KUESIONER Nomor kuesioner Pewawancara 1. 2. 3. 4. 5. Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pendidikan : a. Tidak sekolah/tidak tamat SD b. Tamat SD c.

Tamat SMP d. Tamat SMA e. Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Petani c. Buruh d. Swasta e. PNS f. Lain-lain...... B. RIWAYAT KELUARGA 1. 2. Apakah anda memiliki keluarga yang terkena darah tinggi? a.Ya a. Orangtua/ Saudara kandung b. Paman atau bibi ( pak de, bu dhe, pak lek dan buk lek) C. MEROKOK 1. 2. Apakah anda merokok? a.Ya a. Kurang dari 12 batang b.Tidak (Lanjut ke pertanyaan D) b. Lebih dari 12 batang Berapa banyak anda merokok perharinya ? b.Tidak (Lanjut ke pertanyaan C) Jika ya, siapa keluarga anda yang terkena darah tinggi? ( pilihan boleh lebih dari satu) : : : : a. Laki-Laki : a. 30-45 : b. Perempuan b. 46-60 c. lebih dari 60 Tanggal wawancara : A. KARAKTERISTIK INDIVIDU

3.

Berapa lama anda merokok? a. Kurang dari 5 tahun b. Lebih dari 5 tahun

D. KONSUMSI GARAM 1. 2. 3. Apakah anda suka makan yang asin? a. Iya a. Kurang dari 1 sendok teh a. < 1 x/ hari b. 1 x / hari 4. a. < 1 x/ hari b. 1 x / hari 5. satu hari? a. < 1 x/ hari b. 1 x / hari 6. 7. 8. a. Iya a. Kurang dari 1 sendok teh c. 2 x/ hari d. > 3 x /hari b. Tidak (Lanjut ke pertanyaan 8) b. Lebih dari 1 sendok teh b. Tidak (Lanjut ke pertanyaan no 3) b. Lebih dari 1 sendok teh c. 2 x/ hari d. > 3 x /hari c. 2 x/ hari d. > 3 x /hari Jika iya, berapa banyak anda mengkonsumsi garam dalam sehari? Seberapa banyak anda mengkonsumsi keripik asin atau kerupuk asin dalam sehari?

Seberapa banyak anda mengkonsumsi makanan ringan/snack yang asin dalam satu hari?

Berapa kali anda mengkonsumsi makanan yang asin ( ikan asin, gorengan asin) dalam

Apakah anda menggunakan penyedap rasa atau vitsin untuk memasak? Berapa banyak anda menggunakan penyedap rasa atau vitsin untuk memasak? Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan yang mengandung penyedap (snack / ciki, mie instan, mie ayam, bakso, kerupuk) dalam satu hari? a. < 1 x/ hari b. 1 x / hari c. 2 x/ hari d. > 3 x /hari

E. OLAHRAGA 1. 2. 3. 4. Apakah anda pernah berolah raga? a. Ya a. < 30 menit b. Tidak (Lanjut ke pertanyaan F) b. > 30 menit b. Lebih dari 3 kali seminggu c. Naik sepeda d. Senam Jika iya berapa lama jika anda berolah raga? Berapa sering anda berolah raga? a. Kurang dari 3 kali seminggu a. Jalan santai b. Lari pagi Olah raga apa yang sering anda lakukan? (jawaban boleh lebih dari satu)

F. STRES 1. Apakah anda pernah mengalami perasaan tertekan, murung, bingung, cemas, berdebardebar, rasa marah, dendam, rasa takut, rasa bersalah? a. Pernah 2. b. Tidak pernah Apakah anda sering mengalami masalah yang menyebabkan perasaan tertekan, murung, bingung, cemas, berdebar-debar, rasa marah, dendam, rasa takut, rasa bersalah? a. Sering mengalami ( 3-6 kali/ minggu) b.Jarang mengalami ( kurang dari 2 kali perminggu) G. PEMERIKSAAN FISIK 1. IMT Berat Badan : 2. TEKANAN DARAH Pengukuran 1 Sistolik : Pengukuran 2 Sistolik : Kesimpulan a. Hipertensi a. Ya a. Ya b. Tidak Hipertensi b. Tidak b. Tidak Apakah anda sudah pernah terdiagnosis atau memiliki penyakit hipertensi? Apakah dalam satu bulan terakhir anda memeriksakan tekanan darah? H. ASPEK PERNYATAAN PENGETAHUAN Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x) pada huruf pilihan tersebut. 1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi Benar (2) kesehatan yang terdekat Benar (2) Salah (1) Salah (1) mmHg Diastolik : mmHg mmHg Diastolik : mmHg kg Tinggi Badan : cm

2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan

3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan darah tinggi Benar (2) Salah (1)

4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah meningkat. Benar (2) Salah (1)

5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah tekanan darah tinggi adalah olahraga secara teratur. Benar (2) tekanan darah tinggi Benar (2) Salah (1) Salah (1)

6. Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan penyakit

7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah tinggi Benar (2) Salah (1)

8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya. Benar (2) Salah (1)

9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi Benar (2) hipertensi Benar (2) Salah (1) Salah (1)

10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko terjadinya penyakit

C. ASPEK SIKAP Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! Keterangan : Selalu (3), Sering (2), Tidak pernah (1) No 1. Pertanyaan
Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat. Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan darah secara teratur tiap bulan. Penderita hipertensi memeriksakan tekanan darahnya tiap bulan tidak hanya karena ada keluhan saja, contohnya apabila ada keluhan pusing saja. Penderita hipertensi sebaiknya mengontrol pola makan dalam kehidupan sehari-harinya Konsumsi garam perlu dikurangi bagi penderita hipertensi. Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti gorengan, dan makanan yang bersantan perlu dilakukan oleh penderita tekanan darah tinggi. Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, maka perlu ke puskesmas. Berusaha untuk menurunkan berat badan secara bertahap supaya proporsional untuk mengurangi risiko tekanan darah tinggi. Membatasi konsumsi makanan seperti daging kambing untuk menghindari meningkatnya tekanan darah tinggi. Keluarga mendukung untuk tercapainya keberhasilan penderita hipertensi dalam menjalankan dietnya Penderita hipertensi sebaiknya mengurangi atau berhenti dari konsumsi merokok. Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga ringan seperti jogging, bersepeda dan berenang. Saat tekanan darah tinggi meningkat, maka penderita perlu mengurangi beban kerja dan memperbanyak istirahat.

Selalu

Sering

Tidak pernah

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

Penderita hipertensi sebaiknya mengurangi beban pikian.

15.

Penderita hipertensi minum obat secara teratur meskipun saat tekanan darah sedang keadaan normal.

D. Aspek Pernyataan Tindakan Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! Keterangan : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ya (2) Tidak (1) Pernyataan Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala atau keluhan.
Saya selalu kontrol tiap bulan meskipun tidak ada gejala atau keluhan. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran segar setiap hari. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika tekanan darah tinggi Saya minum obat hipertensi secara teratur meskipun tekanan darah saya sedang dalam keadaan normal. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah. Saya tidak mengkonsumsi minum minuman keras seperti anggur, pigur dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun tidak mempunyai masalah. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan berusaha untuk berhenti merokok sebagai penderita hipertensi Saya berusaha untuk menguragi makanan yang mengandung garam tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak pikiran. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan

Ya

Tidak

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun pekerjaan menumpuk. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan pekerjaan yang berat Saya akan berusaha mengurangi beban pikiran saya sebagai penderita hipertensi, terutama apabila tekanan darah saya sedang meningkat. Saya mengkonsumsi obat secara teratur meskipun sedang tidak ada keluhan.