Parte 08

Captulo 78
DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS

Santos Lorente D, Redondo T, Herrera Peral J
CONCEPTO
Las distocias dinmicas son aqullas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical y/o el descenso de la presentacin. Por tanto interfieren en la normal progresin del parto y en ocasiones pueden producir deterioro del bienestar fetal. Para conocer cundo la actividad uterina es anormal es preciso saber la dinmica uterina normal durante los diferentes periodos del parto. sta se mide por diferentes parmetros que son: Frecuencia: es el nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos. Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin desde el tono basal hasta el punto ms alto de la contraccin. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg. Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos. Tono basal: es la presin intrauterina existente en un tero en reposo, entre dos contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg. La dinmica uterina tambin puede medirse en unidades Montevideo (UM) que es el nmero que resulta de la multiplicacin de la frecuencia de las contracciones por la
intensidad de las mismas. En el siguiente esquema se puede observar las caractersticas de las contracciones durante las distintas fases del parto (Figura 1).
MTODOS DE CONTROL
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios. El ms comn es la tocografa externa. La apreciacin manual de las contracciones uterinas se puede realizar por palpacin abdominal y pueden detectarse contracciones de ms de 20 mmHg. Cuando el tero est rgido y muy tenso suele corresponder a una presin de 50 mmHg. aproximadamente. Tocografa externa: es un mtodo no invasivo, con ausencia de riesgos. Valora la frecuencia y la duracin de las contracciones. Tiene como inconveniente que el tocodinammetro externo no es capaz de medir el tono basal uterino ni la intensidad real de las contracciones.
Fase de dilatacin lenta
Frecuencia Intensidad UM Frecuencia Intensidad UM Frecuencia Intensidad UM
2-3 cada 10 30-40 mmHg 100-150 3-4 cada 10 40-50 mmHg 150-180 4-5 cada 10 50-60 mmHg 180-250
Fase de dilatacin rpida
Expulsivo
Figura 1. Dinmica uterina normal durante el parto.
Figura 2. Catter de presin intrauterina con sistema para amnioinfusin.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Los movimientos fetales y maternos producen adems artefactos durante el registro. Tocografa interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la medicin de todos los parmetros de la contraccin. Sin embargo se trata de un mtodo invasivo, slo til intraparto con dilatacin mnima de 2 cm., y la bolsa rota. A veces produce complicaciones como infeccin intraamnitica. Se trata de un catter semirrgido que lleva acoplado en la punta un sensor de presin. La mayora tiene un canal doble, que permite la introduccin simultnea de lquido intraamnitico para llevar a cabo una amnioinfusin, si lo requiere la situacin clnica. (Figura 2).
HIPODINAMIAS
Son aquellas distocias dinmicas que se caracterizan por una disminucin de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino. Este tipo de alteraciones de la dinmica uterina suelen producirse ms frecuentemente durante la fase activa del parto, despus de que el cuello uterino se ha dilatado ms de 4 cm., siendo en este caso llamadas hipodinamias secundarias; en estos casos suelen poner de manifiesto un obstculo al mecanismo normal del parto. En otras ocasiones la hipodinamia es primitiva o primaria, donde la normosistolia (que se suele lograr durante la fase activa del parto) no se consigue en ningn momento. En estos casos se mantiene una bradisistolia o hiposistolia (propias de la fase prodrmica del parto).
CLASIFICACIN
Las distocias dinmicas se clasifican segn el parmetro alterado de la contraccin. En la Figura 3 se puede observar un resumen de las mismas:
Tipo de alteracin Nombre Concepto
Hipodinamias primarias
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial:
Frecuencia Intensidad Tono Coordinacin
Polisistolia o Taquisistolia Bradisistolia Hipersistolia Hiposistolia Hipertona Hipotona Incoordinacin de 1 grado Incoordinacin de 2 grado Inversin del gradiente Anillos de contraccin Distocia cervical pasiva
> 5 contracciones en 10 < 3 contracciones en 10 >50 mmHg <20 mmHg > 12 mmHg (leve, moderada, severa) < 8 mmHg 2 marcapasos simultneos 3 o ms marcapasos simultneos. Contracciones ms intensas, duraderas y precoces en el segmento inferior uterino (con propagacin invertida) Contracciones anulares en zonas aisladas del tero Ausencia de dilatacin cervical a pesar de las contracciones
Figura 3. Clasificacin de las distocias dinmicas.
Figura 4. Dinmica uterina normal.
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Malformaciones uterinas: tero bicorne, doble. Miomas y adenomiosis. Primparas aosas, grandes multparas. Induccin inadecuada. Espasmolisis y analgesia precoz. Excesiva distensin de la fibra muscular uterina (gestacin mltiple, polihidramnios). Por disminucin del estmulo contrctil: Disminucin de la sntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y decidua. Insuficiente compresin del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anmalas. De forma controvertida y poco concluyente se habla de partos prolongados en mujeres con diabetes inspida o con destrucciones hipotalmicas en las que la secrecin oxitcica estara disminuda.
En cuanto al tratamiento, este consistir en medidas de carcter general, amniotoma y administracin de oxitocina. Medidas generales: contemplan evitar el agotamiento materno. Buena hidratacin y aporte energtico (va intravenosa) Sedacin moderada y oportuna. Apoyo psicolgico del personal. Vaciamiento vesical y rectal (enema). En casos individualizados. Decbito lateral o posicin erecta si las condiciones feto-maternas lo permiten. Amniotoma: es una medida muy eficaz tanto para aumentar la frecuencia como la intensidad de las contracciones uterinas. Administracin de oxitocina: se administrar en perfusin intravenosa continua a un ritmo determinado. Se puede utilizar una solucin de 3 U.I de oxitocina en 500 ml. de suero glucosado al 5%, comenzndose a un ritmo de 2mU/min (20 ml/hora), aumentado la dosificacin en 2mU/min. cada 10-15 minutos hasta alcanzar una dinmica correcta. Usar siempre bombas de infusin. Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que su duracin a nivel uterino es de 15 a 20 minutos. En general, no se deben superar las 20-24 mU/min. Antes de iniciar la estimulacin oxitcica en un hipodinamia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y ms raramente las anomalas fetales o del canal que deban ser
Hipodinamias secundarias
En este caso no se trata de una falta de potencia de la fibra muscular uterina, sino de una fatiga de la misma, ya que generalmente se presentan de forma tarda en el periodo de dilatacin y estn precedidas de una dinmica normal o hiperdinamia. Pueden poner de manifiesto la presencia de un obstculo al parto, bien sea en las partes blandas u seas del canal. El resultado clnico de una hipodinamia que se ha producido despus del periodo prodrmico del parto, es decir, tras el comienzo clnico del mismo, es el aumento de la duracin de parto. Si la hipodinamia es primitiva lo que suele retrasarse es el inicio o puesta en marcha del parto.
Figura 5. Hipodinamia.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sos conducir a un parto prolongado, porque esta dinmica frecuentemente es excesiva pero inefectiva.
resueltas por cesrea. La administracin intempestiva de oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuadamente) puede tener una respuesta exagerada y producir hipertona, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso rotura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con cesreas anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir protocolos estrictos.
Hiperdinamia primaria
El exceso de la actividad contrctil del tero tiene una etiologa poco definida. Hiperfuncin de los mediadores bioqumicos del miometrio (hipersistolia) Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por sobredistensin de la misma (embarazo mltiple, polihidramnios)
HIPERDINAMIAS
Como hemos dicho, son trastornos de la dinmica uterina por exceso, pero que paradjicamente en algunos ca-
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Hiperdinamia secundaria
Generalmente causadas por: La existencia de obstculos mecnicos a la normal progresin del parto, que originan una dinmica de lucha que trata de vencer el obstculo. La administracin de dosis inadecuadas de oxitocina o prostaglandinas. Cabe destacar en este punto la cada vez ms extendida utilizacin de prostaglandinas locales para la maduracin e induccin del parto. La hiperestimulacin uterina es frecuente aunque sus tasas son bajas, siendo mayor en el gel intracervical que en los dispositivos vaginales de liberacin lenta. Mencin aparte para la prostaglandina E1 (misoprostol) cuya utilizacin obsttrica an no est aprobada, la cual tiene una alta incidencia de hiperestimulacin uterina. Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, segn se acompaen o no de hipertona (esta ltima puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30 mmHg., severa >30 mmHg. de tono basal): Hiperdinamia sin hipertona: la actividad contrctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de complicaciones feto-maternas como riesgo de prdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas postparto. El tero que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotnico despus de l, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantacin de la placenta.
Hiperdinamia con hipertona: la actividad contrctil eficaz est alterada. Con ello aumenta el riesgo de prdida de bienestar fetal (por disminucin mantenida del flujo sanguneo en el espacio intervelloso), de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina. En cuanto al tratamiento existen varias medidas a tener en cuenta: Colocacin de la paciente en decbito lateral, lo cual espacia las contracciones y disminuye el tono basal. Amniotoma: si se dan las condiciones adecuadas, contribuye a la coordinacin de la dinmica y la eficacia de las mismas. Regulacin o supresin de frmacos uteroestimuladores (oxitocina o prostaglandinas). teroinhibidores cuando las medidas anteriores no sean suficientes: -Adrenrgicos: Ritodrine IV (Prepar): a dosis de 100-150 g/min Terbutalina: 0,125 mg va SC ( amp. Terbasmn 0,5 mg diluida en S. Fisiolgico). Este preparado comercial no est disponible en nuestro pas. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas. Inhibidores de canales de calcio: Nifedipina a dosis 10 mg/6h, aunque es controvertido su uso obsttrico. Sulfato de Magnesio: poco utilizado en nuestro pas por los efectos secundarios de las dosis que requiere la teroinhibicin.
Figura 8. Hiperdinamia por polisistolia.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 9. Hiperdinamia por polisistolia e hipertona con repercusin fetal.
Figura 10. Hiperdinamia por hipersistolia.
No obstante, la regulacin de la dosis de teroinhibidores que consiga esto no es fcil y es frecuente una inhibicin de la actividad contrctil mayor de la deseada. Si el estado feto-materno es bueno, superada la situacin, y previa reevaluacin obsttrica se podr de forma muy cautelosa, reiniciar el estmulo de la dinmica uterina. En los casos en los que existe amenaza de rotura de tero, la inhibicin de la dinmica uterina es muy importante con la finalidad, bien de mejorar la oxigenacin fetal, o bien, de evitar la rotura del tero, hasta que se adopten las medidas adecuadas al respecto. Si existiesen cardiotocogramas patolgicos, corroborados con pulsioximetra o gasometra fetales, se actuar como en cualquier otra situacin de riesgo de prdida de bienestar fetal.
DISDINAMIAS
Las disdinamias se pueden definir como alteraciones de la coordinacin y regularidad de la contraccin uterina. Como ya hemos visto en este tema para que la contraccin uterina sea efectiva debe mantener una serie de caractersticas en lo que concierne a su frecuencia, duracin e intensidad, siendo para ello necesario el mantenimiento del triple gradiente de la contraccin uterina, de forma que una contraccin uterina no es homognea ni simultnea en todas sus partes. La contraccin se origina en el ngulo tubrico de tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera que las contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las partes ms inferiores.
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Esta caracterstica del triple gradiente de la contraccin uterina slo ocurre en el tero maduro, y es consecuencia de un lento trabajo de preparacin para el parto. As durante el embarazo la onda contrctil puede originarse en cualquier punto de tero y no tiene que seguir obligatoriamente una direccin determinada como en el momento del parto. Podemos distinguir dentro de las disdinamias: Ondas anormales generalizadas o inversin del triple gradiente: en este caso las contracciones se originan en las porciones ms inferiores del tero producindose una inversin del triple gradiente de tal forma que la contraccin es ms fuerte, ms precoz y ms duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino. La inversin del triple gradiente puede ser total o parcial. En la inversin total el parto no puede progresar ni en dilatacin ni en descenso de la presentacin, existiendo el riego de dinmica de lucha, hipertona, sufri-
miento fetal e incluso rotura uterina. Esta alteracin suele registrarse como tocogramas aparentemente normales (ya que topogrficamente se puede registrar tono basal, frecuencia e intensidad de la contraccin, pero no la direccin de propagacin de la misma). El diagnstico es clnico, mediante la observacin de la ausencia de progresin del parto y a veces por la percepcin clnica bimanual de que la contraccin se propaga en direccin inversa. Esto es difcil de realizar. La descripcin del triple gradiente se realiz por CaldeyroBarcia hace ya varias dcadas con electrodos intramurales, que no tienen hoy en da uso clnico. Ondas anormales localizadas o incoordinacin uterina: este grupo de disdinamias se caracteriza porque aparecen dos ondas contrctiles a la vez o separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo de forma que el miometrio todava no se ha relajado completamente cuando aparece la siguiente contraccin. Se denomi-
Figura 11. Incoordinacion de 1 y 2 grado.
Figura 12. Incoordinacion de 1 grado.
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Obstetricia (SEGO)
Figura 13. Incoordinacin de 2 grado.
nan incoordinacin de primer o segundo grado segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero. Cada contraccin se inicia en un punto del tero, pero al no comenzar de forma simultnea estas contracciones se encuentran con zonas musculares uterinas en fase de resistencia que impiden la contraccin. Anillos de contraccin: se consideran variantes de las ondas localizadas o incoordinaciones. Se producen por la existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que forman zonas anulares del tero que al contraerse deforman la cavidad. Estos anillos deben diferenciarse del anillo de retraccin de Bandl, que se forma entre el cuerpo uterino y el segmento uterino inferior durante la evolucin de algunos partos. En cuanto al diagnstico, las ondas generalizadas o inversin de gradientes, producen un enlentecimiento de la evolucin del parto, que en su grado mximo puede llegar a detenerse, sobre todo si son consecuencia de una desproporcin. Los trazados cardiotocogrficos observados consisten en alteraciones del tono, duracin o intervalos de la contracciones, cambiando la morfologa y ritmo de las mismas. La demostracin de la alteracin del triple gradiente no se hace con los cardiotocgrafos habituales y requiere, como hemos dicho antes, electrodos intramurales que no son de uso clnico prctico. Desde el punto de vista del tratamiento: Como en el resto de distocias dinmicas se tomarn unas medidas generales: descartar obstculos mecnicos, amniorrexis artificial y medidas posturales ya comentadas en otros apartados. Iniciar perfusin contnua de oxitocina segn las pautas anteriormente descritas, e ir incrementando la perfusin de forma gradual y progresiva.
Otra medida ser la de proceder a una sedacin del tero con teroinhibidores, para una vez sedado el mismo comenzar de nuevo una estimulacin progresiva. Los anillos de contraccin suelen indicar una alteracin grave de la dinmica con riesgo fetal por lo que su resolucin consiste, en general, en finalizar el parto de forma inmediata.
LECTURAS RECOMENDADAS
Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 1998. Cabero Roura, L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. 1 Edicion. 1997. Cabero Roura. Protocolos de Medicina materno-fetal. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. 2000 Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Distocias causadas por anomalasde las fuerzas de expulsin, Cunningham, Macdonald, Gant, Leveno, Gilstrap. Williams Obstetricia,4 Edicin, Barcelona, 1996. Botella J, Clavero JA. El parto normal. En: Botella J, Clavero JA. Tratado de ginecologa Tomo 1Fisiologia Femenina, 13 Edicion, Editorial cientifico-medica, Barcelona 1982. Botella J, Clavero JA. Distocias de los elementos del parto (1) y (2). En: Botella J, Clavero JA,Tratado de Ginecologa Tomo II Patologa Obsttrica, 13 Edicin, Editorial cientfico-mdica,Barcelona 1982 Gabbe. Obstetricia. Tomo I. 1 Edicin. Marbn 2004. Vidar JA, Jimeno JM. Fisiologa de la contraccin uterina. En: Vidar JA, Jimeno JM, Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo 1. Madrid, Luzan, 1988. Vidar JA, Jimeno JM. Distocias dinmicas. En: Vidar JA, Jimeno JM. Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo II, Madrid, Luzan, 1988.
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Captulo 79
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO. DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
Garca SN, Zapardiel I, lvarez de los Heros JI
INTRODUCCIN
Las situaciones transversas y oblicuas se asocian con un aumento del riesgo tanto para la madre como para el feto. Se suelen describir conjuntamente, porque no difieren ni clnicamente ni en la conducta obsttrica.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de las situaciones transversas y oblicuas es baja, oscila segn diferentes autores entre 0.3 y 1%. La multiparidad y la prematuridad son los dos factores relacionados con mayor frecuencia con la situacin transversa.
CONCEPTO
Se define situacin a la relacin que existe entre el eje longitudinal de la madre y del feto. La situacin fetal normal es la longitudinal, en la que los ejes coinciden. En la situacin transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un ngulo de 90, y en la oblicua describen un ngulo agudo. En la situacin transversa la cabeza se sita en una fosa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. As, la cabeza puede estar hacia la izquierda o a la derecha. El acromion es el punto gua de la presentacin. El dorso del feto puede estar orientado hacia delante (las ms frecuentes) o hacia atrs; son ms raras las variedades dorso superior e inferior. Por tanto, las variedades de posicin son: Acromio iliaca derecha dorso anterior o dorso posterior Acromio iliaca izquierda dorso anterior o dorso posterior.
ETIOLOGA
Las causas de las situaciones oblicuas y transversas son: 1. Causas maternas Multiparidad Malformaciones uterinas Anomalas plvicas Tumores previos Miomas 2. Causas fetales Prematuridad Gestacin gemelar y mltiple Malformaciones fetales 3. Causas ovulares Placenta previa Cordn umbilical corto Polihidramnios
DIAGNSTICO
Inicialmente se debe realizar la inspeccin del abdomen materno. El dimetro transverso predomina sobre el fondo uterino, que no suele sobrepasar el ombligo.
Figura 1. Situacin transversa.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Si no se dispone de ecografa, la radiologa del abdomen materno permite establecer la situacin y posicin fetal.
A continuacin se realizar la palpacin, mediante las maniobras de Leopold: Primera maniobra: No se toca polo fetal en el fondo uterino, al profundizar la palpacin se reconoce el tronco fetal. Segunda maniobra: En una fosa iliaca materna se localiza la cabeza fetal y en la otra las nalgas. Tercera y cuarta maniobras: Negativas, porque no se palpa presentacin. Si el tacto vaginal se realiza con bolsa amnitica ntegra, la pelvis se encuentra vaca, mientras que cuando se ha producido la amniorrexis se palpan las partes fetales presentadas (extremidad superior, hombro o parrilla costal). La auscultacin del latido cardiaco fetal puede ayudar en el diagnstico, ya que el foco de mxima auscultacin suele localizarse periumbilical. La ecografa es el mtodo de confirmacin ms utilizado por su alta sensibilidad y especificidad, bajo coste y rapidez de ejecucin. Tambin aporta datos sobre las circunstancias que lo acompaan.
COMPLICACIONES
Durante el embarazo la situacin transversa no suele presentar complicaciones mayores. Las complicaciones suelen aparecer en el parto o cuando se produce la rotura de membranas (tres veces ms frecuente de lo habitual). El eje mayor del feto no est alineado con el eje mayor uterino por lo que las lneas de fuerza se concentran en las zonas ms dbiles de ste. Este hecho, junto con la alteracin de la dinmica uterina, puede provocar distensin de las fibras musculares por encima de su lmite de resistencia, y desencadenar una rotura uterina. Respecto a la alteracin de la dinmica uterina, puede producirse hipodinamia (por falta de presentacin fetal), hiperdinamia (de lucha por desproporcin) e hipertona. La complicacin ms temida es el prolapso de cordn, en el momento de la rotura de membranas, debido a que
Figura 2. Primera maniobra Leopold.
Figura 3. Segunda maniobra Leopold.
Figura 4. Tercera maniobra Leopold.
Figuras 5. Cuarta maniobra Leopold.
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DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO. DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
rior. Sin embargo muchas veces, y dependiendo de la causa, el feto tender a recuperar la situacin primitiva. El llevar las nalgas hacia el estrecho superior no tiene sentido, ya que finalizarn en cesrea programada. Si existen causas que pueden hacer imposible una versin espontnea, se recurrir a la cesrea cuando el feto tenga madurez suficiente o a trmino, segn las circunstancias. Cuando el parto se inicia espontneamente, en ausencia de contraindicaciones, se puede intentar la versin externa, pero si persiste la situacin transversa de realizar obligatoriamente una cesrea. Durante la cesrea la extraccin fetal puede ser ms dificultosa. Al ser la entrada en la cavidad uterina a travs de la incisin segmentaria transversa baja, no hallaremos polo fetal. Deberemos realizar maniobras de versin. Si se inicia el trabajo de parto en gestaciones pretrmino, de muy escaso peso, por debajo de la viabilidad y con feto muerto debe evitarse cualquier intervencionismo. Estos fetos pueden parirse mediante conduplicato corpore (el feto es expulsado totalmente doblado al exterior con los hombros por delante), sin mayor peligro para la madre. La versin interna, no puede considerarse una opcin adecuada, por su amplia morbilidad. nicamente en el caso de gestaciones gemelares en las que se afronta parto vaginal por presentacin ceflica en primer feto, puede valorarse la realizacin de versin interna y gran extraccin del segundo feto. La versin interna consiste en modificar la situacin fetal mediante traccin directa de los miembros inferiores a travs del crvix, y con bolsa rota. Se introduce una de las manos a travs del crvix, en dilatacin completa y con anestesia, con profunda relajacin uterina. Se localizan y sujetan los pies del feto y a continuacin se tracciona de ellos siguiendo el canal del parto. Mientras, la otra mano del explorador ayuda a la rotacin y extraccin fetal.
Figura 6. Latido cardiaco fetal periumbilical.
la pelvis materna est vaca. Tambin puede ocurrir la procidencia de miembros fetales en la pelvis con salida a la vagina.
CONDUCTA OBSTTRICA
La conducta depender de la edad gestacional, de la integridad de las membranas, de la posicin de la placenta y del peso fetal estimado. En las situaciones transversas y oblicuas el parto es imposible por va vaginal. Existe la posibilidad de que antes del parto, o al iniciarse ste, se produzca una versin espontnea (ocurre raramente), y la situacin oblicua o transversa se transforme en longitudinal. Es necesario tener en cuenta que en la mayora de los casos la causa que origin la situacin oblicua o transversa no se ha modificado (polihidramnios, pelvis estrecha, tumor previo) y por lo tanto no se ha eliminado el peligro para la madre y el feto. La evolucin espontnea de las situaciones oblicuas a longitudinal es ms probable si se mantienen las membranas ntegras con las contracciones uterinas. La paciente debe colocarse en el decbito lateral que deje situada la parte caudal del feto por encima del nivel de la parte ceflica, esperando que por la gravedad, junto con las contracciones, el feto realice una versin espontnea. Antes del inicio del parto se debe tener una conducta expectante. Debe extremarse la atencin durante el embarazo, ya que se trata de un caso de alto riesgo para la madre y el feto. Durante el embarazo, antes del inicio de la dinmica uterina y con bolsa ntegra, puede intentarse una versin externa. Se realiza a partir de la semana 36 de gestacin, transforma la situacin oblicua o transversa en ceflica actuando sobre el feto a travs de la pared abdominal. Esta operacin ha cado en desuso. Algunas veces se puede llevar con facilidad la cabeza fetal hacia el estrecho supe-
Cabero Roura. Distocias del objeto del parto. Distocia por situacin anormal del feto: oblicuas y transversas. Conducta obsttrica. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la reproduccin. Tomo 1. Editorial Mdica Panamericana. 2003. Cunningham FG, Gant NE, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hanth JC, Wenstrom KD. Dystocia en Williams Obstetrics. 21 Edition. Internacional Edition. McGraw-hill.2001. Gabbe S. Niebyland Simpson: Presentaciones anmalas. Obstetricia. Tomo 1. Editorial Marban. 2004. Usandizaga JA, De la Fuente P. Situacin transversa. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Volumen 1.
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Captulo 80
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
Daz-Garca C, Zapardiel I, Mnguez JM
INTRODUCCIN Y NOMENCLATURA
Entendemos por presentacin pelviana, de nalgas o menos correctamente denominada podlica, cuando las nalgas y/o las extremidades inferiores del feto se relacionan directamente con el estrecho superior de la pelvis materna, situndose la cabeza en el fondo uterino. La presentacin podlica ocurre en el 3-4% de todos los partos, siendo la mas frecuente despus de la ceflica. En funcin de las semanas de gestacin alcanza hasta el 25-30% antes de las 28 semanas, disminuyendo hasta el 7% a las 32 semanas. La mortalidad y morbilidad fetal y neonatal son ms frecuentes en las presentaciones de nalgas que en la ceflica. Se debe fundamentalmente a la prematuridad, malformaciones y traumatismos en el nacimiento. Las cesreas debido a presentaciones podlicas supusieron un 18% del total de las cesreas realizadas en nuestro centro en los ltimos tres aos. POSICIN: El punto gua de las presentaciones podlicas es el sacro. Segn las distintas relaciones del punto gua con pelvis podemos observar distintas posiciones, denominadas sacro- (p.e. sacro-ilaca-izquierda-anterior). ACTITUD: Segn la clasificacin de Cruikshanhk, podemos definir las siguientes actitudes en un feto con presentacin de nalgas (Figura 1): Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatacin del cuello. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto. En realidad son una variedad de nalgas incompletas. Representan el 60% de los casos. Nalgas completas (pies ms nalgas): Los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, de tal formas que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5-10% de los casos.
Nalgas incompletas: Prolapsan uno o ambos pies hacia vagina. Representan del 25 al 30% de los casos y existe un gran riesgo de prolapso de cordn.
ETIOLOGA
La causa por la que la presentacin de determinados fetos no evoluciona hacia ceflica, como ocurre en la mayora entre las semanas 28 y 33, se encuentra en un fallo en la versin espontnea que se da en esta poca de la gestacin. El cambio de forma del tero en estas etapas juega un importante papel en la versin espontnea del feto. La forma del tero, al avanzar la gestacin, pasa de esfrica a piriforme, convirtindose en un ovoide cuyo extremo de menor dimetro es el inferior. Esto hace que el feto acomode su polo mayor y ms mvil (el podlico) al fondo uterino, y el menor y menos mvil (el ceflico) en la zona baja del tero. El elemento desencadenante de la versin es la disminucin progresiva del lquido amnitico, que se hace evidente a las 31-32 semanas, junto con los movimientos activos fetales. Esto hace que las paredes uterinas se cian al feto y le obliguen a ocupar el menor espacio posible. Entre los factores que pueden alterar la correcta posicin del feto y aumentar el nmero de posiciones podlicas podemos resumirlos en la Tabla 1.
Figura 1. Actitud fetal.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
firmar el diagnstico y para valorar el grado de deflexin de la cabeza fetal. Ecografa: Hoy en da ha sustituido totalmente a la radiografa simple en el diagnstico de la presentacin podlica, adems aporta numerosos datos sobre parmetros fetales y ovulares.
Tabla 1. Factores que favorecen una presentacin podlica.
Parto Pretrmino. Es el factor ms influyente (35% podlicas antes de semana 28, <5% a trmino) Factores fetales: a. Malformaciones (Anencefalia, Hidrocefalia, Potter, poliquistosis renal, trisomas 13,18,21...) b. Gestaciones mltiples Factores ovulares: a. Placenta previa b. Placenta en cuerno uterino c. Oligoamnios d. Hidramnios e. Cordn corto Factores Maternos a. Paridad (algo ms frecuente en primparas que en multparas) b. Malformaciones uterinas c. Miomas
MECANISMO DEL PARTO DE NALGAS

De forma didctica podramos decir que los cambios de posicin que sufrir el objeto del parto a lo largo del mismo estn destinados a adaptar 3 estructuras a la esttica materna: pelvis (dimetro bitrocantreo), hombros (dimetro bisacromial) y cabeza (dimetro suboccipitobregmtico). Estos cambios se producirn de forma simultnea en el tiempo, pero no en el espacio, ya que cada uno de los dimetros anteriormente mencionados ocupar un plano de Hodge distinto en un mismo momento: Acomodacin del polo pelviano al estrecho superior: El dimetro bitrocantreo se reduce por compresin y se superpone a uno de los dimetros oblicuos, siendo dicho dimetro el que regir el parto. Descenso y encajamiento de la pelvis fetal: Es el periodo que transcurre desde que la presentacin se
DIAGNSTICO
Tacto vaginal: Se detecta un polo blando e irregular de una consistencia muy distinta a la dura de las presentaciones ceflicas. Con frecuencia se tactan pequeas partes fetales correspondientes a los pies, piernas o rodillas. Radiografa simple de abdomen: En desuso actualmente. Fue utilizada durante muchos aos para el con-
Figura 2. Mecanismo del parto.
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acomod al estrecho superior hasta que la presentacin alcanza el III plano de Hodge, a menudo se acompaa de un asinclitismo del trocnter anterior. Si las nalgas son completas este paso dura ms tiempo, casi nunca antes de alcanzar la dilatacin completa (la circunferencia correspondiente a la presentacin es mayor). Si las nalgas son incompletas dicho paso se produce antes. Acomodacin del polo pelviano al estrecho inferior: Se produce tras un giro de 45 del dimetro bitrocantreo al dimetro antero-posterior de la pelvis materna. Desprendimiento del polo pelviano: Se desprende primero la nalga anterior, posteriormente el surco intergltero y por ltimo la nalga posterior. Si las nalgas fuesen completas los miembros inferiores se desprenden junto con las nalgas. No es infrecuente la salida de meconio, debido al aumento de la presin abdominal, que en esos momentos recorre el canal del parto. La salida de dicho meconio es un evento fisiolgico sin relacin con sufrimiento fetal. Una vez que se ha liberado dimetro bisacromial el objeto del parto sufre una rotacin externa, deshaciendo el movimiento de rotacin interna que se produjo para que la pelvis fetal se adaptase al dimetro anteroposterior materno del IV plano. Dicha rotacin coincide con otro importante evento en planos ms altos: la acomodacin de los hombros (dimetro bisacromial) al mismo dimetro oblicuo del estrecho superior, donde momentos antes se haba encajado el dimetro bitrocantreo. Cmo ste, tambin se adaptan mediante compresin. Descenso y encajamiento de los hombros: siguiendo el dimetro oblicuo que utiliz el dimetro bitrocantreo. Acomodacin de los hombros al estrecho inferior: coincide con la expulsin del abdomen y se produce mediante un giro de 45 hacia el dimetro antero-posterior de la pelvis materna. En estos momentos la cabeza esta adaptando el dimetro suboccipitobregmtico al dimetro oblicuo del estrecho superior opuesto al que utilizaron la pelvis y los hombros. Desprendimiento de los hombros: Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos salen simultneamente. En este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior. Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior: Mediante rotacin interna de 45. El occipucio se coloca debajo de la snfisis del pubis. Desprendimiento de la cabeza: Mediante flexin progresiva y utilizando como punto de apoyo para dicha flexin el occipucio.
PATOLOGA ASOCIADA A LA PRESENTACIN DE NALGAS

La morbimortalidad en los partos de nalgas es elevada, debida fundamentalmente a la prematuridad y sus complicaciones, malformaciones asociadas al parto de nalgas, rotura prematura de membranas con amnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn y atrapamiento de la cabeza fetal. (Tabla 2). Prolapso de cordn: Es una patologa propia de la va del parto vaginal, a excepcin de la situaciones con Rotura prematura de membranas. Se da en un 6% de todos los partos de nalgas y hasta en un 7,4% de las mujeres que tuvieron un intento de parto vaginal. La incidencia vari con el tipo de presentacin de nalgas, siendo del 0-2% para nalgas puras y del 5-10,5% para las nalgas completas. Era dos veces ms frecuente entre las multparas (6%) que entre las nulparas (3%) y se asoci con un ndice de mortalidad de hasta el 38,5%. (Figura 3). Atrapamiento de la cabeza fetal: Aparece hasta en un 8% de los partos vaginales con presentacin de nalgas. El menor dimetro del polo plvico hace posible la salida del mismo, as como del cuerpo a travs de un crvix parcialmente dilatado, que no permite el paso de la cabeza. Las consecuencias son asfixia fetal, lesiones neurolgicas y muerte fetal. El problema es ms fre-
Figura 3. Prolapso de cordn.
Tabla 2. Morbimortalidad asociada a la presentacin de nalgas.
Morbimortalidad asociada a la va del parto: a. Prolapso de cordn b. Atropamiento de la cabeza fetal c. Traumatismos fetales Morbimortalidad asociada a la presentacin e independiente de la va de parto: a. Prematuridad b. Rotura prematura de membranas (RPM) c. Malformaciones y anomalas congnitas
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Obstetricia (SEGO)
Malformaciones y anomalas congnitas: Se dan con mayor frecuencia en las presentaciones de nalgas. Dichas malformaciones pueden afectar a: a) Cadera: la luxacin congnita de cadera es la anomala ms frecuente en las presentaciones podlicas. b) Sistema nervioso central, como hidrocefalia, anencefalia o mielomeningocele. c) Aparato urinario, digestivo, cardiovascular d) Anomalas mltiples asociadas. Hay pues complicaciones inherentes a la presentacin per s o las situaciones que se asocian con dicha presentacin y otras asociadas a la va del parto, lo importante es discernir cuales son de una causa o de otra. (Tabla 2).
cuente en prematuros, nulparas y las presentaciones de pies. Traumatismos fetales: Tienen una incidencia del 0,3 al 6%, presentndose con mayor frecuencia en neonatos nacidos por parto vaginal. Se pueden encontrar: a) Lesiones medulares y vertebrales, que se dan en fetos con hiperextensin ceflica, de ah la importancia de su diagnstico a la hora de la eleccin de la va del parto. b) Ostodistasis occipital, debido principalmente a la presin suprapbica sobre la cabeza fetal en el momento del parto. c) Parlisis de Erb y del nervio facial tambin son ms frecuentes en los partos vaginales. d) Lesiones musculares: Principalmente en miembros inferiores. e) Lesiones genitales f) Lesiones anales El mecanismo que produce el traumatismo durante el parto en estas presentaciones guarda relacin con la manipulacin obsttrica durante el mismo, relacionndose con las dificultades que se presenten en su desarrollo. Son de especial riesgo las siguientes situaciones: Hiperextensin de la cabeza fetal Atrapamiento de la cabeza fetal Extensin de los brazos fetales
PRONSTICO
As pues el mal pronstico lo dan las complicaciones asociadas ms que la propia presentacin o el parto de nalgas. (Tabla 3).
VERSIN CEFLICA EXTERNA

En la actualidad hay desacuerdo acerca del manejo de la presentacin podlica, tanto sobre la va del parto como el lugar que tiene la versin ceflica externa al trmino de la gestacin. S hay acuerdo en que este tipo de presentacin coloca al feto y a la madre ante un riesgo mayor de parto vaginal complicado o de posibilidad de cesrea. No sorprende pues que el intento de versionar el feto para conseguir una presentacin ceflica constituya todava hoy un reto para los obstetras. La versin antes de trmino se hizo rutinaria antes de los aos 80 debido a su efectividad transitoria, y ello a pesar de que el nico estudio aleatorio publicado antes de esas fechas (Brosset) confirmaba sus resultados negativos. En la revisin Cochrane de 2005, Hofmeyer publica una revisin que concluye que no hay efecto significativo ni sobre la tasa de presentaciones anmalas en el momento del parto, ni sobre el nmero de cesreas, ni en el ndice de Apgar bajo, ni en las tasas de mortalidad perinatal. No obstante actualmente hay en curso un ensayo clnico llevado a cabo por la universidad de Toronto para evaluar la validez de la versin externa en fetos de 34-35 semanas (www.utoronto.ca/ecv). La versin ceflica externa en fetos a trmino y con uso de tocolticos s que proporciona una reduccin estadsticamente significativa de los nacimientos en presentacin podlica y de los ndices de cesreas. No se encontraron
Morbimortalidad no asociada a la va del parto:

Prematuridad: La prevalencia del parto prematuro entre las presentaciones podlicas es del 20,1-41,6%, agravando el resultado perinatal por sus complicaciones, tales como membrana hialina, enterocolitis necrotizante o hemorragias peri e intraventriculares. Rotura prematura de membranas. Se asocia frecuentemente con corioamnionitis y prolapso de cordn.
Tabla 3. Factores de mal pronstico peirnatal en presentaciones de nalgas.
1. Mujeres de menos de 18 aos o ms de 35. 2. Primiparidad y gran multiparidad. 3. Mala historia obsttrica. 4. Esterilidad. 5. Cicatrices uterinas. 6. Patologa materna asociada. 7. Placenta previa. 8. DPPNI. 9. RPM. 10. Hiperextension de la cabeza fetal.
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diferencias en cuanto a los ndices de Apgar <7, acidosis en pH de cordn ni sobre las muertes perinatales. As pues podemos afirmar que hay suficientes pruebas (o evidencia) que indican que la posibilidad de parto vaginal no complicado y la tasa de cesreas se ven influenciadas por la versin ceflica externa a trmino con el uso concomitante de tocolticos. A pesar de estas evidencias, la versin externa no es una prctica que se haya generalizado en nuestro pas. Debe realizarse a partir de la semana 37, cuando la probabilidad de versin espontnea es ms reducida, la cantidad de lquido an es adecuada y se evita la posible prematuridad iatrognica. La tasa media de xitos se sita en torno al 65% y el factor determinante del resultado de la misma es la experiencia del que la realiza. Es importante que antes de intentar la versin se compruebe el bienestar fetal y se practique una minuciosa exploracin ecogrfica. Cmo ya hemos comentado, slo facilita la versin externa el uso de tocolticos.
El intento de versin debe interrumpirse si se produce bradicardia fetal, molestias maternas importantes o se presentan grandes dificultades.Tras realizar la versin es conveniente la monitorizacin fetal durante al menos 3045 minutos ms, y si el registro es correcto y no se evidencian dolor o prdidas hemticas, la paciente puede volver a su domicilio, guardando un reposo relativo de 24h. (Figura 4).
Contraindicaciones. (Tablas 5 y 6)
Tabla 5. Contraindicaciones absolutas de la versin ceflica.
Tcnica. (Tabla 4)
El primer objetivo es conseguir desplazar las nalgas del estrecho superior en direccin adecuada para aumentar la flexin fetal. La relajacin del tero, abdomen y piernas son de gran ayuda para conseguirlo. El momento ms importante es el paso del ecuador por la columna vertebral, lo que puede lograrse subiendo el polo podlico y al mismo tiempo desplazando la cabeza hacia la pelvis.
1. Placenta previa 2. DPNNI 3. Oligoamnios severo 4. Muerte fetal intratero 5. RPM 6. Gestacin mltiple 7. Sensibilizacin Rh 8. Trabajo de parto 9. Anomalas uterinas 10. Trastornos de la coagulacin 11. Cesrea Anterior 12. Existencia de otra indicacin de cesrea
Tabla 6. Contraindicaciones relativas de la versin ceflica externa.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Trastornos hipertensivos Sospecha de CIR Deflexin cabeza fetal Peso fetal entre 3800-4500g Placenta inserta en cara anterior Trabajo de parto ya iniciado
Complicaciones
La existencia de complicaciones alcanza 1-4% segn autores, incluyendo las prdidas fetales que pueden alcanzar hasta un 1,7%. Las ms frecuentes son las hemorragias, RPM, circulares de cordn, DPPNI, inicio de parto, transfusin feto-materna y rotura uterina. Por todo ello se recomienda que la tcnica se realice en un rea adecuada para la atencin inmediata de estas posibles complicaciones, como ya hemos sealado. En resumen: La versin externa puede ser considerada como una tcnica que disminuye la incidencia de presentaciones podlicas en el momento del parto, con un margen de riesgo calculado para la madre y para el feto. A pesar de todo es un procedimiento controvertido que no ha logrado introducirse de forma rutinaria en Espaa.
Figura 4. Versin ceflica externa.
Tabla 4. Versin ceflica externa.
1. Contar con consentimiento informado por parte de la paciente. 2. Monitorizacin continua fetal. 3. Realizacin de la versin en lugar prximo a quirfano, por si una cesrea urgente se precisa. 4. Gestante en decbito supino o semi-Fowler, y ligero Trendelenburg. 5. Perfusin contnua de Ritodrine a dosis de 200 mg/min
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Obstetricia (SEGO)
Tabla 7. Errores metolodgicos del Term, Breech Trial (The Lancet, 2000).
ELECCIN DE LA VA DEL PARTO

A la hora de elegir la va del parto deberamos tener en cuenta las siguientes situaciones: Edad gestacional Gestacin nica vs gemelar
Gestaciones nicas:
Gestaciones pretrmino Clsicamente, en estudios retrospectivos la va vaginal se ha asociado con una mayor morbimortalidad neonatal. Actualmente sabemos que dicho aumento no es debido al hecho de elegir una u otra va del parto si no que est asociada a la propia prematuridad. Es por ello que la eleccin de una cesrea electiva como forma rutinaria de acabar una gestacin en presentacin podlica no est justificada, debiendo consensuar la va de terminacin junto con la madre y siempre en funcin de la experiencia del facultativo, viabilidad fetal y disponibilidad de unidad de cuidados intensivos neonatales. Tambin hay que tener presente que en un parto vaginal antes de la semana 32 el riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal es significativo pues la cabeza fetal respecto al resto del cuerpo es desproporcionadamente grande. As mismo una cesrea en esas fechas es realmente dificultosa si se aborda con una histerotoma transversa pues el segmento inferior es prcticamente inexistente (1cm versus 4cm en una gestacin a trmino). Por lo tanto, hay que sopesar cada situacin de forma individualizada. De modo orientativo observemos la tabla del pie de pgina. Gestaciones a trmino La polmica sobre la forma de terminar el parto en presentaciones de nalgas a termino pareca haber llegado a su fin en 2000 con el trabajo publicado por Hannah y colaboradores en The Lancet. Este ensayo clnico aleatorizado (ECA) multicntrico llegaba a la conclusin que la cesrea electiva reduca la mortalidad y morbilidad neo y perinatal sin aumentar la tasa de morbi-mortalidad severa materna. Las conclusiones de este estudio fueron rpidamente adoptadas por las principales asociaciones de ginecologa
1. Inadecuada evaluacin de contraindicaciones para parto vaginal. 2. Sobrerrepresentacin de fetos >4000g en el grupo de parto vaginal. 3. Variabilidad excesiva respecto a los diferentes estndares de calidad de los centros participantes. 4. Atencin al parto vaginal por parte de personal no experimentado. 5. No discriminacin de las causas de morbimortalidad ajenas a la va del parto. 6. Morbimortalidad no estudiada ms all de los 3 meses. Las diferencias observadas no se evidenciaron en una reevaluacin a los 2 aos. 7. Diferencias de morbimortalidad no significativas entre parto vaginal y cesrea tras comienzo del trabajo del parto.
y obstetricia a nivel mundial, siendo catalogado como uno de los ms correctos metodolgicamente hasta la fecha. Esto supuso que en muchos de los centros participantes se abandonase el parto vaginal como forma de terminar la gestacin y que las tasas de cesreas alcanzasen el 92% en las presentaciones de nalgas. No obstante las primeras voces en contra no tardaron en hacerse or. Especialmente crtico es el trabajo de Glezerman, jefe de servicio de uno de los centros participantes en el estudio publicado en The Lancet en 2000. La revisin de Glezerman pone en evidencia errores metodolgicos graves que ponen en duda los resultados obtenidos por Hannah y cols en 2000. Dichos errores se ven pormenorizados en la Tabla 7. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, la base que supona el trabajo de Hannah para sustentar que la cesrea electiva sera de eleccin a la hora de terminar gestaciones en presentacin de nalgas, se desmorona. A da de hoy, y tras realizar una revisin crtica de la literatura no podemos afirmar que la cesrea electiva suponga ninguna ventaja sobre el parto vaginal si los casos han sido correctamente seleccionados. Los criterios de seleccin de una u otra va son los presentados en las Tablas 8 y 9.
EDAD GEST
Peso medio al nacer (g)
Supervivencia (%)
Supervivencia sin lesin (%)
Eleccin
<23sem 23-25sem 25-27sem 27-32sem 32-37sem

Modificado de Sullivan et al.
<575 575-775 775-1025 1025-1750 >1750
0-4% 4-30% 30-64% 64-95% >95%
0-2% 2-18% 18-54% 54-90% >90%
VAGINAL Individual CESREA CESREA = >37sem
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Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal (Cesrea Electiva).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Edad gestacional entre las 25-32 sem. Peso fetal <1500 g o >3800 g. Pelvis materna anmala. DBP>96 mm. Cabeza fetal hiperextendida. Patologa materna asociada que desaconseje la va vaginal. Placenta previa. DPPNI. Prolapso de cordn. Patologa fetal que desaconseje o imposibilite la va vaginal (Malformaciones). Variedades de nalgas distintas a las nalgas puras.
tado perinatal o materno sobre la va vaginal, excepto una disminucin del APGAR 5min <7-8, sin observarse diferencias en cuanto a morbilidad o mortalidad cuando aplicamos los mismos criterios para eleccin de la va vaginal que en una gestacin simple. No obstante, algunas sociedades como la ACOG reconocen, pero no aconsejan, el gran nmero de cesreas por este tipo de presentaciones c) Gestaciones biamniticas. Gemelo A ceflica y gemelo B nalgas No hay ningn dato que apoye el parto por cesrea del segundo gemelo, siempre y cuando pese ms de 1500g (para algunos autores ni siquiera eso). La ACOG o el Royal College of Obstetricians and Gynecologists hacen tambin esta recomendacin.
Tabla 9. Criterios parto vaginal.
1. Ausencia de patologa materna que desaconseje la va vaginal. 2. Ausencia de patologa fetal que contraindique la va vaginal. 3. Edad gestacional <25 sem o >32 sem. 4. Peso fetal entre 1500-4000 g. 5. Cabeza fetal flexionada o indiferente. 6. Pelvis materna adecuada. a. Dimetro biespinoso >10cm b. Estrecho superior: i. DAP>11cm ii. DT>12,5cm
EL PARTO VAGINAL DE UNA PRESENTACIN PODLICA

Prodecimientos durante el parto de nalgas:
Antes de comenzar hay que asegurar una va intravenosa permeable. Es esencial realizar un control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mediante monitorizacin electrnica. Se usar monitor externo mientras las membranas amniticas estn ntegras, recomendndose la interna cuando la anterior sea insuficiente. Las membranas deben dejarse intactas durante el mayor tiempo posible, por lo que no se recomienda la amniorrexis antes de los 6-7 centmetros de dilatacin. Otros prefieren romperlas para poder determinar el pH de sangre fetal. Los partos vaginales de presentaciones de nalgas se asocian con acidosis fetal ms a menudo que las presentaciones ceflicas, por lo que debe tomarse muestra de sangre de las nalgas para determinar el pH fetal cuando hay un patrn sospechoso u ominoso de la FCF, as como durante el expulsivo. El uso de oxitocina para la induccin del trabajo de parto no est contraindicado, recomendndose su administracin durante el expulsivo, as como para corregir situaciones de hipodinamias. La episiotoma es obligada.
Gestaciones gemelares:
En este captulo no trataremos con profundidad la forma de terminar las gestaciones gemelares con alguno de sus fetos en presentacin podlica. De forma orientativa hay que afirmar que no existe consenso en mucho de los aspectos referidos a la terminacin de la gestacin en gemelares debido a la falta de evidencia cientfica suficiente. Podemos distinguir: a) Gestaciones monoamniticas con alguno de los gemelos en podlica En general se desaconseja la va vaginal para terminar la gestacin, independientemente de las presentaciones por el gran riesgo de procidencias y estrangulamientos de cordn e interlocking de las cabezas fetales si bien este ltimo es un fenmeno raro b) Gestaciones biamniticas. Gemelo A nalgas No hay suficiente nivel de evidencia para afirmar que la cesrea electiva suponga algn tipo de ventaja en el resul-
Tabla 10. El parto de nalgas.
1. Es ante todo una decisin individual de la paciente. 2. Tras recibir informacin veraz y comprensible (evidencia cientfica, realidad de nuestro centro). 3. Es un acto que necesita de la atencin de un equipo mdico cualificado. 4. Debe contar con el consentimiento por escrito de la gestante.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Maniobra de Rojas-Lovset: con ella se procede a la extraccin de los hombros. Consiste en coger al feto por la cintura pelviana y rotar 180 fraccionando hacia abajo con lo que se extrae el primer hombro en anterior, rotando a continuacin otros 180 en sentido contrario, fraccionando hacia abajo con lo que se extrae el segundo hombro tambin en anterior. (Figura 8). Maniobra de Mauriceau: Es la ms frecuentemente utilizada para extraer la cabeza. Cuando hayan salido los hombros, se introduce la mano entre los muslos del feto de modo que el tronco fetal repose sobre el antebrazo, y con el dedo ndice se alcanza la boca fetal. La otra mano se apoya en los hombros abarcando el cuello entre los dedos ndice y medio, con esta mano se tracciona de los hombros, al mismo tiempo del dedo introducido en la boca del feto flexiona la cabeza. Sincrnicamente se levanta el brazo en el que reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la madre con lo que se deflexiona la cabeza y se procede a su extraccin. (Figura 9). Maniobra de Pinard: Es una variedad de la anterior y tiene la modificacin de ayudar a la flexin de la cabeza apoyando los dedos ndice y medio sobre la apfisis zigomtica del maxilar, donde se encuentra un punto
La anestesia epidural es recomendada, de uso extendido y favorable. Algunos autores aconsejan su uso por sus ventajas ya que mejora la relajacin plvica evita esfuerzos expulsivos prematuros y evita la anestesia general en caso de que sea necesario realizar una cesrea. El periodo de dilatacin no debe durar ms de 10 horas en las primparas y 5 horas en las multparas. Si durante el perodo expulsivo no se produce el encajamiento tras 40-60 minutos debe abandonarse la va vaginal. Es aconsejable la presencia fsica en la sala de partos de los especialistas de anestesia y pediatra.
El perodo expulsivo
La norma es que se deje evolucionar el parto de forma espontnea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal. Una vez que el tronco ha salido se interviene de forma activa parar proceder a extraer los hombros y la cabeza fetales, para lo cual se pueden utilizar las siguientes maniobras: Maniobra de Bracht: Es considerada como una de las menos traumticas, con ella se procede a extraer los hombros y la cabeza. Cuando se ha expulsado las nalgas y tronco fetal hasta el ombligo se exterioriza un asa de cordn y cuando se visualice el ngulo inferior de la escpula se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Despus se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la snfisis materna. Es la primera que se aconseja practicar. (Figura 5). Maniobra de Mller: Se utiliza para desprender los hombros. Consiste en rotar el dorso de forma que el dimetro bisacromial coincida con el anteroposterior del estrecho inferior, se tracciona hacia abajo para extraer el hombro anterior y a continuacin se tracciona en sentido contrario para desprender el hombro posterior. (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Mller, hombro anterior.
Figura 5. Maniobra de Bracht.
Figura 7. Mller, hombro posterior.
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Figura 8. Maniobra de Rojas-Lovset.
de apoyo fijo de menor riesgo para luxacin del maxilar inferior. Frceps en cabeza ltima: Es una alternativa a la maniobra de Mauriceau. El frceps de Pipper (Figura 10) es til para prevenir los traumatismos de la boca y cue-
llo fetales que se pueden producir mediante la maniobra de Mauriceau, y evitar la hemorragia intracraneal que puede aparecer como consecuencia de una expulsin brusca de la cabeza fetal. Gran extraccin de las nalgas: Tiene una gran morbimortalidad por lo que no se recomienda. Otros autores la recomiendan slo en casos excepcionales.
CONCLUSIONES
a) La presentacin podlica por si sola no es indicacin de cesrea b) Los buenos resultados perinatales en los partos vaginales de las presentaciones de nalgas estn condicionados por una buena seleccin de las pacientes y una conduccin del parto adecuada, todo ello fruto del buen criterio, habilidad y experiencia del obstetra. c) Las ventajas tericas de una cesrea sobre un parto vaginal en casos preseleccionados son el menor nmero de traumatismos obsttricos. d) El nico gran ensayo clnico aleatorizado realizado hasta la fecha conclua que las cesreas disminuiran la morbimortalidad neonatal en fetos a trmino, sin aumentar la morbilidad materna. Estos datos son ciertamente cuestionables. e) Los inconvenientes de una cesrea respecto a un parto vaginal son un aumento de la morbilidad materna y un aumento de los costes. El aumento de la mortalidad materna en cesreas es un dato cuestionado.
Figura 9. Maniobra de Mauriceau.
Figura 10. Aplicacin frceps de Piper.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES
VERSIN CEFLICA EXTERNA (VCE)
Feto en Nalgas PURAS Sem 37
Nuestro hospital cumple las condiciones necesarias para realizar una VCE? Antequirfano Obstetra adecuadamente formado Neonatologo/anestesista SI Existen contraindicaciones? Placenta previa DPNNI Oligoamnios severo Muerte fetal intratero RPM Gestacin mltiple Sensibilizacin Rh Trabajo de parto Anomalas uterinas Trastornos de la coagulacin Cesrea Anterior Indicacin de cesrea
CST o Parto Vaginal NO
CST o Parto Vaginal SI
NO
Dar consentimiento informado a la madres CST o Parto Vaginal Acepta DPNNI Bradicardia transitoria CST urgente Monitorizacin continua FCF Control Ecogrfico Tocolisis Monitorizar FCF 60 tras VCE VERSIN EXITOSA? No acepta Molestias maternas Bradicardia transitoria Parar VCE
SI Alta hospitalaria Parto vaginal
NO CST o Parto Vaginal
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NALGAS A TRMINO. GESTACIONES NICAS
Feto en Nalgas PURAS Sem 37
Nuestro hospital cumple las condiciones necesarias para atender un parto vaginal? Unidad de neonatologa Obstetra adecuadamente formado
CST NO
SI
Existen contraindicaciones? Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Edad gestacional entre las 25-32 sem Peso fetal <1500g o >3800g Pelvis materna anmala DBP>96 Cabeza fetal hiperextendida Patologa materna asociada que desaconseje la va vaginal Placenta previa DPPNI Prolapso de cordn Patologa fetal que desaconseje o imposibilite la va vaginal (Malformaciones) Variedades de nalgas distintas a las nalgas puras
CST SI
NO
Dar consentimiento informado a la madres CST Acepta No acepta
Parto Vaginal SI CST urgente Monitorizacin continua FCF Oxitocina pHmetra si necesario ALTERACIONES? NO CONTINUAR PARTO VAGINAL
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
NALGAS A TRMINO. GESTACIONES NICAS < 23 SEMANAS 23-25 SEMANAS 25-32 SEMANAS > 32 SEMANAS
PARTO VAGINAL
INDIVIDUALIZAR DECISIN Viabilidad terica Viabilida real (caractersticas del servicio)
CST COLECTIVA
ACTUAR COMO EN GESTACIN A TRMINO
* No evidencia cientfica, pero aceptado por la mayora de las sociedades de ginecologa y obstetricia.
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Captulo 81
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Rueda Marn S, Fabre Gonzlez S
INTRODUCCIN
En las presentaciones deflexionadas falta la actitud fisiolgica de flexin de la cabeza y el tronco fetal, que es sustituida por una extensin ms o menos completa. De esta forma, en vez del occipital, que en la flexin normal de la cabeza es el punto ms inferior del feto, se presenta al canal del parto otra parte de la cabeza. Si la extensin es mnima, el mentn se aleja poco del trax y es la regin del sincipucio la que se encuentra en el centro del estrecho superior, diremos que la presentacin es sincipital, bregmtica o de sincipucio (Figura 1). Si la deflexin de la cabeza es ms pronunciada, es la frente la parte que se presenta, y si la extensin es mxima ser la cara la situada en el centro de la pelvis y tendremos las presentaciones de frente y de cara respectivamente (Figura 1). En consecuencia, las presentaciones ceflicas deflexionadas ocurren cuando el feto presenta al estrecho superior de la pelvis el polo ceflico en extensin. Segn el grado de deflexin de la cabeza se distingue la presentacin de: a) sincipucio; b) frente, y c) cara.
Durante el embarazo, la cabeza fetal se encuentra en una actitud indiferente por encima del estrecho superior. Al comenzar el parto, en la mayora de los casos, el mentn se aproxima al trax, producindose la flexin de la cabeza fetal y su conversin en una presentacin de occipucio. Sin embargo, si al inicio del parto la cabeza fetal permanece en una actitud indiferente o bien en lugar de realizar el movimiento de flexin, el mentn se separa del trax, se producir una presentacin ceflica deflexionada. Estas anomalas de la presentacin fetal estn relacionadas con factores que favorecen la extensin o impiden la flexin de la cabeza fetal (Tabla 1). Las anomalas fetales que afectan a la regin cervical del feto (anencefalia, encefalocele, higroma qustico, bocio congnito, tortcolis fetal, etc.) son ms frecuentes en la presentacin de cara (Figura 2). Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna un polo fetal con dimetros de mayor longitud que la presentacin ceflica flexionada, lo que se traduce desde un punto de vista clnico en un aumento de la frecuencia de las anomalas de la dinmica uterina durante el parto; mayor duracin del parto, con retraso o detencin de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin y aumento de la incidencia de desproporcin plvico-ceflica y de la cesrea.
Tabla 1. Factores relacionados con las anomalas de la flexin de la cabeza fetal. Desproporcin plvico-ceflica relativa o absoluta
Figura 1. Anomalas de la flexin de la cabeza fetal: presentaciones de sincipucio, de frente y de cara.
Parto pretrmino Macrosoma fetal Anencefalia Placenta previa Tumor localizado en segmento uterino inferior Hipertrofia tiroidea fetal Multiparidad Hidramnios
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Caractersticas principales de las presentaciones deflexionadas. VARIEDAD DE PRESENTACIN CEFLICA Cara
Vrtice
Frente
Sincipucio
Punto gua Dimetro de la presentacin
Occipucio SOB (9,5 cm)
Mentn SMB (9,5 cm)
Sutura metpica OM (13,5 cm)
Bregma OF (12 cm)
SOB: suboccipitobregmtico; SMB: submentobregmtico; OM: occipitomentoniano; OF: occipitofrontal.
mas dimensiones que el suboccipitobregmtico utilizado por las presentaciones ceflicas flexionadas (Figura 3C).
Frecuencia
El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los partos. Casi siempre es el resultado de una presentacin de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto.
Etiologa
Figura 2. Deflexin primitiva de la cabeza fetal por un bocio congnito.
Los factores que pueden favorecer este tipo de presentacin son: Causas maternas Multiparidad: Es casi dos veces ms frecuente en multparas que en primparas, debido a la mayor capacidad de movilidad de la cabeza fetal. Distocias seas: En las pelvis platipeloides o planas, la presentacin de cara es tres veces ms frecuente que en pelvis normales. Malformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan la correcta acomodacin de la cabeza y favorecen las actitudes deflexionadas. Oblicuidad uterina Causas fetales Determinadas malformaciones: Malformaciones ceflicas (anencefalia, encefalomeningocele, acrania), tumoraciones cervicales (bocio congnito, higroma qustico); favorecen una mala adaptacin de la cabeza fetal a la pelvis. Peso fetal: En los fetos macrosmicos, al igual que en los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuencia una presentacin de cara. Causas ovulares Polihidramnios.
PRESENTACIN DE CARA
Concepto
La presentacin de cara es una variedad de presentacin ceflica, en situacin longitudinal, con el grado mximo de deflexin de la cabeza fetal. La cara es la parte presentada. El punto gua de la presentacin es la lnea mediofacial (desde la sutura frontal, pasando por la nariz y la boca hasta el mentn), que en la prctica clnica se identifica con el mentn. El dimetro que ofrece la presentacin es el submentobregmtico (9,5 cm), que tiene aproximadamente las mis-
Figura 3. Presentacin deflexionadas. A: presentacin de sincipucio con el dimetro occipitofrontal (12 cm). B: presentacin de frente con el dimetro occipitomentoniano (13,5 cm). C: presentacin de cara con el dimetro submentobregmtico (9,5 cm).
Circulares de cordn. Gemelaridad. Insercin baja de la placenta.
698
Variedades de posicin
Al ser el mentn el punto gua, las variedades de posicin son: mento-ilaca derecha anterior (MIDA), mento-ilaca derecha posterior (MIDP), mento-ilaca izquierda anterior (MIIA), mento-ilaca izquierda posterior (MIIP), mento-ilaca derecha transversa (MIDT) y mento-ilaca izquierda transversa (MIIT). Las ms frecuentes son la MIDP y la MIIA, que corresponderan a las variedades deflexionadas de las dos posiciones ms frecuentes en el parto de vrtice que son, respectivamente, la occipito-ilaca izquierda anterior (OIIA) y la occipito-ilaca derecha posterior (OIDP). El resto de variedades de posicin son sumamente raras.
utiliza uno de los dimetros oblicuos de la pelvis. El descenso de la presentacin ocurre en esta posicin (Figura 4). Cuando el mentn alcanza el suelo de la pelvis, se produce la rotacin interna. El mentn gira hacia delante 45 y se sita debajo de la snfisis del pubis, mientras que el dimetro sagital de la presentacin coincide con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis (Figura 5). El descenso de la presentacin contina hasta que el mentn se desprende por debajo del pubis (Figura 6). A continuacin, por un movimiento de flexin de la cabeza se desprende la boca, la nariz, la frente, el sincipucio y el occipucio (Figura 7). La rotacin externa y el desprendimiento de los hombros se realiza de la forma habitual. Evolucin en posicin mentoposterior El mentn se sita en uno de los cuadrantes posteriores de la pelvis y el dimetro submentobregmtico utiliza uno de
Mecanismo del parto

Evolucin en posicin mentoanterior El mentn est situado en uno de los cuadrantes anteriores de la pelvis. El dimetro submentobregmtico
Figura 4. Descenso del mentn en el parto de cara; el dimetro submentobregmtico utiliza uno de los dimetros oblicuos de la pelvis (de Bumm E Tratado Completo de Obstetricia (ed esp). 2 edicin. Barcelona: F Seix, editor. 1906).
Figura 5. Presentacin de cara: el mentn se encuentra a la derecha y adelante; tan slo debe ejecutar una rotacin de 45 para colocarse debajo del pubis (de Bumm E Tratado Completo de Obstetricia (ed esp). 2 edicin. Barcelona: F Seix, editor. 1906).
Figura 6. Presentacin de cara: aparicin de la cara en la vulva.
Figura 7. Desprendimiento de la cabeza en presentacin de cara dibujado a partir de una fotografa .
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO) Diagnstico

El diagnstico de una presentacin de cara es difcil y con frecuencia (1/3-2/3) no se realiza hasta el perodo expulsivo del parto. Los hallazgos de la exploracin fsica pueden sugerir presentacin de cara. Las maniobras de Leopold pueden proporcionar los siguientes datos: La presentacin fetal est alta, con una gran parte de la cabeza fetal por encima del pubis. La prominencia del occipital est ms alta que la frontal. Signo del hachazo, definido por una profunda depresin entre el dorso del feto y la prominencia del occipital. El dorso del feto puede ser cncavo ms que convexo El punto de auscultacin del foco fetal est elevado, debido al menor descenso de la presentacin. Adems, los latidos cardacos se transmiten mejor por el trax que por el dorso fetal, y se auscultan con ms claridad donde estn localizadas las partes pequeas del feto. El tacto vaginal es la exploracin de mayor utilidad para el diagnstico en el momento del parto. Proporciona los siguientes hallazgos: No se palpa un polo fetal liso y duro, ni se pueden identificar las suturas ni las fontanelas craneales. Existe un polo fetal blando, irregular y con orificios y eminencias. Se pueden palpar las rbitas oculares, la nariz, las eminencias de los pmulos y el orificio de la boca. Los pmulos y la boca son los vrtices de un tringulo; el vrtice de la boca indica la localizacin del mentn.
los dimetros oblicuos de la pelvis. El descenso de la presentacin ocurre en esta posicin, pero suele ser lento y requiere la modelacin del occipucio para que pueda pasar por la porcin anterior del estrecho superior. Si el punto gua alcanza el suelo de la pelvis, se produce la rotacin interna: Rotacin a mentoanterior: es la evolucin favorable y ocurre en la mayor parte de los casos. La presentacin rota 135' hasta situar el mentn debajo del pubis; a continuacin, el mecanismo del parto es similar al ya descrito en las mentoanteriores (Figura 8). Rotacin a mentoposterior: es la evolucin desfavorable, aunque poco frecuente. La presentacin rota 45 hacia el sacro, situndose el dimetro de la presentacin en relacin con el dimetro anteroposterior de la pelvis. En esta situacin es imposible que el parto progrese con un feto maduro, ya que no puede ocurrir una deflexin mayor para atravesar el canal curvo del parto. Slo cuando existe una pelvis muy amplia y el feto es muy pequeo, se puede utilizar el dimetro toracobregmtico (Figura 9).
Figura 8. Presentacin de cara: el mentn se encuentra a la derecha y atrs; para dirigirse debajo del pubis debe ejecutar una rotacin de 135.
La radiografa es un mtodo de gran exactitud para el diagnstico. Cuando existe sospecha clnica de una presentacin de cara, el diagnstico de confirmacin es radiolgico. El diagnstico diferencial se debe realizar con la presentacin podlica, la presentacin compuesta o las anomalas fetales (anencefalia).
Conducta obsttrica
La asistencia a un parto en presentacin de cara debe tomar en consideracin el tamao fetal, las dimensiones de la pelvis y la existencia de anomalas fetales. Si las dimensiones plvicas son adecuadas y el parto evoluciona en posicin mentoanterior, las probabilidades de un parto vaginal son buenas:
Figura 9. Presentacin de cara. Rotacin anormal a mentoposterior que impide la evolucin del parto.
Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumtico, se debe realizar una cesrea.
700
Si se estima que las dimensiones plvicas son adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una conducta expectante con control del estado maternofetal y del progreso del parto. Una posicin mentoposterior o mentotransversa durante el perodo de dilatacin no es indicacin de cesrea. En dos tercios de los casos, cuando la pelvis tiene unas dimensiones adecuadas y el tamao fetal no es excesivo, se produce la rotacin mentoanterior durante el expulsivo. Si la dilatacin cervical progresa adecuadamente no es necesario intervenir. Si existe hipoactividad uterina, se puede utilizar la estimulacin con oxitocina. Si la dilatacin y el descenso de la presentacin ocurren con normalidad, con rotacin a mentoanterior, se debe mantener la conducta expectante y permitir el parto vaginal. En este caso, se aconseja practicar una episiotoma amplia para evitar desgarros vaginales y vulvoperineales. Si ocurre prolongacin o detencin del parto, se deben valorar de nuevo las relaciones entre la pelvis y el feto. Si no se tiene la seguridad de que la pelvis sea adecuada para el paso del feto, se debe efectuar cesrea. Cuando existe mentoposterior o mentotransversa, el descenso de la presentacin es lento y la rotacin interna quiz no ocurra hasta que el parto est muy avanzado. Si se produce la rotacin a mentoposterior, el parto no progresa y se debe realizar una cesrea. Las maniobras destinadas a convertir una presentacin de cara en una de occipucio mediante la flexin manual de la cabeza no se deben utilizar por el riesgo de rotura uterina y de prolapso del cordn umbilical. La utilizacin del frceps cuando existe una presentacin de cara requiere conocer los siguientes hechos: No se recomienda para convertir una posicin mentoposterior en mentoanterior, por el riesgo de traumatismo materno y fetal. El criterio clsico de encajamiento en las presentaciones flexionadas (punto gua de la presentacin a la al-
Figura 11. Aplicacin del frceps en la presentacin de cara.
tura del plano de las espinas citicas) no es vlido en las presentaciones de cara. Cuando en una presentacin de cara el punto gua alcanza el estrecho medio, el ecuador de la presentacin no ha sobrepasado an el estrecho superior (Figura 10). Una aplicacin de frceps en estas condiciones est contraindicada, es difcil y con riesgo de lesin maternofetal. Slo cuando la cara distiende el suelo plvico se puede considerar que est encajada. Al realizar la aplicacin del frceps las cucharas caen a los lados de la cabeza sobre las mejillas, los temporales y los parietales. Si la lnea medio-facial coincide con el dimetro antero-posterior de la pelvis, el frceps se aplica en el dimetro transverso. Los vrtices del instrumento estn siempre dirigidos hacia el lado del mentn (Figura 11).
Pronstico
El pronstico materno empeora debido a un mayor intervencionismo. La morbilidad aumenta en comparacin con el parto de vrtice, ya que los desgarros del canal blando del parto y la infeccin puerperal son ms frecuentes. La mortalidad perinatal est discretamente incrementada, con cifras entre 1,6 y 5% respecto a las medias de mortalidad, y de dos o tres veces si se compara con el parto de vrtice. Sin embargo, esta mortalidad est elevada tambin por las posibles causas o factores que favorecen esta presentacin como pueden ser anencefalia, prolapso de cordn, prematuridad y otras. La morbilidad perinatal tambin est aumentada. As son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio por compresin de las vas altas, las conjuntivitis y las infecciones de la cara debido a las excoriaciones frecuentes en esta presentacin. (Foto 1).
Figura 10. Encajamiento de la presentacin de vrtice (A) y de cara (B).
En general, el pronstico es favorable en las variedades anteriores. Sin embargo, si la rotacin interna se produce
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO) Etiologa

La etiologa es la misma que la del resto de las actitudes en deflexin.
La nariz es el punto de referencia para designar las distintas variedades, siendo posibles las siguientes posiciones: naso-ilaca izquierda anterior (NIIA), naso-ilaca izquierda posterior (NIIP), naso-ilaca derecha posterior (NIDP), nasoilaca derecha anterior (NIDA), naso-ilaca izquierda transversa (NIIT), naso-ilaca derecha transversa (NIDT). En general, las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total.
Foto 1. Parto en presentacin de cara.
a mentoposterior se debe realizar cesrea por el posible enclavamiento de la presentacin, con grave riesgo de prdida de bienestar fetal y de rotura uterina.
Mecanismo del parto

El dimetro de la presentacin es el occipitomentoniano y su longitud es mayor que la de cualquier dimetro de la pelvis. Como consecuencia, el parto no es posible, al no poder introducirse la cabeza fetal en la pelvis (Figura 12), salvo que ocurra una flexin hacia una presentacin de occipucio
PRESENTACIN DE FRENTE
Concepto
La presentacin de frente es una variedad de presentacin ceflica, situacin longitudinal, con un grado intermedio de deflexin (extensin) de la cabeza fetal (Figura 3B). El punto gua de la presentacin es la sutura metpica. El dimetro de la presentacin es el occipitomentoniano (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fetal. La presentacin de frente es la ms distcica de las presentaciones ceflicas deflexionadas.
Frecuencia
Es la variedad ms rara de las presentaciones ceflicas deflexionadas. La frecuencia de la presentacin de frente persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos.
Figura 13. Cabeza en la vulva en la presentacin de frente.
Figura 12. Presentacin de frente.
Figura 14. Desprendimiento de la cabeza en la presentacin de frente.
702
o extensin hacia una presentacin de cara. La actitud puede persistir durante todo el parto en caso de un feto pequeo permitiendo la evolucin por va vaginal (Figuras 13 y 14).
cin de occipucio o de cara, la conduccin del parto se har en las condiciones adecuadas para cada presentacin.
Diagnstico
La mayora de las presentaciones de frente se diagnostican en el curso del parto. La exploracin vaginal permite palpar el polo ceflico fetal; la fontanela mayor o bregma se palpa con facilidad, as como la sutura metpica o frontal, los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posicin se clasifica de acuerdo con la localizacin de la frente. El diagnstico de confirmacin, en caso de duda, es radiolgico.
Pronstico
La mortalidad y morbilidad materna slo estn incrementadas por el aumento del intervencionismo. La elevada mortalidad, aproximadamente del 50%, de hace unos aos ha disminuido, gracias al uso de la cesrea, a cifras no superiores a dos veces la mortalidad del parto de vrtice ya que en estas presentaciones son ms frecuentes las malformaciones y los prematuros.
Conducta obsttrica
El parto depende de la relacin entre las dimensiones de la pelvis y del feto, por lo que se debe realizar una evaluacin de la capacidad de la pelvis y de las posibilidades de una conversin espontnea a una actitud ms favorable para la evolucin del parto: Si se sospecha que la pelvis no es adecuada para un parto vaginal atraumtico, se debe practicar cesrea. Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso del feto, se debe adoptar una conducta expectante, valorando la progresin del parto. Como el dimetro presentado es el mayor de la cabeza fetal, la desproporcin pelvicoceflica es la complicacin ms comn. En la mayora de casos no se produce el encajamiento de la presentacin. El progreso del parto, si ocurre, es lento, a pesar de una buena actividad contrctil uterina. Si se produce una detencin secundaria de la dilatacin o una prolongacin de la fase de dilatacin es muy posible que exista una desproporcin por lo que se debe realizar una cesrea La presentacin de frente puede ser una actitud transitoria de la cabeza fetal. Como la cabeza se encuentra en una actitud de flexin parcial, la resistencia de la pelvis puede causar la flexin o la deflexin completa y permitir el parto. Si la presentacin de frente persiste, el parto vaginal slo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es muy pequeo, y la actividad uterina y de la prensa abdominal son muy eficaces. Tras el diagnstico, si las dimensiones plvicas son adecuadas, se puede establecer una conducta expectante para ver si ocurre la conversin a una presentacin ms favorable. Las maniobras de conversin a una presentacin de occipucio son traumticas y no estn indicadas. La presentacin de frente persistente es indicacin de cesrea. La evolucin a presentacin de occipucio o de cara slo ocurre en el 10% de los casos. Si la dilatacin cervical progresa y se produce la conversin espontnea a una presenta-
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO
Concepto
La presentacin sincipital, de sincipucio o de bregma es una variedad de presentacin ceflica, situacin longitudinal, con una ligera deflexin de la cabeza fetal. El occipucio y la frente se encuentran al mismo nivel en la pelvis materna (actitud militar) (Figura 3). El punto gua de la presentacin es la fontanela mayor o bregmtica. El dimetro ceflico que se ofrece a la pelvis es el occipitofrontal (12 cm).
Frecuencia
Aproximadamente se sita en un 1%, aunque es muy variable segn la fuente consultada debido a su difcil diagnstico.
Etiologa
La etiologa es la misma que la del resto de las actitudes en deflexin.
Se distinguen las siguientes posiciones: sincpito-ilaca izquierda anterior (SIIA), sincpito-ilaca izquierda posterior (SIIP), sincpito- ilaca derecha anterior (SIDA), sincpito-ilaca derecha posterior (SIDP), sincpito-ilaca izquierda transversa (SIIT), sincpito-ilaca derecha transversa (SIDT). La variedad ms frecuente es la SIIA.
Mecanismo del parto

El dimetro occipitofrontal es mayor que el suboccipitobregmtico, y no es posible el encajamiento de la presentacin, salvo que ocurra la flexin de la presentacin.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tal. La frente aparece por debajo del pubis, mientras que el occipucio se desliza por el plano perineal (Figura 15). Tan pronto como aqul ha pasado del perin y la cabeza ha recobrado su movilidad, ejecuta un movimiento de deflexin y sale por debajo del pubis (Figura 16). El mecanismo del parto recuerda al que ocurre en occipito-posterior, ya que en ambos casos la frente y el bregma estn dirigidos hacia la cara anterior de la pelvis, mientras que el occipucio se desliza sobre el perin.
Esta presentacin es ms frecuente al comienzo del parto y, en general, es una situacin transitoria. Si la dilatacin progresa de forma adecuada, debe adoptarse una conducta expectante. De hecho, la mayora de los partos con presentacin de sincipucio evolucionan por va vaginal, aunque con una mayor duracin del periodo de dilatacin. Si el progreso del parto es excesivamente lento, se debe excluir la existencia de una posible desproporcin pelvicoceflica, la cual es indicacin de cesrea. En el caso de evolucin, la sutura sagital atraviesa oblicuamente el estrecho superior y el sincipucio est, desde un principio, dirigido hacia la pared anterior de la pelvis. Hasta cuando la cabeza se encaja encontrndose la sutura sagital dispuesta transversalmente, por poco que progrese, tiende a rotar el bregma hacia delante. Esta rotacin se hace completa en el estrecho inferior por la contraprestacin ejercida por el suelo de la pelvis, y cuando la aparece por la vulva, se ve primero la regin de la fontanela fron-
Diagnstico
Por los datos de exploracin, menos aparentes que en las presentaciones de frente y cara, el diagnstico es ms difcil y pasa frecuentemente inadvertido. El diagnstico de la presentacin de sincipucio es sugerido por la exploracin abdominal, cuando no se puede palpar la eminencia occipital. El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa rota, es la nica exploracin que puede afirmar con seguridad el diagnstico. La parte ms descendida de la presentacin es la fontanela mayor, continuada en un sentido por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la fontanela menor y, por otro lado, se contina con la sutura interfrontal o metpica. El diagnstico diferencial debe establecerse con la posicin posterior de una presentacin de vrtice. Para facilitar su diagnstico, ha de valorarse cul es la fontanela que se halla ms introducida en la pelvis; si es la fontanela mayor, se trata de una presentacin de bregma. El diagnstico de confirmacin es radiolgico.
Conduccin del parto

Figura 15. Presentacin de sincipucio al llegar la cabeza al plano perineal.
La presentacin de sincipucio es ms frecuente al comienzo del parto. En general, es una situacin transitoria. Cuando la cabeza es empujada hacia la pelvis, se suele producir la flexin y la presentacin desciende. En raras ocasiones, se produce una deflexin mayor. Si el parto progresa adecuadamente, se debe adoptar una conducta expectante. Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una desproporcin pelvicoceflica. Si existe, se debe practicar cesrea. En un feto pequeo puede persistir la actitud de la cabeza fetal hasta la expulsin. En el caso de parto vaginal la integridad del perin est muy comprometida, ya que al desprenderse la cabeza por la circunferencia fronto-occipital, el perin es distendido al mximo en el sentido transversal por la parte ms ancha del crneo, que es el dimetro biparietal.
Figura 16. Desprendimiento de la cabeza en la presentacin sincipital.
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Pronstico
Al igual que en el resto de la presentaciones deflexionadas la mayor morbimortalidad viene condicionada por un mayor intervencionismo, aunque en este aumento tambin influye la existencia de una mayor tasa de fetos prematuros y/o malformados.
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Captulo 82
DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Blanco MP, Barbancho C, De Miguel Sesmero JR
I. DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN

1.1. Posicin fetal en occipito-posterior
Concepto El mecanismo de parto normal puede incluir el encajamiento fetal en OIIP o OIDP. En estos casos para que se produzca el desprendimiento fetal, el feto debe realizar una rotacin de 135 hasta situarse en occipito-pbica. Predomina, sobre todo, la variedad derecha posterior debido a la dextrorrotacin uterina y a la presencia del sigma en el seno sacroilaco izquierdo. La disposicin fetal en posicin occpito-posterior en el estrecho superior es frecuente, hasta un 15% (Figura 1). Pero en la mayora de los casos se produce rotacin espontnea por rotacin interna a occipito-anterior. En ocasiones no se produce esta amplia rotacin intraplvica y el feto orienta el occipucio hacia el sacro. Es el parto en occipito-posterior. Se puede definir la posicin en occipito-posterior como el feto en situacin longitudinal y
presentacin ceflica con el occipucio dirigido hacia los cuadrantes inferiores de la pelvis materna y en relacin con el sacro de sta. El encajamiento en occipito-posterior persistente se observa en el 4% de todos los partos en presentacin de vrtice, lo que constituye la verdadera distocia y es la causa ms frecuente de prolongacin del perodo expulsivo del parto (Figura 2). Etiologa Es preciso estudiar los factores que predisponen o favorecen a la posicin posterior, es decir que condicionan una rotacin intraplvica a occipito- posterior, o dicho de otra forma, impiden la rotacin a occipito-pbica. Entre estos factores se citan: a) Fetales: Feto pequeo, con cabezas dolicocfalas o braquicfalas. b) Pelvicos: Acortamiento de los dimetros transversos plvicos (pelvis antropoide) o acortamiento del dimetro interespinoso (pelvis androide). c) Otros factores: Dficit de las fuerzas expulsoras del parto (actividad contrctil uterina ineficaz, algo analgesia intraparto).
Figura 1. Posicin fetal en occipito-posterior.
Figura 2. Parto en occipito posterior (occipito-sacra).
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Rotacin hacia anterior y extraccin fetal en occipito pbica. Maniobra de Scanzoni, aunque se asocia con ms lesiones del canal blando del parto y lesiones fetales, por lo que se evitar en la mayora de los casos. De estas tres ltimas conductas, la pauta ms recomendable es la aplicacin de frceps y extraccin en occipito-posterior. Pronstico Existe un incremento de la morbilidad materno-fetal relacionado con el alargamiento de las distintas fases del parto, mayor frecuencia de asistencia instrumental y sobredistensin del canal blando del parto (desgarros vulvo-perineales).
Diagnstico Ante la prolongacin y/o detencin del descenso de la presentacin fetal, sobre todo al final de la dilatacin o al inicio del expulsivo, hay que sospechar esta anomala de posicin. El diagnstico de certeza lo proporciona el tacto vaginal. Conducta obsttrica Antes de llevar a cabo cualquier conducta, el primer paso es asegurarnos de que la pelvis materna es normal mediante exploracin general o pelvimetra. Durante el periodo de dilatacin la conducta debe ser expectante. Es aconsejable colocar a la gestante en decbito sobre el lado del occipucio. Si la dilatacin se prolonga o se detiene y la dinmica es adecuada hay que sospechar desproporcin pelvicoceflica (DPC); si se confirma, la conducta ms adecuada sera la cesrea. Si el perodo de dilatacin se completa pasaremos al expulsivo: a) Cuando no se produce encajamiento de la cabeza fetal procederemos a finalizar el parto mediante una cesrea. b) Si la presentacin se encaja las posibilidades teraputicas son: Ante una pelvis adecuada, la rotacin de la cabeza a occipito-anterior puede producirse espontneamente, lo que conducira a la expulsin fetal de forma eutcica, aunque posiblemente ms lenta. Se requiere episiotoma amplia. Si la posicin occipito-posterior se hace persistente siempre hay que descartar DPC, que de confirmarse nos conducira a una cesrea. Si la pelvis es adecuada podemos hacer una rotacin digital o manual de la presentacin a occipitoanterior o a occipitosacra para intentar parir el feto en esta posicin con la precaucin de hacer una episiotoma mediolateral amplia, ayudndonos del frceps o el vacuum si fuera preciso. Cuando adems de ser una posicin occipitoposterior persistente la cabeza est encajada podemos aplicar un frceps de escasa curvatura plvica, como el modelo Kjelland. Existen entonces tres posibilidades: Rotacin hacia occipito- posterior y extraccin fetal en occipitosacra.
1.2. Transversa baja: occipito tranversa

Concepto y etiologa Una vez realizado el encajamiento de la cabeza fetal, no se produce la rotacin interna a occipito-pbica o bien desde una posicin occipito-sacra, se realiza una rotacin a occipito-transversa sin proseguir a occipito-pbica. En ambos casos la cabeza fetal en un III-IV plano de Hodge se detiene cierto tiempo en OIIT o OIDT. Es preciso tener en cuenta que en estos casos existe una flexin incompleta de la cabeza fetal. Con frecuencia es transitoria y la mayora de las veces el feto rota hacia occipitoanterior de forma espontnea. Sin embargo cuando la posicin es persistente habra que descartar: Anomala plvica: disminucin del dimetro anteroposterior plvico (pelvis platipeloide o androide). Dficit de las fuerzas expulsoras del parto: hipodinamia uterina, analgesia intraparto Otros: relajacin del suelo plvico, cabeza flexionada, tamao fetal (feto pequeo). Diagnstico Cuando el periodo expulsivo del parto se prolonga, el tacto vaginal constituye el mejor mtodo diagnstico al comprobar que la sutura sagital coincide con el dimetro transverso de la pelvis (OIIT/ IODT). Es necesario para el diagnstico que la cabeza fetal est encajada con el punto gua en IV plano. Conducta obsttrica Tras un periodo de observacin prudente (20-30 minutos), se deben tomar estas medidas:
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DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Detectar hipodinamia y realizar entonces estimulacin oxcitcica. Extraccin instrumental, preferentemente mediante frceps.
Estado de la malformacin (progresin). Otras malformaciones asociadas. Alteraciones cromosmicas concomitantes. Afectacin fetal.
1.3. Posicin anteroposterior elevada o alta

Concepto y etiologa Ya desde el inicio del parto, la cabeza fetal se detiene en el estrecho superior de la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el dimetro anteroposterior de la misma. En realidad se trata de una anomala mecnica del parto bastante infrecuente (inferior al 1%). Puede admitir dos variedades: a) En occipito-pbica (ms frecuente) o bien occipito-sacra (infrecuente). Se ha relacionado con anomalas plvicas, feto pequeo o circulares de cordn muy tensas. Diagnstico El diagnstico definitivo se establece mediante tacto vaginal. Siempre hay que descartar DPC, que habitualmente se acompaa de un retraso en la dilatacin y detencin del descenso de la presentacin fetal. Conducta teraputica El parto en ocasiones puede ser imposible, pero a veces con pelvis amplia, el feto puede pasar a la excavacin y realizando solo dos movimientos (flexin y deflexin), puede conseguirse el parto.
Posibilidad de distocia. Repercusin de la va del parto sobre el feto. La va del parto elegida debe tener en cuenta lo citado anteriormente y ser valorada junto al neonatlogo y al cirujano infantil. Es importante sealar que si no se dispone de la cobertura necesaria para atender esta clase de partos es mejor trasladar a la madre al hospital de referencia ms cercano.
Anomalas del polo ceflico

La ms frecuente es la hidrocefalia. La va del parto se estima en funcin de la causa y el polo fetal: Si deseamos ser conservadores respecto al feto, la va ms adecuada para finalizar el embarazo es la cesrea sin dejar que la patologa evolucione excesivamente. Cuando el feto est muerto o la lesin del parnquima cerebral es muy severa se puede optar por la va vaginal, drenando previamente el lquido cefalorraqudeo mediante puncin de fontanelas si la presentacin es ceflica y el cervix lo permite o mediante puncin transabdominal en caso contrario o presentacin podlica.
Anomalas del tronco fetal 1.4. Presentacin de roederer

Se trata de una hiperflexin de la cabeza fetal mucho antes del encajamiento. Es un mecanismo de parto tpico de la pelvis estentica. Se pueden citar en este apartado la ascitis fetal, hidrops fetal, megavejiga, hepatomegalia, entre otros. La va del parto ms adecuada es la cesrea. Slo si se trata de un parto inmaduro o el pronstico es muy desfavorable, algunos autores se decantan por el drenaje por puncin-aspiracin transcutnea para permitir el parto vaginal.
II. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO

Hoy da, el diagnstico de las malformaciones fetales se basa en la ecografa, lo que hace que el diagnstico sea precoz en la mayora de los casos y ya es difcil encontrarnos con anomalas fetales que causen distocia del parto al final del embarazo. Citarmos tan slo las ms representativas o frecuentes, considerando que salvo determinados casos, es un capitulo de la Obstetricia que ya ha pasado a la historia. Si nos encontramos en esa situacin el embarazo debe ser estrechamente vigilado, con el fin de precisar:
Defectos del cierre de la pared abdominal

Destacamos en este grupo: Onfalocele Con frecuencia se asocia a otras malformaciones fetales y cromosomopatas, lo que le confiere un mal pronstico. No suele ser obstculo para la va vaginal aunque la va del parto deber decidirse de forma multidisciplinar en pro
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Gemelos unidos Es una causa posible de distocia, aunque ya, bastante rara en nuestro medio. La cesrea es el tratamiento de eleccin, valorando entre otros datos la supervivencia de los fetos y las dificultades asociadas de tipo mecnico.
de los resultados perinatales, considerando en determinados casos la cesrea. Gastrosquisis No suele acompaarse de otras anomalas fetales. Confirmada la madurez pulmonar, la va del parto ms lgica sera la cesrea, ya que, con este proceder la mayora de los estudios sealan mejores resultados neonatales.
Bumm E. Tratado Completo de Obstetricia. F.Seix Ed. Barcelona. 1906. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Aut JC, Wenstrom KD. Distocia. En Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Aut JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 21 Ed. Ed Mdica Panamericana. Madrid; 2002:395397. Dudley DJ. Complicaciones del trabajo de parto. En Scott JR, Gibas R, Parlan BY; Haney AF. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologia. McGraw Hill, Interamericana,9 Ed, Mxico, 2005:425-427. Fabre E, Gonzlez de Agero R, Mateo P et al. Distocias del objeto del parto. En Fabre E. Manual de Asistencia al parto y puerperio patolgico. INO Reproducciones S.A. Zaragoza;1999:5,97-122. Solis JL, Dupl B, Mier L. Distocia por posicin fetal anormal. Parto en occipito posterior. Anomalas y monstruosidades fetales. En Cabero L.Tratado de Ginecologa Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ed Medica Panamericana. SEGO, Tomo I, Madrid 2003:96;781-784. Usandizaga JA. Distocias por anomalas de la esttica fetal. En Usandizaga JA, de la Fuente P Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol 1; 2 Ed. McGraw-Hill. Interamericana, Madrid, 2003:11;491-493.
Anomalas de partes blandas

Se destacan en este grupo: Higroma qustico La va del parto se decidir valorando por ecografa el volumen de la masa. Generalmente se optar por la cesrea electiva. Teratoma sacrococcgeo Se trata de un tumor de buen pronstico tras su extirpacin. Se recomienda finalizar el parto por va abdominal mediante cesrea electiva, una vez conseguida la madurez pulmonar, consensuando siempre con neonatlogos y cirujanos peditricos. Mielomeningocele lumbar o sacro Rara vez el tamao y la consistencia tumorales causan obstruccin del canal del parto. No obstante, es una anomala asociada a otras malformaciones fetales por lo que la va del parto se decidir en funcin del pronstico fetal.
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Captulo 83
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS. ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ESTENOSIS PLVICAS. EVOLUCIN Y MECANISMO DEL PARTO. INFLUENCIA SOBRE EL FETO Y SOBRE LA MADRE. CONDUCTA OBSTTRICA
Garca Grandal T, Barbancho C, Herriz Martnez MA
CONCEPTO
Las distocias seas o del canal seo, junto con las anomalas del canal blando y tumores previos, estn incluidas dentro de las distocias del canal del parto. Cuando hablamos de distocia sea nos referimos a las alteraciones de la pelvis en su tamao, forma o inclinacin, que clnicamente pueden ocasionar un parto lento o una progresin anmala que termine por provocar una desproporcin plvico-ceflica en una paciente con buena dinmica. Sin embargo, en este ltimo concepto interviene tambin el tamao, actitud y posicin del polo fetal, ya que pueden existir pelvis anormales pero con fetos pequeos y bien flexionados en el que el parto pueda, aunque lento, producirse por va vaginal y viceversa, pelvis absolutamente normales podran ser insuficientes ante fetos macrosmicos o deflexionados. Por tanto el diagnstico de distocia sea, salvo en las pelvis claramente estenticas, puede ser difcil y en muchas ocasiones imposible de determinar con certeza ya que intervienen otras causas como el motor y el objeto del parto. Salvo excepciones muy puntuales, cualquier tipo de pelvis puede, en principio, permitir el parto por va vaginal, por lo que ste no debera dejar de intentarse por causa plvica. En la actualidad el concepto de parto lento es dinmico, siendo necesario valorar las alteraciones en cada momento y periodos del parto, para as poder diagnosticar las causas que lo producen y adoptar la conducta obsttrica ms adecuada.
CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS

En funcin de las caractersticas del estrecho superior, de la pelvis media y del estrecho inferior, Caldwell y Moloy elaboraron en 1933 una clasificacin de los distintos tipos de pelvis que todava sigue vigente. Esta clasificacin slo valora parmetros morfolgicos, a pesar de que las dimensiones de la pelvis son un factor ms determinante que la morfologa en cuanto a la progresin del parto. As, una pelvis ginecoide ptima puede ser inadecuada para el parto por va vaginal, si los dimetros plvicos estn muy disminudos (pelvis regularmente estrecha). En este sentido, la clasificacin anatmico-morfolgica, presentada por Thoms cuatro aos ms tarde, considera tanto la forma como las dimensiones de la pelvis. En ambas clasificaciones los distintos tipos de pelvis que describen en su forma pura son poco frecuentes, siendo mucho ms habituales las formas mixtas, en las que el tipo plvico que las define es la morfologa de su estrecho superior. Clasificacin de Caldwell y Moloy En esta clasificacin se definen cuatro tipos de pelvis: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
terminal, las ramas horizontales de los huesos pubianos y la snfisis del pubis. En l se describen cuatro dimetros: el anteroposterior, el transversal y dos oblicuos. El dimetro anteroposterior se llama conjugado obsttrico y es la mnima distancia que separa el promontorio de la snfisis del pubis. Su medida promedio es de 11cm. El dimetro transverso es la mayor distancia entre la lnea terminal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es perpendicular al conjugado obsttrico y su interseccin con ste est a unos 4cm del promontorio. Esta interseccin divide al conjugado obsttrico en dos partes llamadas dimetro sagital anterior y posterior del estrecho superior. El dimetro oblicuo derecho va desde la articulacin sacroilaca derecha hasta la eminencia iliopectnea izquierda, y el izquierdo va desde la articulacin izquierda hasta la eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm. A parte del conjugado obsttrico se describen el conjugado verdadero o anatmico y el conjugado diagonal. Ambos parten desde el promontorio, pero el conjugado verdadero va hasta el borde superior de la snfisis del pubis y el conjugado diagonal hasta el borde inferior. Sus medidas promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente. El conjugado obsttrico, que es el menor dimetro anteroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del nio al cruzar el estrecho superior, no se puede medir con los dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede hacer un clculo indirecto de su medida. A la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis se le han de restar de 1 a 1.5cm para obtener la medida del conjugado obsttrico. Plano medio de la pelvis Es el plano de menores dimensiones dentro de la pelvis, est al nivel de las espinas citicas y en l se describen dos dimetros: el anteroposterior y el interespinoso. El dimetro anteroposterior se extiende desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta el punto de unin del sacro con el cccix y mide 12cm. El dimetro interespinoso suele ser el menor dimetro de la pelvis y mide unos 10,5cm. La interseccin de ambos dimetros crea en el plano medio de la pelvis un dimetro sagital anterior y otro posterior. Este ltimo normalmente mide entre 4,5 y 5cm. Estrecho inferior de la pelvis El estrecho inferior est formado por dos tringulos, uno anterior y otro posterior, que comparten como base una lnea que une las dos tuberosidades isquiticas. El tringulo anterior est formado por la zona debajo de la ar-
Pelvis ginecoide
La pelvis ginecoide es el prototipo de pelvis femenina y, como tal, con respecto a ella se comparan los otros tipos de pelvis. Debido a la complejidad de la anatoma de la pelvis femenina, para describirla se recurre a tres planos imaginarios dentro de la misma: plano del estrecho superior plano medio pelviano plano del estrecho inferior Estrecho superior de la pelvis De atrs hacia delante los lmites del estrecho superior de la pelvis son el promontorio, las alas del sacro, la lnea
Figura 1. Pelvis ginecoide.
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DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
cada del pubis. El tringulo posterior tiene como vrtice la punta del sacro y como bordes laterales los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas. Los dos dimetros que se describen en el estrecho inferior son el anteroposterior y el transversal. El dimetro anteroposterior va desde la punta del cccix hasta el borde inferior de la snfisis del pubis y mide 9,5cm, aunque puede alcanzar los 11,5cm por el desplazamiento del cccix al paso de la presentacin. El transversal es la distancia que hay entre los bordes internos de las tuberosidades isquiticas y suele tener una medida de 11cm. A nivel del estrecho inferior tambin se describe un dimetro sagital anterior y otro posterior por la interseccin del anteroposterior con el transversal. El posterior suele medir 7,5cm y su medida es determinante para que el parto pueda finalizar por va vaginal. Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide representa en torno al 50% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas diferenciales respecto a los otros tipos de pelvis son las siguientes (Figura 1): la morfologa del estrecho superior es redondeada o ligeramente ovalada, debido a que el dimetro transverso es algo mayor (1,5 a 2cm) que el dimetro anteroposterior. el dimetro sagital posterior es apenas un poco ms corto que el anterior, por lo que la capacidad del segmento anterior y posterior es amplia y similar. las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas. las espinas citicas no son prominentes; el dimetro interespinoso suele medir 10cm. el sacro no est inclinado hacia delante ni hacia atrs y su cara anterior es cncava. la escotadura sacrocitica est bien redondeada y no es angosta. la arcada del pubis es ancha, con un ngulo de unos 90.
las paredes laterales de la pelvis tienden a converger, proporcionando una morfologa infundibuliforme. las espinas citicas son prominentes, reduciendo el dimetro interespinoso. el sacro suele estar inclinado hacia delante en la pelvis y ser recto, con un promontorio que se introduce en el estrecho superior. la escotadura sacrocitica es estrecha y muy arqueada. la arcada subpubiana es estrecha, con un ngulo agudo menor de 70.
Tipo androide
La morfologa de este tipo de pelvis recuerda a la de la pelvis masculina. Entre un 15 y un 20% de las mujeres tienen este tipo de pelvis. Sus caractersticas son las siguientes (Figura 2): la morfologa del estrecho superior es triangular o cuneiforme con vrtice anterior y base posterior; clsicamente se dice que tiene forma de corazn de naipe. el dimetro sagital posterior del estrecho superior es mucho ms corto que el anterior, siendo el segmento anterior estrecho y largo y el posterior corto y aplanado.
Figura 2. Pelvis androide.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
brales, por lo que las pelvis antropoides suelen ser ms profundas que los otros tipos de pelvis. la escotadura sacrocitica es ancha. la arcada subpubiana puede ser normal o algo reducida, con un ngulo entre 70-90.
Tipo antropoide
Este tipo es el segundo ms frecuente, representando el 25-35% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas son las siguientes (Figura 3): disminucin de los dimetros transversales, por lo que la forma del estrecho superior es de un valo anteroposterior. el segmento anterior y el posterior son largos y estrechos. las paredes laterales suelen ser paralelas. las espinas citicas no son prominentes. el sacro es cncavo, con inclinacin hacia atrs y es frecuente que se componga de seis segmentos verte-
Tipo platipeloide
Este tipo de pelvis solamente se encuentra en un 5% de las mujeres. Se caracteriza por (Figura 4): disminucin de los dimetros anteroposteriores, por lo que el estrecho superior tiene forma de valo transversal. el segmento anterior y posterior son anchos y cortos.
Figura 3. Pelvis antropoide.
Figura 4. Pelvis platipeloide.
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las paredes laterales de la pelvis pueden discurrir paralelas o divergir. las espinas citicas no son prominentes. el sacro habitualmente est bien curvado e inclinado hacia delante, con un promontorio que se introduce en el estrecho superior. la escotadura sacrocitica es amplia. la arcada subpubiana es amplia, con un ngulo superior a los 90. En la Tabla 1 se recogen la frecuencia y las caractersticas de los distintos tipos de pelvis. Clasificacin de Thoms Esta clasificacin anatomico-morfolgica se basa en el estudio radiolgico de la pelvis y distingue tambin cuatro tipos de pelvis: dolicoplica, mesatiplica, braquiplica y platiplica.
Pelvis mesatiplica
El dimetro transverso del estrecho superior es igual o hasta 1cm mayor que el conjugado obsttrico.
Pelvis braquiplica
El dimetro transverso del estrecho superior es entre 1 y 3 cm mayor que el conjugado obsttrico.
Pelivis platiplica
El dimetro transverso del estrecho superior es ms de 3 cm mayor que el conjugado obsttrico.
ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ANOMALAS PLVICAS

Etiologa
El peso de las causas que se describen clsicamente de distocia sea (raquitismo, osteomalacia, tuberculosis,
Pelvis dolicoplica
En este tipo de pelvis el dimetro transverso del estrecho superior es menor que el conjugado obsttrico.
Tabla 1. Frecuencia y caractersticas de los distintos tipos de pelvis. Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide
Frecuencia
Estrecho superior
50% Redondeada 11-11,5cm 13cm Adecuado 4,5cm Circular y amplio Circular y amplio 12cm 10,5cm Paralelas No prominentes Redondeada Posicin neutra 9,5cm 11cm 90
15-20% Triangular 11-11,5cm 13cm Largo y estrecho Corto y ancho
25-35% Ovalada anteroposterior >12cm <13cm Largo y estrecho* Largo y estrecho
5% Ovalada transversal 10cm >13cm Corto y ancho Corto y ancho
Morfologa Conjugado obsttrico Dimetro transverso Dimetro sagital anterior Dimetro sagital posterior Segmento anterior Segmento posterior
Plano medio
Dimetro anteroposterior Dimetro transverso Paredes de la pelvis Espinas citicas Escotadura sacrocitica Inclinacin del sacro
Estrecho inferior
Convergentes Prominentes Estrecha Anterior
10,5cm Paralelas No prominentes Ancha Posterior
Paralelas o divergentes No prominentes Estrecha Anterior
Dimetro anteroposterior Dimetro transverso Arcada subpubiana
<70
11cm 70-90
>90
* menos estrecho que el segmento anterior de la pelvis androide.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
msculos glteos contrados, en bipedestacin y dirigiendo una luz lateralmente hacia la zona sacra. En cuanto a la estimacin de la capacidad de la pelvis mediante la exploracin fsica, lo primero que se realizaba clsicamente era una pelvimetra externa mediante un comps graduado o pelvmetro con la paciente en decbito supino. Es un mtodo sencillo que proporciona informacin aproximada sobre las dimensiones de la pelvis, pero no aporta datos sobre la pelvis menor y, adems, la estimacin de los dimetros externos de la pelvis mayor, no siempre se corresponde con la de los internos, que son los que tienen ms importancia para el paso de la cabeza fetal, por lo que en el momento actual est en desuso. Los principales dimetros medidos mediante el pelvmetro son: dimetro biespinoso: es la distancia que separa las dos espinas ilacas anterosuperiores y suele ser de 2426cm (Figura 6).
poliomielitis, luxacin congnita de cadera) ha ido disminuyendo progresivamente con la aparicin de tratamientos profilcticos y curativos adecuados para ellas. Esto no ha supuesto una disminucin en su incidencia debido al aumento de los traumatismos secundarios a accidentes de trfico, que hoy en da constituyen la causa ms frecuente de fracturas y deformidades pelvianas.
Diagnstico
Para la aproximacin diagnstica de una anomala plvica se ha de recurrir a la anamnesis, la exploracin fsica y a las pruebas de imagen. Anamnesis La anamnesis debe orientarse hacia la bsqueda de antecedentes personales de partos largos, instrumentales o cesreas, y de los posibles agentes causales de anomalas plvicas ya comentados. Exploracin fsica A parte de la exploracin fsica de la pelvis, hay datos que nos pueden hacer sospechar la existencia de una estenosis plvica como son la talla inferior a los 150cm, una escoliosis marcada o cualquier otra malformacin de la columna vertebral. Otro dato que nos puede sugerir la existencia de una anomala plvica es la existencia de cualquier desviacin morfolgica del rombo de Michaelis (Figura 5). Este, en una mujer con pelvis normal, es un cuadriltero con forma romboidal y de lados iguales. Se sita en la regin sacra y sus lmites seran: la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar como vrtice superior, el punto superior del surco interglteo como vrtice inferior y las espinas ilacas posterosuperiores como vrtices laterales. Se estudia con los
Figura 6. Dimetro biespinoso, bicrestal y bitrocantreo.
Figura 5. Rombo de Michaelis.
Figura 7. Conjugado de Baudelocque.
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dimetro bicrestal: es la distancia entre los dos puntos ms separados de las crestas ilacas y su medida media es de 26-28cm (Figura 6). dimetro bitrocantreo: es la distancia entre el trocnter mayor de cada uno de los fmures y su medida media suele estar entre los 30 y los 32cm (Figura 6). conjugado externo o conjugado de Baudelocque: se corresponde con la distancia entre la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar y el borde superior de la snfisis del pubis (Figura 7). La media de esta distancia est entre los 20 y los 22cm, y cuando es inferior a 18cm debe sospecharse la existencia de una estenosis plvica. El siguiente paso en la exploracin fsica es la valoracin de la morfologa y las dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias seas identificables por exploracin vaginal. Esta valoracin se conoce como pelvimetra interna. En relacin con el estrecho superior, como vimos antes, el conjugado obsttrico no puede medirse directamente, por lo que se recurre al clculo de su medida mediante el conjugado diagonal (Figura 8), restndole a ste 1,5 o 2cm en funcin de la inclinacin de la snfisis del pubis. Si el conjugado obsttrico es mayor de 10cm podemos suponer que el estrecho superior tiene un tamao adecuado para un parto por va vaginal. Continuando con la exploracin, tambin es muy til intentar valorar toda la superficie anterior del sacro, ya que puede aportar informacin indirecta a cerca de los dimetros del estrecho medio e inferior de la pelvis. As, en las no estenticas normalmente slo se suelen apreciar las tres ltimas vrtebras sacras sin hacer presin sobre el perineo, mientras que en las pelvis estenticas se puede apreciar la
totalidad de las vrtebras sacras con facilidad. As mismo y para valorar el plano medio de la pelvis se intentar estimar la distancia entre las dos espinas citicas, que son fcilmente identificables mediante tacto vaginal. En cuanto a la medicin de las dimensiones del estrecho inferior de la pelvis la forma ms directa de exploracin fsica del mismo es la colocacin de un puo cerrado contra el perineo entre las tuberosidades isquiticas, despus de haber medido el ancho del puo. Si se estima que la distancia entre las tuberosidades es superior a 8cm se considera que el estrecho inferior es adecuado para un parto por va vaginal. A la altura del estrecho inferior tambin ha de valorarse la amplitud del ngulo de la arcada subpubiana y si se estima que ste es inferior a los 90 puede orientarnos hacia una pelvis estrecha.
Pruebas de imagen
Las mediciones de la pelvis se pueden realizar mediante rayos X o resonancia magntica. Pelvimetra con rayos X Aunque proporciona una medida ms exacta de la pelvis que la que se obtiene mediante exploracin clnica, no permite pronosticar el xito o el fracaso de un parto vaginal por s sola, debido a que la capacidad pelviana es slo uno de los factores que intervienen en el resultado. A pesar de esto, est indicada su realizacin en las siguientes circunstancias: antecedentes de parto distcico. antecedentes de traumatismo plvico, cojera o acortamiento de un miembro inferior ms de 1cm. antecedentes de raquitismo, osteomalacia, tuberculosis, poliomielitis o luxacin congnita de cadera. sospecha de pelvis estrecha mediante exploracin fsica. talla inferior a 150cm. malformaciones de la columna vertebral. sospecha de macrosoma fetal. Pelvimetra con resonancia magntica nuclear. Esta tcnica es la ms segura para la madre y el feto, ya que la radiacin es nula. Otras de sus ventajas son la exactitud de las medidas tanto de la pelvis materna como del feto, y la posibilidad de evaluar distocias secundarias a tejidos blandos. A pesar de todas estas ventajas su uso es restringido debido a su alto coste.
Figura 8. Conjugado diagonal.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Salvo en los casos de estenosis plvicas severas, a pesar de realizar una aproximacin diagnstica con la anamnesis, una exploracin fsica exhaustiva y la realizacin de pruebas de imagen, el diagnstico definitivo de distocia sea se realizar en el transcurso del parto.
Pronstico
En funcin de las medidas estimadas para el estrecho superior, plano medio y estrecho inferior de la pelvis, existe una mayor o menor probabilidad de que el parto pueda finalizarse por va vaginal. A nivel del estrecho superior se establecen tres grados de pelvis estenticas en funcin de la medida de su dimetro anteroposterior (conjugado obsttrico): Grado I: el conjugado obsttrico est entre 9,5 y 10cm. En estas pelvis el parto por va vaginal es viable, por lo que ha de intentarse una prueba de parto. Grado II: el conjugado obsttrico tiene medidas entre 8,5 y 9,5cm. Estas son pelvis dudosas y aunque ha de realizarse prueba de parto, muchas acabarn en cesrea. Grado III: el conjugado obsttrico es inferior a 8,5cm y la indicacin es la realizacin de una cesrea. Este tipo de pelvis se llaman tambin pelvis quirrgicas. Las estenosis del plano medio de la pelvis en conjunto son ms frecuentes que las del plano superior. Es frecuente que el parto finalice con la realizacin de frceps medio o cesrea. La estenosis plvica a este nivel es la causa ms frecuente de detencin de la cabeza fetal en transversa. La estenosis del estrecho inferior suele acompaarse de la del plano medio. Aunque la realizacin de una episiotoma mediolateral amplia puede mejorar el pronstico en estos casos, ste depende realmente de las dimensiones del tringulo posterior y del dimetro intertuberositario.
Figura 9. Acabalgamiento de los parietales.
miento significativo de uno o ms de los dimetros internos de la pelvis sea. Pelvis uniformemente estrecha o pelvis justo minor. Es aquella pelvis en la que estn disminudos proporcionalmente todos los dimetros de la pelvis. En ella el encajamiento se realiza siguiendo uno de los dimetros oblicuos del estrecho superior con la cabeza hiperflexionada (posicin de Roeder), presentando el dimetro suboccipito bregmtico (9,5cm) en lugar del suboccipitofrontal, con lo que la fontanela menor se sita en el centro de la pelvis y no lateralmente. En realidad, se acortan tanto el dimetro transverso como el sagital, y se alarga el longitudinal, lo que hace que la cabeza se cilindre y pierda su morfologa esfrica. Es frecuente el acabalgamiento de los parietales (Figura 9) y el desprendimiento se produce por adaptacin del occipucio a una arcada pubiana disminuda. Estenosis del estrecho superior. Puede existir una disminucin del dimetro anteroposterior, como ocurre en la pelvis platipeloide, o del transversal, como es el caso de la pelvis androide y antropoide. Disminucin del dimetro anteroposterior (platipeloide). La cabeza consigue entrar en la pelvis por deflexin de la misma, haciendo coincidir el dimetro transverso con el dimetro bitemporal (8cm), en vez del biparietal (9,5cm). Adems, es frecuente que se observe asinclitismo y acabalgamiento de los parietales, con lo que se disminuye el dimetro transverso de la presentacin en 0,5cm. La evolucin de un parto con asinclitismo anterior o de Naegle (Figura 10), en el que el parietal anterior es el punto ms bajo en la pelvis, suele ser favorable. Si el asinclitismo es posterior o de Litzmann (Figura 11) la evolucin no suele ser tan favorable y depende-
EVOLUCIN Y MECANISMO DEL PARTO

La pelvis ginecoide tiene la morfologa adecuada para la correcta evolucin de un parto por va vaginal. La presentacin se introduce en el estrecho superior de manera que coincida el dimetro transversal o uno de los dimetros oblicuos con la sutura sagital, rotando a occipitopbica a medida que evoluciona el parto. En el caso de que exista una estenosis plvica este patrn de evolucin del parto sufrir modificaciones en funcin de los requerimientos de cada nivel de la pelvis. La estenosis plvica ocurre cuando existe un estrecha-
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r de si las contracciones son capaces de hacer que el parietal posterior supere el promontorio. Disminucin del dimetro transverso (androide y antropoide). La cabeza se orienta segn el dimetro anteroposterior de la pelvis o con el oblicuo ms prximo al anteroposterior. Esta es la causa de las posiciones anteroposteriores elevadas. En las pelvis antropoides, en las que el segmento anterior, a pesar de ser estrecho, es menos estrecho de lo que lo es en las androides, el encajamiento puede realizarse en occipitopbica y el descenso realizarse en anteroposterior y con ausencia de rotacin. Tambin en estas pelvis el encajamiento puede realizarse en occipitosacra. En el caso de las pelvis androides, por la estrechez marcada del segmento anterior, el encajamiento solamente puede hacerse en posterior, el descenso suele ser tambin sin rotacin y, aunque el parto va vaginal es poco posible, si ocurre, es en occipitosacra y con un expulsivo muy prolongado. Estenosis del plano medio. Las estenosis a esta altura afectan tanto a los dimetros transversos como anteroposteriores. En el dimetro transverso est implicada la distancia entre las espinas citicas, y en el dimetro anteroposterior la mayor o menor curvatura del sacro, as como la inclinacin hacia delante o hacia atrs del mismo haciendo que aumente o disminuya este dimetro. En las pelvis platipeloides la presentacin llegar al plano medio en transversa, sindole difcil la rotacin, por lo que frecuentemente la presentacin se detendr en transversa. En las pelvis androides la presentacin llegar al plano medio en posterior y en la mayora de los casos se detendr, en otros, intentar rotar a anterior sin conseguirlo, quedndose la cabeza bloqueada en III plano con la sutura sagital en transversa-posterior.
En las pelvis antropoides la cabeza descender en anteroposterior, occipitopbica u occipitosacra, y de detenerse en el plano medio lo har con la sutura sagital en anteroposterior. A la vista de lo expuesto, es frecuente que en las pelvis con estenosis del plano medio la presentacin se detenga con la sutura sagital en transversa, entre el II y el III plano de Hodge, lo que tendr importantes implicaciones en cuanto a la conducta obsttrica a seguir. Sospecharemos que existe estenosis a esta altura de la pelvis cuando el parto progresa con normalidad hasta el expulsivo, momento en el que se detiene el descenso de la presentacin y no hay rotacin interna. Aunque, si se acompaa de estenosis del estrecho superior, lo que ocurre con frecuencia, el parto ya desde su inicio es lento y tedioso. Estenosis del estrecho inferior. Como vimos, suele asociarse a estenosis del plano medio y es frecuente en las pelvis androides. La evolucin del parto es en occipitoposterior. En funcin de las caractersticas del parto para los distintos tipos de estenosis, cada tipo de pelvis tiene un patrn de parto que difiere del patrn asociado a la pelvis ginecoide. Pelvis androide. Es la menos ptima para una progresin favorable del parto. Si la presentacin consigue encajarse lo suele hacer en occipitoposterior. Es muy frecuente que el parto se bloquee en occipitotransversa o en occipitoposterior por la morfologa infundibuliforme del trayecto de este tipo de pelvis. Si no se bloquea, la evolucin del parto es en occipitoposterior, debido a la estenosis del estrecho inferior. Pelvis antropoides. Es frecuente el encajamiento en anteroposterior, tanto en occipitopbica como en occipi-
Figura 10. Asinclitismo anterior.
Figura 11. Asinclitismo posterior.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
conseguir el encajamiento cuando existe una desproporcin entre las dimensiones plvicas y las fetales. El caput succedaneum es un moldeamiento de la cabeza fetal que ocurre en la parte ms declive de la presentacin. Otras complicaciones: infeccin intraparto (por rotura prolongada de membranas), prolapso de cordn umbilical, prolapso del brazo fetal, sufrimiento fetal
tosacra, llegando en ambos casos al estrecho medio e inferior sin rotar. Pelvis platipeloide. Es frecuente que la entrada en la pelvis de la presentacin sea en occipitotransversa y con la cabeza deflexionada. Son frecuentes el asinclitismo anterior y posterior y que el parto se detenga en occipitotransversa. Si no se detiene y sobrepasa el III plano, dado que el estrecho inferior es amplio, el mecanismo y la rapidez del parto es igual que la de la pelvis ginecoide.
CONDUCTA OBSTTRICA
Las anomalas plvicas (del canal seo) se asocian con un aumento en la frecuencia de alteraciones en la presentacin, posicin, actitud y rotacin fetal. Estas alteraciones del canal seo suelen modificar las diferentes fases del parto, prolongando o deteniendo la fase activa y/o la fase de descenso. En este ltimo caso, y siempre que la gestante tenga una dinmica correcta, nos encontraramos ante una desproporcin plvico-ceflica. Ante un parto de estas caractersticas debemos descartar tanto alteraciones del canal del parto (seo y blando) como del objeto del parto (tamao, actitud, presentacin, posicin y defectos congnitos), o bien una combinacin de ambas. Para valorar estas anomalas es imprescindible una exploracin plvica y abdominal correcta y su transcripcin pormenorizada en el partograma. Tendremos en cuenta, aparte de la macrosoma fetal o la deflexin y asinclitismo de la cabeza, el acortamiento del dimetro conjugado diagonal, el arco pbico estrecho, el dimetro biisquitico inferior a 8cm, las espinas citicas prominentes, el sacro plano, el crvix edematoso, la falta de apoyo de la cabeza en el cuello, el caput succedaneum y el acabalgamiento de parietales entre otros signos de anomala sea y/o desproporcin plvico-ceflica. Asimismo valoraremos otros datos que podran hacernos pensar en una distocia sea como la existencia de pujos antes de la dilatacin completa o la aparicin de frecuentes deceleraciones precoces. Ante la sospecha previa al parto de alteraciones de la plvis sea, se preferir la puesta en marcha espontnea del parto a la induccin, sobre todo ante Bishop desfavorables. El diagnstico precoz de la anormalidad en el curso del parto debe seguirse de una conducta obsttrica adecuada, dado que el no realizarlo puede provocar importantes repercusiones psicolgicas sobre la madre, deshidratacin e infeccin, hipoxia fetal, rotura uterina y mayor riesgo operatorio materno-fetal. Tras la evaluacin clnica y despus de constatar una progresin anmala se debe valorar la actitud obsttrica ms adecuada. En caso de diagnosticar una clara desproporcin plvico-ceflica por estenosis plvica absoluta (conjugado obsttrico inferior a 9 cm) se proceder a la realizacin de una cesrea. Si por el contrario solo es una
INFLUENCIA DE LAS ANOMALAS PLVICAS SOBRE EL FETO Y LA MADRE

Del grado de estenosis plvica y de la duracin del parto depender la severidad de las complicaciones. Anomalas de la dilatacin cervical. Si la presentacin fetal se detiene a nivel del estrecho superior, es ms probable la ruptura precoz de membranas, debido a que toda la fuerza ejercida por el tero se concentra en la porcin de membranas que est sobre el cuello dilatado. Tras la ruptura de las membranas y sin el efecto de presin de la presentacin ni del lquido amnitico sobre el cuello y el segmento inferior uterinos, la efectividad de las contracciones disminuye y la dilatacin puede estancarse. Alteraciones de la dinmica uterina. Secundariamente al dficit de presin del polo ceflico sobre el cuello y el segmento inferior, se inhibe el reflejo de Ferguson-Harris, con lo que aparecen hipodinamias y el consiguiente retraso en la dilatacin. La aparicin de hiperdinamias tambin es un fenmeno frecuente como mecanismo compensatorio para vencer el obstculo que supone la estenosis plvica. As mismo, una hiperdinamia mantenida puede dar lugar a una hipodinamia secundaria por agotamiento del tero. Fstulas por necrosis. Por compresin de partes blandas entre la cabeza fetal y la pelvis sea se producen necrosis de rganos adyacentes, que desencadenan la aparicin de fstulas vesicovaginales, vesicovesicales o rectovaginales das despus del parto. Rotura uterina. Si la estenosis es muy marcada y la desproporcin cefalo-plvica se mantiene en el tiempo, el riesgo de rotura uterina aumenta cuanto mayor sea el estiramiento del segmento inferior. Como signo inminente de rotura uterina encontramos un anillo de retraccin patolgica (anillo de Bandl) entre la snfisis y el ombligo, que se conoce con el nombre de signo de Fromell. Cambios de posicin y moldeamiento de la cabeza fetal. Como vimos el asinclitismo es un mecanismo para
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sospecha de desproporcin plvico-ceflica, se proceder a constatar las caractersticas de la dinmica uterina y en caso de que exista una hipodinamia se administrar oxitocina segn las pautas de la ACGO, administrada en bomba y con dosis que se elevan progresivamente cada 15-20 minutos, desde 1mU/minuto hasta un mximo de 40-42 mU/minuto. As mismo se cambiar de posicin a decbito lateral izquierdo, se administrar la analgesia oportuna, se hidratar adecuadamente y se proceder a la amniorrexis artificial si no se haba realizado con anterioridad. Si pasadas tres horas no ha habido cambios favorables se proceder a la realizacin de una cesrea. Pasado el periodo de aceleracin y pendiente mxima entramos en el de desaceleracin de la fase activa del parto cuando se alcanzan los 8cm de dilatacin. La prolongacin ms all de las dos horas de este periodo nos har sospechar la existencia de una distocia sea. En este momento es imprescindible una adecuada valoracin clnica y en caso de existir una clara sospecha de desproporcin se realizar una cesrea. Si por el contrario la sospecha no es tan segura y pensamos que el parto aun puede ser factible someteremos a la paciente a una prueba de parto, que consistir en asegurar una buena dinmica e iniciar los pujos. Si la paciente est con analgesia epidural esta prueba puede realizarse inicialmente en la sala de dilatacin sin tener que pasar a paritorio. Si la paciente pasa a paritorio (barras) los pujos no deben superar la hora. Es necesario un buen control mdico tanto de la madre (TA, temperatura, glucemias, dinmica correcta, estado fsico y emocional), como del feto (cardiotocografa interna, valoracin del lquido amnitico e incluso pH si fuese necesario). En todo caso la prueba de parto siempre debe realizarse en las cercanas de los quirfanos por si se requiriese realizar una extraccin fetal urgente. En el momento en que se llega a dilatacin completa (final de la fase activa e inicio del expulsivo) se producir el descenso y rotacin interna de la cabeza para continuar con la deflexin, expulsin y rotacin externa. En este periodo podemos observar en ocasiones cmo la cabeza fetal se mantiene sobre el estrecho superior y ni siquiera desciende. Si esto ocurre con buena dinmica y durante un tiempo prudencial (no ms de 30 minutos) se proceder a realizar una cesrea por desproporcin plvico-ceflica. Si la cabeza desciende pero no llega a superar el III plano de Hodge despus de un tiempo no superior a una hora y con buena dinmica (pujos) se proceder asimismo a la realizacin de cesrea. Si la cabeza desciende, aunque sea lentamente, y supera las espinas citicas se proceder a la realizacin de frceps si el expulsivo se prolonga o se dejar evolucionar espontneamente si el descenso prosigue adecuadamente. La realizacin de forceps medio con cabeza encajada y el punto gua ligeramente por debajo del III plano de Hodge, es quizs uno de los momentos ms
delicados que tiene la obstetricia actual debido a que un error en el diagnstico en la altura de la presentacin puede ocasionar graves alteraciones fetales (rotura de calota craneal, hemorragias cerebrales, parlisis cerebral etc.) si nos empeamos en terminar el parto con frceps, amn de desgarros y hemorragias puerperales en la paciente. Es preferible en los casos lmite (supuesto III plano, sutura sagital en transversa, caput succedaneum o dificultad en valorar adecuadamente la situacin de las fontanelas) la realizacin de una cesrea de ms, que la posibilidad de un verdadero desastre obsttrico. En estos casos lmite y si el obstetra es muy experto se podra realizar un frceps en quirfano traccionando cuidadosamente y si no se produce el descenso adecuado realizar la cesrea.
PARTO LENTO
Buena dinmica
Hipodinamia
Oxitocina, amniorrexis, hidratacin, decbito lateral
3 horas
No modificacin
Modificacin
Cesrea
Seguir evolucin del parto
PROLONGACIN FASE DESACELERACIN DE LA FASE ACTIVA
Prueba de Parto
30 minutos
Cabeza SES
Progresin
1 hora
No supera III plano
Supera III plano
Cesrea
Parto eutcico o instrumental
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
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Agradecimientos
A Elisa Garca Snchez, residente de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario San Carlos.
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Captulo 84
DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES, ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
Bernardo R, Bayo A, Haya J, Marina C
CONCEPTO
Distocia significa literalmente trabajo de parto difcil. La distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades que afecten al tero, al feto, a la pelvis sea materna o al canal blando del parto, objeto de este captulo. El canal blando del parto se define como el conjunto de aquellas estructuras msculo-aponeurticas y rganos blandos que han de permitir el paso del cilindro fetal durante el parto. Est formado por crvix, vagina, vulva y perin, y una alteracin en cualquiera de ellos o incluso la compresin extrnseca de los mismos puede originar una distocia.
parto (ya sea de forma espontnea o mediante el uso de oxitcicos o derivados prostaglandnicos) y que pese a esto el tacto vaginal contina igual tras cuatro horas durante el periodo activo del parto, o doce horas de induccin sin alcanzar el mismo.
Tabla 1. Etiologa. Congnitas:
cervicales atresia distopia vulvares hipoplasia himen patolgico

Infecciones:
vaginales atresia tabiques vaginales
ETIOPATOGENIA
La aparicin de una distocia del canal blando del parto se produce a consecuencia de dos mecanismos, ya sea un problema obstructivo o bien una dificultad para la dilatacin que sufren en el parto normal los rganos de la pelvis materna. Las principales causas de estos obstculos se deben principalmente a tres fenmenos: malformaciones congnitas, tumoraciones (ya sean genitales o extragenitales) o lesiones ocupantes de espacio y atresias o cicatrices secundarias a traumatismos, infecciones, ciruga previa
agudas vulvitis Bartholinitis linfogranuloma venreo postquirrgicos crvix conizacin amputacin electro/coagulacin cerclaje
Tumores del canal blando:
crnicas SIDA condilomas gigantes Bilharziasis
Traumatismos y lesiones cicatriciales:
vulvovaginales prolapsos fstulas aplasias
DISTOCIAS DE CRVIX
El cuello uterino es el que ms frecuentemente causa problemas durante el parto y origina distocias. Es importante distinguir entre las distocias con una causa evidente y la distocia de dilatacin, dnde no se produce una dilatacin completa del crvix y se impide el parto. 1. Distocia de dilatacin pura: para determinar que se ha producido una distocia por falta de dilatacin cervical es imprescindible que exista una buena dinmica de
benignos cncer invasor quistes vaginales crvix otros: varices, plipos vagina vulva
Tumores previos extrnsecos:
uterinos genitales extrauterinos miomas tumores ovricos hemitero previo quistes hidatdicos retroversin marcada extragenitales vejiga rin ectpico recto bazo ectpico fibromas y tumores seos vlvulo intestinal callos fractura fecalomas
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tiva para realizar en el mismo acto una histerectoma radical. Es importante recordar que aunque el carcinoma no suele constituir un problema obstructivo, si suele producir hemorragias importantes. 7. Otras: excepcionalmente se han descrito casos aislados de distocias debido a enfermedades tales como la esclerodermia o dficit de LDH (lactatodeshidrogenasa), que pueden afectar al crvix produciendo rigideces tisulares que impiden la dilatacin.
2. Distocias congnitas: destacar anomalas Mllerianas como el tero bicollis, el cul en algunos casos puede permitir el parto vaginal, las hipoplasias de cuello o las distopias, tambin llamadas distocias cervicales indirectas, pues el cuello se sita muy desplazado hacia delante o detrs, debido a malformaciones o malposiciones uterinas (generalmente intensa retro del tero). 3. Traumatismos y lesiones cicatriciales: secundarias a intervenciones quirrgicas practicadas sobre el cuello (conizacin, extirpacin de lesiones tumorales benignas), cauterizaciones y electrocoagulaciones repetidas, o la causa de cicatriz cervical ms frecuente, los desgarros en partos previos. En aquellas pacientes que han recibido radioterapia cervical est indicada la realizacin de una cesrea electiva dada la desestructuracin de los tejidos y la tendencia a la hemorragia. 4. Aglutinacin o conglutinacin parcial de OCE: se produce el borramiento cervical pero no su dilatacin, al parecer por la composicin del moco cervical. A la exploracin puede confundirse con una dilatacin completa pues se tactan las fontanelas a travs de un segmento inferior muy adelgazado. Suele ser efectiva una dilatacin digital suave del OCE para que la dilatacin normal progrese con rapidez. 5. Edema cervical: ocurre con ms frecuencia en el labio anterior, generalmente por una compresin intempestiva y continua del polo ceflico sobre el cuello, ya sea por pujos sin dilatacin completa o por pinzamiento del crvix contra la pelvis materna, fundamentalmente en la desproporcin plvico-ceflica. A menudo es fcilmente reductible cuando cesa la contraccin situndolo por detrs de la presentacin. 6. Neoplasias cervicales: en aquellos casos en los que se trate de un SIL de alto grado no existe contraindicacin para un parto vaginal. Cuando se trata de un carcinoma invasor se indica la realizacin de una cesrea elec-
DISTOCIAS DE VAGINA
Son menos frecuentes que las cervicales, y cabe destacar: 1. Malformaciones congnitas: a. Atresia vaginal: se contraindica el parto vaginal aun en los casos de correccin quirrgica previa, dadas las posibles secuelas cicatriciales de la intervencin. b. Tabiques vaginales: Figuras 1 y 2 (suelen asociarse a alteraciones uterinas y pueden ser longitudinales o transversales, segn su relacin con respecto al eje vaginal, y a su vez ser completos o incompletos. Debe ser valorado antes del parto su grado de elasticidad y su potencial oposicin al paso de la cabeza fetal, estando indicada la eleccin de la va alta en caso de pronosticar problemas y no poder extirparse. 2. Lesiones cicatriciales: suelen deberse en su mayora a lesiones producidas en partos anteriores, aunque otras causas son infecciones, agresiones qumicas, traumatismos 3. Infecciones activas: como VIH, VHS, o infecciones supurativas que indican la realizacin de una cesrea para evitar la transmisin materno-fetal en el momento del parto, aunque no constituyan en si mismas un obstculo.
Figura 1. Tabique vaginal, en el tercio externo de la vagina.
Figura 2. El mismo tabique, visto con mayor detalle.
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DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES, ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
5. Ciruga previa: se recomienda cesrea electiva en los casos de ciruga previa de fstulas vaginales, prolapsos, plastias y dems ciruga reparadora que podra verse malograda ante un parto.
DISTOCIAS DE VULVA
1. Malformaciones congnitas: suelen estar asociadas a malformaciones vaginales o uterinas.
Figura 3. Himen imperforado. Se aprecia la sangre menstrual retenida abombando.
2. Himen persistente o patolgico: se resuelve mediante la prctica de tres incisiones (dos laterales y una posterior) en la membrana himeneal (Figuras 3 y 4). 3. Infecciones: destaca la bartholinitis supurada, que indica la realizacin de una cesrea. Otras como los condilomas acuminados dependern de su tamao y de la obstruccin mecnica que produzcan. 4. Mutilacin genital femenina: actualmente se practica en pases de frica y Oriente Medio, y en las poblaciones musulmanas de Indonesia y Malasia. Estas mujeres presentan numerosas complicaciones obsttricas, (adems de las ya conocidas infecciones, exanguinaciones, dispareunia) debido a la obstruccin del canal del parto por el tejido cicatricial, y suele ser necesario realizar una episiotoma anterior, con las posibles complicaciones de la misma, como son las fstulas vesicovaginales y rectovaginales (Figura 5).
Figura 4. El mismo caso de la figura anterior tras la apertura quirrgica del himen.
5. Otras: varices, edema vulvar, retracciones por cicatrices previasraramente impiden el parto vaginal.
DISTOCIAS POR TUMORES PREVIOS

Se denominan as aquellos tumores que se encuentran en la pelvis y constituyen un obstculo al paso de la cabeza fetal a travs del canal del parto. Segn su origen y localizacin se clasifican de la siguiente forma: 1. Tumores genitales: Uterino Extrauterino Ovrico Vaginal
Figura 5. Genitales externos de una paciente sometida a ablacin o mutilacin genital femenina.
2. Tumores extragenitales: rganos pelvianos rganos extrapelvianos
4. Cncer vaginal: muy poco frecuente, se propone la realizacin de una cesrea dadas las caractersticas friables y rgidas de una vagina neoplsica.
Salvo excepciones se realizar una cesrea electiva, sobre todo si en el mismo tiempo quirrgico se puede solucionar el problema plvico-abdominal responsable.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
un tumor bloquea la pelvis, puede ocasionar la ruptura del tero. El diagnstico se realiza en la consulta mediante un estudio ecogrfico, el cual determinar la actitud teraputica a seguir, dependiendo del tamao, contenido, tabicacin, presencia de papilas En general se acepta la extirpacin en aquellos quistes con un tamao superior a 5 cm, o con presencia de tabiques o ndulos, en aquellos que tengan componente slido o en todos aquellos sospechosos de ruptura, torsin u obstruccin del trabajo de parto. Tumores extragenitales: son muy diversos, pero merece la pena destacar la replecin de rganos huecos (vejiga y recto) que puede actuar como tumor previo, y que se resuelve de forma sencilla mediante el uso de enema de limpieza y sondaje vesical de descarga.
Tumores uterinos: destaca el mioma uterino por ser el tumor previo ms frecuente. Los miomas aparecen hasta en el 30% de todas las gestaciones, pese a esto solamente son motivo de distocia en un pequeo nmero de casos, ya que solo impiden el parto vaginal aquellos que se sitan por delante de la presentacin. Si hay una miomatosis mltiple, y predominantemente es de origen submucoso, suele producirse un aborto precoz, pero si el embarazo evoluciona, suelen ser frecuentes el parto pretrmino, las alteraciones en la localizacin de la placenta y el abruptio placentae. En general, en un tero miomatoso debe extremarse la vigilancia tras el parto, ya que es posible la necrosis del mioma por isquemia, o la aparicin de una atona uterina con la consiguiente hemorragia, debida a la falta de contractibilidad uterina que causan los miomas. Si el parto se resuelve mediante cesrea, slo se realizar miomectoma en aquellos miomas pediculados o subserosos de fcil acceso; en el resto de los casos es preferible mantener una actitud expectante o realizar una histerectoma en caso de deseo gensico cumplido, pues la miomectoma suele resultar muy sangrante y difcil de frenar en un tero gestante. Tumores extrauterinos: los ms frecuentes son los tumores de ovario, con una incidencia de 1 por cada 200 embarazos, variando segn la serie estudiada y el uso de ecografa sistemtica durante el embarazo. Los tumores ovricos ms frecuentes son teratoma qustico (30%), cistoadenomas serosos o mucosos (28%), quistes del cuerpo lteo (13%), quistes simples (7%) y tumores malignos (5%). La complicacin ms frecuente y grave de los quistes de ovario benignos durante el embarazo es la torsin. sta suele suceder con ms frecuencia en el primer trimestre, aunque puede ocurrir durante el trabajo de parto. Cuando
Alonso C, Muoz MT. Distocias por anomalas del canal blando del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En: Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Madrid. Smith-Kline Beecham. 1997. Cap 90. pp 1165-72. Belluci MJ. Cervical scleroderma: a case of soft tissue dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 891-2. Carey MP. Vaginal dystocia in a patient with a double uterus and a longitudinal vaginal septum. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1989; 29:74-5. Hamilton EF. Dystocia among women with symptomatic uterine ruptura. Am J Obstet Gynecol. 2001; 73:161-2. Monlen Sancho J. Distocias por anomalas del canal blando del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En Cabero L, Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 1. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2003; 98: 796-99. Williams Obstetricia. Anomalas del aparato reproductivo. Masson SA. 21 edicin, Madrid 2003. 780-800.
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Captulo 85
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
Goya MM, Bajo J, Garca-Hernndez JA
ROTURA UTERINA
Concepto
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. (Figura 1). La rotura uterina completa o catastrfica se considera la complicacin obsttrica ms grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal, aunque el diagnstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna.
incidencia de rotura uterina en funcin del tipo de parto y teniendo en cuenta el porcentaje de cesreas anteriores Por tanto, la tasa de rotura uterina se considera un indicador de calidad de asistencia obsttrica en una regin o pas.
Etiologa
La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus de una cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado (bombas de infusin continua de oxitocina, as como la monitorizacin continua de frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina). Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal. El momento de la rotura uterina depender del tipo de incisin realizada en la cesrea previa; as, en una cesrea segmentaria previa, la rotura ocurrir predominantemente durante el trabajo de parto mientras que en una cicatriz clsica, la rotura se producir con mayor probabilidad en el tercer trimestre, antes del inicio de la dinmica uterina.
Tabla 1. Frecuencia de Rotura Uterina global. Autor Ao Frecuencia
Frecuencia
La incidencia de rotura uterina es muy variable en funcin de los autores, entre una cada 100 partos hasta una cada 18.500 partos. La variabilidad en la incidencia de rotura uterina se muestra en la Tabla 1. Esta diferencia se debe a que la cifra est en funcin de mltiples factores, entre los que se encuentran principalmente la calidad de vigilancia en el curso del trabajo de parto y la tasa de cesreas anteriores en cada grupo poblacional. En la Tabla 2 se muestra la
Waters Garnet Balde et a Rachagan et al Gardeil et al Rageth et al Gregory et al Guntias et al Zeteroglu et al

Figura 1. Rotura uterina en segmento inferior.
1959 1964 1990 1991 1994 1999 1999 2004 2005 2005
0,1 0,08 0,84 0,34 0,03 0,07 0,7 0,5 0,40 2,35
Ebeigbe et al
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Frecuencia de Rotura Uterina segn tipo de parto. Autor Global Cesrea anterior Parto tras cesrea Cesrea electiva Induccin
Rageth et al Gregory et al Guntias et al Lydon-Rochelle et al
0,075 0,7 0,5
3,2 4,3 4,9 4,5
4 5,3 5,2
1,9 4,4 1,6
7,7
La clasificacin etiolgica de la rotura uterina se realiza en funcin de la existencia de lesin uterina previa al embarazo en curso, o durante el embarazo en curso, como se muestra en la Tabla 3.
Anatoma patologica
a) respecto a la profundidad (Figura 2) La rotura uterina puede se completa. La rotura completa se considera la verdadera rotura uterina, en la actualidad extremadamente rara, y en sta se observa la comunicacin entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal. (Figura 3) Suele haber un sangrado significativo desde los bordes de la brecha. En los pases desarrollados hoy en da es muy raro que se produzca una rotura de este tipo. En partos dejados evolucionar de forma natural, (inherentes a la natura-
Tabla 3. Clasificacin etiolgica de la rotura uterina. Lesin Uterina o Anomala Presente antes del embarazo en curso
Intervencin Quirrgica que compromete el miometrio Cesrea Rotura uterina reparada previamente Miomectoma con entrada en cavidad uterina Reseccin profunda de la parte intersticial de la trompa de Falopio Metroplastia Traumatismo Uterino Aborto con instrumentos: curetas, sondas Traumatismo punzante-romo: accidentes, balas, cuchillos Anomala congnita Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado
Lesin Uterina o Anomala durante el embarazo en curso
Antes del Parto Contracciones espontneas, persistentes e intensas Estimulacin del trabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas Instilacin dentro del lquido amnitico de solucin salina o de prostaglandinas Perforacin por un catter interno de presin uterina Traumatismo externo punzante o romo Versin externa Sobredistensin uterina: hidramnios, embarazo mltiple Durante el Parto Versin Interna Parto Instrumental dificultoso Extraccin pelviana Anomala fetal que distiende el segmento uterino inferior Vigorosa presin uterina durante el parto Extraccin manual de placenta dificultosa Adquirida Placenta ncreta o prcreta Neoplasia trofoblstica gestacional Adenomiosis Saculacin de un tero en retroversin atrapado
Figura 2. Tipos de rotura uterina.
Figura 3. Rotura uterina completa.
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leza) sin acceso a atencin especializada, la rotura completa y la hemorragia posterior hasta el ligamento ancho sigue producindose y es una de las causas ms frecuentes de muerte materna incompleta es definida como dehiscencia uterina, y en sta no existe comunicacin directa entre la cavidad uterina y peritoneal, quedando separadas por el peritoneo visceral sobre el tero o del ligamento ancho (Figura 4); por tanto, las membranas fetales no estn rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mnimo. b) respecto a la direccin (Figura 5) Podemos hablar Rotura longitudinal del cuerpo. Es muy rara actualmente. Las fibras musculares son gruesas en esta zona y ms resistentes que el segmento uterino. Rotura transversal del segmento. (Figura 6) La ms frecuente puesto que es la zona ms frgil del tero Rotura longitudinal de un borde (Figura 7).Cursan siempre con hematoma del ligamento ancho (Figura 8). Rotura estrellada: Muy rara. Descrita en los libros clsicos es muy poco probable que en la asistencia obsttrica de nuestros da nos la encontremos.
Rotura vaginal : (Figura 9) Rara. Es muy difcil de tratar cuando se produce.
Respecto al momento de la rotura

a) Durante el embarazo. Est muy relacionada con la etiologa aunque no es mometo de volver a repetir las mismas Se puede deber Emfermedad trofoblastica gestacional (Figura 10). Traumatismo: Accidentes de trfico. Heridas por arma blanca. Placenta percreta que atraviese toda la capa muscular del utero (Figura 11 y 12). b) Durante el parto. Es lo ms frecuente. En nuestro medio la mayora de las veces se debe a dehiscencia de cicatriz de cesarea anterior
Clnica y Diagnstico
Los sntomas son variables debido a que dependen de la causa de la rotura, de la forma anatomo-clnica, de la extensin y del momento de la rotura. La rotura completa o catastrfica suele tener una sintomatologa ms acusada y
Figura 4. Rotura incompleta.
Figura 7. Rotura longitudinal uterina.
Figura 5. Tipos de rotura segn direccin de la misma.
Figura 6. Rotura transversal del segmento.
Figura 8. Hematoma ligamento ancho.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 9. Rotura vaginal.
Figura 11. Placenta percreta.
Figura 10. Enfermedad trofoblstica gestacional.
Figura 12. Placenta percreta.
bien definida, mientras que la rotura de la cicatriz de cesrea suele ser menos dramtica y progresiva. Se han descrito los sntomas premonitores de rotura uterina en tero sin cicatriz previa, de gran importancia para realizar el diagnstico de la amenaza de rotura; si se identifican estos sntomas y signos, es posible realizar el diagnstico precoz de la rotura uterina, y por tanto, un manejo inmediato adecuado. Entre estos hallazgos se incluyen: Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas. Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy tpico), inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien distinto de la ansiedad del parto en algunas parturientas; aunque la prctica de analgesia epidural durante el trabajo de parto modifica estas manifestaciones. Distensin y abombamiento del segmento inferior con importante dolor suprapbico, que aumenta a la palpacin suave y persiste incluso en los periodos de relajacin uterina. Se puede objetivar, mediante palpacin abdominal, el lmite entre el segmento superior e inferior; su localizacin en la vecindad de la cicatriz umbilical es premonitorio de rotura uterina. En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesrea previa, los sntomas son menos llamativos, manifestndose,
de forma irregular, mayor sensibilidad suprapbica, trabajo de parto estacionado, eventual hemorragia vaginal y alteracin de la frecuencia cardaca fetal. De hecho, la dehiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y se suele diagnosticar por el examen intrauterino postparto o en la realizacin de la segunda cesrea. La rotura uterina completa intraparto, muy rara hoy da como hemos repetido, presenta una sintomatologa bien definida, que se caracteriza por: Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acm de una contraccin uterina intensa, que se describe como sensacin de desgarro y que se irradia a todo el abdomen e incluso al hombro por irritacin peritoneal. Parece deberse a un desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertona localizada, dato que se refuerza por la elevada incidencia de DPPNI en la rotura uterina. Tambin es producto del hemoperitoneo secundario a la rotura. Cese brusco de las contracciones con una aparente mejora y alivio del dolor al cesar la actividad uterina. La palpacin abdominal permite detectar partes fetales debajo de la pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay expulsin fetal) y un tero duro, contrado, por encima del segmento inferior. El tacto
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vaginal puede mostrar la recesin de la presentacin. El patrn de la frecuencia cardaca fetal (F.C.F.) ser patolgico, es el signo ms comn en la rotura uterina (LAVIN). El patrn ms comn es la aparicin brusca de desaceleraciones variables tardas (DIPS II), incluso antes del inicio del dolor. Progresivamente pasar a ser una bradicardia grave y posteriormente se har negativa. Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar ausente, y en muchos casos no explica el estado hemodinmico de la paciente. Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia aguda, entrando en un estado de shock hemorrgico (sangrado) y neurognico (irritacin peritoneal). La rotura uterina postparto (Figura 13) se producir en aquellos casos de rotura simultnea a la expulsin fetal o con su extraccin por manipulacin o instrumentacin. Los sntomas se manifestarn despus del parto, tras un tiempo variable segn la intensidad o gravedad de la rotura. Si la rotura es grave, se manifestar con hemorragia vaginal importante y precoz, as como signos de hemoperitoneo y shock. Si la rotura es menos severa, se manifestar horas despus del parto con dolor, taquicardia, afectacin progresiva del estado general. En el caso de roturas pequeas puede limitarse al desarrollo de una infeccin plvica tras un parto vaginal tras cesrea, de un parto dificultoso o de una instrumentacin vaginal. En cualquier caso de duda o sospecha de rotura uterina es imprescindible realizar una exploracin digital o manual intrauterina.
materno-fetal. El tratamiento bsico ser quirrgico pero adems se deben incluir las medidas de soporte para prevenir o tratar el shock asociado (sueroterapia, expansores del plasma, transfusin) y la profilaxis antibitica para prevenir la infeccin. La laparotoma permite evaluar la localizacin, gravedad y complicaciones de la rotura uterina, lo que condicionar la conducta a seguir. En los aos 80-90, se realizaba una histerectoma obsttrica a un gran porcentaje de las pacientes con rotura uterina; actualmente, cuando es posible se realiza una sutura en doble capa del defecto, fundamentalmente cuando la rotura uterina se produce sobre la histerorrafia de una cesrea anterior. (Figura 14) Se debe valorar adems, la paridad de la paciente y sus deseos gensicos. En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesrea, si la lesin no es extensa ni afecta al parametrio, la conducta ser la sutura de la lesin. En la rotura del tero sin cicatriz, si es limitada, no excesivamente hemorrgica, ni anfractuosa y no afecta al parametrio, puede considerarse la reparacin y sutura. La reparacin del defecto uterino se realiza con una frecuencia entre un 13 y 74 %. Es ms frecuente que se intente la reparacin en pacientes con baja paridad que deseen ms descendencia y si se trata de desgarros segmentarios o transversales. Aunque la prdida hemtica es menor en la reparacin frente a la histerectoma, se han descrito mayor nmero de infecciones en la reparacin. La sutura debe realizarse siempre con material de cido poligliclico. En el resto de los casos, se suele realizar una histerectoma debido a la gravedad y/o extensin de la lesin (desgarros uterinos longitudinales, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos uterinos o sus ramas, o por imposibilidad de suturar por placenta percreta (Figura 15). En algunos casos, puede ser precisa la ligadura de arterias hipogstricas para disminuir la hemorragia, o bien cuando se presentan hematomas importantes a nivel de la plica o parametrios.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado segn la causa de la rotura. Una vez establecido el diagnstico, incluso ante la sospecha de rotura uterina (sntomas y signos premonitores) se realizar una laparotoma inmediata, ya que el tiempo en este cuadro es esencial para el pronstico
Figura 13. Ecografa transvaginal. Dehiscencia uterina.
Figura 14. Sutura de dehiscencia de cicatriz uterina.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
descendencia, es recomendable la esterilizacin tubrica en el mismo acto operatorio. Las dehiscencias asintomticas pueden tratarse de modo conservador sin laparotoma mientras no haya sangrado o alteracin del estado hemodinmico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo. De forma integrada, el manejo de la rotura uterina se resume en el Algoritmo 1.
Figura 15. Rotura por placenta percreta.
Pronstico
Se realizar asimismo una revisin exhaustiva de la vejiga y tracto urinario, procediendo a su reparacin en caso de afectarse. Dado que existe un riesgo de rotura en embarazos posteriores, oscilando entre un 4 y 10 %, si no se desea La mortalidad materna ha disminuido progresivamente, llegando a ser prcticamente nula en los pases desarrollados. Sin embargo, la morbilidad materna e incluso la mortalidad materna es elevada en pases en desarrollo; los factores de riesgo ms importantes son un nivel socioe-
Algoritmo 1. Integracin del Manejo de la Rotura Uterina. ROTURA UTERINA: Solucin de continuidad completa de pared uterina ETIOLOGA MLTIPLE: La primera causa de rotura uterina es la cicatriz uterina DEHISCENCIA UTERINA Rotura incompleta de pared uterina, peritoneo y/o parte de miometrio ntegros
TERO NTEGRO: Momento: Intraparto
LA SOSPECHA CLNICA ES FUNDAMENTAL
TERO CICATRICIAL
CESREA NORMAL ROTURA: SOSPECHA Hiperdinamia Estado de ansiedad Dolor suprapblico Momento: Anteparto Intraparto
CESREA SEGMENTARIA Momento: Anteparto Intraparto
Sintomatologa dependiente de la extensin de la rotura ROTURA: CLNICA CLSICA Dolor generalizado abdominal agudo Cese de contracciones Palpacin de partes fetales Sangrado vaginal DIPS II, bradicardia, ausencia FC Deterioro del estado general
DEHISCENCIA: SOSPECHA Sensibilidad Suprapbica Generalmente asintomtica
DEHISCENCIA: CLNICA Sensibilidad Suprapbica Sangrado vaginal escaso Generalmente asintomtica
ROTURA O DEHISCENCIA CON CLNICA: TRATAMIENTO Laparotoma inmediata: reparacin si es posible, sino histerectoma Revisin del resto de cavidad, especialmente vejiga y parametrios Esterilizacin tubrica si no deseo de descendencia posterior Medidas de soporte: sueroterapia, expansores, transfusin sangunea Profilaxis antibitica
Diagnstico en revisin postparto o en una nueva cesrea
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conmico bajo, escaso control prenatal, multiparidad y un trabajo de parto prolongado y/o estacionado. La mortalidad perinatal es la consecuencia de la rotura uterina ms grave e importante en todo el mundo, oscilando entre el 46 % y el 70 % de los casos segn los autores, aunque en los pases desarrollados se ha conseguido disminuir hasta un 11 % segn las ltimas series. Existen tres factores importantes para mejorar el pronstico de este cuadro: Pensar en la posibilidad de una rotura uterina, lo que implica conocer sus causas y formas anatomo-clnicas. Reconocer los sntomas y establecer un diagnstico precoz. Realizar un tratamiento inmediato, que incluye laparotoma, medidas de soporte y profilaxis antibitica.
condiciones parecidas, una excesiva dosificacin de oxitocina, la realizacin de una maniobra de Kristeller y la dilatacin digital. Como factores predisponentes que facilitan el desgarro se incluyen la insercin baja de placenta, la endometriosis y el mioma cervical. Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnstico se realizar con la visualizacin del crvix con las valvas durante la revisin del canal del parto. Tratamiento.- El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando las maniobras e intervenciones vaginales antes de alcanzar la dilatacin cervical completa. La maniobra de Kristeller y la dilatacin digital deberan estar proscritas en la actualidad. Los desgarros pequeos y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por segunda intencin con muy buenos resultados. Si existe sangrado, el tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarn puntos sueltos, siendo el primer punto dado por encima del ngulo superior del trayecto de la lesin, por si existe una retraccin de los vasos a ese nivel. Cuando no se puede realizar la sutura por prolongacin del desgarro hacia arriba, ser necesario realizar una laparotoma. Pronstico.- Los desgarros pequeos menores de 2 cms. suelen tener buen pronstico, los desgarros de mayor extensin pueden provocar una infeccin aguda o crnica (parametritis) as como aborto habitual por insuficiencia stmica. Desgarros Vaginales Se definen como una solucin de continuidad en la pared vaginal que se produce durante el periodo expulsivo y pueden ser de forma longitudinal o transversal. Suelen ser desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros del tercio superior de vagina son ms raros, y casi siempre a partir de desgarros del cuello prolongados hacia abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse tambin zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y vejiga. Etiologa.- La causa ms frecuente suele ser la hiperdistensin vaginal (una cabeza fetal voluminosa o un parto precipitado) seguida del trauma operatorio, por la aplicacin del frceps o ventosa obsttrica. Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnstico se realizar con la visualizacin de la vagina con las valvas durante la revisin del canal del parto. Tratamiento.- Incluye la profilaxis adecuada, evitando una distensin demasiado rpida e intensa de la vagina, y
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO

Desgarros del canal del parto
Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar asociados a partos instrumentados que lesionan el canal blando del parto, aunque tambin pueden aparecer en partos espontneos muy rpidos, por macrosoma fetal o prolongacin de episiotoma. El sangrado suele ser de escasa cuanta, pero constante, de sangre roja y puede comenzar despus de la expulsin del feto y antes del alumbramiento de la placenta, o bien tras el alumbramiento, de manera que el tero est contrado pero persiste el sangrado Desgarros Cervicales Se definen como una solucin de continuidad que parte del orificio cervical externo y se extiende hacia la zona stmica, pudiendo llegar en ocasiones hasta su nivel. Aquellos desgarros que alcanzan mayor altura se consideran rotura uterina. Los desgarros ms frecuentes estn localizados en las zonas de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9 horas. Etiologa.- Slo un pequeo porcentaje se originan espontneamente (menor al 15 %), la mayora de los desgarros cervicales ocurren de manera traumtica. Se incluyen como causas de desgarros cervicales las dificultades mecnicas al parto (fetos macrosmicos), el trnsito rpido de la presentacin fetal, la rigidez de partes blandas (primparas aosas, cicatrices previas), el uso incorrecto del frceps (cuando el cuello no se halla completamente dilatado), una versin y/o gran extraccin podlica en
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Obstetricia (SEGO)
n, que permitir realizar el diagnstico y establecer el grado del desgarro. Tratamiento.- El principal tratamiento debe ser la profilaxis, con una proteccin adecuada del perin y la realizacin de episiotoma cuando sea necesaria, una episiotoma selectiva; la episiotoma presenta ms ventajas que los desgarros, ya que en stos ltimos, la extensin no puede precisarse y la sutura es ms difcil, con peor resultado. No es infrecuente la coincidencia de episitoma y desgarros de III y IV grado. Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es la sutura del mismo. En los desgarros grado I se afrontan los bordes de la herida mediante puntos separados que tomen todo su espesor. Los desgarros grado II se suturan en dos planos: uno que abarque el tejido msculo-aponeurtico, y otro, el tejido subcutneo y piel. Es importante que la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no ejerzan una presin excesiva. En los desgarros grado III es esencial identificar los extremos retrados del esfnter anal y unirlos entre s por medio de dos puntos, con material de sutura no reabsorbible. La sutura correcta del esfnter se reconoce por el restablecimiento posterior de la foseta anal. En los desgarros grado IV, se incluye la reparacin del esfnter as como la pared rectal; para la sutura de la pared rectal se utilizan puntos extramucosos, invaginando los bordes de la herida hacia la luz del intestino. En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de antibiticos, as como antispticos intestinales, laxantes, antiinflamatorios y una buena limpieza diaria de la zona. Pronstico.- Es bueno para los desgarros de grado I y II; para los desgarros de grado III y IV se aconseja un seguimiento posterior para detectar precozmente la aparicin de incontinencia de heces que puede estar asociada a estos dos grados de desgarros perineales. Una tasa de episiotoma superior al 20-30 % se considera injustificada en la actualidad; sin embargo, en Espaa se realiza una episiotoma en ms del 70 % de todos los partos. La tasa de desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos con episiotoma medio-lateral, y oscila entre un 4-5 % en la episiotoma central.
en la prctica de una episiotoma oportuna. El tratamiento consiste en la sutura del desgarro, que se debe iniciar por encima del ngulo del desgarro. Pronstico.- Es bueno siempre que se repare de forma adecuada. De lo contrario, se pueden originar sinequias y granulaciones que pueden ser puerta de entrada de infecciones y producir dispareunia. Desgarros Vulvares Los desgarros vulgares se producen a nivel de los labios y de la regin del cltoris. Cuando se afecta el cltoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen ser superficiales y discretamente hemorrgicas. Etiologa.- Se incluyen los partos instrumentados y precipitados, pero la causa principal suele ser la proteccin forzada del perin para evitar la episiotoma. Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnstico se realizar con la visualizacin del desgarro al revisar los labios o el cltoris. Tratamiento.- Consiste en la reparacin quirrgica con pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya que se producen molestias al estar la herida en contacto con los loquios, la orina y pueden ser la va de entrada de una infeccin. Desgarros Perineales De acuerdo a su extensin, se establecen 4 grados: Grado I: afectacin de piel y tejido celular subcutneo Grado II: Se afecta adems la musculatura perineal Grado III: El desgarro incluye el esfnter externo del ano Grado IV: Se afecta adems la mucosa rectal Etiologa.- Se producen por una sobredistensin mecnica del perin, por la presin de la cabeza fetal, de los hombros o por el efecto instrumental del frceps o ventosa. Son factores condicionantes los tejidos fibrosos de las primparas aosas, las cicatrices anteriores, la hipoplasia perineal, las pelvis estrechas con un ngulo muy agudo y las variedades occipitosacras, que se desprenden en orientacin posterior con mayor distensin del perin. Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados as como la visualizacin de una solucin de continuidad en el peri-
HEMATOMAS VAGINALES Y VULVARES

Son una complicacin rara. Tienen una alta morbilidad, en el 10-40 % de los casos precisan transfusin por la prdida hemtica. La incidencia oscila entre 1 cada 500 y uno de cada 900 partos, variando segn lo que se considere hematoma significativo. Se definen como derrames sanguneos que se producen en el espesor del tejido conectivo durante los partos, por desgarro de los vasos, sin rotura de los planos super-
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ficiales. La sangre derramada puede infiltrarse en el tejido celular y extenderse hasta el espesor de los labios mayores, perin, ano o espacio isquiorrectal. Clasificacin.- Se dividen segn su topografa en dos tipos: de paracolpo, vulva y perin (situados por debajo del msculo elevador del ano) y de parametrio y ligamento ancho (por encima del msculo elevador). Etiopatogenia.- La gran vascularizacin de todo el aparato genital y el estancamiento venoso, por dificultad en la circulacin de retorno, son causas favorecedoras. Otras factores incluyen el descenso de la cabeza fetal que arrastra la pared vaginal y produce la rotura vascular; la instrumentacin del parto, la puncin directa durante la realizacin de la anestesia locorregional o la sutura, o bien trabajo de parto prolongado con sobredistensin de tejidos. Clnica.- En los hematomas localizados por debajo del m. elevador del ano presentarn una tumoracin dolorosa de color rojo-azulado, de tal manera que si se localizan en la vagina pueden no visualizarse, detectndose nicamente en la revisin posterior cuando la purpera se queja de dolor, imposibilidad de miccin o defecacin. En los hematomas localizados por encima del m. elevador del ano, se puede manifestar por dolor, de carcter creciente, a nivel del hipogastrio asociado a defensa muscular. A la exploracin se puede palpar una tumoracin dolorosa yuxtauterina. Segn la cuanta y rapidez de la prdida hemtica, puede aparecer un cuadro de anemia aguda y shock. Tratamiento.- Los hematomas vulvo-vaginales de tamao menor a 4 cms y que se mantienen estables, pueden tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y observacin. Si tiende a aumentar, hay que evacuarlo. Cuando los hematomas vulvo-vaginales son de mayor tamao, el tratamiento debe ser la evacuacin mediante la incisin, ligadura del vaso sangrante y sutura de la herida. Puede ser necesaria la transfusin sangunea, la profilaxis antibitica y la evacuacin urinaria, debido a la retencin urinaria mecnica o refleja de la orina. El hematoma voluminoso localizado por encima del msculo elevador del ano requiere laparotoma. Se debe localizar el vaso y realizar la ligadura; puede producirse la retraccin del vaso, en este caso estara indicada la ligadura de la arteria uterina, incluso de la iliaca interna.
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Captulo 86
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSPARTO INMEDIATO
Campelo T, Fraca M, Haya J, Bajo J
La hemorragia postparto es la complicacin ms importante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando de diagnstico y tratamiento rpidos en su atencin.
CONCEPTOS
La prdida sangunea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la va del mismo: vaginal o cesrea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente). La hemorragia postparto tarda es la que ocurre despus de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto. Su incidencia y la cuanta de la prdida sangunea son menores de las que se presentan de forma temprana. La clsica definicin de hemorragia postparto precoz, como prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, es muy ambigua, por lo que es ms frecuente basar el diagnstico en: la clnica (aparicin de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea) y en los datos analticos (descenso del 10% o ms del hematocrito entre una determinacin realizada a la admisin y el periodo postparto).
Con la expulsin de la placenta, en el tero queda un lecho sangrante con multitud de bocas vasculares que requieren de la contraccin uterina para el cierre fsico de estos espacios vasculares. La contraccin uterina es el mecanismo ms efectivo para controlar la hemorragia fisiolgica que supone el alumbramiento. Cualquier situacin que lleve a una falta de contraccin, va a provocar la prdida continua de sangre a travs de la herida placentaria. Etiologa Existen una serie de factores que favorecen la aparicin de la atona uterina: Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal). Falta de vacuidad uterina. Gran multiparidad. Trabajo de parto prolongado. Miomatosis. Parto precipitado. Manipulacin uterina. DPPNI. Placenta previa Parto anterior con atona. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados). Infeccin intramnitica. Feto muerto intratero. Embolismo de lquido amnitico. Diagnstico Generalmente, la atona y la consecuente hemorragia, aparecen tras la expulsin placentaria, pero en ocasiones lo hacen ms tardamente. En estos casos suelen ser secundarias a retencin de restos, pero tambin puede tratarse de atona primaria.
ETIOLOGA
Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o postparto son (Tabla 1): Atona uterina. Desgarros del canal del parto. Retencin de placenta o restos placentarios. Inversin uterina. Alteraciones de la coagulacin. Rotura uterina.
1. Atona uterina
Es la causa ms frecuente de hemorragia postparto temprana.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
El sangrado por atona suele aumentar al comprimir el fondo uterino, y se diagnostica al palpar un tero blando y que no se ha retrado hacia la pelvis menor (descartando primero desgarros en el canal del parto y la existencia de restos intracavitarios). Tratamiento (Tablas 2 y 3) 1. Medidas fsicas. Masaje uterino bimanual: Es la primera maniobra a realizar ante una atona uterina, como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina. Consiste en masajear el tero, hacia abajo desde el abdomen, y hacia arriba desde la vagina (Figura 1). Es ms efectivo el masaje intermitente, que una presin mantenida. En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que
Figura 1. Compresin bimanual del tero.
ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacolgicas.
Tabla 1. Factores de riesgo de la hemorragia postparto. Proceso etiolgico Factores de riesgo
Utero sobredistendido
Polihidramnios Gestacin mltiple Macrosoma Parto rpido Parto prolongado Alta paridad Fiebre Rotura prematura de membranas prolongada Miomas Placenta previa Anomalas uterinas Expulsin incompleta de la placenta Ciruga uterina previa Paridad alta Placenta anmala
TONO (atona uterina)
Cansancio del msculo uterino
Infeccin intramnitica
Alteracin anatmica o funcional del tero
TEJIDO (retencin de productos)
Placentario
Cogulos Desgarro en canal blando TRAUMA (lesin del canal genital) Desgarro en cesrea Rotura uterina Inversin uterina Previas: hemofilia A, enfermedad de von Willebrand TROMBINA (alteraciones de la coagulacin) Adquirida del embarazo: plaquetopenia de la preeclampsia, PTI, CID (preeclampsia, muerte intratero, infeccin severa, desprendimiento prematuro de placenta, embolia de lquido amnitico) Anticoagulacin teraputica
Utero atnico Parto precipitado Parto operatorio Malposicin Gran encajamiento Ciruga uterina previa Gran paridad Placenta fndica Coagulopatas Hepatopatas Sangrado con el rasurado Muerte fetal Fiebre, leucocitosis Hemorragia anteparto Inestabilidad aguda Estudio de coagulacin
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HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
Tabla 2. Frmacos uterotnicos. Frmaco Dosis Efectos secundarios Contraindicacin
1. Oxitocina (Syntocinon) Metilergometrina (Pitocin) 2. Metilergometrina (Methergin) 3. Carboprost = Pg F2 (Hemabate)
10 U IM/IMM 5 U IV en bolo lento o 10-40 U /l en dilucin 0.25 mg IM/IMM o 0.125 mg IV cada 5 (mximo 5 dosis) 250 g IM/IMM cada 15 (mximo 8 dosis)
Ninguno. Contracciones dolorosas, nuseas, vmitos, intoxicacin acuosa (a dosis muy altas) Vasoespasmo perifrico, hipertensin, nauseas, vmito Broncoespasmo, enrojecimiento, diarrea, nusea, vmitos, desaturacin de oxgeno
Hipersensibilidad al frmaco
Hipertensin, hipersensibilidad al frmaco Enfermedad heptica, cardaca, pulmonar (asma) o renal activa, hipersensibilidad al frmaco
U: unidades, IM: intramuscular, IMM: intramiometrial, IV: intravenoso, Pg: prostaglandina.
Tabla 3. Esquema de actuacin ante la hemorragia postparto precoz. Paso 1: Manejo inicial
Medidas bsicas: Solicitar ayuda; valorar sangrado; medir tensin arterial, pulso, SaO2; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorar historia clnica; hemograma, coagulacin, grupo de sangre, pruebas cruzadas; va venosa de buen calibre; reponer fluidos, sangre y factores coagulacin; registrar fluidos y frmacos.
Paso 2: Tratamiento etiolgico
Buscar etiologa: 1- Extraccin placenta (si procede) 2- Reposicin uterina (si procede) 3- Masaje uterino 4- Revisin sistemtica de cavidad y del canal blando
Tono: Masaje Compresin Frmacos (Tabla 3)
Tejido: Retirada manual Legrado
Trauma: Corregir inversin Reparar desgarro y/o rotura
Trombina: Tratamiento especfico
Paso 3: Tratamiento de la HPP refractaria
Taponamiento uterino Embolizacin arterial selectiva Ligaduras vasculares: arterias uterinas, ligaduras progresivas, arterias hipogstricas Plicatura / Capitonaje Histerectoma hemosttica Taponamiento plvico Factor VII recombinante
Taponamiento uterino: Puede utilizarse en la atona uterina o hemorragias en el lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado. 2. Medidas farmacolgicas: Oxitocina: Es el ms fisiolgico, produce contraccin intermitente de la fibra uterina, preferentemente a nivel del fondo uterino. Puede utilizarse por va intramuscular, intramiometrial e intravenoso (no en bolo intravenoso por la posibilidad de hipotensin y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o cardiopatas). Se prefiere la va intravenosa pero diluida en suero, a razn de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad de goteo se regular en funcin del grado de atona y la evolucin del sangrado. Tambin se puede reforzar su
accin intravenosa con el uso de la oxitocina va intramuscular. En el momento de producirse el sangrado, la paciente puede estar ya recibiendo oxitocina, por haberse empleado para dirigir el parto o como profilaxis de la atona uterina. En este caso se aumentar el nmero de unidades en el suero y/o la velocidad de infusin. La infusin intravenoso continua de oxitocina no tiene contraindicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos espordicos conocidos de nauseas, vmitos e intoxicacin acuosa. Ergticos: La metilergonovina es un poderoso uterotnico que suele utilizarse va intramuscular, aunque tambin puede emplearse va intramiometrial o intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es necesario su dilucin). Su empleo no ex-
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La accin temporal de estos procedimientos, preserva la fertilidad de las pacientes. La ligadura bilateral de las hipogstricas: la tcnica consiste en acceder por va transperitoneal a la bifurcacin ilaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcacin (Figura 2). Se trata de una intervencin difcil, ya que no se practica de forma regular y se asocia a una alta morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si se realiza de manera secundaria, ante un sangrado persistente tras una histerectoma de hemostasia. La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una tcnica sencilla, rpida y fcilmente reproductible. Siempre puede realizarse antes de practicar una histerectoma; por otra parte, constituye su primera secuencia operatoria. Las anomalas de insercin placentaria parecen la principal causa de fracaso de la tcnica, que hacen que se indique preferentemente en las hemorragias por atona uterina. La embolizacin: los requisitos para esta tcnica son: a) Paciente hemodinmicamente estable. b) Presencia permanente de un equipo de radilogos competentes en el terreno del cateterismo arterial intervencionista. c) Asignacin de un anestesista-reanimador y un obstetra exclusivamente para la paciente. Plicaturas o compresiones uterinas: Tcnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutura mediolateral en banda alrededor del cuerpo uterino. Su nico objetivo es comprimir de forma duradera el tero.
cluye el de la oxitocina, y con frecuencia se usan para potenciar su efecto. Est CONTRAINDICADA en todos los casos de patologa hipertensiva. Sus efectos secundarios son: hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y vmitos, as como espasmo arterial coronario, por lo que es un frmaco que est perdiendo vigencia en su uso. Derivados de las prostaglandinas: 15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 mg por va intramuscular o intramiometrial, repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis. Est contraindicada en pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben considerarse contraindicaciones relativas. Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nauseas, rubor, escalofros, temblor, hipertensin arterial, hipotensin y fiebre. Dada la desaturacin arterial de oxgeno que se puede producir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetra. PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en solucin Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas. Por va intravenosa requiere elevadas dosis (10/20 mcg/ min) para producir incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de carga, peligrosos en pacientes con colapso vascular, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse corregido la prdida sangunea y la tensin arterial. En comprimidos de 20 mg va intrarrectal o vaginal se han comunicado xitos de tratamiento. Como efectos secundarios pueden causar vasodilatacin y exacerbacin de la hipotensin, aunque puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar en las que la PG F2alfa est contraindicada. PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre todo en pases en desarrollo, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) por va intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergonovina. En nuestro pas todava no est admitido su uso en Obstetricia. 3. Medidas quirrgicas: Se adoptan estas medidas cuando los pasos anteriores no surgen efecto. Pueden valorarse dos conductas hemostticas conservadoras, se trata de las ligaduras vasculares (ligadura de las arterias hipogstricas, ligadura de las arterias uterinas), y de la embolizacin endovascular.
Figura 2. Ligadura de las arterias iliacas internas (arterias hipogstricas).
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Histerectoma de hemostasia: La placenta creta se ha convertido en su primer motivo de realizacin, junto con la rotura uterina con una gran destruccin uterina. Si la hemorragia persiste despus de la histerectoma, puede efectuarse la ligadura bilateral de las hipogstricas. Profilaxis El mejor tratamiento de la hemorragia postparto es sin duda, su prevencin. La identificacin de los factores de riesgo ser de gran ayuda, pero la prevencin de la hemorragia postparto se debe realizar de forma sistemtica en todos los partos, existan o no factores de riesgo. En la actualidad, se recomienda mantener una conducta activa en el alumbramiento para evitar la hemorragia postparto. Esta suele incluir la administracin de oxitcicos continuados junto con el pinzamiento y corte temprano del cordn y la traccin controlada del mismo. Estas maniobras asociadas han demostrado disminuir la prdida media de sangre, la incidencia de hemorragia postparto y el alumbramiento prolongado, sin afectar al recin nacido, aunque con algn efecto secundario para la madre si se emplea la ergometrina (hipertensin, nuseas y vmitos). La profilaxis de la hemorragia no slo comprende el postparto inmediato, si no que se prolonga durante los primeros das del puerperio mediante la administracin de ergticos por va oral, indicados preferentemente en mujeres que no lactan, ya que en las que s lo hacen la contraccin uterina est garantizada por la liberacin endgena de oxitocina provocada por las tomas.
2. Desgarros del canal del parto

Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal blando del parto, aunque pueden aparecer tambin en partos espontneos muy rpidos, por macrosoma fetal o prolongacin de episiotoma. El sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja y puede comenzar desde la expulsin del feto y antes del alumbramiento de la placenta, o tras el alumbramiento, con el que aunque el tero se contraiga persiste el sangrado. Las laceraciones profundas pueden provocar la formacin de un hematoma, a veces no palpable si se localiza sobre el diafragma urogenital, por lo que en este caso debe sospecharse ante la presencia de dolor plvico acompaado de signos y sntomas de shock. Tratamiento Deben diagnosticarse y tratarse rpidamente, por lo que sera conveniente realizar revisin del canal del parto y de forma sistemtica en caso de partos instrumentales, reparando los desgarros mediante suturas que comiencen por encima del vrtice del mismo, para asegurar la hemostasia de las arteriolas retrctiles (Figura 3). Los hematomas ms frecuentes son los vulvo-vaginales, que en caso de ser de tamao menor de 4 cm y mantenerse estables, pueden ser tratados mediante taponamiento vaginal, hielo local y observacin, pero cuando son de mayor tamao o en expansin, debe realizarse drenaje y hemostasia quirrgica.
3. Retencin de placenta o de restos placentarios

La ausencia de alumbramiento de la placenta tras un tiempo de 15-30 minutos (incidencia de 1-2%) puede deberse a: Incarceracin de la placenta desprendida que permanece en cavidad uterina o parcialmente en vagina (en reloj de arena) por espasmo del istmo uterino. Retencin placentaria por debilidad de las contracciones uterinas o adherencia patolgica de la placenta (acretismo placentario). En sta ltima situacin patolgica, la placenta se adhiere directamente al miometrio sin una capa de decidua basal interpuesta. Se diferencian tres grados segn la profundidad alcanzada por las vellosidades: creta: llegan al miometrio.
Figura 3. Reparacin de un desgarro del canal blando del canal del parto (crvix uterino en este caso).
ncreta: invaden el miometrio. Prcreta: perforan la pared uterina.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
impiden la correcta contraccin del tero. La retencin de restos placentarios puede ocurrir en cualquier parto, por lo que es obligatoria la revisin sistemtica de la placenta tras el alumbramiento para comprobar la total integridad de stas y sus membranas. Sin embargo, es ms frecuente cuando existen patologas placentarias, como es el caso de la placenta succenturiata (Figura 4), en la cual es posible que el cotiledn aberrante permanezca en el interior del tero tras el alumbramiento de la porcin principal de la placenta. En caso de duda, podemos recurrir a la ecografa abdominal simple (Figura 5) o con doppler color (Figura 6), en donde fcilmente comprobaremos si el tero est vaco, o bien si permanece tejido placentario o membranas Tratamiento En caso de que la placenta est desprendida e incarcerada debe realizarse sondaje vesical y cese de la estimulacin uterina. La maniobra de Cred aunque algunos autores no la recomiendan por sus posibles complicaciones, en casos seleccionados puede expulsar la placenta, pero hay que tener en cuenta no realizarla vigorosa ni repetidamente. Cuando la placenta no se ha desprendido, algunos autores preconizan como primer paso, la utilizacin de oxitcicos intravenosos o en el cordn umbilical.
Figura 4. Placenta succenturiata. Obsrvese el cotiledn aberrante, separado de la porcin principal de placenta, en la parte superior de la imagen.
Figura 5. Cotiledn retenido tras el alumbramiento. Obsrvese la zona hiperrefringente que marca el tejido retenido.
En caso de no conseguir la expulsin de la placenta, debe realizarse alumbramiento manual bajo anestesia (Figura 7). Si el plano de clivaje no es completo puede tratarse de un acretismo parcial, que precisar de un legrado uterino posterior con legra roma de Pinard. Si no se halla plano de clivaje, se diagnosticar acretismo completo y la conducta teraputica ser la histerectoma.
4. Inversin uterina
El prolapso del fondo uterino a travs del crvix, exponiendo la cavidad endometrial, es una complicacin rara (1/5000 partos) pudiendo presentarse de forma completa o ms frecuentemente de forma parcial. Los factores de riesgo incluyen: macrosoma fetal, placentacin fndica (Figura 8), anomalas uterinas, uso de oxitocina, primiparidad, atona uterina y maniobras con traccin del cordn en el tercer periodo del parto, aunque en algunos casos, ocurre espontneamente. La presencia, junto a la hemorragia, de una masa haciendo protrusin en introito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o sntomas de shock excesivos para la cantidad de sangrado, son diagnsticos. Tratamiento La inversin uterina requiere inmediata reposicin con la maniobra de Harris: se realiza presin con tres o cuatro
Figura 6. Cotiledn retenido tras el alumbramiento. El doppler color nos permite comprobar cmo llega circulacin hacia la zona de ubicacin del cotiledn.
La ms frecuente es la primera forma (aproximadamente 1/2500 partos) y habitualmente suele presentarse de forma focal o parcial, siendo ms rara la forma total. Los factores predisponentes son: multiparidad, legrado puerperal previo, histerotoma por cesrea anterior o de otra causa y placenta previa, por lo que el aumento de la ciruga uterina parece estar relacionado con el incremento progresivo de esta patologa. Los restos placentarios retenidos tras la salida de la mayor parte de la placenta son otra causa de sangrado, ya que
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dedos sobre el fondo, en sentido craneal (Figura 9). Es importante empujar hacia arriba slo en el centro del fondo. Si este procedimiento se lleva a cabo con rapidez, antes de que se haya formado el anillo de constriccin, no requiere anestesia. Si la reposicin del fundus no logra la reduccin, se debe emplear la maniobra de Johnson que consiste en colocar los dedos dirigidos al fondo de saco posterior, recolocar el tero por encima de la pelvis sostenindolo en la cavidad abdominal por encima del ombligo. Se debe mantener esta posicin de 3 a 5 min. Precisando a veces de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados, etc.) y de anestesia general, seguido de masaje uterino y perfusin intravenosa de oxitocina. No debe realizarse el alumbra-
Figura 9. Maniobra de Harris para reponer el tero en su posicin tras una inversin. Figura 10. Imagen esquemtica de la cascada de la coagulacin sangunea. Vas extrnseca e intrnseca. Pl = factor plaquetario.
miento de la placenta si sta no se ha desprendido antes de haber completado la reposicin del tero. El tratamiento quirrgico es excepcional que tenga que utilizarse.
Figura 7. Extraccin manual de placenta.
5. Trastornos de la coagulacin
La coagulacin es un complejo proceso bioqumico, con dos vas la extrnseca y la intrnseca (Figura 10). Existe un delicado equilibrio entre a la coagulacin y la anticoagulacin, que puede ser alterado con cierta facilidad en el puerperio, bien en un sentido (hemorragias) como en otro (trombosis). En este captulo slo nos ocupamos de los trastornos de la coagulacin que conducen hacia la produccin de hemorragias. Las coagulopatas hemorrgicas pueden ser: congnitas, habitualmente ya diagnosticadas con anterioridad al parto, y adquiridas, por diversos procesos: desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, feto muerto, sepsis, embolismo de lquido amnitico, etc. que pueden provocar una coagulacin intravascular diseminada (CID), pero hay que tener en cuenta que una hemorragia postparto grave o mantenida puede provocar tambin una coagulopata de consumo (agotamiento de los factores de coa-
Figura 8. Placentacin fndica con traccin del cordn, que favorece la inversin uterina.
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gulacin), que se diagnosticar por las pruebas de laboratorio, junto a la clnica de hemorragia incoercible y en otras regiones (zonas de puncin, declives, etc.). Tratamiento El xito del tratamiento de la hemorragia postparto est relacionado con la rapidez en el diagnstico y en la instauracin de la conducta adecuada. La coagulopata de consumo debe corregirse mediante la reposicin de los productos sanguneos, plasma y crioprecipitados necesarios, y al mismo tiempo debe actuarse sobre la causa etiolgica que la ocasion, dado que si no actuamos as todo lo que aportemos a la paciente volver perderse. Como ltima aportacin al tratamiento de las hemorragias graves, se encuentra el factor VIIa recombinante, que acta formando complejos con el factor tisular, favorece la hemostasia en los lugares de lesin vascular mediante la generacin de grandes cantidades de trombina, activa las plaquetas y estimula la formacin de tapones de fibrina. Se considera tratamiento de rescate en el manejo de pacientes con hemorragia severa cuando fracasan las medidas convencionales.
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6. Rotura uterina
Es una causa de hemorragia postparto que se trata en otro captulo
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Captulo 87
LA INFECCIN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Cabero A, Zapardiel I, Pelegay MJ, Villegas M
DEFINICIN
La infeccin puerperal se define como la afectacin inflamatoria sptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una infeccin toda purpera que presenta una temperatura superior o igual a 38C en al menos dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto.
Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias. Las operaciones obsttricas como: Instrumentaciones, extraccin manual de placenta o anestesia general, no se ha establecido que sean factores de riesgo de por s. La incidencia de infecciones es mayor en las cesreas, sobre todo en las urgentes o de recurso, ms que en las electivas. Generales Anemia, dficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia), obesidad, diabetes. Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin, escasa educacin, cuidados sanitarios e higiene.
FACTORES PREDISPONENTES
Durante el embarazo, parto y puerperio inmediato existen unos factores que contribuyen a prevenir la infeccin: Se modifica la flora bacteriana del tracto genital disminuyendo los microorganismos aerobios gram negativos y anaerobios, aumenta la actividad antibacteriana del lquido amnitico as como el recuento leucocitario y la actividad de los leucocitos. Sin embargo, otros factores acrecentaran el riesgo de infeccin puerperal: Locales La isquemia y la regresin del tero postparto proporcionan productos de desintegracin proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable al desarrollo de grmenes. La herida placentaria, las heridas del canal blando incluidos episiotoma y posibles desgarros perineales junto con la hemorragia contribuyen a la contaminacin bacteriana. La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, monitorizaciones internas, partos prolongados y exmenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores predisponentes.
FRECUENCIA
Aunque desde la introduccin de los antibiticos, han disminuido considerablemente este tipo de infecciones, todava suponen un gran problema clnico debido al ndice de morbi-mortalidad materna que provocan (aproximadamente un 18% de las muertes maternas en Espaa). Actualmente las formas graves no superan un 0,2% de todos los partos y las formas benignas alrededor del 5%. La frecuencia de endometritis en cesreas oscila entre el 6-27%.
ETIOLOGA
La utilizacin masiva de los antibiticos ha producido cambios en la flora y por tanto la etiologa bacteriana ha sufrido cambios. El estreptococo beta- hemoltico es el agente ms importante, aunque su frecuencia ha disminudo. Los anaerobios y sobre todo los gram negativos, de los que han aparecido nuevas cepas, se han hecho
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Chlamydia trachomatis Es poco frecuente pero se asocia a prematuridad, rotura prematura de membranas y corioamnionitis, causando endometritis postparto tardas.
ms frecuentes. De hecho, la causa ms frecuente de sepsis en poblacin obsttrica son las infecciones urinarias por bacterias gram negativas (afortunadamente, slo el 4% de shock en pacientes con bacteriemia). Algunos autores tambin han implicado a mycoplasmas y Chlamydia trachomatis como agentes causantes. Pero muy frecuentemente se trata de infecciones polimicrobianas por bacterias que colonizan habitualmente el tracto genital inferior.
PATOGENIA
Fuentes de contagio Exgena o heteroinfeccin: Por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la ms grave. Endgena o autoinfeccin: Por grmenes habituales en vagina o, menos corrientemente, por un foco infeccioso. Suelen ser menos graves ya que el organismo est parcialmente inmunizado. La corioamnionitis puede considerarse una de estas variedades. Propagacin Va mucosa: Se ocasiona por contigidad. La forma ms comn es la endometritis puerperal que puede diseminarse a trompas, pelvis y peritoneo. Va linftica: A partir de heridas o desgarros donde el tejido conjuntivo queda al descubierto, los grmenes penetran en profundidad e invaden los distintos espacios pelvianos ocasionando celulitis. Si la va de entrada es el crvix, lo ms frecuente es la parametritis; si se trata del perin o la vagina ser la paracolpitis y los abscesos de fosa isquiorrectal, y si se trata de la cavidad uterina puede extenderse tambin en el tringulo de Scarpa o en la regin gltea siguiendo los vasos femorales o glteos respectivamente. Va hemtica: Algunos grmenes especialmente afines (Streptococo y Staphylococo) invaden vasos venosos formando trombos debido a un mecanismo de defensa y estancamiento de sangre en el tero, dando lugar a trombosis de la vena ovrica o flegmasia alba dolens.
Agentes microbianos
Cocos aerobios gram positivos Streptococo -hemoltico. Es poco frecuente, suele proceder de fuentes exgenas siendo sumamente invasivo y transmitible, produciendo infecciones graves. Streptococcus agalactiae. Es el microorganismo endgeno que con ms frecuencia se vuelve patgeno y produce endometritis postparto, desarrollndose sobre todo en las primeras 24 horas de un parto quirrgico. Streptococo D y enterococos. Son parte de la flora microbiana del tracto genital inferior de mujeres asintomticas. S. aureus. Puede producir un sndrome de shock sptico que se caracteriza por fiebre sbita, vmitos, diarrea e hipotensin, con o sin exantema escarlatiforme. Bacilos gram negativos E. Coli principalmente, Klebsiella sp., Proteus sp. Representan una tercera parte de los cultivos endocervicales de purperas. Suelen dar infecciones polimicrobianas. Pseudomona aeruginosa. Es rara y de origen exgeno. Gardnerella vaginalis. A veces se ha aislado sla, pero puede tener una funcin sinrgica con los anaerobios. Anaerobios Peptostreptococcus sp. Bacteroides sp. Clostridium sp. Raro pero fulminante. Tienen tendencia a infectar tejido necrtico decidual y suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes. Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum Se aslan con frecuencia del tracto genital de mujeres grvidas. No suelen dar infecciones graves, asocindose con niveles bajos de anticuerpos.
Figura 1. Imagen ecografa de restos puerperales.
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Si los grmenes pasan directamente al torrente circulatorio se produce una bacteriemia, y si sto se mantiene, una septicemia, que puede ocasionar metstasis a distancia como abscesos subfrnicos, pulmonares, hepticos...
CLNICA Y DIAGNSTICO
Los sntomas de infeccin puerperal no suelen aparecer hasta que transcurren 3 o ms das desde el parto. Aquellos que aparecen antes o mucho ms tarde, sugieren una infeccin adquirida antes o despus del trabajo de parto. Cuanto antes aparezcan los sntomas, ms virulento suele ser el proceso infeccioso. La fiebre es el signo clave de la infeccin puerperal. Las otras manifestaciones clnicas comunes a las diferentes formas anatomoclnicas son: astenia, malestar general, dolor abdominal, subinvolucin y dolor a la palpacin uterina y loquios anormales (purulentos, malolientes...). En ausencia de anemia, prdida importante de sangre o patologa cardiaca, toda taquicardia persistente durante cualquier fase del puerperio debera hacer sospechar infeccin puerperal, aunque la paciente est apirtica. En cuanto a las pruebas diagnsticas, el hemograma suele contribuir poco a la valoracin de la sepsis postparto debido a que durante el embarazo y el parto existe una leucocitosis fisiolgica, pudiendo observarse en pacientes puerperales afebriles recuentos leucocitarios de hasta 20.000 leucocitos por mm3. Igualmente la VSG tambin se detecta elevada; por ello la utilidad de estas pruebas es limitada. La tincin de Gram, muchas veces permite identificar el tipo de bacteria infectante en material adecuadamente adquirido de cavidad endometrial para comenzar con antibioterapia adecuada. La ecografa ginecolgica es til a la hora de demostrar abscesos pelvianos y tambin ayuda al seguimiento de la subinvolucin uterina y posibles restos puerperales. Antes de empezar el tratamiento, es preciso hacer cultivos de vagina, tero, orina y hemocultivos (sobre todo con los picos febriles, temperatura > 38 C).
feccin de la episiotoma dado lo profuso de su utilizacin. Se observa dolor local, rubor, tumefaccin y, al final, supuracin, acompaada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpacin, tanto externa como vaginal, de una episiotoma infectada, se aprecia induracin y finalmente, fluctuacin. Un caso particular lo constituye la Fascitis necrotizante, con edema que progresa con rapidez y se acompaa de necrosis y gangrena de piel y aponeurosis adyacente, y que precisa drenaje quirrgico extenso. Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con sus mismas causas y aadiendo la posibilidad del olvido de una gasa en vagina. La clnica es la misma, pero los sntomas son ms graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina. Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero tambin puede deberse a desgarros cervicales que se infectan. El crvix est tumefacto y sangra con facilidad. Infeccin de la herida quirrgica de la cesrea: Cursa con la misma sintomatologa que la infeccin de la episiotoma. Aumenta el riesgo de dehiscencia si se produce una infeccin de la herida quirrgica.
Figura 2. Episiotoma infectada con escasa supuracin.
SIGNOS Y SNTOMAS ESPECFICOS DE CADA FORMA ANATOMOCLNICA

Formas localizadas
Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la regin: desgarros, episiotoma. Lo ms frecuente es la inFigura 3. Episiotoma infectada y dehiscente con extensin vaginal.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
dos anejos. La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros, astenia, postracin, etc. La paciente refiere dolor hipogstrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo. Hay una gran congestin pelviana con hipertermia local. A la exploracin con un tacto vagino-abdominal combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografa ginecolgica puede ser de gran utilidad para su diagnstico. Pelviperitonitis: (Ver ms adelante).
Figura 4. Dehiscencia de la sutura uterina tras cesrea.
Por va linftica Metritis: Es la infeccin del miometrio por propagacin linftica y se asocia a endometritis avanzadas. Su consecuencia ltima es la Metritis disecante con necrosis muscular por infiltracin purulenta. Es un cuadro muy grave, con clnica similar a la de la endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad. Parametritis: Es la segunda forma ms frecuente de infeccin puerperal y consecuencia de la infeccin del tejido conjuntivo del parametrio. Los sntomas aparecen hacia el 7-9 da del postparto y van precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que sta no evoluciona favorablemente: La fiebre es contnua, con pocas remisiones, en general > 38C, el dolor es muy acentuado a la exploracin vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy
Figura 5. Endometritis puerperal por restos placentarios.
Endometritis: Es la localizacin ms frecuente de la infeccin puerperal y suele manifestarse hacia el 3 - 5 da del puerperio. Sus sntomas principales son: Fiebre, dolor en hipogastrio, tero subinvolucionado, blando y doloroso a la presin y a la movilizacin. El tero est aumentado de tamao no slo por una involucin retrasada, sino por que adems hay una retencin de loquios. Estos loquios pueden ser achocolatados, seropurulentos, a veces con restos de membranas, y tienen un olor ftido caracterstico. Si su expulsin se interrumpe, acumulndose en el interior del tero, puede dar lugar a dos cuadros diferentes: Loquiometra: En este caso los loquios no tienen una capacidad infectante, y la fiebre que se produce es por reabsorcin de los mismos. No es una endometritis. Piometra: Los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento y provocan endometritis puerperal. Una forma especial de endometritis puerperal que se generaliza rpidamente es la originada por la retencin de restos placentarios.
Formas porpagadas
Por contigidad Salpingooforitis: Es un cuadro clnico semejante al de la anexitis fuera de la gestacin. Afecta con frecuencia a los
Figura 6. Infeccin uterina puerperal extendida a miometrio.
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poco elevada, alteracin del estado general, taquicardia, dolor, edema e impotencia funcional de la extremidad afectada.En pocos das, fiebre ms alta (39C), dolor intenso, sobre todo en pie, gemelos, hueco poplteo y cara interna del muslo. El dolor se irradia, se acenta el edema y da a la extremidad una coloracin blanquecina caracterstica. No hay buena recuperacin funcional en mucho tiempo. La evolucin es lenta, nunca menos de un mes y su mayor peligro es la embolia pulmonar con febrcula y sin escalofros lo que la diferencia de la sepsis.
Figura 7. Absceso plvico (A) formado por contigidad desde la cavidad uterina (U) tras una cesrea.
Trombosis de la vena ovrica: Fuerte dolor anexial con febrcula. Puede confundirse con una anexitis puerperal. A veces, llega a ser tan extensa la trombosis que se llegan a producir embolismos muy graves.
dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso el posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso. La movilizacin uterina es difcil y provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical. Pelviperitonitis. Douglasitis: Se aade una agudizacin del cuadro general a los sntomas propios de la afectacin de los rganos plvicos. Suele aparecer en la segunda semana del puerperio. Hay fiebre alta, en agujas con escalofros; se produce distensin abdominal con defensa pudiendo llegarse al leo paraltico. A la exploracin encontraremos un tero subinvolucionado, doloroso, poco mvil o fijo, e incluso abombamiento del Douglas en caso de absceso. Por va hemtica. Enfermedad tromboemblica puerperal Septicemia: Es un cuadro general grave con fiebre en agujas, escalofros y signos de shock: Taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad cutnea, mal estado general y oliguria. Puede provocarla cualquiera de las formas clnicas vistas hasta ahora, pero es ms frecuente en aquellas ms graves. Hay que tener en cuenta que los sntomas locales pueden ser poco relevantes, incluso sin hallazgos al tacto vaginal, pero es un gran error desechar el diagnstico de infeccin puerperal en estos casos. Pueden existir metstasis supurativas en rganos a distancia: Pulmn, vlvulas cardiacas, rin, cerebro... con sus sntomas particulares. Resear que en el caso del pulmn, en toda fiebre puerperal con alteraciones pulmonares, no debe pensarse en una neumona intersticial hasta descartarse la sepsis. Flebotrombosis: En sus variantes: Flegmasia alba dolens: Comienzo tardo, hacia el 8-15 da del puerperio.Aparece febrcula o fiebre
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deber realizar con todos aquellos procesos que cursan con fiebre y que pueden presentarse durante el puerperio, entre los que destacan: Procesos respiratorios Atelectasia pulmonar aguda. Suele debutar en los tres primeros das tras haber recibido una anestesia general y se localiza con mayor frecuencia en los lbulos inferiores. Debuta con dolor torcico, disnea y taquicardia, la fiebre cuando aparece suele reflejar una sobreinfeccin pulmonar. Neumona. Es un proceso que con frecuencia tiene como factor de riesgo una anestesia general, sobre todo si la neumona es de origen intrahospitalario. Debuta con fiebre, afectacin del estado general con malestar, artromialgias y cefaleas, tos, expectoracin, dolor torcico y disnea. Dependiendo de la gravedad puede haber deterioro del estado de conciencia (reflejo de sepsis), taquipnea (con o sin cianosis) e inestabilidad hemodinmica. Embolia pulmonar. En la clnica se refleja dolor sbito en regin subesternal o precordial con irradiacin al cuello u hombro, dolor pleurtico, insuficiencia respiratoria, ansiedad, agitacin e insomnio. En la exploracin podemos hallar, hipotensin, taquicardia, taquipnea o acrocianosis. Infecciones del tracto urinario (uretritis, cistitis, pielonefritis).Refieren disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapbico, dificultad para la miccin o miccin por rebosamiento. En la exploracin encontraremos fiebre, bacteriuria y si hay afectacin del parnquima renal puede haber dolor a la palpacin del ngulo costovertebral o del trayecto ureteral, fiebre en agujas, escalofros, tiritonas, bacteriemia o piuria.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO) Tratamiento antibitico

Ante la sospecha clnica, hay que iniciar un tratamiento antibitico emprico que se mantendr hasta recibir el resultado de los cultivos y antibiogramas. Se puede comenzar con ampicilina (1 gr./6 horas/IV) ms gentamicina (80 mgr./8horas/IV). Si no existe respuesta al tratamiento anterior, o inicialmente, en caso de infeccin propagada, se puede asociar clindamicina (6oo mgr/8 h/IV) o Metronidazol (500 mgr/8 h/IV). Mantener el tratamiento intravenoso hasta que la purpera se encuentre apirtica al menos 48 h. y despus suele continuarse el tratamiento por va oral, aunque la evidencia actual no sostiene su utilidad. Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibitico, debe sospecharse la formacin de un absceso plvico o una tromboflebitis plvica.
Patologa mamaria Ingurgitacin mamaria. Mastitis puerperal. Absceso mamario. Mastitis de origen carcinomatoso. Para ampliacin del tema remitirse al captulo sobre patologa puerperal de la mama. Fiebre de origen medicamentoso Es consecuencia de alergia a frmacos. Habitualmente se asocia con otros sntomas y signos de alergia como exantema o eosinofilia, pero tambin puede ser la fiebre el nico sntoma. No hay signos focalizados de infeccin y el diagnstico debe considerarse solamente cuando se haya excludo toda posibilidad de un proceso infeccioso como origen de la fiebre. Infusin intravenosa contaminada Suele haber signos de flebitis y linfangitis localizados en la zona de la va intravenosa. Alojamiento de cuerpos extraos En vagina o dentro del tero, como compresas o gasas. Procesos abdominales agudos o subagudos quirrgicos Como puedan ser la apendicitis, torsin de un anejo, obstruccin intestinal, rotura de una vscera, un vlvulo, una hernia estrangulada... y como complicacin de todas ellas la peritonitis. Tromboflebitis (Ver captulo al respecto).
Tratamiento quirrgico
Cada vez es ms excepcional, al recibir la infeccin un tratamiento de forma precoz y adecuada. Est encaminado al drenaje inmediato de los posibles abscesos formados. En casos excepcionales, debe realizarse una histerectoma cuando la infeccin se complica con abscesos miometriales, miomas infectados o degenerados, etc. Si el origen de la infeccin est en la retencin de restos placentarios, se proceder a su evacuacin mediante legrado uterino.
Tratamiento especfico
Vulvitis, vaginitis e infeccin de la episiorrafia: Realizar una cuidadosa limpieza y asepsia de la zona, administrar antinflamatorios y si existe dehiscencia de la episiotoma, aplicacin tpica de pomadas con accin enzimtica. Tromboflebitis superficiales: Reposo y elevacin de los miembros inferiores; aplicacin de vendas elsticas y administracin de antinflamatorios va oral. Tromboflebitis profundas: En estrecha colaboracin con el hematlogo, hay que hacer tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular (ya admitidas por las autoridades sanitarias para tratamiento), durante 7 10 das, pasando paulatinamente a anticoagulantes orales, los cuales se administrarn durante 3 meses como mnimo. En algunas ocasiones, para evitar la embolizacin, ser necesario recurrir a la ciruga para realizar una trombectoma o colocar un clip en la cava inferior.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Son aquellas medidas que se adoptan para ayudar al organismo a mantener sus propias defensas, como son: Reposo en cama, balance hidroelectroltico correcto, control de diuresis, correccin de los estados anmicos o hipoproteinmicos mediante el aporte de hierro, concentrados de hemates o suplementos proteicos. La involucin uterina correcta se favorecer con los oxitcicos parenterales y para evitar posteriores secuelas administrar antinflamatorios.
PROFILAXIS
Se basa principalmente en el diagnstico y tratamiento de todas aquellas enfermedades y modificaciones mater-
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nas coexistentes con el embarazo, y que predisponen a la infeccin puerperal. Hay que adoptar unas adecuadas medidas de asepsia y antisepsia en cada parto, evitando los tactos innecesarios, los partos muy traumticos, las prdidas hemticas excesivas y los sondajes urinarios innecesarios. Realizar una sutura cuidadosa de los desgarros y de la episiotoma con hilos reabsorbibles, evitando en lo posible los espacios muertos y los tejidos desvitalizados. En las anemias postparto importantes, la reposicin de la sangre perdida debe ser inmediata. Profilaxis antibitica adecuada de la infecin puerperal postcesrea. Se administra una dosis nica de cefalosporinas o ureidopenicilinas por va intravenosa, en el momento de pinzar el cordn umbilical, (aunque la pauta puede variar segn protocolos). Aconsejar la deambulacin precoz de la purpera e iniciar la prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en todas aquellas circunstancias que favorezcan su aparicin, mediante: Heparina no fraccionada (HNF), sal sdica o clcica, 5000 U cada 8-12 horas, subcutnea, hasta la completa movilizacin de la paciente. Heparinas de bajo peso molecular a dosis estndar (2.000-3.000 U anti Xa) cada 24 horas, subcutnea. Con ellas obtenemos una eficacia igual o ligeramente superior a la HNF, con igual o menor ries-
go hemorrgico, adems de resultar una opcin ms cmoda y prctica. Compresin neumtica intermitente con polainas hinchables.
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Captulo 88
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Prez-Prieto B, Fernndez-Corona A, Bueno B, Troyano J
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna; supone aproximadamente el 12-17% de las muertes maternas en Reino Unido y Estados Unidos y es la segunda causa ms frecuente de defuncin materna en los pases desarrollados (1-3/100.000 partos). Consiste en la formacin de un cogulo sanguneo (trombo) en el interior de una vena (Figura 7 y 8), que oclu-
ye parcial o totalmente su luz, pudiendo desprenderse posteriormente y emigrar hacia la circulacin arterial pulmonar, dando lugar a una embolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP). La ETEV incluye los trminos: tromboflebitis o trombosis venosa superficial (TVS) y flebotrombosis o trombosis venosa profunda (TVP).
Fisiopatologa
La ETEV debe considerarse un proceso multifactorial. El incremento del riesgo trombtico durante el puerperio est condicionado por una serie de modificaciones que tienen lugar durante el embarazo. En su aparicin influyen una serie de factores que se conocen clsicamente como triada de Virchow (1856): Modificaciones de la coagulacin. Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad con aumento de los factores de la coagulacin (factores II, VII, VIII, X), reduccin de los anticoagulantes naturales (an-
Figura 7. Sistema venoso.
Figura 8. Trombosis.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Formas clnicas Trombosis de la vena safena interna. sta aparece como un cordn duro, enrojecido y doloroso. Varicoflebitis. Son las tromboflebitis superficiales que asientan sobre las venas varicosas de las extremidades inferiores, constituyen el 80% de los procesos trombticos venosos puerperales. Tromboflebitis qumicas y spticas (drip thrombosis). Se producen por venoclisis y se tratan con calor local y antibiticos. Tratamiento Reposo en cama con elevacin de la extremidad. Calor local hmedo en la zona afectada. Analgesia, de eleccin paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que afectan a la funcin plaquetar y los AINES. Deambulacin tan pronto como sea posible. Medias elsticas (aumentan la velocidad del flujo venoso). No es necesaria la heparinizacin.
titrombina III, factores XI y XII, protena S) y disminucin de la fibrinolisis por disminucin de los niveles del activador del plasmingeno. Modificaciones hemodinmicas. Durante el embarazo se produce una stasis sangunea provocada por un aumento de la distensibilidad de las venas (accin hormonal estrognica) y por la compresin del tronco venoso iliaco izquierdo y de la vena cava inferior por el tero gravdico. Modificaciones de la pared endotelial. Los estrgenos y la progesterona tienen un efecto deletreo sobre la pared venosa; adems durante el parto vaginal instrumental y la cesrea se produce lesin endotelial directa sobre el vaso. Existen otros factores de riesgo, tanto maternos como obsttricos, que determinan un aumento del riesgo tromboemblico. Se recogen en la Tabla 1.
Trombosis venosa superficial (Tromboflebitis)

Su evolucin, en general, es benigna y rara vez da lugar a mbolos. Clnica Tumefaccin y dolor a la palpacin sobre el trayecto de la vena. Eritema y aumento de la temperatura local a lo largo del recorrido de la vena.
Tabla 1. Factores de riesgo troboemblico. Maternos Obsttricos
Trombosis venosa profunda (Flebotrombosis)

Tradicionalmente se consideraba que la incidencia de TVP era superior en el puerperio que en la gestacin (2,720/1000 vs 0,08-0,15/1000 embarazos /mes); este au-
Edad > 35 aos Obesidad (IMC > 20 kg/m2) Antecedentes de ETEV Trombofilia (dficit de AT y protena C, mutacin del gen de la pro trombina y factor V de Leiden) Hiperhomocisteinemia Anticuerpos circulantes (lupus) Insuficiencia venosa crnica Enfermedad intercurrente (sndrome nefrtico) Prtesis valvular cardiaca Infeccin o proceso inflamatorio Inmovilizacin Paraplejia Viaje largo Deshidratacin Uso de drogas intravenosas
Aumento de la presin intraabdominal (embarazo mltiple, polihidramnios) Sepsis (aborto sptico, septicemia puerperal) Parto prolongado Cesreas (urgente) Partos instrumentales Maniobras obsttricas Hemorragias obsttricas severas Esterilizacin tubrica en el postparto inmediato Hiperemesis gravdica Preeclampsia Sndrome de hiperestimulacin ovrica
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mento estaba condicionado por determinadas actitudes que se recomendaban en el pasado, como aconsejar reposo en cama tras el parto vaginal o la cesrea o la administracin de estrgenos para la inhibicin de la lactancia. Actualmente no parece existir un aumento del riesgo tromboemblico durante el puerperio con respecto al embarazo. La TVP no tratada evolucionar en un 24% de los casos a TEP y este ltimo es el responsable de una mortalidad materna aproximada del 15%. Por el contrario, un diagnstico y tratamiento adecuados disminuyen la incidencia de TEP al 4,5%, con una mortalidad inferior al 1%. Clnica Dolor muscular. Es el sntoma ms frecuente y a menudo el primero en aparecer. Su intensidad es variable, aumenta con el movimiento y suele llevar a la impotencia funcional. Puede ser espontneo o provocado por la palpacin de los trayectos venosos: parte interna del pie (signo de Deneck), hueco poplteo (signo de Tschmark), etc. Es clsico el signo de Homans, que consiste en la aparicin de dolor en la pantorrilla y hueco poplteo al realizar la dorsiflexin pasiva del pie. Cordn profundo palpable. Venas superficiales dilatadas (venas centinela). Edema. Aumento del volumen de una extremidad (circunferencia superior en 2 cm de la otra pierna). Signos cutneos. Hipertermia local, cianosis y aumento del reflejo pilomotor. Febrcula. Responde mal a antitrmicos y antibiticos. Taquicardia. No guarda relacin con la elevacin trmica. Signos pulmonares: A veces son mnimos (vase TEP). Signos plvicos. Aparecen en los casos de localizacin pelviana de las trombosis (disquecia, dolor suprapbico, meteorismo, etc.). Ninguno de los signos y sntomas es especfico y alguno puede aparecer como consecuencia de las variaciones fisiolgicas del embarazo y puerperio. Slo en un 10% de las pacientes el diagnstico de TVP puede hacerse antes de la instauracin del TEP: Formas clnicas Trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. Es la localizacin ms frecuente, bien a nivel proximal (vena popltea, femoral, iliaca y cava inferior) o a nivel distal (plexo sleo, tibiales anteriores y posteriores y peroneas).
Tromboflebitis ilio-femoral. Suele aparecer entre el 2 y 5 da tras el parto. El dolor aparece en la regin inguinal unilateral retrocural o en el tringulo de Scarpa y se acompaa de moderado edema del muslo. Sus dos variantes en el puerperio son: Phlegmasia alba dolens. Cursa con dolor, edema, enfriamiento y palidez del miembro afecto. Phlegmasia cerulea dolens. En los casos de obstruccin proximal severa puede verse una pierna ciantica, dolorosa y distendida. Tromboflebitis plvica sptica. Es una complicacin puerperal infrecuente, que puede aparecer como complicacin de un parto vaginal (1/2000) o ms comnmente despus de una endometritis postcesrea (12%). El embarazo predispone a la formacin de trombos por varios mecanismos: Aumento del estado de hipercoagulabilidad, con elevacin de los factores I, II, VII, IX, y X. Produccin de tromboplastina por la placenta y fluido amnitico. Lesin del endotelio vascular durante partos operatorios. Estasis vascular secundario al aumento de la capacitancia venosa y disminucin del flujo sanguneo por la compresin del urter y del tero grvido. La tromboflebitis plvica sptica puede aparecer de dos formas clnicas: a) Trombosis aguda de la vena ovrica: Se caracteriza por la aparicin de fiebre en agujas con escalofrios y dolor abdominal constante, severo y localizado. Puede hallarse una masa palpable, b) Fiebre de origen desconocido, el estado general esta mucho menos afectado que en la forma anterior,no suelen existir sntomas ni hallazgos clnicos si exceptuamos la fiebre en agujas. En diagnstico de tromboflebitis plvica sptica debe considerarse tambin en aquellas pacientes con endometritis en las que el antibitico correcto no hace descender la fiebre. El diagnstico diferencia se realizar con el absceso, hematoma, resistencias bacterianas en las endometritis. El diagnstico se realizar con la Historia clnica y anamnesis detalladas, excluyendo otras causas de fiebre puerperal, hemograma completo, TAC, RMN. El tratamiento se realizar con Heparina teraputica durante 7-10 das. No es necesaria una heparinizacin prolongada. Antibiticos de amplio espectro, los mismos empleados para el manejo de una endometritis. Ligadura de las venas infectadas en los casos de fracaso del tratamiento mdico o cuando aparece un tromboembolismo pulmonar a pesar de la anticoagulacin. Tromboflebitis gangrenante de Gredorie: Variedad poco frecuente en la que adems de la TVP primaria existe un espasmo arterial asociado.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Marcadores sanguneos. Reflejan la formacin intravascular de fibrina y se detectan en la fase aguda de la TVP. Los ms sensibles son el fibropptido A y el dmero-D. Los niveles normales excluyen el diagnstico. Otras. La resonancia magntica (til para la deteccin de trombos en las venas plvicas y abdominales), la medicina nuclear o la termografa. En la Figura 1, resumimos el algoritmo diagnstico propuesto por la sociedad espaola de medicina interna en sus protocolos de ETEV. Consideramos que cada centro debe adaptarlo a sus propias posibilidades, segn la accesibilidad a las diferentes tcnicas diagnsticas. Tratamiento La finalidad del tratamiento de la TVP es: Frenar la progresin de la TVP. Disminuir la incidencia de TEP. Prevenir el sndrome postflebtico (insuficiencia venosa crnica postrombtica, que da lugar a la aparicin de edema, dermatitis de stasis, lceras y varices postflebticas). 1. Profilaxis. Uso de medias elsticas, deambulacin precoz y evitar en lo posible los partos quirrgicos e instrumentales. En pacientes de riesgo se administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (5.000 U de dalteparina, 40 mg de enoxaparina, o 3.800 U de nadroparina, todas ellas cada 24 h). 2. Medidas generales. Si la TVP ya est instaurada se recomienda reposo con elevacin de los miembros infe-
Diagnstico El diagnstico correcto de la trombosis venosa profunda (TVP) debe basarse inicialmente en una alta sospecha clnica tras una adecuada anamnesis (factores de riesgo, antecedentes familiares y personales) y una exploracin fsica de las manifestaciones clnicas (Tabla 2). Una vez que existe una sospecha razonable, su confirmacin debe basarse en mtodos objetivos porque las manifestaciones clnicas, en ocasiones, suelen ser inespecficas. Flebografa convencional. Es el parmetro de referencia de los dems mtodos diagnsticos, con una sensibilidad (S) y especificidad (E) del 100%. Tiene varios inconvenientes porque es una tcnica invasiva que puede ocasionar diferentes complicaciones como dolor, flebitis o reacciones de hipersensibilidad al contraste yodado utilizado; adems es ms cara que otras tcnicas de imagen. Todo ello hace que actualmente la flebografa no sea un mtodo diagnstico de primera lnea. Eco-doppler venoso. Es la exploracin de eleccin para el diagnstico no invasivo de la TVP. Es un mtodo sensible en la deteccin de trombos proximales, detectando peor los trombos no oclusivos y a nivel de la pantorrilla. Por s misma tiene una S del 93% y una E del 99%. Pletismografa de impedancia. Es una tcnica no invasiva que puede ser til para establecer el diagnstico de la TVP proximal, con una sensibilidad que puede ser casi tan alta como la de la ecografa venosa (S 93% y E 97%).
Tabla 2. Modelo de probabilidad clnica pre-test en la TVP. Puntuacin
1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Cancer activo (bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo). Parlisis, paresia, o inmovilizacin reciente (frula) en extremidad inferior. Encamado recientemente ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores. Molestias localizadas a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo. Hinchazn de toda la pierna. Aumento del permetro de la pantorrilla > 3 cm comparado con la otra pierna. Edema con fvea (mayor en la pierna sintomtica) Circulacin venosa colateral (no varicosa). Diagnstico alternativo tanto o ms probable que una TVP. 3 o ms 1o2 0 o menos
Si ambas piernas estn sintomticas la escala se hace en el lado ms afecto
Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 350:1795-98, 1997. (Evidencia clase B).
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Figura 1. Algoritmo diagnsnitco de trombosis venosa profunda.
Sospecha clnica
Baja
Intermedia
Alta
Dmero D
Dmero D
Dmero D
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No TVP
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Normal
TVP
Normal
TVP
Normal
TVP
Normal
TVP
Normal
TVP
No TVP
No TVP
Eco doppler 1 semana Normal TVP
Eco doppler 1 semana Normal TVP
Eco doppler 1 semana o flebografa
No TVP
No TVP
riores. La paciente puede caminar a los 5 o 6 das con un vendaje elstico. 3. Anticoagulante. Evita la progresin del trombo y el embolismo. Existen varias pautas: Heparina convencional no fraccionada (HNF). Se administra un bolo inicial de 80 U/kg de peso y se contina con una perfusin de 18 U/kg/h. El ritmo de la perfusin se ha de ajustar cada 6 h (al menos durante el primer da) para conseguir un grado de anticoagulacin ajustado al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal. Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Tiene potenciales ventajas respecto a la HNF, tales como su menor incidencia de trombopenia y osteoporosis, su vida media ms larga y una dosis-respuesta ms predecible. No requiere dosis inicial de carga y la dosis teraputica se mantiene durante todo el tratamiento. Tampoco precisa monitorizacin del tratamiento. Las dosis teraputicas se ajustan por el peso, (dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h, enoxaparina 1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h y nadroparina 85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h). La heparinizacin ha de mantenerse al menos durante 4 o 5 das. Al segundo o tercer da del tratamiento heparnico se inicia la administracin de anticoagulantes orales
con una dosis de 2-3 mg/24h de acenocumarol y se determina INR al tercer da de tratamiento para ajustar dosis. Se suspende la heparina despus de dos INR sucesivos que estn dentro del margen teraputico (2,5-3,5). La administracin de acenocumarol se mantendr durante tres o seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3, (Figura 2). 4. Fibrinoltico. Produce la disolucin total o parcial de los trombos y mbolos arteriales y venosos. Los ms usa-
Figura 2. Tratamiento de la TVP. Diagnstico de la TVP
Inicio de HBPM sucutnea
HPBM subcutnea durante tres das. Al tercer da, iniciar con dicumarnicos orales, mantener la HBPM y solicitar INR al tercer da del tratamiento con dicumarnicos
Suspender HBPM cuando INR 2,5-3,5. Mantener dicumarnicos de tres a seis meses
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Auscultacin torcica. Estertores atelectsicos, crepitaciones, crujido pleural o desdoblamiento del 2 ruido pulmonar. Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, infiltrados alveolares, condensacin pulmonar, derrame pleural, aumento de la silueta cardiaca o aumento de uno de los segmentos de la arteria pulmonar. Analtica general. Leucocitosis, elevacin de la VSG, LDH y bilirrubina. En los ltimos aos se ha incorporado en los algoritmos diagnsticos la determinacin del dmero-D; Un valor normal (< 500 g/ml) puede ayudar a excluir el TEP (Figura 3). Electrocardiograma. Con frecuencia es normal, pero pueden aparecer signos de sobrecarga del ventrculo derecho, anormalidades inespecficas del segmento ST o inversiones de la onda T. El tpico patrn de Mc GinnWhite (S1 Q3 T3) es infrecuente y se ve en casos de embolismo extremo. Ecografa transesofgica. Sugerente de TEP si demuestra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho. Gasometra arterial. Habitualmente hay hipoxemia (PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm Hg). Tiene una S prxima al 98%. Gammagrafa pulmonar. Es caracterstico observar reas con ventilacin normal y defectos de perfusin. Tiene una S del 41% y una E del 97%. Angiografa digital y arteriografa pulmonar. Es una tcnica invasiva que ofrece el diagnstico de certeza. Debemos recurrir a ella cuando el resto de las pruebas no son concluyentes y tenemos una alta sospecha de TEP. Tratamiento Los objetivos del tratamiento en las pacientes con TEP son:
dos son la uroquinasa, la estreptoquinasa y el rtPA. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se instaure (TVP de menos de 3 das de evolucin) y slo puede realizarse en medio hospitalario. Los primeros diez das del puerperio (y el embarazo) son una contraindicacin relativa para su uso. Actualmente la nica indicacin admitida es el tratamiento de la phlegmasia cerulea dolens, relacionada con TVP iliofemorales extensas en pacientes jvenes. 5. Quirrgico. Su papel quedara relegado a las situaciones de TVP masiva con isquemia que amenace la viabilidad del miembro afecto (siempre que haya una contraindicacin al tratamiento tromboltico) y en la phlegmasia cerulea dolens. 6. Interrupcin de la vena cava inferior con filtro. La actual indicacin de las tcnicas de interrupcin de la vena cava inferior, (habitualmente mediante la colocacin de un filtro de Greenfield), se ha restringido a la contraindicacin o imposibilidad de realizar el tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP proximal y la recurrencia de la tromboembolia venosa a pesar de la realizacin de una adecuada anticoagulacin.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol vascular pulmonar y provoca una obstruccin parcial o total del flujo arterial. La gravedad del cuadro depender de la extensin de la localizacin. En un 95% de los casos, el trombo procede de una TVP de las extremidades inferiores. El TEP es la primera o segunda causa de mortalidad materna no obsttrica del postparto (15% de las muertes maternas). El 90% de las muertes se producen en las dos primeras horas, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%. Clnica El cuadro clnico es muy inespecfico y variable, (Tabla 3). El sntoma ms constante es la disnea de aparicin brusca, constituyendo en ocasiones el nico dato clnico. Frecuentemente se acompaa de taquipnea (el signo clnico ms importante). Cuando se producen infartos perifricos, aparece dolor torcico pleurtico con tos, hemoptisis y febrcula, lo que ocurre aproximadamente en el 10% de los casos (30% en el subgrupo de pacientes con patologa cardiopulmonar previa). Diagnstico Sospecha clnica. Es la clave del diagnstico, especialmente cuando nos encontramos con una paciente que durante el puerperio inmediato debuta con un cuadro de distrs cardiorrespiratorio.
Tabla 3. Signos y sntomas ms frecuentes de TEP. Semiologa clnica Porcentaje
Disnea Taquipnea Dolor pleurtico Ansiedad Tos Taquicardia Flebitis Hemoptisis Aumento temperatura (>37C) Sncope
84 86 85 74 88 60 70 50 55 43 35 - 41 30 35 34 4 - 17
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Prevenir la muerte causada por la embolizacin pulmonar. Reducir la morbilidad desde la situacin aguda. Prevenir la hipertensin pulmonar. La eleccin teraputica concreta ante cada enferma debe realizarse en funcin de la gravedad del cuadro clnico. 1. Escaso o nulo compromiso hemodinmico (ocupacin vascular < 40%). Heparina no fraccionada (HNF). Es el tratamiento estndar, su administracin se inicia con una dosis de 5.000 o 80 U/kg en bolo intravenoso, seguida
de 32.000 U/24 h o 18 U/kg/h de 5 a 7 das. El ajuste posterior de la dosis de HNF debe hacerse manteniendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), entre 1,5 y 2,5 veces el tiempo control. Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan eficaz y segura como la HNF en el tratamiento del TEP cuando no existe compromiso hemodinmico. Puede administrarse por va subcutnea durante un perodo de 5 2 das. Las ms utilizadas son dalteparina (100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h), enoxaparina (1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h) y nadroparina (85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h).
Figura 3. Algoritmo diagnstico de troboembolismo pulmonar. Sospecha clnica de TEP (Anamnesis, exploracin, pruebas simples)
Baja probabilidad
Media o alta probabilidad
Dmero D
Gammagrafa pulmonar
+ Normal No diagnstica Alta probabilidad
Descarta TEP Iniciar terapia anticoagulante Iniciar terapia anticoagulante
Angiografa pulmonar
Eco-doppler o pletismografa de impedancia + Diagnstico de TVP
Descarta TEPs
Continuar terapia anticoagulante
Angiografa pulmonar
Iniciar terapia anticoagulante +
Pruebas simples: Analtica con gasometra, radiografa de trax, auscultacin y electrocardiograma.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
guida de 90 mg durante 90-120 minutos. No requiere control analtico durante su administracin. Al finalizar el tratamiento fibrinoltico, se iniciar heparinizacin a dosis anticoagulantes durante 5-6 das. Posteriormente se sustituir por anticoagulacin oral, siguiendo la pauta descrita en el apartado anterior. 3. Otras medidas. Interrupcin de la vena cava inferior con filtro. Slo se debe efectuar si existe TEP recidivante grave o en aquellas pacientes donde el tratamiento anticoagulante est contraindicado por la presencia de hemorragias de riesgo vital. Embolectoma quirrgica. La tromboendarterectoma es eficaz en casos seleccionados de hipertensin pulmonar crnica con obstruccin arterial pulmonar proximal, hipoxemia y fallo cardiaco derecho. La embolectoma urgente se debe restringir a las pacientes con embolias masivas alojadas en la arteria pulmonar principal, o en pacientes en las que la fibrinolisis ha resultado ineficaz
La administracin de anticoagulantes orales (ACO) debe comenzar entre los das 1 y 3 despus del inicio del tratamiento con HNF y simultanear ambos tratamientos durante 2 a 3 das; la heparinoterapia debe detenerse cuando se hayan alcanzado valores teraputicos (INR entre 2,5 y 3,5) durante 2 das consecutivos. La administracin de ACO (acenocumarol) se mantendr durante tres o seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3. 2. Compromiso hemodinmico (ocupacin vascular > 40%). El tratamiento de eleccin son los fibrinolticos porque son ms eficaces que las heparinas en la lisis del trombo embolizado y en la subsiguiente correccin de las alteraciones hemodinmicas que produce. Es imprescindible contar con un diagnstico de certeza por angiografa pulmonar y que no existan contraindicaciones absolutas (Tabla 4). Los fibrinolticos ms utilizados son: Estreptoquinasa. Se administra una dosis inicial de 250.000U en 30 minutos seguida de una perfusin de 100.000 U/h durante 24 horas. Es necesario realizar controles de fibringeno cada 6 horas (< 0,5 g/l). Uroquinasa. Se utiliza en casos de alergia o uso reciente de la estreptoquinasa. La dosis inicial es de 4.400 U/kg en 10 minutos continuando con una perfusin continua de 4.400U/Kg/h durante 12-24 horas. Los controles a realizar son los mismos que en el caso de la estreptoquinasa. rtPA. Tiene las mismas indicaciones que la uroquinasa. Se administra una dosis inicial de 10 mg se-
SUBINVOLUCIN UTERINA
En condiciones normales el tero sufre una reduccin rpida en volumen y peso tras el parto, disminuyendo de 30 a 32 cm que mide al final de la gestacin a unos 7-8 cm y de 1.500 g a 60-80 g de peso. A la vez que el tero involuciona desaparece el segmento inferior del cuello uterino formado en la segunda mitad de la gestacin. As mis-
Tabla 4. Contraindicaciones del tratgamiento fibrinoltico. Absolutas Relativas
Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrgico Otro tipo de accidente cerebrovascular durante el ltimo ao, excluyendo accidentes transitorios Enfermedad intracraneal o intraespinal Neoplasia cerebral o ciruga cerebral en los ltimos 6 meses Traumatismo cerebral en las ltimas 6 semanas Sospecha de diseccin artica Pericarditis Hemorragia interna en las ltimas 6 semanas Sangrado activo (no menstruacin) o ditesis hemorrgica conocida Ciruga o traumatismo mayor en las ltimas 6 semanas
Anticoagulacin oral Pancreatitis aguda Embarazo o primera semana postparto lcera peptdica activa Accidenta isqumico transitorio en las ltimas 6 semanas Demencia Endocarditis infecciosa TBC pulmonar activa cavitada Enfermedad heptica avanzada Evidencia de trombo intracardaco HTA (sistlica > 180 mm Hg o diastlica > 110 mm Hg) no controlable Puncin de un vaso no compresible en las ltimas 2 semanas Maniobras traumticas de resucitacin en las ltimas 3 semanas
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mo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio comienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen tambin numerosas fibras neoformadas en la gestacin. Durante la involucin normal las arterias espirales, ocluidas y trombosadas por la contraccin uterina, sufren un proceso de hialinizacin, la ntima de la pared arterial prolifera y la luz vascular se estrecha. El endometrio se regenera precozmente hasta la tercera semana, mientras que la cicatrizacin completa del sitio placentario tiene lugar a las 6 semanas. El exudado producido en la regeneracin endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los desgarros en fase de cicatrizacin se eliminan a travs de los loquios, siendo la duracin aproximada de 25 das. La subinvolucin uterina es el retardo o la alteracin del curso normal de dichas modificaciones. Clnicamente el tero presenta una consistencia blanda y el fondo est a una altura mayor de la que corresponde. Etiologa Infeccin puerperal (endometritis). El tero es doloroso a la palpacin y se acompaa de loquios malolientes. A veces hay tambin sntomas generales. Retencin parcial de la placenta (cotiledones). Adems de subinvolucin uterina suele haber hemorragias intermitentes y con el tiempo pueden transformarse en plipos endometriales. Retencin de membranas. Coriocarcinoma. Causa rara de subinvolucin uterina que cursa con hemorragia persistente y cifras anormalmente altas de B-HCG. Diagnstico Exploracin bimanual. Se comprueba el tono uterino, fondo, permeabilidad del crvix, existencia de cogulos, loquios malolientes, dolor a la movilizacin, etc. Ecografa. Aporta informacin sobre la vacuidad del tero. Los restos placentarios y de membranas aparecen como imgenes hiperrefrigentes intratero ms o menos delimitadas. Tambin puede ser til la valoracin ecogrfica en caso de endometritis. Tiene una S cercana al 100%. Histeroscopia. En algunos casos se emplea como mtodo diagnstico (visualizacin de la cavidad uterina) y teraputico (extraccin de restos). Tratamiento Profilctico. Tcnica obsttrica asptica y extraccin cuidadosa de la placenta y membranas. Conservar el tono uterino durante el puerperio inmediato (globo de seguridad o ligaduras vivientes de Pinard) con oxitcicos o ergticos y evitar la formacin del globo vesical. Profilaxis an-
tibitica en las cesreas (dosis nica): cefazolina o ampicilina (1 o 2g iv); en pacientes alrgicas a las penicilinas: metronidazol (750 mg iv), clindamicina (900 mg iv) o gentamicina (1,5 mg/kg iv). Endometritis puerperal. Amoxicilina-clavulnico (1 g/200 mg/6h). En caso de infeccin grave: piperacilina-tazobactam (2 g/0,25 g/6-8h). En pacientes alrgicas a las penicilinas: clindamicina (900 mg/8h) + gentamicina (1,5 mg/kg/8h). Si se sospechan anaerobios: aadir metronidazol (500 mg/6h). Si se sospecha infeccin por clamidias o micoplasmas: valorar la administracin de doxiciclina (100 mg/12h). Retencin de restos. Evacuacin uterina y cobertura antibitica.
PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA

Patologa mamaria no infecciosa
Alteraciones funcionales AGALACTIA O AUSENCIA TOTAL DE LECHE EN LA PURPERA. Aparece en los raros casos de aplasia o agenesia mamaria, o cuando existe un mnimo desarrollo de sta. Su incidencia es del 1% y se trata con lactancia artificial. HIPOGALACTIA. Escasa produccin de leche, que resulta insuficiente para la correcta alimentacin del lactante. Su frecuencia es del 20% y puede ser primaria (escaso desarrollo glandular o purperas nutridas deficientemente) o secundaria (traumas psquicos, errores tcnicos de amamantamiento, defecto o debilidad en la succin del lactante, anomalas del pezn, espasmo del esfnter, afecciones adquiridas de la mama, etc.). Se trata de metoclopramida, oxitcicos, pezoneras, sacaleches, etc. HIPERGALACTIA. Existen dos formas: Galactorrea puerperal. Produccin excesiva de leche, de forma que fluye continuamente. Ingurgitacin mamaria dolorosa. Se origina por la dificultad en el flujo y salida de la leche, generalmente cuando el lactante no tiene suficiente fuerza de succin. Provoca intensas molestias en ambas mamas (en ocasiones llega a la axila) que se encuentran pletricas, turgentes, hipermicas y a tensin, acompandose de dolor en el pezn. Este cuadro se presenta en el 15% de las mujeres, entre el 2-6 da del puerperio. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos das y mejora con el vaciado mecnico de la mama y
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cas en grasas poliinsaturadas con lecitina. Bultos mamarios. Fibroadenomas, quistes, lipomas, necrosis grasa, hematomas, etc. El diagnstico se realiza por medio de ecografa, puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), resonancia magntica y biopsia si precisa.
administrando 2 U/15 minutos de oxitocina antes de la mamada 2 veces al da. Alteraciones estructurales CONGNITAS. Las ms frecuentes son las que afectan al pezn: atelia, pezn plano, pezn invaginado, etc. ADQUIRIDAS. Grietas del pezn. Aparecen en un 25% de las purperas al 2 o 3er da del parto y provocan dolor que dificulta la lactancia materna. Se aconseja lavados antes y despus de cada toma, proteccin de los pezones con gasa estril, pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes (poco efectivas), espaciar las mamadas y el uso de pezoneras. Si el dolor es muy intenso se deben tomar analgsicos. No es preciso inhibir la lactancia materna. Pueden originar una mastitis posterior. Galactocele. Se debe a la obstruccin de un conducto galactforo. En un principio contiene leche y posteriormente una sustancia cremosa. A la exploracin se localiza un ndulo no doloroso, redondeado, fluctuante y bien delimitado que al comprimirlo puede expulsar leche por el pezn. El diagnstico se hace por ecografa y el tratamiento mediante puncin. En raros casos, es necesaria la extirpacin. Vescula blanca del pezn. Es un pequeo quiste, en el extremo del conducto, debido a la leche que rezuma en el tejido elstico. Aparece en el punto en que se abre un conducto, de superficie lisa y brillante y con un dimetro de 1 mm. No desaparece aunque el nio succione bien y el tratamiento consiste en la puncin. Puede reaparecer. Ampolla de succin. Es ms grande que la vescula no limitndose a un conducto. El dolor es menos localizado. Aparece al comienzo de la lactancia y se debe a una succin vigorosa. Mastalgia. Dolor en el pezn por mala posicin al succionar, debindose descartar anquiloglosis en el lactante. Dolor y ndulos en las mamas. Suelen deberse a la obstruccin de un conducto galactforo y estn relacionados con las dietas ricas en calcio. Pueden encontrarse granos blancos y arenosos en la leche. El tratamiento consiste en masaje manual sobre la mama para drenar, calor local antes de las tomas, vaciado completo de la mama y evitar sujetadores que compriman demasiado. Los bultos recurrentes tienen que ver con la fatiga y el agotamiento, se aconseja expresin manual antes de cada toma para expulsar los pequeos tapones y utilizar dietas ri-
Patologa Mamaria Infecciosa

Mastitis aguda puerperal Es la infeccin purulenta de la mama en el puerperio (Figura 6). Generalmente aparece entre la 2 y 3 semana tras el parto, siendo ms habitual en primparas. Tiene una incidencia del 17 al 27%. Son factores favorecedores la obstruccin de los conductos galactforos, las grietas del pezn, el empleo de cremas en el pezn, el estrs y las mastitis previas. Los grmenes implicados son: Staphylococcus aureus (65-90%), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, etc. Los grmenes son trasportados por las manos y las ropas de la purpera hasta las grietas o fisuras del pezn desde donde, por va canalicular o linftica, alcanzan los alvolos y el tejido intersticial. Tambin se puede originar una mastitis de forma metastsica por va hemtica en el curso de una sepsis puerperal. Formas Histolgicas Subareolar. La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar. Glandular o galactoforitis supurada. La afeccin de uno o varios lobulillos mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con formacin de gran cantidad de exudado purulento que drena al exterior a travs de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos. Intersticial. Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos.
Figura 6. Mastitis.
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Tabla 5. Diagnstico diferencial. Criterio Mastitis aguda Absceso Carcinoma inflamatorio
Coloracin Edema Dolor Masa Ganglios axilares Ganglios claviculares Temperatura local Fiebre alta Alteracin estado general PAAF
Roja extensa S Intenso Difusa S No S S Poca Leucocitosis
Roja intensa S Muy intenso Delimitada S No S S Poca Leucocitosis
Roja extensa S Discreto Difusa S Puede haberlos No No Depende de la extensin Clulas ductales atpicas
Abscesificada (5%). Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta rodeada por una membrana pigena que dar lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser superficiales, intramamarios o retromamarios. Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana pigena. Clnica El cuadro comienza con una induracin dolorosa de la superficie de la mama, de extensin variable, con los cuatro signos caractersticos de la inflamacin tisular (tumor, dolor, calor y enrojecimiento). Suele aparecer fiebre de 3940C y escalofros. A menudo se acompaa de afectacin ganglionar axilar homolateral dolorosa. Si la infeccin progresa se formar un absceso. Si ste es superficial encontraremos una zona de fluctuacin coincidente con el rea de mximo enrojecimiento; si es profundo (retromamario o prefascial) los signos inflamatorios y la fluctuacin aparecern de forma ms tarda. Diagnstico Es fundamentalmente clnico, analtico (leucocitosis y VSG elevada), ecogrfico y por PAAF. La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Mastitis difusa. Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida de la definicin de las estructuras. Absceso. Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio hipoecognico. Si est organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de mayor ecorrefrigencia.
La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico (diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (cultivo y antibiograma). Diagnstico diferencial El principal diagnstico diferencial se plantea entre la mastitis puerperal y carcinoma inflamatorio o agudo (Tabla 5). Tratamiento 1. Profilaxis: Lavados del pezn antes y despus de cada toma. Proteccin con gasa estril. Pomadas analgsicas y cicatrizantes. Antitrmicos, antiflogsticos locales y analgsicos (paracetamol o ibuprofeno, ambos 500 mg/6-8 horas). Restriccin hdrica (a veces se prescribe un diurtico suave). 2. Antiboterapia: Cloxacilina o dicloxacilina, 500 mg/6h vo durante 710 das. Cefazolina, 1 gr iv o im/8h durante 10 das. En pacientes alrgicas a penicilina, eritromicina 500 mg/6h vo o clindamicina 300 mg/6h vo durante 10 das. En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los frmacos de eleccin son clindamicina (300mg/6h vo o iv), cloxacilina (500mg/6h vo) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h iv), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h vo). Si tenemos antibiograma obtenido tras la PAAF, se actuar segn su resultado. En caso de que a las 48 h. de ini-
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Mastitis crnica Suele aparecer como consecuencia de un tratamiento inadecuado o tardo de la mastitis originaria. En la primera recurrencia se realizar un cultivo de la leche (no del primer chorro) y de la nasofaringe y orofaringe del lactante. El tratamiento deber ser reposo, nutricin adecuada de la madre, disminucin de la tensin y drenaje completo de la mama. En infecciones crnicas se recomienda dar dosis bajas de antibitico durante toda la lactancia (eritromicina 500 mg/4h). Mastitis mictica secundaria La mastitis por Cndida albicans aparece generalmente secundaria a una mastitis recurrente que se ha tratado con antibiticos. Clnicamente, aparece como un gran dolor mientras toma el lactante, en forma de pinchazos en el pezn. No suele aparecer fiebre ni malestar general. A la exploracin el aspecto del pezn es normal. El diagnstico se realiza por citologa y cultivo. El tratamiento consiste en masajes en el pezn y areola con una crema de nistatina despus de cada mamada. Mastitis necrotizante Est ocasionada por una infeccin anaerbica sobreaadida a una infeccin estreptoccica y se caracteriza por la existencia de focos de necrosis y gas maloliente. Su tratamiento es el mismo que si no se encontrarse en el puerperio. Erisipela Hace aos era una entidad importante en el embarazo y el puerperio por su posible evolucin a una septicemia. Cursa con un profundo edema mamario delimitado por una franja congestiva. Histolgicamente aparece una fuerte infiltracin drmica y difusa de polimorfonucleares. Dermatitis mamarias DERMATITIS BACTERIANAS. El imptigo es muy contagioso, precisando tratamiento local y sistmico. Se debe interrumpir la lactancia. DERMATITIS VRICAS. Las lesiones por virus herpes simple (VHS) o varicela contraindican la lactancia. DERMATITIS DE CONTACTO. Debido a sustancias irritantes (ltex), se tratan con pomadas de cortisona al 1% por va tpica. No suelen afectar al lactante.
ciado el tratamiento persista la fiebre, se puede administrar prednisolona 5 mg/8-12h. La supresin de la lactancia es un tema controvertido, pero se considera que el aumento de la frecuencia de amamantamiento, en ausencia de absceso, puede acelerar la respuesta al tratamiento. 3. Absceso mamario (Figura 4 y 5) El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico, sin esperar a la fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas, concntricas a la areola, sobre la zona mxima fluctuacin o sobre la ms declive. Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino fisiolgico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las 48 horas. Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizar un taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio anatomopatolgico. El antibitico ser cloxaciclina 2 g/4h iv o cefazolina 1 g/8h iv. La alternativa para las pacientes alrgicas ser vancomicina 1 g/12h iv o teicoplanina 400 mg/24h iv. Se realizarn curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Figura 4. Absceso mamario.
Ciruga sobre la mama previa al embarazo y lactancia

Mastectoma Las mujeres que han sufrido mastectoma unilateral pueden ofrecer lactancia materna a sus hijos, con xito, siempre que la otra mama sea normofuncionante
Figura 5. Absceso mamario.
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Implantes de silicona La ciruga de aumento con implantes no causa problemas para la lactancia, dado que el sistema nervioso del pezn y de los conductos estn intactos. Mamoplastia de reduccin Si se evit cortar los conductos y la inervacin (rama cutnea anterior del 4 nervio intercostal) responsable de la ereccin del pezn y de la eyeccin, no habr ningn problema. Si el pezn se cambi de posicin, es muy difcil la lactancia.
Sndrome doloroso articular raqudeo Las mismas influencias hormonales que actan sobre el fibrocartlago sinfisial hacen sentir su accin sobre el raquis, especialmente en la charnela lumbosacra, dando lugar a algias en cuya gnesis intervienen la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Este sndrome doloroso se presenta durante el puerperio en diversas formas: Citica. Representa el equivalente raqudeo del sndrome doloroso abdomino pelviano. No existe desplazamiento de los discos intervertebrales. El dolor comienza habitualmente en la articulacin lumbosacra, para irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los movimientos. Para el tratamiento de la citica simple y de los dolores de la articulacin sacrovertebral se puede utiliza fenilbutazona y vitamina B. Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cccix y a la articulacin sacrococcgea pueden quedar como secuela del traumatismo obsttrico. A la relajacin y estiramiento ligamentoso de la articulacin puede sumarse la luxacin y hasta la fractura del cccix cuando no cede en el instante del desprendimiento de la cabeza fetal (anquilosis). Al tacto rectal provocaremos dolor al presionar sobre la superficie anterior del cccix. El tratamiento consiste desde infiltraciones anestsicas locales hasta la reseccin del cccix. Sndrome gravdico de los escalenos. Es una braquialgia parestsica que comienza con hormigueo y adormecimiento de los dedos y sensacin de hinchazn de dedos y manos, acompaada de dolor sordo y profundo, que se irradia al antebrazo. Las curvaturas dorsocervicales, acentuadas por la accin relajadora hormonal sobre los ligamentos de sostn, modifican la relacin normal entre los cuerpos vertebrales y dan lugar a una presin sobre los elementos alojados en el agujero de conjuncin, este fenmeno es ms pronunciado en las articulaciones cervicales. Tarsalgia de las purperas. Consiste en dolor en la planta de los pies, irradiado a los msculos posteriores de la pierna. El dolor se manifiesta cuando la paciente est de pie, porque existe compresin y aplastamiento de la bveda plantar, debido a la posicin de la columna. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plantar y el tratamiento ortopdico mediante soporte de la bveda y empleo de calzado con tacones adecuados hacen desaparecer pronto el dolor. Cefalalgia de causa espinal Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raqudeas debido a la salida de lquido espinal. Esta com-
OTROS TRASTORNOS PUERPERALES

Sndromes dolorosos del puerperio
Entuertos puerperales Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente en las multparas y su intensidad es variable, desde una sensacin de pellizcamiento hasta un clico violento que se propaga hacia la regin lumbar. Se asocian tpicamente a las succiones del pezn en la lactancia. Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del tero y son seguidos por una pequea prdida vaginal. Si no hay retencin de cogulos o restos ceden en 2 o 3 das. Un antiespasmdico asociado a un analgsico suave suele ser suficiente para aliviar las molestias. Sndrome doloroso abdominopelviano Se produce como consecuencia de la separacin de los cabos pubianos (hasta 3-4 cm) debido a la accin relajadora de los estrgenos y la progesterona sobre el fibrocartlago intersinfisial, y favorecido por la presencia de fetos macrosmicos con partos prolongados, aplicaciones incorrectas de frceps o maniobras de Kristeller violentas. Esta separacin determina, a su vez, la movilizacin de las articulaciones sacroilacas tambin relajadas. La purpera refiere dolor en el hipogastrio y en la regin lumbosacra, que se irradia a glteos y muslos; adems presenta impotencia muscular ms o menos pronunciada. El diagnstico se realiza presionando directamente sobre la snfisis pubiana y provocando un dolor local. El estudio radiogrfico de la pelvis permitir medir la separacin de los cabos pubianos. El pronstico es generalmente benigno, se trata con reposo absoluto, inmovilizacin de la cintura plvica e infiltraciones anestsicas. Como coadyuvante puede administrarse vitamina B (200300 mg/da). La paciente suele recuperarse en una o dos semanas.
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tar) y posteriormente puede asociarse una insuficiencia gonadotropa, corticotropa y tirotropa. En toda mujer que ha padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se debe pensar en la posibilidad de este sndrome oculto. El tratamiento es sustitutivo con la administracin de hormona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotropinas.
plicacin se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de tcnica. Tambin puede presentarse despus de una anestesia epidural por puncin de la duramadre. El dolor frontoparietal se manifiesta cuando la paciente est de pie y desaparece completamente en la posicin supina. El tratamiento comprende reposo en cama horizontal, administracin de gran cantidad de lquidos (3 a 4 litros por da) y analgsicos. El cuadro cede al cabo de pocos das.
Parlisis obsttricas
Se presentan en 1/2.500-3.000 partos y estn ocasionadas por la compresin de diversos nervios durante el trabajo de parto. Los nervios afectados ms frecuentemente son el obturador, el femoral y el peroneo. Son factores predisponentes la macrosoma fetal, la aplicacin del frceps y la rotacin occipitosacra. La clnica suele orientar hacia el nervio lesionado y el diagnstico se realiza por electromiografa. Se tratan con rehabilitacin precoz y vitamina B.
Enfermedades psiquitricas del puerperio

Las alteraciones mentales postparto son conocidas desde hace muchos aos y, sin embargo, es poco lo que se ha investigado para descubrir su naturaleza, orgenes, prevencin o tratamiento. No existe acuerdo sobre los mecanismos que producen las alteraciones psiquitricas del postparto, pero nadie duda que el periodo puerperal sea un momento especialmente desafortunado para sufrir una enfermedad mental. La importancia del estudio de las alteraciones psiquitricas del postparto viene determinada por varias razones: Su elevada prevalencia. La madre no tratada o no diagnosticada precozmente, est en riesgo de cronificar su enfermedad. Algunos sntomas somticos puerperales son superponibles a los sntomas de inicio de una enfermedad mental. El personal sanitario que atiende a las mujeres durante el parto y puerperio no estn preparados para valorar la sintomatologa psiquitrica. Las mujeres tienden a disimular su sintomatologa afectiva por vergenza o sentimiento de culpa. Los tratados de obstetricia dedican escasa documentacin a esta patologa. Las alteraciones psiquitricas del puerperio pueden manifestarse de 3 formas clnicas: tristeza o melancola puerperal, depresin postparto y psicosis puerperal. Tristeza o melancola puerperal: Es el cuadro ms leve y frecuente de los trastornos del nimo. Su prevalencia se estima entre un 30% y 75% de todos los partos. La sintomatologa tpica incluye labilidad emocional, irritabilidad, llanto fcil, ansiedad generalizada y trastornos del sueo y del apetito. Su manifestacin vara de pocas horas a una semana despus del parto y tiene un pico de incidencia al 4-5 da. No suele necesitar tratamiento psiquitrico y responde bien al apoyo psicolgico, comprensivo, tranquilizante e informativo, infundiendo a la purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada maternidad.
Amenorreas del puerperio

Amenorrea del postparto Se define como la ausencia de la menstruacin despus de 3 meses del parto en purperas que no amamantan o 5 meses en las que s lo hacen. Las curvas de temperatura basal corporal nos orientarn en el diagnstico (causa hipofisaria-ovrica o uterina). Sndrome de Chiari-Frommel Es un cuadro caracterizado por atrofia utero-ovrica postparto, amenorrea y galactorrea. Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primparas. La anamnesis pone en evidencia el antecedente de una menarquia tarda e irregularidades en el ciclo menstrual. El examen de los rganos genitales muestra una atrofia generalizada. El endometrio se presenta completamente atrfico. Los niveles de FSH y de estrgenos estn disminuidos. Existe una hiperfuncin de la corteza suprarrenal y el metabolismo basal es normal. El tratamiento consiste en suprimir la secrecin de prolactina mediante la administracin de bromocriptina (2,5 a 5 mg diarios por va bucal durante 7 das en cada ciclo). Sndrome de Sheehan El sndrome de Sheehan se caracteriza por una insuficiencia postparto de la adenohipfisis, de grado variable segn la extensin de la necrosis asptica de la glndula, provocada por el choque hipovolmico obsttrico. Debuta con una insuficiencia lactotropa (incapacidad para lac-
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Depresin postparto La depresin postparto ha sido descrita como una depresin atpica aparecida despus del nacimiento de un hijo, con decaimiento, desconsuelo, sentimientos de inadecuacin e incapacidad para cuidar del recin nacido. Su frecuencia oscila del 10 al 15%. El proceso comienza durante la 3 o 4 semana del postparto pero no alcanza morbilidad clnica hasta el 4 o 5 mes. Su sintomatologa es la usual de la depresin: nimo progresivamente deprimido, cambios en las ganas de comer, prdida de inters, aislamiento social, dificultad para conciliar y mantener el sueo, energa disminuida, sentimientos de culpa excesivos, desamparo y pensamientos recurrentes de muerte. El tratamiento consiste en psicoterapia prolongada y uso de antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de la serotonina como fluoxetina, paroxetina,...). En pacientes con agitacin o ansiedad se prefiere la imipramina, aunque podran utilizarse antipsicticos a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia. La terapia electroconvulsiva (TEC) se reserva para los casos de depresin grave. Psicosis puerperal Es el episodio ms preocupante entre los trastornos del estado del nimo del puerperio. Su frecuencia es del 1,4% de todos los partos, siendo responsable del 4% de las hospitalizaciones psiquitricas en los pases occidentales. La psicosis postparto, definida como una alteracin mental temporal, comienza dentro de las 2-3 semanas despus del parto. Tambin existe una forma tarda que puede manifestarse hasta 29-49 meses del postparto. Son factores predisponentes la primiparidad (70%), antecedentes de haberla padecido en gestaciones anteriores (2), antecedentes de alteraciones manaco depresivas (50%) y antecedentes de historia psiquitrica familiar (2665%). Existen unos sntomas prodrmicos que pueden aparentar un cuadro de tristeza o melancola puerperal (inestabilidad emocional, inseguridad, indecisin y sentimientos de desamparo, vergenza, asombro, aturdimiento, languidez, alteraciones amnsicas menores, rasgos espordicos de confusin mental, rarezas de comportamiento, manifestaciones psicosensoriales); es importante reconocer esta fase prodrmica para iniciar un terapia precoz. A medida que evoluciona el cuadro psictico se manifiestan otros sntomas como la desorientacin, agitacin, ansiedad, deterioro de la memoria, de la concentracin y de la realizacin de clculos. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide, otras veces son ideas de grandeza, de
posesin de poderes sobrenaturales o bien de tipo somtico, religioso o nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible. Se producen sntomas y actitudes catatoniformes, alucinaciones auditivas (de contenido muy variado), visuales, error de identificacin de personas y delirio. En general, los sntomas ocurren dentro de un estado de nimo manaco (exaltacin, inestabilidad de carcter, fuga de ideas, distracciones, euforia y exceso de actividad). Los sntomas son ms marcados por la noche, cuando se reducen las pistas para orientar el entorno de cada uno. Las recidivas en gestaciones posteriores oscilan entre un 10% y 30%. El tratamiento debe ser precoz y multidisciplinar, para evitar la aparicin de situaciones dramticas que obliguen a la hospitalizacin de urgencia (intentos de suicidio o infanticidio). Los elementos principales del tratamiento son las psicoterapias de apoyo, las terapias cognitivas y psicolgicas. Los sntomas psicticos responden bien a neurolpticos (haloperidol o trifluoperacina) a dosis bajas y no est contraindicada la lactancia. Como resultado de la alta incidencia de sntomas afectivos ha ido aumentando el inters del tratamiento con litio, pero el uso del mismo contraindica la lactancia. El TEC puede estar indicado en pacientes con procesos severos, o con intentos de suicidio o si no responden al tratamiento farmacolgico.
LECTURA RECOMENDADA
Atencin del puerperio y prevencin de las secuelas invalidantes del postparto. Disponible en: www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/ UCMISALUD/publicaciones/pdf/02-PUERPERIO.pdf. Blanco A, Trujillo J, Rubio C, Lpez L, Gutirrez R, Lecumberri R, Monreal M y el Grupo RIETE. La Enfermedad Tromboemblica Venosa en el embarazo y puerperio: datos del RIETE. Rev Clin Esp 2005; 205 (Supl 2):1-36. Cabero Roura L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Litofinter SA, 1997; p. 1209-1219. Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin.Madrid: Editorial Mdica Panamericana SA, 2003; p. 817-822. Cabero Roura L, Cerqueira Dapena MJ. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). 2 ed. Madrid: Ediciones Ergn SA, 2000; p. 343-350. Cabero Rorura L, Cararach Ramoneda V. XIII Curso Intensivo de formacin continuada: Medicina Materno fetal. Madrid: Ediciones Ergn SA, 2006; p. 235-239. Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Albacete: FISCAM, 2003; p. 209-218, 361-363. Fabre Gonzlez E. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Patolgicos. Zaragoza: INO Reproducciones SA, 1999; p. 557, 643-661, 671-705, 793-811. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999353:1258-1265.
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Captulo 89
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
Prez-lvarez JA, Trabado JL, Herranz A
Es la catstrofe obsttrica ms peligrosa y de ms difcil tratamiento. Descrita inicialmente por Meyer en Brasil en 1926, fueron Steiner y Lushbaugh en 1941 quienes alertaron de la importancia del cuadro, caracterizado clsicamente por hipotensin, hipoxia y coagulopata.
servado mayor incidencia de este cuadro con fetos de sexo masculino. El 50% de casos se acompaa de un desprendimiento de placenta normalmente inserta.
INCIDENCIA
Vara segn reas geogrficas, desde 1/27000 en el sudeste de Asia hasta 1/80000 en Inglaterra. (Figura 1).
FISIOPATOLOGA
La embolia de lquido amnitico es un proceso aparentemente ligado al paso de lquido amnitico y material fetal (sobre todo celular, proteico y mucinoso) a la circulacin materna. Se desconoce en ambos casos la cantidad necesaria para desencadenar el cuadro. Tampoco se conoce exactamente la puerta de entrada del lquido amnitico en la circulacin materna; se supone que tiene relacin con vasos abiertos durante la dilatacin, parto o cesrea. Esto no explica los casos en que este proceso aparece en gestaciones con bolsa ntegra. Muchos autores consideran necesario que la presin intrauterina sea superior a la presin venosa, de forma que se producira un paso de lquido amnitico a la circulacin general. Sin embargo, Clark hace una exhaustiva revisin y no encuentra evidencias de asociacin entre la embolia de lquido amnitico y el parto laborioso, hipertonas o uso de oxitocina en el parto. Actualmente se acepta que la embolia de lquido amnitico consta de cinco procesos fisiopatolgicos muy vinculados: 1. hipertensin pulmonar (HTP) y cor pulmonare agudo, 2. insuficiencia del ventrculo izquierdo, 3. trombosis intravascular, 4. reaccin anafilctica y 5. coagulacin intravascular diseminada. A su vez, la hipertensin pulmonar se ha intentado explicar desde tres puntos de vista distintos: A. El primero sera la obstruccin del rbol vascular pulmonar por material emblico, aunque teniendo en cuenta que el circuito pulmonar es de alto flujo y baja
ETIOLOGA
La causa inicial es la entrada de lquido amnitico en la circulacin materna con afectacin especial del territorio vascular pulmonar. La cantidad de lquido que debe pasar al compartimento vascular materno, el punto donde la barrera fetoplacentaria dejara va libre a este trasvase de lquido y cul o cules son con certeza los componentes del mismo que producen este cuadro clnico, quedan como puntos an no aclarados. Se han implicado un gran nmero de factores predisponentes (Tabla 1) en la gnesis de este cuadro clnico: 1) edad materna avanzada, 2) multiparidad, 3) peso fetal elevado, 4) edad gestacional avanzada, 5) partos con dinmica excesiva, 6) lquido amnitico teido, 7) prostaglandinas E2, 8) amniocentesis, 9) cesrea, 10) embarazo con DIU, 11) maniobras de amnioinfusin, 12) abortos del segundo trimestre y 12) traumatismos abdominales. En ninguno de ellos se ha demostrado una relacin de causa-efecto. Tampoco se ha demostrado una predisposicin demogrfica, de raza, historia obsttrica, ganancia de peso, tensin arterial materna o va de parto. S existe relacin estadstica con antecedentes de atopia o alergia materna, presente en el 41% de estas mujeres; por ello hay varios autores que atribuyen la etiopatogenia de la embolia de lquido amnitico a una reaccin anafilctica de la mujer a algn componente de este medio. Tambin se ha ob-
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sangran por los puntos de puncin, a nivel de mucosas y sobre todo a nivel uterino, siendo frecuente la atona, agravando ms an la situacin. Aunque puede aparecer de inicio, lo hace sobre todo pasada la primera hora de instaurado el cuadro clnico, siendo el final el desarrollo de una coagulacin intravascular diseminada (CID) de difcil solucin.
resistencia, sera necesaria una embolia masiva para explicar la HTP, lo cual no siempre ocurre. B. Una segunda explicacin sera la vasoconstriccin del territorio pulmonar mediada por la accin de sustancias vasoconstrictoras, como prostaglandinas, leucotrienos, serotonina,... presentes en el lquido amnitico o liberadas al activarse la cascada de la coagulacin C. Vasoconstriccin pulmonar hipxica secundaria a la disociacin ventilacin-perfusin y la ventilacin del espacio muerto. Clark y cols postulan que el fallo cardiaco obedece a un proceso dinmico; en primer lugar aparece un periodo transitorio de vasoespasmo de la arteria pulmonar que provocara un cor pulmonare agudo, responsable del 33% de las muertes en la primera hora tras la instauracin del cuadro. El fallo ventricular izquierdo aparecera posteriormente, y su etiologa no se conoce con exactitud. Secundariamente, se desarrollara un cuadro de edema agudo de pulmn, y Clark propone que ste no slo se puede explicar por el fallo ventricular izquierdo, sino que deben influir otros factores, como puede ser la hipoxia intensa en la fase aguda de la embolia, pues la magnitud de las manifestaciones del edema agudo de pulmn en la radiografa de trax son desproporcionadas en relacin con la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar. En el contexto de lo expuesto anteriormente, cabe destacar que el lquido amnitico obtenido de mujeres en trabajo de parto es ms txico del obtenido de mujeres embarazadas que no estn en trabajo de parto, fenmeno que podra ser explicado por la accin tanto hemodinmica como hematolgica de algunos metabolitos del cido araquidnico. Adems, Espsito y cols,, proponen que el lquido amnitico activa la coagulacin sangunea. La fisiopatologa hematolgica se caracteriza por un cuadro hemorrgico de etiologa poco definida. Existe en el lquido amnitico un factor activador del factor X que aumenta durante el embarazo y paralelamente a la maduracin pulmonar. Igualmente, existe una sustancia tromboplastina-like responsable de la induccin de la agregacin plaquetaria y de la activacin del complemento. En el origen de este cuadro se han citado diferentes componentes del lquido amnitico como son prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, citoquinas, histamina, factor tisular, etc. Actualmente no hay certeza de qu sustancia es la responsable de la patologa hemorrgica asociada a la embolia de lquido amnitico. El trastorno hematolgico (Tabla 2) es el responsable de un 40% de muertes en esta patologa. Las pacientes
CLNICA
Los signos prodrmicos de la embolia de lquido amnitico son raros y, sobre todo, poco especficos. Se han citado la agitacin, los vmitos, la angustia y los escalofros. Algunos autores consideran en este apartado la sensacin subjetiva de mal sabor de boca. Sin embargo, lo habitual es que se presente de forma sbita y sin previo aviso. Las manifestaciones clnicas iniciales son del sistema cardiorrespiratorio (50%). Aparece como insuficiencia respiratoria aguda con disnea, taquipnea, cianosis e hipoxemia. La instauracin del shock puede ser inicial (27%) o seguir a los sntomas anteriores, agravando de forma importante el cuadro, pudiendo llegar a alteraciones cardiacas importantes y a la parada cardiorrespiratoria. El 15% de casos comienza con sntomas hemorrgicos, aunque suelen aparecer despus de las anteriores, afectando a un total de 40-50% de pacientes, sobre todo los que logran vivir ms de una hora. Aparecen sangrados de importancia por los puntos de puncin, mucosas, zona operatoria (episiotoma, incisin de cesrea) y tero, produciendo una hemorragia durante o posterior al parto que puede ser definitiva para la enferma. Los sntomas neurolgicos aparecen en un 10% de casos, al inicio en forma de alteraciones del comportamiento, convulsiones generalizadas, prdida de conciencia o coma. Segn Clark y cols, en un registro de 46 casos, la mortalidad materna fue del 61% y de las pacientes que sobrevivieron, el 85% tenan secuelas neurolgicas, sobre todo secundarias a la hipoxia. A nivel fetal la intensa hipoxia materna conduce a la muerte de aproximadamente la cuarta parte de casos (61% en el trabajo de Clark y cols). A pesar de una actuacin rpida y una extraccin con prontitud, las secuelas neurolgicas afectan a un elevado porcentaje de estos fetos.
DIAGNSTICO
Es muy frecuente diagnosticar la embolia de lquido amnitico en la sala de autopsias, demostrando compo-
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nentes del lquido en la circulacin pulmonar materna: mucina, escamas epiteliales, lanugo, partculas de grasa o bilis (Figura 2). Se emplean diferentes tinciones para detectar este material en las muestras obtenidas: mucicarmn, Pas, azul alcin, tartracina, etc. En vivo se puede tambin diagnosticar la presencia de este material fetal, pues se obtiene sangre de la circulacin pulmonar mediante un catter de swan-ganz enclavado en una rama de la arteria pulmonar. Hasta hace unos aos, detectar este material en la circulacin pulmonar materna se consideraba patognomnico de esta patologa. Sin embargo, varios estudios que analizaban sangre de territorio pulmonar en gestantes sin ELA o con otra patologa, incluso en mujeres cardipatas no gestantes, demostraron la presencia del mismo material citado, sin que significara la aparicin de una embolia de lquido amnitico. No se encuentra una ventaja diagnstica en la Rx de trax, ECG, gammagrafia pulmonar, ecocardiografa ni analtica. Todas estas pruebas dan resultados ligeramente alterados pero no consiguen delimitar el cuadro clnico y acotar las diferencias con otras patologas. Se han buscado otros parmetros que diagnostiquen este cuadro, a ser posible, mediante muestras de sangre perifrica materna. En este campo, se han citado dos marcadores de componentes del meconio que se ha postulado, en estudios recientes, como patognomnicos de la embolia de lquido amnitico: 1. Coproporfirina-I ligada al Zinc (ZnCP-I). Esta sustancia es un componente del meconio y del lquido amnitico que en la mujer gestante, durante el parto y el postparto, se detecta en plasma materno mediante espectometra de absorcin atmica (HPLC). Sin embargo, es una concentracin elevada (por encima de 35
nmol/L) diagnosticara la embolia de lquido amnitico, segn sus autores, con una alta sensibilidad y especificidad. Actualmente no disponemos de esta posibilidad diagnstica de rutina que, por otra parte, precisa de nuevos estudios que la avalen como una prueba definitiva. 2. El antgeno silico Tn (NeuAc-alfa-2-6GalNAc-alfa1-0Ser/Thr) es un componente del meconio y del lquido amnitico detectable mediante el anticuerpo monoclonal TKH-2. Su presencia en sangre materna demostrara el paso de meconio o material mucinoso del lquido amnitico a este medio. Igual que en el caso anterior se precisan nuevos trabajos que verifiquen la validez de esta tcnica y tampoco disponemos de ella para la clnica diaria. Con todo ello, actualmente el diagnstico se sigue basando en las manifestaciones clnicas y la verificacin de material fetal en la circulacin pulmonar materna, la mayora de las veces en el estudio necrpsico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debido a la amplia variedad de signos y sntomas con que se manifiesta la embolia de lquido amnitico y el hecho de que ninguno de ellos sea especfico del proceso, nos obliga a establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros de elevada gravedad, como son: 1. tromboembolismo pulmonar 2. desprendimiento prematuro de placenta 3. infarto agudo de miocardio 4. shock sptico 5. sndrome de aspiracin (Sndrome de Mendelson) 6. neumotrax bilateral 7. eclampsia 8. accidente vascular cerebral 9. embolismo gaseoso 10. reaccin anafilctica medicamentosa 11. rotura uterina 12. sndrome de hipotensin supina grave y 13. miocardiopata periparto En la mayora de los casos, la evolucin clnica de la paciente una vez estabilizado el cuadro agudo y/o el estudio del cadver en la sala de autopsias, nos orientara a confirmar el cuadro de embolismo de lquido amnitico o establecer un nuevo diagnstico.
Figura 2. Embolia de lquido amnitico que contiene numerosas clulas escamosas en la arteria pulmonar.
771
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Tendencia temporal en tipos especficos de complicaciones maternas severas en Canad (1991-2001). Casos por cada 1000 nacimientos.
Tabla 1. CARACTERSTICA MEDIDA +/- % ERROR ESTNDAR
Inicialmente se debe actuar en la sala de dilatacin o parto, buscando la supervivencia inmediata de la paciente, frecuentemente se debe realizar: 1. En caso de parada cardio-respiratoria, reanimacin cardio-pulmonar con las maniobras de intubacin y ventilacin o masaje cardiaco externo. Si es preciso se realizar la cardioversin elctrica. 2. Administrar lquidos y frmacos vasoactivos. 3. Extraccin fetal en cuanto se consiga una mnima estabilidad materna. En ocasiones es necesario realizar una cesrea post-morten, mejorando los resultados fetales de forma importante. 4. Controles analticos y hematolgicos, incluyendo productos de degradacin del fibringeno, dmero-D y extensin de sangre perifrica. Pasada esta fase inicial la paciente debe ser tratada en una Unidad de Cuidados Intensivos donde se realizar: 1. Monitorizacin hemodinmica con catter de SwanGanz en el territorio cardiopulmonar, y una lnea arterial que permita controles continuos. 2. Ventilacin mecnica con alta frecuencia y volmenes corrientes pequeos. 3. Relajacin y sedacin. 4. Frmacos inotrpicos (dobutamina) que permitan mantener la funcin del ventrculo izquierdo.
Edad materna Paridad Edad gestacional Peso fetal (gramos) Tasa de cesreas Raza blanca hispana Raza blanca no hispana Raza negra
Tabla 2.
33 +/- 1 2.6 +/- 0.2 38.8 +/- 0.3 3307 +/- 86 62 % 24.5 41.5 5.7
Complicaciones Grupo de estudio Muertes maternas
Supervivientes
CID Hemorragia Shock Cesrea Distress fetal
35 (66) 38 (72) 25 (47) 32 (60) 26 (49)
11 (79) 10 (71) 12 (86) 9 (64) 10 (71)
24 (62) 28 (72) 13 (33) 23 (59) 16 (41)
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico. La actitud ms adecuada se basa en adoptar de forma urgente las medidas encaminadas al mantenimiento de una adecuada oxigenacin, estabilizacin de la funcin cardiocirculatoria y el control del cuadro hematolgico.
772
5. Identificar y tratar un posible edema pulmonar, manteniendo la ventilacin y utilizando frmacos diurticos. 6. Realizar controles de hemostasia completos y de forma seriada. 7. Administracin de componentes sanguneos deficitarios y plasma fresco para controlar el cuadro hemorrgico. La heparina es controvertida en el tratamiento de esta patologa. Los frmacos antifibrinolticos estn contraindicados. 8. Se han descrito procedimientos quirrgicos de urgencia realizando embolectomas a nivel vascular pulmonar con resultados muy satisfactorios segn algunos autores. Esta posibilidad en nuestro medio es muy discutible.
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EVOLUCIN
La mortalidad materna se aproxima al 80% y ms de la mitad de las pacientes que sobreviven presentan algn tipo de afectacin neurolgica permanente posterior. Si la recuperacin del cuadro es completa y la paciente queda embarazada nuevamente, el hecho de haber sufrido un embolismo de lquido amnitico en el embarazo previo no aumenta el riesgo de un nuevo episodio en el actual. La mortalidad fetal se estima en un 25-30%. De los recin nacidos que sobreviven, aproximadamente el 50% presentar algn tipo de dficit neurolgico.
CONCLUSIN
La embolia de lquido amnitico es una patologa de escasa incidencia pero extremadamente grave que se caracteriza por la aparicin sbita de un cuadro de hipotensin, hipoxia y coagulopata que tiene su origen en la entrada de diferentes componentes, an por determinar claramente en naturaleza y funcin, del lquido amnitico en la circulacin materna. Su difcil diagnstico es eminentemente clnico y generalmente se realiza demasiado tarde, en la mesa de autopsias. Existen nuevas vas de investigacin que en un futuro posiblemente podrn aportar nuevos datos. El tratamiento debe ser rpido y multidisciplinario a fin de minimizar, en lo posible, los dramticos efectos de esta patologa tanto a nivel materno como fetal.
Amniotic fluid embolism and leukotrienes. Am J Obstet Gynecol, 1986, Nov.
773
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
I.D. Rusen, K.S. Joseph, Michael S. Kramer for the Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. Gleicher, Editorial Mdica Panamericana. Tercera edicin, 2000, 1039-1042.
Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB. Aminotic fluid embolism. Medicina (vol.I). New Cork: Rutle, Shaw and Wetherill, Inc, 1996: 645-6. Severe maternal morbidity in Canada, 19912001. Shi Wu Wen, Ling Huang, Robert Liston, Maureen Heaman, Tom Baskett,
774

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Captulo 78

DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS

Fase de dilatacin lenta

Frecuencia Intensidad UM Frecuencia Intensidad UM Frecuencia Intensidad UM

Fase de dilatacin rpida

Figura 1. Dinmica uterina normal durante el parto.

Figura 2. Catter de presin intrauterina con sistema para amnioinfusin.

Frecuencia Intensidad Tono Coordinacin

Figura 3. Clasificacin de las distocias dinmicas.

Figura 4. Dinmica uterina normal.

DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS

DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS

Figura 8. Hiperdinamia por polisistolia.

Figura 9. Hiperdinamia por polisistolia e hipertona con repercusin fetal.

Figura 10. Hiperdinamia por hipersistolia.

DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS

Figura 11. Incoordinacion de 1 y 2 grado.

Figura 12. Incoordinacion de 1 grado.

Figura 13. Incoordinacin de 2 grado.

Figura 1. Situacin transversa.

Figura 2. Primera maniobra Leopold.

Figura 3. Segunda maniobra Leopold.

Figura 4. Tercera maniobra Leopold.

Figuras 5. Cuarta maniobra Leopold.

Figura 6. Latido cardiaco fetal periumbilical.

Figura 1. Actitud fetal.

Tabla 1. Factores que favorecen una presentacin podlica.

MECANISMO DEL PARTO DE NALGAS

Figura 2. Mecanismo del parto.

DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA

PATOLOGA ASOCIADA A LA PRESENTACIN DE NALGAS

Figura 3. Prolapso de cordn.

Tabla 2. Morbimortalidad asociada a la presentacin de nalgas.

VERSIN CEFLICA EXTERNA

Morbimortalidad no asociada a la va del parto:

DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA

Tabla 6. Contraindicaciones relativas de la versin ceflica externa.

Figura 4. Versin ceflica externa.

Tabla 4. Versin ceflica externa.

ELECCIN DE LA VA DEL PARTO

Peso medio al nacer (g)

Supervivencia sin lesin (%)

<23sem 23-25sem 25-27sem 27-32sem 32-37sem

<575 575-775 775-1025 1025-1750 >1750

0-4% 4-30% 30-64% 64-95% >95%

0-2% 2-18% 18-54% 54-90% >90%

VAGINAL Individual CESREA CESREA = >37sem

DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA

Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal (Cesrea Electiva).

Tabla 9. Criterios parto vaginal.

EL PARTO VAGINAL DE UNA PRESENTACIN PODLICA

Tabla 10. El parto de nalgas.

Figura 6. Mller, hombro anterior.

Figura 5. Maniobra de Bracht.

Figura 7. Mller, hombro posterior.

DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA

Figura 8. Maniobra de Rojas-Lovset.

Figura 9. Maniobra de Mauriceau.

Figura 10. Aplicacin frceps de Piper.

ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES

VERSIN CEFLICA EXTERNA (VCE)

Feto en Nalgas PURAS Sem 37

CST o Parto Vaginal NO

CST o Parto Vaginal SI