efeito analgsico com doses baixas, outros relatam alta incidncia de efeitos adversos de natureza psicodislptica. Permanece como uma droga de exceo, no tratamento da dor crnica, indicada apenas para casos selecionados e sob contnua vigilncia. O mesmo pode-se dizer do dextrometorfano, bloqueador NMDA no-competitivo, que, em estudos experimentais de modelos de dor neuroptica, apresenta efeito analgsico significativo. Estudos em pacientes humanos no so conclusivos, embora sugiram que, em doses elevadas, podem ser teis nesse tipo de dor. 2 - Escolha do Analgsico A escolha do analgsico baseia-se nos seguintes princpios: 1. Intensidade da dor - Em geral, nas dores de pequena a moderada intensidade (1 a 5 na Escala Analgica Visual - EAV), d-se preferncia aos analgsicos-antiinflamatrios, enquanto, naquelas de grande intensidade, (EAV>5) aos opiides. Esse critrio no pode, no entanto, ser rgido. Como orientao bsica, recomendaria: a) iniciar o tratamento com AINE oral ou parenteral, dependendo da intensidade da dor; b) associar opiide fraco como a codena ou tramadol em caso de insucesso e; c) substituio por opiide potente como a morfina ou metadona, nos casos de dor intensa (EAV>7) ou quando a opo anterior se mostrar ineficaz. Nesse caso, nossa primeira opo deve ser a via oral. Apenas quando esta no possvel ou no d o resultado esperado, devemos optar pelas demais vias de administrao. 2. Natureza da dor - Dores de origem inflamatria respondem bem aos antiinflamatrios, embora, eventualmente, em casos de dor de maior intensidade, possa ser necessria a associao de um opiide. Na dor central ou neuroptica, os opiides, em virtude do risco de tolerncia e dependncia, no uso crnico, s devem ser usados nos surtos de agudizao. Dores crnicas ditas benignas normalmente so tratadas com AINE e drogas adjuvantes. Em alguns casos, quando a dor incapacitante, esgotadas todas as outras formas de tratamento, podem-se utilizar opiides como a metadona e a oxicodona oral no seu controle, evitando-se seu uso em pacientes com histria de abuso de drogas.

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3. Risco - Pacientes com histria de gastrite ou lcera digestiva, ou passado de sangramento digestivo tm contra-indicao para o uso de antiinflamatrios. Pacientes com histria de doena pulmonar obstrutiva ou de idade avanada so contra-indicao relativa para o uso de opiides. O uso crnico de AINE deve sempre ser acompanhado de monitoramento dos efeitos digestivos, tendo em vista a freqncia e a gravidade dos episdios de ulcerao e sangramento digestivos. Recomenda-se o uso associado de inibidores da bomba de prton, como o omeprazol ou a utilizao de inibidores seletivos da COX-2, que apresentam menor risco de eroso gstrica. 3 - Critrios de Administrao A prescrio do analgsico, como vimos, depende do tipo, intensidade e localizao da dor. A OMS props, para o controle da dor no cncer, uma escada de prioridades (Fig. 2), critrio hoje aplicado tambm na dor aguda. No caso de dores neuropticas, no entanto, esse critrio no adequado. Embora nossa primeira opo continue sendo os AINE, freqentemente, esse tipo de dor no responde de forma adequada a essas drogas, e sim aos tricclicos e/ou anticonvulsivantes, como vimos. A resposta aos opiides tambm freqentemente no adequada, exigindo doses elevadas, com alta incidncia de efeitos colaterais. Qualquer que seja a medicao escolhida, esta deve ser introduzida progressivamente, a fim de reduzir o impacto dos efeitos adversos, aumentar a adeso ao tratamento e permitir a titulao da dose adequada. Devemos sempre lembrar que qualquer medicao, administrada em doses adequadas, que no d efeito satisfatrio aps 30 dias de administrao, INEFICAZ, e deve ser descontinuada, pois est apenas contribuindo para aumentar a morbidade do processo teraputico. 4 - Farmacovigilncia Um dos problemas que levam descontinuidade do tratamento a resposta analgsica insatisfatria ou o aparecimento de efeitos adversos. H necessidade de permanente acompanhamento do tratamento, no s pela necessidade de se corrigir a prescrio (ajuste da dose ou troca do medica-

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mento), como de se detectar precocemente complicaes como sangramento digestivo, leso renal, depresso respiratria, etc. Assim, o mdico, ou algum de sua equipe, deve estar sempre disponvel para o paciente, o que reforar a relao mdico-paciente e o elo de confiana na equipe, parte essencial para o sucesso do tratamento. Figura 2 - Escala Analgsica da OMS

5 - Princpios Gerais do Tratamento Concluindo, alguns princpios gerais devem ser seguidos para se obter o melhor resultado no tratamento da dor: 1 - Escolha do analgsico segundo a intensidade e o tipo de dor; 2 - Ajustamento da dose at alcanar o controle da dor ou torn-la tolervel; 3 - Utilizao sempre de esquemas regulares de administrao do analgsico. Evite esquema S.O.S.; 4 - Acompanhamento do tratamento, de modo a detectar precocemente efeitos adversos ou necessidade de reajustar o esquema teraputico; 5 - Utilizao de drogas adjuvantes sempre que necessrio, mas evite sedao excessiva.

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