PRCTICA CLNICA / CLINICAL PRACTICE

ADHD, Current Icon for a Centric Brain Vision

Resumen. El presente artculo trata de exponer, de modo terico y crtico, la polmica existente en torno al aumento alarmante del diagnstico de TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad) en las ltimas dcadas en el mundo occidental, y a su visin reduccionista, que el modelo biolgico-mdico-cerebrocentrista impone, tanto desde el punto de vista etiolgico y psicopatolgico como del de tratamiento. A continuacin, a travs de un caso clnico, se intentan ilustrar de modo aplicado los distintos puntos dbiles de las tres reas sealadas. Palabras clave: TDAH, terapia farmacolgica, psicoterapia, diagnstico diferencial. Abstract. This paper presents a theoretical and critical point of view about the alarming increase in the diagnosis of ADHD, which is causing an important controversy in recent decades in the Western world, as well as the reductionist view imposed by the biologicalmedical-centric brain model, taking into consideration the etiological, psychopatological and treatment perspectives. A clinical case will then be presented, in order to illustrate by means of practical example the different weak points in the three identified areas. Keywords: ADHD, drug therapy, psychotherapy, differential diagnosis.

El TDAH: Icono Actual de una Visin Cerebrocentrista

Marisol Prez Fidalgo
mbito privado, Espaa

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no es nuevo: comenz a hablarse de la hiperactividad a principios del siglo pasado, siendo Still en 1902 quien lo describi por primera vez. No obstante ha sido en las ltimas dcadas del siglo pasado cuando ha adquirido dimensiones epidmicas. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es una etiqueta diagnstica que identifica a nios que presentan problemas atencionales, de impulsividad, de autocontrol y de sobreactividad motora en una intensidad inadecuada para su edad. Dichos sntomas ocasionan dificultades en el funcionamiento psicosocial del nio, que pueden tener una repercusin en su autoestima, en la relacin con los dems y en su rendimiento escolar. Abarca una poblacin heterognea con grandes diferencias en cuanto a su sintomatologa y al tipo de ambiente que lo desencadena; adems se asocia frecuentemente con otros trastornos comportamentales, es decir, aquello que desde la conceptualizacin biologicista se ha denominado comorbilidad, y esto es precisamente lo que cuestionan otros modelos psicosociales: si nos estamos refiriendo ms bien a sntomas comunes a diferentes trastornos o si estos tienen valor de sndrome especfico.
La autora es psicloga clnica y psicoterapeuta de familia. La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la autora al e-mail: Marifidalgo1@hotmail.com

Un poco de teora crtica

Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63

As el psiquiatra infantil Alberto Lasa Zulueta, coautor del informe del gobierno Vasco Evaluacin de la situacin asistencial y recomendaciones teraputicas en el TDAH, le atribuye una incidencia del 5% al 8%, y en determinados entornos hasta del 15% de la poblacin infantil. Para este autor el trastorno se estara sobrediagnosticando en detrimento de otros diagnsticos por la realizacin de un mal diagnstico diferencial (Lasa y Jorquera, 2010). Tizn (2007) tambin sostiene que ese mal despistaje a nivel de diagnstico diferencial se resolvera con una pirueta epistemolgica como es el concepto de comorbilidad. Se postula que el DSM-V (cuya prxima publicacin est prevista para el 2013) permitir incluso hacer el doble diagnstico de TDAH y trastornos del espectro autista (TEA) conducindonos a un rosario de diagnsticos que desde el punto de vista psicopatolgico resulta poco eficaz y desde el teraputico patologiza a los nios hasta la extenuacin, y que acaba paradjicamente abordando muchas veces su baja autoestima desestimando el impacto que esta sobreetiquetacin y la consiguiente estigmatizacin supone sobre la construccin de su personalidad futura. Barkley (2011) destaca como sorprendente que la conceptualizacin del TDAH dependa en gran medida de la adscripcin formativa y profesional del clnico que la aborda. Hay pocos trastornos en psicopatologa infantil que hayan cambiado de denominacin tanto como este trastorno y esto es producto de una parte de la inconcrecin en sus criterios diagnsticos, y de otra de su hasta ahora desconocida etiologa. Hay dudas sobre su existencia, sobre qu es y sobre cmo se diagnostica. As Cardo y Servera sealan las limitaciones del DSM-IV como mtodo diagnstico apropiado para estos casos, puesto que no plantea que puede haber diferencias en la capacidad diagnstica de los dieciocho criterios propuestos en total (rea inatencin, hiperactividad, impulsividad), y no proporciona mecanismos para determinar la gravedad de un sntoma o de un conjunto de sntomas segn la edad de desarrollo, el sexo, la fuente de informacin o incluso los aspectos culturales. Concede el mismo peso a cada sntoma a la hora de tomar decisiones diagnsticas, a pesar de que los mltiples estudios en los que se bas el DSM-IV indicaron claramente que no todos los tems de inatencin e hiperactividad-impulsividad son iguales con respecto a su capacidad para predecir TDAH (Cardo et al., 2011). La tasa de prevalencia del TDAH disminuye a medida que se utilizan instrumentos de evaluacin estandarizada como los que evalan variables cognitivas como el Test de Stroop, test de ejecucin continua que mide distraibilidad y atencin sostenida (Golden, 2005), en lugar de aceptar el diagnstico slo a partir de los criterios DSM-IV y de escalas simplificadas basadas en ellos, tipo Conners (Conners, 1989), que constituye una prctica extendida en diferentes mbitos. Cabe decir que no es infrecuente que obteniendo resultados normales en estas pruebas, acabe realizndose tambin el diagnstico de TDAH (hay guas de prctica clnica que preconizan que puede hacerse, aunque no haya alteracin de los resultados de los tests neuropsicolgicos que evalan las funciones ejecutivas, debido al perfil heterogneo de dficits de funciones ejecutivas encontradas en la poblacin infantil diagnosticada de TDAH) de modo que, si finalmente lo que prima es la observacin conductual de padres y profesores , ni siquiera se respeta en la evaluacin un criterio fundamental que otorgue fiabilidad a lo medido por consistencia interna de todas las medidas sobre las que se asienta el constructo terico del TDAH, es decir, el dficit en las funciones ejecutivas. Fred Baughman, un neuropediatra infantil estadounidense, postula directamente su no existencia como enfermedad neurolgica, y considera que esta concepcin solo obedece a intereses econmicos de la industria farmacutica. Para l, es una condicin psicognica producto de las tensiones de la vida cotidiana al igual que la ansiedad y la depresin (Baughman, 2006). No obstante la ideologa dominante, es decir, el modelo mdico-biologicista-cerebrocntrico en el que se fundamenta la terapia farmacolgica de los trastornos mentales, concibe que la causa exclusiva del TDAH es una disfuncin cerebral del lbulo prefrontal (desequilibrios bioqumicos de los circuitos adrenrgicos y dopaminrgicos y sus conexiones frontoestriadas) que se controla con psicoestimulantes tales como el metilfenidato o la atomoxetina (este ltimo de introduccin ms reciente y que parece incidir ms directamente sobre los
Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63 Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

56

EL TDAH: ICONO ACTUAL DE UNA VISIN CEREBROCENTRISTA

aspectos emocionales del trastorno con menor efecto sobre la capacidad de concentracin), y que es de origen gentico, hereditario, y recientemente ya de curso crnico puesto que el frmaco no cura, solo favorece la concentracin del nio durante la duracin de la vida del frmaco. Antao, los efectos del psicoestimulante se consideraban paradjicos en la infancia pues tranquilizaban a los inquietos y solo eran efectivos si el nio realmente tena ese diagnstico, es decir que el diagnstico se confirmaba por la respuesta al frmaco; en la edad adulta los psicoestimulantes se consideraban contraindicados porque producan mayores efectos indeseables, como la irritabilidad. En la actualidad ya se aboga por su uso continuado toda la vida y sin descansos vacacionales a pesar de que hay estudios como el MTA, Estudio Multimodal de Tratamiento del TDAH que alertan sobre la disminucin de sus efectos hacia los tres aos de uso continuado por un efecto de tolerancia al frmaco (Jensen at al., 2001). Hoy en da ya no se mantiene como mecanismo de accin su efecto paradjico slo sobre los inquietos, sino que se considera un potenciador cognitivo de la concentracin para toda la poblacin que lo toma. No hay hallazgos cientficos concluyentes que corroboren esta hiptesis biologicista. El bilogo Izpisa Belmonte (Arn, Veiga e Izpisa, 2010; Liu, Yi, Suzuki, Qu e Izpisa, 2012) nos asegura que pretender hacer lecturas lineales de carga gentica igual a enfermedad no se corresponde con el estado actual de la ciencia ni de los avances de la gentica. A travs de la interaccin, en cambio, s existe terreno propicio, si se activa desde el mundo externo, para desencadenar determinados procesos . La visin cerebrocntrica, trmino acuado por el psiclogo clnico y catedrtico de psicologa Marino Prez lvarez para referirse a la tendencia reduccionista a explicar los asuntos humanos como cosa del cerebro, incluidos los problemas psicolgicos (Prez, 2011, 2012), a mi juicio flaco favor est haciendo a la hora de comprender, implicar y tratar todos los factores intervinientes en el TDAH. La plasticidad cerebral muestra que el cerebro puede ser tanto o ms una variable dependiente, y por ms seas, dependiente de la conducta y de la cultura, que una variable independiente que causara y creara las actividades y los asuntos humanos (Li, 2003; Prez, 2011). Y en todo caso, el cerebro formar parte de una orquestacin biocultural a lo largo de los contextos culturales, las formas de vida y las circunstancias personales momento a momento (Kitayama y Uskul, 2011; Kitayama y Park, 2010; Li, 2009) Los genes plantean los lmites de lo posible. El ambiente hace aflorar lo actual (Eisenberg, Davis y Ettner, 1998). Desde el punto de vista neurolgico, el estrs crnico y los sufrimientos psicolgicos intensos (por ejemplo los malos tratos reiterados), producen una cascada de respuestas fisiolgicas y neuroendocrinas; as se activan los sistemas corporales de respuesta al estrs y fundamentalmente se altera su organizacin molecular para modificar su sensibilidad y patrn de respuestas. La exposicin del cerebro en desarrollo a las hormonas del estrs posee repercusiones sobre la expresin genmica, la mielinizacin, la morfologa neuronal, la neurognesis (nacimiento de nuevas neuronas), y la sinaptognesis (creacin de nuevas conexiones sinpticas). Diferentes regiones cerebrales varan entonces su sensibilidad. Como consecuencia de ello se producen consecuencias funcionales duraderas que incluyen un desarrollo lentificado del hemisferio izquierdo, un descenso de la integracin interhemisfrica (estados de disociacin), una tendencia a la irritabilidad neurofisiolgica y electro-bioqumica del sistema lmbico, y una disminucin de la actividad funcional del vermis cerebeloso (Tizn, 2007). Todas estas alteraciones ya se han vinculado a otros cuadros psicopatolgicos. Algunas de estas estructuras cerebrales estn implicadas en funciones cognitivas alteradas o inmaduras en el TDAH: memoria de trabajo, memoria verbal y no verbal, autorregulacin emocional, organizacin y planificacin. Es decir que el cerebro es un rgano mediador, no creador ni causante en exclusiva de los trastornos mentales. Los factores contextuales, es decir el papel del ambiente, y la interaccin de los factores biopsicosociales y del tiempo no tienen un papel secundario sino que son primordiales en la conceptualizacin y el tratamiento
Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4 Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63

MARISOL PREZ

57

del llamado TDAH, y si bien su tratamiento psicolgico no se discute desde el modelo cerebrocntrico imperante, a mi entender se concibe ms bien a imitacin del modelo de apoyo psicolgico, como si de otra enfermedad fsica se tratase; se considera por tanto prescindible como sucede por ejemplo con el apoyo psicolgico para afrontar un diagnstico de esclerosis mltiple, de modo que no siempre se cuenta en la prctica real con un adecuado tratamiento psicolgico, tal como ms abajo reflejar en la exposicin de un caso clnico. Ya sea por lo determinante que suelen ser para los padres de nuestra sociedad los sntomas referentes al fracaso escolar, o por los problemas de rendimiento acadmico derivados de la falta de atencin, en la prctica suele ser ms frecuente la combinacin de tratamiento farmacolgico y tratamiento psicopedaggico o apoyos escolares, quedando relegada la terapia psicolgica a un tercer lugar. Esto se suele justificar por el no menos verdadero y triste, y poco cientfico argumento, de la escasez y falta de tiempo (periodicidad de sesiones, saturacin de consultas) de los profesionales de la Psicologa Clnica de la Red de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, para poder abordar el creciente nmero de casos que van aflorando, con lo que, slo aquellos casos que con el tiempo desarrollen una comorbilidad sern prioritarios a la hora de recibir tratamiento psicolgico. Es decir que en la prctica clnica, para el modelo mdico imperante en la infancia, una depresin o un trastorno oposicionista-desafiante es menos gentico neurolgico-cerebrocntrico que un TDAH. Esta aproximacin cerebrocntrica y su tratamiento farmacolgico exclusivo parece olvidar el hecho obvio de que si existen pautas de relacin alteradas padres-hijos, la introduccin del uso de un frmaco que altere las reacciones del nio puede que mejore su sintomatologa, pero no favorece el que estas pautas se aclaren, entren en conflicto, evolucionen Y el resultado puede ser la frecuente aparicin de cuadros complejos: trastornos de conducta, depresiones, trastornos adictivos, en adolescentes cuya sintomatologa y reacciones haban estado en la infancia camuflados por el uso crnico de estimulantes del Sistema Nervioso Central tras un supuesto diagnstico de TDAH (Tizn, 2007). En cuanto a los factores sociales actuales, el aumento de la prevalencia de TDAH puede relacionarse con un modelo de sociedad sobreexcitada, consumista, tecnolgica, materialista y acelerada. La televisin, las consolas, Internet, que se caracterizan por la velocidad de las imgenes, la intensidad de colores y sonidos, el exceso de informacin a veces inapropiada para la edad del nio, favorecen la satisfaccin inmediata frente a las contingencias externas e internas negativas inmediatas: las crticas recibidas por su baja tolerancia a la frustracin al error al estudiar, por su inconstancia al no tolerar el aburrimiento a estmulos montonos y repetitivos, que reciben los nios cuando se enfrentan a tareas acadmicas y que requieren aprender a demorar gratificaciones para poder recibir satisfaccin. Lo breve e inmediato le gana la partida a lo lento y duradero en el mundo desarrollado occidental, por sobreexposicin y sobrevaloracin. Esto dificulta la adquisicin de hbitos de la vida diaria sanos y acelera la adquisicin de hbitos de la vida diaria patolgicos: comer slo lo que nos gusta, con el consabido aumento de la obesidad infantil en los ltimos aos, dormir acompaados, hacer los deberes acompaados, sin favorecer la autonoma progresiva y practicando los padres las funciones ejecutivas de los nios (aprender a aprender) durante aos en lugar de practicarlas ellos mismos. Lo importante es el resultado acadmico, que duerman como sea o que coman cantidad y no variedad, no que estn aprendiendo a aprender, a comer y a dormir, que implica aprender a gestionar emociones; esto acabar pasando factura en cursos superiores, cuando la compaa y sobreproteccin de los padres y la ayuda farmacolgica ya sean insuficientes para poder aprobar en secundaria, porque para entonces, para responder bien en un examen se requiere un mayor dominio de la memoria de trabajo no ejercitada por el nio, y que a veces fue compensada por la eficacia del frmaco en los primeros aos de tratamiento. Quizs este aprender a aprender debera ser el objetivo bsico de la primaria, y no obtener buenas notas El fin justifica los medios o cuando el mal hbito de alimentacin est tan instaurado que la obesidad repercuta en la autoimagen y autoestima constituyendo ste un factor de riesgo de otras psicopatologas futuras o comorbilidad, como la anorexia nerviosa y/o los trastornos bulmicos.
Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63 Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

58

EL TDAH: ICONO ACTUAL DE UNA VISIN CEREBROCENTRISTA

Establecer lmites y modelos de conducta organizada supone un importante esfuerzo educativo y requiere inversin de tiempo por parte de los padres, elemento que cada vez es ms escaso en los pases industrializados. Exigimos a los nios planificacin y organizacin, pero no les educamos para que estas funciones cognitivas superiores puedan desarrollarse de modo que permanecen inmaduras ms tiempo, y es posible que se acabe agotando el tiempo de las ventanas/periodos crticos ptimos para su desarrollo por exceso de exigencia y falta de prctica cuando todava hay remedio. De ah la necesidad de concienciar a los profesionales implicados en la Salud Mental de la poblacin infanto-juvenil en reivindicar y revalorizar el lugar que ocupa la psicoterapia y los abordajes psicosociales. Los nios con TDAH tienen derecho a un abordaje integral y secuencial de la salud en el tratamiento de su trastorno si se quiere combatir la tendencia de incluir cada vez mayor nmero de trastornos mentales de la infancia como trastornos de curso crnico a priori. A propsito de un caso

MARISOL PREZ

59

Expondr la primera sesin de evaluacin de un caso clnico que arroja numerosos datos que nos invitan a reflexionar sobre aspectos tericos y prcticos arriba expuestos. L. es un varn de trece aos de edad que est presentando desde hace varios meses tristeza, apata, baja autoestima, bajo rendimiento acadmico, aislamiento social, por lo que es derivado a Salud Mental por su neuropediatra que ha estado tratndolo con tratamiento psicofarmacolgico (metilfenidato) por un TDAH desde los ocho aos, con evolucin satisfactoria, segn refiere. En la actualidad toma Concerta 54 mg y Rubifn 5 mg. Durante estos cinco aos que lleva tomando medicacin le han subido la dosis cuatro veces y le han introducido el segundo frmaco psicoestimulante (Rubifn) el ao pasado, pues anteriormente solo tomaba Concerta. Hace poco le han realizado pruebas neuropsicolgicas con resultados normales en funciones atencionales y ejecutivas por lo que le van a retirar en Neuropedriatra el tratamiento farmacolgico psicoestimulante. En la evaluacin con el psiclogo clnico, en la actualidad su madre est preocupada por la dificultad de su hijo para mantener amigos. Parece que los ha tenido, pero se metan con l y como no se defiende llegaba a casa todos los das llorando. Los amigos le llaman para salir, pero l no quiere, dice la madre. No le gustan las aficiones de los dems chicos que juegan casi siempre al ftbol, a l le gusta el baloncesto. Aunque juega al tenis como actividad extraescolar no se relaciona con los compaeros, slo juega. En casa su ocio preferido son los videojuegos y la televisin. Recientemente sale con tres amigas chicas, con las que le gusta montar en bicicleta y hablar, pero esto solamente los fines de semana que se va al pueblo de origen de la madre; por la semana prcticamente no sale. Se relaciona mejor con nios ms pequeos que l. Este ao que ha empezado el instituto ha suspendido todas las asignaturas, refiere quedarse en blanco en los exmenes a pesar de haber estudiado. Es el primer ao que le ocurre. Le haban dado clases todo el verano y se lo saba todo, dice la madre. Creen que no le da la gana de contestar en los exmenes. No ha entregado los trabajos y los tena hechos, dice la madre. L. refiere que no se dio cuenta de la fecha de entrega. No sale de l estudiar, hay que ponerse con l. No sabe estudiar slo. Adems tiene muy mala letra, le suspenden por la letra. En la primaria haba repetido segundo, era muy inquieto, no atenda y a raz de esto empezaron a medicarle. Se hace heridas en los brazos con las uas de la ansiedad. Le echamos la bronca por ello y l calla, dice la madre. Dentro de su biografa, como antecedentes fsicos personales relevantes, padeci una meningitis que le tuvo tres meses hospitalizado en la UCI cuando tena un ao, ello supuso un parn en su desarrollo psicomotor pues la madre dice que cuando sali del hospital tuvo que aprender a andar de nuevo (haba iniciado la marcha con nueve meses y volvi a adquirirla con diecisis meses). Adems sobrevinieron otros cambios: la separacin de los padres por el estrs producido durante la enfermedad fsica del nio, segn refiere la madre. En estos
Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4 Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63

momentos el nio, que tambin dorma solo en su cuna, pasa a dormir con la madre hasta los siete aos, momento en que la madre inicia la convivencia con una nueva pareja, superando L. el miedo a dormir slo en este momento. Como dato tambin importante a aadir L. no fue a escuela infantil. En relacin a hbitos de la vida diaria, tiene ligero sobrepeso, que vive mal; a pesar del tratamiento con psicoestimulantes, que tienden a disminuir el apetito, le gusta comer. Su dieta no es muy equilibrada en cuanto al consumo de frutas y verduras y tiene dificultad para parar de comer. La madre ha estado en tratamiento por crisis de ansiedad relacionadas con problemas laborales. L. acaba de tener un hermano recientemente del segundo matrimonio de la madre. Con su padre biolgico no tiene relacin alguna, tampoco con la familia extensa paterna biolgica desde que se separaron los padres. No se dirige a sus familiares por el vnculo que les une, llama a la madre por su nombre y tambin a sus abuelos. Tiene, segn la madre, ms respeto por su pareja (segundo matrimonio) que por ella misma. La madre tuvo a su hijo con diecinueve aos y su matrimonio con el padre biolgico dur dos aos. Con los datos expuestos, la primera reflexin que me surge a colacin del concepto de comorbilidad es en qu medida estamos ante un adolescente en el que, al no haber recibido tratamiento psicoteraputico alguno y s farmacolgico exclusivamente durante cinco aos, los sntomas de malestar psquico en la edad preescolar y escolar han sido aliviados por un tiempo, siendo tamponados de modo que en la adolescencia, al confluir la probable disminucin del efecto de la medicacin psicoestimulante por el paso del tiempo, la falta de adquisicin de hbitos sanos de la vida cotidiana (independencia emocional) y la no elaboracin de importantes acontecimientos vitales estresantes y prdidas, afloran en forma de sntomas depresivos, ms fcilmente visibles al haber adquirido el paciente mayor capacidad de identificar sentimientos y de poner palabras a stos. Nos preguntamos pues en qu medida este chico no arrastra un estado depresivo inadvertido desde la etapa preescolar con sntomas de inquietud psicomotriz e inatencin. En su caso, aunque el desarrollo del lenguaje haba sido precoz, parece que hubo una renuncia o no validacin del entorno a utilizar esta va como vehculo de transmisin y elaboracin del afecto; as L. ha optado por llamar a su madre por su nombre y no puede referirse a ella como mam, ni tampoco a sus abuelos. Su madre a su vez tiende a no creer que se queda en blanco en los exmenes, tal y como l vive el estado mental en que se encuentra ante el momento de la evaluacin de resultados, sino que su madre y profesores interpretan que es porque no le da la gana. La irrupcin de una enfermedad fsica supuso una gran amenaza vital para el nio en su da y una amenaza emocional con prdida consumada, ya que la madre relata que el estrs derivado de la hospitalizacin del nio signific la ruptura de la pareja de padres, que derivara en otra nueva prdida al perder L. todo contacto con su padre. Incluso se produjo una detencin del desarrollo psicomotor (la deambulacin adquirida con nueve meses, tras la hospitalizacin se desplaz a los diecisis meses) en ese momento, para despus no parar de moverse. El caso tambin nos hace reflexionar sobre esa evolucin favorable del TDAH tras una derivacin a Salud Mental, se supone que atendiendo a criterios mdicos, por los que se decidi prescribir psicofrmacos, en concreto psicoestimulantes. Repiti segundo curso de primaria, no atenda en clase, no haca los deberes. Nos encontramos con que en primero de la E.S.O. su rendimiento global es malo, no tiene motivacin para estudiar, no sabe estudiar sin la compaa y presencia de su madre, y no entrega los trabajos (en Primaria tampoco entregaba los deberes) por olvidos de fecha de entrega. En un primer momento, los psicoestimulantes mejoran la capacidad de concentracin mental de modo significativo, dan sensacin satisfactoria de euforia (que no perjudicara a L. dado que yo mantengo la hiptesis de que ya haba sntomas depresivos en el origen de los sntomas en la etapa preescolar e incluso previa), sensacin de capacidad, suprimiendo la sensacin de dificultad (por lo que no tenemos que sobreponernos a la frustracin que sentimos derivada del afrontar lo difcil, que las cosas no salen a la primera, a la espera hasta comprender y sentir que hemos memorizado, en definitiva gestionar estados emocionales negativos)
Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63 Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

60

EL TDAH: ICONO ACTUAL DE UNA VISIN CEREBROCENTRISTA

No es que no sea difcil, no lo siente difcil, y el que le acompaa haciendo los deberes generalmente tambin es muy reactivo (el papel de la herencia-gentica arriba debatido, una madre que hace crisis de angustia) tambin se siente aliviado al no contagiarse de signos externos verbales y no verbales que emite el nio invadido por emociones negativas, y adems no tiene que ayudarle a contener las emociones que muchas veces a ella tampoco nadie le ense a contener. De este modo el acompaante de los estudios, el que est siempre a su lado estudiando o haciendo los deberes como si de un apndice del nio se tratase, ejercitar la memoria de trabajo por el nio y este memorizar, aprobar e incluso destacar. No obstante, con el tiempo, los efectos de la medicacin disminuyen tal como el propio nio, ya adolescente, relata: la sensacin de anestesia a la dificultad es menor y los contenidos acadmicos son cada vez ms difciles, la memoria de trabajo est sin ejercitar y la ejercitacin de la memoria de trabajo del acompaante de estudios se torna insuficiente para aprobar la secundaria, no se ha aprendido a aprender, ni a sobreponerse al dolor psquico inherente al esfuerzo mental sostenido, que se suma a otros dolores no elaborados y se hace insoportable, y se derrumba de golpe el xito acadmico inflado aos antes. Y la mente se queda en blanco en los exmenes, para incomprensin de todos, padres y maestros, que no pueden entender un cambio tan radical y repentino en el declive del rendimiento acadmico (igual de repentino y rpido, pero en aquella ocasin en positivo, cuando se introdujeron los frmacos). Entonces se vuelven a recuperar del pasado atribuciones por parte del entorno de las conductas que el menor ya tena lejanas: lo hace porque le da la gana. Esta carga crtica, unida a todo lo dems, no ayuda a desarrollar de nuevo la motivacin intrnseca perdida, si es que alguna vez lleg a ser intrnseca, sino a un descenso brusco motivacional y anmico, y de la autoestima (falsamente elevada por el xito acadmico sin verdadero esfuerzo profundo y la aprobacin del entorno a ste, que propician los psicoestimulantes). Por otra parte parece que dnde s ha habido cambios es en la actividad: antes era muy movido y ahora es demasiado parado, pasivo para la madre, lo que le lleva a aislarse socialmente y/o a preferir compaa femenina, ms tranquila en el ocio. Pero este cambio en su modo de afrontamiento social no est siendo presentado como de xito social, sino que tambin se vive con sufrimiento por parte de la madre y del paciente, luego los problemas de relacin interpersonal parecen ser ms complejos que el ser inquieto, movido y molesto para los dems Por todo ello, se hace emerger otro trastorno diferente comrbido al TDAH para complicar ms la maltrecha autoestima del menor y hacer una negacin de que quizs la intervencin profesional previa no ha hecho ms que aplazar hacia el futuro los problemas, una estrategia de afrontamiento curiosamente muy tpica del funcionamiento TDAH. Por lo que el entorno TDAH no la recibe con disonancia cognitiva sino que la hace suya (la madre dir que del TDAH est mejor, pero que ahora tiene depresin) El papel de los padres, cuidadores es imprescindible en el abordaje del TDAH. Si los progenitores no asumen una participacin consciente, real y activa el tratamiento para el mejoramiento de los sntomas no tendr xito a largo plazo. Los padres de nios muy activos se encuentran estresados, permanentemente cansados pues estos nios requieren un esfuerzo educativo adicional. La vinculacin del menor con TDAH casi siempre ha sido inadecuada con sus adultos significativos quienes justifican su estilo comunicacional, sus afectos, comportamientos y vnculos con ellos como consecuencia de la impulsividad y conductas equivocadas que requieren ser corregidas, por lo que se muestran con frecuencia autoritarios, desafectivos y hasta maltratadores. En el caso de L. la madre reconoce haber sido muy dura, se mostraba muy crtica, invalidante, sobreprotectora pero poco afectiva, y por parte del padre haba sufrido un abandono. Por tanto, explorar aspectos emocionales en los padres es una prioridad. Deben ser conscientes de la importancia de su rol y de la vinculacin con el menor pues los sntomas de este pueden ser originados, exacerbados o precipitados por los inadecuados vnculos, la falta de contencin emocional, un estilo comunicacional inadecuado, o los castigos como nico modo de poner lmites o de corregir estos comportamientos disruptivos o de desatencin.
Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4 Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63

MARISOL PREZ

61

Los nios necesitan modelos de autocontrol emocional a los que mirar en espejo (en el caso de L. el padre biolgico sali huyendo ante las dificultades y la madre joven y estresada, poco contenedora, se siente sobrepasada emocionalmente ante el hijo), precisan de entornos y personas organizadas que les enseen a organizarse pero no que organicen por ellos. Es necesario exponerles a mayores cotas de autonoma paso a paso en los distintos hbitos de la vida cotidiana ya que unos hbitos se apoyan en otros: comer bien y solos, dormir solos, hacer los deberes solos, pero bajo supervisin y potenciando que aprendan de las consecuencias, no evitndolas (as los deberes son corregidos por los padres aunque ellos no entienden por qu estaban mal, para que el profesor ponga la mxima nota por estar todos bien realizados) y respetando los ritmos y el sentir subjetivo del tiempo de los nios que es diferente al de los adultos. Los adultos en la sociedad occidental desarrollada tienden a simetrizarse con los nios y esto les lleva a no entender la diferente vivencia que del tiempo tienen unos y otros y es necesario recordar que esto a veces es interpretado como desobediencia o desatencin si no responden rpido a nuestros requerimientos. Para finalizar, Breggin mantiene que a los nios se les diagnostica con TDAH cuando entran en conflicto con las expectativas y demandas de padres y maestros. Al diagnosticar a un nio con TDAH la culpa del conflicto recae sobre el nio, en lugar de examinar el contexto de la vida de ese nio, el problema es un fallo en el cerebro del nio (Breggin, 2008, 2011). Se adopta as un punto de vista individual y no sistmico. Este artculo pretende hacer revivir el enfoque interdisciplinar integral y secuencial del abordaje de la psicopatologa en la infancia. En esta lnea en el informe sobre la Evaluacin de la situacin asistencial y recomendaciones teraputicas en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (Lasa y Jorquera, 2010) se recomienda la gua de prctica clnica NICE como la de mayor calidad para que nos oriente en nuestra tarea profesional diaria. Dicha gua recomienda que distintos grados de gravedad de los sntomas requieren distintas aproximaciones teraputicas, reservando el tratamiento farmacolgico como primera opcin teraputica, pero nunca exclusiva, solamente a los casos ms severos. De los datos nacionales e internacionales de prescripcin de metilfenidato se puede inferir que en la prctica clnica la respuesta medicamentosa se ha extendido quiz indiscriminadamente en una mayora de los casos que se diagnosticaron de TDAH con independencia de la gravedad de cada caso (Lasa Zulueta y Jorquera, 2010). El caso que nos ocupa a mi juicio ha carecido de un abordaje integral de tratamiento y debidamente secuenciado desde el origen de los sntomas psquicos. Referencias

62

EL TDAH: ICONO ACTUAL DE UNA VISIN CEREBROCENTRISTA

Arn B., Veiga, A. e Izpisa Belmonte J.C. (2010). Clulas madre pluripotentes. En P.A. Lazo e I. SnchezGarca (Eds.), Medicina Regenerativa y Clulas Madre. Madrid: Los Libros de la Catarata. Barkley, R. A. (2011). Nios hiperactivos: cmo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paids Ibrica. Baughman, F. (2006). The ADHD Fraud: how psychiatry makes patients of normal children. Oxford: Trafford Publishing. Breggin, P. R. (2008). Practical Applications: 22 Guidelines for Counseling and Psychotherapy. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 10, 43-57. Breggin, P. R. (2011). Psychiatric drug-induce Chronic Brain Impairment (CBI): Implications for longterm treatment with psychiatric medication. International Journal of Risk & Safety In Medicine, 23, 193-200. Cardo E., Servera M., Vidal C., de Aza, B., Redondo, M., Riutort, L. (2011). Influencia de los diferentes criterios diagnstico y la cultura en la prevalencia del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Revista de Neurologa, 52(Supl. 1), 109-117.
Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63 Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

Conners, C. K.(1989). Conners Rating Scales. Toronto, Ontario: Multi-Health Systems. Eisenberg, D. M., Davis R. B. y Ettner S. L. (1998). Trends in alternative medicine use in the United States 1990-1997. Journal of the American Medical Association (JAMA), 280,1569-1575. Golden, C. J. (2005). Test de colores y palabras (Stroop). Madrid: TEA Ediciones. Jensen, P., Hinshaw, S.P., Kraemer, H. C., Lenora, N., Newcorn, J. H., Abikoff, H. B., ... y Vitiello, B. (2001). Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 147-58. Kitayama, S. y Park, J. (2010). Cultural Neuroscience of the Self: understanding the Social Grounding of the Brain. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 5, 11- 119. Kitayama, S. y Uskul, A.K. (2011). Culture, Mind, and the Brain: Current Evidence and Future Directions. Annual Review of Psychology, 62, 419-449. Lasa A. y Jorquera, C. (2010). Evaluacin de la situacin asistencial y recomendaciones teraputicas en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco. Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias: OSTEBA N 2007/09. Li, S. C. (2003). Biocultural orchestration of developmental plasticity across levels: The interplay of biology and culture in shaping the mind and behaviour across the lifespan. Psychological Bulletin, 129, 171-194. Li, S. C. (2009). Brain in macroexperiential context: biocultural co-construction of lifespan neurocognitive development. Progresss in Brain Research, 178, 17-29. Liu, G. H., Yi, F., Suzuki, K., Qu, J. e Izpisa, J. C. (2012). Induced neural stem cells: a new tool for studying neural development and neurological disorders. Cell Research 22, 1087-1091. Prez, M. (2011). El mito del cerebro creador. Cuerpo, conducta y cultura. Madrid: Alianza Editorial. Prez, M. (2012). Las races de la psicopatologa moderna. La melancola y la esquizofrenia. Madrid: Pirmide. Still, G. F. (1902). Some abnormal psychological conditions in children: the Goulstonian lectures. Lancet, 1, 1008-1012. Tizn, J. L. (2007). El nio hiperactivo como sntoma de una situacin profesional y social. Psicopatologa y Salud Mental del Nio y del Adolescente (Monogrfico 2), 23-30. Bibliografa recomendada

MARISOL PREZ

63

Breggin, P. R. (2008). Brain-disabling treatments in psychiatry: Drugs, Electroshock and the Psychopharmaceutical Complex (2nd edition). New York: Springer, Publishing Company. Golse, B. y Lazaratou, H. (2011). De linhibition lhyperactivit. Pars: Presses Universitaires de France (PUF). Shenk, D. (2011). El genio que todos llevamos dentro. Por qu todo lo que nos han contado sobre gentica, talento y CI no es cierto. Barcelona: Ariel. Manuscrito recibido: 20/09/2012 Revisin recibida: 21/01/2013 Manuscrito aceptado: 22/01/2013

Copyright 2013 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid http://dx.doi.org/10.5093/cc2013a4

Clnica Contempornea Vol. 4, n. 1, 2013 - Pgs. 55-63