Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 Complementos nutricionales y capital humano. Un anlisis desde los beneficiarios al Nutrisano y Nutrivida del programa Oportunidades de Mxico *1 Nutritional supplements and human capital. An analysis based on Nutrisano & Nutrivida beneficiaries of Mexicos Oportunidades program Complementos nutricionais e capital humano. Uma anlise a partir da perspectiva dos beneficirios Nutrisano e Nutrivida do programa Oportunidades do Mxico Fecha de recepcin: 03-02-09 Fecha de aceptacin: 21-09-09 scar Alfonso Martnez Martnez **2 * Artculo de resultados de la investigacin Evaluacin del programa Oportunidades y Seguro Popular en el Noreste de Mxico, realizada entre 2006 y 2009, y fnanciada por el Instituto de Investigaciones sobre De- sarrollo Sustentable y Equidad Social, el Campo Estratgico de Accin en Pobreza y Exclusin del Sistema Universitario Jesuita y la Secretaria de Salud de Nuevo Len. ** Profesor-investigador del Departamento de Ciencias Sociales y Polticas de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico. Correo electrnico: oscar.martinez@uia.mx. 141 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 1. Introduccin La teora del capital humano fue sustentada por Gary Becker a fnales de los 60. En ella explica la importancia de la inversin en los Resumen El desarrollo del capital humano es un mecanismo para combatir la pobreza. Por esa razn se han puesto en marcha distintos programas con esta fnalidad. En Mxico se implement el programa Oportunidades, el cual opera por medio de tres componentes. Uno de ellos es la alimentacin, donde se entregan complementos nutricionales a grupos considerados vulnerables, como son los nios (Nutrisano) y las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia (Nutrivida). Ambos han sido evaluados bajo una ptica antropomtrica; sin embargo, los estudios sobre la aceptacin y correcta utilizacin de los mismos son escasos, y de ah que el documento aborde esta temtica a partir de un estudio realizado en el rea Metropolitana de Monterrey-Mxico. Palabras clave autor: polticas pblicas, efciencia operativa de programas sociales, capital humano, mejoramiento de la salud, evaluacin de complementos nutricionales, programas de transferencias. Palabras clave descriptor: polticas pblicas de salud, programas de nutricin, capital hu- mano. Abstract Human capital development is an effective method to fght poverty, which is the reason for the launch of variety of programs that work in this direction. In Mexico, the implementation of the Oportunidades program (Opportunities program) operates through three components. One of it is the food component, where nutritional supplements are given to groups considered as vulnerable, including children (Nutrisano) and pregnant or lactating (Nutrivida) women. Both have been evaluated under an anthropometric scope, although the studies related to the accep- tance and the proper uses of it are scarced. The paper addresses this undeveloped issue taking as a base a study made in the metropolitan area of Monterrey, Mexico. Key words author: public policies, operative effciency of social programs, human capital, health improvement, nutritional supplement evaluation, transfer programs. Key words plus: health public policy, nutrition programs, human capital. Resumo O Desenvolvimento do capital humano um mecanismo de combate pobreza, por isso, lan- aram vrios programas para este fm, o Mxico tem implementado o Oportunidades, que opera atravs de trs componentes. Um deles de alimentos, complementos nutricionais, onde so dadas a grupos considerados vulnerveis, incluindo crianas (Nutrisano) e mulheres grvidas ou lactantes (Nutrivida). Ambos foram avaliados em um estudo antropomtrico ptico, no entanto, sobre a aceitao ea utilizao adequada do mesmo, so escassos, portanto, o trabalho aborda esta questo a partir de um estudo na rea metropolitana de Monterrey, Mxico. Palavras chave autor: polticas pblicas, efcincia operacional dos programas sociais, capital humano, melhoria da sade, Avaliao de suplementos nutricionais, programas de transferncia. Palavras chave descritor: polticas pblicas de sade, programas de nutrio, capital humano. seres humanos como punto esencial en el mejoramiento de sus condiciones sociales y en el desarrollo de los pases [1]. El hablar sobre este concepto comnmente remite a la formacin tanto en las escuelas como en 142 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 los trabajos, debido a que la educacin es considerada el componente ms importante de dicha teora [2], ya que propicia la am- pliacin de oportunidades de incorporacin de las personas a la actividad econmica, resultando un insumo indispensable en su desarrollo [3]. A pesar que la educacin es un punto me- dular, no puede considerarse como la nica manera de adquirir capital humano. Pro- bablemente la decisin de utilizarla como la principal variable de medicin se deba a la accesibilidad de la informacin; sin em- bargo, se limita el concepto. Por esa razn, Espino [4] seala que es necesario incluir las inversiones realizadas en salud y nutricin, pues ambas juegan un papel trascendental; al mejorarlas, se incrementar la esperanza de vida, lo que repercute en los aos para poder trabajar [5], adems que el tener una dieta balanceada mejora la condicin fsica y la energa del individuo, y como resultado su capacidad de obtener ingresos [1]. Esto ha originado que distintos gobiernos enfoquen sus polticas sociales al desarrollo del capital humano a travs de los progra- mas de transferencias condicionadas, como es el Progresa-Oportunidades de Mxico, el cual opera por medio de tres componen- tes: educacin, salud y alimentacin. En relacin con el ltimo (alimentacin), ste consiste en dinero en efectivo, que debe ser utilizado para mejorar la calidad y can- tidad de las ingestas de la familia; de igual forma, algunos hogares reciben uno o dos complementos alimentarios (dependiendo de la presencia en el hogar de la poblacin objetivo). El Nutrisano se dirige a nios entre 6 y 23 meses, o de 2 a 4 aos, siempre y cuando tengan algn grado de desnutricin, y el Nutrivida est enfocado a las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Ambos complementos fueron diseados para cubrir los siguientes aspectos: a) aportar los nutrimentos que se sabe son defcientes en la poblacin mexicana; b) los ingredientes seleccionados para su elabo- racin deberan ser de fcil adquisicin en Mxico y de bajo costo; c) la elaboracin de los productos debera ser lo ms sencillo y de menor costo posible; d) el sabor debera ser agradable, para estimular el consumo de los complementos; e) la forma fnal de los productos debera ser prctica, para facilitar su distribucin y consumo; f) la presentacin y el empaque de los productos deberan ser atractivos y permitir la conservacin ade- cuada del producto por un lapso razonable de tiempo [6]; g) ser tolerados clnicamente, de tal manera que la ingesta en las cantida- des recomendadas no cause problemas de intolerancia o mala absorcin [7]. Todo lo anterior permitira corregir las defciencias de nutrimentos, debido a que as se proveera la totalidad de requerimientos diarios de varios micronutrimentos, especfcamente hierro, zinc, vitaminas A y C, as como el 20% de la energa total [8]. Los complementos han sido estudiados en distintos momentos. Uno de los trabajos pioneros evalu: a) la aceptacin de los productos y b) las cantidades consumidas a lo largo de dos semanas de seguimiento. Las conclusiones de la investigacin mostraron que la cantidad energtica consumida por los nios era sufciente para lograr impactos en el crecimiento en poblaciones con elevada prevalencia de desmedro, aportando de esta forma cantidades adicionales de vitaminas y minerales indispensables para el desarrollo. En cuanto a las mujeres, el resultado fue igualmente positivo: la energa consumida proveniente del complemento era sufciente para lograr impactos en peso al nacer en poblaciones desnutridas [6]. Lo anterior se debe a que los complementos, a excepcin del hierro, tienen la calidad necesaria para producir un impacto en los nios, siempre y cuando stos los consuman [9]. 143 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 Otro estudio [10] encontr que al comparar, al inicio del programa, la prevalencia de desnutricin entre los nios que reciban los apoyos y aquellos que no los reciban, haban diferencias estadsticamente signifcativas en todos los indicadores antropomtricos: as, el peso para la edad tuvo diferencias en todos los grados de desnutricin (leve, moderada y severa) y en todos los grupos de edad, excep- to entre el grupo de 0 a 4 meses; en cuanto a la diferencia en la proporcin de nios con una talla baja para su edad, sta fue menor y estadsticamente signifcativa; entre los nios de 12 a 36 meses existi un aumento de alrededor un 16% en el crecimiento pro- medio, que corresponde aproximadamente a un centmetro por ao, e incluso se report que los efectos pueden ser un tanto mayo- res en los nios de los hogares ms pobres y en las comunidades ms marginadas en donde el jefe del hogar cuenta con mayor educacin [11]. En relacin con el peso para la talla, se encontr [11] que excepto entre el grupo de nios ms pequeos (de 0 a 4 meses), la prevalencia es mayor entre no beneficia- rios. Sin embargo, los resultados obtenidos no mostraron cambios positivos en la prevalencia de desnutricin, a pesar que el grupo de 5 a 23 meses de edad no present cambios importantes, ni significativos, en la prevalencia de desnutricin. Adems, se hall que la proporcin de nios con desnutricin moderada y severa disminu- y en trminos relativos, pasando de 15 a 12,4% de un ao a otro; la prevalencia de desnutricin leve, moderada o severa disminuy en este grupo de edad de 42,3 a 36,4%; ambas cifras fueron estadstica- mente significativas (p<.01) para todos los grados de desnutricin. De igual forma, entre los menores de 24 a 59 meses de edad se encontr un decremento relativo de 12,6% en la prevalencia de desnutricin de alto riesgo (15,3 a 13,4%). En ese mismo aspecto se hall [9] que en la etapa inicial del programa, tanto en localidades de no intervencin como en lo- calidades de intervencin, los nios tuvieron un peso adecuado para su talla; incluso en el grupo de no intervencin el porcentaje era ms favorable. En la ltima etapa de su investigacin el grupo de intervencin tuvo ligeras diferencias, lo cual signifca que el porcentaje de nios con diagnstico de peso para la edad adecuado y ligeramente mayor (89,1 y 90,9%, respectivamente) es atribui- ble al complemento alimenticio. En relacin con los impactos en la anemia se encontr que en localidades de no intervencin no hubo diferencia en la prevalencia entre el inicio y el fnal del periodo de estudio, en contraste con las localidades de interven- cin, donde dicha prevalencia disminuy de 44,8 a 23,8% en el periodo estudiado (P<0.001), lo cual en las localidades de intervencin signific una reduccin de 62,5% en los nios con anemia. Una de las explicaciones de los resultados encontrados es la presencia de vitaminas A, B12 y cido flico en el complemento [9]. A pesar de los resultados anteriores, el sabor de los complementos ha sido cuestionado, porque se lo considera excesivamente dulce; adems, en las clnicas se entrega un nico sabor, lo que genera que en ocasiones el complemento se tire, o que se utilice como alimento de animales [12]; en otros casos, al diluirse con agua, las familias le han agre- gado azcar, haciendo que el complemento tenga una alta contribucin (<10%) de az- car al total de energa, lo que pudiera generar implicaciones en caries dentales y problemas de sobrepeso y obesidad [9]. Adems, existe evidencia de que una proporcin signifcativa de los nios benefciarios no recibe con regu- laridad los complementos alimenticios, o en algunos casos stos no se consume en su to- talidad, y en muchos hogares los comparten con otros miembros de la familia [11]. 144 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 En ese mismo sentido, se encontr que slo el 50% de los nios entre 6 y 23 meses que son benefciarios de Oportunidades en las lo- calidades urbanas consuman el complemento Nutrisano al menos una vez por semana; de esta forma, no se cumpla lo sealado en las reglas de operacin del programa, de acuerdo con las cuales los nios de este grupo de edad deberan consumirlo una vez al da durante toda la semana. En el grupo de nios que s consuman el complemento, nicamente se ingera la mitad de la dosis diaria recomendada (44 g), y slo la cuarta parte de las mujeres en periodo de lactancia consuman el Nutrivida. Los investigadores mencionan que los resulta- dos se deban principalmente a que el comple- mento se comparti con otros miembros de la familia, o porque no lo recibieron [9]. Las evidencias anteriores muestran avances en el aspecto antropomtrico, as como en la aceptacin y el consumo de los comple- mentos, los cuales representan indicadores substanciales para conocer los impactos en trminos nutricionales. Sin embargo, hablar de la efciencia del Nutrisano y Nutrivida bajo un aspecto ms integral requiere anali- zar otras variables que pueden infuir en el resultado fnal de los complementos, como lo son: periodicidad de entrega; cantidad; sabores que reciben; forma de preparacin; frecuencia de consumo; personas que lo co- men en el hogar y aceptacin del sabor. Por tal motivo, el presente trabajo muestra las evidencias de investigacin de las variables antes mencionadas (periodicidad de entrega, cantidad, sabores que reciben, forma de pre- paracin, frecuencia de consumo, personas que lo comen en el hogar y aceptacin del sabor) para el caso del rea Metropolitana de Monterrey 1 (AMM), perteneciente al Estado de Nuevo Len-Mxico. 1 El rea Metropolitana de Monterrey est integrada por los siguientes municipios: Apodaca, Cadereyta Jimnez, Garca, General Escobedo, Guadalupe, Jurez, Monterrey, San Nicols de los Garza, San Pedro Garza Garca y Santa Catarina. 2. Materiales y mtodos A continuacin se explican los materiales y mtodos utilizados en la investigacin. Cabe aclarar que sta fue diseada para evaluar los tres componentes del programa y las estrategias que de ellos emanan, como son los complementos nutricionales. La meto- dologa fue ex-post facto y se desarroll de acuerdo con el siguiente orden: Una vez defnida las hiptesis, ests se opera- cionalizaron, con la fnalidad de tener claros los constructos e indicadores que fueron base para la elaboracin del cuestionario, el cual se realiz tomando en cuenta la secuencia lgica de las variables. Se consider que las preguntas establecidas fueran cerradas y codifcadas para el manejo estadstico de los datos. Cuando se termin el instrumento, se tra- baj sobre la correccin en su estructura, redaccin de las preguntas y diseo, me- diante su aplicacin y preguntndole a las personas al fnal del mismo que tems no haban entendido. Los resultados ayudaron a mejorar su entendimiento y generar una versin preliminar que fue sometida a una prueba piloto con 160 instrumentos, la cual buscaba validar el cuestionario. Con los datos se aplicaron diversas pruebas a los datos para medir la confabilidad, que se da cuando un cuestionario mide la variable bajo idnticas condiciones y se obtiene la misma infor- macin [13], as como la validez, que busca determinar si las variables estn siendo me- didas de una forma correcta, o en su defecto el instrumento no las est determinando y se estn obteniendo resultados distintos a la fnalidad del constructo. La medicin de ambos factores se realiz por medio de la validez de constructo, ya que sta busca explicar las diferencias individuales en puntuaciones de pruebas [14], lo que signif- 145 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 cara determinar la solidez terica y su apor- tacin estadstica a la varianza total de los tems que busca medir cada constructo [15]. Las tcnicas estadsticas aplicadas fueron el anlisis factorial de componentes principales y el coefciente de Alfa de Cronbach. Una vez que se valid, y corrigieron los errores encontrados, se tuvo la versin defnitiva. El apartado sobre los complementos tuvo como objetivo el determinar la periodicidad de entrega, cantidad, sabores que reciben, forma de preparacin, frecuencia de con- sumo, personas que lo comen en el hogar y aceptacin del sabor, tanto del Nutrivida y Nutrisano, de tal forma que se preguntaron 18 tems por cada complemento, lo que permiti conocer a fondo cada una de las variables sealadas, y con ello determinar su comportamiento e impacto en la alimen- tacin de los benefciarios. El siguiente paso fue calcular el tamao muestral, tomando como unidad de anlisis al hogar, que es considerado por el programa como el conjunto de personas que hacen vida en comn dentro de un espacio fsico, unidos o no por parentesco, adems de compartir gastos de manutencin y preparar los ali- mentos en la misma cocina [16]. El nmero de hogares benefciarios del programa en el rea urbana dentro de los 10 municipios que conforman el AMM fue de 12.592, lo que representa el universo de estudio. Los datos anteriores permitieron defnir la estrategia muestral, que fue por conglome- rados en dos etapas, ya que los hogares be- nefciarios del programa se pueden agrupar ms fcilmente de esa forma, hacindose ms gil la logstica para aplicar los instrumentos. En la primera etapa se seleccionaron las colonias, utilizando para ello una corrida de nmeros aleatorios con la lista de lugares donde el programa operaba. El resultado determin las posiciones de las colonias seleccionadas, obtenindose los siguientes resultados: Las colonias seleccionadas se localizan en seis municipios distintos del AMM, lo cual permite mayor heterogeneidad de todo el contexto en estudio y mejor representativi- dad de los datos. Una vez determinadas las colonias donde se realizara el levantamien- to, se calcul el tamao de la muestra n, por medio de las siguientes formula no = Z^2pq/E^2, donde la confabilidad fue del 96%, con un margen de error del 5%, trayen- do como resultado despus de la correccin fnita una n= 426 hogares. El siguiente paso fue determinar las unidades de muestreo secundario, que son los hogares dentro de las colonias seleccionadas. Utili- zando la lista de benefciarios por lugar, se realiz una corrida de nmeros aleatorios, lo que indic la posicin del hogar por encues- tar; de esta forma se aplicaron los instrumen- tos a las personas seleccionadas. 3. Resultados En el presente aparte se muestran los ha- llazgos de la investigacin sobre las variables periodicidad de entrega, cantidad, sabores, cuAdro no. 1 municiPios y coloniAs donde se APlic el instrumento Colonia Municipio Prados de Santa Rosa Apodaca Fernando Amilpa General Escobedo Valle del Sol Guadalupe Monte Cristal Jurez La alianza San Gabriel Monterrey Paseo de Nogalar San Nicols de los Garza Fuente: Lista de colonias benefciadas del programa Oportunidades por entidad federativa. Disponible en: www.oportunidades.gob.mx 146 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 tarles si el nmero de sobres que reciben es sufciente para sus hijos, se encontr que el 75,4% dijo que s les alcanzaba, y un 24,6% seal que no era sufciente. Lo anterior fue sealado principalmente por hogares que no reciben el complemento de forma mensual. El Nutrisano cuenta con tres sabores: choco- late, vainilla y pltano, los cuales deben ser entregados a las familias en todas sus presen- taciones, con la fnalidad de tener mayores opciones de consumo, de suerte que no se aburan y quieran comerlos. Al preguntarles si les haban proporcionado de los tres tipos de sabores, las respuestas fueron: Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM. Los datos de la grfca muestran que el 76% de los hogares reciben de los tres sabores. Esto permite combinar entre uno y otro, de modo que los nios pueden tener ms opciones y no estar comiendo solo un sabor. Un 11% dijo que en algunas ocasiones les daban variedad. Finalmente, el 13% men- cion que siempre les dan los mismos; estos hogares tienen mayor posibilidad que dejen de consumirlo ante el repetido sabor. El aprovechamiento de los nutrientes del complemento depende del modo en que ste se prepare; por esa razn, en las unidades de forma de preparacin, frecuencia de consu- mo, personas que lo comen y aceptacin del sabor, para los dos complementos. a) Nutrisano. En relacin con la periodicidad de entrega, al preguntarle a las benefciarias cada cunto les daban el Nutrisano en la clnica, se encontr lo siguiente: cuAdro no. 2. tiemPo de entregA del nutrisAno Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM Los datos del cuadro anterior muestran que al 65,7% de las personas les dan el comple- mento de forma mensual, como las reglas de operacin lo indican. El porcentaje restante (34,3%) no lo reciben en los periodos esta- blecidos, de los cuales el 14,9% lo reciben de forma bimestral, otros (10,4%) nicamente cuando hay, lo que implica que no existe un orden de tiempo, puesto que en ocasiones transcurren dos o ms meses para su entrega. Sin embargo, el problema ms complejo es para un 9% de hogares, que a pesar de tener hijos en la edad de recibir el complemento, ste no se les ha entregado. El segundo punto evaluado fue la cantidad de sobres que las familias han recibido, donde se encontr que cuando les entregan el complemento de forma mensual les dan 5,57 sobres en promedio, de forma bimestral 7,10, y 3,43 sobres a los que haban sealado que nicamente les dan cuando hay. Estos datos muestran que el punto ms vulnerable se encuentra en las personas que reciben el complemento de forma discontinua, puesto que la cantidad es baja; de ah que al pregun- Tiempo Porcentaje Mensual 65,7 Bimestral 14,9 nicamente cuando hay 10,4 No me han dado 9,0 No siempre dan el mismo sabor Si, de todos los sabores Si, pero slo algunas veces 13% 11% 76% les HAn dAdo el nutrividA en sus tres tiPos de sAbores? 147 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 salud les indican a las titulares cmo debe elaborarse para que se aproveche al mximo los micronutrientes. En trminos generales, el Nutrisano se debe hacer en forma de papilla, de la siguiente manera: en tres cu- charadas soperas de agua limpia y hervida se ponen cuatro cucharadas del mismo tamao con el complemento y se mezclan bien hasta obtener la consistencia esperada. El porcentaje de personas que preparan la papilla de acuerdo con lo establecido por Opor- tunidades es de 47,5%, mientras que el 52,5% modifc la forma de elaborarla, principal- mente agregndole lo siguiente: 37,6% utiliz leche en lugar de agua; 11,22% le mezcl con alguna fruta, principalmente pltano (75%) y manzana (25%); fnalmente, el 3,68% le pone azcar. En relacin con el ltimo porcentaje es importante aclarar que la papilla ya es dulce; por tanto, el agregarle ms azcar hace que el Nutrisano tenga una alta contribucin (<10%) de azcar al total de energa [9]. En relacin con la frecuencia de consumo del complemento, de acuerdo con el programa aquel se debe ingerir una vez al da todos los das, de preferencia entre la comida y la merienda. Al preguntarles cuntos das a la semana les daban a los nios la papilla, los encuestados dijeron lo siguiente: cuAdro no. 3. nmero de veces A lA semAnA que es consumido el nutrisAno Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM Los resultados del cuadro sealan que ms de la mitad (52,2%) de los nios consumen el complemento todos los das de la semana, pero un 47,8% no lo hace; esto signifca que lo ingieren menos das que los recomendados por el programa, y en algunos casos no lo consumen. De manera especfca, se encon- tr que existen hogares en donde a los nios les dan el complemento nicamente una (8,2%), dos (8,2%) o tres (4,9%) veces a la semana, lo que representa niveles bajos de ingesta del mismo; otros lo consumen cuatro (4,9%), cinco (11,5%) o seis (1,6%) veces a la semana. Finalmente, otros hogares (9%) no consumen el complemento en la semana. En relacin con cuantas ocasiones en el da les dan a comer el complemento a los nios, se encontr que al 50,8% se los dan una vez, apegndose a las reglas de operacin; el por- centaje restante lo consumen dos (27,9%), tres (16,4%), cinco (3,3%) o seis (1,6%) ocasiones durante el da. Estas formas de consumo, habida cuenta de la frecuencia, muestran que el complemento se est vol- viendo ms un suplemento alimenticio. Un aspecto importante es determinar quin consume el Nutrisano al interior del hogar, debido a que si es repartido entre otros miembros, esto hace que el efecto del com- plemento se diluya entre sus consumidores, por lo que no se tendran resultados impor- tantes. Al preguntarle a las titulares quin de la familia consuma el Nutrisano, se encontr que el 79,23% dijo que nicamente los nios pequeos, a quienes estaba destinado el complemento; un 13,63% lo comparten con los hijos ms grandes, y 7,14% con los paps u otros integrantes del hogar. Esto implica la existencia de hogares donde el efecto del complemento se est aminorando, debido a que se divide entre los miembros del hogar. En cuanto a la aceptacin del sabor, el pri- mer aspecto que se pregunt fue lo dulce del Nmero de veces Porcentaje Toda la semana 52,2 Una 7,5 Dos 7,5 Tres 7,5 Cuatro 4,5 Cinco 10,4 Seis 1,5 No lo consume 9,0 148 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 complemento. Las respuestas encontradas sealaban que el 32,8% lo consideraron demasiado dulce y el 36,1% algo dulce; ambas respuestas representan casi el 70% de hogares, los cuales lo perciben como ms dulce de lo normal; el 29,5% sealaron que es adecuadamente dulce y el 1,6% sealaron que no era dulce. El Nutrisano tambin ha sido cuestionado por su sabor y por su olor, entre otras caractersticas. Por ello al pregun- tarle a las titulares qu pensaban al respecto, se encontr lo siguiente: cuAdro no. 4. PercePcin sobre el sAbor del nutrisAno Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM. El cuadro muestra que el 80,3% de las titu- lares dijeron que el sabor del Nutrisano le gustaba a los nios. Como resultado de esto, el 78,7% dijo que a los nios les agradaba comerlo, de modo que se puede ver una aceptacin del complemento por parte de los infantes. A las personas que sealaron que a sus hijos no les gusta el sabor (19,7%), y por tanto no les agradaba comerlo (21,3%), se le cuestion sobre las causas de ambos factores, donde se encontr que el 53,8% seal que esto se debe a que la papilla tiene una apariencia desagradable para los nios, un 30,8% porque el olor es muy malo, y fnal- mente el 15,4% seala otras causas, como la poca variedad de sabores, entre otras. b) Nutrivida. En el aparte anterior se pre- sentaron los resultados del Nutrisano; ahora se muestran los del Nutrivida, el cual est dirigido a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Por medio del ste se aporta la energa sufciente para lograr impactos en peso al nacer en poblaciones desnutridas [6]; adems, este complemento proporciona los nutrimentos necesarios durante la etapa de lactancia, razn por la cual se les ensea a las madres las ventajas de consumirlo y lo importante de ingerirlo en las cantidades y la frecuencia adecuadas. En esa lgica, el complemento fue evaluado en los siguientes aspectos: En relacin con la entrega de complementos, se debe realizar mensualmente, de acuerdo con las reglas de operacin de Oportuni- dades. Al preguntarle a las titulares cada cunto les estaban entregando el Nutrivida, se encontr que el 85,7% lo reciban de for- ma mensual, como las reglas de operacin lo indican; 14,3% lo reciban bimestralmente, o cada que tenan en la clnica de salud. El nmero de sobres que deben recibir las mujeres de forma mensual es de seis; esto no siempre se cumpli en todos los casos, como se muestra en el cuadro siguiente: cuAdro no. 5. sobres de nutrividA recibidos de formA mensuAl Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM. Los resultados muestran que existen ho- gares a los que les asignan cuatro (14,3%) y cinco (21,4%) sobres, que representan cantidades menores al nmero que deben recibir las mujeres; por tanto, a un 35,7% no les entregan la cantidad que les correspon- de. El porcentaje ms alto (28,6%) repre- senta a las personas que estn recibiendo Pregunta Si No Les gusta el sabor del Nutrisano a los nios 80,3% 19,7% A sus hijos les gusta comer el Nutrisano 78,7% 21,3% Nmero de sobres Porcentaje 1 14,3 5 21,4 6 28,6 7 7,1 8 7,1 10 21,4 149 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 los seis sobres que les corresponden. Por el lado contrario, hay personas a quienes se les otorg ms de lo establecido, de tal forma que algunos recibieron siete (7,1%), ocho (7,1%) 10 (21.4%). El ltimo porcentaje tiene que ver con personas a quienes se les ha dado discontinuamente el complemento; por tanto, cuando les dan, tienden a pro- porcionarles cantidades ms altas, debido a que no se tiene un control de cundo les llegar de nuevo. Aun con estas proble- mticas referentes a la cantidad recibida, se encontr que el 92,9% seal que el nmero de sobres recibidos es sufciente, mientras un 7,1% sealaron que no les ha alcanzado. Los sabores que maneja el complemento son vainilla, pltano y natural. La fnalidad es ofrecer variedad de opciones, para no cansar a los consumidores. Al preguntarles si les haban dado de los tres tipos, el 64,3% de los encuestados dijeron que s, lo que muestra que en trminos generales la dis- tribucin ha sido regular; un 35,7% seal que en algunas ocasiones, debido a que por lo regular les han dado de un tipo. El Nutrivida se prepara en forma de be- bida, de la siguiente manera: en medio vaso de agua limpia y hervida se ponen cinco cucharadas soperas del polvo y se diluye hasta quedar uniforme. La correc- ta preparacin es importante para que el complemento tenga los efectos esperados en la nutricin; por esa razn, el personal de salud dedica una de las plticas para explicar a las beneficiarias la manera en la que se debe preparar el complemento, haciendo nfasis en tres aspectos: la forma de preparacin, a quin se le debe dar y los beneficios esperados por el consumo [8], de tal forma que sepan la importancia de estos aspectos. Al preguntarles cmo lo preparaban, los encuestados respondieron lo siguiente: cuAdro no. 6. formA de PrePArAcin del nutrividA Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM . Los datos sealan que ms de la mitad lo pre- paran como el programa lo indica (57,1%); un 21,4% utilizan leche en lugar de agua (recordando que la forma de preparacin es liquida), como si fuera un licuado; un 14,3% le agregan fruta, que en todos los casos fue pltano, de tal forma que preparan un batido con fruta; el porcentaje restante (7,1%) le agregan azcar, factor que hace que el com- plemento sea ms dulce, debido a que viene preparado con el endulzante necesario. En el aspecto del consumo, el complemento debe tomarse una vez por da durante toda la semana. Al preguntar sobre estos dos puntos, se encontr lo siguiente: cuAdro no. 7. nmero de veces A lA semAnA en que consume el nutrividA Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM. Los datos del cuadro muestran que ms de la mitad (56,3%) lo hace a diario, como lo marcan las reglas de operacin del programa. Otras mujeres lo han consumido un menor Variedades de preparacin Porcentaje Segn las instrucciones del programa 57,1 En lugar de agua utiliza leche 21,4 Le agrega alguna fruta 14,3 Azcar 7,1 Veces a la semana Porcentaje 1 12,5 3 12,5 4 6,3 7 56,3 No lo consume 12,5 150 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 nmero de veces a la semana que el indicado: una (12,5%), tres (12,5%) y cuatro (6,3%); por tanto, el consumo no es el adecuado, y probablemente los impactos tiendan a ser menores en estas personas. Un aspecto importante es que existe un 12,5% que no ingieren el complemento. El nmero de veces que es tomado el com- plemento durante el da fue el siguiente: 35,7% lo hacen una vez, de tal forma que se cumple con las reglas de operacin; sin embargo, el 64,3% lo hacen dos veces, lo que implica que consumen ms dosis que las establecidas; esto puede generar vitami- nosis o alguna otra repercusin secundaria a largo plazo, tanto para las mujeres como para los nios. El impacto del complemento depende, entre otros factores, de que sea consumido por las personas a quienes est dirigido. Al preguntar sobre quin lo ingera, se encontr que en el 72,7% de los casos era consumido nicamente por la poblacin objetivo (muje- res embarazadas o en periodo de lactancia); el 27,3% dijo que lo comparta con otros integrantes del hogar, especialmente con los hijos ms grandes, a los que no se les daba Nutrisano, y en algunos casos con el cnyuge o con los abuelos. Es importante conocer la percepcin de los consumidores sobre la aceptacin del sabor. El primer punto que se cuestion fue el referente a lo dulce, donde el 50% seal que era adecuadamente dulce y un 14,3% lo califc como nada dulce; ambos porcentajes representan ms del 60% de la poblacin. En el lado contrario, un 35,7% seal que s era dulce, lo que representa un porcentaje en el que pudieran incidir las cantidades de consumo. Al preguntarle a los encuestados directamente sobre el sabor y si les gustaba comerlo, las respues- tas fueron: cuAdro no. 8. PercePcin sobre el sAbor del nutrividA Fuente: Clculos de los autores, a partir de la encuesta sobre el Impacto de las Transferencias del Programa Oportunidades en las familias benefciarias del AMM Los datos del cuadro muestran que al 78,6% de las personas que ingieren el complemento les gusta el sabor; por tanto, a pesar de lo dulce, ste es aceptado por la mayora de las personas. Por esa razn, al preguntarles si les gusta comer el Nutrivida, el 71,4% dijo que s, mientras el 28,6% seal lo contrario. Estos datos muestran que la aceptacin del complemento es buena. De las personas a quienes no les agrada el sabor, y por tanto no les agrada comerlo, al preguntarles a qu se deba esto, se encontr que el 75% seal que la apariencia era desagradable, y un 25% seal que era por la poca variedad de sabores. 4. Discusin y conclusiones La malnutricin y las condiciones de sa- lud inadecuadas afectan a los individuos, mermando sus posibilidades de salir de la pobreza; al mejorar ambos aspectos, se in- crementa el capital humano [5] y por tanto la posibilidad de salir de la pobreza. Una de las principales estrategias bajo esta lgica han sido los programas de transferencias condicionadas como el Oportunidades de Mxico, que por medio de sus componentes pretende impactar en la nutricin, salud y educacin. Una de las estrategias para materializar las acciones del programa en el aspecto alimen- tario son dos complementos nutricionales, Pregunta Si No Les gusta el sabor del Nutrivida? 78,6% 21,4% Le gusta comer el complemento Nutrivida? 71,4% 28,6% 151 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 Nutrisano (para nios) y Nutrivida (para mujeres embarazadas o en periodo de lac- tancia), ambos dirigidos a grupos vulnerables en el aspecto nutricional. La efciencia en su utilizacin es un factor importante para que tengan resultados en la alimentacin, y de esta manera tambin en el capital huma- no; por esa razn, es prioritario que estos complementos se consuman de acuerdo con las disposiciones mdicas; para lograrlo, es necesario contar con la cantidad sufciente para cubrir la cuota por da que se tiene que consumir; en la prctica no siempre se cumple con las disposiciones que las reglas de operacin sealan, claro que entre ms alejadas se encuentren de ellas, menos efec- tos tendrn, y de ah la importancia de haber investigado qu estaba sucediendo con los complementos; por tal motivo, se presentan a continuacin las principales discusiones y conclusiones. Los complementos deben ser entregados de forma mensual, cinco sobres por cada nio y seis para las mujeres; esto se ha logrado en una proporcin importante de benefciados (65,7 y 85,7%, respectivamente), tal como lo marcan las reglas de operacin; pero no en todos los casos, puesto que se encontr que algunas familias lo han recibido cada dos o ms meses, y no siempre las cantidades que les corresponden, sobre todo en el Nutrisano; de ah que una proporcin importante de las personas consideran que ambos comple- mentos no son sufcientes entre un periodo y el otro; por esa razn, es necesario mejorar los sistemas de distribucin y el tiempo de entrega, debido a que stos infuyen en que no alcance el complemento. Uno de los problemas ms complejos sobre el aspecto de la distribucin lo viven un grupo de hogares (9%) que a pesar de tener hijos en la edad de recibir el complemento, no se les ha entregado, poniendo en evidencia los problemas de focalizacin, lo que en los con- textos rurales pareciera que ha sido superado al entregarse en los periodos programados, y slo ocasionalmente de forma retrasada, como sealan los evaluadores [8]. Los pro- blemas sealados tendrn repercusin a futuro como es el hecho que el Nutrivida y Nutrisano no tengan un impacto sustantivo; entonces es necesario mejorar su abasto en tiempos y cantidades necesarias para cada unidad de salud. Un aspecto importante, que tiene repercu- sin en el consumo, es la variedad de sabores, pues de ello depende que los destinatarios de estos complementos no se llegue aburrir y dejen de consumirlos, lo cual resulta una problemtica porque se encontraron hogares donde se ha entregado nicamente un sabor, y a otros slo en ocasiones les dan de los tres sabores. Estas unidades domsticas tienen mayor posibilidad para dejarlo, puesto que a mediano plazo no se hace apetecible ingerir siempre un sabor, y de ah la importancia de mejorar el abasto de los tres sabores. Aun cuando se hall esta problemtica, los resultados del AMM son mejores a los encontrados en contextos rurales, donde las evidencias sealan que durante largos perodos en las clnicas se entrega un nico sabor [12], lo que trae como resultado que los nios tiendan a dejar de consumir el complemento. En relacin con la forma de preparacin, en ambos complementos se encontr que ms de la mitad lo hace de formas distintas a las que marca el programa. Los resultados son ms altos en comparacin con otras reas urbanas, donde se ha encontrado que el 40% de los hogares no los preparan de acuerdo con las recomendaciones [8]. En el caso del AMM se encontr que las per- sonas que distorsionaron la preparacin le agregaron leche al complemento, como si fuera un licuado, e incluso le han agregado fruta, sobre todo pltano; otros le han puesto 152 OSCAR ALFONSO MART NEZ MART NEZ Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 azcar, cuando ambos complementos vienen preparado con el endulzante necesario, ha- ciendo que el complemento tenga una alta contribucin (<10%) al total de energa, lo que signifca una mayor carga calrica, adems de tener efectos secundarios en las mujeres y los nios, como pueden ser caries dentales, sobrepeso y obesidad [9]. El que los complementos no se elaboren de una manera adecuada puede deberse a la falta de explicacin a las familias por parte de las unidades de salud, o porque aun cuan- do a stas se les ha expuesto el tema de la forma de elaboracin, el mismo no ha sido comprendido correctamente. Por tanto, es necesario insistirle a las benefciarias acerca del procedimiento, pues elaborar el com- plemento de otra manera puede generar, en primera instancia, la mala absorcin de los nutrientes, y en segundo lugar, enfermedades (sobre todo cuando se le agrega azcar); es necesario, entonces, establecer un periodo determinado de tiempo para recalcar la forma de preparacin del complemento y las implicaciones que tendra hacerlo de otra manera. En relacin con el consumo, se encontr que poco ms de la mitad de los benefciarios ingieren los complementos todos los das de la semana, como lo indican las reglas de operacin. Aun cuando este es un porcentaje importante, esto seala que la otra mitad no lo hace, lo que signifca que lo ingieren menos das que los recomendados por el programa. Esto ltimo representa niveles bajos de ingesta del complemento que pue- den originar que no se tengan los resultados esperados en trminos nutricionales; sin em- bargo, los casos ms complejos son aquellos en los cuales los complementos no se con- sumen ningn da; estos resultados implican que dichos hogares no han comprendido la importancia que tiene el complemento en la nutricin de los nios, y adems que no cumplen lo sealado en las reglas de ope- racin del programa; por tanto, el impacto del Nutrivida y Nutrisano tiene un resultado nulo en el mejoramiento nutricional. A pesar que existen hogares donde no se consumen los complementos, es impor- tante sealar que la mayora (89,25%) los ingieren por lo menos una vez a la semana, a diferencia de otros contextos urbanos donde aproximadamente un 50% de los nios no los consumen al menos una vez a la semana, y de la mitad que s lo consumen el 66%, lo hacen regularmente (de 4 a 7 das por semana) [8]; por consiguiente, en el AMM se consume un mayor nmero de veces a la semana ambos complementos, lo que implica que los hogares de este con- texto puedan tener mejores resultados en el mejoramiento nutricional de los nios, a diferencia de otros lugares donde ha sido evaluado el programa. El Nutrivida y el Nutrisano deben de consu- mirse una vez al da, debido a que la dosis sealada ya contiene la cantidad exacta de nutrientes y caloras necesarias para ese lapso de tiempo. Sin embargo, se encontr que ms del 45% de los benefciarios los consumen ms veces al da. Estos resulta- dos muestran que el complemento se est volviendo ms un suplemento alimenticio, lo cual conlleva que las instrucciones se han entendido poco; adems, la nutricin prove- niente de otros alimentos podra afectarse al dejar de consumirse ciertos alimentos y en su lugar consumir Nutivida y Nutrisano. Esto tambin puede generar vitaminosis, sobre peso o caries, por la cantidad de caloras que el complemento tiene, ya que es diseado para ingerirlo solamente una vez al da, y al consumirse ms de lo normal puede tener efectos secundarios. Un aspecto importante es determinar quin consume el Nutrisano al interior del 153 COMPLEMENTOS NUTRCONALES Y CAPTAL HUMANO. UN ANLSS DESDE LOS BENEFCAROS AL NUTRSANO Y NUTRVDA DEL PROGRAMA OPORTUNDADES DE MXCO Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 8 (17): 140-154, junio-diciembre de 2009 hogar, debido a que si ste es repartido entre otros miembros su efecto se diluir entre sus consumidores, y no se tendrn resultados favorables de importancia. En otras evaluaciones al programa se encontr que entre 40 y 50% de las familias reporta- ron que los complementos los consuman otros miembros de la familia adems del nio en la edad indicada [8], y tambin que el promedio de miembros del hogar con quienes se comparti el complemento era de entre 2,5 y 2,9 personas [9], lo que representa que el complemento se divida casi con tres personas. En el contexto de estudio se encontr que entre el 87,5 y el 78,7% lo ingiere la poblacin objetivo, lo que implica altos porcentajes de consumo, a diferencia de otros contextos. Aun cuan- do los porcentajes de quienes comparten el complemento son bajos, es importante trabajar en ellos pues se aminora el efecto esperado en la nutricin de los nios y mu- jeres, y como consecuencia la estrategia no sera del todo efectiva. Los complementos han sido considerados como muy dulces en diversas investigaciones; incluso existen evidencias en las cuales se seala que los nios no quieren el comple- mento porque su sabor es en exceso dulce [17], a tal grado que esto ha repercutido en el consumo. En el caso del AMM, si bien un porcentaje importante de los benefciarios acepta los complementos por no ser en exceso dulces, existe un amplio porcentaje que s los siente son demasiada azcar. El hecho que el complemento sea considerado dulce puede generar que a futuro los nios no quieran consumirlo; incluso esto puede explicar por qu algunos hogares comen la papilla menos das de lo establecido, aun cuando la reciben. Es prioritario hacer nue- vas pruebas al sabor de los complementos, para mejorar dicho aspecto y con ello no repercutir desfavorablemente en el consumo de los mismos. Los resultados de esta investigacin revelan que los complementos del programa Opor- tunidades tienen un impacto signifcativo en el AMM, al tener aceptacin en los benef- ciarios; adems, que es muy probable que en los hogares donde han sido ingeridos en los tiempos establecidos, y donde han sido preparados de acuerdo con las instruccio- nes, se tendrn resultados importantes en la poblacin objetivo, as como en los nios, quienes indirectamente reciben el benefcio. Finalmente, es necesario subrayar que el Nutrisano y el Nutrivida ayudan a comple- mentar la alimentacin, pero no la sustituyen nunca, y de ah la importancia de que sta sea balanceada y sufciente para las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, as como para los nios. Referencias 1. Becker G. Human Capital. A theorical and empirical analysis, with special reference to education. Chi- cago: University of Chicago; 1993 (1964). 2. Schultz Th. The economic importance of human capital in modernization. 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