HUA Etiologa PALM - COEIN (FIGO)

La etiologa de la Hemorragia Uterina Anormal, se relaciona con la causa que produce el sangrado anormal; y en general se origina por alteraciones anatmicas uterinas (estructurales) o por alteraciones no estructurales. Por otro lado ste nuevo enfoque propuesto recomienda las siguientes pautas terminolgicas:

Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB): trmino que incluye alteraciones del volumen, duracin y ciclicidad de la menstruacin. El trmino de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se incluye dentro de este trmino. Como parte de este, pero siendo un subgrupo especfico, se definen: 1. Hemorragia Menstrual Abundante (Heavy Menstrual Bleeding (AUB/HMB): desaparece el trmino menorragia 2. Sangrado Intermenstrual (InterMenstrual Bleeding (AUB/IMB): desaparecen trminos como metrorragia y manchado premenstrual. Hemorragia Uterina Anormal Crnica: la anormalidad se presenta en la mayora de los ltimos 6 meses. Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar la prdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el contexto de una Hemorragia crnica. En la siguiente imagen, tomada de la publicacin inicial artculo original, se describe el enfoque de la etiologa y clasificacin PALM - COEIN

PALM representa las alteraciones estructurales del tero. COEIN representa las alteraciones no estructurales. Basados en la terminologa y patologa propuesta, esta clasificacin muestra una primera

parte descriptiva y otra etiolgica. Por ej., AUB-P corresponde a Hemorragia uterina anormalPlipo. Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificacin especfica, con nfasis especial en los miomas submucosos. De esta manera, la clasificacin puede llevar puntos adicionales, por ej., AUB/HMB-MSm0 corresponde a Hemorragia uterina anormal/Sangrado menstrual abundante Mioma submucoso tipo 0. Sistema de Clasificacin PALM - COEIN (FIGO)

Causas Estructurales (PALM)

Plipos (P) Adenomiosis (A) Leiomioma (L) Maliganidad e Hiperplasia (M) Causas No Estructurales (COEIN)

Coagulopatia (C) Disfuncin Ovarica (O) Endometrio (E) Iatrognico (I) No clasificado (N)

De acuerdo a lo planteado en la clasificacin PALM-COEIN, las causas de la hemorragia uterina anormal pueden ser las siguientes:

Imagen tomada de http://www.sogiba.org.ar/novedades/FIGOCE.pdf

PALM - Causas estructurales: Plipos (P): se incluyen plipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomticos, generalmente son benignos, aunque hay una minora que pueden tener componentes atpicos o ser malignos. Su prevalencia vara entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definicin y forma de diagnstico, especialmente. El diagnstico se hace ms en la posmenopausia. Frecuentemente se encuentran asintomticos. Su espectro de sntomas vara entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad. El riesgo de malignidad vara en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como plipos sintomticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podra asociarse con factores como: tamao mayor a 1,5 cm, hipertensin arterial y el uso de tamoxifeno. El ultrasonido transvaginal se considera la primera lnea para el diagnstico, que puede complementarse con Histerosonografa o Histeroscopia.

Imagen de ecografa tomada de http://www.histeroscopia.es/Poliposendometrialesyreproducci n.htm Ecografa transvaginal

Histeroscopia

El tratamiento es la reseccin histeroscpica, ya sea con tcnica de oficina o en quirfano, dependiendo de la forma de diagnstico y del tamao del plipo. En casos en que est asintomtico y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observacin es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresin. Es de anotar que el trmino de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde enl endometrio es prominente, sin formar plipos de manera real. -Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glndulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis vara entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnstico que se plantea en las revisiones. En este sentido se recomienda que el proceso diagnstico se base en el ultrasonido, con la confirmacin con Resonancia Nuclear magntica, en los sitios donde esta segunda sea accequible.

Adenomiosis Imagen tomada de http://www.cirugiaminimainvasivaginecologica.com/2012/02/que-es-adenomiosis.html

-Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan trminos como mioma, fibroma o leiomioma, este ltimo se utiliz para la clasificacin propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucsicos y 80% en afrodescendientes.

Se desarroll un subsistema de clasificacin, aplicable a los leiomiomas, en el cual no slo se contempla en nmero, la relacin submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

Clasificacin de los miomas por Histeroscopia Imagen tomadad de http://www.geocities.ws/ginecobstetricia2000/cirugia.html

A este sistema se le complementa caracterizando los grupos de la siguiente manera:

Imagen tomada de http://www.sogiba.org.ar/novedades/FIGOCE.pdf

- Malignidad e Hiperplasia (M): con menor frecuencia, los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la hiperplasia endometrial con atipias se presentan como causa de HUA.

Hiperplasia endometrial. Imagen tomada de http://gineendoscopia.blogspot.com/2008/12/progresin-dehiperplasia-endometrial.html Histeroscopia. Hiperplasia endometrial

Histeroscopia. Cncer de endometrio

COEIN - Causas no estructurales - Coagulopatia (C): abarca un espectro de trastornos sistmicos de la coagulacin que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclnicos de coagulopata, donde la ms frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.

En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrognica, se clasifica en este grupo C. - Disfuncin Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante. Se trata de una alteracin de diferente ndole, que lleva a ovulacin defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:

Endocrinopatas: Sndrome ovario poliqustico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs, obesidad, anorexia, prdida de peso o ejercicio de competicin. Iatrognica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos) Inadecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase ltea (luteal out-of-phase events), ms frecuentes en la perinemopausia. En este caso, el eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario se encuentra intacto y la medicin de esteroides no se encuentra alterada.

- Endometrio (E): se trata de una alteracin en el endometrio donde puede existir:

Trastorno primario de los mecanismos de regulacin local; se han demostrado deficiencias en la produccin local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del cogulo en el endometrio debido a la produccin excesiva de activador del plasmingeno. La manifestacin ms frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante. Adems se ha encontrado aumento de en la produccin local de sustancias que promueven la vasodilatacin, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina. Trastorno primario de los mecanismos de reparacin endometrial, causados por infeccin o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculognesis endometrial. La manifestacin ms frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.

- Iatrognico (I): hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacolgicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulacin o influencian el control sistmico de la ovulacin. El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama Sangrado por disrupcin (breakthrough bleeding (BTB)) y constituyen la causa ms frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminucin de niveles de estrgenos/progestgenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo. Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir

acompaados de HUA. - No Clasificados (N): entidades como la endometritis crnica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. Tambin se incluyen entidades que surjan en el futuro

Diagnstico

La evaluacin de la paciente con hemorragia uterina anormal incluye una Historia Clnica, examen fsico, laboratorios y estudios de imgenes apropiados. Dentro de la Historia Clnica hay que hacer nfasis en lo siguiente:

Historia Mdica

- Edad de Menarquia - Patrones de sangrado menstrual - Severidad de sangrado (cogulos) - Dolor (severidad y tratamiento) - Condiciones mdicas asociadas - Historia quirrgica - Uso de medicamentos - Sntomas y signos de posible coagulopata

Examen Fsico

- Examen gnral - Examen plvico

Laboratorios

- Test de embarazo - Cuadro hemtico - Screening para coagulopata - TSH - Clamidia

- Histerosonografia Exmenes e imgenes disponibles - Ecografa transvaginal - Resonancia magntica nuclear - Histeroscopia Mtodos de biopsia disponibles

- Biopsia endometrial

- Biopsia bajo Histeroscopia

En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopata, bajo las siguientes recomendaciones: 1. Sangrado menstrual abundante desde menarquia 2. Uno de los siguientes: Hemorragia posparto Sangrado en ciruga Sangrado asociado con trabajo dental 3. Dos o ms de los siguientes Equimosis: 1 - 2 veces por mes Epistaxis: 1 - 2 veces por mes Sangrado frecuente de encas Historia familiar de sntomas de sangrado En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopata incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; adems interconsulta a Hematlogo.

Flujograma de Diagnstico

Diagnstico diferencial basado en la edad - 13 a 18 aos: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulacin persistente asociada a inmadurez del eje Hipotlamo Hipfisis Ovario y representa un fenmeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepcin, embarazo, tumores, infeccin plvica o coagulopatas. El Screening para coagulopatas es muy importante en este grupo.

- 19 a 39 aos: las causas ms frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepcin hormonal e hiperplasia hormonal. El cncer endometrial es poso comn, pero puede ocurrir. - 40 aos a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminucin de la funcin ovrica y se considera normal. Tambin pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

Recomendaciones (Segn ACOG) Nivel A - La Histerosonografa tiene mejor evidencia que la Ecografa Transvaginal para lesiones endocavitarias como plipos o leiomiomas submucosos. - En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exmenes para coagulopata que inician con cuadro hemtico con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibringeno, opcionales). Tiempo de sangra no est indicado. Nivel B - Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infeccin. - El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser til. Nivel C - Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 aos con HUA, en la primera lnea de estudio. - ACOG recomienda adoptar la clasificacin PALM-COEIN para estandarizar la terminologa relacionada con HUA. - Algunos expertos recomiendan la Ecografa Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnstico no conclusivo, cuando un tratamiento ms detallado puede mejorar la evolucin del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada. - La Resonancia puede ser utilizada como gua para el tratamiento de miomas, cuando son mltiples, cuando el tero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clnicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso. - Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluacin para descartar patologas focales como plipos o leiomioma.

Tratamiento Causas Estructurales Causas No Estructurales

El tratamiento, esta en relacin con las causas identificadas en cada paciente y se debe individualizar con respecto a el estado general de la paciente, la edad de la paciente, el deseo de fertilidad y la decisin de preservar o no el tero. Aqui se presenta una aproximacin general al manejo, teniendo en cuenta la clasificacin PALM - COEIN

Causas Estructurales (PALM). Tratamiento

Plipos (P)

Polipectoma o Mediante histeroscopia

reseccin del plipo o legrado ginecolgico

Adenomiosis (A)

Manejo Mdico Con la ayuda de pldoras anticonceptivas o de un dispositivo intrauterino a base de progesterona Manejo Mediante histerectoma Quirrgico

Leiomioma (L)

Con la ayuda anlogos

Manejo de pldoras de

Mdico anticonceptivas o de la GnRh Quirrgico

Manejo Mediante miomectoma o histerectoma

Malignidad e Hiperplasia

- Manejo Quirrgico o mediante Quimio o Radioterapia Segn el estado clnico

Causas No estructurales (COEN) Tratamiento

Coagulopata (C)

Manejo Tratamiento de la coagulopata de base

Mdico

Disfuncin Ovrica (O)

Manejo Mdico Revisar los medicamentos que recibe la paciente (esteroides inhibidores de la prolactina) Tratamiento de las endocrinopatas (SOP, hipotiroidismo, hipertiroidismo, estrs, obesidad, anorexia) Tratamiento del cuerpo luteo insuficiente Tratamiento de los eventos fuera de la fase putea

Endometrio (E)

Manejo Mdico Tratamiento hormonal con anticonceptivos orales, medicamentos a base de progesterona o antibiticos Manejo Ablacin endometrial mediante histeroscopia Quirrgico

Iatrognico (I)

Manejo Mdico Identificar, modificar o eliminar el agente (dispositivo intrauterino o implantes intradrmicos o frmacos) que esta causando el sangrado uterino anormal

Antibiticos, No clasificado (N)

Manejo anticonceptivos

Mdico orales

Manejo Quirrgico Ablacin endometrial por histeroscopia o histerectoma