Aula Dolor

Que hay que saber para implementar el servicio de Atencin Farmacutica al paciente con dolor
Marian March, Pere Trav, M.Angeles Via, Margarita Fuentes, Josefa Badia Profesores del Mster Oficial en Farmacia Asistencial y Atencin Farmacutica Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
MQD2010-00144-UB
Aula Farmacia Prctica Mster oficial en Farmacia Asistencial y Atencin Farmacutica. Universidad de Barcelona
DOLOR
QU ES EL DOLOR?
Fenmeno subjetivo que consiste en una sensacin desagradable
Indica una lesin real o potencial del cuerpo Es un signo de enfermedad y no puede ser curado, solo tratado
El motivo mas frecuente de consulta de indicacin farmacutica

CLASIFICACIN
Segn su Duracin: agudo, subagudo, crnico Caracterizacin: Dolor intermitente, referido, intratable, etc Diagnstico mdico: Dolor fantasma, artrtico, nervioso, muscular, fibromialgia, etc
Anatoma: Dolor de cabeza, de cuello, abdominal, etc
EPIDEMIOLOGA
El 29,6% de la poblacin espaola no hospitalizada padece algn tipo de dolor
Prevalencia dolor crnico: 17,6%

Prevalencia en la poblacin adulta de dolor crnico no oncolgico: hasta el 40%
POR QU SENTIMOS DOLOR?

Deteccin Nociceptores (dao) Transmisin mediante fibras nerviosas: - mielinizadas (rpidas) - no mielinizadas (lentas)
Modulacin endgena
Estmulo en la espina dorsal
Crtex (localizacin)
Sistema lmbico (sensacin)
Tlamo
CMO MEDIMOS EL DOLOR?

Existen varios tipos de escalas que nos ayudaran a valorar la intensidad de dolor que sufre el paciente:
Escala visual analgica (EVA)
Escala numrica
Escala descriptiva
Escala para nios

VALORACIN DEL DOLOR

- En adultos, la escala ms utilizada es la escala visual analgica (EVA). - En la farmacia podremos utilizar esta herramienta para ayudarnos a clasificar la intensidad del dolor del paciente: Leve: 1-3 Moderado: 3-7 Severo: 7-10
ABORDAJE DEL DOLOR DESDE LA OFICINA DE FARMACIA

El farmacutico tendr que conocer los diferentes tipos de dolor:
Dolor crnico: dura ms de tres meses y desde la farmacia podremos ofrecer un seguimiento junto con la ayuda del mdico Dolor agudo: dura menos de tres meses y se diferencian en:
1. Neuroptico: - Continuo, urente, lancinante, parestesias 2. Nociceptivo: - Visceral: Constante, mal localizado, clico, irradiado - Somtico: Continuo, localizado, sordo, mordiente
Cmo actuar?
Con Receta PACIENTE QUE ACUDE A LA FARMACIA
Dispensacin informada y recomendacin farmacutica
Seguimiento (si precisa)
Dolor > 7-10 das?

Sin Receta Causado por otro medicamento? Nios < 2aos? Si Derivacin al mdico
No
Paciente/cuidador Qu dolor refiere? Accin previa tomada Valoracin del dolor

Valoracin del dolor Escala EVA
Indicacin farmacutica
Dolor leve 1-3
Dolor moderado 3-7
Dolor severo 7-10
Derivacin al mdico
valorar
Frmacos del 1er escaln
Podemos aumentar dosis
Dosis mx y no remisin del dolor en 48h
Frmacos del 1er escaln

PA D min D mx
Elegir PA
Ibuprofeno
Paracetamol AAS
1200mg =400/8h
2g= 500mg/6h 2g= 500mg/6h
1600mg
4g 4g
Elegir FF
Segn paciente
Facilidad al tragar Comorbilidades (ej.HTA) Estilo de vida (trabajo, nios) Si va a viajar
Dispensacin
Dispensacin
Primera vez que lo utiliza
Uso previo
Cunto ha de usar? Cada cunto ha de usarlo? Cmo ha de usarlo? Durante cunto tiempo? Informacin adicional
Qu cambios han habido? (pauta, dosis) Sin cambios
Con cambios
Preguntas primera vez que lo utiliza
Resultado del tratamiento Dificultades de su uso Hasta cuando lo ha de usar? Advertencias del medicamento
Nueva valoracin Cambios en PA o FF si precisa
TRATAMIENTO
Analgsicos(aine, opiceos, etc) Anestsicos locales Coadyuvantes
DOLOR Fitoterapia, homeopata Apoyo social
Neurolgicos
Inhibidores de la trasmisin del dolor
Psicoterapia
ESCALA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor debe ser escalonado Se recomienda empieza por el primer escaln Si el dolor persiste: a) Se cambia a un frmaco de un escaln superior, siempre que se haya llegado a la dosis mxima. b) Se cambia de frmaco en caso de estar en el ltimo escaln Siempre se pueden aadir coadyuvantes y/o mantener el tratamiento del escaln anterior
PRIMER ESCALN: Analgsicos no opioides

Frmacos Accin teraputica AINES Analgsico, antipirtico, antiagregante plaquetario y antiinflamatorio Actan inhibiendo las ciclooxigenasas: - inespecificos: cox 1 y cox 2 - especificos de cox 2 Paracetamol Analgsico y antipirtico
Mecanismo de accin
Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central y en menor grado bloqueando la generacin del impulso doloroso a nivel perifrico.
Mecanismo de accin:
Contraindicaciones
- Pacientes con hipersensibilidad conocida al frmaco o a cualquiera de los excipientes - Pacientes en los que la administracin de cido acetilsaliclico u otros antiinflamatorios no esteroideos haya desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis aguda. - Pacientes con diagnstico de lcera gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal activa o recidivante, enfermedad de Crohn activa o colitis ulcerosa activa - Pacientes con disfuncin renal moderada o severa - Pacientes con alteracin heptica severa - Pacientes con desrdenes de la coagulacin o que se hallen recibiendo tratamiento con anticoagulantes - Pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforacin relacionados con tratamientos anteriores con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). - Insuficiencia cardiaca grave - Tercer trimestre de la gestacin
Interacciones
- Aumenta la toxicidad de litio y metotrexato -Aumenta el efecto de los anticoagulantes - Aumenta el riesgo de hemorragia digestiva de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y heparina y derivados - Disminuye el efecto de los betabloqueantes - Aumenta la concentracin de aminoglucsidos - Puede aumentar las concentraciones plasmticas de digoxina - Combinacin con otros antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides puede aumentar el riesgo de ulcera y sangrado intestinal - Aumenta la nefrotoxicidad de la ciclosporina
RAM
- Cefalea y mareo -Trastornos gastrointestinales -Hipersensibilidad - Trastornos hematolgicos
Informacin adicional
Precauciones a tener en cuenta:

Historial de lcera gstrica Alteraciones de la coagulacin Disfunciones renales Insuficiencia cardaca Lupus eritematoso Asma (reacciones de hipersensibilidad) generalmente la primera vez que lo toman Insuficiencia heptica (especialmente paracetamol) ya que la mayora de los aines son metabolizados hepticamente
Riesgo de gastrolesividad:
ibuprofeno<diclofenaco<naproxeno<indometacina<ketoprofeno<piroxicam
SEGUNDO Y TERCER ESCALN: analgsicos opioides

Segn la funcin analgsica Los opioides se clasifican Segn la actividad sobre el receptor
Agonistas puros: No tienen tope de eficacia analgsica. Actividad intrnseca mxima sobre los receptores opiceos (principalmente receptor )
Dbiles o Menores: Menor potencia y menor riesgo adiccin CODENA, DIHIDROCODENA, TRAMADOL Potentes o Mayores: Mayor potencia y mayor riesgo de adiccin FENTANILO, METADONA, MORFINA, OXICODONA, HIDROMORFONA, PETIDINA , TAPENTADOL Agonistas parciales: Tienen tope de eficacia analgsica. Actividad intrnseca inferior a agonistas puros. BUPRENORFINA (Baja tolerancia)
Agonistas/antagonistas mixtos: Accin agonista sobre receptores y antagonista (o agonista parcial) sobre receptores PENTAZOCINA Antagonistas puros: No tienen actividad intrnseca, pero s una alta afinidad por el receptor, sin actividad farmacolgica. Con capacidad para antagonizar los efectos de los dems opiceos NALOXONA, NALTREXONA
Contraindicaciones
-Hipersensibilidad -Insuficiencia respiratoria grave -Epilepsia no controlada (en el caso de tramadol) - Situaciones donde no se puede inhibir el peristaltismo (megacolon, leo paraltico, distencin abdominal, vaciado gstrico tardo) - Fentanilo, oxicodona e hidromorfona en pacientes tomando IMAO
- Embarazo y lactancia
Interacciones
-Crisis de hiper o hipotensin con: IMAO

-Depresin central aumentada por: tranquilizantes, anestsicos, hipnticos, sedantes, fenotiazinas, antipsicticos, bloqueantes neuromusculares, otros derivados morfnicos, antihistamnicos H1, alcohol - Incrementa actividad de: anticoagulantes orales, relajantes musculares -Riesgo de estreimiento severo con: antidiarreicos antiperistlticos, antimuscarnicos
- Efecto bloqueado por: naltrexona

- Riesgo de hipotensin con: antihipertensivos, diurticos
RAM
-FRECUENTES: mareos, cefaleas, nauseas, vmitos, somnolencia, confusin, estreimiento, sequedad bucal, fatiga, disminucin de tos
-ESPORDICOS: prurito, alucinaciones, contracciones musculares involuntarias -MENOS FRECUENTES: depresin respiratoria, dependencia, hipotensin (vasodilatadores), retencin urinaria
Informacin adicional
Precauciones a tener en cuenta: - Dependencia a opiceos - Conduccin de vehculos - Reducir dosis en insuficiencia renal - Ajustar dosis en ancianos
- En el caso de usar parches transdrmicos, no es aconsejable partirlo ya que no se asegurara la dosis contenida en esa parte cortada
COADYUVANTES
-Es un grupo de frmacos muy heterogneo - Se utilizan para el dolor neuroptico o el dolor crnico resistente (sinergia con aines y opioides) - Su principal indicacin no es la analgesia, pero el mecanismo por el cual la producen es poco conocido. - Su inclusin en el tratamiento favorece el control del dolor y ayuda a reducir la dosis del medicamento inicial, lo que disminuye sus efectos secundarios - Aparece una mejora de los resultados si se introducen pronto en el tratamiento
-Se utilizan como coadyuvantes: ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES NEUROLPTICOS CORTICOSTEROIDES ANESTSICOS ANSIOLTICOS
Antidepresivos:
Amitriptilina, clomipramina, maprotilina, paroxetina
-Bloquean la recaptacin de ciertos neurotransmisores en la va ascendente del dolor -Por la misma accin ansioltica o antidepresiva que poseen, aumentan el umbral del dolor - Su respuesta se produce a las 2-3 semanas del inicio de tratamiento RAM Hipotensin ortosttica Sedacin contraindicaciones Cardiopatas graves Hiperplasia de prstata avanzada Demencia Glaucoma
Anticonvulsivantes:
Pregabalina, gabapentina, carbamazepina, acido valproico, clonazepam, topiramato
-Son estabilizadores de membrana, inhiben los canales de Na y/o Ca. Inhiben la actividad espontnea que se producen en las clulas daadas -Efectos sobre los receptores GABA y glutamato -Indicado para dolor neuroptico lacinante y aparoxistico -En neuralgias resistentes se combina con antidepresivos tricclicos RAM Nauseas Vrtigo Sedacin Ataxia Diplopa Cefalea contraindicaciones Cardiopatas graves Hipersensibilidad al frmaco
Neurolpticos:
Pimozida, levomepromazina, haloperidol , clorpromazina - Son tranquilizantes mayores, potencian la accin depresora de los opioides -Tienen una accin antiemtica, til en los frmacos del segundo y tercer escaln
- Inducen la sedacin en estados de agitacin, facilitan el sueo nocturno

-Se pueden asociar con antidepresivos para el dolor neuroptico RAM contraindicaciones
SN: trastorno extrapiramidal Psiquitricos: agitacin, insomnio, trastorno psictico, depresin
Hipersensibilidad al frmaco Estado comatoso Enfermedad de Parkinson Depresin del SNC producida por alcohol u otros frmacos depresores
Corticoesteroides:
Dexametasona, prednisona, metilprednisolona
-Reducen la inflamacin
-Producen euforia por lo que aumenta el umbral del dolor. En pequeas dosis pueden mejorar el estado de nimo y el apetito
RAM
Infecciones secundarias a la immunosupresin edemas dispepsia hiperglucemias distmias, psicosis
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco No hay contraindicaciones para su uso a corto plazo. Valorar en su uso a largo plazo
Anestsicos locales:
Lidocaina - En combinacin con corticoides RAM Temblor Vertigo Parestesia Visin borrosa Hipotensin Bradicardia Contraindicaciones Hipersensibilidad a los anestsicos locales
Ansiolticos:
Diazepam, Lorazepam
- Son efectivos en dolor acompaado de un componente ansioso y de insomnio

- til en dolor lancinante y dolor espasmdico muscular y hipertonias como miorelajantes RAM Somnolencia Vrtigo Malestar estomacal Visin borrosa Dolor de cabeza Confusin Debilidad Contraindicaciones Miastenia gravis Hipersensibilidad al frmaco Insuficiencia respiratoria grave Sndrome de apnea del sueo Insuficiencia heptica grave Glaucoma de ngulo estrecho Hipercapnia crnica severa Dependencia de depresores del SNC, incluido el alcohol
PREGUNTAS TEST:
A continuacin puedes realizar un test y encontrar las respuestas verdaderas o falsas ayudndote de la presentacin
Este ejercicio te ayudar a consolidar tu formacin AUTOEVALUATE !!
PREGUNTAS TEST:
1. Cuando hablamos de dolor decimos que:
a) Es un tipo de enfermedad
b) Es un fenmeno objetivo muy fcil de tratar c) Es un signo de enfermedad subjetivo que solo puede ser tratado d) Es un motivo raro de consulta farmacutica
2. Sentimos dolor por: a) La activacin de los receptores del tacto, los mecanoreceptores b) La activacin de la modulacin endgena c) La activacin de un nico tipo de fibras muy rpidas d) La activacin de nociceptores y una transmisin compleja hasta el SNC
3. El dolor agudo: a) Se clasifica en dolor neuroptico y dolor nociceptivo b) Es nicamente nociceptivo, clasificndolo en visceral y somtico c) Dura ms de tres meses d) Ninguna es correcta
4. Las herramientas para medir el dolor: a) Son complejas y de difcil uso b) nicamente las hay para adultos c) Son principalmente escalas numricas d) Todas son falsas
5. El tratamiento del dolor: a) Es bsicamente psicolgico, por tanto el apoyo social y la psicoterapia son claves b) Es complejo y el frmaco ser uno de los muchos aspectos a tener en cuenta c) Se caracteriza por una terapia farmacolgica muy variable segn el paciente d) b y c son correctas
6. En la escala del tratamiento del dolor: a) Se debe empezar por el ultimo escaln e ir bajando b) Nunca aadiremos coadyuvantes hasta llegar a usar opioides c) Si un frmaco no es efectico, se pasara a la siguiente escala siempre y cuando no sea del tercer escaln, donde si podremos cambiar uno por otro d) La morfina ser el frmaco de eleccin
7. Los frmacos del primer escaln: a) Sern los mas importantes y nunca nos los debemos saltar b) Los constituyen los aines y el paracetamol c) Podrn estar acompaados por un coadyuvante excepto en el caso del paracetamol d) Son inhibidores de los receptores opioides
8. Los opioides se clasifican: a) Segn el tipo de receptor en agonista puro y antagonista puro b) En opioides menores o mayores segn su analgesia c) Segn su actividad sobre el receptor: agonista puro, agonista parcial, agonista/antagonista mixto y antagonista puro d) b y c son correctas
9. En opioides: a) La morfina es el frmaco de referencia b) El estreimiento es uno de los efectos adversos mas frecuentes c) Puede aparecer tolerancia d) Todas son correctas
10. Los coadyuvantes: a) No tienen como principal indicacin la analgesia pero su utilizacin favorece el control del dolor b) Son de eleccin en el dolor agudo c) Se diferencian en tres grandes grupos, uno para cada escaln d) Mejoran los resultados cuanto mas tarda sea su inclusin
PARA SABER MAS:

Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm Medline plus, Informacin de salud http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ Collegi de Farmacutics de Barcelona
http://www.farmaceuticonline.com
BOT PLUS Revista de la Sociedad Espaola del Dolor Gua de prctica clnica del dolor
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf
AGRADECIMIENTOS
Blanca Gascn y Cristina Latorre
Farmacuticas Mster Oficial en Farmacia Asistencial y Atencin Farmacutica. UB

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Que hay que saber para implementar el servicio de Atencin Farmacutica al paciente con dolor

El motivo mas frecuente de consulta de indicacin farmacutica

Anatoma: Dolor de cabeza, de cuello, abdominal, etc

Prevalencia dolor crnico: 17,6%

POR QU SENTIMOS DOLOR?

Estmulo en la espina dorsal

CMO MEDIMOS EL DOLOR?

Escala para nios

VALORACIN DEL DOLOR

ABORDAJE DEL DOLOR DESDE LA OFICINA DE FARMACIA

Dispensacin informada y recomendacin farmacutica

Seguimiento (si precisa)

Dolor > 7-10 das?

Paciente/cuidador Qu dolor refiere? Accin previa tomada Valoracin del dolor

Valoracin del dolor Escala EVA

Dolor leve 1-3

Dolor moderado 3-7

Dolor severo 7-10

Frmacos del 1er escaln

Podemos aumentar dosis

Dosis mx y no remisin del dolor en 48h

Frmacos del 1er escaln

Facilidad al tragar Comorbilidades (ej.HTA) Estilo de vida (trabajo, nios) Si va a viajar

Primera vez que lo utiliza

Qu cambios han habido? (pauta, dosis) Sin cambios

Preguntas primera vez que lo utiliza

Nueva valoracin Cambios en PA o FF si precisa

DOLOR Fitoterapia, homeopata Apoyo social

Inhibidores de la trasmisin del dolor

ESCALA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

PRIMER ESCALN: Analgsicos no opioides

- Cefalea y mareo -Trastornos gastrointestinales -Hipersensibilidad - Trastornos hematolgicos

Precauciones a tener en cuenta:

SEGUNDO Y TERCER ESCALN: analgsicos opioides

-Crisis de hiper o hipotensin con: IMAO

- Efecto bloqueado por: naltrexona

- Inducen la sedacin en estados de agitacin, facilitan el sueo nocturno

SN: trastorno extrapiramidal Psiquitricos: agitacin, insomnio, trastorno psictico, depresin

- Son efectivos en dolor acompaado de un componente ansioso y de insomnio

Este ejercicio te ayudar a consolidar tu formacin AUTOEVALUATE !!

PARA SABER MAS:

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