ASPECTOS BSICOS DA LESO DE ISQUEMIA E REPERFUSO E DO PR-CONDICIONAMENTO ISQUMICO1 BASICS ASPECTS OF THE ISCHEMIA REPERFUSION INJURY AND OF THE

ISCHEMIC PRECONDITIONING1
Orlando de Castro e Silva Jr.2 Sergio Centurion3 Eduardo G. Pacheco3 Joo Luiz Brisotti3 Alexandre Ferreira Oliveira3 Karina Dal Sasso4

RESUMO
A isquemia tem papel fundamental em muitas situaes clnicas perioperatrias . Apesar da revascularizao sangunea a um rgo isqumico seja essencial para prevenir a irreversibilidade da leso celular, a reperfuso pode agravar as leses produzidas na fase isqumica isolada. Assim, o dano celular induzido aps reperfuso de um rgo isqumico denominado de leso de isquemia-reperfuso (I/R). Aspectos bsicos da leso I/R, so revisados neste artigo. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/acb. Descritores - Isquemia, reperfuso, isquemia/ reperfuso, fgado.

ABSTRACT
Ischemia contributes to the pathogenesis of many perioperative clinical conditions. Although restoration of blood flow to an ischemic organ is essencial to prevent irreversible cellular injury, reperfusion may augment tissue injury in excess to that produced by ischemia alone. Thus, cellular damage after reperfusion of previously viable ischemic tissue is defined as ischemia-reperfusion injury. The basic aspects of I/R are reviewed. Key Words - ischemia, reperfusion, ischemiareperfusion, liver.

por exemplo infarto do miocrdio, insuficincia vascular perifrica e choque hipovolmico. Apesar da restaurao do fluxo sanguneo a um rgo isqumico seja essencial para prevenir dano celular irreversvel, a reperfuso per se pode agravar o dano celular isqumico.Por exemplo, as alteraes histolgicas induzidas por 3 horas de isquemia intestinal, seguidas por uma hora de reperfuso, so mais graves do que as induzidas por 4 horas de isquemia intestinal isolada. Perodos de isquemia induzidos por excluso vascular do fgado por clampagem da trade portal ou total do fgado com clampagem concomitante da cava supra - heptica1 so muitas vezes necessrios durante resseces hepticas parciais, pelo risco potencial de sangramento, de intensidade variveis, sobretudo no momento da resseco do parnquima heptico. Sabese que a isquemia, ao mesmo tempo que evita ou minimiza sangramentos durante a cirurgia, induz diferentes intensidades de sofrimento (isquemia/ reperfuso) (I/R) hepatocelular. Dentro de determinados limites, pacientes suportam melhor a isquemia heptica do que as consequncias de grandes hemorragias e consequentes transfuses de sangue e derivados2,3.

ASPECTOS BSICOS DA LESO DE ISQUEMIA-REPERFUSO

Sabe-se que as conseqncias da isquemia, em diferentes tecidos, depende de sua durao, e que muitas das leses so desenvolvidas durante o estgio de

INTRODUO
A isquemia contribui para a fisiopatologia de condies vivenciadas por cirurgies e anestesistas, como
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Grupo Integrado de Transplante de Fgado. Projeto Temtico FAPESP Professor Associado do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP Ps-Graduandos do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP Enfermeira do Grupo Integrado de Transplante de Fgado.

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reoxigenao decorrente da reperfuso tecidual4,5,6 (Figura 1). As mitocndrias so alvos importantes dos danos provocados pelos processos de isquemia e reperfuso7 Nelas ocorrem diminuio das atividades da nicotinamida adenina dinucleotdeo ligada com hidrognio (NADH) desidrogenase, do carreador de adenosina difosfato / adenosina trifosfato (ADP/ATP) e da ATP

sintetase, alm do aumento na atividade da fosfolipase A2. Ocorre ainda, acentuado acmulo de clcio e aumento da gerao de radicais livres pelas mitocndrias. A associao destes eventos pode ser responsvel pelas leses e morte celular, decorrentes da reperfuso, possivelmente por um fenmeno de transio de permeabilidade da membrana mitocondrial interna8

Figura 1 - Mecanismo proposto para gerao de radicais livres de oxignio aps perodos de isquemia e reperfuso4,5,6.

No sentido de se proteger o fgado das leses de isquemia/reperfuso (I/R) vrios tipos de proteo heptica tm sido utilizados, como uso de drogas9,10, hipotermia 11,12, pr-condicionamento isqumico e induo de isquemia/reperfuso sucessivas por clampagens intermitentes do pedculo heptico por tempos diferentes1,13. Vrios estudos experimentais tm demonstrado a eficcia de drogas no sentido de prevenir ou atenuar as leses de isquemia e reperfuso. Tm sido testadas a superxido dismutase, catalase, manitol, alopurinol, vitamina E , N-acetilcistena, compostos quelantes de ferro, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas dos canais de clcio1,14. Em estudos anteriores observou-se que grupos de ratos com perodo de isquemia de 25 minutos, com 5 minutos de reperfuso em tempos sucessivos at completar 90 minutos apresentaram valores da respirao mitocondrial significativamente menores do que o grupo onde o tempo de isquemia foi de 15 minutos, seguido de 15 minutos de reperfuso em 3 tempos sucessivos, completando 90 minutos13. Nesse mesmo estudo, o perodo menor de isquemia, 15 minutos, pode

ter atuado como pr-condicionamento isqumico do fgado como tambm foi descrito por outros autores14,15. A desvantagem tcnica da clampagem intermitente, nas hepatectomias parciais a possibilidade de sangramento que ocorre durante os momentos de desclampagens para reperfuso do fgado. O termo pr-condicionamemto isqumico foi introduzido na literatura por Murry et al., 198616 e significa induo de um pequeno perodo de isquemia seguido por pequeno perodo de reperfuso antes de um perodo mais longo de isquemia. Eles descreveram o efeito benfico de curtos episdios de ocluso coronria seguidos tambm de curtos perodos de reperfuso no tamanho da rea de infarto causado por isquemia sem pr-condicionamento. Resultados semelhantes foram descritos por outros autores17. O papel do prcondicionamento isqumico no aumento da tolerncia isquemia tem sido descrito em vrios rgos como corao, crebro, medula espinhal, msculo esqueltico, retina, rins, intestino, alm de fgado. Entretanto, apesar de estudos sobre o porque do efeito protetor do pr-condicionamento isqumico e seu real fundamento no esta ainda claramente estabelecido17.
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Em 1908, Pringle 1 descreveu a tcnica de pinamento da trade portal para induo de isquemia heptica para coibir sangramentos hepticos, e que desde ento, tem sido muito utilizada nas cirurgias por trauma heptico e nas resseces hepticas segmentares ou amplas. Nos organismos submetidos a isquemia heptica, seguida de reperfuso, ocorre interao complexa entre alteraes microvasculares, liberao de mediadores

inflamatrios, radicais livres de oxignio, ativao de neutrfilos, plaquetas, clulas de Kupffer e clulas endoteliais sinusoidais. A ativao destas clulas pode levar liberao de fator de necrose tumoral (TNF), leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, endotelinas fator de ativao plaquetria, causando danos membrana celular, membrana mitocondrial interna e endotlio levando a distrbios na microcirculao heptica14 (Figura 2).

Figura 2 Seqncia de eventos relacionando a leso de isquemia e reperfuso e a leso inflamatria.

Dependendo do tempo de isquemia e do momento da reperfuso, podem haver desde simples alteraes bioqumicas at necrose celular. O pr-condicionamento isqumico tem minimizado essas alteraes,

funcionando como possvel mtodo protetor das leses hepatocelulares induzidas pelo binmio isquemia/ reperfuso14,17 (Tabela 1).

Tabela 1 Alteraes celulares induzidas pela isquemia- reperfuso.14 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alterao do potencial de membrana Alterao da distribuio de ons aumento da relao Ca++ /Na+ intracelular Edema celular Desorganizao do citoesqueleto de rgos e tecidos Diminuio da fosfocreatina Acidose celular no tempo de isquemia estudado. Nas hepatectomias parciais, observa-se aumento das bilirrubinas direta e indireta na vigncia de isquemia heptica em funo de agresso adicional ao fgado remanescente aps a resseco heptica10.

Com 40 minutos de isquemia, no se tem verificado nos grupos isqumicos com e sem pr condicionamento, alteraes dos nveis das bilirrubinas totais e fraes. Esses indicadores so poucos sensveis, tanto da isquemia como de necrose hepatocelular, sobretudo
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Com relao s aminotransferases, em tempos variados de isquemia, tem-se verificado aumento significativo da ALT e da AST em grupos isqumicos, em relao controles. Boin, 199710 no verificou aumento destas enzimas aps tempos de isquemia entre 60 e 120 minutos, mas sim aps reperfuso do fgado. Estudos de I/R, realizados em nosso laboratrio, por sua vez, os nveis sricos de ALT e AST, no grupo com pr - condicionamento, foram semelhantes ao grupo isqumico sem pr - condicionamento18. Isto mostra que, do ponto de vista enzimtico do sangue, o pr-condicionamento isqumico no foi capaz de minimizar as leses induzidas pela isquemia. As aminotransferases so, atualmente, os marcadores mais sensveis da leso iqumica do fgado17,19. Clavien et al19 utilizaram essas enzimas, no primeiro estudo com pr-condicionamento isqumico, realizado em seres humanos, para mostrar o efeito benfico do pr-condicionamento isqumico em hepatectomias parciais com excluso vascular. Eles verificaram diminuio significativa da ALT e AST no grupo de pacientes submetidos a hepatectomia parcial, isquemia e prcondicionamento isqumico. No mesmo estudo com isquemia e pr condicionamento isqumico, o comportamento srico da DHL foi semelhante ao das aminotransferases; houve aumento significativo no grupo isqumico com reduo no grupo onde se usou o pr condicionamento isqumico do fgado19. A ativao das clulas de Kupffer e neutrfilos induzida pela isquemia e reperfuso pode ser intemediada pelo fator de ativao plaquetria10, propiciando a liberao de radicais livres de oxignio, aumento do influxo de clcio1 e reduo de agentes antioxidantes superxido dismutase, catalase e glutationa, aumentando a produo de malondialdedo (MDA). A ativao de fosfolipases pode produzir graves danos aos lpides de membrana e alteraes da permeabilidade mitocondrial7. Usualmente, quando o tecido heptico submetido a isquemia, ocorre diminuio da velocidade de consumo de oxignio no estado 3 da respirao mitocondrial e aumento do consumo no estado 4. O estado 3 representa a capacidade de fosforilao mitocondrial e consequente produo de energia (fosforilao do ADP em ATP). O estado 4 significa respirao no estado basal, responsvel pela gerao e manuteno do potencial de membrana mitocondrial e est relacionado com a integridade da membrana mitocondrial. A Razo de controle respiratrio a razo entre estado 3 e 420. No fgado isqumico h diminuio significativa do estado 3 mostrando diminuio da produo de energia mitocondrial, induzida pela isquemia10,21. Os nves do estado 3 de grupos isqumicos com prcondicionamento so semelhantes a controles,

sugerindo que o pr-condicionamento protege as mitocndrias da leso isqumica. Com relao ao estado 4 no h alterao de seus valores em grupos isqumicos estudados, mostrando que, em perodos inferiores a uma hora de isquemia normotrmica, o transporte de eltrons pela cadeia respiratria da membrana mitocondrial mantm-se inalterado. Nesses estudos o potencial de membrana, nos grupos isqumicos tambm permanece semelhante aos controles , o que confirma os resultados obtidos em relao ao estado 4, ou seja, que o transporte de eltrons eficiente na formao e manuteno do potencial de membrana mitocondrial, tanto com, como sem pr-condicionamento. Uma das bases do mecanismo quimiosmtico de transduo de energia a impermeabilidade da membrana mitocondrial interna a solutos que no sejam dotados de sistemas especficos de transporte. A impermeabilidade de membrana pode ser afetada por ao de radicais livres na membrana mitocondrial ou em decorrncia da transio de permeabilidade da mesma22. A transio de permeabilidade mitocondrial um fenmeno caracterizado por aumento no seletivo na permeabilidade da membrana mitocondrial interna, mediada por Ca+2 mais inmeros agentes indutores, dentre eles, espcies reativas do oxignio (radicais livres). A presena de Ca+2 na matriz mitocondrial o requisito mais importante para a induo da permeabilidade da membrana22. Tem-se observado, que sob determinadas condies, ocorre aumento de permeabilidade das mitocndrias seguido de intumescimento osmtico da matriz (swelling) e muitas evidncias apontam para a participao de espcies reativas do oxignio no processo23. Em presena de Ca+2, o grupo que sofre isquemia tem intumescimento osmtico mitocondrial (swelling) mais acentuado, tanto em relao a controles como ao grupos com pr-condicionamento isqumico, sugerindo possvel participao de espcies reativas do oxignio na induo do processo, que por sua vez seria prevenido pelo pr-condicionamento isqumico diminuindo a formao dessas espcies, por mecanismos protetores mitocondriais. Alm disso, o aumento do intumescimento osmtico mitocondrial na isquemia poderia ser justificado pelo desequilbrio na homeostase mitocondrial de Ca+2 causado pelo tempo de isquemia, o qual foi submetido esses animais. Em suma, o pr-condicionamento isqumico diminui os nveis de malondialdedo (MDA) em relao a animais com isquemia. Assim, possvel concluir que a proteo do pr-condicionamento isqumico verificado em estudos anteriores deve-se, entre outros fatores, a inibio de espcies reativas do oxignio e conseqente diminuio da lipoperoxidao.
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Endereo para Correspondncia Orlando de Castro e Silva Jr Departamento de Cirurgia e Anatomia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Campus Universitrio Monte Alegre 14049-990 Ribeiro Preto SP e-mail orlandocjs@hotmail.com Conflito de interesse: nenhum Fonte de Financiamento: FAPESP

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