ACTIVIDAD N 08: PSIQUIATRIA MDICO FORENSE

PRESENTADO A LA CTEDRA DE MEDICINA LEGAL

POR : HUARCAYA ORTZ, NORMA EMMA

CATEDRTICO : Med. Alain Julio MENDOZA BALDEN CICLO SEMESTRE SECCION TURNO : VIII : 2009-II : A : MAANAS

ESPECIALIDAD : DERECHO

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INTRODUCCIN
El presente trabajo monogrfico tiene por objetivo, realizar un exhaustivo anlisis sobre la psiquiatra forense. La asociacin de los trminos "Medicina" y "Legal" sorprende a primera vista. Tal asociacin resulta menos misteriosa al recordar que el juez est encargado, en nombre de la sociedad, de hacer respetar los derechos del hombre. En muchas circunstancias, estos derechos tienen un carcter biolgico o psicolgico. El organismo humano obedece a componentes psicosomticos complejos que dirigen su existencia tanto desde un punto de vista vegetativo como social, moral y profesional. Para evitar juicios oscuros, condenas abusivas, errores judiciales, el juez, tcnico del derecho, precisa ser informado por personas que estudian los fenmenos biolgicos, patolgicos y psicolgicos. La medicina legal judicial tiende un puente entre el pensar jurdico y el biolgico. Es una disciplina particular que presta concurso necesario a la ejecucin de la ley. En nuestros das estamos observando una importante evolucin de la Medicina Legal, porque la idea de justicia no se limita nicamente al derecho penal y civil. Es necesario darse cuenta de la extensin, de la diversidad y de la importancia social de a medicina legal contempornea. Cuando emprende el estudio del criminal, de sus reacciones antisociales, de sus actos y de sus consecuencias mdicas y biolgicas, de su identificacin, de su responsabilidad penal, de su reeducacin, en medicina legal judicial y crimingena. Cuando aporta su contribucin y mtodos para resolver dificultades surgidas en la aplicacin y funcionamiento de las leyes sociales, es medicina legal social. Cuando se ocupa de los derechos y deberes profesionales del mdico, es medicina legal profesional, complemento necesario de la medicina clnica.

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La medicina legal judicial para satisfacer sus complejas y mltiples actividades se vale de conocimientos patolgicos, toxicolgicos, psiquitricos, biolgicos, criminolgicos, sexolgicos, as como tambin los correspondientes al derecho, jurisprudencia, sociologa, etc. Utiliza tambin mtodos, tcnicas y medios muy variados de la anatoma normal o patolgica, de la microscopia, de la clnica, de la serologa, de la entomologa, de las ciencias fsicas y qumicas. Es por ello que hoy el tema que nos ocupa es la Psiquiatra Forense, un auxiliar muy valioso de la Medicina Legal, y en consecuencia un arma en las manos del Juez para que a la hora de esclarecer un asunto escabroso, pueda estudiar detenidamente el informe de los psiquiatras forenses y al dictar su sentencia sea lo ms justo y equitativo posible. Para que el Juez pueda determinar la responsabilidad penal de un imputado es indispensable que tenga en cuenta la conjuncin de dos condiciones que son: 1. La Inteligencia o discernimiento, que nos dar la nocin del bien y del mal. 2. La libre voluntad o libertad, que permite escoger entre el bien y el mal. Toda causa que prive de una u otra condicin suprime la imputabilidad. En los diferentes casos de muerte, que se debe conocer como futuro abogado, para el desempeo, en su funcin Medico legal, segn las leyes y su tica Moral, en busca de la Igualdad y la Justicia.

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CAPTULO I
LA PSIQUIATRIA FORENSE
1.1. SIGNIFICADO, CONCEPTO Y UBICACIN DE LA PSIQUIATRA FORENSE. Antes de comenzar a desarrollar este tema sobre Psiquiatra Forense, su campo de accin y sus relaciones con otras disciplinas cientficas, se considera necesario aclarar el significado del trmino Forense. Segn el Diccionario de la Lengua Espaola (1970), Forense viene del latn Forensis, de forum, foro, plaza pblica, adj.: perteneciente al foro, antiguo, pblico y manifiesto. El Diccionario Jurdico de Guillermo Cabanellas (1976) lo define as: Forense es lo que concierne al foro, o sea, a los tribunales y a sus audiencias. Por extensin, a lo jurdico en general. La Real Academia Espaola (1970) expresa: Foro, del latn Forum, plaza donde se trataban en Roma los negocios pblicos y donde el Pretor celebraba los juicios. Por extensin, sitio en que los Tribunales oyen y determinan las causas. Es necesario sealar otras denominaciones atribuidas a nuestra disciplina; entre ellas tenemos: Psicologa Medicolegal (Krafft Ebing), Psicopatologa Forense (De Sanctis y Ottolenghi), Medicina Legal de los Alienados (Krafft Ebing), Psiquiatra Medicolegal (Claude), Psiquiatra Forense (Tanzi) y, por ltimo, Psiquiatra Jurdica (Ruiz Maya). Se han dado numerosas definiciones de Psiquiatra forense las cuales no son del todo satisfactorias dado al gran alcance, que en la prctica, ha venido experimentando nuestra disciplina; entre stas nos
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encontramos con el concepto de Cabanellas (1976) quien la concibe como la ciencia auxiliar del Derecho Penal, que estudia las enfermedades mentales de los delincuentes, a fin de determinar su responsabilidad atenuada o nula, dentro de los principios criminales clsicos o la necesidad de uno u otro de los tratamientos que por conveniencia individual y medidas de seguridad deba adoptarse. Bonnet (1980) la denomina Psicopatologa Forense y, para l, estudia las personalidades anmalas no psicticas en relacin de dependencia con la legislacin de cada pas y agrega: la Psiquiatra Forense realiza el estudio de las formas de alienacin mental en relacin de dependencia con la legislacin de cada pas. Segn Nerio Rojas (1964): abarca el estudio de todas las cuestiones legales vinculadas a los alienados. J.M. Codn y Lpez S. (1968), al referirse a la Psiquiatra Jurdica en su obra Psiquiatra Judicial Penal y Civil, sealan: cuando los conocimientos de la psiquiatra son aplicados a la vida del Derecho, sta recibe con toda propiedad, el nombre de Psiquiatra Jurdica. Aaden los citados autores que, segn Weigandt, es la ciencia que se propone aclarar los casos en que alguna persona, por el estado especial de su salud mental necesita una particular consideracin ante la ley. Realmente, aportar una definicin que abarque toda la relacin de la Psiquiatra con el Derecho y las Ciencias del Delito es difcil; para ello deber tomarse en consideracin dos tipos de criterios: "estrictu sensu" y "latu sensu"; segn el primero, sera la aplicacin de los conocimientos psiquitricos para determinar la capacidad jurdica de una persona en el momento en que, por mandato judicial, sea necesario, as en el campo penal, se determinar la capacidad de imputacin, en relacin a lo pautado en el artculo 62 del Cdigo Penal vigente; en el Campo Civil, la capacidad de discernimiento y en
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el Laboral, la capacidad de trabajo. En sentido "latu sensu", comprendera la colaboracin de la Psiquiatra, en el Derecho Penitenciario, con la Criminologa, con la Criminalstica y con las nuevas corrientes que se estn desarrollando en Norteamrica y Europa cuyo objetivo es el estudio de todas aquellas situaciones psiquitricas que se relacionan con el Derecho y que se ha denominado Psiquiatra y Ley. En lo referente a su ubicacin, existe disparidad de criterios, as, si observamos los textos de Psiquiatra Forense cuyo autor es profesional de la Medicina, la ubica como una rama de la Medicina Legal; por el contrario, cuando el autor es un Jurista, se seala en forma separada a la Medicina Legal y la Psiquiatra Forense como Ciencias Auxiliares del Derecho Penal. 1.2 IMPUTABILIDAD El trmino imputabilidad tiene su origen en el verbo latino imputare que significa atribuir; en materia penal, es la atribuibilidad a un sujeto de un acto castigado por la ley, por la que se declara culpable y se imponen las sanciones (responsabilidad); la imputacin de un delito a una persona, consiste as, en atriburselo, en ponerlo a su cuenta, a su cargo. El Dr. Rafael Mendoza Troconis (1977) llega a un concepto definitivo de imputabilidad al definirla como las condiciones fsicas y psquicas exigidas por la ley para que una persona capaz de derecho penal pueda ser estimada violadora de una norma penal. No define el Cdigo Penal la imputabilidad sino que establece el legislador lo siguiente:

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Artculo 62: No es punible el que ejecuta la accin hallndose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos. Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un hecho que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretar la reclusin en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podr salir sin previa autorizacin del mismo Tribunal. Si el delito no fuere grave o si no es el establecimiento adecuado, ser entregado a su familia, bajo fianza de custodia, a menos que ella no quiera recibirlo. Por lo tanto, en la conciencia y en la libertad de actuar reside el criterio de la imputabilidad. Para algunos, la imputabilidad es la consecuencia del libre albedro el cual segn el filsofo alemn Leibniz citado por Codn y Lpez S. (1968)- "es una propiedad de la voluntad humana que permite elegir entre dos acciones: sta quiero, sta no quiero". Santo Toms denomin al libre albedro vis electiva o fuerza o facultad que permite elegir entre dos actos. Este, deja al hombre en completa indeterminacin activa: a) de iniciativa: libertad de ejercicio o contradiccin, por la cual puede obrar o no obrar, actuar o inhibirse; b) de especificacin: puede ejecutar ste o aquel acto, es decir, elegir trminos especficamente distintos, socorrer a un herido o rematarlo; c) de contrariedad: puede ejecutar un acto lcito o ilcito; para sus seguidores, el libre albedro es la piedra angular del arco del derecho, de todo derecho, el fundamento de las ineludibles nociones de culpabilidad, imputabilidad y responsabilidad; el hombre es libre, es dueo de sus actos (libertas arbitrii), puede cometer el delito o evitarlo y, ante el mandato legal, no se halla determinado ni a priori ni a posteriori.
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Segn Aristteles y Santo Toms, el delito es un acto humano y slo puede llamarse actos humanos, aquellos sobre los cuales tiene el hombre dominio, en cuanto es racional y libre. A esta corriente, se ha opuesto el Determinismo propugnado por Lutero quien ha sostenido una cruenta lucha con la libertad del querer y, esta oposicin, se ha sostenido entre los estadistas de uno y otro campo aunque, en realidad, slo los liberoarbitristas son consecuentes con sus teoras de crimen y castigo. Determinismo quiere decir negacin de la libertad humana y proclamacin del principio de que nuestros actos obedecen a una causa intrnseca o extrnseca y estn determinados por factores naturales como: el estado de nuestro cuerpo (determinismo fisiolgico), por el motivo ms influyente de los que pesan sobre nuestra decisin (determinismo psicolgico) o por el medio ambiente social (determinismo social). Es curioso apreciar que los deterministas admiten, en la prctica, el libre albedro pues si no aceptasen su existencia, no tendran razn de ser las leyes o normas jurdicas sociales y morales, los premios ni las sanciones, quedando todos los actos humanos englobados en el abismo de la irresponsabilidad. Si el crimen fuese inevitable, si el delito est predeterminado, el Derecho Penal sera una enorme e hipcrita inmoralidad. La discusin acerca de ambas tesis se ha dividido, en el Derecho Penal, en dos escuelas: la clsica y la positiva; sta ltima, sostiene que el hombre no tiene responsabilidad moral y que es responsable por el solo hecho vivir en sociedad; la pena es la reaccin social contra la infraccin; esta escuela viene a representar una regresin hacia la concepcin objetiva del delito, un retroceso al primitivo

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derecho romano, olvidando aquella frase de Meyer de que la dignidad del Derecho Penal se basa en el alma humana. Entre los autores que fundamentan la responsabilidad en el libre albedro podemos citar a: Bar, Beling, Sauer, Brikmeyer, Brusa, Bataglina, Bettiol y, en general, los ms ilustres pensadores de la humanidad, sobre todo los catlicos, pues la Iglesia lo admite como verdad dogmtica, por lo que le es indiscutible. Sealan Cdon y Lpez S. (1968) que con estos antecedentes puede la Psiquiatra Jurdica, enfrentarse con el problema del libre arbitrio: el hombre es libre y, por lo tanto, culpable y responsable de sus actos (regla general). Pero si el que delinque, a causa de una enfermedad de la mente, es incapaz de comprender lo ilcito de su actuacin o, conocindolo, incapaz de inhibirse, no es responsable y ello, precisamente, no porque sea libre, natural y genricamente, sino porque en concreto, no es culpable. Nuestro Cdigo Penal, se refiere a enfermedad mental suficiente, que altere, en primer trmino, la conciencia y, en segundo trmino, la libertad de sus actos. Mendoza Troconis (1977) dice: no puede considerarse que nuestro legislador exija estos requisitos mnimos de conciencia y libertad en el sujeto para ejecutar el acto, en el sentido metafsico del libre arbitrio, que es un concepto clsico arrumbado por las orientaciones del pensamiento penal contemporneo. El fundamento de la imputabilidad es nicamente la conciencia que el individuo tiene del propio acto y su normal autonoma volitiva. Algunos juristas consideran que la determinacin de la imputabilidad es de la exclusiva competencia del Juez; sin embargo, Codn y Lpez S, (1968) refieren que sta deber ser realizada por el psiquiatra quien, por el estudio directo del autor del hecho y de las circunstancias que le

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rodearon, dictaminar si aquel acto fue libremente ejecutado y, por consiguiente, imputable. 1.3. RESPONSABILIDAD Deriva esta palabra del verbo latino respondeo, compuesto de respondeo que significa: prometer, obligar a, pagar su turno o a su vez. La responsabilidad est fundamentada en la imputabilidad y de la culpabilidad; es responsable slo quien tiene capacidad para sufrir las consecuencias del acto delictivo y ste ser el sujeto imputable y culpable. Es conveniente aclarar que, si bien los sujetos declarados inimputables, son siempre irresponsables, puede ocurrir que, personas imputables, con conocimiento y voluntad plena del hecho que ejecutan, sean irresponsables; as lo especifica el legislador en el Cdigo Penal cuando se considera lo siguiente: Articulo 65 ordinal: No es punible: 1. El que obre en cumplimiento de un deber o en ejercicio legtimo de un derecho, autoridad, oficio o cargo, sin traspasar los lmites legales. 2. El que obre en virtud de obediencia legitima y debida. En este caso, si el hecho ejecutado constituye delito o falta, la pena correspondiente se le impondr al que resultare haber dado la orden ilegal. 3. El que obra en defensa de su propia persona o derecho, siempre que concurran las circunstancias siguientes:

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a). Agresin ilegitima por parte del que resulta ofendido por el hecho. b). Necesidad del medio empleado para impedirla o repelerla. c). Falta de provocacin, suficiente de parte del que pretenda haber obrado en defensa propia. 4. El que obra constreido por la necesidad de salvar su persona, o la de otro, de un peligro grave e inminente, al cual no haya dado voluntariamente causa, y que no pueda evitar de otro modo. La responsabilidad, por ser cuestin jurdica, es nicamente competencia del Jurista.

1.4. CULPABILIDAD Este concepto reviste cierta complejidad ya que su significado vara considerablemente si se le estudia desde el punto de vista psiquitrico o desde el punto de vista jurdico. Para algunos autores, culpabilidad sera la reprobacin del agente porque no ha obrado conforme a su deber; para Del Rosal (1960), sta se cimienta en la imputabilidad y en la intencionalidad (dolo); de lo expuesto, podremos deducir que si es imputable, es responsable y, por lo tanto, culpable; esto es cierto, pero existen delitos culposos (culpa) y delitos dolosos (dolo) en el Derecho Penal; en ste ltimo, el elemento fundamental es la intencin de producir un hecho daoso y en el primero no ya que se acta con culpa en base a, cuatro elementos: Negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia de los reglamentos.

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1.5. ENFERMEDAD MENTAL No hay una definicin clara y concisa de enfermedad mental que englobe a sus mltiples variedades y caractersticas; Jaspers opina que stas son psicolgicamente especficas del hombre; Lpez Ibor la define como: El ser humano, por aquella riqueza y singularidad de su posicin ante el mundo, es por lo que es capaz de enfermar de ese modo extrao y personal que es la enfermedad mental. Codn y Lpez Saiz (1968), insertan en su obra un concepto psiquitrico y un concepto jurdico de enfermedad mental: concepto psiquitrico, comprende muy diversos y heterogneos trastornos de psiquismo humano ya que no se refiere de manera exclusiva a las perturbaciones patolgicas de las funciones mentales (psicosis verdaderas) sino que, tambin, acoge al defectuoso desarrollo del psiquismo (oligofrenias), a la prdida de la inteligencia (demencia), a la desarmona entre los diferentes factores psquicos (psicopatas) y a las reacciones vivenciales anormales de la personalidad humana (neurosis); en resumen: a todos los procesos psicopatolgicos estudiados por la Psiquiatra como la rama de la Medicina. Un concepto jurdico que, segn los citados autores, la doctrina jurisprudencial espaola, ha perfilado tanto el concepto biolgico y psiquitrico de la enfermedad mental dotndole de un sentido jurdico; sistematizando este criterio, elaborando esta definicin en una sntesis de sentencia del Tribunal Supremo Espaol como "un trastorno del psiquismo total o parcial, permanente o transitorio, de base psicopatolgica, no buscado a propsito para delinquir, que produce la anulacin o alteracin de las facultades superiores en diversos grados".

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1.6. LA ENFERMEDAD Y LA TIPICIDAD DEL DELITO Hoy por hoy, tan arbitrario sera suponer que todo delito es seal inequvoca de enfermedad psquica como dejar de considerar al delito de un enfermo embutido en su patografa. Birnhaum, citado por Romn Alberca Llorente (1965) dice: "por desgracia no se da una patomorfia del delito en general y menos an, una patomorfia especfica por la que cada delito se corresponda estrictamente con una enfermedad determinada. El mismo delito puede ser producido por diversas enfermedades y una misma enfermedad puede dar lugar a los ms variados delitos". Los signos patognomnicos, portadores de especificidad, estn muy desacreditados en Medicina. No poda esperarse que lograran aqu mejor fortuna. Hay, sin embargo, delitos que sin ser especficos, son tpicos de determinadas enfermedades; as, muchos enfermos pueden realizar homicidios, pero el asesino de multitudes es tpicamente paranoico; muchas personas se suicidan, entre ellos los depresivos destacadamente y, no slo los endgenos, sino tambin los reactivos; el suicidio de los cnyuges y, a veces con los hijos, es tpicamente depresivo; muchos enfermos pueden ser incendiarios, pero frente al incendio provocado por descuido del senil o del paraltico o del esquizofrnico, hay un tipo de incendio tpico de las reacciones nostlgicas de las muchachas de servir jvenes por lo comn, histeroides; la cleptomana, a menudo de objetos sin valor, como expresin de su afn estereotpico de reunir en las hebefrenias embrolladas; los delitos polticos, son tpicos de la Paranoia y de la Esquizofrenia Paranoide; la brutalidad de los delitos de los epilpticos, etc. Frente a los concienzudamente elaborados delitos de los paranoicos, se dan los explosivos, pero motivados, de los epilpticos; los
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explosivos y sin motivo de los encefalticos; los inesperados e impensados de los esquizofrnicos. En lneas generales, se dice que hay una cierta tipicidad delictiva de grupo. Alberca Llorente (1965) ordena segn ese enfoque, las afecciones psquicas en una serie que limita: en un extremo, las psicopatas; en el otro, las demencias. Birnbaum tipificaba la delictividad de los psicpatas con cuatro rasgos esenciales: la diversidad de sus delitos, su reiteracin, su comprensibilidad y el que se trate de una delictividad caracterial ligada con motivos disposicionales fsicos y psquicos condicionada incluso por la herencia. La caracterstica ms firme es la reiteracin de su delito, debido a que no pierden aptitudes como los que se demencian, no internndoseles, por lo tanto, como a stos; por otra parte, los psicpatas no son intimidables; mientras el psicpata puede delinquir reiteradamente, el demente suele producir un solo delito, principalmente al comienzo de su trastorno, porque se le asla pronto. La diferencia esencial con los psicpatas, desde el punto de vista criminopatolgico, est dada por: la singularidad del delito, la adecuacin del delito a la personalidad originaria del delincuente: en el psicpata, el delito se adecua a su personalidad actual y anterior a la comisin del mismo; en el demente, el delito es expresin de su personalidad actual pero no de su personalidad anterior. Slo esquemticamente, podra decirse que del grupo de las psicosis endgenas, la Esquizofrenia y la Epilepsia, se acercan ms a la Demencia; las Psicosis Manaco-depresivas y la Paranoia, se acercan ms a la Psicopata.

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CAPTULO II
LOS GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS
2.1. LOS GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS Psicosis. Neurosis. Trastornos de la Personalidad. Desviaciones y Trastornos Sexuales. Retraso Mental.

2.2. PSICOSIS. CONCEPTO Trastorno mental generalmente severo que desorganiza la personalidad, incapacita psicolgicamente al sujeto y lo desconecta del mundo real al tomar por verdaderas sus propias producciones mentales patolgicas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.). Otro rasgo distintivo del paciente psictico es que carece de conciencia de enfermedad mental o insight, es decir, no se considera enfermo. 2.3. CLASIFICACIN Las psicosis pueden ser divididas siguiendo a K.Schneider (1948 y 1951) de la siguiente manera: a. PSICOSIS DE FUNDAMENTO SOMTICO DESCONOCIDO: tambin denominadas psicosis endgenas o funcionales (el trmino funcional se prefiere al de endgeno), representadas principalmente por las esquizofrenias y las psicosis afectivas, depresin unipolar, psicosis manaco-depresiva o enfermedad afectiva bipolar, etc). b. PSICOSIS DE FUNDAMENTO SOMTICO CONOCIDO: son tambin llamadas Psicosis somatgenas, y en la vieja tradicin psiquitrica se les conoce como Psicosis exgenas por oposicin a las psicosis endgenas. Se pueden deslindar las siguientes subcategoras:

Psicosis sintomticas: de etiologa originariamente extraenceflica (es decir, la causa no tiene su asiento en el encfalo), sin sustrato cerebral histopatolgico, o cuando ms, con alteraciones cerebrales reversibles. Presentan sintomatologa aguda y reversible. El modelo sindrmico ms representativo (se habla de modelo sindrmico ms
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representativo porque es el que se ve de preferencia; sin embargo no resulta extrao observar otros cuadros patolgicos) es el sndrome de obnubilacin de la conciencia, tambin llamado sndrome exgeno agudo, sndrome confusional, sndrome confuso-onrico, delirium, etc.). Entre los factores etiolgicos de las psicosis sintomticas estn las infecciones, las enfermedades metablicas, las enfermedades endocrinas, etc. Psicosis orgnicas: determinadas por procesos orgnicos cerebrales que provocan dao de la clula nerviosa. Son psicosis crnicas y generalmente irreversibles. El modelo sindrmico ms representativo es el sndrome demencial o psicosindrome orgnico. Entre los factores etiolgicos de estas psicosis se encuentran los tumores cerebrales, los traumas craneales, las alteraciones cerebro-vasculares, la sfilis neurolgica o neuroles, etc. Psicosis exotxicas: provocadas por agentes txicos provenientes del exterior como el plomo, el manganeso, el mercurio, el xido de carbono, el alcohol. No tienen un modelo sindrmico caracterstico. Se pueden observar sndromes de obnubilacin de la conciencia y sndromes demenciales, entre otros.

2.4. NEUROSIS. CONCEPTO Una de las caractersticas ms importantes de las neurosis es que son trastornos originados por "traumas" psicolgicos. De acuerdo con el modelo terico psicodinmico, uno de los tantos que pretende explicar el origen de los trastornos mentales, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsquicos que, no obstante ser reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto, generan angustia, una emocin extremadamente penosa y que termina por resultar insoportable. La angustia se convierte as en "la fuente dinmica comn de las neurosis". Sin embargo, en la neurosis de angustia, "subforma bsica" de las neurosis, no hay interposicin de mecanismo de defensa alguno, expresndose la angustia libremente como angustia flotante. Para controlar la angustia el individuo suele recurrir a mecanismos de defensa o de adaptacin patolgicas. El tipo de neurosis que se constituye resulta del mecanismo de defensa utilizado. En la histeria los mecanismos de defensa operantes son la conversin y la disociacin; en la neurosis fbica, el desplazamiento, etc.

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Para la teora del aprendizaje, otro de los importantes modelos tericos que intentan explicar el hecho psicopatolgico, las neurosis, por el contrario, son pautas patolgicas de conductas, aprendidas que surgen cuando el individuo se ve enfrentado a estmulos psicolgicos dolorosos e intolerables y, desde luego, se ve obligado a reaccionar ante ellos. 2.5. CLASIFICACIN Las neurosis se clasifican de la siguiente manera: Neurosis histrica (conversiva y disociativa): La histeria de conversin se manifiesta a travs de trastornos somticos de naturaleza funcional (prdida o distorsin de una funcin corporal), en cuya base no existe substrato orgnico alguno que los explique. Es tal el polimorfismo de sus sntomas que el gran clnico ingls Sydenham, dijo en el siglo XVII que la histeria imitaba casi todas las enfermedades que afectan al gnero humano. Neurosis fbica: La neurosis fbica es definida como una alteracin en la cual el rasgo psicopatolgico esencial es el miedo excesivo, persistente e irracional a un objeto (por ejemplo, miedo a los animales como en las fobias simples o especficas), a una actividad (por ejemplo, hablar en pblico, como en las fobias sociales) o a una situacin especfica (por ejemplo, estar solo en lugares pblicos como en la agorafobia), lo cual conduce al individuo afectado a evitar el objeto, la actividad y la situacin temidos, es decir, a huir de los estmulos fobgenos. Dicho temor, adems, es reconocido por el propio sujeto como excesivo e irracional y produce cierto grado de deterioro social y laboral. Neurosis obsesivo-compulsiva: La neurosis obsesivo-compulsiva (o trastorno obsesivo-compulsivo) es una afeccin de curso crnico, cuyos sntomas predominantes son las obsesiones y las compulsivas. Las obsesiones son ideas iterativas, absurdas, indeseadas, que se imponen a la conciencia del sujeto en contra de su voluntad y que determinan intensas manifestaciones de angustia. Las compulsiones son actos repetitivos que, al igual que las obsesiones, estn fuera del control voluntario del sujeto. Neurosis depresiva: Esta neurosis es englobada dentro de los trastornos del estado de nimo. Neurastenia: En el origen de la depresin neurtica se ponen de manifiesto situaciones conflictivas que datan generalmente de la infancia, tales como prdida o separacin de los padres, desarmona en las relaciones padre-hijo, tensiones intrafamiliares, etc. Habitualmente
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estos sujetos suelen exhibir ya que en edades tempranas algunos rasgos de la serie neurtica, como por ejemplo, trastornos del habla, enuresis, temores nocturnos, ansiedad, etc. Sometida ms tarde, en la edad adulta, a nuevas situaciones de tensin (incluidas no solamente las tensiones psicolgicas sino tambin las biolgicas, como por ejemplo, ciertas fases crticas del desarrollo como el embarazo, el parto, el puerperio, etc.), la persona puede desarrollar fcilmente un cuadro depresivo neurtico. Hipocondra: ( Hipocondra o Trastorno Hipocondraco) La Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales define la hipocondra de la siguiente manera: "Trastorno neurtico cuyas caractersticas conspicuas son la preocupacin excesiva por la salud propia en general o por la integridad y el funcionamiento de alguna parte del propio cuerpo o, con menos frecuencia, de la propia mente. Usualmente est asociada con ansiedad y depresin; y puede pre sentarse como un trastorno mental severo. Neurosis de angustia: En su concepcin tradicional, la neurosis de angustia es definida por la Novena Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud como "Combinaciones varias de manifestaciones fsicas y mentales, no atribuibles a un peligro real, y que se presentan ya sea de manera de ataques o bien como un estado persistente. La ansiedad es generalmente difusa y puede llegar al pnico". Esta definicin, que parte del carcter unitario de la neurosis de angustia (integrada tanto por ataques de angustia como por estados persistentes de ansiedad) est siendo fuertemente cuestionada, y tiende a ser abandonada en la actualidad. Un conjunto de observaciones muy slidas sugieren que lo que hasta ahora haba sido considerada como entidad nica, est en realidad constituida por cuadros clnicos que presentan notables diferencias clnicas, teraputicas y hasta etiolgicas. 2.6. DIFERENCIAS ENTRE NEUROSIS Y PSICOSIS Son muchas las diferencias que separan las neurosis de las psicosis. Enunciaremos las notas diferenciales ms sustantivas (Alonso Fernndez, 1978).

En el plano etiopatognico, porque en la estructuracin de las neurosis siempre participan conflictos psicolgicos y, en cambio, el establecimiento de la psicosis obedece fundamentalmente a un proceso morboso corporal o a una disposicin endgena

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constitucional (psicosis somatgenas y endgenas respectivamente o dicho en trminos ms actuales, psicosis orgnicas y funcionales). En el plano sintomatolgico, porque las manifestaciones mrbidas son mucho ms intensas en las psicosis, quedando reducidas en las neurosis a una cierta disminucin de la libertad frente a s mismo, esto es, la libertad interior (en la psicosis, la prdida de libertad frente a s mismo es mayor), y a la aparicin de la angustia que impregna todo el ser. No esta dems insistir con respecto a las psicosis en la prdida del sentido de la realidad (alucinaciones, ideas delirantes), que est muy relacionada con la prdida de la libertad frente a s mismo. Habra que aadir que mientras el neurtico se reconoce enfermo y acude espontneamente al psiquiatra (insight), el psictico por el contrario no se considera portador de ningn trastorno y por lo tanto, no solamente no busca la ayuda del psiquiatra, sino que puede incluso oponerse activamente a ello. 2.7. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD. HISTORIA A Philippe Pinel se le acredita el mrito de haber descrito a comienzo del siglo XIX por primera vez este trastorno con el nombre de mana sin delirio. En 1835 el mdico ingls James C. Pritchard acua el trmino de locura moral (moral insanity) para referirse al mismo disturbio. Koch en 1891 introduce un concepto de inferioridad psicoptica. En 1923 Kurt Schneider publica en Alemania su libro Las personalidades psicopticas que ha ejercido una influencia decisiva sobre muchos aspectos conceptuales bsicos del problema. Sus tipos clnicos psicopticos, a saber, el hipertmico, el depresivo, el inseguro de s mismo, el fantico, el necesitado de estimacin, el lbil de nimo, el explosivo, el desalmado, el ablico y el astnico, perviven, con diferentes etiquetas y con algunas modificaciones tanto en el DSM-III-R de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana como en la CIE-9 y CIE-10 de la OMS. Entre los tipos psicopticos de Kurt Schneider y los trastornos especficos de la personalidad del DMS-III-R, por ejemplo, se pueden establecer ciertas equivalencias. As: 1) el psicpata depresivo de Schneider no sera un trastorno de la personalidad propiamente dicho, sino comprendera al trastorno distmico de los trastornos afectivos clasificable por tanto en el eje I (los trastornos de la personalidad se clasifican en el eje II del sistema multiaxial del DSM-III-R); 2) los psicpatas inseguros de s mismos corresponderan al trastorno de la personalidad por dependencia; 3) los psicpatas fanticos corresponderan al trastorno paranoide de la personalidad; 4) los
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psicpatas desalmados (con embotamiento afectivo) corresponderan al trastorno antisocial (o asocial) de la personalidad; 5) los psicpatas necesitados de estimacin corresponderan al trastorno histrinico de la personalidad; 6) los psicpatas lbiles de nimo corresponderan al trastorno lmite de la personalidad. 2.8. DEFINICIN La dcima revisin de la clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, define los trastornos de la personalidad como alteraciones graves de la constitucin caracterolgica y de las tendencias conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades, daos o de otros traumas del cerebro, ni de otros trastornos psiquitricos. Habitualmente comprometen varias reas de la personalidad y casi siempre se acompaan de considerable sufrimiento personal (ansiedad y depresin y de desorganizacin de la vida social. Generalmente se manifiesta desde la infancia o desde la adolescencia, mantenindose durante la vida adulta. A todo esto habra que agregar, en algunos trastornos de la personalidad, la dificultad para colocarse en el lugar del otro, es decir, la incapacidad para empatizar. Pese a que existen muchos tipos clnicos de trastornos de la personalidad, han sido identificados algunos rasgos comunes, si no a todos, a muchos de ellos, como se puede inferir de la definicin que ha sido transcrita: 1) los trastornos de la personalidad se expresan a travs de trastornos (graves) del carcter y de la conducta (el carcter y la conducta son precisamente las manifestaciones objetivables de la personalidad, que en cierta manera, es una abstraccin, un constructo terico); 2) no son debidos dichos trastornos, al menos directamente, a una lesin cerebral ( es decir, a un dao orgnico) ni a otro trastorno psiquitrico. Por tanto, segn este criterio, de exclusin, el trastorno de la personalidad no es debido a un trastorno mental orgnico, a una psicosis, a una neurosis, a un retraso mental ni a cualquier otra afeccin mental; 3) habitualmente el trastorno comienza en la infancia y en la adolescencia y contina durante la edad adulta, con tendencia a experimentar cierta mejora en la edad madura y en la vejez. Se trata por tanto, de un padecimiento esencialmente duradero, crnico; 4) debido a las persistentes alteraciones de su conducta, estos sujetos son propensos a sufrir y a provocar el sufrimiento de cuantas personas les rodean; 5) es manifiesto en ellos la incapacidad para colocarse en lugar de las otras personas.

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2. 9. CLASIFICACIN SEGN EL DSM-III-R 1. Extraos o excntricos Trast. paranoide de la personalidad Trast. esquizoide de la personalidad Trast. Esquizotpico de la personalidad 2. Teatrales, emotivos y volubles Trast. Antisocial de la personalidad Trast. lmite de la personalidad Trast. histrinico de la personalidad Trast. narcisista de la personalidad 3. Ansiosos o temerosos Trast. de la personalidad por evitacin Trast. de la personalidad por dependencia Trast. obsesivo-compulsivo de la personalidad Trast. pasivo- agresivo de la personalidad 2.10. CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. (CIE -10)

Trastorno paranoide de la personalidad. Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastorno asocial de la personalidad. Personalidad emocionalmente inestable. Trastorno histrinico de la personalidad. Trastorno anancstico de la personalidad. Personalidad ansiosa Personalidad dependiente.

2.11. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL. INTRODUCCIN HISTRICA Dentro de una lnea de investigacin a la cual se puede atribuir ya un cierto carcter cientfico, debemos situar al psiquiatra alemn KrafftEbing (1840-1902) como un autntico pionero en el rea de la sexualidad humana. En 1986 public su Psychopathia sexualis, que an hoy da por la magistral descripcin de sus cuadros clnicos, constituye un estupendo estudio de las desviaciones sexuales. Con esta obra Krafft-Ebing contribuye de manera notable a fijar dentro de
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ciertos lineamientos empricos, el problema de las llamadas entonces "aberraciones sexuales". Si bien es cierto que esta obra en general, tiene un balance positivo, no lo es menos que, dado el inmenso prestigio de que gozaba el autor, muchos errores contenidos en su obra tendieron a consagrarse como grandes verdades como por ejemplo, el atribuir carcter patolgico a la masturbacin y sostener la heredabilidad de las desviaciones sexuales. Henry Havelock Ellis, Mdico Ingls nacido en 1859 y muerto en 1939, vivi gran parte de su vida bajo los rgidos principios morales del puritanismo victoriano. Este clima de torpe oscurantismo, muy tempranamente orient a su espritu inquieto y de penetrante curiosidad intelectual, a "develar los misterios del sexo". Fruto de su admirable capacidad creadora es una produccin vasta y de altsima calidad donde destacan sus Estudios sobre la psicologa del sexo, escrito en siete volmenes, apareciendo el primero de ellos en 1898. Sus obras fueron calificadas de obscenas por la censura inglesa de la poca y, una de ellas, La inversin sexual, fue prohibida por la censura. Muchas de las propuestas de Ellis en torno a al sexualidad mantienen an plena vigencia. Nos referimos solamente a un trabajo de Freud publicado en 1905: Tres ensayos sobre una teora de la sexualidad, donde el creador del psicoanlisis introduce la teora de la lbido, a la vez que describe la actividad sexual en el nio, destruyendo el mito prevaleciente hasta entonces de que la infancia era sexualmente neutra. Alfred Charles Kinsey (1894 1956), es un zologo norteamericano que en 1948 sorprendi al mundo cientfico con su libro Conducta sexual del varn elaborado en base al mtodo de las encuestas. El trabajo de Kinsey condujo a un notable cambio en los conceptos dominantes en la sociedad norteamericana de entonces sobre determinadas conductas sexuales tales como la masturbacin, la homosexualidad, las experiencias prematrimoniales, etc. El estudio revel, en contra de las creencias generalmente aceptadas, una alta incidencia de homosexualidad, prcticas masturbatorias, relaciones buco-genitales y otras conductas sexuales consideradas tabes. Willian Masters, Gineclogo, y Virginia Johnson, psicloga, ambos norteamericanos, fundadores de la "Reproductive Biology Research Foundation" de San Luis, Missouri, publicaron en 1966 una obra que pronto alcanz gran notoriedad. Respuesta Sexual Humana. En este libro, escrito tras once aos de investigaciones, se describe por primera vez en trminos rigurosamente cientficos la filosofa de la
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respuesta sexual humana. Es ya clsica la divisin que hacen Masters y Johnson de la respuesta sexual: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. En 1970 los mismos autores dieron a la luz el libro Human Sexual Inadequacy, donde estudian las disfunciones sexuales y se fijan las bases para una nueva tcnica de tratamiento basada en la terapia de conducta. La mayora de los mtodos de terapia sexual utilizados en la actualidad, se fundamentan en los principios de Masters y Johnson. En 1974 la Asociacin Psiquitrica Norteamericana excluye la homosexualidad de su nosografa (DSM-III) argumentando que, lo que hasta entonces haba sido considerada una parafilia, no constituye en realidad un trastorno mental. Este punto de vista de la Asociacin Psiquitrica Americana, no era compartido por las Asociaciones Psiquitricas de otros pases, ni tampoco por la OMS (CIE-9), hasta 1987, fecha en la cual esta organizacin sintoniza con el DSM-III a travs del borrador de la dcima revisin de la clasificacin de enfermedades (CIE-10), que entr en circulacin a partir de 1993. Entre los cambios sociales que ha llevado a una transformacin profunda de la sexualidad merecen citarse: la adquisicin de mayores derechos ciudadanos y mejoras econmicas por parte de la mujer; el desarrollo de los medios de comunicacin y transporte masivos; el descubrimiento de mtodos de control de natalidad como amplio rango de seguridad (anticonceptivos hormonales, DIU, etc.) que han hecho posible separar la sexualidad de la reproduccin. 2.12. CLASIFICACIN. Los trastornos sexuales son registrados por la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) que rigi a partir de 1993 en dos categoras separadas: por una parte, las disfunciones son estudiadas dentro del grupo de trastornos denominado disfunciones fisiolgicas asociadas con factores mentales o conductuales y, por la otra, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual, dentro de los trastornos de la personalidad. La tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociacin Psiquitrica Americana, as como la Revisin de que fue objeto esta clasificacin (DSM-III-R), agrupan los disturbios sexuales dentro de una misma categora, llamada trastornos sexuales, que engloba a su vez cuatro rdenes de alteraciones: trastornos de la identidad sexual, parafilias, disfunciones sexuales y homosexualidad egodistnica.

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2.13. CLASIFICACIN SEGN EL DSM-III-R.

-Trastornos de la identidad sexual en la infancia. -Transexualismo. -Trastornos de la identidad sexual en la adolescencia y la vida adulta. -Trastornos de la identidad sexual no especificada - Exhibicionismo - Fetichismo - Frotteurismo - Pedofilia - Masoquismo sexual - Sadismo sexual - Fetichismo transvestista - Voyeurismo 2. Parafilias - Parafilias no especificadas - Escatologa telefnica - Necrofilia (cadveres) - Parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) - Zoofilia (animal) - Coprofilia (heces) - Clismofilia (enemas) - Urofilia (orina)

1. Trastornos de la Identidad Sexual

- Trastornos del - Deseo sexual inhibido (o Deseo Sexual hipoactivo) - Trastorno por aversin al sexo 3. Disfunciones Sexuales - Trastornos de la Excitacin Sexual - Trastorno de la excitacin sexual en la mujer - Trastorno de la ereccin en el hombre - Trastornos del - Disfuncin orgsmica femenina orgasmo - Disfuncin orgsmica masculina - Eyaculacin precoz - Trastornos sexuales Por Dolor - Dispareunia - Vaginismo - Disfuncin Sexual no especificada

4. Otros trastornos Sexuales

- Trastornos sexual no especificado. (Incluye la homosexualidad egodistnica)

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2. 14. RETRASO MENTAL. INTRODUCCIN El retraso mental (deficiencia mental, retardo mental, subnormalidad mental, oligofrenia, dficit mental, debilidad mental, amnesia) consiste en una detencin del desarrollo mental que se expresa primordialmente por un dficit de la inteligencia. Sin embargo, la sintomatologa del retraso mental no queda reducida a un simple insuficiencia, ya que otras reas de la personalidad se encuentran tambin afectadas. Desde Esquirol, a comienzo del siglo XIX, el concepto de retraso mental se ha opuesto al de demencia, en el sentido de que el primero es de origen congnito o de comienzo precoz y el segundo aparece como un deterioro de la inteligencia, luego que sta ha alcanzado su pleno desarrollo. Las causas del retraso mental son mltiples y su prevalencia significativamente alta (es una de las alteraciones ms comunes en la infancia y la adolescencia). Por ltimo, la asistencia de este problema implica un cmulo de demandas de tipo social que deben ser cubiertas, y la intervencin de la ms amplia gama de profesionales, tales como psiquiatras, genetistas, neurlogos, psiclogos, psicopedagogos, etc. 2. 15. DEFINICIN Hubo una poca, durante el perodo de mayor auge y expansin de la psicometra, en que el retraso mental fue definido en base a los resultados obtenidos en las pruebas de inteligencia. As, un sujeto que en un test de inteligencia alcanzara una puntuacin por debajo del promedio era calificada como retrasado mental, sin tener en consideracin sus otras caractersticas mentales. Puesto que las pruebas de inteligencia no son capaces de explorar y evaluar otras reas de funcionamiento psicolgico, ocurra que muchos nios diagnosticados de retrasados mentales podan desempearse con tanta idoneidad como un nio normal fuera del aula. Como resultado de esta observacin, al clsico criterio intelectual, se aadi el de adaptacin social, con el fin de que la definicin estuviere ms acorde con los hechos. A tono con esta ms perspectiva, la American Association on Mental Deficiency (AAMD) define el retraso mental de la siguiente manera: el retraso mental se refiere al funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio, asociado a un deterioro de la conducta adaptativa y manifestado durante el perodo de desarrollo.
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En la definicin transcrita, el retraso mental se ubica por debajo de un CI inferior a 70, o lo que es lo mismo, dos desviaciones estndar por debajo de la medida en un test determinado. 2. 16. DESCRIPCIN DE LOS NIVELES O GRADOS DE RETRASO MENTAL. a) Retraso Mental Leve Es denominado tambin dficit mental o morn. Segn el criterio psicopedaggico, los oligofrnicos ubicados en este nivel son educables porque tienen capacidad para la instruccin. Su cociente intelectual es de 50 a 70. Constituye el mayor grupo de retrasados mentales; su frecuencia es alrededor de 85%. Los nios que funcionan en este nivel intelectual, durante el perodo preescolar, entre 0 y 5 aos, pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin y tienen un dficit mnimo en las reas sensoriomotrices, lo que los diferencia poco de los nios normales, y obliga a establecer el diagnstico en edades posteriores. Los adolescentes pueden aprender distintas habilidades hasta el nivel de sexto curso. Durante la vida adulta, pueden adquirir fcilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan tener una independencia mnima. No obstante, pueden necesitar orientacin y asistencia cuando eventualmente se encuentren sometidos a estrs social y econmico. b) Retraso Mental Moderado En la psiquiatra tradicional conformaban juntamente con los retrasos mentales graves, el grupo de los imbciles. Segn el criterio pedaggico, los retrasados situados en este nivel son entrenables. Acusan un cociente intelectual de 35 a 49. Representan el 10% de todos los retrasados mentales. Cuando nios, pueden mantener una conversacin y aprender habilidades de comunicacin durante el perodo pre-escolar. Pueden tambin beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque los que siguen estudios son incapaces de progresar ms all de segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por los lugares que les resulten ms familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales.

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En la adultez, pueden contribuir a su propio mantenimiento efectuando trabajos que no requieren gran habilidad, bajo estrechas supervisin en talleres protegidos o en otros ambientes. Necesitan orientacin y supervisin cuando se encuentran en situaciones de estrs. Se adaptan bien a la vida comunitaria, aunque normalmente viven en grupos de viviendas protegidas. c) Retraso Mental Grave El retraso mental grave representa el 3 a 4% de la poblacin oligofrnica. Su cociente intelectual es de 20 a 34. En la niez, y especficamente durante el perodo preescolar, se observa un desarrollo motor pobre y el nio adquiere pocas o nulas habilidades verbales para la comunicacin. Ya en la etapa escolar, el nio retrasado puede aprender rudimentos de conversacin (vocabulario reducido y de frases simples) y de hbitos de higiene (por ejemplo, regulacin de esfnteres), mediante entrenamiento. En la adultez este grupo de retrasados puede realizar tareas sencillas bajo una estrecha supervisin. Deben vivir en viviendas protegidas o en el medio familiar. d) Retraso Mental Profundo Antiguamente se llamaba oligofrenia profunda o idiocia. Tambin se le ha denominado custodiables, porque la nica accin de ayuda que puede brindrsele a estos pacientes es la custodia. Cociente intelectual menor de 20. Constituyen el 1 a 2% de todos los retrasos mentales. Durante los primeros aos del desarrollo estos sujetos muestran una capacidad mnima para el funcionamiento sensoriomotriz. Exigen cuidados y control permanentes. No existe un real desarrollo del lenguaje, que est reducido a palabras aisladas. El desarrollo motor es igualmente pobre. Sin embargo, tanto el lenguaje como la motricidad pueden mejorar algo mediante un entrenamiento adecuado. Es frecuente la incontinencia de esfnteres. Deben vivir en ambientes muy protegidos y estructurados, bien sea con familia o en instituciones apropiadas.

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2. 17. GRADOS DE RETRASO MENTAL. GRADOS DE RETRASO MENTAL CI (COCIENTE INTELECTUAL) Leve 50 70 Moderado 35 49 Grave 20 34 Profundo Menos de 20 2. 18. DIAGNSTICO. Hay que comenzar por una relacin detallada: De los antecedentes tanto del paciente como de los padres. Habitualmente en el retraso mental, la informacin es suministrada por los padres. Dado que un elevado porcentaje de subnormalidad mental es de origen hereditario, es de absoluta necesidad investigar la presencia de trastornos hereditarios en ambas ramas familiares, paterna y materna (hay que tener muy en cuenta que muchos padres tienden a negar la ocurrencia de enfermedades hereditarias en la familia por considerarlas un estigma vergonzoso). Es preciso preguntar a la madre si present alguna complicacin mdica durante el embarazo como rubola u otras infecciones virales, toxoplasmosis, diabetes, eclampsia, etc.; si ingiri algn tipo de medicamento de los que se conoce o se supone que son teratgenos, si tiene hbitos alcohlicos (no es necesario que la madre sea una alcohlica declarada para que se produzca el sndrome alcohlico fetal, cantidades que pudieran ser moderadas en otras circunstancias, durante el embarazo pueden producirlo tambin). Se debe prestar gran atencin a los trastornos perinatales (traumas de parto, prematuridad, dificultades respiratorias, hipoxia, infeccin, etc.) y a las enfermedades sufridas por el nio durante la niez (meningitis, encefalitis, etc.). El examen fsico puede suministrar datos de gran valor para el diagnstico. Muchas oligofrenias se acompaan de dismorfias, evidenciables a la simple observacin: el tamao del crneo (macrocefalia, microcefalia) y la forma (braquicefalia, dolicocefalia, turricefalia, etc.); el aspecto de la cara (los rasgos faciales tpicos del sndrome de Down, el hipertelorismo o aumento de separacin entre los ojos, el puente nasal liso, los pliegues epicnticos, las orejas de
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implantacin baja y pequeas, la macroglosia, los trastornos de la denticin, etc.). Tambin hay que tener en cuenta el color y textura de la piel, la altura de velo del paladar, el tamao de la glndula tiroidea, la estatura, el tamao del tronco y de las extremidades, los pliegues palmares, etc. El examen neurolgico puede asimismo suministrar datos incipientes sobre el nio retrasado. Pueden haber anomalas de tono muscular, tales como rigidez o hipotona, de los reflejos (ejemplo, hiperreflexia), y del movimiento (movimientos coreatetsicos). Se pueden observar alteraciones de los sentidos como el odo y la vista. En uno casos, el nio retrasado parece irritable e hiperactivo, pero en otros se presenta excesivamente quieto. Generalmente hay trastornos de lenguaje. Las convulsiones son frecuentes. El estudio radiogrfico y mediante tomografa computarizada est indicado en las craneostenosis (braquicefalia, dolicocefalia, etc.), en la esclerosis tuberosa, en la toxoplasmosis, etc. Los exmenes de laboratorio son valiosos en aquellos sndrome con marcadores bioqumicos (oligofrenia fenilpirvica, por ejemplo). En los cuadros en que se sospeche un origen cromosmico, est indicada la determinacin del cariotipo. La exploracin se completa con los estudios psiquitricos y psicolgicos. El estudio psiquitrico est dirigido fundamentalmente hacia los aspectos psicopatolgicos del retraso mental. El estudio psicolgico tiene como fin evaluar el nivel de funcionamiento intelectual, lo cual tiene importancia no solamente para el diagnstico, sino tambin para el tratamiento. Con los lactantes, los test ms utilizados son los de Gesell, Bayley y Cattel. Para los nios de ms edad se utilizan fundamentalmente el Stanford-Binet y el test de inteligencia de Weschler para nios. Para detectar lesin orgnica cerebral se ha empleado el test de retencin visual de Benton. El estudio psicolgico debe incluir tambin la exploracin de la personalidad la afectividad y la adaptacin social.

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CAPTULO III
IMPORTANCIA MDICO LEGAL DE LA PSIQUIATRA FORENSE.
3.1. IMPORTANCIA MDICO LEGAL DE LA PSIQUIATRA FORENSE Se manifiesta en el Derecho Civil y en Derecho Penal; por ejemplo en casos de Interdiccin Civil, de la determinacin del diagnstico de uno de los sndromes psiquitricos que se han escrito y en cuanto sea posible determinar el grado que lo incapacita para privarlo de la conciencia de sus actos, o pudo estar privado de la misma anteriormente, y, por consiguiente, cuando se pudo cometer un hecho delictuoso. Hasta all llega la funcin del psiquiatra forense. No debindose hacer en la experticia psiquitrica alusin al trmino inimputabilidad. La inimputabilidad es un elemento jurdico que se encuentra considerada en el Cdigo Penal y otras normas el Derecho Penal, por consiguiente, hablar y establecer la imputabilidad o inimputabilidad es patrimonio del Derecho, del juez y de los abogados. En la carrera de Medicina ni en la Ley que regula su ejercicio no se contempla este aspecto ni podra hacerse. 3.2. CONSECUENCIAS JURDICAS Como consecuencias jurdicas en materia penal se puede mencionar: Hecho Punible Bases de la Punibilidad 1. En reconocimiento a la heterogeneidad cultural de los habitantes de nuestro pas, pero sin recurrir a una terminologa despectiva con la que infelizmente utiliz el "Cdigo Martua" ("salvajes", "indgenas semi civilizados o de degradados por la servidumbre y el alcoholismo"), el proyecto de la Comisin Revisora ha dado acogida a una forma especial de error conocida en la doctrina como "error de comprensin culturalmente condicionado". En este sentido, quien por su cultura o costumbre (no as por anomala psquica u otras causas de inimputabilidad prevista en el artculo 20, inc. 1 de este Proyecto), comete un hecho punible sin ser capaz de poder
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comprender, por tales motivos, el carcter delictuoso de su acto o determinarse de acuerdo a esa comprensin, estar exento de pena. La sancin se atenuar si, por iguales razones, la capacidad que se indica se encontrare nicamente disminuida (artculo 15). Cuando el estado mental indicado en el artculo anterior sea tal que atene en alto grado la responsabilidad, sin excluirla totalmente, la pena establecida para el delito o falta se rebajar conforme a las siguientes reglas: 1. En lugar de presidio, se aplicar la de prisin, disminuida entre dos tercios y la mitad. 2.En lugar de la de prisin, se aplicar la de arresto, con la disminucin indicada. 3. Las otras penas divisibles se aplicarn rebajadas por mitad. Este articulo seala que si la enfermedad mental es tal que atene la responsabilidad pero sin excluirla totalmente, la consecuencia jurdica es que se aplica la atenuante sealada y, adems, se aplica prisin en lugar de presidio o arresto en lugar de prisin o se le rebaja la mitad de la pena. En este caso se observa que los enfermos mentales que cometan hechos punibles pueden ser internados en los anexos psiquitricos de los centros penitenciarios o en institutos psiquitricos no penitenciarios. Tambin se observa que a raz del informe psiquitrico pueden presentarse consecuencias jurdicas en materia Civil y entre ellas tenemos las siguientes: 2. Juicio de Interdiccin: es el juicio en el cual un Tribunal Civil, despus de haber comprobado el estado de alienacin mental de una persona, nombra a un curador para que ejerza las funciones guarda, custodia y administre sus bienes. Pueden ser sometidos a este juicio los enajenados mentales de cualquier tipo, y los sordomudos iletrados. Es condicin medico legal obligatoria, tanto para la iniciacin del juicio como para su terminacin, el dictamen mdico psiquitrico que comprende el estado de alienacin. 3. En Materia de Testamentos: que es un acto jurdico mediante el cual una persona dispone de sus bienes, para despus de su muerte, nos encontramos con los testamentos otorgados por personas incapaces, los cuales son nulos.
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4. En Materia de Divorcio: En donde se aprecia el auxilio de la Psiquiatra Forense es en los casos de inhabilitacin, contemplado en el ordinal 7 del Articulo 185 del Cdigo Civil como causal de divorcio. Artculo 185: Son causales nicas de divorcio: 7. La interdiccin por causa de perturbaciones psiquitricas graves que imposibiliten la vida en comn. En este caso el Juez no decretar el divorcio sin antes procurar la manutencin y el tratamiento mdico del enfermo. 3.3. CASOS PRCTICOS Existen una serie de procedimientos en materia Civil que implican capacidad: En los casos de contratos. En los casos de matrimonio. En materia testamentaria. Capacidad para testificar. Capacidad para llevar la misma persona sus propios asuntos, es decir, capacidad para administrar sus propios bienes. Incapacidad psiquitrica por dao personal o por compensacin laboral o en contra de una compaa de seguros. Tambin en el campo Penal se dan una serie de situaciones que hacen necesario un examen psiquitrico a fin de determinar: La capacidad para ser acusado en un juicio penal. Capacidad para ser castigado, para determinar la intencionalidad.

CAPTULO IV
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LA EXPERTICIA
4.1. La Experticia. La experticia en lo criminal, es un recurso judicial tan antiguo como la magistratura misma, segn lo seala el profesor Arminio Borjas (1973) y contina: "En todos los tiempos, ha de suponerse, los encargados de la administracin de justicia han debido solicitar el auxilio de mejores luces en personas que tuvieran mejores conocimientos que a ellos les faltara. Ello no obstante, ni los pueblos del oriente clsico, ni en la antiqusima civilizacin china, se hallan vestigios legislativos de que fueron requeridos, en el proceso penal, los servicios de los mdicos o de otra clase de expertos". Entre los Hebreos era frecuente, de uso casi constante, la inspeccin facultativa para auxiliar las decisiones de las autoridades; y as se advierte, en el Levtico, para hacer la eleccin, por ejemplo, de sacerdotes y para el reconocimiento de las vrgenes con quienes stos deban desposarse; en el Deuteronomio, para la comprobacin v.g., de la prdida de la virginidad, de la existencia de un estupro, o para la anulacin de matrimonios por impotencia o esterilidad; en el Gnesis para reconocimiento de heridas y lesiones personales y en casi todas las otras leyes mosaicas para efectos diversos. No es seguro que sucediese lo mismo entre los Griegos, a pesar del desarrollo que, ya para la poca de Hipcrates, haba alcanzado la Medicina; pero para algunos investigadores, como Mende, Gerire y otros, en el proceso penal de los Griegos, se haca uso de los reconocimientos mdicos". Entre los Romanos, si bien los conocimientos de los facultativos solan servir para la formacin de algunas leyes y en las enseanzas de la jurisprudencia, las experticias mdico-legales, no aparecen como medio de pruebas en los procesos criminales. Ni siquiera en los casos de homicidio, se haya en roma ley alguna que ordene proceder al examen del cadver. Entre las explicaciones que se dan est la que los Jueces en roma, se hallaban asistidos de Consilium cuyos miembros se hallaban en capacidad de resolver muchas cuestiones que, de otro modo, habran debido someterse a la decisin de tcnicos o especialistas. En el Derecho Cannico y en el derecho en formacin de las nacionalidades que surgieron de las ruinas del Imperio Romano, la Institucin de la Experticia va apareciendo clara y expresamente establecida. Segn Arminio Rojas (1973) la experticia en lo criminal, es el medio de prueba por el cual las cuestiones cuya solucin requieran conocimientos especiales, se someten al examen, anlisis,
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reconocimiento e informe de personas que posean la respectiva competencia cientfica, tcnica o simplemente prctica. Flix J. Amarista (1972) escribe: para designar la prueba pericial se utilizan diversos trminos: peritaje, peritacin, experticia y pericia; asienta que los trminos ms correctos seran. Peritaje y peritacin "ya que experticia es un americanismo tpico de Venezuela". Es necesario sealar que la palabra usada en nuestra legislacin positiva con ms frecuencia es la de "experticia". Virotta, I (1968) utiliza la palabra pericia y define la prueba como: "acto procesal continente de una declaracin tcnica jurada en virtud y por encargo del juez, ejecutada esencialmente sobre la base de elementos tcnicos que el perito avala, despus de haberlos buscado, si es necesario". Segn Miguel Santana Mujica (1983): "El legislador venezolano define la experticia: Siempre que se trate de una comprobacin o de una apreciacin que exija conocimientos especiales (art. 1422 Cdigo Civil), agregando en el artculo 331 del Cdigo de Procedimiento Civil que se efectuar sobre puntos de hecho". Se discute la naturaleza probatoria de la experticia, en el campo del Derecho; para el citado autor anterior es un medio probatorio que aporta un criterio o reconstruye las causas, el suceso controvertido a sus efectos, mediante conocimientos especiales por la va de la deduccin o de la induccin. Algunos colocan la experticia en la narracin proveniente de terceros sin inters. Es de sealar que la Ley coloca la experticia como medio de prueba en el Cdigo Orgnico Procesal Penal. La Doctrina ha sealado que las pruebas podrn apoyarse:

En la confesin espontnea del procesado y en las posiciones de las partes acusadora y civil. En la inspeccin ocular. En documentos pblicos y privados. En declaraciones de testigos, facultativas o peritos. En indicios y presunciones".

Seala Jess Ganen Martnez (1974) que la Casacin (Corte Supremo de Justicia) ahora llamado "Tribunal Supremo de Justicia"; ha discrepado de la experticia como prueba, al afirmar "que la experticia no es propiamente un medio de prueba, sino un auxiliar de la prueba, toda ver que el legislador ha dejado al libre arbitrio del Juez la
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determinacin de su fuerza probatoria, al decir que los Jueces no estn obligados a seguir el dictamen de los expertos si su conviccin se opone a ello": Artculo 142 del Cdigo Civil. En materia Civil, seala la ley que pueden nombrarse un perito o experto por cada parte y otro, lo nombra la ley, el Juez. En materia penal, en los casos en que se requiera, el tribunal nombrar dos peritos, por lo menos. Tres diferencias esenciales distinguen la experticia civil de la penal: 1. En lo referente al modo de eleccin de los expertos; 2. En lo que respecta al nmero de ellos que han de nombrarse; 3. En lo tocante al modo de practicar las operaciones respectivas. En materia penal, en los casos en que se requiera, el tribunal nombrara quienes pueden concurrir al acto y hacer las observaciones que crean convenientes, no debiendo retirarse sino nicamente cuando los peritos se renan a discutir y a deliberar. En el dictamen pericial, que es lo que presentan los expertos como resultado de su labor, deber ser escrito; en caso de no haber unanimidad, puede sealarse los fundamentos y diferentes opiniones; no se estipula una forma especial de redaccin del dictamen; la Ley establece que el informe pericial comprender en cuanto fuere posible: 1. La descripcin de la persona o cosa que sea objeto del mismo, en el estado o modo en que se halle. 2. La relacin detallada de todas las operaciones practicadas por los peritos y de su resultado particular. 3. Las conclusiones que en vista de tales datos, formulen los peritos conforme a los principios o reglas de su ciencia o arte. El experto debe tener capacidad, siendo indispensable su idoneidad; debe ser imparcial en razn de equipararse, y lo es, a un funcionario accidental de justicia. Las partes pueden objetar la capacidad de los expertos que han sido designados; adems el perito puede ser recusado, como todo funcionario judicial, y, por supuesto, el perito tambin podr inhibirse dentro de las causas de inhibicin, establecidas por la ley. En la Interdiccin es necesario someter al notado de demencia al examen de por lo menos dos facultativos que emitan su juicio. Para ciertos efectos, la ley equipara a los peritos con los testigos; los individuos que, en juicio penal, no puedan ser testigos tampoco podrn ser peritos; a pesar de esta consideracin de la ley, est
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categricamente claro que el perito y testigo no son una misma cosa; sin embargo, a pesar de que esta situacin est clara en la doctrina, en los tribunales se le da al perito el mismo tratamiento que al testigo en los casos en que son llamados a declarar. El funcionario instructor o el Tribunal podrn de oficio, o a solicitud de parte, hacer a los peritos las preguntas pertinentes para establecer las aclaraciones necesarias y an darle al primero, cuando lo juzgue necesario, instrucciones o a aclarar sobre el informe pericial para el desempeo del encargo. Las contestaciones de los peritos se considerarn parte de su informe. Seala Arminio Borjas (1973) las diferentes especies de experticias sobre la materia mdica; segn clasificaciones doctrinarias: "Las experticias mdicas se clasifican, con relacin a su objeto material": En lo referente al examen de personas vivas, para determinar acerca de su capacidad mental, v.g.; de su impotencia o esterilidad, de su virginidad, etc. En referentes al examen de cadveres, para determinar sobre la causa de la muerte, por ejemplo: para hacer su autopsia, etc. En referentes al examen de las manchas, para averiguar el origen, motivo o naturaleza de las que se hallen en los vestidos, armas, muebles, pavimentos, etc. En relativas al examen de sustancias, armas y dems objetos o efectos del delito, a fin de establecer si han podido producir el dao, muerte o lesiones del interfecto; y Las relativas al examen de animales, a objeto de determinar si han podido ser causa de las lesiones de que se trata".

Con relacin a los problemas, puntos o cuestiones que deban ser resueltos, se les clasifica en: Experticias sobre identidad. Sobre puntos relacionados con el cadver o con la muerte de la vctima del delito. Sobre las heridas y dems lesiones. Sobre envenenamiento. Sobre atentados contra las buenas costumbres. Sobre atentados contra los productos de la concepcin. Sobre el estado mental.

En el Cdigo de Instruccin Mdico-Forense, se encuentran normas acerca de la reglamentacin de las experticias. El artculo 153 del Cdigo de Enjuiciamiento Criminal dice: "Los expertos podrn ser compelidos o declarar o a informar, caso de no tener impedimento legal o fsico para ello, con la multa que seala el cdigo de
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Procedimiento Civil". Esta norma plantea la controversia sobre si es obligatoria la aceptacin del cargo de perito en el proceso penal y, al respecto, hay diversas opiniones: para algunos, la aceptacin del cargo de perito deber ser igualmente obligatoria en lo penal y en lo civil; otros, al reconocer la libertad de aceptacin en lo civil, sealan que debe ser obligatoria en lo penal ya que, en lo civil se ventilan intereses de los particulares mientras que en lo penal, hay un inters social lesionado. Arminio Borjas (1973) agrega adems que, por fuerza de la necesidad, toda experticia decretada en la instruccin sumarial tiene carcter de urgencia y es forzoso obligar a los expertos a su inmediato desempeo sin consultar su voluntad y conveniencia. La aceptacin debe ser exclusivamente para el perito oficial, o sea, para aquel que tiene un nombramiento del ejecutivo para realizar esas funciones, quedando al profesional del libre ejercicio, en la facultad de aceptar o no de acuerdo a su conveniencia. Los peritos pueden ser recusados y tambin, inhibirse de acuerdo a las causas establecidas en la ley. El Cdigo Penal, en su artculo 239, seala que slo por motivos justificados puede dejarse de comparecer al tribunal y slo con razn legal rehusarse el cumplimiento del oficio encomendado; a los peritos no se les compeler a declarar cuando se les compruebe impedimento legal o fsico para ello, aunque pareciera segn el Artculo 239 del Cdigo Penal- que bastar un motivo justificado, o sea cualquier circunstancia que a juicio del juez, haga suponer involuntariamente la falta de comparecencia del perito citado. Con relacin al secreto profesional del Experto Psiquiatra, Flix Amarista (1972) seala. "El experto psiquiatra est obligado a guardar secreto sobre los hechos que llega a conocer en el curso de su misin, pero las bases del secreto profesional en cuanto a los peritajes, se separan un poco de aquellos que regulan la prctica mdica habitual". Para Amarista, existe un compromiso de supresin relativa de todo secreto profesional entre el experto y la autoridad que lo ha designado, an cuando se sigue conservando el secreto ante el resto de las personas que no sean autoridad; sin embargo, pienso que al incluir el peritaje en el expediente, llegar el momento en que ser del dominio pblico. Para el citado autor, "existe una incompatibilidad de ndole moral, de deontologa mdica entre el psiquiatra tratante y el experto que obliga taxativamente al mdico a inhibirse de intervenir como perito cuando la actuacin ordenada involucre a su paciente". "El experto psiquiatra se encontrar con dos clases de confidencias: unas que le son hechas en su condicin y calidad de experto que l
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debe resear y est en condiciones de revelar y, otras recibidas como mdico para las cuales est obligado a guardar el secreto profesional absoluto". Esta situacin, de singular importancia, que plantea Amarista y otros autores, queda un tanto desvirtuada en el contenido del artculo 47 de la Ley de Ejercicio de la Medicina vigente, en sus ordinales 1 y 5, donde se releva al experto del Secreto Profesional. Del Secreto Mdico: Artculo 47 de la Ley del Ejercicio de la Medicina: No hay violacin del secreto mdico en los casos siguientes: 1. Cuando la revelacin se hace por mandato de la Ley. 5. 5. Cuando acta en el desempeo de sus funciones como mdico forense o mdico legista.

CONCLUSIONES
La enfermedad mental es aquella que es capaz de alterar al hombre en su coexistencia con los dems y en la construccin de su mundo. Existen diversas teoras para tratar de explicar que produce la enfermedad mental, entre ellas encontramos las teoras psicogenticas de los factores ambientales, la teora
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psicogentica del inconsciente patgeno, las teoras psicogenticas mecanicistas y las teoras rgano genticas dinamistas La Psiquiatra es la rama de la Ciencia Mdica que se ocupa del estudio de las enfermedades mentales. No hay una definicin clara y concisa de enfermedad mental que englobe a sus mltiples variedades y caractersticas; Jaspers opina que stas son psicolgicamente especficas del hombre; Lpez Ibor la define como: El ser humano, por aquella riqueza y singularidad de su posicin ante el mundo, es por lo que es capaz de enfermar de ese modo extrao y personal que es la enfermedad mental. Los Grandes Sndromes Psiquitricos son: 1. Psicosis. 2. Neurosis. 3. Trastornos de la Personalidad. 4. Desviaciones y Trastornos Sexuales. 5. Retraso Mental. La Psicosis es un trastorno mental generalmente severo que desorganiza la personalidad, incapacita psicolgicamente al sujeto y lo desconecta del mundo real al tomar por verdaderas sus propias producciones mentales patolgicas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.). Otro rasgo distintivo del paciente psictico es que carece de conciencia de enfermedad mental o insight, es decir, no se considera enfermo. Se Clasifica en: 1. Psicosis de fundamento somtico desconocido. 2. Psicosis de fundamento somtico conocido. La neurosis es un trastorno originado por traumas psicolgicos. De acuerdo con el modelo terico psicodinmico, uno de los tantos que pretende explicar el origen de los trastornos mentales, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsquicos que, no obstante ser reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto, generan angustia, una emocin extremadamente penosa y que termina por resultar insoportable. La angustia se convierte as en la fuente dinmica comn de las neurosis. Sin embargo, en la neurosis de angustia, subforma bsica de las neurosis, no hay interposicin de mecanismo de defensa alguno, expresndose la angustia libremente como angustia flotante. Las neurosis se clasifican en: 1. Neurosis de angustia. 2.Neurosis histrica (conversiva y disociativa). 3. Neurosis fbica. 4. Neurosis obsesivo-compulsiva. 5. Neurosis depresiva. 6. Neurastenia. 7. Hipocondra.
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 La dcima revisin de la clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, define los trastornos de la personalidad como alteraciones graves de la constitucin caracterolgica y de las tendencias conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades, daos o de otros traumas del cerebro, ni de otros trastornos psiquitricos. Habitualmente comprometen varias reas de la personalidad y casi siempre se acompaan de considerable sufrimiento personal (ansiedad y depresin y de desorganizacin de la vida social. Generalmente se manifiesta desde la infancia o desde la adolescencia, mantenindose durante la vida adulta. Los trastornos sexuales son registrados por la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) que rigi a partir de 1993 en dos categoras separadas: por una parte, las disfunciones son estudiadas dentro del grupo de trastornos denominado disfunciones fisiolgicas asociadas con factores mentales o conductuales y, por la otra, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual, dentro de los trastornos de la personalidad. La tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociacin Psiquitrica Americana, as como la Revisin de que fue objeto esta clasificacin (DSM-III-R), agrupan los disturbios sexuales dentro de una misma categora, llamada trastornos sexuales, que engloba a su vez cuatro rdenes de alteraciones: trastornos de la identidad sexual, parafilias, disfunciones sexuales y homosexualidad egodistnica. Hubo una poca, durante el perodo de mayor auge y expansin de la psicometra, en que el retraso mental fue definido en base a los resultados obtenidos en las pruebas de inteligencia. As, un sujeto que en un test de inteligencia alcanzara una puntuacin por debajo del promedio era calificada como retrasado mental, sin tener en consideracin sus otras caractersticas mentales. Puesto que las pruebas de inteligencia no son capaces de explorar y evaluar otras reas de funcionamiento psicolgico, ocurra que muchos nios diagnosticados de retrasados mentales podan desempearse con tanta idoneidad como un nio normal fuera del aula. Como resultado de esta observacin, al clsico criterio intelectual, se aadi el de adaptacin social, con el fin de que la definicin estuviere ms acorde con los hechos.

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 Descripcin de los Niveles o Grados de Retraso Mental: 1. Retraso Mental Leve. 2. Retraso Mental Moderado. 3|. Retraso Mental Grave. 4|. Retraso Mental Profundo. La experticia en lo criminal, es un recurso judicial tan antiguo como la magistratura misma, segn lo seala el profesor Arminio Borjas (1973) y contina: En todos los tiempos, ha de suponerse, los encargados de la administracin de justicia han debido solicitar el auxilio de mejores luces en personas que tuvieran mejores conocimientos que a ellos les faltara. Ello no obstante, ni los pueblos del oriente clsico, ni en la antiqusima civilizacin china, se hallan vestigios legislativos de que fueron requeridos, en el proceso penal, los servicios de los mdicos o de otra clase de expertos. Importancia Mdico Legal de la Psiquiatra Forense: Se manifiesta en el Derecho Civil y en Derecho Penal; por ejemplo en casos de Interdiccin Civil, de la determinacin del diagnstico de uno de los sndromes psiquitricos que se han escrito y en cuanto sea posible determinar el grado que lo incapacita para privarlo de la conciencia de sus actos, o pudo estar privado de la misma anteriormente, y, por consiguiente, cuando se pudo cometer un hecho delictuoso. Hasta all llega la funcin del psiquiatra forense. No debindose hacer en la experticia psiquitrica alusin al trmino inimputabilidad.

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MATERIALES PARA EL ESTUDIO DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES DE LA PERSONA. COPYRIHT - 2008

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GLOSARIO
Culpa: En el campo del Derecho civil, la culpa se contrapone al dolo. Referida al deudor de una obligacin, la culpa o negligencia consiste en la omisin no dolosa de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligacin y corresponda a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. No se cumple con el deber de previsin y el subsiguiente deber de evitacin de los posibles impedimentos de la prestacin o conducta debida. En funcin de la diligencia omitida, suele hablarse de
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supuestos de culpa lata (grave falta de diligencia, omisin de las precauciones ms elementales), culpa leve (omisin de la diligencia normal, de las precauciones que suelen tomar las personas corrientes) y culpa levsima, que consiste en la omisin de la diligencia propia de las personas escrupulosas. La culpa lata suele equipararse al dolo. En los supuestos en que el deudor sea un profesional, el referente radicar en la diligencia exigible a los profesionales que desempeen la misma actividad. Es posible, en mayor o menor medida, el establecimiento de clusulas modificativas de la responsabilidad por culpa, ya sean stas de exoneracin o de limitacin de la responsabilidad, ya de agravacin de la misma. Se habla tambin de culpa en el mbito del Derecho penal, que se produce cuando, sin intencin de daar, mas sin proceder con la diligencia debida, se causa un resultado daoso y tipificado por la ley penal. Se distingue tambin, en este campo, entre culpa lata, leve y levsima. Se distingue asimismo entre culpa consciente e inconsciente, dependiendo de que el agente se represente o no de las consecuencias perjudiciales que puedan derivarse de sus actos, por mucho que confe en que no se produzcan y no tomndolas por ello en cuenta. Demencia: Deterioro psquico debido a una afeccin orgnica del cerebro que se produce de forma global y progresiva. Desviacin social: Cualquier tipo de comportamiento que se aleja de las normas generalmente aceptadas en una sociedad. La desviacin social no constituye un delito, ya que ste se refiere a transgresiones de la ley, sino que se refiere a la no observancia de normas, ya sean legales o no. Los socilogos han llegado a pensar que la desviacin social es caracterstica de los sistemas sociales o de situaciones que indican una necesidad de control social o una tendencia hacia el cambio social. Tanto el control como el cambio son factores inseparables de la sociedad, especialmente en las sociedades contemporneas. El socilogo francs mile Durkheim fue el pionero de la teora de la desviacin social. Despus de escribir sobre la integracin y la crisis social y estudiar el papel de la divisin del trabajo en la cohesin y el cambio social, formul el concepto de anomia o debilitamiento de la moralidad comn, que explica los cambios producidos en la divisin del trabajo en la sociedad, antes compuesta por agricultores que realizaban cada uno su trabajo formando parte de un sistema que no controlaba la produccin final ni sus mecanismos, y ahora por obreros especializados que venden sus productos en pases industrializados. En la sociedad tradicional la solidaridad era mecnica, cada individuo pasaba por las mismas experiencias y la tentacin de redefinir su rol era mnima. Pero, actualmente, la especializacin ha provocado una
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experiencia diferenciada y la posibilidad de asumir nuevos roles. Adems, el individualismo aumenta con la especializacin. Segn Durkheim, este individualismo se ha convertido paradjicamente en la sociedad moderna en solidaridad social. En trminos polticos, la libertad ha superado al concepto de fraternidad con la intencin de igualar las oportunidades para la expresin individual. En este tipo de sociedad, ciertas formas de desviacin social tienden a ser muy alabadas o castigadas. Sin embargo, es necesario regular las condiciones anmicas (cuando la estructura social se rompe) si se desea mantener la sociedad unida, y para definir la causa de la desviacin es necesario determinar cules son las condiciones de normalidad de esta sociedad. Todo el proyecto moderno de democracia, que incluye los derechos de los ciudadanos, el aumento de la educacin, las posibilidades de consumo y la emancipacin tanto de la mujer como de los grupos tnicos y de las clases ms desfavorecidas, puede considerarse bajo la ptica de la desviacin social. El concepto de desviacin social de Durkheim es fundamental en la teora sociolgica. Manicomio o Psiquitrico: Centro destinado al tratamiento de las enfermedades o trastornos mentales. Los psiquitricos, como instituciones organizadas para la reclusin y, en ocasiones, el tratamiento de las personas con desrdenes mentales, son un invento relativamente reciente. Junto con las prisiones, fueron especialmente promovidas en la poca de la Ilustracin, con el doble objetivo de controlar la desviacin social y de ejercer medidas de curacin, educacin o reinsercin de los individuos que se encontraban fuera de la normalidad. Esa fue tambin la poca en la que se disearon las escuelas de la educacin generalizada. Desde entonces, los psiquitricos han estado asociados de algn modo a las instituciones penitenciarias, aunque sus objetivos declarados hayan sido sanitarios. En la segunda mitad del siglo XX, la escuela de la antipsiquiatra denunci el tratamiento de los enfermos mentales severos por medio de procedimientos que implican la privacin de la libertad y las prcticas violentas. La atencin prestada al respeto de los derechos humanos, junto con una mayor provisin de recursos para el tratamiento de los discapacitados en los pases industriales avanzados, ha mejorado la imagen de los hospitales psiquitricos. Pero el problema de justificar moralmente la reclusin continuada de los enfermos mentales graves sigue pendiente. Medicina forense: Especialidad que engloba toda actividad mdica relacionada con el poder judicial. La medicina forense se encarga de la investigacin penal en sus aspectos mdicos, de la valoracin legal de
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los lesionados fsicos y de los enfermos mentales e incapaces, y del asesoramiento a jueces, tribunales y fiscales en cuestiones mdicas. En la investigacin penal la actuacin del mdico forense es esencial. Acude junto con el juez cuando se procede al levantamiento del cadver tras muerte sospechosa o violenta, examina y recoge signos externos del lugar de los hechos, determina la hora probable de muerte, y realiza a continuacin la autopsia al cadver: examina de forma macroscpica sus tres cavidades (craneal, torcica y abdominal) y toma muestras para su envo a centros especializados en toxicologa y medicina legal. En stos se procede al anlisis qumico, bioqumico y microscpico de estas muestras para determinar con la mxima precisin las causas de la muerte o circunstancias que rodean los hechos. En las agresiones sexuales el forense explora a la vctima, acompaado y asesorado en ocasiones por un gineclogo, toma muestras de restos dejados por el agresor, examina las ropas de la vctima, y elabora el informe decisivo para las actuaciones penales. Cuando se denuncian lesiones, bien derivadas de accidente (por lo general de trfico) o bien de agresin, el forense recopila toda la documentacin posible sobre las diferentes asistencias mdicas al lesionado, reconoce a ste cada cierto tiempo y, al final elabora un informe definitivo sobre las lesiones fruto de actuacin legal, su causa probable, su tiempo de curacin y tiempo sin poder desarrollar el trabajo habitual, y sus secuelas definitivas. Para todos los procedimientos legales relacionados con enfermedades mentales (como la declaracin de incapaces en oligofrenias y demencias y el internamiento de enfermos psiquitricos por orden judicial) la exploracin del enfermo por el forense y su diagnstico y pronstico son imprescindibles. Por ltimo, en cualquier procedimiento legal relacionado con la medicina (denuncias por imprudencia mdica, demandas por negligencia, incapacidades laborales, problemas de higiene y salud pblica, denuncias por torturas) el forense asesora como mdico a jueces y fiscales, en ocasiones requiere la opinin de expertos en especialidades mdicas (incluso a veces recurriendo a las sociedades cientficas) y su criterio suele ser inestimable para los especialistas jurdicos. En Espaa y otros pases los mdicos forenses son funcionarios que pertenecen al ministerio de Justicia, por lo que deben haber aprobado una oposicin o prueba de ingreso y despus haber superado un periodo de formacin. En la polica trabajan especialistas mdicos que intervienen en la investigacin criminal, y cuando el poder judicial requiere de opinin o asesora mdica selecciona a profesionales del mundo sanitario para cada caso concreto.
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La medicina forense en Latinoamrica: El desarrollo de la medicina forense en Latinoamrica obedece a dos influencias principales, la hispana y la anglosajona. En algunos pases se sigui el modelo de los principales pases colonizadores, Espaa y Portugal. Esto dio lugar a mediados del presente siglo a la creacin de las principales ctedras de Medicina Legal y Forense en Buenos Aires y Mxico. La organizacin profesional es muy similar a la espaola, basada en unos mdicos especialistas adscritos a los juzgados o tribunales de Justicia. En otros pases la influencia anglosajona supone la creacin del mdico legista (mdico criminlogo) una figura ms parecida al coroner anglosajn, que depende segn la escala jerrquica de los servicios policiales y no del departamento de Justicia, y son funcionarios del Estado. Adems son llamados a los tribunales determinados profesionales que por su prestigio pueden ayudar en la resolucin de problemas mdicolegales. Lo habitual es que procedan de las ctedras de Medicina Legal y Deontologa, pero tambin cuentan los jueces con los informes que reciben de las academias de medicina y de las sociedades mdicas. Merecen destacar por sus brillantes estudios dos forenses latinoamericanos: el profesor Luis Alberto Kvitko, mdico legista de Buenos Aires, autor de un libro sobre los aspectos forenses de la violacin, y el profesor Alberto Isaac Correa Ramrez, de la Universidad Tecnolgica de Mxico DF, autor de un libro sobre la identificacin de cadveres. Neurosis: Tambin llamada psiconeurosis, trmino que describe una variedad de trastornos psicolgicos que originalmente parecieron tener su origen en algn problema neurolgico, pero a los que hoy se atribuye un origen psquico, emocional o psicosocial. Una de sus caractersticas es la ansiedad, personalmente dolorosa y origen de un comportamiento inadaptado. Es ampliamente aceptado que el trmino neurosis se aplica para intentar diagnosticar aquellas afecciones cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico. El psicoanlisis adopt este trmino y lo convirti en una de las ms importantes aportaciones a la psiquiatra clsica, un concepto que designa la respuesta de un sujeto como solucin de compromiso entre el deseo y la defensa. El diagnstico de estructura, que distingue tres grandes estructuras clnicas neurosis, psicosis y perversin, es un instrumento clnico fundamental frente a cualquier clasificacin nosogrfica que tienda a agrupar sntomas y trastornos, y a imposibilitar, precisamente, el diagnstico.
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En el DSM-IV, Manual de Clasificacin de las Enfermedades Mentales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), de orientacin teraputica conductista, la neurosis no es definida como enfermedad mental, aunque incluye en este trastorno las siguientes enfermedades: o Trastorno por ansiedad generalizada: Tambin conocida como ansiedad libre flotante, es una condicin constante de displacer y de sentimientos aprensivos, que supone una sobrerreaccin al estrs normal, que no afectara a una persona equilibrada. o Crisis de angustia: Se caracteriza por los ataques de pnico que tambin se dan en el trastorno anterior y que son episodios de aprensin aguda, imposible de sobrellevar, acompaados de sntomas fsicos como palpitaciones cardiacas, transpiracin copiosa, respiracin entrecortada, temblores musculares, nuseas y desmayos (una persona que sufre un ataque de angustia se siente como si fuera a morir). o Fobias: /Consisten en una respuesta de miedo desmedido ante un estmulo o ante situaciones que normalmente no se consideran peligrosas (por ejemplo, viajar en el metro). Para diagnosticarse como una fobia, el pnico debe ser lo suficientemente intenso y constante como para que interfiera en la vida normal del individuo. La reaccin emocional vara desde el mero disgusto al pnico. Normalmente, una persona que sufre de alguna fobia es consciente de que su miedo es irracional, pero es incapaz de controlarlo. o Trastorno obsesivo-compulsivo: Este trastorno consiste en la persistente intrusin de pensamientos o impulsos desagradables en la conciencia del individuo, y en las urgencias irresistibles compulsiones a desarrollar acciones o rituales para reducir la ansiedad consiguiente. Ambas caractersticas se suelen dar juntas en este trastorno (por ejemplo, una persona obsesionada con la idea de que su vivienda puede ser saqueada y su familia atacada, comprobar de forma constante que todas las ventanas y puertas estn cerradas, numerosas veces al da; otro caso tpico es el de las personas que tienen la compulsin de lavarse las manos constantemente). o Trastorno por angustia de separacin: Ocurre durante la infancia y consiste en un miedo irracional a estar separado de los padres. A menudo los adultos que sufren de agorafobia (miedo a espacios pblicos abiertos) han sufrido la angustia de separacin cuando eran nios. o Trastorno por estrs postraumtico: Este trmino se acu despus de la guerra del Vietnam para describir los sntomas psicopatolgicos experimentados por los veteranos de guerra cuando retornaban al hogar. En la I Guerra Mundial se llam neurosis de guerra, y en la
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II Guerra Mundial, fatiga del combate. Pero este trastorno no es exclusivo de estas situaciones, ya que puede aparecer despus de cualquier tipo de desastre, como un accidente areo o una catstrofe natural. Los sntomas consisten en revivir los sucesos traumticos, sufrir desarreglos del sueo, como pesadillas e insomnio, padecer ansiedad, distanciarse de los entornos normales, y perder el inters por las actividades que se realizaban antes de que ocurriera el desastre. o Personalidad mltiple: Trastorno extremadamente infrecuente en el que ms de una personalidad coexiste en el mismo individuo. A menudo, una de las personalidades es inconsciente de lo que ocurre mientras la otra domina, por lo que aparecen periodos de amnesia. Este trastorno sigue a una experiencia infantil extremadamente traumtica. o Tratamiento de las neurosis: Las neurosis pueden ser tratadas mediante el psicoanlisis, la psicoterapia o la modificacin de conducta (especialmente en el caso de las fobias y de los trastornos obsesivo-compulsivos). En este tipo de trastornos, la medicacin suele ser slo un medio complementario para reducir los niveles de ansiedad, como la relajacin o la hipnosis. Muchas de las neurosis responden bien al tratamiento y sus efectos perturbadores sobre el individuo se logran atenuar en gran medida. Pena, sancin impuesta por la ley a quien, por haber cometido un delito o falta, ha sido condenado en sentencia firme por el rgano jurisdiccional competente. Es forzoso que la pena est establecida por la ley con anterioridad a la comisin del hecho delictivo (rige el denominado principio de legalidad), y obliga a su ejecucin una vez haya recado sentencia firme dictada por el tribunal competente. Son varios los criterios clasificatorios de las penas. El que resulta admitido con mayor frecuencia por las legislaciones es el que distingue entre penas graves, que sancionan la comisin de delitos, y penas leves aplicables a las faltas. Las penas pueden ser privativas de libertad, que suponen el internamiento del reo en un centro penitenciario, y pueden tener diversa duracin segn lo que establezca la ley para cada delito. A menudo los sistemas dan a estas penas diferentes denominaciones, dada su distinta duracin. Se habla as, por ejemplo, de reclusin, prisin y arresto. Tambin es posible la privacin de libertad en el propio domicilio del reo, como sucede en el denominado arresto domiciliario. Asimismo, cabe la posibilidad de que la condena al reo no suponga privacin de libertad pero s su reduccin, lo que sucede, por ejemplo, en
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la denominada pena de extraamiento, que supone la expulsin del condenado del territorio nacional por el tiempo que dure la condena; o la pena de destierro, que supone la prohibicin del penado de entrar en puntos concretos del territorio nacional detallados en la sentencia. En ocasiones, la ley puede sancionar la comisin de un determinado delito o falta, restringiendo al reo el ejercicio de determinados derechos, como por ejemplo ocurre con la suspensin de un cargo pblico, la suspensin del derecho de sufragio o la privacin del permiso de conduccin de vehculos de motor. En no pocas legislaciones las penas pueden graduarse segn criterios legales, en atencin a las circunstancias concurrentes en el caso concreto que se juzga. La ley fija un tope mximo y otro mnimo dentro de los cuales el juez tiene un margen para actuar. Por ejemplo, en un delito que tiene asignada una pena privativa de libertad, el juez o bien el tribunal, atendiendo a la concurrencia de circunstancias atenuantes o agravantes, al grado de participacin del autor (autor, cmplice o encubridor), puede graduar la pena dentro de esos mrgenes que establece la ley (de 10 a 20 aos, por ejemplo). Con ello se trata de acomodar lo mximo posible la sancin impuesta por la ley a las circunstancias del caso concreto que se juzga. Psicosis, enfermedad mental que se caracteriza por la prdida de contacto con la realidad y por la alteracin de los vnculos con los dems. Hay varias clases de psicosis: la esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva y los delirios. Psiquiatra, rama de la medicina especializada en los trastornos mentales. Los psiquiatras no slo diagnostican y tratan estos trastornos sino que tambin realizan investigaciones para comprenderlos y prevenirlos. Un psiquiatra es un mdico que ha completado una especializacin de postgrado en psiquiatra. Muchos psiquiatras tambin se especializan en psicoanlisis, psiquiatra infantil u otras subespecialidades. Los psiquiatras tratan a los pacientes en consultas privadas, en hospitales generales, o en centros especializados para enfermos mentales (hospitales psiquitricos, clnicas ambulatorias, o centros comunitarios de salud mental). Algunos dedican parte de su tiempo a investigar o participar en programas de salud mental. Por el contrario, los psiclogos, que suelen trabajar junto a los psiquiatras y tratan al mismo tipo de pacientes en ocasiones, no han recibido formacin en medicina, y, por consiguiente, no pueden hacer diagnsticos ni recetar medicamentos. El campo de la psiquiatra es muy amplio en comparacin con otras especialidades mdicas. Los trastornos mentales pueden afectar a la mayora de los aspectos de la vida del paciente, como su actividad fsica,
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conducta, emociones, pensamiento, percepcin, relaciones interpersonales, sexualidad, trabajo y ocio. Estos trastornos estn producidos por una combinacin poco conocida de determinantes biolgicos, psicolgicos y sociales. La tarea del psiquiatra consiste en identificar las distintas fuentes y manifestaciones de la enfermedad mental. Desarrollo histrico: Los mdicos del mundo occidental comenzaron a especializarse en el tratamiento de los pacientes con enfermedades mentales en el siglo XIX. Los psiquiatras de esta poca, llamados alienistas, trabajaban en grandes centros, y practicaban lo que se denominaba entonces un tratamiento moral, un enfoque humanitario dirigido a apaciguar el estado mental y recuperar la razn. Durante la segunda mitad del siglo los psiquiatras abandonaron este tipo de tratamiento y, con ello, el reconocimiento tcito de que la enfermedad mental est producida por influencias tanto psicolgicas como sociales. Durante un tiempo su atencin se centr, casi de forma exclusiva, en los factores biolgicos. Era frecuente el uso de medicamentos y otras formas de tratamiento somtico (fsico). El psiquiatra alemn Emil Kraepelin identific y clasific los trastornos mentales en un sistema que supuso el inicio del diagnstico moderno. Otra figura importante fue el psiquiatra suizo Eugen Bleuler, que acu el trmino 'esquizofrenia' y describi sus caractersticas. El descubrimiento del origen inconsciente de la conducta, una aportacin de la teora psicoanaltica de Sigmund Freud a principios del siglo XX, enriqueci los conocimientos de la psiquiatra y cambi el enfoque de la misma. La atencin se dirigi hacia los procesos en el interior de la mente individual, y el psicoanlisis se convirti en el mtodo preferido de tratamiento de la mayora de los trastornos mentales. En las dcadas de 1940 y 1950 las teoras cambiaron de nuevo, esta vez hacia el ambiente social y fsico. Muchos psiquiatras despreciaban las influencias biolgicas, pero otros estudiaban aquellas que podan estar implicadas en las enfermedades mentales y empleaban tratamientos fsicos como el electrochoque y la psicociruga. Hacia la mitad de la dcada de 1950 se produjeron cambios muy importantes en el tratamiento de los pacientes afectados por una enfermedad mental con la introduccin de los primeros frmacos eficaces en el tratamiento de los sntomas psicticos. Junto con estos nuevos medicamentos, aparecieron nuevas tendencias ms liberales y humanitarias y nuevas estrategias de tratamiento en los hospitales psiquitricos; cada vez se trataba a ms pacientes sin separarlos de su ambiente social en las dcadas de 1960 y 1970. El apoyo a la investigacin en salud mental contribuy a nuevos descubrimientos
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importantes, en especial sobre el conocimiento de los determinantes bioqumicos y genticos de la enfermedad mental y sobre el funcionamiento del cerebro. As, hacia 1980, la psiquiatra centraba su inters en los factores biolgicos, relativizando la importancia de las influencias psicosociales en la salud y enfermedades mentales. Diagnstico: Los psiquiatras utilizan diferentes mtodos para detectar trastornos especficos en sus pacientes. El ms importante es la entrevista psiquitrica, durante la que se recoge la historia psiquitrica del paciente y se valora su estado mental. La historia psiquitrica es una muestra de las caractersticas de la personalidad del paciente, de sus relaciones con los dems y de la experiencia pasada y presente con problemas psiquitricos, todo ello en palabras del propio paciente. En ocasiones la historia se complementa con comentarios de otros miembros de la familia. Los psiquiatras utilizan la exploracin del estado mental del mismo modo que los mdicos de medicina general utilizan la exploracin fsica. Identifican y clasifican los aspectos del funcionamiento mental del paciente. Ciertos diagnsticos dependen de otros especialistas. Los psiclogos realizan las pruebas de inteligencia y personalidad, as como las pruebas diseadas para detectar lesiones cerebrales o de otras partes del sistema nervioso central. Los neurlogos tambin hacen pruebas a los pacientes psiquitricos para detectar evidencias de lesin del sistema nervioso. En ocasiones los pacientes que presentan sntomas fsicos son atendidos por otros especialistas. Los trabajadores sociales en el mbito psiquitrico atienden los problemas de la familia y de la comunidad. El psiquiatra integra toda esta informacin para establecer un diagnstico segn los criterios establecidos por los profesionales de la psiquiatra. Tratamiento: Los tratamientos psiquitricos pueden ser de dos tipos: orgnicos y no orgnicos. Los tratamientos orgnicos, como los medicamentos, afectan al organismo de forma directa. Los tratamientos no orgnicos mejoran el estado del paciente por medios psicolgicos, como la psicoterapia, o por introduccin de cambios en su entorno social. Frmacos: Los frmacos psicotrpicos son el tipo de tratamiento orgnico ms utilizado. Los primeros que se descubrieron fueron los antipsicticos, utilizados para tratar la esquizofrenia. Las fenotiazinas son los frmacos antipsicticos ms utilizados. Otros antipsicticos incluyen los tioxantenos, butirofenonas e ndoles. Todos estos frmacos disminuyen los sntomas como el delirio, las alucinaciones y los trastornos de pensamiento. Debido a que reducen la agitacin, se emplean en ocasiones para controlar el estado manaco en pacientes
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manaco-depresivos y para tranquilizar a pacientes geritricos. Algunos trastornos de conducta en la infancia responden a estos frmacos. A pesar de su valor, los medicamentos antipsicticos tiene efectos adversos. El ms grave es el estado neurolgico denominado disquinesia tarda, que aparece en pacientes que toman este tipo de medicamentos durante periodos de tiempo prolongados. El trastorno se caracteriza por movimientos anormales de la lengua, boca y cuerpo y cobra especial importancia porque estos sntomas no desaparecen siempre tras la retirada del frmaco y no tienen tratamiento conocido. La mayora de los medicamentos antipsicticos son sintticos. Sin embargo, el carbonato de litio es un elemento natural utilizado para prevenir, o al menos reducir, la gravedad de las oscilaciones del humor en la psicosis manaco-depresiva (vase Depresin). Es sobre todo eficaz para controlar la fase manaca. Los psiquiatras deben controlar de forma minuciosa las dosis de litio, porque el margen entre la dosis efectiva y la dosis txica es muy estrecho. Los principales frmacos antidepresivos son de tres tipos. Los antidepresivos tricclicos y tetracclicos, los ms utilizados, se emplean para las formas ms frecuentes de depresin mayor. Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) se utilizan en las depresiones atpicas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son eficaces tanto en la depresin tpica como en la atpica. Aunque los tres tipos son bastante eficaces para mejorar la depresin en los pacientes diagnosticados de forma correcta tambin presentan inconvenientes. Los tricclicos y tetracclicos pueden tardar entre dos y cinco semanas en ejercer su accin y producen efectos secundarios como la sedacin excesiva y problemas cardiacos. Los inhibidores de la MAO pueden producir hipertensin grave en los pacientes que ingieren ciertos alimentos (como algunos tipos de queso, cerveza y vino) o medicamentos (como medicinas para el resfriado). Los ISRS, como la fluoxetina (Prozac) tardan entre dos y doce semanas en ser efectivos y pueden producir cefalea, nuseas, insomnio y nerviosismo. La ansiedad, tensin (u otras alteraciones producidas por el estrs) y el insomnio se tratan por lo general con medicamentos denominados tranquilizantes menores. Los barbitricos se han utilizado durante mucho tiempo, pero producen efectos secundarios graves y es ms frecuente la adiccin a los mismos que a los nuevos frmacos ansiolticos. Entre stos, las benzodiazepinas son las que se emplean con ms frecuencia, muy a menudo fuera del mbito psiquitrico. Los frmacos estimulantes, como las anfetaminas un frmaco que puede crear dependencia tienen indicaciones en psiquiatra. Ayudan a controlar la hiperactividad y la falta de concentracin en nios
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hiperactivos y sirven para estimular a los que padecen narcolepsia, un trastorno caracterizado por episodios de sueo incontrolables y sbitos. Otros tratamientos orgnicos: Otro tratamiento orgnico es la tcnica terapetica del electrochoque, o ECT, en la que se provocan convulsiones parecidas a las de la epilepsia mediante una corriente elctrica que pasa a travs del organismo. La ECT se utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de la depresin grave que no responde al tratamiento farmacolgico. En ocasiones se emplea en el tratamiento de la esquizofrenia. Hay otras formas de tratamiento orgnico que se emplean con menor frecuencia que los medicamentos y la ECT. Incluyen la controvertida tcnica denominada psicociruga, en la que se seccionan fibras del cerebro. Una de estas tcnicas, denominada lobotoma, se utiliza en muy raras ocasiones en la actualidad. Psicoterapia: La forma ms utilizada de tratamiento no orgnico es la psicoterapia. La mayora de las psicoterapias dirigidas por psiquiatras son de orientacin psicodinmica esto es, se centran en el conflicto psquico interno y en su resolucin como base para recuperar la salud mental. El tratamiento psicodinmico prototpico es el psicoanlisis, que se dirige a descubrir las fuentes del conflicto inconsciente en el pasado y a reestructurar la personalidad del paciente. El psicoanlisis es el tratamiento en el que el paciente yace sobre un sof, con el psicoanalista fuera de la vista, y dice lo que le viene a la mente. El paciente relata sueos, fantasas y recuerdos, junto con los pensamientos y sensaciones asociados con stos. El psicoanalista ayuda al paciente a interpretar estas asociaciones y el significado de la relacin entre el paciente y l mismo. Debido a que es largo y caro, a menudo de varios aos de duracin, el psicoanlisis clsico casi no se utiliza en la actualidad. Hoy son ms frecuentes otras formas de psicoterapia ms breves, que complementan los principios psicoanalticos con otras teoras e informaciones con base cientfica. En estos tipos de tratamiento, los psiquiatras aconsejan a los pacientes e intentan influir en su conducta. Algunos utilizan tcnicas derivadas de la terapia de conducta, que se basa en la teora del aprendizaje (aunque estos mtodos son empleados con ms frecuencia por los psiclogos). Adems de la psicoterapia, la otra forma principal de tratamiento no orgnico empleada en psiquiatra es la terapia ambiental. Se suele llevar a cabo en hospitales psiquitricos y se dirige a las relaciones sociales con fines teraputicos entre los pacientes y el personal. Tambin se programan actividades intrahospitalarias para conseguir objetivos teraputicos especficos.
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En general, la psicoterapia se emplea para el tratamiento de las neurosis y otros trastornos no psicticos, y es menos frecuente su uso en las psicosis. En los pacientes psicticos, que suelen recibir frmacos psicoactivos, la psicoterapia se emplea para mejorar su adaptacin social y profesional. La terapia ambiental se limita a los pacientes hospitalizados. Los psiquiatras utilizan cada vez ms una combinacin de tcnicas orgnicas y no orgnicas para todos los pacientes, que depender del diagnstico y la respuesta al tratamiento. Trastornos mentales o Enfermedades mentales, afecciones o sndromes psquicos y conductuales, opuestos a los propios de los individuos que gozan de buena salud mental. En general, son causa de angustia y deterioro en importantes reas del funcionamiento psquico, afectando al equilibrio emocional, al rendimiento intelectual y a la adaptacin social. A travs de la historia y en todas las culturas se han descrito diferentes tipos de trastornos, pese a la vaguedad y a las dificultades que implica su definicin.A lo largo de la historia, y hasta tiempos relativamente recientes, la locura no era consideraba una enfermedad sino un problema moral el extremo de la depravacin humana o espiritual casos de maldicin o de posesin demonaca. Despus de unos tmidos inicios durante los siglos XVI y XVII, la psiquiatra empez a ser una ciencia respetable en 1790, cuando el mdico parisino Philippe Pinel decidi quitar las cadenas a los enfermos mentales, introdujo una perspectiva psicolgica y comenz a hacer estudios clnicos objetivos. A partir de entonces, y desde que se inici el trabajo en los manicomios, se definiran los principales tipos de enfermedades mentales y sus formas de tratamiento. Clasificacin: La clasificacin de los trastornos mentales es todava inexacta y vara segn las escuelas y doctrinas psicopatolgicas. Para uniformar criterios, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la DSM, clasificacin universal de los trastornos mentales que ha conocido hasta la fecha varias versiones. La mayora de los sistemas de clasificacin reconocen los trastornos infantiles (por ejemplo, el retraso mental) como categoras separadas de los trastornos adultos. Igualmente, distinguen entre trastornos orgnicos, los ms graves provocados por una clara causa somtica, fisiolgica, relacionada con una lesin estructural en el cerebro, y trastornos no orgnicos, a veces tambin denominados funcionales, considerados ms leves. Partiendo de la distincin en funcin de la gravedad y de la base orgnica, se diferencian los trastornos psicticos de los neurticos. De forma general, psictico implica un estado en el que el paciente ha perdido el contacto con la realidad, mientras que neurtico se refiere a un
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estado de malestar y ansiedad, pero sin llegar a perder contacto con la realidad. En su extremo, como formul Sigmund Freud, el fundador del psicoanlisis, todos somos buenos neurticos, en tanto que los casos de psicosis son contados. Los ms comunes son: la esquizofrenia, la mayor parte de los trastornos neurolgicos y cerebrales (demencias) y las formas extremas de la depresin (como la psicosis maniaco-depresiva). Entre las neurosis, las ms tpicas son las fobias, la histeria, los trastornos obsesivo-compulsivos, la hipocondra y, en general, todos aquellos que generan una alta dosis de ansiedad sin que exista una desconexin con la realidad. Trastornos infantiles: Algunos trastornos mentales se hacen evidentes por primera vez durante la infancia, la pubertad o la adolescencia. El retraso mental se caracteriza por la incapacidad para aprender con normalidad y llegar a ser independiente y socialmente responsable como las personas de la misma edad y cultura. Los individuos con un cociente intelectual inferior a 70 se consideran retrasados en cuanto a su inteligencia. La hiperactividad, desorden que parte de un dficit en la atencin y la concentracin, se traduce en un exceso de mpetu en el individuo que la padece, hacindole incapaz de organizar y terminar su trabajo, de seguir instrucciones o perseverar en sus tareas, debido a una inquietud constante y patolgica. Los trastornos ansiosos comprenden el miedo a la separacin (abandono de la casa o de los padres), a evitar el contacto con los extraos y, en general, un comportamiento pusilnime y medroso. Otros trastornos mentales se caracterizan por la distorsin simultnea y/o progresiva de varias funciones psquicas, como la atencin, la percepcin, la evaluacin de la realidad y la motricidad. Un ejemplo es el autismo infantil, trastorno caracterizado por el desinters del nio hacia el mundo que le rodea. Algunos problemas del comportamiento pueden ser tambin trastornos infantiles: la bulimia, la anorexia nerviosa, los tics, la tartamudez y dems trastornos del habla y la enuresis (incapacidad de controlar la miccin, generalmente por las noches). Trastornos orgnicos mentales: Este grupo de trastornos se caracteriza por la anormalidad psquica y conductual asociada a deterioros transitorios o permanentes en el funcionamiento del cerebro. Los desrdenes presentan diferentes sntomas segn el rea afectada o la causa, duracin y progreso de la lesin. El dao cerebral procede de una enfermedad orgnica, del consumo de alguna droga lesiva para el
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cerebro o de alguna enfermedad que lo altere indirectamente por sus efectos sobre otras partes del organismo. Los sntomas asociados a los trastornos orgnicos mentales podrn ser el resultado de un dao orgnico o la reaccin del paciente a la prdida de capacidades mentales. Ciertos trastornos presentan como caracterstica principal el delirio o un estado de obnubilacin de la conciencia que impide mantener la atencin, acompaado de errores perceptivos y de un pensamiento desordenado e inadaptado a la realidad. Otro sntoma frecuente de los trastornos orgnicos como la enfermedad de Alzheimer, es la demencia, caracterizada por fallos en la memoria, el pensamiento, la percepcin, el juicio y la atencin, que interfieren con el funcionamiento ocupacional y social. La demencia senil se da en la tercera edad y produce alteraciones en la expresin emocional (apata creciente, euforia injustificada o irritabilidad). Esquizofrenia: La esquizofrenia abarca un grupo de trastornos graves, que normalmente se inician en la adolescencia. Los sntomas son las agudas perturbaciones del pensamiento, la percepcin y la emocin que afectan a las relaciones con los dems, unido a un sentimiento perturbado sobre uno mismo y a una prdida del sentido de la realidad que deteriora la adaptacin social. El concepto de mente dividida, implcito en la palabra esquizofrenia, hace referencia a la disociacin entre las emociones y la cognicin, y no, como vulgarmente se supone, a una divisin de la personalidad que, ms bien, hace referencia a otro tipo de trastornos como la personalidad mltiple o psicopata, denominada as por el psiquiatra alemn Emil Kraepelin. Trastornos de la afectividad: Son aquellos trastornos en los que el sntoma predominante es una alteracin del estado de nimo. El ms tpico, la depresin, se caracteriza por la tristeza, el sentimiento de culpa, la desesperanza y la sensacin de inutilidad personal. Su opuesta, la mana, se caracteriza por un nimo exaltado, expansivo, megalomanaco y tambin cambiante e irritable, que se alterna casi siempre con el estado depresivo. Trastornos Paranoides: Su sntoma principal son las ideas delirantes (creencia falsa, firmemente asentada, y resistente por ello a la crtica) y las ms tpicas son las de persecucin (se considera vctima de una conspiracin), las de grandeza (el sujeto se cree de ascendencia noble, principesca, santa, genial e incluso divina) o las celotpicas (celos desmedidos). En cualquier caso, la personalidad paranoide es defensiva, rgida, desconfiada y egocntrica, por lo que tiende a aislarse y puede llegar a ser violentamente antisocial. Este trastorno normalmente suele
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iniciarse en la mitad o al final de la vida, destruyendo las relaciones sociales, sobre todo las de pareja. Trastornos de ansiedad: La ansiedad es el sntoma predominante en dos casos: los desrdenes que suponen pnico ante situaciones concretas y los trastornos ansiosos generalizados. En las fobias y las neurosis obsesivo-compulsivas, el pnico aparece cuando el individuo intenta dominar otros sntomas: el miedo irracional, desmedido, a una situacin, objeto o animal concretos que altera su vida cotidiana. Entre las ms perturbadoras est la agorafobia, miedo a los espacios abiertos o muy cerrados (claustrofobia), tras el cual se oculta en realidad un miedo desmedido a la muerte o al propio pnico, y que impide a los que la sufren salir a la calle. Por otro lado, las obsesiones, neurosis cada vez ms frecuentes (frente a la histeria, que ha ido disminuyendo su frecuencia), consisten en pensamientos, imgenes, impulsos o ideas repetitivas y sin sentido para la persona, que se ve, sin embargo, sometida a ellos. Por ltimo, la compulsin es la tendencia irrefrenable a repetir mecnicamente comportamientos intiles, rituales de comprobacin o de previsin (por ejemplo, lavarse las manos ms de treinta veces al da o revisar una y otra vez la llave de paso del gas). Otros trastornos neurticos: Adems de la depresin neurtica y otros trastornos ansiosos, hay diversas situaciones que tradicionalmente se han considerado neurticas, como la histeria, las reacciones de conversin (de un conflicto psquico a una enfermedad orgnica irreal), la hipocondra y los trastornos disociativos. Los llamados trastornos psicosomticos se caracterizan por la aparicin de sntomas fsicos sin que concurran causas fsicas aparentes. En la histeria, las quejas se presentan de forma teatral y se inician, por lo general, en la adolescencia, para continuar durante la vida adulta. Es un trastorno que se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y en su extremo la histeria de conversin aparecen parlisis que imitan trastornos neurolgicos, de modo similar al dolor psicognico que no presenta una causa fsica aparente. Por ltimo, en la hipocondra el sntoma dominante es el miedo irracional a la enfermedad. Entre las formas disociativas de trastorno mental estn la amnesia psicolgica y la personalidad mltiple (antao conocida como histeria de la personalidad alternante), una extraa enfermedad en la que el paciente comparte dos o ms personalidades distintas, alternando el predominio de una o de otra (es el caso de la obra de Robert Louis Stevenson Dr. Jekyll y Mister Hyde y de la pelcula de Alfred Hitchcock, Psicosis).
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Trastornos de la personalidad: A diferencia de lo episdico de los trastornos neurticos e incluso de algunos psicticos, los trastornos de la personalidad duran toda la vida; determinados rasgos de la personalidad del enfermo son tan rgidos e inadaptados que pueden llegar a causar problemas laborales y sociales, daos a uno mismo y probablemente a los dems. La personalidad paranoide se caracteriza por la suspicacia y la desconfianza. La esquizoide ha perdido la capacidad e incluso el deseo de amar o de establecer relaciones personales, mientras que la esquizotpica se caracteriza por el pensamiento, el habla, la percepcin y el comportamiento extraos. Las personalidades histrinicas se caracterizan por la teatralidad de su comportamiento y de su expresin, relacionadas en parte con el siguiente tipo, la personalidad narcisista, que demanda la admiracin y la atencin constante de los dems. Las personalidades antisociales (antes conocidas como psicopatas) se caracterizan por violar los derechos de los dems y no respetar las normas sociales. Este tipo de personalidad es inestable en su autoimagen, estado de nimo y comportamiento con los dems, y los evitadores son hipersensibles al posible rechazo, la humillacin o la vergenza. La personalidad dependiente es pasiva hasta el punto de ser incapaz de tomar una decisin propia, forzando a los dems a tomar las decisiones en su lugar. Los compulsivos son perfeccionistas hasta el extremo e incapaces de manifestar sus afectos. Por ltimo, los pasivos-agresivos se caracterizan por resistirse a las exigencias de los dems a travs de maniobras indirectas, como la dilacin o la holgazanera. Incidencia y distribucin: Es imposible saber con exactitud cuntos individuos padecen trastornos mentales. Los registros de admisin a los centros psiquitricos pueden ser orientativos, pero hay que tener en cuenta que excluyen a un amplio nmero de personas que nunca buscan tratamiento por no considerar que sufren algn trastorno. De estos ltimos, la mayor parte presenta trastornos menores, ya que el riesgo de sufrir una esquizofrenia alguna vez en la vida es de un 1%, mientras que el de sufrir una depresin el trastorno mental ms comn en la actualidad, e incluso el motivo de consulta mdica en atencin primaria ms frecuente es de un 10%. Actualmente existe una preocupacin cada vez mayor por los trastornos mentales orgnicos, puesto que inciden con ms frecuencia en las personas mayores, un sector de poblacin que est aumentando vertiginosamente en los pases ms desarrollados.

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