Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1).

Algoritmos y protocolos

Ministerio de Salud Pública

Dirección General de Salud
Proceso de Control y Mejoramiento de Servicios de Salud
Proceso de Control y Mejoramiento de la Salud Pública
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”
2009 MSP/OMS PWR Ecuador

Quito Ecuador, MSP

Reservados todos los derechos al Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Hecho en Ecuador
Diseño y diagramación: Ing. Blanca Tenorio
Impreso por: Imprenta Monsalve Moreno Cia. Ltda.

Autores: Equipo Técnico del MSP, Colectivo de Autores

Edición: Representación OPS-Ecuador, MSP

Ecuador, Mayo 2009

GRUPO TÉCNICO DE INFLUENZA DEL MSP

Carmen Laspina Dirección General de Salud
Luis Paredes Servicios de Salud
Cecilia Paredes Zoonosis, MSP
Elva Romero Servicios de Salud
Luis Flor Epidemiología
Juan Moreira Epidemiología
Alberto Narváez Epidemiología
César Intriago DIPLASEDE
Susana Molina Salud Ambiental
Enrique Aguilar Salud Mental

REVISADO POR:
Eulalia Narváez Control y Mejoramiento de la Salud Pública
Elva Romero Servicios de Salud
Gonzalo Bonilla Subsecretaría General de Salud
Santiago Escalante Instituto Nacional de Higiene Región Norte

GRUPO TÉCNICO OPS-ECUADOR

Celia Riera Representante OPS/OMS-Ecuador
Jean Marc Gabastou Consultor OPS/OMS
Irene Leal Consultor OPS/OMS
2 Laura Ramírez Consultor OPS/OMS
Ismael Soriano Consultor OPS/OMS
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Autoridades del Ministerio de Salud Pública

Dra. Caroline Chang

MINISTRA DE SALUD

Dr. Gonzalo Bonilla

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Marcelo Aguilar

SUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares

SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Eulalia Narváez

DIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA

Dra. Elva Romero

DIRECTORA DE SERVICIOS DE SALUD

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 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

Índice

1 Recomendaciones generales provisionales para la organización de los

establecimientos de salud 6
2 Organización y coordinación 6
2.1 Activación del Comité Hospitalario de Emergencia 6
2.2 Control de infecciones 6
2.3 Vigilancia epidemiológica 6
2.4 Triage 7
2.5 Red de servicios 8
2.6 Gestión de camas 8
2.7 Gestión de recursos 9
2.8 Salud ocupacional 9
2.9 Medidas de protección al personal de salud 10
2.9.1 Para la institución de salud 10
2.9.2 Para el personal de salud 10
2.10 Manejo de los desechos infecciosos 12
3 Definiciones epidemiológicas 17
3.1 Pandemia de influenza 17
3.2 Enfermedad tipo influenza (ETI) 18
3.3 Infección respiratoria aguda grave (IRAG) 18
3.4 Caso sospechoso de influenza A(H1N1) 18
3.5 Caso probable de influenza A(H1N1) 18
3.6 Caso confirmado de influenza A(H1N1) 19
3.7 Caso descartado 19
3.8 Contacto cercano 19
4 Herramientas 19
4.1 Clasificación de la frecuencia respiratoria aumentada (taquipnea)
según edad del paciente 19
4.2 ¿Qué son las unidades de observación de corta estancia? 20
4.3 Manejo intradomiciliario de casos 21
4.4 Algoritmos 22
4.4.1 Algoritmo para el manejo de pacientes con influenza tipo A(H1N1)
que necesitan hospitalización 22
4.4.2 Algoritmo para manejo de pacientes ambulatorios con sospecha de
influenza A(H1N1) 23
4.4.3 Tratamiento 24
4.4.4 Lineamientos de la DIPLASEDE 25
4.4.5 Lineamientos de salud mental 25

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Presentación

En atención a la emergencia que ocasiona la aparición de casos por el nuevo virus de influenza
A(H1N1), en varios países de la región y del mundo, la demanda de la ciudadanía en los servi-
cios de salud se ve incrementada no sólo por la afluencia de los pacientes que realmente requi-
eren evaluación y tratamiento médico, sino también por aquellos que ante el temor de haberse
contagiado o haber estado en contacto con personas enfermas o portadoras del nuevo virus de
influenza A(H1N1), demandan atención en los diferentes servicios de salud.

Ante esto, tomando como base la declaración de alerta pandémica fase 5, y considerando que
la red de servicios de salud es uno de los pilares fundamentales en la respuesta al incremento de
casos y al control de la diseminación de enfermedades respiratorias, el MSP, cumpliendo con su
misión de precautelar la salud de los ecuatorianos, emite las presentes “Pautas Provisionales
para la Organización de los Servicios de Salud”, que incluyen los lineamientos fundamentales
para la optimización de las capacidades de los establecimientos de salud, la implementación de
unidades de corta estancia, gestión de camas y de recursos, y algoritmos para manejo de pacien-
tes, entre otros temas de fundamental importancia para la respuesta adecuada ante una eventual
ocurrencia de casos de influenza A(H1N1).

Tratándose de una enfermedad causada por un nuevo virus, la cual está en investigación, si
hubiera nuevos elementos que sugieran o indiquen medidas adicionales a las aquí descritas, se
enviarán directivas a todas las Direcciones Provinciales de Salud para incorporar las mismas a
los procedimientos establecidos.

Por lo expuesto, agradeceré a los Directores Provinciales de Salud del país, responsabilizarse
de la difusión, implementación y monitoreo del cumplimiento cabal de las mismas, en todos los
establecimientos de salud tanto del sector público como privado.

Dra. Caroline Chang

MINISTRA DE SALUD

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1. Recomendaciones generales provisionales para la organización de

los establecimientos de salud
Es necesario tomar en cuenta que, al tratarse de un evento nuevo, estas pautas pueden cambiar
en el transcurso de las siguientes semanas o meses. Si existe algún cambio el Ministerio de Salud
dará la información necesaria.

2. Organización y Coordinación

2.1 Activación del Comité Hospitalario de Emergencia 1

a) Revisión y actualización del Plan Hospitalario de Emergencia (componente emergen-

cias sanitarias).
b) Actualización y activación de cadena de llamadas y de niveles de alerta.

Concertación con otros sectores de apoyo al establecimiento sobre medidas de contingencia pre-
vistas para la pandemia, para la preservación de los servicios básicos (energía, comunicaciones,
acueducto, recolección de desechos ordinarios y patógenos, sector funerario, otros).

2.2 Control de infecciones

Este es un proceso liderado por la Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública
(Epidemiología):

• Activación del Comité Hospitalario de Infecciones

• Intensificación en el cumplimiento de precauciones estándar y para control de
infecciones en el personal de salud.
• Incorporación de mecanismos de información y orientación a los usuarios (pacientes
y visitantes) sobre medidas de control de infecciones, higiene respiratoria y normas
al toser o estornudar (ver 2.9).
• Difusión sobre los criterios de uso y distribución del equipo de protección personal a
todo el personal del establecimiento de salud.
• Desechos peligrosos

2.3 Vigilancia epidemiológica

Este es un proceso liderado por la Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública
(Epidemiología):

• Implementar y/o intensificar las medidas de vigilancia y notificación de acuerdo con

las directrices de la Dirección de Epidemiologia y de conformidad con la definición
de caso vigente, emitida por el MSP.
• Asegurar y difundir dentro del personal responsable los procedimientos para recolec-
ción, embalaje y transporte de muestras para diagnóstico de laboratorio clínico, de
acuerdo con las directrices del MSP.

6 1
Se parte del supuesto de que todas las unidades hospitalarias cuentan con su respectivo Comité de emergencia.
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2.4 Triage

• Definir, por área de salud, espacios para el triage y/o la observación de pacientes, en
tanto se dispone de los elementos de apoyo clínico para descartar o confirmar el caso,
conforme a las directrices del MSP. (ver algoritmo de manejo de pacientes ambulato-
rios).

• Para los hospitales, disponer de un área limitada, de poco tránsito, contigua pero no
incorporada al ambiente hospitalario para implementar Triage de Enfermedad Tipo
Influenza (ETI), de acuerdo a las directrices del MSP en cuanto a casos sospechosos,
probables o confirmados (ver algoritmo para manejo de pacientes que necesitan hospi-
talización).

• Difundir la información pertinente al personal del establecimiento sobre la implemen-

tación de Triage de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) y ETI.

• Señalizar las rutas y espacios definidos para dicho fin, derivar la demanda de atención
por sintomatología respiratoria hacia esta área reacondicionada.

• Disponer y dotar de condiciones/equipos de bioseguridad para el personal de salud que

está implicado en las actividades de triage: uso de mascarilla tipo quirúrgico, ropa de
protección, guantes desechables y facilidad para higiene de manos frecuente. El per-
sonal de apoyo administrativo en esta área deberá hacer uso de la mascarilla de tipo
quirúrgico.

• Implementar la definición de casos en el área destinada para triage, a partir de la identi-

ficación de caso de IRAG y ETI, aplicando para ello la definición que está vigente para
caso sospechoso y probable.

• Suministrar a los casos sospechosos y probables mascarilla quirúrgica para su uso mien-
tras permanezcan en el área de triage y en tránsito por el establecimiento.

• Aplicar los criterios de manejo de caso (de acuerdo a las guías de manejo difundidas por
el MSP) según sea el carácter ambulatorio o intrahospitalario.

• Mantener el caso o los casos sospechosos y probables en aislamiento mientras se decide

la conducta definitiva. Si es remisión o manejo en domicilio, asegurar condiciones de
bioseguridad y seguimiento clínico del caso y sus posibles contactos.

• Deberá estimularse el manejo intra-domiciliario de los pacientes cuya condición clínica

lo permita, a fin de evitar la congestión de los servicios de salud y el riesgo de propa-
gación. Para ello, el papel de los Equipos Básicos de Salud (EBAS) es fundamental.
Se deberá efectuar la capacitación exhaustiva.

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2.5 Red de servicios

• Se implementarán las medidas para instalar unidades de observación de corta estan-

cia conforme se explica más adelante, siendo, básicamente, las Jefaturas de Área las
responsables de su funcionamiento.

• En caso necesario, se podrá disponer de unidades de salud adecuadas para tal fin,
por ejemplo Centros y Subcentros de salud que permitan ampliar la capacidad de
respuesta a nivel local.

• Los hospitales de referencia nacional son:

* En Quito: Hospital “Dr. Eugenio Espejo”
* En Guayaquil: Hospital de Infectología

• Cada provincia deberá identificar el servicio hospitalario de referencia, preferible-

mente aquel que tenga mayor capacidad física y resolutiva instalada.

2.6 Gestión de camas

• Reforzamiento2 al sistema de referencia y contrarreferencia para hacer más fluido y

eficiente el proceso de remisión de pacientes y disponibilidad de camas.

• Reforzamiento y difusión sobre la disponibilidad de sistemas de regulación de la

atención médica como líneas de atención al usuario y otros.

• A fin de mantener una disponibilidad de camas que garantice la atención intrahospi-

talaria, se deberán elaborar/implantar estrategias de altas tempranas en servicios de
hospitalización, como son cirugía, medicina interna, ginecologìa y pediatrìa.

• Aquellos pacientes cuya condición clínica lo permita y que reúnan los criterios de-
scritos en el apartado 4.3 serán referidos a su domicilio para cuidado general con la
participación de los EBAS mediante la atención extramural.

• Promover estrategias de hospitalización/internación breve/salas-IRAG (manejo y

estabilización de corta estancia IRAG) como se describe en el apartado 4.2.

• Prever protocolos de reconversión de camas y de zonas de expansión.

• Coordinar con otros establecimientos de salud del área de influencia para definir
estrategias de apoyo en red.

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Se recomienda la creación de un Centro de Regulación de Urgencias Médicas que básicamente coordine la disponibili-
dad de camas, ambulancias, profesionales, equipos, etc.
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2.7 Gestión de recursos

• Identificar las bases de datos del recurso humano, incluyendo la actualización de

teléfonos y dirección.

• Definir y difundir los lineamientos internos para el recurso humano en materia de

alertas, disponibilidad y presencia ante una emergencia. Para ello, se deberá elaborar
el listado por turnos, incluyendo nombre y datos de los profesionales.

• Identificar el recurso humano de segunda línea (voluntarios, universidades, jubila-

dos, otros) disponible del sector salud.

• Para el caso de los hospitales, definir las funciones para el eventual recurso humano
extra que se prevea incorporar.

• Para las unidades ambulatorias y hospitales, el recurso humano extra deberá aplicar
los protocolos y algoritmos establecidos.

• Actualizar convenios con proveedores de insumos, en especial en cuanto a elementos

de protección personal, suministros de higiene de manos, aseo, desinfección y medi-
camentos previstos en las guías de manejo. Lo anterior redefiniendo las condiciones
para garantizar tiempos adecuados de respuesta y existencias requeridas.

• Definir la estrategia de almacenamiento y distribución de los suministros y medica-

mentos que garantice disponibilidad inmediata, seguridad y custodia, uso racional,
ocupación de espacio eficiente.

• El MSP ha definido una política para asegurar un stock de emergencia que responda
en los primeros días de la crisis. Corresponde a los niveles provinciales y locales
definir y establecer la estrategia para garantizar este stock.

• Fortalecer el componente de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo médi-

co y en general de todos los dispositivos electro-mecánicos que se espera vean incre-
mentada su utilización3 .

• Mantener registros eficientes de consumo de suministros, materiales médicos y medi-

camentos.

2.8 Salud ocupacional

• Entrenamiento rápido en utilización de elementos de protección personal (EPP) y

medidas de bio-seguridad (Numeral 2.9).

Por ejemplo, los respiradores de presión y volumen, Aparatos de Rx, succionadores.

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• Sistema de vigilancia epidemiológica para síndromes febriles/respiratorios en traba-

jadores del establecimiento.

• Reforzamiento de las medidas de protección personal en el personal de salud que esté

en contacto con los casos sospechosos, probables y confirmados. En caso de que
exista exposición accidental, se deberá aplicar la profilaxis correspondiente (4.4.3)

• La exposición accidental ocurre cuando un profesional de la salud que está manejan-

do a un paciente, es contaminado con fluidos corporales o cuando sufre un pinchazo
con objetos punzocortantes que estuvieron en contacto con las secreciones.

• Verificación de incapacidades o licencias del personal por razones de enfermedad tipo

influenza (ETI).

• Verificación de las redes de apoyo y personas dependientes de los trabajadores del

establecimiento a fin de prever mecanismos de soporte en caso de crisis.

• Anticipar las necesidades del personal de salud mientras esté en el establecimiento

(alimentación, descanso, aseo, bioseguridad, otros).

• Entrenamiento especial a personal extra.

2.9 Medidas de protección al personal de salud

2.9.1 Para la institución de salud

a. Realizar registro diario, por turnos, del personal de salud que está en contacto con
los casos sospechosos
b. Realizar seguimiento diario de síntomas respiratorios y de temperatura del personal
de salud en contacto con casos sospechosos
c. Orientación y vigilancia de la aplicación de las medidas de bioseguridad

2.9.2 Para el personal de salud

a. Lavado de manos con agua y jabón antes y después del contacto con pacientes sos-
pechosos, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.
b. Atender a un paciente con sospecha de influenza, utilizando el equipo de protección
personal (EPP) consistente en: gafas específicas, mascarilla, guantes y bata.
c. Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pa-
cientes, con el mismo diagnóstico, en la misma área.
d. Utilizar equipo de protección personal para evitar contacto con fluidos corporales o
con objetos contaminados.
e. Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan
generar salpicaduras o derrames.
f. Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el
10 (o los) paciente (s) aislado (s).
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g. Utilizar equipo de protección personal para la manipulación, transporte y procesa-

miento de la ropa usada por el paciente.
h. Limpiar con agua más hipoclorito de sodio al 0.5%, las áreas aislamiento, quirófanos
y morgues. Abrir ventanas y mejorar la ventilación.
i. Utilizar mascarilla N95 cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del
paciente.
j. Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio.

Resumen de la secuencia para ponerse y retirarse

el equipo de protección personal

Secuencia para ponerse Secuencia para quitarse

1. Bata 1. Guantes
2. Gorro 2. Gafas protectoras
3. Mascarilla 3. Gorro
4. Gafas protectoras 4. Bata
5. Guantes 5. Mascarilla
Recomendaciones Recomendaciones
- Mantenga las manos alejadas de la cara. - Mantenga las manos alejadas de la cara.
- No tope o limite el contacto con las - No tope o limite el contacto con las
superficies. superficies.
- Cambie los guantes si se rompen o están - Lávase las manos después de cada
muy contaminados. procedimiento.
- Lávase las manos antes de cada
procedimiento.

REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA PACIENTES

• Cada paciente debe disponer de por lo menos 3 mt2 y estar separados por biombos de
tela o material fácilmente lavable. Entre paciente y paciente debe haber una separa-
ción mínima de un metro.

• Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro (estos deben ser desinfectados con alcohol

etílico al 70%, cada vez que se use).

• Paquete individual de pañuelos desechables.

• Rollo de papel higiénico.

• Mascarilla desechable, sin certificado de la NIOSH, la que debe ser cambiada cada 11
dos horas como máximo.
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• Vajilla desechable (plato, vasos y cubiertos)

• Después del uso de cada uno de estos elementos, deben ser depositados en la funda
de color rojo (desechos infecciosos).

• La ropa de cama y del paciente deben ser cambiada con un máximo de 24 horas y cada
vez que sea necesario (esta debe ser lavada aparte, ver anexo correspondiente).

• En cada uno de las camas debe colocarse e1 recipiente de plástico rígido para desechos
cortopunzantes, de un galón de capacidad y un recipiente de plástico rígido de color
rojo, de 1 galón de capacidad, el mismo que debe contener la funda roja rotulada
como “desechos infecciosos”, los que deben ser retirados dos veces al día.

• En la sala general deben haber 2 recipientes de plástico rígido y paredes lisas de color
negro de 15 galones de capacidad, cubiertos de fundas negras y rotulados como
desechos comunes, en estos se depositará cartón, papel y otros elementos que no han
entrado en contacto con secreciones u otros fluidos de los pacientes.

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LAS

INSTALACIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE Y CADÁVERES

Al ser el virus de la influenza A(H1N1) altamente sensible a desinfectantes, como el

hipoclorito de sodio (lejía) y alcohol etílico o isopropílico, para el manejo de las insta-
laciones, muebles y material contaminado se recomienda especialmente la limpieza y
desinfección. La esterilización será utilizada como rutina de los procedimientos reco-
mendados y en este caso específico en aquellas áreas, como unidad de cuidados intensi-
vos, donde se realizan algún tipo de procedimiento invasivo.

2.10. Manejo de los desechos infecciosos

Los desechos infecciosos son aquellos que contienen gérmenes patógenos y son peligrosos para
la salud humana, por lo tanto todos los desechos originados en las instituciones de salud a nivel
nacional, de la atención al paciente con diagnóstico o sospecha de influenza (áreas de aislamien-
to, laboratorio, morgue) serán considerados como infecciosos y deben ser manejados de acuerdo
a lo regulado en la Ley Orgánica de Salud del 2006 y el Reglamento Oficial del Ministerio
de Salud “Manejo de desechos Infecciosos en las Instituciones de Salud en el Ecuador” vigente
desde 1997.

PROCEDIMIENTO

• Identificación del personal de limpieza que se asignará a las áreas donde serán aten-
12
didos los casos, el mismo que debe estar capacitado, informado y dotado de medidas
Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

y equipos de protección personal. Para evitar que el número de personal que entra a
la habitación aumente, sugerimos que el sellado de las fundas y el almacenamiento
secundario sea realizado por la auxiliar de enfermería asignada a la habitación.

• Los desechos infecciosos sólidos, deben ser colocados en recipientes plásticos, de

paredes lisas, recubiertos de fundas plásticas de 60 micrómetros (0.06mm) de espe-
sor, tanto el tacho como la funda deben ser de color rojo, de 30 litros de capacidad y
deben estar rotulados como “Desechos Infecciosos”

• La parte superior de la funda, debe ser doblada hacia fuera, recubriendo los bordes
del recipiente y un tercio de la parte externa del recipiente, para facilitar su manejo y
cierre sin contaminar los guantes del personal que realice esa tarea.

• Cuando la parte externa de la funda se contamina debe cubrirse inmediatamente con

otra funda y el personal debe cambiarse de guantes.

• El personal de auxiliar de enfermería asignado a la habitación, una vez que la funda

se haya llenado las 3/4, debe cerrarla con una tira plástica haciendo un nudo en el
extremo proximal de ésta.

• Retirará la funda llena y colocará en el recipiente de almacenamiento secundario

cubierto con una funda roja más grande que se encontrará dentro de la habitación.

• Una vez lleno el recipiente de almacenamiento intermedio y terminada la jornada,

acercará a la puerta este recipiente con la funda sellada para que el personal de
limpieza que se encuentra en la parte externa de la habitación proceda a retirarla
definitivamente.

• Cada vez que se retire una funda roja deberá ser reemplazada inmediatamente por
otra.

• Desechos cortopunzantes: estos deben ser depositados en recipientes rotulados

como: “Peligro: Desechos Cortopunzantes”, el material debe ser de plástico rígido,
con cuello estrecho, que permita depositar la jeringuilla con la aguja luego de haber
realizado el procedimiento.

• Una vez que el recipiente este lleno las 3/4 partes debe realizarse una desinfección
química, con hipoclorito de sodio al 10% y sellar con la tapa original.

• Fluidos corporales: al momento no hay datos que sugieran que el virus se elimine por
heces y orina, lo que permite que estas excreciones puedan ser eliminadas directa-
mente a la alcantarilla común, no así con sangre, muestras y fluidos pulmonares, los
que deben ser inactivados con hipoclorito sodio, siguiendo el mismo procedimiento
de los desechos corto punzantes.
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 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

RECOLECCIÓN DE LOS DESECHOS HOSPITALARIOS

(Fase interna)

• El personal de auxiliar de enfermería que se encuentre asignado en la habitación del

paciente deberá proceder a cerrar la funda de desechos infecciosos una vez que se
encuentre llena las tres cuartas partes de la misma.

• Retirará la funda llena y colocará en el recipiente de almacenamiento secundario

cubierto con una funda roja más grande que se encontrará dentro de la habitación en
un lugar de fácil acceso y donde no interfiera con las actividades rutinarias

• Una vez lleno el recipiente de almacenamiento secundario y terminada la jornada,

acercará a la puerta este recipiente con la funda sellada para que el personal de
limpieza que se encuentra en la parte externa de la habitación proceda a retirarla
definitivamente y llevarla al almacenamiento final para ser entregado al recolector
diferenciado

RECOLECCIÓN DE LOS DESECHOS POR LAS

INSTITUCIONES RESPONSABLES DE LA FASE EXTERNA

• El personal asignado por las instituciones responsables de la recolección diferenciada

de los desechos infecciosos (municipios o empresas tercerizadoras), debe contar con
las medidas de protección recomendadas

• Los desechos hospitalarios infecciosos deben ser tratados con métodos que aseguren
su inocuidad para la salud de la población y el ambiente.

TRANSPORTE DE LOS DESECHOS HOSPITALARIOS

POR EL MUNICIPIO

El vehículo recolector debe ser diferenciado y pasará por la institución de acuerdo al crono-
grama establecido.

MANEJO DE CADÁVERES

La evidencia científica disponible, hasta el momento, demuestra los cadáveres humanos o ani-
males, representan un mínimo o nulo riesgo para la salud pública 4 , estos pueden significar
un riesgo cuando no se realiza una disposición correcta, una vez que se ha dedicado tiempo
y recursos a la respuesta inicial, priorizando las actividades dirigidas a los sobrevivientes.

14 4
Organización Panamericana de la Salud, Manejo de Cadáveres en Situaciones de Desastres. Washington D.C: OPS.
2004, Serie Manuales y Guías sobre Desastres No 5.
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

Es necesario, resaltar que tanto en profesionales como en la comunidad en general, todavía se

mantienen creencias y mitos que confunden y dirigen una actuación equivocada, para evitar
esto debemos partir de la premisa que los cadáveres son el resultado de una epidemia y no el
generador de la misma.

Los cadáveres representan un riesgo limitado en la transmisión de epidemias, porque al dese-

carse la temperatura corporal cae rápidamente y las bacterias y virus, incluso más resistentes,
mueren rápidamente al anularse el medio adecuado para su supervivencia y proliferación.

Sin embargo, es necesario actuar técnicamente, adoptando un manejo correcto para que los
cadáveres no se conviertan en cofactores que mantengan la emergencia. Estas medidas deben
considerar un reforzamiento de la higiene personal y ambiental, tanto para el equipo de trabajo
como para la comunidad en general, evitando así el contacto con otros seres humanos, animales
y la proliferación de vectores, sobre todo si la muerte se produce durante el período infeccioso
(entre 7 días de la resolución de la fiebre y 21 después del inicio de síntomas, en adultos)

PROCEDIMIENTO

1. Identificación de un grupo responsable

• Adecuadamente capacitado, informado

• Dotado de las medidas de protección personal adecuadas, las mismas que deben ser
usadas en todas las fases del manejo, incluyendo el transporte.

2. Traslado de los cadáveres:

• Primeramente debe recolectarse información e identificarse adecuadamente al

cadáver.

• Evitar la exposición de los cadáveres al medio ambiente y al contacto con animales

y vectores, para mayor seguridad este debe continuar con la mascarilla que cubre
nariz y boca.

• Los cuerpos deben ser embalados en fundas de polietileno de 120 micrómetros

(0.12mm) de espesor, la misma que debe mantenerse totalmente seca.

• Debe evitarse totalmente el escurrimiento de los fluidos corporales

• Si el número y las capacidades humanas y de infraestructura lo permiten se reco-

mienda utilizar para la preparación de los cadáveres procedimientos químicos, me-
diante la inyección de solución de formol.

• Sellar herméticamente con cinta adhesiva de embalaje, primero la abertura y luego 15

envolver circularmente con la misma cinta todo el cuerpo.
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

• Debe designarse un área para el depósito provisional de los cadáveres, la misma

que debe estar cercano al sitio del fallecimiento, o estar dentro de las instalaciones
donde se ha designado como área de atención para la pandemia, en lo posible deben
ser lugares frescos, con buena ventilación, lo ideal es que estén acondicionados como
cámara refrigerada.

• Entregar el cuerpo a los familiares explicándoles claramente el manejo correcto de las

medidas de higiene y seguridad, para lo cual debe recomendarse evitar el contacto
directo con el cuerpo, insistir que está totalmente prohibido dañar, rasgar o abrir la
funda y que es necesario que se proceda al traslado funerario inmediato. A los fa-
miliares se recomendará sobre todo medidas de protección respiratoria.

• El entierro deben hacerse en cementerios oficialmente establecidos, sin descartar las

costumbres socio – culturales. Si el número de fallecidos sobrepasa lo manejable de
manera individual, se deberán enterrar provisionalmente en fosas comunes, para lo
cual cada uno de los cadáveres debe registrar la ubicación, señalización y documen-
tación necesaria y similar a un entierro definitivo.

• Es importante comunicar a la población, que si se ha producido el fallecimiento en

el domicilio deberán tomarse las precauciones descritas y embalar en un plástico,
logrando cubrir todo el cadáver e i nformar inmediatamente al área de salud
correspondiente.

• Limpiar y desinfectar cotidianamente las áreas de trabajo según lo descrito en

limpieza y desinfección de las instalaciones.

Para mayor información usar el Manual de la Organización Panamericana de la Salud,

Manejo de Cadáveres en Situaciones de Desastres. Washington D.C: OPS. 2004, Serie
Manuales y Guías sobre Desastres No 5.

Para concluir, las instituciones oficiales, deben asesorar a la comunidad, en aspectos técnicos y
humanos relacionados con el manejo masivo de cadáveres, para lo cual se debe considerar aspec-
tos socioculturales, legales, derechos humanos, sanitarios y psicológicos, apoyándose en líderes
comunitarios y organizaciones no gubernamentales.

En cualquier circunstancia y en cualquier emergencia, en la disposición correcta de cadáveres

debe incorporarse medidas que respeten y consideren la dignidad de los muertos, las costum-
bres de la población, por lo se recomienda incorporar en los equipos de atención a una posible
pandemia de Influenza A(H1N1), a expertos en salud mental quienes deben planificar interven-
ciones dirigidas a la prevención, protección y recuperación psicosocial de la población afectada,
así como de los funcionarios que atienden la emergencia.

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 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO

Jornadas de trabajo
En esta emergencia los profesionales y trabajadores estarán sometidos a ritmos intensivos de tra-
bajo, con sobrecarga física y mental por exposición a condiciones extenuantes y psicotraumati-
zantes. Se recomienda el siguiente perfil de trabajadores para conformar los grupos. Dado que
esta es una situación de emergencia, los horarios dependerán de las necesidades del servicio.

Atención directa al paciente hospitalizado (hospital regular y de campaña)

Grupo de trabajo: 1 médico, 1 enfermera, 1 auxiliar de enfermería para la atención de seis pa-
cientes. Una vez que ingresan deben mantenerse en la sala por una jornada de acuerdo a necesi-
dades del servicio, observando las medidas de bioseguridad recomendadas.

Atención del paciente aislado en domicilio

Grupo de trabajo: Equipo Básico de Salud (EBAS). Al domicilio debe ingresar el mínimo de
personal, por lo tanto se recomienda el ingreso solo del médico, el mismo que debe colocarse las
medidas de protección recomendadas y retirarse antes de salir de la vivienda. La jornada de
este equipo será de acuerdo a las necesidades del servicio y un máximo de seguimiento de 16
pacientes.

Trabajadores de limpieza
Cada uno se encargará de la limpieza de las salas y recolección de desechos dos veces por jor-
nada y serán responsables de dos salas. Observando las medidas de bioseguridad recomendadas
para este grupo.

Responsables de la morgue
Se encargarán del embalaje de los cadáveres, rotulación y envió a la fosa común.

Chofer de Ambulancia, traslado de cadáveres y desechos infecciosos.

Observando las medidas de bioseguridad recomendadas.
Los vehículos para el traslado de pacientes y cadáveres deben ser diferentes.

NOTA: Los grupos deben ser conformados de manera que ningún turno ni hora de descanso
queden sin personal, lo que garantizará una eficiente organización y división del trabajo.

3 Definiciones epidemiológicas

3.1 Pandemia de influenza

Una pandemia de influenza ocurre cuando se genera un nuevo subtipo viral, (como el caso actu-
al) por cambios mayores en el virus, al cual la población humana no ha tenido exposición previa.
Al encontrar una población susceptible, el nuevo virus puede ocasionar epidemias que se disemi- 17
nan rápidamente a nivel mundial entre los humanos y pueden presentar gran mortalidad.
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

El nuevo virus de influenza debe cumplir con las siguientes condiciones para que pueda darse
una pandemia:

1. Ser capaz de producir enfermedad en humanos;

2. que la población sea totalmente susceptible al virus (que no tenga inmunidad
previa); y
3. que el virus sea capaz de transmitirse eficiente y sostenidamente de persona
a persona.

3.2 Enfermedad tipo influenza (ETI)

Persona de cualquier edad que presenta súbitamente fiebre mayor a 38 grados, tos y dolor de
garganta y ausencia de otras causas

3.3 Infección respiratoria aguda grave (IRAG)

Persona de cualquier edad que presente súbitamente fiebre mayor a 38º C con tos, dolor de gar-
ganta, dificultad respiratoria, en el cual exista la necesidad de hospitalización.
La frecuencia respiratoria es un parámetro muy útil en la evaluación de la disnea o dificultad
respiratoria.

3.4 Caso sospechoso de influenza A(H1N1)

Se considerará caso sospechoso de infección por el nuevo virus influenza A(H1N1) a una per-
sona que cumpla los siguientes criterios:

• Presenta Enfermedad Tipo Influenza (ETI): fiebre superior a 38°C y por lo menos
uno de los siguientes síntomas:
* Tos
* Dolor de garganta

Y además

• Ha estado fuera de las fronteras nacionales en los últimos 7 días antes del inicio de
los síntomas.

• Ha estado en contacto cercano con personas sospechosas, probables o confirmadas

de una infección por el nuevo virus influenza A(H1N1).

3.5 Caso probable de influenza A(H1N1)

Se considerará caso probable de infección por el nuevo virus de influenza A(H1N1) a todo caso
sospechoso que resultó positivo para influenza A por PCR, pero no subtipificable para influenza
estacional.
18
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

3.6 Caso confirmado de influenza A(H1N1)

Se considerará caso confirmado de infección por el nuevo virus influenza A(H1N1) a todo caso
probable que tiene un resultado de laboratorio que determine la presencia del nuevo subtipo del
virus de influenza A(H1N1), mediante PCR especifico al nuevo subtipo A(H1N1)

3.7 Caso descartado

Se considerará caso descartado de infección por el nuevo virus de influenza A(H1N1) a todo
caso sospechoso que dio uno de los siguientes resultados:

• PCR negativa para influenza A.

• PCR positiva para influenza A con un subtipo estacional
• Subtipificación PCR negativa para el nuevo virus influenza tipo A(H1N1)

3.8 Contacto cercano

Se define como contacto cercano a un individuo que ha cuidado o convivido con un caso
probable o confirmado de Influenza A (H1N1), o que ha tenido contacto directo con secreciones
respiratorias de un caso probable o confirmado.

Recomendación: Las personas que compartieron el vuelo con un pasajero identificado como
sospechoso de Influenza A (H1N1) serán sometidos a vigilancia epidemiológica diaria, para
conocer su estado de salud e identificar precozmente la aparición de síntomas respiratorios, du-
rante los siguientes 7 días o hasta que el caso sospechoso sea descartado.

Contacto cercano se define como el individuo que ha cuidado o convivido con un

caso confirmado o probable de infección por el nuevo subtipo de influenza
A(H1N1), o que ha tenido contacto directo con secreciones respiratorias
o secreciones de un caso probable o confirmado.

4. Herramientas

4.1 Clasificación de la frecuencia respiratoria aumentada (taquipnea) según

edad del paciente

La frecuencia respiratoria >30 en adultos es un parámetro para evaluar la gravedad. Se con-

sidera que hay necesidad de hospitalización en todo caso con indicación médica de tratamiento
de IRAG:

• Antes de los dos meses: >60 respiraciones/minuto

• De dos a 11 meses: >50 respiraciones/minuto 19
• 12 meses a cinco años: >40 respiraciones/minuto
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

• Adultos: >30 respiraciones/minuto

Puede considerarse la posibilidad de manejar intradomiciliariamente o en una unidad de ob-

servación de corta instancia al paciente con cuadro respiratorio tipo ETI que cumple con los
siguientes criterios:

1. Que la severidad del cuadro no revista gravedad y no ponga en peligro la vida del
paciente,

2. Que se garantice un buen grado de disciplina para el cumplimiento riguroso de las

instrucciones y,

3. Que ofrezca buenas condiciones de accesibilidad para su seguimiento en los domi-

cilios o acceso al servicio de salud cuando su problema se agrave.

4. Que no existan en el domicilio personas con patologías crónicas (Diabetes mellitus,

cardiopatías, etc.) y se deberán evaluar las condiciones de hacinamiento.

La sospecha de IRAG se fundamenta en síntomas y señales clínicas y no es

necesario el RX de tórax para considerar un caso sospechoso.

IRAG: gravedad del caso que amerita referencia inmediata para hospitalización

4.2 ¿Qué son las unidades de observación de corta estancia?

Este componente pretende contribuir con aproximadamente un 10% de la dotación normal de
camas en el país mediante la instalación de espacios específicos, acondicionados para hacer
observación temporal a pacientes con sospecha de infección por influenza humana tipo
A(H1 – N1).

Todos los establecimientos que cumplen con funciones de Jefatura de Área deberán implemen-
tar ambientes especiales, destinados de forma exclusiva para la atención de estos pacientes. La
medida incluye la adecuación provisional de ambientes o unidades de un área de salud deter-
minada. Dichos ambientes deberán estar ubicados en sitios distintos a los de observación del
servicio de emergencia y del servicio de internación. Tendrán una capacidad para albergar 10
camas – camillas.

Este nuevo servicio de observación de corta estancia estará destinado a brindar atención especial
a personas que, cumpliendo con el criterio de caso sospechoso o probable, presentan un cuadro
clínico de tal naturaleza que sus manifestaciones clínicas requieran ser vigiladas de manera cer-
cana y su gravedad es de tal naturaleza que no pone en riesgo la vida de los pacientes.

El tiempo de permanencia de los pacientes en estos servicios no podrá superar las 24 horas, lapso
durante el cual y, luego de haber instaurado el manejo correspondiente, el caso es valorado de
20 manera cercana, pudiendo evolucionar favorablemente, en cuyo caso será transferido a su domi-
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

cilio. Si tiende a desmejorar, el paciente deberá ser transferido de manera inmediata al servicio
de hospitalización, en los espacios destinados para la atención de esta condición, ya sea en camas
destinadas a la atención general, camas para pacientes que requieren cuidados intermedios o
camas para pacientes críticos.

El prerrequisito para la admisión en este ambiente para corta estancia es la valoración en la

unidad de triage y se adoptarán todas las medidas de bioseguridad para usuarios internos y
externos.

4.3 Manejo intradomiciliario de casos

A través de esta modalidad se busca incrementar la capacidad instalada para la respuesta de los
servicios de salud al control de la pandemia de influenza humana tipo A (H1N1), en una relación
estimada del 10% adicional de camas de dotación normal.
Se trata de la atención en los propios domicilios de los pacientes que cumplen con el criterio de
caso, pero que además deben responder a los siguientes aspectos:

• La severidad del cuadro clínico no pone en riesgo la vida del paciente.

• Reside en un sitio con buena accesibilidad desde y hacia las unidades de salud.

• Que pueda ser aislado en una habitación independiente, con buena ventilación y con una
puerta que debe permanecer cerrada.

• El paciente acepta voluntariamente ser atendido por los equipos de salud en su domicilio.

• Que acate disciplinadamente las instrucciones del equipo de salud.

• Que se disponga de un equipo de salud itinerante, tipo EBAS, que visite al paciente en
su domicilio.

• Que no se exponga al contagio a personas y familiares que convivan con el paciente.

• El establecimiento de salud, por su parte, deberá contar con EBAS funcionando y en

condiciones de valorar al menos por una vez al día a cada paciente.

• El aislamiento del enfermo debe efectuarse durante siete días después de la aparición de
los primeros síntomas o hasta 24 horas después de la remisión de los datos clínicos. La
valoración incluirá una evaluación cuidadosa y pormenorizada del estado general del
paciente, registrarlo en los formularios de “Notas de Evolución y Prescripciones”, veri-
ficar el cumplimiento de las indicaciones, analizar el entorno familiar y reportar regu-
larmente a la unidad base de la cual depende el equipo de salud itinerante (EBAS).

• En caso de que se identifique cualquier manifestación de desmejoramiento de las condi-

ciones generales del paciente, éste deberá ser inmediatamente referido al servicio de 21
internación de la unidad hospitalaria más cercana.
4.4 Algoritmos
4.4.1. ALGORITMO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFLUENZA TIPO A(H1N1) QUE
NECESITAN HOSPITALIZACIÓN
4.4.2 ALGORITMO DE MANEJO DE PACIENTES AMBULATORIOS CON SOSPECHA DE
INFLUENZA PANDÉMICA
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

4.4.3 Tratamiento

Caso sospechoso

• Control de la fiebre. No administrar ácido acetil salicilico (ejemplo: subsalicilato de

bismuto) en ningún caso confirmado o sospechoso de influenza A(H1N1) debido al
riesgo de desarrollar Síndrome de Reye.

• Tratamiento sintomático y específico.

• No se administra Oseltamivir (Tamiflu)

Caso probable o confirmado.

• Administrar Oseltamivir (Tamiflu) conforme a la tabla anexa. Se recomienda ini-

ciar el tratamiento en las primeras 48 horas a partir del inicio de los síntomas.

• Control de fiebre

• Tratamiento sintomático y específico

Peso paciente Dosificación Oseltamivir Duración de tratamiento

Vía oral
Menos 15 kilos 30 mg cada 12 horas 5 días
15-23 kilos 50 mg cada 12 horas 5 días
23-40 kilos 60 mg cada 12 horas 5 días
Más de 40 kilos y adultos 75 mg cada 12 horas 5 días

Lactantes menores de 1 año

pueden recibir tratamiento
de acuerdo al peso.

Profilaxis por exposición accidental.

• Se recomienda el uso de Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg. 1 vez al día por 10 días.

24
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

4.4.4 Lineamientos de la DIPLASEDE

Responsable
Punto focal provincial

Lineamientos
a) Actualización e implementación del Plan de Emergencias.
• Plan de movilización
• Actualización de recursos humanos y materiales.
• Cadena de llamada

b) Plan de Contingencias para la influenza tipo A(H1N1)

c) Identificar actores y directorio

• Formación de equipos de trabajo

d) Plan de seguridad
• Prever la seguridad de los edificios del MSP.
• Proveer la continuidad en la prestación de servicios

Actividades
a) Activación de COE (según nivel)
• Provincial
• Cantonal
• Comunitario

b) Capacitación equipos pronta respuesta

c) Capacitación a líderes comunitarios

4.4.5 Lineamientos de salud mental

Estos lineamientos deberán ser ejecutados en todas las Áreas de Salud del país con la urgencia
que la situación amerita, para lograrlo la Dirección de Salud Mental de la Planta Central del
Ministerio de Salud, proporcionará la asesoría y capacitación necesaria a las Direcciones Pro-
vinciales de Salud, las cuales a su vez replicarán el conocimiento hacia las Áreas de Salud.

Cabe destacar que ante la insuficiencia de recursos humanos de salud mental: psiquiatras,
psicólogos, trabajadoras sociales, enfermeras, etc.; La mayor parte de las acciones deberán ser
cumplidas por médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, promotores de salud y líderes
comunitarios de las Áreas, los cuales después de la capacitación deberán estar en disposición de
realizar un diagnóstico rápido de los efectos psicosociales de la epidemia y ejecutar las acciones
que se resumen en este documento. 25
 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

1. Objetivos

• Desarrollar acciones de promoción de la salud mental, que disminuyan la vulnerabili-

dad de grupos específicos, y puedan crear un ambiente de confianza, que favorezcan la
seguridad, en las autoridades de salud, en los líderes y en la propia sociedad civil, con
el fin de sostener sus capacidades resolutivas para enfrentar la influenza A(H1N1).

• Prevenir los daños psicosociales que provoque la influenza A(H1N1) sobre la po-
blación ecuatoriana.

• Enfrentar de manera rápida y eficaz el tratamiento y la rehabilitación de las personas

que enfermen o sufran algún daño en su salud mental como consecuencia de la
influenza A(H1N1).

• Readaptar activamente a la población afectada a su trabajo, escolaridad y vida cotidi-

ana en el periodo posterior a la epidemia.

2. Resultados

En cada Área de Salud, deberá comprobarse que se produzcan los siguientes resultados:

1. Identificación y cuantificación de las poblaciones vulnerables del área, para lo cual

puede ser útil el siguiente cuadro:
Condiciones que influyen en la vulnerabilidad

• Grupos poblacionales
• Edad y género

- Niños, niñas y adolescentes

- Ancianos (as)
- Mujeres embarazadas

• Nacionalidades y pueblos

- Poblaciones indígenas, afroecuatorianos, montubios.

- Grupos en la diversidad

• Personas discapacitadas

- Enfermos psiquiátricos de larga evolución y trastornos psiquiátricos anteriores

- Enfermedades crónicas

• Condiciones económicas y socioculturales

26 - Grupos en pobreza y pobreza extrema

 Pautas para la preparación de los servicios de salud ante casos de influenza A(H1N1). Algoritmos y protocolos

- Marginalidad en grandes ciudades

- Migrantes del campo a la ciudad y residentes ilegales

• Antecedentes de eventos traumáticos

- Grupos de poblaciones que han sido víctimas de la violencia en sus diferentes

formas.
- Comunidades que son afectadas frecuentemente por desastres naturales
- Condiciones de trabajo en situaciones de catástrofes o estados de emergencia.

Miembros de los equipos institucionales y comunitarios de respuesta.

2. Realizado el diagnóstico psicosocial de las personas mentalmente afectadas por la

pandemia, mediante la aplicación del Test de Screening SRQ (se incluye una copia del
Test y de su calificación en el anexo).

3. Levantado un censo de los recursos humanos de salud mental, o con capacitaciones

previas que tenga el área.

4. Capacitados los Recursos de Salud del Área para identificar, tratar y/o remitir los
siguientes problemas de salud mental propios de las catástrofes:

• Episodios depresivos

• Trastornos de estrés agudo

• Duelos patológicos

• Trastornos de adaptación

• Trastornos de estrés postraumático

5. Desarrollados los contenidos promocionales que deben difundirse entre la población

del Área, con el fin de proporcionar seguridad, disminuir los temores y el posible pánico.

6. Organizados los grupos de apoyo psicosocial, con maestros, sacerdotes, y otros lí-
deres comunitarios que serán el soporte psíquico y espiritual de la comunidad afectada.

7. Establecido un plan de recuperación emocional de las personas afectadas y trata-

das que abarque un periodo mínimo de seis meses posteriores a la pandemia.

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