1

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE SADE PBLICA


A experincia da cesrea indesejada:
perspectivas das mulheres sobre decises e
suas implicaes no parto e nascimento.



Heloisa de Oliveira Salgado



Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Pblica para obteno
do ttulo de Mestre em Cincias.

rea de concentrao: Sade, ciclos de vida e
sociedade.
Orientador: Prof Dr Carmen Simone G. Diniz



So Paulo
2012
2

A experincia da cesrea indesejada:
perspectivas das mulheres sobre decises e
suas implicaes no parto e nascimento.







Heloisa de Oliveira Salgado







Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Pblica para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias.

rea de concentrao: Sade, ciclos de vida e
sociedade.

Orientador: Prof Dr Carmen Simone G. Diniz




So Paulo
2012
3

























expressamente proibida a comercializao deste documento,
tanto na sua forma impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou
parcial permitida exclusivamente para fins acadmicos e cientficos,
desde que na reproduo figure a identificao do autor, ttulo,
instituio e ano da tese/dissertao.
4





























AO MEU FILHO GABRIEL
E AOS MEUS PAIS HLIO E CRISTINA,
MEUS MAIORES EXEMPLOS DE PESQUISADORES

5

AGRADECIMENTOS
Primeiramente, o meu eterno agradecimento a todas as mulheres que
prontamente se disponibilizaram a participar desta pesquisa.
Um agradecimento especial quelas que gentilmente responderam aos
roteiros de perguntas sobre cesrea indesejada e desejada e que enviaram o
link para o acesso aos seus relatos de parto. Esta pesquisa s foi possvel
graas dedicao, ao entusiasmo e disponibilidade de todas vocs para
compartilhar comigo suas histrias pessoais de gestao, parto e
amamentao e prontamente responder minhas perguntas adicionais ao longo
da anlise dos roteiros.
Ao Prof. Francisco Guimares (FMRP-USP) e Prof Clotilde Rossetti-
Ferreira (FFCLRP-USP), meus orientadores de Iniciao Cientfica, to
importantes no incio da minha formao acadmica, quando me ensinaram a
ser pesquisadora e despertaram para sempre - minha paixo pela pesquisa.
Prof Carmen Simone Grilo Diniz, minha querida orientadora de
mestrado, que esteve ao meu lado em todos os momentos,
incondicionalmente, dando todo o apoio necessrio e confiando em mim e em
meu trabalho. A ela, agradeo tambm por uma importante parte de minha
formao acadmica e da leitura crtica fundamental para se compreender o
mundo da luta pelo respeito aos direitos das mulheres e s evidncias
cientficas.
s professoras Ana Cristina DAndretta Tanaka e Ana Flvia Pires
Lucas dOliveira, pelas contribuies no desenho inicial deste projeto de
pesquisa e ao longo de todo o percurso.
A seguir, menciono mais algumas pessoas importantes em minha
trajetria acadmica, ainda que isso signifique correr o risco de deixar tantas
outras de fora.
querida amiga Cludia Pedrosa, que me deu o apoio, o incentivo e o
empurro final para que eu me inscrevesse no concurso para o mestrado.
s doutoras Thelma e Melania, criadoras, respectivamente, das
comunidades do Orkut Pediatria Radical e GOBE G. O. Baseada em
Evidncias, que foram minha fonte inicial de busca de informaes baseadas
em evidncias cientficas sobre maternidade, gestao, parto, ps-parto e
amamentao.
6

A tod@s @s participantes das comunidades do Orkut mencionadas no
pargrafo anterior, das listas de discusso (doulas@, partonosso@ e
partodoprincipio@) e de grupos do Facebook (inmeros!) que enriqueceram e
ainda hoje enriquecem minha formao.
A cada uma das mulheres, seus bebs e famlias que me procuraram,
nos ltimos quatro anos, e a mim confiaram o importante e delicado papel de
psicloga, doula ou consultora de amamentao, para receber o apoio de que
toda mulher necessita nesse momento de transio.
A minhas amigas doulas, em especial a Eleonora, Rebeca, Patricia,
Daniela e Ingrid, que, em conversas presenciais ou discusses virtuais
(mesmo quando eu apenas lia o que escreviam) foram um grande estmulo e
incentivo para que eu buscasse cada vez mais me aprofundar nas questes
referentes maternidade.
A minhas amigas cientistas que viraram me, Andria e Lgia, pelo
carinho, incentivo e apoio durante todo o processo.
Aos profissionais que colaboram com a humanizao da assistncia
gestao, ao parto e ao nascimento, e que gentilmente dedicam uma parte do
seu dia para divulgar informaes nas mdias virtuais.
Aos meus colegas, que se tornaram grandes amigos, da Faculdade de
Sade Pblica: Ana Carolina, Andrea, Anglica, Bianca, Camilla, Cristina,
Daniela, Deborah, Denise, Janana, Marcel, Mariane e Sandra.
Aos meus amigos da vida presencial, de So Paulo e de Ribeiro
Preto, que estiveram incondicionalmente ao meu lado todos esses anos. Sem
vocs, a vida certamente seria mais difcil. Impossvel citar algum nome aqui,
pois acabaria deixando de fora pessoas importantes.
A minha famlia Oliveira-Salgado e famlia Cotrim-Meirelles, pelo
apoio, incentivo, pacincia e, principalmente, pela torcida.
Ao Gabriel, meu filho, principal motivo das minhas escolhas: foi com
seu nascimento que deparei com a questo que estudo hoje, foi em busca de
respostas como me que identifiquei meu objeto de estudo e por ele e por
sua gerao que luto por um mundo mais justo, respeitoso, seguro, digno e
feliz.
Por fim, agradeo ao CNPq pelo financiamento de
minha bolsa de pesquisa.
7


















Sim, conversei [com o meu mdico], mas ele sempre falava de
cesrea, que normal no era legal para mulher, pois os maridos no gostam
depois na relao sexual e que o beb poderia ser grande e a usou um termo
ridculo (...) [seria como] passar Ribeiro Preto dentro de Cravinhos... (ADELE)


Nota da pesquisadora: Cravinhos uma cidade do
interior do Estado que possui aproximadamente 28.411 habitantes
(CENSO DE 2000). Localiza-se prximo a Ribeiro Preto, que
possui 612.339 habitantes (IBGE/2011).


(O questionrio de ADELE no foi analisado, por ter sido
enviado aps o prazo limite para recebimento)
8

RESUMO

Salgado HO. A experincia da cesrea indesejada: perspectivas das mulheres
sobre decises e suas implicaes no parto e nascimento. [dissertao de
mestrado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 2012.
Introduo De acordo com a literatura, 70 a 80% das mulheres que sofreram
uma cesrea desejavam um parto normal no incio da gravidez. Entre os
fatores relacionados, identificam-se decises junto equipe que acompanhou o
pr-natal e o trabalho de parto. Infere-se que a frustrao desse desejo pode
ter implicaes no ps-parto, em especial, na relao me-beb, na
amamentao e na sade mental ps-parto. Objetivo Descrever e analisar a
experincia da cesrea autorreferida como indesejada por mulheres que
buscaram um parto normal e os mecanismos associados discrepncia entre o
desejo original (parto normal) e o desfecho (cesrea) e suas implicaes no
ps-parto, a saber, no aleitamento materno, na ocorrncia de depresso ps-
parto/babyblues e na formao do vnculo. Mtodos Pesquisa qualitativa que
contou com o preenchimento de roteiro de questes semiestruturadas, via e-
mail, por mulheres participantes de mdias sociais, e anlise dos dados a partir
de categorias pr-determinadas e novas categorias advindas da anlise.
Resultados Esta pesquisa evidenciou o uso rotineiro de prticas
inadequadas e desrespeitosas, como o convencimento para realizar a cesrea
com base em informao distorcida e ameaadora, o descaso com o bem-estar
fsico e emocional da mulher, a privao de recursos e procedimentos
baseados em evidncias cientficas na conduo do pr-natal e do trabalho de
parto, o desrespeito Lei do Acompanhante, a privao do contato com o beb
aps o nascimento, o uso de medicamento para sedar as mulheres logo aps o
parto, entre outras ocorrncias analisadas sob a tica da violncia institucional
obsttrica. Concluses O processo que conduz as mulheres a uma cesrea
indesejada marcado por uma assistncia que virtualmente inviabiliza a
possibilidade do protagonismo feminino e de escolha informada, priorizando as
convenincias e necessidades das equipes e instituies que as acompanham,
com significante impacto emocional no ps-parto e na relao me-beb.
Descritores: cesrea indesejada; parto; relao me-beb; blues puerperal;
amamentao; violncia obsttrica.
9

ABSTRACT

Salgado HO. The experience of unwanted cesarean section: perspectives on
women's decisions and their implications for labor and birth. [dissertation]. So
Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 2012.
Introduction: According to the literature, 70-80% of women who underwent a
cesarean wanted a normal delivery in early pregnancy. Among the related
factors, we identify decisions along with the team that accompanied the pre-
natal and labor. We can infer that the frustration of this desire may have
implications in the postpartum period, especially in relation MotherBaby,
breastfeeding and postpartum mental health. Goals: To describe and analyze
the experience of cesarean section (CS) self-reported as unwanted by women
seeking a vaginal delivery and the mechanisms associated with the
disagreement between the original desire (normal delivery) and the outcome
(CS) and its implications in the postpartum period, namely in breastfeeding, in
the occurrence of depression/babyblues and in bonding. Methods: Qualitative
research which included filling out a script of semi-structured questions, via
email, by women who take part in social media and the analysis of data from
pre-determined categories and new categories that came from the
analysis. Results: This study documented the routine use of inappropriate and
disrespectful practices, such as the persuasion to perform a cesarean section
based on threatening information, the disregard for the physical and emotional
welfare of women, the lack of resources and procedures based on scientific
evidence for conducting pre-natal and labor, the disrespect of the Lei do
Acompanhante (Law of the Escort), the deprivation of contact with the baby
after birth, the use of medication to sedate women after childbirth among other
occurrences analyzed under the perspective of the obstetrics institutional
violence. Conclusion: The process that leads women to an unwanted cesarean
section is marked by an assistance that virtually precludes the possibility of
female protagonism and informed choice, prioritizing convenience and needs of
the team and the institution that accompany them, with significant emotional
impact on the post delivery and the MotherBaby relationship.
Key words: unwanted cesarean section; delivery; motherbaby; maternal blues;
breastfeeding; obstetric violence.
10

ndice

1. INTRODUO .......................................................................................... 17
1.1 A ASSISTNCIA GESTAO E AO PARTO NO BRASIL .............. 18
1.2 O USO DE TECNOLOGIA NA ASSISTNCIA GESTAO E AO
PARTO .......................................................................................................... 20
1.3 A CESREA A PEDIDO COMO JUSTIFICATIVA PARA AS ALTAS
TAXAS DE CESREA .................................................................................. 22
1.4 CESREA A PEDIDO VARIAES DE UM MESMO TEMA .......... 25
1.4.1 Informao e escolha .......................................................................... 29
1.5 CESREA INDESEJADA .................................................................... 30
2. OBJETIVOS .............................................................................................. 35
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................. 35
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................... 35
3. MTODOS ................................................................................................. 36
3.1 TIPO DE PESQUISA ........................................................................... 36
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA ................................................................. 39
3.2.1 A escolha dos sujeitos de pesquisa .............................................. 39
3.2.2 Caracterizao dos sujeitos da pesquisa ..................................... 41
3.3 COLETA DE DADOS .......................................................................... 44
3.4 ANLISE DO MATERIAL EMPRICO ................................................. 46
3.5 ASPECTOS TICOS .......................................................................... 48
4. RESULTADOS e DISCUSSO ................................................................. 50
4.1 A CESREA INDESEJADA .............................................................. 51
4.1.1 O que leva as mulheres a considerar uma cesrea indesejada ... 56
4.1.1.1 Que parto desejavam? ................................................................. 56
4.1.1.2 Que parto passaram a desejar? ................................................... 63
4.1.1.3 Conversou com o ginecologista-obstetra (GO)? ........................... 65
4.2 A ATITUDE DOS PROFISSIONAIS FRENTE EFETIVIDADE E
SEGURANA DAS INTERVENES E A SATISFAO COM O CUIDADO:
A PERSPECTIVA DAS MULHERES ............................................................ 68
4.2.1 Como as mulheres avaliam a indicao da cesrea: a
necessidade da cesariana. ..................................................................... 70
4.2.2 Se participou da deciso e como se sentiu: reflexes acerca de
uma cascata de derrotas ......................................................................... 73
11

4.2.3 Relao profissional x paciente ........................................................ 78
4.2.3.1 Quando as mulheres se sentiram respeitadas e acolhidas ou minha
mdica desejou comigo isso at o fim ...................................................... 79
4.2.3.2 Quando as mulheres no se sentiram respeitadas e acolhidas ou
quando a sete centmetros plvico rompeu a bolsa, ohhh! ..................... 83
4.2.4 O parto trgico e o efeito protetor da cesrea: um paradoxo da
assistncia obsttrica e da formao mdica ............................................... 85
4.3 VIOLNCIA OBSTTRICA ................................................................. 87
4.3.1. Violncia psicolgica ........................................................................ 92
4.3.1.1. Largada no cantinho: o abandono de purperas aps o
nascimento. ............................................................................................... 95
4.3.1.2. Acho que fui sedada: o primeiro contato com seu beb e a falta
de memria aps o nascimento. .............................................................. 100
4.3.1.3. De mos atadas: efeitos concretos e simblicos de se ter as mos
amarradas durante cesrea. .................................................................... 105
4.4 RELAO ME-BEB ...................................................................... 108
4.4.1 Primeiro contato com o beb ...................................................... 109
4.4.2 Amamentao............................................................................. 114
4.4.2.1 O apoio para amamentao ....................................................... 114
4.4.2.2 Amamentao vingativa: a amamentao como possibilidade do
resgate da autoconfiana e da elaborao da experincia de cesrea ... 117
4.4.3. Tristeza pela cesrea/Babyblues/Depresso ps-parto (DPP) ... 119
5. CONSIDERAES FINAIS .................................................................... 128
6. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................... 131
ANEXO I Roteiro de questes sobre cesrea indesejada ........................ 143
ANEXO II - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................ 152
ANEXO III Planilha de controle dos sujeitos ............................................ 154
ANEXO IV Planilha de categorizao dos dados ..................................... 155
CURRCULO LATTES ................................................................................ 156


12

LISTAS DE QUADROS

Quadro 1. Caractersticas sociodemogrficas das mulheres que consideraram
sua cesrea indesejada e que responderam ao questionrio...........................42

Quadro 2. Excertos retirados do roteiro de questes preenchido por DENISE.
...........................................................................................................................90

Quadro 3. Excertos retirados de cinco roteiros de questes respondidos e que
contm relatos de violncia psicolgica na assistncia obsttrica....................93

Quadro 4. Nmero absoluto de horas (ou dias) que as mulheres relataram ter
ficado separadas de seu beb.........................................................................110






13

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1. Distribuio (%) do estado onde ocorreu o nascimento no grupo de
mulheres que tiveram cesrea indesejada........................................................43

Grfico 2. Tipo de financiamento do atendimento pblico, privado, convnio
ou misto.............................................................................................................44

Grfico 3. Apoio profissional para amamentao...........................................115





14

SIGLAS UTILIZADAS
DPP Depresso ps-parto
BetaHcg Exame laboratorial para se detectar gravidez
BR Contraes de Braxton-Hicks
CC Centro cirrgico
CI Cesrea indesejada
CD Cesrea desejada
ECR Estudo clnico randomizado
GO Mdico ginecologista-obstetra
IBLCE International Board of Lactation Consultant Examiners.
IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criana
ILA ndice de lquido amnitico
MBE Medicina Baseada em Evidncias
OMS Organizao Mundial de Sade
PA Presso arterial
PN Parto normal
PNAC Parto normal aps cesrea
RN Recm-nascido
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TEPT-PP Transtorno de estresse ps-traumtico ps-parto
TP Trabalho de parto
VBAC Vaginal birth after cesarean
VO Violncia obsttrica; variao do termo Violncia institucional no parto
15

APRESENTAO

Desde minha iniciao cientfica, ainda durante o curso de Psicologia,
interesso-me pelas questes referentes relao me-beb. Uma vez formada
em Psicologia, tive a oportunidade de realizar minha especializao na Unifesp
e l acompanhei mes e bebs em vrios momentos: ainda durante a
gestao, no ps-parto e durante o acompanhamento mensal na clnica de
desenvolvimento emocional.
Encerrada a especializao, busquei continuar esse trabalho, mas no
encontrei nenhum espao naquele momento. Logo, aceitei o convite de uma
antiga professora da faculdade para participar de um projeto de formao de
professores da rede pblica, algo que me interessava, sobretudo, pelo uso de
tecnologias de educao a distncia.
Foram nove anos prestando servios para a fundao que fazia a
gesto desse projeto e que foi a responsvel pela implantao de uma rede de
formao e comunicao para todos os professores e gestores da Secretaria
de Estado da Educao. Essa rede era composta por ambientes de e-learning,
ferramentas para gesto e acompanhamento de cursos e uma rede de
videoconferncias. Nesse perodo, tive a oportunidade de ver o crescimento
desses professores, que at ento, em sua maioria, nunca haviam tido
qualquer contato com um computador e, ao final de alguns anos, j
trabalhavam desenvoltos com as vrias linguagens da tecnologia, conectando-
se com outros professores de todo o estado de So Paulo.
Ento, nasceu o Gabriel. De uma cesrea indesejada. E foi em funo
dessa cesrea, ocorrida completamente fora de minha programao, que eu,
alguns meses depois, comecei a buscar informaes para compreender os
motivos daquele desfecho. Com a ajuda de ferramentas de mdias sociais
(comunidades do Orkut e listas de discusso), comecei lentamente a entender
o que havia acontecido, ao me deparar com o que, no futuro, seria o meu
objeto de estudo: uma legio de mulheres de todos os cantos do Brasil,
infelizes por terem passado por uma cesrea.
Essas mulheres, alm de no terem digerido suas cesreas, assim
como eu, ainda tinham de lidar com toda a sorte de dificuldades com
amamentao e/ou babyblues.
16

Aos poucos fui me apropriando das informaes e da dura realidade da
assistncia obsttrica no Brasil, o que me fez primeiramente buscar um curso
de doula. Um ano depois, quando j estava bastante familiarizada com as
evidncias cientficas, decidi que era chegada a hora de estudar o assunto de
forma mais sistemtica e busquei o mestrado nesta Casa. Qual no foi minha
surpresa quando minha orientadora, Prof Dr Simone Diniz, props que eu
estudasse cesrea indesejada, proposta prontamente aceita por mim!
Em seguida, aps alguns ajustes no projeto, iniciamos o planejamento
de como seriam feitas as entrevistas. Em funo de minha experincia pessoal
de identificar muitas mulheres, nas redes sociais, relatando seu desejo de um
parto normal (logo, levantando minha suspeita de que haviam tido uma cesrea
indesejada), e acreditando firmemente nas possibilidades dos recursos de TICs
(Tecnologias de Informao e Comunicao) para a produo de
conhecimento, no hesitei em propor que o convite s entrevistadas fosse feito
via Facebook e as entrevistas realizadas via e-mail, uma vez que parecia muito
simples utilizar os recursos de reviso para as rplicas e trplicas. E, de fato,
todo o perodo de coleta de dados se deu de forma tranquila, sendo possvel
fazer uso de ferramentas que eu j utilizava com destreza (e-mail, Word e
Excel), o que facilitou em muito o processo.
Posso dizer, portanto, que este um projeto que buscou no somente
a descrio de um novo termo, mas tambm uma relativa inovao
metodolgica com a realizao de entrevistas por e-mail.
Felizmente, esse desenho metodolgico no foi aprovado apenas pela
pesquisadora, mas tambm pelas entrevistadas, que por vrias vezes
agradeceram pela oportunidade de falar sobre sua experincia, colocando-se
disposio para esclarecimento de eventuais dvidas e/ou complementaes.

17

1. INTRODUO

H alguns anos, vem crescendo ao redor do mundo o movimento de
mulheres que se declaram insatisfeitas com a experincia de nascimento de
seus filhos. Em sua maioria, so mulheres que desejavam um parto normal e
acabaram realizando ou uma cesrea, ou um parto repleto de intervenes, o
que torna a experincia de nascimento com maior chance de ser avaliada
como insatisfatria.
No Brasil, na ltima dcada, uma parte importante desse movimento
vem ganhando fora graas internet, onde usurias do sistema de sade
encontram documentos oficiais e informaes baseadas em evidncias
cientficas que divulgam as melhores prticas para assistncia gestao, ao
parto e ao nascimento.
Essas informaes so divulgadas em blogs, comunidades, listas de
discusso etc., ambientes virtuais nos quais as mulheres tambm compartilham
os relatos de nascimentos de seus filhos, bem como suas dificuldades com o
ps-parto e com a experincia de maternidade, alm de reivindicarem
mudanas na assistncia. Muitas vezes, o sentimento de insatisfao das
mulheres se amplifica com o acesso informao cientfica, pela constatao
de que os profissionais e instituies no incorporam as mudanas necessrias
aos modelos de assistncia, e continuam acreditando na segurana e
efetividade de procedimentos contraindicados ou potencialmente danosos.
a partir desse contexto que esta pesquisa visa compreender a
experincia de mulheres que relatam ter vivenciado o que chamam de cesrea
indesejada, e quais seriam suas implicaes no ps-parto. Para isso, faz-se
necessrio primeiramente compreender a assistncia ao parto no Brasil, uma
vez que a concepo atual possui elementos complexos e traz como marca a
referncia de um modelo mdico tecnocrtico, que tem como base a
medicalizao e a cirurgificao da experincia do parto (RIESCO e col.,
2009).


18

1.1 A ASSISTNCIA GESTAO E AO PARTO NO BRASIL

Em todo o mundo, as taxas de nascimentos por meio de partos
induzidos e/ou cesreas esto crescendo. Nos EUA, as taxas de partos
induzidos dobraram (de 14% para 27% no perodo de 1992 a 2003; ZHANG e
col., 2010) e as de cesreas subiram de 20,7% em 1996 para
aproximadamente 31,8% em 2007 (PATAH e MALIK, 2011). Quadro
semelhante de aumento de cesrea ocorreu no Canad (17,5% em 1995 e
26,1% em 2005) e em pases europeus no perodo entre 1990 e 2004: Blgica
10,5 e 17,8%; Holanda 7,4 e 13,6%; e Inglaterra 11,3 e 22,7% (PATAH e
MALIK, 2011). No Brasil, as taxas de cesariana esto h dcadas acima dos
nveis considerados seguros e tm aumentado continuamente no s no
sistema pblico, que usualmente mantm taxas mais baixas, mas
principalmente no sistema suplementar
1
, com algumas regies ultrapassando
90% dos partos (ALMEIDA e col., 2008). H muitos anos, o pas conhecido
como o pas das cesreas.
GAMA e col. (2009) apontam, a partir de dados da Organizao
Mundial de Sade (OMS) de 2006, que o nmero de nascimentos por
cesariana no Brasil estava em torno de 38,6% no sistema pblico e 83,51% no
sistema suplementar. Essa taxa passou de 38,9%, em 2000, para 46,5%, em
2007, e dados preliminares do DATASUS

para 2010 versavam em 52,2%.

Dados da ltima Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana
e da Mulher (PNDS 2006) revelam que a proporo desses nascimentos
elevou-se ainda mais na ltima dcada, chegando a 43,8%. Nas regies
Sudeste e Sul, o nascimento por cesariana j se tornou mais frequente, tendo
sido realizado, respectivamente, em 51,7% e 51,6% dos nascimentos; no
Centro-Oeste, o percentual foi de 48,8%; no Norte e no Nordeste, j se tornou
a via de nascimento em quase um tero dos casos. Alm disso, a percentagem
de nascimentos por cesariana foi maior no meio urbano do que no rural (45,9%
versus 35%) e se elevou com o aumento da escolaridade e da classificao

1
De acordo com PAIM (2011), o sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor
pblico, o subsetor privado e o subsetor de sade suplementar, com diferentes tipos de planos
privados de sade e de aplices de seguro, alm de subsdios fiscais.

DATASUS Departamento de informtica do SUS [acesso em 24 novembro 2011].

Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/pnvuf.def.
19

econmica, chegando a 61% entre os nascidos de mes com 11 ou mais anos
de estudo e a 76,1% na classe AB. Mas foi no sistema privado de sade
(includos os convnios) que essa taxa atingiu seu pice (80,8%), frente a
33,6% no sistema pblico.
Os dados de 2008 do Estado de So Paulo mostram que, dos 601,9 mil
nascimentos ocorridos, 260,5 mil (43,3%) foram normais e 341 mil (56,7%)
foram cirrgicos. Partos normais so ainda mais raros nas regies ao norte do
estado de So Paulo, como nos Departamentos Regionais de Sade de So
Jos do Rio Preto, Araatuba e Araraquara, onde, a cada 100 nascimentos,
menos de 27 foram normais (FUNDAO SEADE, 2010). Esses nmeros
divergem sensivelmente daquele preconizado pela OMS, que considera como
taxa mxima aceitvel valores entre 10 e 15% de cesreas, sendo que valores
acima ou abaixo dos estipulados estariam colocando em risco de morte
mulheres e seus bebs (ALTHABE e BELIZN, 2006).
Alm disso, as melhores evidncias cientficas para assistncia ao
parto, publicadas h mais de duas dcadas (Carta de Fortaleza), tm
demonstrado que, com relao s intervenes, quanto menos, melhor
(DINIZ, 2005; MERCER e col., 2007; ZHANG e col., 2010). Entre as
recomendaes, esto: liberdade de posies no parto, presena de
acompanhantes, fim dos enemas, das raspagens e da amniotomia, abolio do
uso de rotina da episiotomia e da induo do parto (DINIZ, 2005).
Com relao ao uso de tecnologia na assistncia ao parto e
nascimento, a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou em 1996 uma
classificao com base em evidncias cientficas: Grupo A, prticas benficas a
serem incentivadas; Grupo B, prticas danosas ou inefetivas a serem
abandonadas; Grupo C, prticas com evidncias insuficientes, que demandam
mais pesquisas; e Grupo D, prticas que tm sido utilizadas de maneira
inadequada (RATTNER, 2009).
Apesar das evidncias acima mencionadas, a assistncia ao parto no
pas ainda hoje desconsidera as recomendaes de tais estudos e caracteriza-
se por um modelo intervencionista. Procedimentos obsoletos, dolorosos e
arriscados, que deveriam ser abolidos da rotina dos servios, continuam a fazer
20

parte da assistncia, tornando o parto vaginal muito mais penoso do que o
necessrio (DINIZ, 2009).
Alm disso, apesar de o Brasil ter incrementando nos ltimos anos
polticas pblicas para melhorar a qualidade da assistncia perinatal, com
expanso da cobertura de aes de assistncia gravidez, ao parto e mesmo
ao ps-parto, essas aes no esto tendo o impacto esperado na mortalidade
materna, cuja reduo no tem ocorrido, nem nas taxas de cesrea, que
continuam aumentando.
Por fim, mas no menos importante, h evidncias sobre a associao
negativa entre cesrea e sade no puerprio que vm demonstrando que
mulheres cujos filhos nasceram por meio cirrgico apresentam maior risco para
estresse, depresso ps-parto e dificuldades com a amamentao (BODNER e
col., 2011; PEREZ-RIOS e col., 2008; VIEIRA e col., 2010.
com base nesse contexto que se discutir a seguir a literatura sobre
a cesariana no Brasil, no que diz respeito ao desejo/ escolha/ao pedido da
gestante e aos seus desdobramentos no puerprio.

1.2 O USO DE TECNOLOGIA NA ASSISTNCIA GESTAO E AO
PARTO

Entre os fatores relacionados s elevadas taxas de cesrea no Brasil
est o uso de tecnologias inapropriadas na assistncia gestao e ao parto,
motivo pelo qual partos de baixo risco acabam sendo acompanhados de forma
excessivamente medicalizada, tendo como um dos desfechos as cesarianas.
A inovao tecnolgica de equipamentos, tcnicas e frmacos no
campo da sade inegvel. Procedimentos e tratamentos antes tidos como
perigosos e/ou danosos foram altamente modernizados, aumentando
sensivelmente sua margem de segurana. No entanto, esse rpido progresso
da cincia trouxe no somente vantagens para a melhoria da qualidade da
assistncia sade em geral, como paralelamente criou uma alta
dependncia dos mesmos, substituindo o raciocnio clnico (TANAKA e
ALVARENGA, 1999) e os processos fisiolgicos, especialmente no que diz
respeito assistncia ao parto.
21

Se, em um tempo no to distante, mulheres e bebs morriam pela
carncia de tcnicas mais seguras de cesarianas, procedimentos (como a
transfuso de sangue) e medicaes (como os antibiticos), atualmente, em
pases como o Brasil, mulheres e bebs podem tambm morrer ou sofrer os
danos iatrognicos intraparto do uso abusivo de tecnologias sobre a populao
de baixo risco (DINIZ, 2009). Essa prtica vem criando outros paradoxos, tais
como a pouca experincia dos obstetras na conduo de pr-natais e partos de
baixo risco, aumentando a chance de erros e diminuindo o nmero de
profissionais experientes em prticas clnicas.
Um exemplo bastante atual do uso inapropriado de tecnologia na
assistncia ao parto e nascimento est na conduo de pr-natais, sobretudo
no sistema particular, e se refere utilizao de tcnicas de ultrassonografias.
GREWAL e col. (2010) conduziram um estudo na Austrlia para verificar a
utilizao de ultrassonografia como instrumento de aferio da idade
gestacional e dos riscos de sua utilizao quando a data da ltima menstruao
diferia da idade gestacional estimada pela ultrassonografia. Os pesquisadores
concluram que a discrepncia da idade gestacional tem profunda implicao
no aumento de cesreas em nulparas. O risco para esse desfecho aumentou
em 10% quando a idade gestacional estimada pela ultrassonografia excedeu a
estimativa da data da ltima menstruao em quatro (4) dias e em 60% quando
a discrepncia aumentou para 21 dias. Alm disso, uma discrepncia negativa
(idade gestacional menor que a data da ltima menstruao) de sete (7) dias ou
mais esteve associada significativamente ao aumento do risco para
nascimentos de baixo peso.
Em contraposio, tem-se os servios de assistncia pr-natal que
utilizam um modelo menos intervencionista, como, por exemplo, as Casas de
Parto no Brasil (CPN), e que vm apresentando melhores resultados para a
me e para o beb. RIESCO e col. (2009) estudaram a produo cientfica a
respeito das CPN e encontraram dados que mostram que o desfecho, tanto
para a me quanto para o beb, foram bastante positivos nesse modelo de
assistncia obsttrica (prticas menos intervencionistas no parto; prticas
sabidamente benficas no parto normal, segundo a Medicina Baseada em
Evidncias MBE; posies no litotmicas, uso de partograma; presena de
acompanhante; alto percentual de integridade perineal, entre outros). Achados
22

semelhantes foram descritos no estudo australiano de LAWS e col. (2010),
sugerindo ser essa uma boa opo para gestantes de baixo risco.
Na assistncia obsttrica no Brasil, tem-se a recusa por parte da
comunidade mdica em aceitar o consenso cientfico internacional, com a
manuteno de procedimentos excessivos e desnecessrios e,
paradoxalmente, a proibio daqueles que so benficos e mesmo de direito
(como, por exemplo, o direito ao acompanhante, previsto na Lei do
Acompanhante Lei 11.108 , ou recursos no farmacolgicos de alvio da
dor, previstos na Resoluo RDC-36), conforme preconizado pela OMS, a
partir da MBE, tambm conhecidos por Recomendaes da OMS.
A superestimao dos benefcios da tecnologia e a subestimao dos
efeitos adversos das intervenes so uma das principais caractersticas da
assistncia obsttrica no Brasil; ou seja, no basta investir na habilitao de
profissionais para a assistncia ao parto se no h uma adeso aos protocolos
baseados em evidncias cientficas.
Isso significa que inovao, portanto, passa tanto pela incorporao de
procedimentos efetivos e seguros, quanto pela desincorporao de
procedimentos potencialmente danosos e arriscados para mulheres e bebs,
como o uso rotineiro de episiotomia, a acelerao do trabalho de parto com
ocitcitos, a amniotomia e a cesariana sem indicao mdica precisa ou
desnecessria (DINIZ, 2009).

1.3 A CESREA A PEDIDO COMO JUSTIFICATIVA PARA AS ALTAS
TAXAS DE CESREA

Como visto, os nascimentos por cesariana no Brasil esto muito alm
do estipulado pela OMS, especialmente no sistema de sade suplementar, e
uma das explicaes para esse fenmeno seria a cesrea a pedido da mulher
(DORSI e col., 2006; DRUZIN e El-SAIED, 2006; GAMBLE e CREEDY, 2000;
HOPKINS, 2000; ROBSON e col., 2008). Esse termo vem sendo utilizado como
um dos principais argumentos por parte dos mdicos para justificar o alto
nmero desse procedimento. No entanto, alguns estudos tm mostrado que h
controvrsias a respeito desse fenmeno.
23

Desde 2001, data da publicao do estudo de POTTER e col. (2001),
h evidncias de que a preferncia da maioria das mulheres que sofreram
cesrea nos setores privado e pblico (70% a 80%), antes do nascimento, era
pelo parto vaginal, dado confirmado por outras pesquisas (DORSI e col., 2006;
DIAS e col., 2008; HAINER e KOWALCEK, 2011; PERPTUO e col., 1998).
Em estudo mais recente, de 2008, POTTER e col. identificam que
grande parte das cesreas foi realizada por causas mdicas no justificadas,
especialmente entre as mulheres que, durante o pr-natal, tinham declarado
preferncia pelo parto normal. Os autores sugerem que os mdicos
frequentemente persuadem suas pacientes a aceitar uma cesariana
programada por razes que no existem ou que no justificam este
procedimento, conforme apontado por AMORIM (2011) em site sobre
maternidade voltado para o pblico no acadmico.
BARBOSA e col. (2003) afirmam que parece ainda no estar
totalmente introjetada nas mulheres a referncia de que a cesariana seria a
melhor opo de parto. A justificativa da cesrea a pedido da mulher,
habitualmente relatada pelos profissionais de sade, parece refletir mais uma
cultura mdica do que uma real preferncia das parturientes.
FANDES e col. (2004), em estudo a respeito da opinio de mulheres
e mdicos brasileiros sobre a preferncia pela via de parto, conclui:

o conceito de que a principal causa do aumento na taxa de cesrea
o respeito dos desejos das mulheres por parte dos mdicos no tem
sustentao na opinio declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicao
entre mdicos e mulheres grvidas talvez possa contribuir para melhoria da
situao atual.

Em resumo, a escolha respeitada quando o desejo pela
cesariana, mas no quando o desejo pelo parto normal.
Isso explica por que um grande nmero de primparas est dando luz
por meio de uma cesrea que no foi desejada inicialmente. Essa experincia,
alm de frustrante, acarreta um maior comprometimento fsico e emocional
durante o nascimento e o puerprio e aumenta a chance de a mulher ter
complicaes futuras e sofrer outra(s) cesrea(s) em gravidezes seguintes
(SAKAE e col., 2009).
24

Entre os fatores que levam os obstetras a defender a cesrea e,
inclusive, a persuadir as mulheres a realizarem esse procedimento est o
conflito de interesses embutido nesse fenmeno. O excerto a seguir foi retirado
do Editorial da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (MARTINS-
COSTA e RAMOS, 2005):

No h nenhuma dvida de que, mesmo que desnecessria ou
mesmo que contenha maior risco para a me ou para o neonato, uma
cesariana eletiva tem muito menor risco para o obstetra.

Esse procedimento agendado previamente (ou criteriosamente
indicado por grande parte dos obstetras) coloca em evidncia um modelo de
convenincia que deixa muito claro o conflito de interesses por trs da
indicao, j que esta permite ao obstetra organizar sua agenda pessoal e
profissional e aumentar o nmero de pacientes atendidas no consultrio e no
hospital. Vale lembrar que o recebimento de honorrios se d em funo do
nmero de pacientes/procedimentos realizados, tanto no sistema suplementar
quanto no pblico (CAETANO, 2008; DIAS, 2008).
Esse fenmeno, inclusive, cunhou um termo muito conhecido entre os
profissionais, limpar a rea, que significa acelerar o trabalho de parto
artificialmente ou interromp-lo com uma cesrea ainda durante o seu planto,
deixando para o prximo colega a rea limpa de gestantes e garantindo para
si o recebimento dos honorrios pelo atendimento daquelas mulheres (DINIZ,
2006).
Ainda com relao escolha pela cesrea, observa-se um consenso
de que as mulheres atendidas pelo sistema particular tm condies de decidir
sobre o tipo de parto (parto normal ou cesrea), enquanto aquelas atendidas
pelo sistema pblico no tm, como visto na afirmao a seguir feita por
CECHIN e col., (2008): [a]ssim, a maior taxa de cesariana entre as mulheres
com plano de sade pode ser justificada pela opo das mesmas induzidas
ou no pelo profissional. Portanto, as mulheres do sistema de sade
suplementar esto tendo uma menor chance de escolha da via de parto e de
respeito ao seu desejo no quesito assistncia ao parto.
DIAS (2008) faz a seguinte considerao a esse respeito:

25

Como explicar o fato de que as gestantes que tm piores condies
de vida, de acesso aos servios de sade e de instruo tenham taxa de
cesariana cerca de 50% menor do que a populao de grvidas mais
favorecida economicamente, com maior nvel de instruo e maior acesso aos
servios de sade? Como justificar que embora cerca de 70% das mulheres
atendidas neste setor desejem o parto normal como desfecho da gestao e
apenas cerca de 10% consigam ter seus desejos atendidos. Que fatores
estariam sendo conjugados a ponto de afetar to intensamente a assistncia a
este grupo de gestantes?

Para responder a essas questes, retoma-se um estudo de CAETANO
(2008) que chama a ateno para os dados de pesquisa realizada em 2002
nos municpios de Recife e Belo Horizonte. Seus resultados demonstram que,
ao se comparar mulheres com parto normal e mulheres com cesreas, foi
identificada uma maior chance de cesariana para multparas, usurias de
hospital privado, mulheres sem preferncia pela via de parto e mulheres que
eram acompanhadas pelo mesmo mdico durante a gravidez e o parto.

Considerando a oferta dos mdicos, no setor privado, se observa o
poder de convencimento mdico que resulta em cesarianas em mulheres com
preferncia para o parto vaginal. No setor privado, os determinantes da oferta
dos mdicos pela cesrea se relacionam tanto com a convenincia quanto com
a falta de treinamento para o parto normal. Alm disso, a organizao do
atendimento no setor privado (individualizando), bem como a baixa
remunerao do parto normal, desfavorece [o procedimento].

Nesse contexto, torna-se de grande importncia a compreenso do
fenmeno de cesreas que no foram desejadas ou consideradas satisfatrias
pelas mulheres e os efeitos desse evento no puerprio segundo o seu relato.


1.4 CESREA A PEDIDO VARIAES DE UM MESMO TEMA

Inicialmente, ser feita a diferenciao entre cesrea eletiva e cesrea
indicada intraparto, em ambos os casos a partir da perspectiva da indicao
do mdico ou do pedido da gestante. Esses so fenmenos aparentemente
diferentes, que possuem especificidades, mas que esto intimamente
relacionados na sua origem e nos desfechos ps-parto.
Quando se fala de cesrea eletiva, encontram-se na literatura duas
possibilidades: por indicao mdica ou a pedido da gestante. No primeiro
caso, trata-se da cesariana que formalmente indicada por uma situao
especfica e anterior entrada da mulher em trabalho de parto; por exemplo,
26

nas situaes de placenta prvia total ou de infeco aguda/presena de
leses ativas de herpes genital. Outras situaes, tais como distcia ou falha
na progresso do parto, desproporo cefaloplvica, m posio fetal,
apresentao plvica, de face e crmica, cesrea anterior, frequncia cardaca
fetal no tranquilizadora, presena de mecnio e centralizao fetal, no so
indicaes absolutas de cesreas (AMORIM e col., 2010a), mas podem ser
situaes que levem a uma indicao intraparto
2
.
Portanto, a rigor, essas seriam as situaes em que a cesrea, quando
(bem) indicada, deveria ser a via de nascimento, o que deveria corresponder a
cerca de no mnimo 10 e no mximo 15% dos nascimentos. No entanto, o que
se observa no Brasil um nmero alto de cesarianas eletivas. Na PNDS foi
observado que os partos cirrgicos previamente marcados corresponderam a
48,3%, sem diferenas estatisticamente significantes entre regies, chegando a
mais de 80% no setor suplementar.
Esse fenmeno est relacionado, sobretudo, ao sistema suplementar, e
possui diversas explicaes, como visto anteriormente: o fato de a cesrea
tomar menos tempo e ser considerada mais conveniente pelos mdicos do que
o parto vaginal (PERPTUO e col., 1998), a superestimao da segurana da
tecnologia e a subestimao dos seus riscos (uso inapropriado da tecnologia
DINIZ, 2009), a formao intervencionista dos mdicos obstetras e as
deficincias de treinamento na conduo de partos, o medo de processo
criminal por impercia e a remunerao, entre outros fatores. Esses mesmos
fatores explicam tambm a cesrea intraparto por indicao mdica.
Por outro lado, a observao clnica evidencia uma variao da
modalidade cesrea eletiva que feita a pedido da gestante. Vrios estudos
tm sido realizados a fim de se descrever esse fenmeno. Em estudo
australiano de 2008, ROBSON e col. identificaram que entre os fatores que
levaram gestantes escolha por cesrea eletiva est a preocupao com
relao aos riscos para o beb (46,2%), seguida pela preocupao com
relao a traumas vaginais (25,6%). Dados semelhantes foram encontrados em

2
Embora uma parte dos nascimentos por cesrea seja necessria por razes
mdicas, tambm sabido que uma grande parte tenha sido medicamente desnecessria,
especialmente porque os ndices desse procedimento so maiores para a clientela
privada/conveniada que possui caractersticas que diminuem a probabilidade de ocorrncia de
condies de risco para as quais estaria indicada uma cesariana (PATAH e MALIK, 2011).
27

estudo sueco (WEISMAN e col., 2010), cujos resultados para escolha de
cesrea a pedido foram tocofobia e ansiedade com relao sade do beb e
prpria sade.
FANDES e CECATTI (1991) discutem que, entre os possveis
determinantes das altas taxas de cesrea no pas, esto, alm da questo da
esterilizao
3
, a preferncia das mulheres pela cesrea, como forma de evitar a
dor do trabalho de parto e do prprio parto, e a crena, bastante refutada pelos
estudos mais atuais (DIAS e col., 2008), de que o parto vaginal representaria
um maior comprometimento da anatomia e fisiologia da vagina portanto, da
vida sexual da mulher e maior risco de complicaes para o beb
(PERPTUO e col., 1998).

Alm disso, estudos demonstram que a cesrea eletiva, quando
comparada ao parto normal espontneo, est associada a maior morbidade do
beb e da me, e a pior relao me-beb. Um estudo canadense conduzido
por LIU S e col. (2007) demonstrou que cesreas planejadas esto associadas
a riscos significativamente aumentados de complicaes ps-parto graves, tais
como hemorragia que requer histerectomia, parada cardaca, tromboembolismo
venoso e infeco grave, quando comparadas a partos vaginais planejados.
Um outro estudo canadense, conduzido por CHALMERS e col. (2010),
identificou que mulheres que tiveram cesreas experimentaram mais
intervenes durante o parto e nascimento, incluindo monitoramento eletrnico
fetal contnuo e induo do parto, bem como aumento de resultados adversos,
avaliaes menos positivas do parto e nascimento, beb prematuro, admisso
do recm-nascido em UTI neonatal e maior tempo de internao, quando
comparadas aos resultados de mulheres que tiveram um parto vaginal.
Retornando aos fatores mencionados por FANDES e CECATTI
(1991), estes nos remetem a uma discusso a respeito da tocofobia, que foi um
dos resultados identificados pelo estudo australiano. A definio mais comum
de tocofobia seria um medo irracional do parto. No entanto, importante
analisar e compreender o que estaria por trs desse medo irracional, o que

3
Na poca, uma das grandes motivaes para se realizar uma cesrea eletivamente
era a laqueadura ps-parto (ligadura de trompas), que foi proibida em regulamentao de
fevereiro de 1999 (CAETANO AJ, 2008), apesar de ainda hoje haver indcios de que continuam
sendo realizadas.
28

nos levaria concluso de que, da forma como a assistncia ao parto est
organizada, no h nada de irracional nesse medo; pelo contrrio, ele
bastante apropriado.
O mesmo receio que levaria mulheres a pedirem por cesreas eletivas
leva mulheres em trabalho de parto a pedirem por uma cesrea. Com isso,
chega-se ao fenmeno da cesariana intraparto a pedido da gestante.

Grupos de usurias organizadas [no Brasil] acreditam que para tornar
o abuso de cesreas aceitvel, fundamental manter o parto vaginal o mais
doloroso e danoso possvel, se preciso negando as evidncias cientficas...
(DINIZ, 2009).

A cesrea, portanto, seria o nico recurso de humanizao, no sentido
de escapar do tratamento desumano disposio para solucionar o medo e o
sofrimento das gestantes durante o trabalho de parto.
Esse medo e esse sofrimento so consequncias de um modelo de
assistncia limitado pela falta de ateno s evidncias sobre a segurana e o
conforto dos procedimentos e pela permanncia de uma cultura discriminatria,
punitiva e correcional dirigida s parturientes, a saber: induo ou acelerao
com ocitocina (procedimento que, em geral, faz ultrapassar o limite de
suportabilidade da dor), episiotomia, uso de frceps em mulheres no primeiro
parto (primparas) (DINIZ, 2004; 2009), acelerao artificial do parto por meio
do uso rotineiro da ocitocina, da rotura artificial das membranas, do
descolamento manual das membranas, da reduo manual do colo e da
manobra de Kristeller (presso fndica).
Alm disso, essas intervenes ocorrem com a gestante imobilizada
em posies desconfortveis no perodo expulsivo, sem privacidade,
geralmente sem acompanhante e submetida a instrues potencialmente
danosas de puxo dirigido (faa fora), no raro ameaada de resultados
adversos caso no obedea (AGUIAR e DOLIVEIRA, 2011).
Esse modelo traz consigo as marcas da violncia institucional da
assistncia gestao e ao parto tambm chamada de violncia obsttrica
(AGUIAR e DOLIVEIRA, 2011) fazendo com que a cesariana se torne a
maneira mais rpida e segura de se evitar passar por uma situao pautada
por dor, medo, humilhao e desrespeito, o que pode ser entendido como a
base da tocofobia.
29


1.4.1 Informao e escolha

Um fator importante e que vem sendo muito discutido na literatura o
empoderamento da mulher diz respeito falta de informao. Por meio dos
relatos de mulheres a respeito das decises sobre seu parto, frequentemente
se percebe que os mdicos consideram desnecessrio e mesmo
desaconselhvel prov-las de informaes bsicas durante o pr-natal,
tornando-as vulnerveis quanto s decises e com relao sua participao
no processo. LINO (2010), em estudo a respeito de partos tpicos e no tpicos,
identificou inmeros relatos de obstetras e de mulheres que confirmam esta
afirmao: por que voc est to preocupada com o parto? Eu acho que voc
devia se preocupar com a decorao do quarto, com as roupas do beb, deixa
que do parto cuido eu.
No incio da gestao, os mdicos ressaltam os benefcios do parto
normal, mas reforam que tudo ir depender de como as coisas forem se
encaminhando durante a gravidez e o trabalho de parto.
No decorrer do pr-natal, o obstetra realiza diversos exames a fim de
detectar a normalidade da gestao e verificar a no existncia de situaes
crticas para sua conduo, como provveis despropores cefaloplvicas
diagnosticadas por ultrassom, circulares de cordo, placentas calcificadas
(tambm referidas como placenta madura, em aluso aos graus I, II e II de
calcificao), diminuio do ndice de lquido amnitico (ILA), entre outras
situaes que corriqueiramente so justificativas para cesrea.
O desconhecimento das mulheres com relao s melhores evidncias
para assistncia ao parto e quanto a real necessidade ou no de se submeter a
esses exames (levando em conta que se trata, em sua maioria, de gravidezes
de baixo risco), alm da crena de que o padro-ouro da medicina seria
submeter-se a exames e tecnologias que detectam precocemente desvios,
quando associados formao intervencionista e tecnocrtica dos mdicos
para conduo de pr-natais e aos conflitos de interesses (honorrios mdicos
x tempo dedicado para se acompanhar um trabalho de parto), levam ao que
SODR (2010) refere como sendo o conto do parto normal, verso obsttrica
30

do conto do vigrio, processo pelo qual tantas mulheres so induzidas por
seus obstetras cesrea indesejada e desnecessria.
A gestante, fragilizada pela desinformao e submetida a uma relao
de poder estabelecida no dilogo com seu mdico, muitas vezes inibe qualquer
questionamento quanto deciso do profissional, em especial se existe uma
grande diferena econmica e cultural (DIAS e col., 2008). Ela acredita que
poderia ter o parto normal at o momento em que tem uma indicao de
cesrea (que tambm ocorre intraparto) ou toma conhecimento da prtica
predominante de cesarianas de seu obstetra, o que frustra suas expectativas
(SODR, 2010).
Desse modo, compreende-se que a cesrea (indicada ou a pedido)
um fenmeno bastante complexo, com origens diferentes, mas que evidencia a
falta de informao, o medo e a ansiedade com relao ao parto, ora gerado
pelo desconhecimento, ora pelo modelo de assistncia.

1.5 CESREA INDESEJADA

Para entender o conceito de cesrea indesejada e suas implicaes no
ps-parto, ser feita uma reviso da literatura a respeito de satisfao com
relao experincia de parto e nascimento e de estudos que demonstram
associao entre cesrea e resultados perinatais.
HODNETT (2002), em importante reviso sistemtica a respeito de dor
e satisfao com a experincia do parto, inicia sua reviso crtica da discusso
da seguinte forma (grifos feitos pela pesquisadora): Acredita-se que, o que de
fato importa, se me e beb so saudveis, a satisfao com a experincia
de nascimento tem importncia secundria.
H um consenso de que se me e beb esto saudveis
4
aps o
nascimento, o resultado final e desejado se concretizou e o parto deve ser
avaliado como um sucesso, limitando-se a considerar que a experincia do
parto, em si, irrelevante. O parto ideal/parto bom aquele em que me e

4
O termo saudvel deve ser lido a partir da perspectiva de que o normal me e
beb vivos e com dores e desconfortos naturais e esperados em um parto. Segundo DINIZ
(2005), o dano iatrognico inviabilizado e redescrito como associado ao processo fisiolgico e
no s intervenes.
31

beb ficam bem o que comumente dizem os ginecologistas a respeito de
qual parto o melhor, desconsiderando os meios pelos quais se chegou quele
desfecho. O nascimento, portanto, um evento social repleto de expectativas
para aquela famlia, perde essa caracterstica quando o resumimos apenas a
me e beb vivos e saudveis.
Em seu estudo, HODNETT (2002) buscou os fatores que influenciam a
valorizao da experincia do nascimento por parte das mulheres, em reviso
sistemtica de 137 estudos, e identificou quatro fatores como fundamentais:
expectativas pessoais, suporte recebido dos cuidadores, qualidade da relao
cuidadores-pacientes e envolvimento nas decises em relao ao parto.
Segundo a autora, esses fatores parecem ser to importantes que
suplantam a influncia de demais fatores (idade, condio socioeconmica,
etnia, preparao para o parto, ambientao fsica do local de parto, dor,
imobilidade, intervenes mdicas e continuidade do cuidado), quando
mulheres avaliam a experincia do nascimento de seus filhos. A prpria
influncia de dor, alvio da dor e intervenes mdicas intraparto no to
bvia, ou direta, ou poderosa quanto a influncia das atitudes e dos
comportamentos dos cuidadores sobre a satisfao subsequente (HODNETT,
2002).
Para compreender de que forma as expectativas influenciam a
valorizao positiva de um parto ou de uma cesrea, tomemos como exemplo
os resultados obtidos pelo estudo publicado pelos pesquisadores australianos
ROBSON e col. (2008). Nele, foram analisadas as motivaes que
influenciavam as mulheres na deciso por uma cesrea eletiva a pedido e sua
satisfao com a opo escolhida para o nascimento de seus filhos, tendo
como resultado 80% de entrevistadas
5
avaliando-o de forma positiva.
Se analisarmos os resultados de ROBSON luz dos fatores indicados
por HODNETT (2002), podemos supor que, independentemente da qualidade
da informao recebida pela mulher, dois dos quesitos levantados pela autora
como fatores fundamentais na valorizao da experincia de nascimento foram

5
Os autores reforam que o objetivo primeiro do estudo era determinar por que as
mulheres escolhem cesrea eletiva e no o quo satisfeitas esto, e que no h
necessariamente uma conexo entre os motivos da escolha e o nvel de satisfao, o que
requereria um estudo mais aprofundado.
32

respeitados: expectativas pessoais e envolvimento nas decises em relao ao
parto. O prprio autor sugere, com base em estudo anterior de MOULD e col.
(1996), que
a mulher reporta alto nvel de satisfao com a cesrea quando ela
tem um papel ativo na deciso, um reconhecimento de que somente o paciente
sabe sobre sua experincia, de doena, circunstncias sociais, hbitos e
comportamentos, atitudes de riscos, valores e preferncias.

Atualmente, vrios estudos vm demonstrando que mulheres que do
luz por meio de cesreas no planejadas relatam com mais frequncia uma
experincia de parto negativa do que mulheres que do luz por meio de
partos e cesreas planejados. No entanto, no est claro se essa associao
est relacionada frustrao pela via de parto ou aos eventos que levaram
cesariana no planejada, fato que merece ser melhor estudado (BLOMQUIST e
col., 2011).
O que sabido, de fato, que, no que diz respeito a nascimentos e
partos, baixa satisfao materna e experincias negativas de nascimento
aumentam a probabilidade para cesreas futuras e esto mais fortemente
associadas a uma avaliao negativa do parto e dificuldade de amamentao
(AYERS e PICKERING, 2001; STADLMAYR e col., 2004; WIKLUND e col.,
2007; WALDENSTRM U, 2004b).
Em estudo sobre por que algumas mulheres mudam de opinio a
respeito do parto ao longo do tempo, verificou-se que a mudana de avaliao
aps um perodo, de positiva para menos positiva, principalmente para
sentimentos mistos, foi associada, entre outros fatores, ao parto difcil, ao
trabalho de parto doloroso, cesariana e insatisfao com a assistncia
durante o parto.
Com isso, pode-se considerar que, entre os fatores que possivelmente
esto relacionados a uma cesrea indesejada, est no apenas a frustrao da
expectativa e/ou planejamento de um parto normal, mas, tambm, no ter
recebido suporte, no ter tido uma relao de qualidade com os cuidadores e
no ter sido envolvida nas decises.
Em se tratando da realidade brasileira, portanto, no difcil identificar
cesreas consideradas indesejadas pelas mulheres sobretudo em um
contexto que envolve um pr-natal baseado numa concepo de obstetrcia
33

intervencionista e tecnocrtica, muitas vezes, com uma tentativa prvia de
parto vaginal repleta de intervenes desnecessrias, dolorosas e
potencialmente danosas, desrespeitando o direito da mulher ao acompanhante,
com relaes cuidadores-pacientes permeadas pela banalizao da violncia
institucional (AGUIAR e DOLIVEIRA, 2011), com prticas discriminatrias e
tratamento grosseiro, e nascimentos cujos desfechos apresentam maiores
chances de morbidade (para a mulher e para o beb).
Alm disso, preciso se considerar que, para alm do exposto acima,
mulheres que passaram por uma cesrea referem maiores complicaes no
ps-parto (BODNER e col., 2011; CHALMERS e col., 2010), menor contato
com seus bebs (CHALMERS e col., 2010), maior dificuldade com a
amamentao (BODNER e col., 2011; PEREZ-RIOS e col., 2008; VIEIRA e
col., 2010; ZANARDO e col., 2010; CHALMERS e col, 2010), um maior risco
para depresso ps-parto e aumento de sinais de estresse (WALDENSTRM
e col., 2004).
Em resumo, h que se considerar que as evidncias cientficas a
respeito do que seria um bom parto para mulheres e bebs apontam no s
para indicadores de preservao de sade e de integridade (fsica e
emocional), mas tambm para o respeito ao desejo e aos direitos da mulher e
aos direitos do beb.
O melhor desfecho para uma mulher saudvel e para seu beb seria,
primeiramente, o respeito ao seu desejo de parto (trabalho de parto, parto e
ps-parto). Paralelamente a isso, a oferta do que h de melhor em termos de
assistncia obsttrica, luz das evidncias cientficas, considerando-se os
nveis de riscos daquela gestao e daquele parto, ou seja, a conduo de todo
o processo de nascimento sem utilizao de intervenes rotineiras (DIAS e
col., 2008).
Para isso, deve-se considerar que uma experincia de bom parto
significa no s uma me saudvel (ou viva), como tambm a evitao do uso
de intervenes que levam a cicatrizes fsicas (cesrea ou episiotomia) e
emocionais (sentimentos de abandono, de medo e insegurana, falta de apoio,
comportamentos que elevam o nvel de estresse), sem limitaes funcionais
para seu autocuidado (alimentao, higiene, excreo etc.) e para os cuidados
com o beb (banho, troca, amamentao etc.), bem como um beb saudvel,
34

apto para ir ao colo da me desde o primeiro momento do nascimento,
recebendo, no colo, as intervenes que porventura se fizerem necessrias,
sem necessidade de monitoramento e auxlio de tecnologia para sobreviver
(respirar, alimentar-se) e que possa ser amamentado e cuidado pela sua
famlia desde o primeiro minuto de nascimento.



35

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Esta pesquisa tem como objetivo descrever e analisar a experincia da
cesrea indesejada e a dinmica do processo que produz a discrepncia entre
o desejo original (o parto normal) e o desfecho (a cesrea indesejada),
tomando como referncia a literatura atual que sugere que a preferncia da
maioria das mulheres nos setores privado e pblico (70% a 80%), antes do
nascimento, pelo parto vaginal.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Descrever e analisar como as mulheres definem o que uma cesrea
indesejada a partir de sua prpria experincia.
Descrever e analisar a expectativa das usurias sobre via de parto e como
tal expectativa construda.
Descrever e analisar a informao oferecida s gestantes sobre benefcios,
riscos e efeitos adversos das intervenes no parto e de cesarianas.
Descrever e analisar a experincia das usurias sobre as decises relativas
a intervenes tomadas no pr-natal, parto e ps-parto.
Descrever e analisar a percepo das mulheres sobre a relao entre
cesrea indesejada e puerprio, a saber, aleitamento materno, recuperao
cirrgica, depresso ps-parto, formao do vnculo e retomada da vida no
ps-parto.

36

3. MTODOS

3.1 TIPO DE PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa exploratrio-descritiva com abordagem
qualitativa, orientada pela perspectiva de gnero, que pretendeu, por meio de
um roteiro flexvel de questes, abordar a experincia de mulheres que
passaram por uma cesrea considerada indesejada, tal como definida pelas
prprias mulheres.
Esta pesquisa tomou como referncia a literatura atual que refere que a
preferncia da maioria das mulheres nos setores privado e pblico (70% a
80%), antes do nascimento, pelo parto vaginal (DORSI E e col., 2006; DIAS
MAB e col., 2008; HAINER F e col., 2011; PERPTUO IHOP e col., 1998;
POTTER JE e col.; 2001) e que h uma relao entre cesrea e sade no
puerprio, sugerindo que mulheres que sofreram uma cesrea apresentam
maior risco para estresse, depresso ps-parto e dificuldades com a
amamentao (BODNER e col., 2011; PEREZ-RIOS e col., 2008; VIEIRA e
col., 2010; WALDENSTRM e col., 2004; ZANARDO e col., 2010).
Considerando-se que o conceito de cesrea indesejada um termo
pouco descrito e divulgado no meio cientfico, entendeu-se que uma pesquisa
exploratria possibilitaria no s aprofundar o conhecimento a respeito desse
fenmeno, mas tambm descrever os eventos associados, a partir do relato da
prpria mulher.
Desse modo, uma abordagem qualitativa possibilitaria aquilo que
FONTANELLA e col. (2006) referem como sendo a compreenso cientfica de
fenmenos:

Enfermeiros, mdicos e outros profissionais de sade necessitam, com
frequncia, ampliar a compreenso cientfica de fenmenos acerca da vida e
da doena, tais como vivenciados e simbolizados por seus pacientes.
Consequentemente, eles passam a assumir o papel especfico do clnico-
investigador. Estes profissionais partem da premissa de que seus pacientes
detm experincias de vida e informaes especficas que lhes ajudaro a
compreender profundamente vrios problemas de sade e de vida, ento
focalizados para uma investigao clnico-psicolgica.
37

Na grande maioria das pesquisas qualitativas, o pesquisador encontra-
se frente a frente com o entrevistado/paciente, atento no apenas para as
manifestaes verbais, como tambm para as no verbais ou paraverbais
(FONTANELLA e col., 2006).
Diferentemente, esta pesquisa prope um novo desenho metodolgico,
pautado em uma caracterstica muito importante constatada na observao
inicial do fenmeno investigado: nas ferramentas de mdias sociais
(Facebook, comunidades do Orkut, blogs, Twiter, listas de discusso etc.) que
um nmero crescente de mulheres est compartilhando seus sentimentos com
relao maternidade seus medos com relao ao parto, suas insatisfaes
com relao forma de nascimento e suas dificuldades com os cuidados
consigo, com o beb, com a amamentao, com o retorno ao trabalho, entre
outros assuntos relacionados gestao, ao parto e ao ps-parto.
Foram identificados diversos estudos, no somente no Brasil, que
buscaram compreender de que forma as mulheres esto utilizando os recursos
da internet e, mais precisamente, das mdias sociais (listas de discusso,
blogs, sites etc.) como meio de compartilhamentos de experincias e
informaes (BRAGA, 2008; BRAGA, 2004; PINHEIRO, 2011; MADGE e
OCONNOR, 2005).
Uma vez definido onde encontrar os sujeitos do estudo, passou-se
para a questo seguinte, que se referia a como realizar a coleta de dados, j
que essas mulheres esto geograficamente distantes, porm, experimentando
certa proximidade em funo das ferramentas de mdias sociais.
Considerando-se que a realidade da cesrea indesejada no privilgio de
uma ou outra regio, e que as mulheres presentes nas mdias sociais possuem
endereo de e-mail prprio e fluncia na utilizao de recursos digitais, optou-
se por realizar a coleta de dados por meio do preenchimento de um roteiro de
questes semiestruturadas enviado por e-mail.
Alguns estudos (BULGACOV e VERDU, 2001; CARRARO e col., 2003;
ARAUJO e col., 2006; WHITAKER e col., 2009; CORBELLINI e col., 2010;
DELAI e WISNIEWSKI, 2011; GONTIJO e col., 2010) tm se utilizado do e-mail
como instrumento para obteno de informaes, sempre avaliando muito bem
as possibilidades e limitaes desse recurso antes de consider-lo como opo
(SIMSEK, 1999).
38

So recentes os estudos encontrados que utilizam o e-mail como forma
de contato com o pblico pesquisado. Uma parte deles tem se utilizado de
surveys e/ou instrumentos com questes fechadas (WHITAKER e col., 2009;
CORBELLINI e col., 2010; DELAI e WISNIEWSKI, 2011; GONTIJO e col.,
2010). Outra parte tem utilizado instrumentos mistos (questes fechadas e
abertas DELAI e WISNIEWSKI, 2011) ou somente questes abertas, a
exemplo do utilizado nesta pesquisa (BULGACOV e VERDU, 2001; BECK,
2005).
Nesses estudos levantados, exceo de um deles datado de 2001,
no houve meno a baixo nmero de respondentes ou a dificuldades na
utilizao dessa ferramenta para contato, levando a crer que talvez a limitao
indicada no referido estudo esteja mais relacionada ao momento em que este
ocorreu, poca em que os recursos da web no estavam disseminados como
esto atualmente.
Para esta pesquisa, que pretendeu fazer um primeiro levantamento a
respeito do conceito de cesrea indesejada nesta comunidade de mulheres,
houve em um primeiro momento o receio de perder uma parte desses dados,
mais especificamente aqueles que dizem respeito a linguagens no
verbais/paraverbais. No entanto, os resultados surpreenderam positivamente
no apenas pela profundidade das reflexes realizadas, como tambm pela
riqueza de detalhes sobre a experincia e as emoes vividas.
Esse tambm foi um dos resultados encontrados por BECK (2005) em
seu estudo sobre parto traumtico e os benefcios, para a mulher, de participar
de entrevistas via internet. Entre os resultados encontrados, esto: ser ouvida e
reconhecida por algum experiente; perceber que no est sozinha; escrever
sua histria de nascimento/de trauma como forma de elaborao dos fatos e
dos detalhes do ocorrido; o sentimento de que, agora que est tudo escrito e
registrado, pode-se deixar o sentimento ir embora (let it go); sentir-se
empoderada, sentir que algum lhe deu voz (ou a escutou) e sentir que est
ajudando outras mulheres por meio do relato de sua experincia.
importante ressaltar que os resultados desta pesquisa no
pretendem ser generalizveis para a populao brasileira, mas sim para um
grupo especfico de mulheres que possuem acesso aos meios digitais e os
utilizam como ferramenta de comunicao. Alm disso, eles devem possibilitar
39

a descrio do fenmeno a partir dos relatos fornecidos pelas mulheres que
responderam ao roteiro de questes, no perdendo de vista a definio de
pesquisa qualitativa de MINAYO (1995): Ou seja, com universo de
significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que
corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos
fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.

3.2 SUJEITOS DA PESQUISA

3.2.1 A escolha dos sujeitos de pesquisa

Um dos aspectos que impulsionou este estudo foi a observao do
grande nmero de relatos de mulheres, nas mdias sociais, que referem ter
desejado um parto normal e terem se sentido frustradas por ter tido uma
cesrea, ou que chamam a ateno de outras usurias para as dificuldades e
os desafios de se conseguir um parto normal em nossa atual realidade
obsttrica, sobretudo nos sistemas privado e suplementar. Soma-se a isso o
grande nmero de discusses, nas mais variadas mdias, a respeito de vaginal
birth after cesarean/VBAC (em portugus, parto normal aps cesrea/PNAC), o
que tem contribudo para a formao de uma importante rede de apoio s
mulheres que desejam um parto normal aps uma ou mais cesreas.
O que se visualiza atualmente que o termo cesrea indesejada no
exatamente a forma utilizada pelas mulheres para se referir sua experincia
nesses canais, mas sim expresses que sugerem que a cesrea no foi
desejada, como por exemplo: eu tentei o parto normal ou eu no queria uma
cesrea ou me preparei para o parto normal, mas virou cesrea. Dessa
forma, pode-se considerar que fazer uma chamada sobre cesrea indesejada
seria introduzir um novo conceito tambm nessas redes.
Sendo assim, poca da seleo dos sujeitos participantes, e
considerando-se que este formato de pesquisa j havia sido aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da USP (com
utilizao de recursos web), optou-se por fazer um convite via Facebook,
dirigido a mulheres que considerassem ter tido uma cesrea indesejada
(cesrea indesejada autorreferida) ou possussem um relato de parto
40

VBAC/PNAC publicado na web, e que desejassem participar da pesquisa, para
que entrassem em contato via e-mail com a pesquisadora.
O convite foi publicado no mural
6
da pesquisadora e compartilhado
7

em diversos murais de amigos
8
e de amigos de amigos. Por esse motivo, no
possvel obter o nmero total de compartilhamentos, uma vez que esse
processo funciona como uma bola de neve. Alm disso, foi constatado, por
meio dos e-mails de retorno recebidos, que essa mensagem-convite foi
publicada em outras mdias sociais, tais como listas de discusso, comunidade
de Orkut e listas de universidades.
Em 30 dias foram recebidos 55 e-mails de retorno, que foram
organizados em dois grupos iniciais: 33 e-mails de mulheres que se
prontificaram a responder ao roteiro de perguntas sobre cesrea indesejada e
18 de mulheres que se ofereceram para disponibilizar o seu relato de parto.
Todas as 18 mulheres que entraram em contato para disponibilizar o relato de
parto enviaram o arquivo com o relato ou o endereo no qual ele havia sido
publicado em alguma lista de discusso pblica (eventualmente fechada com
acesso via login/senha). Das mulheres que se dispuseram a preencher o
roteiro de questes, 22 devolveram o roteiro preenchido; no entanto, dois
roteiros foram considerados perdas e, portanto, no foram utilizados para
anlise: um questionrio que foi impresso, respondido mo, escaneado e
enviado como imagem, o que inviabilizou sua anlise, e outro que foi
respondido de forma muito sinttica (em termos de SIM e NO) e que no foi
devolvido aps a rplica.
Aps o incio da leitura e da anlise do material recebido, houve a
necessidade de uma nova convocao de mulheres, desta vez para preencher
um roteiro de questes sobre cesrea desejada. Para tal, foi realizado o
mesmo procedimento, obtendo-se 24 retornos em 10 dias. Destas mulheres, 17
responderam ao questionrio enviado
9
.

6
MURAL: Conceito utilizado pelo Facebook para se referir ao conjunto de
informaes publicadas por um usurio para sua rede de contatos.
7
COMPARTILHAR: Conceito utilizado pelo Facebook para se compartilhar, em seu
mural, uma informao publicada/disponvel no mural de um amigo.
8
AMIGOS: Conceito utilizado pelo Facebook para se referir rede de amigos de um
usurio; para se tornar um Amigo necessrio ser convidado ou convidar outro usurio.
9
Para a verso final desta dissertao, ficou definido, junto orientadora, que esta
pesquisa no discutiria os dados relativos cesrea desejada, por ter sido um campo menos
explorado, tanto em termo da coleta de dados como de anlise, o que poderia trazer
41

Ao final, portanto, foram organizados trs grupos, a partir do material
recebido: Grupo Cesrea Indesejada (CI, N=20), Grupo Cesrea Desejada
(CD, N=17) e Grupo VBAC (N=18). Os Grupos CI e CD responderam aos
respectivos roteiros de questes e o Grupo VBAC disponibilizou o arquivo ou o
endereo do relato de parto disponvel na web.
importante frisar que todas as pessoas que responderam s
mensagens-convite receberam as informaes e as orientaes iniciais sobre a
pesquisa. Alm disso, todas as mulheres que entraram em contato e passaram
a compor os Grupos CI e CD receberam os respectivos roteiros e Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por e-mail.

3.2.2 Caracterizao dos sujeitos da pesquisa

Conforme mencionado anteriormente, a verso final desta pesquisa
contou apenas com a anlise dos dados referentes ao Grupo Cesrea
Indesejada. Desse modo, apenas as informaes referentes a esse grupo
sero apresentadas a seguir.
No quadro 1 esto apresentadas as caractersticas sociodemogrficas
das mulheres que responderam ao questionrio sobre a cesrea indesejada.



fragilidades s interpretaes decorrentes. Os dados desse campo, bem como do campo sobre
VBAC, sero publicados em formato de artigo cientfico.
42

Quadro 1. Caractersticas sociodemogrficas das mulheres que consideraram
sua cesrea indesejada e que responderam ao questionrio.

Nome Idade
(poca
da CI)
Estado civil N de anos
estudados
Estado Sistema
de sade
utilizado
Tipo de
cesrea
Anita 28 casada 12 ou mais RS convnio
cesrea eletiva
Anne 26 casada 12 ou mais AL privado cesrea
intraparto
Clarissa 32 mora com
companheiro
12 ou mais BA privado cesrea
intraparto
Cilene 28 casada 12 ou mais SP privado
cesrea eletiva
Carolin
a
17 casada 12 ou mais SC convnio
cesrea eletiva
Daiane 28 casada 12 ou mais RJ convnio cesrea aps
induo
Denise 29 casada 12 ou mais GO convnio cesrea
intraparto
Elisa 33 casada 12 ou mais MG misto cesrea aps
induo
Elena 28 casada 12 ou mais RS misto
cesrea eletiva
Flavia 33 casada 12 ou mais SP convnio cesrea
intraparto
Fabiola 30 mora com
companheiro
12 ou mais SP misto
cesrea eletiva
Heloisa 41 casada 12 ou mais SP privado cesrea aps
induo
Juliana 24 solteira 12 ou mais SP convnio cesrea aps
induo
Julie 36 casada 12 ou mais SP pblico cesrea aps
induo
Lvia 32 casada 11 SP convnio cesrea
intraparto
Lorena 32 unio
estvel no
legalizada
12 ou mais SC misto
cesrea
intraparto
Natalia 34 unio
estvel
12 ou mais SP pblico cesrea
intraparto
Paula 27 casada 12 ou mais PR misto cesrea
intraparto
Regina 26 solteira 12 ou mais SP pblico cesrea
intraparto
Roberta 22 casada 12 ou mais MG pblico cesrea aps
induo

43

Observa-se que essas mulheres apresentam a mesma faixa etria
(29,31,2 anos de idade) e que a maioria delas do estado de So Paulo
(Grfico 1), e/ou vivia, no momento de seu parto, na capital do seu estado.




Grfico 1. Distribuio (%) do estado onde ocorreu o nascimento nos grupos
de mulheres que tiveram cesrea indesejada.

Com relao ao tipo de financiamento da assistncia ao parto, temos
que a maior parte das mulheres utilizou o convnio mdico, seguido por uma
assistncia mista (parte pelo convnio e parte particular), pela rede particular e,
por fim, pelo setor pblico.
Estado
50%
5%
5%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
SP
SC
PR
RS
MG
GO
RJ
BA
AL
44


Grfico 2. Tipo de financiamento do atendimento pblico, privado, convnio
ou misto.


3.3 COLETA DE DADOS

Para dar incio coleta de dados, inicialmente foi criado um endereo
de e-mail especfico para a pesquisa (cesareaindesejada@gmail.com). Em
seguida, como j mencionado anteriormente, foi publicada uma mensagem-
convite, pela pesquisadora, no seu Mural do Facebook, divulgando informaes
sobre a pesquisa e convidando dois diferentes grupos de mulheres a participar
dela: mulheres que considerassem que sua cesrea fora indesejada e
mulheres que possussem relatos de parto VBAC publicados na internet.
Conforme as mulheres foram entrando em contato, suas informaes
foram sendo organizadas em planilhas de controle
10
criadas pela pesquisadora,
em dois diferentes grupos: Grupo Cesrea Indesejada (CI) e Grupo VBAC,
tornando possvel o controle e a organizao dos contatos que se seguiram.
s mulheres que compunham o Grupo VBAC, foi solicitado que
enviassem o endereo do link no qual o relato do parto VBAC estava publicado.
s mulheres que compunham o Grupo CI, foi solicitado que aguardassem a
finalizao do roteiro de questes.

10
Anexo 3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Convnio Privado Pblico Misto
Sistema de Sade Utilizado (%)
45

Em seguida, foi elaborado um instrumento em Word, caracterizado
como um roteiro de questes, que pretendeu buscar informaes variadas
junto s futuras entrevistadas: o histrico familiar de partos e nascimentos;
informaes prvias gestao; informaes, desejos e escolhas durante a
gravidez; histrico do pr-natal, do parto, do ps-parto e da amamentao;
negociao junto aos profissionais de sade; redes de apoio e, principalmente,
relato dos sentimentos nas diversas etapas da gestao, parto e ps-parto,
conforme Anexo I.
A etapa seguinte consistiu na aplicao desse instrumento em trs
momentos diferentes, o que caracterizou trs grupos-piloto: um primeiro piloto
com a prpria pesquisadora, cujas respostas j apontaram importantes
adaptaes no roteiro, e dois outros grupos, cada um composto por quatro
entrevistadas. As mulheres entrevistadas nos dois grupos-piloto foram
gentilmente convidadas a comentar a respeito do instrumento, de forma a
colaborar com a elaborao do seu formato final. Com base nas respostas dos
grupos-piloto e dos comentrios tecidos pelas mulheres, o roteiro foi revisto.
Aps a finalizao dessa verso revista, o roteiro foi enviado para todas as
mulheres que compunham o Grupo CI.
Conforme as respostas foram sendo recebidas, a pesquisadora
realizou uma primeira leitura flutuante, preenchendo uma planilha que continha
dados referidos como sociodemogrficos e reprodutivos (idade, estado civil,
anos de estudo, nmero de gestaes, de perdas, de cesreas e/ou partos
etc.). Em seguida, foi realizada uma leitura mais detalhada, em que dvidas
e/ou perguntas adicionais foram sendo anotadas no prprio arquivo enviado
pela entrevistada, utilizando-se para isso o recurso de reviso do Word.
Ao final, esse documento contendo as marcas de reviso da
pesquisadora foi enviado novamente para a entrevistada, para que fosse
respondido. Na grande maioria das vezes, considerou-se encerrado o
preenchimento de informaes com o recebimento das respostas (rplica),
exceo de duas entrevistas que exigiram uma trplica.
Ao trmino da leitura do material, algumas questes adicionais
surgiram e isso requereu contatos adicionais com todo o grupo. Todas as
mulheres que responderam s questes iniciais contidas no instrumento
46

tambm responderam aos contatos posteriores, no havendo dificuldade de
obter os dados necessrios.
De posse do roteiro de questes, uma planilha para entrada de dados
qualitativos foi criada
11
, inicialmente contendo as categorias derivadas dos
objetivos propostos as categorias de anlise elencadas a priori. No decorrer
da leitura do material, novas categorias foram surgindo, em funo da alta
frequncia com que apareceram nas respostas ou de alguma particularidade,
exigindo que a planilha fosse sendo complementada para abarcar tambm as
categorias surgidas a posteriori. Para tal, foram selecionados excertos que
tratavam da categoria especfica e estes foram sendo colados nas devidas
colunas de categorias, ao lado do nome/codinome da entrevistada
12
. Processo
semelhante foi realizado para o Grupo Cesrea Desejada.
Uma vez que os dados estavam devidamente organizados em
categorias (planilhados), trabalhou-se com o recurso de filtros e de busca
(CTRL+L) para selecionar os dados desejados e fazer as anlises mais
especficas, tais como definir quais seriam os excertos utilizados e elaborar a
apresentao dos resultados e a discusso.

3.4 ANLISE DO MATERIAL EMPRICO

A anlise do material emprico obtido por meio do preenchimento dos
roteiros de questes traz um desafio adicional que no passa apenas por
entender a fala do sujeito, mas tambm por localiz-la e ressignific-la a partir
do contexto em que est inserida, das relaes que o sujeito estabelece em
seu meio, com seus interlocutores e com a prpria pesquisadora.
Alis, necessrio levar-se em considerao que a prpria
pesquisadora uma mulher que considera a sua cesrea indesejada e que, por
esse motivo, inevitavelmente carrega uma parte de sua experincia e dos
sentimentos vividos para a relao com essas mulheres, bem como para a
anlise dos dados.

11
Anexo IV
12
Todos os nomes das entrevistadas, bem como dos profissionais e das instituies
citadas, foram trocados ou suprimidos.
47

A anlise temtica do material emprico foi feita com base na
perspectiva das relaes de gnero, a partir do conceito proposto por DINIZ
(2009):

(...) examinando os modelos tpicos de assistncia ao parto no SUS e
no setor privado, as propostas de mudana voltadas adoo de um cuidado
mais baseado no respeito s evidncias cientficas e aos direitos das mulheres,
e os conflitos de interesse e resistncias mudana. So examinados os
pressupostos de gnero que modulam a assistncia sade materna e os
vieses de gnero na pesquisa neste campo, entre eles: a superestimao dos
benefcios da tecnologia, e a subestimao ou invisibilidade dos efeitos
adversos das intervenes.

Alm disso, a fim de analisar alguns achados desse material, foi
utilizada como referencial terico a produo cientfica de uma autora que vem
contribuindo significativamente para a compreenso dos fenmenos estudados.
GUTMAN (2011) vem tratando com autoridade de diversos aspectos
que envolvem a maternidade: parto, amamentao, ps-parto, depresso ps-
parto etc.

O parto deveria ser revelador, no sentido de que cada mulher deveria
ter a possibilidade de parir da maneira mais prxima daquilo que ela em
essncia. So poucas as mulheres que conseguem se ver refletidas no parto
que acabam de atravessar. Os partos no so bons nem ruins, mas a vivncia
de cada me fundamental para a compreenso posterior de suas dificuldades
no incio do vnculo com o seu filho.

A autora faz uma crtica atualizada a respeitos das rotinas e dos
servios, que esto muito pouco atentos ao preo emocional que essas
mulheres esto pagando pela experincia de parto pela qual vm passando:

(...) o pessoal assistente tem um nico objetivo: extrair um beb relativamente
saudvel. No importa como, nem a que preo emocional (que lhes invisvel).
Creio que a partir deste pensamento se estabeleceu uma srie de rotinas que,
como tais, perderam o sentido original, o objetivo especfico que pode tornar
necessrias algumas intervenes. A banalizao e a generalizao destas
prticas cresceram em detrimento do corpo e das emoes da me.

Por fim, a pesquisadora tomou como referncia a Medicina Baseada
em Evidncias, de forma a assegurar que a anlise do material emprico
estivesse apoiada em estudos cientficos atuais e/ou confiveis, bem como em
revises sistemticas e meta-anlises, garantindo, assim, a fidedignidade de
seus achados.

48

3.5 ASPECTOS TICOS

Este estudo foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da
Faculdade de Sade Pblica da USP e aprovado pela referida instncia.
Para esta pesquisa, foram respeitados os princpios ticos de sigilo e
de anonimato dos participantes, conforme preconizado em estudos com seres
humanos.
Todas as participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, o TCLE, que foi enviado conjuntamente com os roteiros de
questes. Alm disso, todos os nomes de pessoas e/ou instituies foram
alterados de forma que a identidade fosse preservada, utilizando-se um critrio
de alterao de nome que no ser informado aqui, a fim de se garantir a
preservao da identidade.
Por se tratar de um estudo cuja coleta de dados ocorreu via e-mail, as
entrevistadas foram orientadas a imprimir o TCLE, preench-lo, escane-lo e
envi-lo para a pesquisadora. Para aquelas entrevistadas que referiram no ser
possvel esse procedimento, foi feita uma orientao para que preenchessem o
TCLE (dispensadas da assinatura) e o enviassem anexado a um e-mail,
contendo o seguinte texto:

Prezada Heloisa de Oliveira Salgado,

Informo que li e tomei cincia das informaes contidas no
documento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e estou de acordo
em participar da pesquisa A experincia da cesrea indesejada: perspectivas
das mulheres sobre decises no parto e nascimento. fornecendo informaes
a respeito do nascimento de meu filho.

Atenciosamente,

XXX

importante dizer que no TCLE estava mencionada a possibilidade de
oferecer uma escuta qualificada, especializada no tema, para aquelas mulheres
que, ao refletir sobre sua experincia como usuria ou como profissional em
um momento to delicado, se sentissem tristes ou aborrecidas com os fatos
narrados da sua experincia (ver Anexo II).
Considerando-se que no existe tal servio, pelo menos no SUS,
exceto para casos graves com diagnstico psiquitrico (DPP, psicose
49

puerperal), e virtualmente nenhum servio especializado em sade mental
materna, a pesquisadora, cuja formao em psicologia clnica, mais
especificamente em sade materno-infantil, esteve sensvel aos relatos e
buscou um contato adicional de forma a oferecer apoio e encorajamento para
que essas mulheres buscassem ajuda.
Ao longo da pesquisa, foram detectados cinco casos que sugeriam um
nvel importante de sofrimento psquico e que apontavam para a necessidade
de atendimento especializado em sade mental. A pesquisadora colocou-se
disposio dessas mulheres a fim de apoi-las e escut-las no relato de seu
sofrimento e orient-las na busca por uma ajuda em sua regio.
Dessas cinco mulheres, duas j estavam em acompanhamento
psicolgico e, ainda assim, utilizaram-se desse meio com a entrevistadora para
dividir suas angstias e aflies. Uma retornou agradecendo o contato e a
disponibilidade da entrevistadora em oferecer apoio e as demais no deram
seguimento troca de e-mails.
Por fim, importante mencionar que, ao longo de todo o contato, a
pesquisadora colocou-se disposio para fornecer qualquer informao aos
participantes da pesquisa e comprometeu-se a compartilhar os resultados ao
final da pesquisa.


50

4. RESULTADOS E DISCUSSO

A primeira anlise perpassou as informaes provenientes das
respostas ao roteiro semiestruturado enviado para o grupo de mulheres que se
prontificaram a responder sobre sua experincia com uma cesrea indesejada
e, em seguida, para o grupo que se oferecia para responder sobre a
experincia de uma cesrea desejada.
Conforme j mencionado anteriormente, em funo de esse ltimo
campo ter sido mais limitado no que diz respeito coleta e anlise de dados,
e considerando-se a riqueza das respostas fornecidas pelas mulheres do
Grupo Cesrea Indesejada (CI), definiu-se que esta pesquisa analisar
somente os dados referentes ao Grupo CI e que os demais dados coletados
Grupo Cesrea Desejada e Grupo VBAC/PNAC sero discutidos em
trabalhos futuros.
Uma exceo ser feita para a apresentao de dados fornecidos por
uma das mulheres do Grupo CD, uma vez que tocam em uma questo
fundamental para se discutir a assistncia obsttrica no pas e auxiliam na
descrio do conceito de cesrea indesejada.
Com relao ao conjunto de dados, observou-se que o Grupo CI
forneceu informaes de forma muito detalhada, no apenas
quantitativamente, como tambm qualitativamente. Em parte, esse fato pode
ser analisado sob a perspectiva da especificidade desse grupo: mulheres que
responderam a uma mensagem publicada em mdias sociais que circulou
tambm em redes altamente relacionadas campanha pelo parto humanizado.
Isso significa que, em sua maioria, estas so mulheres que j vm
acompanhando as discusses mais atuais com relao assistncia obsttrica
no Brasil e no mundo via rede de relacionamentos, o que as torna bastante
crticas e sensveis ao tema.
Alm disso, so mulheres extremamente insatisfeitas com a atual
assistncia obsttrica, considerando-se vtimas dela. Enquanto algumas
possuem essa conscincia desde a gestao, outras a adquiriram aps a
experincia da cesrea, sobretudo por meio do contato com outras mulheres e
profissionais em comunidades virtuais, blogs, grupos virtuais e/ou listas de
51

discusso, o que torna impossvel a generalizao desses dados para todo o
grupo de mulheres insatisfeitas com sua cesrea.
Um dado que confirma esse achado o fato de que 55% das mulheres
que responderam ao questionrio referiram algum tipo de militncia/atuao na
rea de humanizao da assistncia ao parto, seja como doula, como
moderadora de grupos de apoio ao parto e amamentao, como
pesquisadora/estudante de ps-graduao ou exercendo alguma forma de
divulgao dos benefcios do parto natural/humanizado e das evidncias
cientficas em mdias sociais, conforme discusso que ser aprofundada no
subcaptulo 4.1.1.2 (Que parto passaram a desejar?).
Desse modo, essas mulheres devem ser consideradas uma exceo,
quando comparadas com o universo de mulheres que no esto satisfeitas
com sua cesrea, pois no so representativas do universo de mulheres que
dizem preferir parto normal e acabam sendo submetidas cirurgia.

4.1 A CESREA INDESEJADA

Como j discutido no captulo 2 (Mtodos), o conceito de cesrea
indesejada ainda um conceito em construo. Ao se buscar na literatura o
termo cesrea indesejada, e suas variaes em ingls (unwanted caesarean
ou unwanted c-section), identificou-se apenas uma referncia, que desde o
incio o estudo-guia para esta pesquisa (POTTER e col., 2001). No entanto,
verificaram-se diversos estudos que lidam com outras perspectivas a respeito
da questo da cesrea: a cesrea desnecessria, quando ela realizada sem
indicao precisa; a cesrea a pedido da gestante ou a preferncia pelo parto
normal.
So muitos os estudos que buscaram conhecer a preferncia das
mulheres pela via de nascimento, e todos os estudos identificados brasileiros
e estrangeiros concluem que a preferncia das mulheres pelo parto normal.
Partindo-se, portanto, dessa evidncia, buscou-se identificar mulheres que
considerassem sua cesrea indesejada, a fim de se descrever esse novo
conceito.
Logo no incio, foi interessante observar que parte das mulheres que
entravam em contato para participar da pesquisa, logo no primeiro e-mail, j
52

informava que no somente considerava sua cesrea indesejada, como
tambm a considerava (ou desconfiava de que havia sido) desnecessria
(DIAS e col., 2001), como exemplificado a seguir por meio dos textos
recebidos.
13


MULHER 1: Oi Heloisa, passei por uma cesrea desnecessria e
indesejada h 4 anos atrs, se puder ajudar de alguma forma por favor
me avise.

MULHER 2: Gostaria de participar de sua pesquisa sobre cesrea
indesejada.
Eu passei por uma desnecesrea em junho de 2010. E hoje estou
grvida de 10 semanas, e em busca de um VBAC.
Estou disposio para a entrevista!

MULHER 3: Estou escrevendo porque tenho interesse em participar
da pesquisa, o meu relato de parto est disponvel na comunidade
*nome da comunidade* no orkut. Foi uma cesrea indesejada e sem
indicao.

MULHER 4: H 10m tive um cesrea muito muito indesejada, aps
22h de TP, 18 ativos, fui cesareada. Algo em mim mudou e me
maculou, ainda hoje no superei a dor de ter o meu parto roubado,
mesmo sem saber se foi ou no necessria. Estou disposio, no
tenho relato, mas posso responder por e-mail o que desejar.

MULHER 5: Tive dois partos normais hospitalares e uma cesrea que
at hoje no tenho certeza se foi necessria. Me disponho a te ajudar.

No foi objetivo desta pesquisa relacionar se a mulher tambm
considerava sua cesrea desnecessria, embora em muitas entrevistas essa
informao tenha surgido naturalmente em meio ao relato.
No entanto, esse fato merece ser discutido e aprofundado em
pesquisas posteriores, uma vez que muito comum observar, nas mulheres
que desejavam um parto normal e que tiveram uma cesrea, uma revolta (e o
melhor termo para esse fato mesmo revolta) ao perceber que, alm da
frustrao pelo no parto, soma-se a frustrao pela indicao
desnecessria. Esse fenmeno, inclusive, cunhou um termo bastante
conhecido nas redes de discusso sobre maternidade, parto e evidncias
cientficas, uma variao do termo cesrea sem indicao baseada em
evidncias cientficas: desneCesrea (CARNEIRO, 2009; FIGUEIREDO e
col., 2010).

13
Todos os excertos preservam sua redao original, tendo-se procedido unicamente
a uma reviso ortogrfica. Quando foi necessrio resumi-los ou suprimir uma parte para colocar
em foco a informao analisada, utilizou-se o seguinte sinal de supresso: (...).
53

Antes de se discutir essa questo, cabe aqui um aparte, que diz
respeito experincia pessoal da pesquisadora com relao sua cesrea.
Como mencionado na Apresentao, a pesquisadora mais uma das mulheres
que avalia a experincia de nascimento de seu filho como uma cesrea
indesejada, o que, em parte, foi a motivao para a realizao desta pesquisa.
O que pode ser dito, com relao a essa experincia pessoal, que ela no
privilgio de uma ou de outra mulher que desejou o parto normal.
O que a pesquisadora pde observar, nos vrios anos em que vem
acompanhando listas de discusso, comunidades e relatos de parto, que
existe um processo de elaborao de uma cesrea que ocorreu no lugar de um
parto normal aguardado. E que, para muitas mulheres, a tomada de
conscincia de que sua cesrea tambm foi desnecessria, em funo da
conduo do pr-natal e/ou do trabalho de parto, desrespeitando os protocolos
baseados em evidncias cientficas para a assistncia da gestao e do parto,
conduz invariavelmente ao sentimento de cesrea indesejada. No entanto, h
excees.
Uma das questes que possibilitou pesquisadora aprofundar essa
reflexo foi a resposta de LORENA para a pergunta Porque voc considera
que sua cesrea foi indesejada?:

Eu ainda no sei se ela foi indesejada porque eu a desejei como forma
de evitar sofrimento da minha filha. Mas do ponto de vista de no
querer viver essa experincia, sim, ela foi indesejada. Eu a considero
indesejada, desse ponto de vista, por no ter podido viver a experincia
de parir um filho naturalmente, ativamente, vendo sair, segurando,
sentindo. Eu senti as contraes, estava pronta para elas, e queria
muito ter vivido isso.

Para se compreender o relato de LORENA, necessrio retomar sua
histria: aps 25 horas de trabalho de parto em casa (para parto domiciliar
planejado), com 8 cm de dilatao, ela foi transferida para o hospital porque o
beb no desceu pelo canal de parto. J no hospital, aps mais algumas horas
de trabalho de parto, um exame detectou que os batimentos do beb no se
recuperavam e a prpria LORENA solicitou a cesrea:

Na verdade, fui eu quem pediu a cesrea. Eu estava em franco
trabalho de parto h muitas horas. E tinha fora pra aguentar quantas
horas mais fossem necessrias, estava bem disposta. Mas num
determinado momento, senti uma angstia muito grande, tive vontade
54

de chorar, me deu um desespero que no entendi. Pedi enfermeira
que auscultasse minha filha. E vimos que os batimentos cardacos dela
estavam a menos da metade do que estavam antes. Fiquei
desesperada. E foi nessa hora que eu disse: Vamos fazer uma
cesrea agora!. Deitei na maca, parecia que sempre tinha feito aquilo.
Meu marido chegou a dizer: Mas amor, e voc?! Voc no queria,
voc no quer, como voc vai ficar?, mostrando preocupao com a
minha escolha... Mas eu disse: Eu vou ficar bem. Estou pronta. A
*nen* no est bem e eu posso sentir que ela no est bem. A
mdica ainda no tinha se pronunciado. S ento ela me olhou e disse:
Vamos?. E eu disse: Agora. T pronta. Eu mesma me deitei, abri os
braos e fiquei esperando. Eu me lembro e acho que vou me lembrar
pra sempre de um pensamento que eu tive nessa hora e que, por
mais que pense nele, nunca vou entender seu real significado. Eu
deitei e pensei: Eu deixarei de existir por alguns momentos, mas ela
vai nascer bem.

O relato de LORENA traz pistas que permitem delinear a compreenso
do conceito de cesrea indesejada no somente como a frustrao pelo parto
que no ocorreu, como tambm a frustrao das expectativas, ainda que uma
cirurgia tenha sido a nica soluo possvel para se garantir o nascimento de
um beb saudvel.
Outro relato que no somente confirma esse ponto de vista, como
agrega novos conceitos a ele, foi trazido por JULIE, uma mulher que viveu uma
cesrea indesejada como nica forma de evitar que ela morresse em funo de
uma pr-eclampsia grave. No e-mail de contato, JULIE escreveu:

Boa noite Helosa, fiz uma cesrea indesejada no *hospital*, porm
super necessria, pois tive pr-eclampsia. Se te interessar posso
participar da pesquisa.

Diferentemente da maioria das mulheres que entrou em contato e logo
informou ter vivido uma cesrea indesejada, JULIE, em seu contato inicial,
sinaliza que protagonizou uma experincia de cesrea indesejada, mas que,
em funo de um quadro grave que se apresentou, esta pode ser considerada
necessria.
Ao realizar a leitura de seu relato, possvel observar que no
somente houve todo um preparo e uma expectativa para que seu parto fosse
normal, como tambm foi realizado todo o esforo por parte da equipe que a
acompanhava para que isso se concretizasse. Seu relato, portanto, traz pistas
de que a cesrea indesejada no somente fruto da elaborao de uma
cesrea desnecessria, como veremos a seguir.
55

bvio que, em funo das altas taxas de cesrea no Brasil, em
especial no sistema suplementar, em que estas chegam a ser at seis vezes
mais altas do que o preconizado pelos documentos oficiais, muitas das
mulheres que autorreferem sua experincia de cesrea como indesejada
tambm a referem como tendo sido desnecessria, sobretudo quando esto a
par das evidncias cientficas e das informaes que circulam nos meios
ligados ao parto humanizado.
No entanto, qualquer discusso envolvendo o desejo (ou o indesejo)
torna necessrio pressupor a existncia de um processo ligado a diversas
dimenses da vida da mulher, algo que a prpria JULIE toca em seu
depoimento:

apesar de tudo isso, me pergunto por que eu, por que comigo?
Precisava mesmo ser tudo to forte pra eu aprender, crescer e
amadurecer? Ainda no tenho essa resposta. Sou mais forte, mais
segura do que eu era h 3 anos, mas precisava ser assim? Acho que
ainda no aceitei, no tanto a cesrea, mas a situao como um todo,
porque no fim a cesrea indesejada pra mim acabou sendo apenas um
detalhe desagradvel.

JULIE refora essa questo quando perguntada a respeito do que faria
de igual ou de diferente, a partir da sua experincia de cesrea indesejada:

preparao para o parto natural, me informaria atravs de livros, textos
sobre a gestao, amamentao, faria terapia, me alimentaria bem,
no assistiria a filmes ou notcias violentas, faria exerccio fsico, ou
seja, acho que faria muito do que fiz da outra vez, e a cesrea que no
meu caso foi necessria, no tenho como dizer que no. Ou seja, acho
que faria muito do que fiz da outra vez, e [tambm] a cesrea que no
meu caso foi necessria, no tenho como dizer que no.

Em resumo, os depoimentos de LORENA e JULIE possibilitam
compreender que o conceito de cesrea indesejada no est diretamente
ligado noo de uma cesrea desnecessria ou da frustrao de um desejo,
mas parece evidenciar que tal conceito resultado de um processo que
envolve mltiplas variveis, tais como as circunstncias histricas e sociais
vividas pela mulher, referentes sua rede de relaes (tanto virtual, quanto
presencial) e, especialmente, da relao da mulher com a equipe de
56

profissionais de sade que a acompanha e das experincias de cuidado
recebidas, conforme ser visto mais adiante
14
.

4.1.1 O que leva as mulheres a considerar uma cesrea indesejada

Neste captulo, sero analisados os dados a partir de vrias
perspectivas relativas ao desejar um parto normal e que surgiram ao longo
dos relatos.

4.1.1.1 Que parto desejavam?

Qual a definio de desejo que Lacan nos d?
Um desejo evanescente,
cujo nico objeto e nica satisfao ser reconhecido pelo outro.
Sem nenhuma substncia, o que o dominaria, o enquadraria,
o habitaria, seria o desejo de reconhecimento.
De extrema sofisticao, nesse conceito, algo est num crculo lgico.
Que o desejo? o desejo de fazer reconhecer seu desejo.
(MILLER,1997)
Buscar a definio de desejo para a psicanlise, em especial para
Lacan, num primeiro momento, pode intrigar o leitor. No entanto, ao se realizar
leituras a fim de entender como o psicanalista compreende o complexo
fenmeno do desejo, encontrou-se na epgrafe acima algo que faz muito
sentido para a perspectiva proposta nesta pesquisa: o desejo de fazer
reconhecer seu desejo.
A escolha do parto est muito relacionada com as expectativas que as
mulheres tm a respeito de maternidade e com as informaes que possuem;
leia-se, aqui, informaes de todos os tipos: as baseadas em evidncias
cientficas, em conversas com o mdico e/ou a equipe que atender o parto,
em livros, em depoimentos, em conversas informais.
Para muitas mulheres, parto bom o parto previsvel: uma cesrea
agendada que permite que se preparem e se organizem para irem
maternidade, receber seu beb, voltar para casa e continuar suas vidas. Para

14
Contm trecho do parecer emitido pela professora Ana Flvia Pires Lucas
dOliveira.
57

outras mulheres, o parto bom aquele que lhes permite viver o evento do
nascimento de forma natural, ser a primeira pessoa a receber seu beb,
amament-lo o quanto antes e no passar sequer um dia a mais longe dele.
J para algumas outras, parto bom aquele em que me e beb ficam
bem ao final; para outras, ainda, aquele que muito maior do que
simplesmente ver nascer o seu beb, mas um evento que transcende em
termos de experincia fsica, emocional, sexual etc.
S h uma coisa em comum entre todas essas mulheres que esto
planejando o nascimento de um filho: elas querem garantir uma assistncia que
consideram ser a mais segura e que d a maior chance possvel de ela e seu
beb terminarem essa experincia de forma segura e saudvel.
Por esse motivo, para se compreender a cesrea a partir da
perspectiva de ser ou no desejada, a pesquisadora buscou escutar das
mulheres a razo pela qual consideravam sua experincia como indesejada e
qual era a expectativa de parto que tinham.
Inicialmente, o roteiro de perguntas contou com um primeiro bloco de
questes, que buscou informaes sobre as mulheres participantes (idade,
estado civil, cobertura da assistncia ao parto, educao), histrico familiar e
obsttrico (estado civil e idade poca da cesrea indesejada, nmero de
filhos, de cesreas, de perdas gestacionais) e, ao final, trs questes que
pretendiam obter um primeiro levantamento da razo pelo qual elas
consideravam sua cesrea indesejada: Porque voc considera que sua
cesrea foi indesejada?, Como era o parto que voc desejava? e Como
/era o parto que voc passou a desejar depois de viver a experincia de uma
cesrea indesejada? Por qu?.
A inteno de se iniciar perguntando sobre o histrico familiar e
obsttrico era no apenas fazer uma aproximao do assunto, a fim de evitar j
fazer as perguntas mais especficas sobre a experincia de parto, mas tambm
conhecer um pouco mais as experincias pregressas de nascimento das
pessoas prximas mulher. Apesar de ser bastante tentador analisar essas
experincias com as questes referentes a desejos, escolhas e frustraes, por
uma questo de foco e de escassez de tempo, essa anlise no foi feita. No
entanto, os dados preliminares j apontam para uma relao bastante
interessante e que deve ser aprofundada em pesquisas futuras.
58

Com relao primeira questo, Por que voc considera que sua
cesrea foi indesejada?, observou-se que, para esse grupo especfico de
mulheres, a cesrea pela qual passaram considerada indesejada no
somente porque desejavam um parto normal, mas por um conjunto de fatores
associados frustrao primeira de no ter seu desejo realizado, conforme os
relatos abaixo:

a) No ter seu desejo/suas decises respeitados:

O mdico no respeitou as minhas decises e nem os meus
familiares. (ANNE)

Porque no foi o que eu combinei com a mdica, nem o que eu
planejei durante a gestao. (PAULA)

Porque ocorreu durante a tentativa de parto normal e quando eu ainda
desejava aguardar o nascimento espontneo. (ROBERTA)


b) Sentir-se enganada/que houve m-f:

O obstetra indicou a cesrea pois parecia que o beb era muito
grande e havia o risco de eu no ter passagem, e na verdade o nico
risco era da minha filha nascer no natal ou ano-novo, j que a cesrea
foi feita com 38 semanas e 1 dia e ela nasceu com 45,5cm e 2,695kg.
(CILENE)

Pois tive um diagnstico de gravidez de alto risco (Hipertenso
Gestacional) e no era. (FABIOLA)

Porque no houve motivo algum para a realizao da cesrea. Foi
uma deciso precipitada, para no dizer mal intencionada do mdico.
(JULIANA)


c) Conduo do trabalho de parto em desacordo com o preconizado pela
OMS e pela MBE:

"A minha cesrea foi indesejada, primeiro: porque eu queria ter parido
em casa. (...) Segundo: [na] minha avaliao tcnica, a obstetra no
deveria ter rompido a minha bolsa. No se mede batimento cardaco
fetal entre contrao, com mulher deitada de costas, ainda que fosse,
no hospital, no houve reavaliao, eu no sei ao certo se esse
diagnstico de bradicardia procede. Acho que ela tava cansada, dormiu
o TP todo, s acordou para perguntar por que eu estava assim,
tremendo, gemendo, me sugeriu que entrasse na banheira e voltou a
dormir. (CLARISSA)

Porque acho que se o medico no tivesse estourado a minha bolsa eu
teria contraes no to intensas at uma fase mais avanada do
59

trabalho, quando naturalmente estouraria a bolsa, mais prximo do
expulsivo. E tambm acho que se houvesse mais estrutura no hospital
eu teria aguentado mais tempo. E tambm acredito que alguma
analgesia poderia ter sido feita para me ajudar a aguentar mais tempo.
(DENISE)

d) O sentimento de que o profissional se aproveitou da situao de
fragilidade em que se encontrava para convenc-la:

Fui induzida pela mdica, ela sabia do meu desejo pelo parto natural,
e usou como desculpa o fato de eu ser estreptococos positivo.
Segundo ela, era muito arriscado um parto natural. (CAROLINA)

Eu queria parto normal. Estava com contraes ritmadas h 8 horas,
bolsa rota, porm o mdico alegou no ter dilatao suficiente. Ele
decidiu que era melhor a cesariana e me convenceu disso na hora.
(FLAVIA)

Ao se buscar informao a respeito de qual parto as mulheres
desejavam, verificou-se que essa questo est de acordo com os achados dos
estudos que buscaram compreender os aspectos relacionados satisfao no
parto.
O envolvimento no processo decisrio/controle da situao tem sido
apontado como uma das questes principais para a satisfao das mulheres
com os servios que atendem o parto. De modo geral, a questo do controle,
tanto interno (relacionada ao prprio comportamento), quanto externo
(relacionada ao ambiente, incluindo a equipe de sade), importante para as
mulheres, seja para a vivncia do parto, seja para os resultados psicolgicos.
Apesar de alguns aspectos negativos que podem estar relacionados questo
do controle, como maior ansiedade das mulheres e conflitos com a equipe de
sade, a reviso da literatura sobre o tema sugere que mulheres com mais
controle, ou que se percebem com mais controle, tm experincias mais
positivas do parto, maior nvel de satisfao e menor depresso
16
.
(DOMINGUES RMSM; SANTOS EM; LEAL MC, 2004)

Esses estudos, portanto, sugerem que as mulheres identificam o fato
de no terem tido seus desejos respeitados, associado relao com o
profissional/equipe, como parte desse processo que as levou cesrea.
Dando continuidade anlise, ainda com relao s mulheres que
definiram sua cesrea como indesejada unicamente pela frustrao de no
terem tido um parto, chama a ateno o fato de a maioria delas ter sido
atendida por uma equipe de profissionais sabidamente atpicos, com
experincia em assistncia humanizada ao parto. De acordo com LINO H
(2009),
No entanto, temos tambm uma crescente comunidade de
profissionais e usurias que se opem a este modelo [mais intervencionista de
assistncia ao parto], constituindo um movimento social organizado que auxilia
60

o acesso a um modelo contra-hegemnico, que aqui chamaremos de modelo
atpico. A OMS e o Ministrio da sade tambm tm seguido esse movimento
e dirigido seus esforos para esse segundo modelo.


Pode-se inferir que essas mulheres, por saber que foram
acompanhadas por uma equipe no tpica (logo, com baixas taxas de cesrea),
e por terem a conscincia de que tiveram a possibilidade de viver um trabalho
de parto com profissionais que respeitaram suas decises e acreditaram em
sua capacidade de parir, percebem que a qualificao de sua cesrea como
indesejada passa especialmente pela frustrao pelo no parto.

Porque passei minha gestao inteira acreditando que no existe
nenhum tipo de parto melhor que o humanizado e me preparei muito
para este tipo de parto. Devido a um problema no colo do tero
detectado somente durante o trabalho de parto fui obrigada a fazer a
cesrea, o que me deixou bastante frustrada. (HELOISA)

Alm disso, em funo de suas escolhas, provavelmente esto mais
informadas do que a grande maioria das mulheres, j que essas equipes no
tpicas so minoria e geralmente indicadas por doulas e/ou listas de discusso.
Dessa forma, essas mulheres resignam-se por saber que sua experincia foi
uma fatalidade afinal, como preconizado pela OMS, 10 a 15% das mulheres
precisaro de uma cesrea e elas, infelizmente, entraram para essa
estatstica.

Sim, fiquei muito triste. Unicamente em funo de no ter vivido um
parto natural. Eu me sa uma tima me de primeira viagem, no tinha
muitas dvidas, resolvia as coisas intuitivamente, era muito segura e
paciente no trato com ela. Era apenas a tristeza pelo parto cesreo.
(LORENA)

Outro dado que surgiu no relato dessas mulheres atendidas por equipe
no tpica diz respeito forma positiva com que avaliam a equipe, elogiando
com maior frequncia os profissionais que as atenderam e o atendimento que
receberam. Uma das excees fica por conta de NATLIA, que passou 18h em
trabalho de parto em uma Casa de Parto e depois foi transferida para o
hospital, tecendo srias crticas ao perodo em que esteve no hospital:

No hospital fui desrespeitada, empurraram minha cadeira de rodas,
fizeram mais de 10 exames de toques em 4h, riram de mim, duvidaram
da minha dor, caoavam da minha escolha da casa de parto, tentaram
61

proibir a companhia do meu esposo, limitaram meus movimentos, me
xingaram por ter molhado o cabelo, duvidaram da minha contrao,
no acreditaram nas minhas palavras. (...) Enquanto estive na casa de
parto, fui respeitada.

Os dados encontrados nos relatos dessas mulheres atendidas por
equipes no tpicas, portanto, parece estar de acordo com a literatura. Um
estudo que avaliou a satisfao de mulheres com o parto normal demonstrou
uma associao positiva entre satisfao com o parto e opinio positiva com
relao assistncia prestada pela equipe: O relacionamento da mulher com
a equipe dos profissionais de sade tido como um dos fatores que mais
afetam a memria das mulheres em relao experincia do parto e do
nascimento, tendo grande importncia para sua satisfao (DOMINGUES e
col., 2004).
Com relao segunda questo, Como era o parto que voc
desejava?, foi identificado um conjunto de possibilidades diferentes para o
desejo de um parto normal parto natural, parto humanizado, parto na gua,
parto de ccoras e parto domiciliar e para o local escolhido no hospital, no
leito, no domiclio, em casa de parto. Muitas mulheres, alm de identificarem o
tipo de parto que desejavam, descreveram-no com detalhes.
Quando comparamos os relatos sobre o parto desejado com o
desfecho ocorrido, por meio das respostas s questes Como foi a cesrea?
e Voc considera que a cesrea foi melhor, igual ou pior do que voc
esperava? Por qu?, identifica-se uma diferena muito grande entre o
imaginado/planejado e a realidade, sendo possvel comear a delinear mais
claramente novos motivos pelos quais a cesrea foi indesejada, conforme O
relato a seguir feito por de DENISE:

[O parto que desejava:] Gostaria de ter tido um parto normal o mais
natural possvel. Queria muito ter vivido meu parto at o final. No me
recusava a receber anestesia se fosse preciso, mas nem isso eu pude
ter. O meu sonho era ter tido o parto na gua, mas isso eu j sabia que
no teria. E mais sonho ainda se fosse domiciliar.
[O relato de como foi a cesrea:] Foi rpida, me senti como se
estivesse sendo dissecada viva. No instante em que se constata que a
anestesia pegou, j comeam a te cortar, e eles conversam entre si, de
assuntos outros, como se voc no estivesse l. E mais angustiante
ainda foi que o meu filho no chorou ao nascer. Perguntei a razo e
ouvi a resposta mais descabida vinda do meu ginecologista, que
acompanhou minha gravidez toda, e sabia como meu filho era agitado
62

na barriga isso normal, tem criana que nasce mais calminha. Eu
tinha certeza que havia algo errado, pois meu filho me chutou at o
momento em que me anestesiaram. Como poderia ter nascido
calminho. E de fato depois eu soube que havia um problema. (...)
Segundo a pediatra que acompanhou o parto ele nasceu com
batimento cardaco bem baixo, e no respirou nos primeiros 30
segundos. Ela teve que massage-lo para que ele respirasse e os
batimentos voltassem ao normal. Ainda disse que ele tinha um
pequeno hematoma na cabea em funo da presso que as
contraes faziam a cabea dele fazer sobre meu osso da pelve sem
abertura pra ele passar. Neste ponto existe uma divergncia de
opinies. O ginecologista diz que no reparou em nada disso, que ele
nasceu rosado, a pediatra alega que ele j estava meio roxo. E eu
como estava sozinha, com um pano na minha frente no sei qual a
verdade. Eu o vi muito rapidamente, pois a pediatra disse que em
funo do tamanho e do peso dele e do que aconteceu em seu
nascimento, ele teria que ser monitorado um pouco pra acompanhar
seus sinais e sua glicemia. Passado algum tempo, nem sei precisar
quanto, mas me pareceu bastante, vem a pediatra com ele, dizendo
que era pra eu olh-lo rapidinho, pois ele havia nascido muito grande e
precisava ficar em observao. mas esta tudo bem viu me me deu
vontade de chorar... no por ter tido um filho, mas por estar l, sozinha,
sem saber o que estava de fato acontecendo, totalmente incapaz de
me mover, atrs de um paninho, com dois mdicos do outro lado, que
conversavam entre si e riam e no me falavam nada.

[A cesrea foi melhor, pior ou igual ao que imaginava?] Muito pior que
tudo que eu imaginava, alm da situao descrita acima, senti muiiiitas
dores no ps-operatrio. No conseguia me mover direito, nem sentar,
nem andar. No conseguia cuidar do meu filho direito. Sem contar que
demorei bem mais de uma hora a v-lo. Foi sem dvida a pior
experincia que eu j tive. E se tiver outro filho pretendo no passar
por isso de novo.
A enorme diferena entre o parto planejado/desejado e a experincia
vivida, presente em diversos relatos, parece ser um dos fatores relacionados
com a autorreferncia da experincia de nascimento do filho como tendo sido
via cesrea indesejada.
No de se estranhar que a experincia de nascimento do filho tenha
sido negativa, sobretudo, para aquelas mulheres que desejavam um parto fora
do hospital ou um parto natural em que pudessem participar ativamente do
nascimento, contar com a presena de um acompanhante e do contato precoce
com o beb.
Para esse grupo, que desejou uma assistncia mais comumente
relacionada quela oferecida pelas equipes no tpicas, a experincia de
nascimento que foi vivida completamente diferente da experincia desejada e
63

planejada. Para alm de no ter ocorrido o parto, todos os eventos que
antecederam e sucederam o nascimento em si esto em desacordo com o que
fora planejado.
Esse dado est de acordo com a literatura a respeito do tema, conforme
reviso bibliogrfica realizada por FIGUEIREDO e col. (2002). Segundo as
autoras, o tipo de parto tem efeitos claros sobre a percepo e satisfao da
mulher com a experincia de parto e efeitos menos claros sobre o bem-estar
fsico e emocional da me e a qualidade da relao que estabelece com o
beb. Afirmam ainda que

[a] cesariana pode ter um impacto negativo sobre a percepo e
satisfao da mulher com o parto, assim como sobre outras dimenses que se
referem ao ajustamento emocional e relao e cuidados com o beb. Os
estudos acerca das consequncias psicossociais do parto por cesariana
evidenciam que este procedimento susceptvel no s de atenuar a
experincia de vida positiva de dar luz, como pode ainda implicar
consequncias psicossociais negativas.

4.1.1.2 Que parto passaram a desejar?

A terceira questo do roteiro referia-se a Como /era o parto que voc
passou a desejar depois de viver a experincia de uma cesrea indesejada?
Por qu?. Ao comparar com a questo sobre Como era o parto que voc
desejava? nota-se, primeiramente, que a quase a totalidade das mulheres
refere ter passado a desejar um parto humanizado, sendo que 50% delas
passaram a desejar um parto domiciliar, conforme abaixo:

[O parto que desejava:] Apenas normal. Na poca no tinha
conhecimento do parto humanizado. Queria o normal por ser normal
[O parto que passou a desejar aps a cesrea indesejada:] Aps a
cesrea soube da possibilidade do parto humanizado e foi isso que
desejei desde ento. Os motivos foram a maior segurana para me e
beb e o tratamento mais humano dado a ambos, pois me incomodou
muito saber que tudo o que passamos no fora necessrio. Gostaria de
ter evitado todos aqueles procedimentos que minha pequena havia
sofrido (colrio, aspirao, injeo...) e sem necessidade alguma.
(CILENE)
[O parto que desejava:] parto normal
[O parto que passou a desejar aps a cesrea indesejada:] Natural
Domiciliar. Para que no haja intervenes desnecessrias nem de
rotinas hospitalares. (FABIOLA)

A referncia escolha de um parto humanizado ou, mais
especificamente, de um parto domiciliar, aps a experincia de cesrea
64

indesejada, demonstra um fato que no foi identificado na literatura,
possivelmente por ser ainda um aspecto relativamente novo e que tem se
disseminado mais recentemente via mdias sociais: a macia divulgao de
informaes a respeito da atual realidade obsttrica e suas taxas de cesreas e
de intervenes, as melhores evidncias cientficas para assistncia ao parto,
as indicaes da OMS para assistncia gestao e ao parto, relatos de
partos humanizados, a divulgao de grupos de apoio ao parto humanizado, do
trabalho de doulas, entre outros.
Essa provavelmente tambm a explicao para outro dado j citado
identificado na pesquisa: 55% das mulheres que responderam ao questionrio
referiram algum tipo de militncia/atuao na rea de humanizao da
assistncia ao parto, seja como doula, como moderadora de grupos de apoio
ao parto e amamentao, como pesquisadora/estudante de ps-graduao
ou exercendo alguma forma de divulgao dos benefcios do parto
natural/humanizado e das evidncias cientficas em mdias sociais.
Quando o foco colocado nessas mulheres que referiram alguma
militncia/atuao na rea, identifica-se que 72% delas passaram a desejar um
parto domiciliar aps a experincia da cesrea indesejada. Os dados
analisados possibilitam fazer uma inferncia a respeito do motivo pelo qual
essas mulheres passaram a desejar um parto domiciliar: a possibilidade de se
ter um parto natural, humanizado, que respeite suas decises sobre o parto e o
ps-parto, evitando intervenes desnecessrias e garantindo um contato
precoce com o beb, bem como maior satisfao com a experincia de parto e
amamentao.
Ainda considerando os dados referentes s mulheres que referiram
alguma militncia, estes sugerem que o acesso informao e s evidncias
cientficas possibilitou a esse grupo acreditar que parto domiciliar a forma
mais segura de se trazer um filho ao mundo, quando se trata de uma gestao
e de um trabalho de parto de baixo risco.
Por fim, os achados evidenciam a importncia de se aprofundar essas
questes em estudos futuros, bem como de reforar a necessidade de se
considerar que os resultados desta pesquisa no pretendem ser generalizveis
para a populao brasileira, mas sim para este grupo especfico de mulheres
que possuem acesso aos meios digitais, que os utilizam como ferramenta de
65

comunicao e tm acesso s informaes que circulam pelas redes
relacionadas campanha pelo parto humanizado e pela divulgao de
evidncias cientficas.

4.1.1.3 Conversou com o ginecologista-obstetra (GO)?

Outro fator importante para se compreender as razes pelas quais
essas mulheres consideram a experincia da cesrea como indesejada est
relacionado expectativa que foi criada em torno do que foi
conversado/acordado com o seu mdico durante o pr-natal.
Foram duas as questes que fizeram meno a esse fato: Voc
conversou com seu mdico sobre seus planos para o parto? e Como se
sentiu e o que imaginou aps essa(s) conversa(s)?. Ao analisar as respostas,
verifica-se que a grande maioria das mulheres permaneceu com o obstetra
inicial, confiando que teria um parto normal, ainda que o profissional tivesse
elencado certas condies da parte dele para que o parto ocorresse, ou
respondido que s possvel verificar a viabilidade de um parto normal durante
o trabalho de parto (na hora a gente v), como vemos a seguir (grifos feitos
pela pesquisadora):

Sim, eu perguntei minhas opes, ela disse que parto s deitada ou de
ccoras. Mas que j que eu era sedentria, no poderia parir assim.
Perguntei sobre o parto na gua, mas ela afirmou que no existia essa
possibilidade, s depois soube que j existia parto na gua mas ela no
atuava naquela maternidade. Eu no sabia que era possvel fazer um
parto domiciliar.
[Como se sentiu?] Fiquei frustrada, eu no tinha opes no final das
contas. Seria deitada e com episio, porque ela j dizia que o beb era
muito grande. (CAROLINA)

Conversamos sobre parto normal e ele disse que essa era a primeira
escolha dele. (...) Ele se mostrou totalmente a favor de realizar um
parto normal, desde que fosse em posio ginecolgica com episio.
Porm me fez acreditar que o parto natural no era indicado para
ningum. Ele dizia que parir de ccoras e sem anestesia era coisa pra
ndio, que ns ramos muito sedentrias e que no precisava sentir
dor.
[Como se sentiu?] Eu confiei no mdico. (...) Eu no tinha ideia que
era possvel um parto natural, somente o normal (anestesia e tal...) e
ele era totalmente a favor do parto normal. (FLAVIA)

Sim, em todas as consultas. Eu sempre queria que ele me desse uma
garantia de que eu teria meu to desejado parto normal. (...) Ele
sempre dizia que seria possvel o parto normal, j que eu era uma
gestante saudvel, mas lembro que ele sempre dizia que s daria pra
66

saber na hora. No entanto, isso no me assustava, pois eu tinha
convico de que seria capaz de parir.
[Como se sentiu?] Imaginei que estava tudo certo, que estava mesmo
decidido que eu teria um parto normal. No entanto, com 37 semanas
ele mudou o discurso (...) (LIVIA)

Fica claro nos excertos que, embora o mdico tivesse apresentado
restries para que o parto normal ocorresse, seu discurso sobre segurana
em parto normal, associado falta de conhecimento baseado em evidncia
cientifica por parte das mulheres, fez com que elas confiassem que o mdico
faria o parto normal.
Quando a cesrea acontece, na percepo das mulheres parece ter
havido a quebra do acordo, ainda que os relatos demonstrem que o
profissional posicionou-se de forma pouco clara e at mesmo referiu ter
limitaes, e a frustrao advinda do rompimento do lao de confiana
depositado pela mulher no profissional pode explicar um dos fatores de
insatisfao com relao via de nascimento por cesrea.
Esse dado confirma as evidncias a respeito de satisfao do parto e
relacionamento da mulher com a equipe dos profissionais de sade como um
dos fatores importantes para uma avaliao positiva da experincia do parto e
do nascimento (DOMINGUES e col. 2004).
Alm disso, outro aspecto deve ser considerado como fator de
insatisfao pela via de nascimento e pela qualidade da assistncia recebida:
em alguns casos, h o relato de problemas que foram sendo levantados pelo
profissional e que impediriam o parto normal (beb alto, colo fechado/ falta de
dilatao, placenta madura, data de validade
15
para entrar em trabalho de
parto) e que nem sempre so argumentos respaldados pela medicina baseada
em evidncias.
Desse modo, conforme j citado acima, considerando-se que uma
parte dessas mulheres teve acesso a informaes baseada em evidncias
cientficas aps a experincia da cesrea indesejada, possvel considerar

15
O termo data de validade para entrar em trabalho de parto foi cunhado pelas
mulheres para se referir a uma justificativa utilizada pelos obstetras para agendar uma induo
de parto ou uma cesrea, pautando-se num suposto sofrimento fetal que viria a ocorrer caso
a gestao prosseguisse alm daquela data. Em geral, isso ocorre quando a mulher completa
40 ou 41 semanas, embora a literatura afirme que uma gravidez normal pode se estender at
42 semanas.
67

este como mais um fator relacionado avaliao negativa da experincia de
nascimento, que a avaliao de que passou por uma cesrea desnecessria.
Alm disso, possvel perceber, a partir desses relatos, que muitas
mulheres referem sentimentos negativos e associados ao estresse ao receber
essas informaes, sobretudo quando o parto j est to prximo. Isso pode
ser considerado um dos eventos geradores de desequilbrio, estresse, medo e,
em alguns casos, desconfiana por parte das mulheres com relao ao
profissional, conforme relatos abaixo de CLARISSA e ELENA:

Sim, conversamos bastante, ela a nica obstetra que faz parto
domiciliar em *cidade*, tinha muita confiana, pois algumas amigas
haviam parido em casa com ela. Sentia-me segura, em todas as
consultas exceto quando completei 39s e ela me disse que s
esperaria at 41s, quando faria uma cesrea, caso eu no entrasse em
trabalho de parto. Isso me deixou apavorada! (CLARISSA)

Sim eu conversava desde o comeo, em todas as consultas, (...). Mas
nunca foi legal, porque todos os argumentos cientficos que eu levava
ele refutava, ao ponto que com 36 semanas eu mesma cheguei no
consultrio dele e disse para acabarmos com aquela lenga-lenga e
marcarmos a cirurgia. Ele nos ultrassons sempre dava jeito de dizer
que *nen* era uma criana grande, cabea grande, seria inteligente,
tudo para me desanimar de um parto. No tinha opo de posies, ele
era to ou mais inseguro que eu quando eu perguntava procedimentos
de parto. (...)

Sempre me sentia envergonhada, ironizada, diminuda, sem respostas
convincentes, sem ateno que eu queria e merecia. Aps as
conversas eu sempre imaginava que meu parto ia ser ruim, porque ele
iria dar jeito de intervir, de machucar, de botar a mo onde no era
chamado. Tinha medo da interveno terminar em prejuzo para a
*nen*. Nunca me senti realmente bem e aliviada aps conversar com
ele. (ai Jesus porque segui com ele, n? Rsrs). Ou seja, durante as
conversas me sentia humilhada, e aps me sentia um pingo de p no
Universo sem apoio nenhum. (...) (ELENA)

O que os dados discutidos acima vm confirmar que, para alm da
frustrao por ter vivido uma cesrea, h questes envolvidas no processo de
se qualificar negativamente a experincia de gestao, parto e nascimento que
parecem estar relacionadas com a frustrao das expectativas e dos planos
para o parto, com a relao com a equipe/profissional, com o sentimento de
quebra de acordo e com o acesso a informaes baseadas em evidncias
cientficas.

68

4.2 A ATITUDE DOS PROFISSIONAIS FRENTE EFETIVIDADE E
SEGURANA DAS INTERVENES E A SATISFAO COM O
CUIDADO: A PERSPECTIVA DAS MULHERES

Nas ltimas dcadas, frente aos efeitos adversos relacionados
pobreza das relaes humanas, ao excesso de intervenes, ao sofrimento
fsico e emocional desnecessrio causado pelo uso irracional de tecnologia no
parto e dificuldade em se reduzir a morbimortalidade materna e perinatal,
iniciou-se um movimento crtico internacional para priorizar a tecnologia
apropriada, a qualidade da interao entre parturiente e seus cuidadores, e a
desincorporao de tecnologia danosa. (...) [esse] movimento batizado com
nomes diferentes nos diversos pases, e no Brasil em geral chamado de
humanizao do parto (DINIZ, 2005).
A crtica a esse modelo se deu nas mais variadas reas, das cincias
da sade s cincias sociais, em especial no movimento de mulheres,
culminando, na dcada de 1980, em um comit formado por profissionais de
sade, epidemiologistas, socilogos, parteiras e usurias que se organizaram
em grupos para sistematizar os estudos de eficcia e segurana na assistncia
gravidez, ao parto e ao ps-parto. Apoiado pela OMS, esse grupo
desenvolveu a metodologia de reviso sistemtica, o que se tornou o embrio
do que viria a ser o movimento pela medicina baseada em evidncias
cientficas, a MBE (DINIZ, 2005).

A Medicina Baseada em Evidncias (MBE) um movimento
internacional criado na segunda metade da dcada de 1980 e em poucos anos
se estendeu ao mundo inteiro. Nasce do reconhecimento de que boa parte da
prtica mdica no respaldada por estudos de qualidade sobre a segurana e
a eficcia dos procedimentos utilizados, quer sejam os medicamentos, os
exames, as cirurgias, entre outros. (...) Com isso, foi organizada uma iniciativa
internacional para sistematizar o conhecimento cientfico menos tendencioso
a respeito de cada procedimento mdico, por especialidade (DINIZ e DUARTE,
2004.)

A assistncia ao parto no Brasil, entretanto, no parece reconhecer
devidamente a MBE, uma vez que as taxas de partos instrumentais e de
cesrea mantm-se elevadas e o uso de intervenes continua sendo feito de
rotina, apesar da ampliao da divulgao/socializao das melhores
69

evidncias para assistncia gestao e ao parto, sobretudo nas mdias
sociais.
Esse fato vem criando um novo paradoxo: a partir do acesso das
mulheres informao baseada em evidncias dirigida a usurias, tem sido
cada dia mais comum que elas baseiem suas expectativas e seus desejos com
relao gestao e ao parto em informaes cientificamente mais slidas do
que os prprios profissionais que as esto acompanhando em geral, mdicos
obstetras. Isso explica, em parte, a razo pela qual tantas mulheres vm
relatando, sobretudo nas mdias sociais, experincias indesejadas e mal-
avaliadas de parto e nascimento de seus filhos.
Respeitar as recomendaes propostas pela medicina baseada em
evidncias (MBE) um dos fatores protetores para experincias seguras,
respeitosas e bem-avaliadas de parto e nascimento. Entende-se por seguras,
respeitosas e bem-avaliadas aquelas associadas com melhores resultados
para a mulher e para o beb em estudos bem controlados.
Na ltima dcada, por exemplo, vrios estudos tm reforado que os
melhores resultados para gestantes saudveis so aqueles associados a um
parto que se inicia e conduzido espontaneamente, com mais de 39 semanas
completas de gestao, e no qual a mulher tem preservada sua integridade
corporal. No entanto, tal forma de assistncia rara no Brasil.
Nesse modelo de assistncia, v-se includa a indicao judiciosa de
intervenes, pesando-se riscos e benefcios, a participao informada das
mulheres nas escolhas, a ateno ao seu bem-estar fsico e emocional,
incluindo a presena contnua de acompanhantes, com especial nfase em
uma relao horizontalizada entre a mulher e os profissionais, o que possibilita
que ela se sinta respeitada.
A partir desse contexto, buscou-se identificar, nos relatos, informaes
que trouxessem dados sobre o respeito MBE. Foram selecionados trs
tpicos, dentre os vrios levantados pelas mulheres. So eles:
a) Como as mulheres avaliam a indicao da cesrea;
b) se a mulher considera que participou da deciso (e como se sentiu);
c) a relao paciente x profissional.

70

4.2.1 Como as mulheres avaliam a indicao da cesrea: a necessidade da
cesariana.

De acordo com a MBE, existem situaes para a indicao de uma
cesrea. Essas indicaes podem ser absolutas ou relativas (AMORIM e col.
2010a e 2010b). Nas indicaes absolutas, me e/ou beb correm srio risco
de morrer ou de ter complicaes graves, caso a cirurgia no seja realizada.
No entanto, estas so raras.
J nas indicaes relativas, existe algum risco, mas este discutvel e
deve ser avaliado conjuntamente com a mulher, uma vez que as
consequncias devem ser assumidas por ela; no h evidncia clara a respeito
de os riscos da cesrea serem menores que os do parto normal e deve-se ter
especial cuidado para no se superestimar os benefcios e subestimar os
riscos.
Considerando-se as taxas de cesrea do Brasil, que j passaram dos
50%, e as taxas de cesrea do sistema particular/convnio, que beiram os 90%
(ANSS, 2008), chegando aos 95% ou mais em algumas instituies e/ou
municpios, no h dvidas de que as indicaes mais prevalentes, em nossa
realidade, so as discutveis/relativas, uma vez que a OMS preconiza que
apenas 10 a 15% das mulheres necessitariam de uma cesariana. Nesse
contexto, buscou-se compreender se havia alguma relao entre a
considerao da cesrea como indesejada e a indicao da cesrea por parte
do mdico.
Para tanto, o roteiro de questes previu uma questo especfica sobre
qual havia sido a indicao da cesrea. De posse dos dados, observou-se que
os motivos para realizao da cirurgia nas mulheres entrevistadas foram
variados: no total de 20 roteiros preenchidos, foram identificados 18 motivos
diferentes.
Chama ateno a existncia de controvrsias nessas indicaes,
conforme identificado no questionrio de ELISA. Quando perguntada sobre a
indicao de sua cesrea, ela respondeu: transverso, colo posterior e falta de
dilatao. No entanto, ao longo de seu texto, percebe-se claramente uma
divergncia que foi questionada pela entrevistadora:

71

[Na indicao da cesrea, vc comenta que foi Beb transverso, colo
posterior e falta de dilatao e para seu marido foi dito que vc estava
exausta e no evoluiria. Com isso, e com a informao acima de que
vc foi induzida a aceitar intervenes, eu fiquei em dvida do real
motivo...] Depois da anestesia (...) eu j estava com 6 cm de dilatao
e o mdico decidiu chamar um colega para ajudar a me avaliar.
Quando o outro mdico chegou, eles comearam a fazer um monte de
exames de toque muito dolorosos, que me fizeram sangrar muito. Esse
mdico foi quem falou em beb transverso durante esses exames, com
a opinio dele a indicao foi cesrea. Eles chamaram meu marido e
disseram que fariam a cesrea porque no queriam me colocar e ao
beb em risco, pois eu estava muito cansada e eles achavam que eu
no teria uma evoluo. (...) Quando peguei meu pronturio, constava
apenas a expresso falha de induo de parto como justificativa para
a cesrea e vejo isso como um mea culpa do mdico, que realmente
falhou na prescrio das intervenes.

Esse trecho do relato de ELISA confirma a existncia de controvrsia
sobre a real indicao da cesrea, dado que surgiu em outros relatos, e que
refora a necessidade de se conduzirem estudos futuros que avaliem como se
d a indicao de uma cesrea, a comunicao dessa deciso para a mulher e
para a famlia e o registro no pronturio.
Outro dado que chamou a ateno foi que, das 20 respostas, apenas
quatro (4) delas foram diretas e concisas: beb plvico, circular de cordo,
estreptococos positivo e PA elevada. Em todas as demais respostas, as
entrevistadas julgaram ser necessrio descrever o contexto da indicao ou
referir ao menos trs elementos para justificar a cesrea, como posto acima.
Esse dado bastante significativo, pois possibilita refletir sobre
algumas questes. Primeiramente, refora achados de estudos anteriores
(ANSS, 2008) segundo os quais a maioria das cesreas no de indicaes
absolutas, o que se pode supor pela necessidade de se explicar todo um
contexto para conseguir justificar a indicao, conforme exemplo retirado do
relato de HELOISA:

Foram feitos dois exames de toque: um quando entrei em TP e outro
aps 6 horas. Neste ltimo, o Dr X constatou que o lado interior do
tero estava bem dilatado, porm, do lado externo, no colo do tero, a
dilatao era zero, devido a uma fibrose descoberta somente naquele
momento.

Alm disso, os dados encontrados tambm permitem inferir que, para
essa populao que no se sentiu satisfeita com o desfecho do nascimento de
seu beb, foi necessrio realizar uma reflexo a respeito da experincia, o que
lhes permitiu compreender que, na realidade, houve um conjunto de fatores
72

que culminou na cesrea indesejada seja por indicao do mdico, seja por
solicitao dela reforando a dimenso de processo desse evento.
Partir da dimenso de processo auxilia na compreenso da razo pela
qual algumas entrevistadas fizeram meno sobre desconfiana/dvida
quando elaboraram sua resposta para a indicao da cesrea:

... o mdico s chegou cerca de 3 horas aps a internao e o
suposto incio da induo. (DAIANE)

Aparentemente no tinha nenhuma indicao... (DENISE)

No meu pronturio consta gestante em prdromos, mas eu cheguei
l e informei que estava l para fazer a cesrea da *nen* (...) No
houve real indicao, foi marcada antes... (ELENA)

No teve indicao clara de cesrea. Ela s disse que tava ali h
12h, com BR e tava muito lento, que o batimento dele podia ficar
ruim... balela. (PAULA)

Pode-se supor, ainda, que durante a resposta ao roteiro de questes
ou at mesmo antes disso , ao refletir a respeito de sua cesrea ou ao buscar
informaes para compreender as razes pelas quais fez a cirurgia, a
entrevistada tenha percebido claramente situaes mal-explicadas ou mal-
intencionadas nesse processo, conforme exemplo retirado da fala de LVIA:

Segundo o obstetra que nem sequer me examinou, a indicao foi por
Distcia Funcional (eu fui at a maternidade alguns meses atrs e pedi
todo o meu pronturio).

Dar-se conta de eventos como esse tambm pode estar relacionado ao
fato de essas mulheres considerarem sua cesrea indesejada. Alm de a
cirurgia ter ocorrido quando desejavam um parto normal, ela ainda foi feita a
partir de uma indicao relativa ou discutvel e, em algumas situaes,
envolvendo armadilhas (CARDOSO e col., 2012), conforme atestam os
relatos.
Esse dado est de acordo com a literatura, que vem questionando a
razo dos altos nmeros de cesreas, a exemplo do publicado por DIAS e col.
(2008):
O que aconteceu que fez com que tantos novos diagnsticos de
problemas no trabalho de parto passassem a ser feitos? Mudaram as mulheres
e as gestaes ou mudaram os critrios mdicos? Se foram os critrios
mdicos de diagnstico, qual o embasamento para tal mudana?

73

Em documento que discute Cesariana: consideraes sobre a
trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo, DIAS e col. (2008)
identificam uma srie de fatores relacionados epidemia de cesrea (DINIZ e
col. (2006) no mundo e, sobretudo, no Brasil, e citam alguns fatores, tais como
a presso exercida pelos profissionais, a comodidade para o profissional e para
a instituio hospitalar, a falta de informao e de apoio para a mulher e o
modelo de assistncia que eleva o risco de morbidades e mortalidade. Os
autores concluem o documento referindo que:

O desafio de enfrentar esta questo [taxas de cesarianas] certamente
uma tarefa para mltiplos parceiros e deve envolver gestores de todas as
esferas, profissionais de sade e suas entidades de classe (conselhos) e
sociedades cientficas, as universidades e principalmente as mulheres e suas
famlias para que, corretamente informadas, possam exercer seu papel de
protagonistas neste evento que tem profundos significados sociais e afetivos.

Com base no excerto anterior, possvel perceber que a questo da
indicao da cesrea algo profundamente mais complexo e que merece ser
discutido a partir dessa ampla perspectiva de sade pblica.

4.2.2 Se participou da deciso e como se sentiu: reflexes acerca de uma
cascata de derrotas

Entre os estudos que se tm proposto a compreender a questo da
escolha da cesrea e do que seria satisfao com o parto, identifica-se que ser
escutada pela equipe ou participar da deciso tem importante efeito positivo
para a satisfao da mulher (SODRE e col., 2010). Isso significa que as
mulheres avaliam a experincia mais positivamente quando sentem que foram
includas no processo decisrio.

A informao e a deciso informada, nas aes de sade, so
direitos da mulher que devem ser promovidos. No processo da parturio, a
mulher tem a expectativa de receber informaes sobre o que acontece com
ela e com o seu beb e sobre o modo de participao, pois deseja adaptar-se
ao modelo hospitalar vigente. O profissional de sade tem a obrigao tica e
legal de oferecer informaes claras e completas sobre o cuidado, os
tratamentos e as alternativas, e dar mulher a oportunidade de participar das
decises em relao ao que lhe foi informado. (SODRE e col., 2010)
Considerando-se que este pudesse ser um fator relevante no
julgamento da experincia de cesrea como indesejada, perguntou-se para as
entrevistadas se elas julgavam haver participado da deciso e como haviam se
74

sentido (Com relao ao momento de deciso pela cesrea, responda: b.
Voc participou da deciso? Descreva detalhadamente como foi (em caso de
SIM) ou por que no (em caso de NO) e Como voc se sentia/se sentiu
neste momento? a. Fisicamente e b. Emocionalmente:).
Em sua maioria, as mulheres consideram que no participaram da
deciso e forneceram respostas extremamente detalhadas, com o relato
completo do momento em que houve a indicao da cesrea e de como se
sentiram naquele momento.
Em praticamente todos os relatos possvel identificar a escolha de
uma palavra/expresso/frase que traz a intensidade do sentimento vivido nesse
momento, evidenciando uma importante diferena entre a descrio de como
essas mulheres se sentiam FISICAMENTE e EMOCIONALMENTE no
momento da indicao/deciso pela cesrea. A presena de dor e desconforto
fsico indubitvel, mas aparentemente inferior ao desconforto emocional.
Nos excertos abaixo, os relatos de ANITA e CLARISSA trazem, com
riqueza, os sentimentos vividos, com destaque especial para a escolha das
palavras feitas pelas entrevistadas, em grifos realizados pela pesquisadora:

Foi extremamente doloroso, fui pega de surpresa, era apenas a
consulta semanal, que havia sido adiantada em um dia pois a presso
havia alterado um pouco mais. Mesmo j sabendo que poderia acabar
em cesrea, nestes ltimos momentos, foi um choque muito grande.
Comecei a chorar, e sa do consultrio chorando, at o momento de
chegar no hospital. (dei uma rpida passada em casa antes para pegar
as coisas) Tomei um banho em casa rapidamente (e chorando!!)
a. Fisicamente: bem. b. Emocionalmente: pssima. (ANITA)

No participei da deciso, estava decepcionada, frustrada, minha
preocupao era a conta do hospital, visto que os dois que o meu
plano cobria estavam sem vaga, a mdica sugeriu que fssemos para
o mais caro de *cidade*, meu companheiro aceitou, eu tentei retrucar, ir
para o SUS, mas fui voto vencido. (...) O nascimento da minha filha foi
muito frustrante, s senti alegria quando voltei para casa dois dias
depois
Fisicamente: Exausta, impotente. b. Emocionalmente:
Frustrada, arrasada, todos os sentimentos ruins, no sentia alegria de
ter minha filha chegando, e sim uma grande frustrao, por no ter
conseguido parir em casa. (CLARISSA)

Na grande maioria dos relatos, as entrevistadas julgam no ter
participado da deciso, havendo, inclusive, relatos de mulheres que
consideram que foram induzidas ou levadas a pedir uma cesrea, em funo
75

dos desconfortos fsico e/ou psquicos gerados pela forma como foi conduzido
o pr-natal ou o trabalho de parto pelo mdico/equipe.

O mdico me induziu cesrea, no chegou a impor. Fico ainda
inquieta por no ter questionado mais, pois fiquei desconfiada dele
estar empurrando uma cesrea pelo risco da minha filha nascer no
natal ou no ano-novo.
a. Fisicamente: bem b. Emocionalmente: triste e desapontada
(CILENE)

Desde o momento do consultrio (da fala de que teramos que
assinar um termo de responsabilidade pela criana) eu fui me
sentindo coagida a acatar as decises posteriores, sem muita
possibilidade de discordar. No momento da deciso da cesrea em si
me lembro de uma sensao um pouco confusa, de estar tudo
acontecendo muito depressa e eu me dar conta de que iria realmente
para a cirurgia somente quando j estava sendo empurrada na maca
at o centro cirrgico. preciso dizer que ao longo de todo tempo da
consulta prvia e da internao eu realmente acreditei que estava
sendo submetida a uma induo e, como no momento da chegada do
mdico ao quarto eu sequer tinha tido contraes, no meu entender o
processo nem havia propriamente comeado ainda. A constatao de
insucesso feita por ele foi como um corte brusco, eu acho que demorei
a processar.
a. Fisicamente: sem sinal de trabalho de parto, como eu disse. E
nenhum outro desconforto fsico. b. Emocionalmente: quando
realmente me dei conta do que iria acontecer, j na sala de
cirurgia, comecei a me sentir apavorada. (DAIANE)


Ao se analisar os relatos, possvel perceber que h uma dinmica de
coero da mulher para a cesrea, realizada pelos(s) profissional(ais)
envolvido(s) na assistncia, seja durante o pr-natal, seja durante o trabalho de
parto, conforme elencado abaixo:

a. a ameaa, percebida pela mulheres nas interaes com o profissional,
de que se no obedecerem estaro colocando a vida do beb em
risco;
Ela pediu o exame, me explicou que era uma bactria agente da
meningite e que se desse positivo, teramos de conversar, pois se a
bolsa rompesse, quanto maior o tempo com a bolsa rompida, maior o
risco de infeco. (...) Que o ideal, era marcar a cesrea antes do
prazo, fazer o antibitico 4 horas antes da cesrea, para prevenir
infeco. (...) Quando levei o resultado, ela falou que nessas condies
seria arriscado tentar um parto normal, pois o beb poderia se
contaminar e morrer. Com 17 anos, me de primeira viagem, sem
apoio, e sem informao, aceitei a indicao. No queria arriscar a vida
dela por um capricho meu. (...) Uma doula na minha vida, teria feito
TODA a diferena.
a. Fisicamente: preocupada que meu corpo, a bactria, a afetasse.
b. Emocionalmente: triste e preocupada (CAROLINA)

76


"Sim [participei da deciso], me senti frustrada, e no sabia se estava
tomando a deciso correta. Mas o medo nos olhos do meu marido ao
saber que ela estava com circular de cordo me fizeram achar que
seria o melhor. (...) O mdico falou que se eu quisesse faria a cesrea
naquele dia mesmo. E, apesar de saber que a circular no era
indicao, fiz a cesrea pois sabia que o meu esposo iria ficar
extremamente receoso pois o filho de um primo dele, naquele mesmo
ano havia sido natimorto e segundo os mdicos por circular de cordo,
ento eu vi o desespero nos olhos dele e aceitei fazer a cesrea
naquele mesmo dia.
a. Fisicamente: Cansada.
b. Emocionalmente: Impotente, frustrada, queria desistir ou pedir
induo,mas tive vergonha. [Vergonha do qu?] Vergonha de pedir
induo pois j estava marcado o horrio da cirurgia. (FABOLA)

b. o desrespeito aos seus desejos e sua escolha;

no [participei da deciso]. Chorei muito, pedi para assinar um
documento me responsabilizando em esperar mais (j que na ausculta,
ela estava tima), briguei, xinguei, mas meu marido e irm que
estavam comigo, no aceitaram e eu sozinha, cedi. (...) ele quando me
examinou, falou imediatamente que teria que ir para cesrea, eu
lembro que levantei a cabea e abaixei no mesmo instante e comecei a
dizer que no ia fazer cesrea nenhuma, logo meu marido entrou e
comeou a chamar de louca e minha irm fez coro com ele. (...)
a. Fisicamente: estava bem.
b. Emocionalmente: um caco, um lixo, uma reprodutora somente.
(ANNE)

No [participei da deciso]. O novo mdico mandou prepararem a
raque e me disse, sem chance de discordar: vai ser cesrea. J
anestesiada, na maca, continuei pedindo que fizessem parto normal,
disse que a vontade da me deveria ser respeitada, fiquei pedindo para
o mdico que fazia PN plvico fazer o parto, mas nada foi atendido. Fui
para a faca.
a. Fisicamente: J no sentia a parte de baixo do meu corpo, mas
estava bem fisicamente (eu acho).
b. Emocionalmente: Totalmente desrespeitada em meu desejo, com
raiva do mdico que estava atrasado e do outro mdico que no
me atendeu por conta de seu planto ter acabado h poucos
minutos. Fiquei inconformada de no ter o desfecho que imaginava
por conta de burocracias de um hospital-escola. (REGINA)


c. a imposio de procedimentos dolorosos, sem o adequado alvio da
dor, condicionado o alvio da dor aceitao da cesrea;

Mediante as minhas dores muito intensas e a total negao de
qualquer meio de alivio eu implorei pela cesrea, pois tinha a sensao
de que se demorasse mais um pouco eu morreria de dor.
Me senti extremamente frustrada e revoltada, pois sabia que
se a minha bolsa no tivesse sido estourada pelo mdico, antes da
hora, eu conseguiria aguentar as dores, que estavam bem razoveis
at ento. E tambm que se me fosse oferecido uma estrutura melhor,
como uma banheira, gua quente, e alguma analgesia eu teria
conseguido. Frustrada por no ter conseguido meu parto, que havia me
77

preparado tanto. Triste porque sabia que no poderia ficar com o meu
filho logo que ele nascesse. No poderia amament-lo. Mas aliviada
porque de alguma forma aquelas dores teriam fim. J estava perdendo
a razo. (...)
a. Fisicamente: Estava enfraquecida, pois j havia vomitado muitas
vezes, minha presso estava baixa. Tinha tonturas. b.
b. Emocionalmente: Muito nervosa em funo das dores e muito
chateada com o fato de estar indo para uma cesrea sem
indicao. (DENISE)

d. a falsa impresso de que poderiam ficar em trabalho de parto no
hospital, mas logo em seguida ter a cesrea indicada;

NO [participei da deciso]. O mdico chegou s 8 da manh, minha
internao foi s 5h30. A bolsa havia estourado na sala de pr-parto e
as tcnicas de enfermagem ficavam fazendo toque e perguntando: vai
ser normal? Vai ser normal? Quando ele chegou, ele auscultou, fez o
toque e disse que ela estava muito alta e com pouca dilatao e que
demoraria horas ainda para nascer normal, ento ele disse: vamos
fazer a cesrea, para vcs no correrem riscos. (...) ME SENTI
IMPOTENTE. (...) Vi que no adiantaria falar nada, ele disse que
continuar era um risco, eu no iria arriscar e no queria mais ficar
sozinha naquele pr-parto.
a. Fisicamente: NO SEI DIZER.
b. Emocionalmente: COM MEDO. [Com medo do qu,
especificamente?] Tenho horror cirurgias/anestesia... no queria
mais um corte (fiz uma cirurgia de apendicite em 2004 e odiei a
recuperao, fiquei muito mal.) (FLVIA)


e. o convencimento de que, se o parto for espontneo, pode no haver
pediatra ou anestesista no planto, ou de que estes sero profissionais
desconhecidos do mdico;

Eu participei dizendo olha Fulano, vamos marcar de uma vez a data, e
pronto. Ele em todas as consultas dizia ser arriscado o parto acontecer
em finais de semana, porque no havia pediatra nem anestesista na
cidade. A foi marcado para uma segunda-feira. Na mesma hora ele
pegou o calendrio e marcou, ligeirinho e sem me questionar. Ele
sequer perguntou se eu estava certa, se eu sabia o que estava
fazendo, nada do terrorismo que ele fazia em relao ao parto ele fez
quando eu disse para marcar a cesrea.
a. Fisicamente: sempre tensa e nervosa nas consultas, e neste dia
tambm, eu chorava bastante.
b. Emocionalmente: no dia da consulta que marcamos at um alvio
me deu! Mas com o tempo eu chorava por no ter sido forte de
bancar sozinha o parto, e pedia por favor para o Universo fazer eu
entrar em trabalho de parto antes. (ELENA)

Cabe aqui uma observao. Tanto a categoria ameaa quanto a
convencimento sero retomadas posteriormente no captulo 4.3 (Violncia
Obsttrica).
78

importante mencionar, tambm, que alguns dos mecanismos de
coero (FAUNDES e CECATTI, 1991; BARCELLOS e col., 2009; TESSER e
col., 2011) j foram referidos e/ou descritos na literatura, mesmo que esse no
seja o termo utilizado. FAUNDES e CECATTI (1991) citaram, inclusive, a falha
de progresso e a superestimao dos riscos do beb como dois grandes
motivos das altas taxas de cesrea.
Assim como na discusso sobre a indicao da cesrea, realizada no
subcaptulo anterior, este um mecanismo altamente complexo e que deve ser
discutido, inclusive, luz da biotica, conforme descrito por BARCELLOS e col.
(2009), uma vez que envolve uma prtica paternalista, por parte do mdico, de
no promover nem respeitar a autonomia da gestante pela escolha da via de
parto e reforar sua vulnerabilidade.
Para o grupo estudado, no ter participado da deciso parece estar
relacionado forma como essas mulheres avaliam sua cesrea. No entanto,
necessrio realizar novos estudos com vistas a se confirmar esse dado.

4.2.3 Relao profissional x paciente

Os resultados encontrados no subcaptulo que tratou da participao
da mulher no momento de deciso pela cesrea chamam a ateno para a
relao profissional-paciente. A riqueza de detalhes dos relatos e a
identificao de uma comunicao coerciva entre profissional-paciente
sinalizaram a necessidade de se buscar informaes adicionais a respeito da
relao entre os profissionais e as mulheres durante o pr-natal e a assistncia
ao nascimento, uma vez que a literatura, conforme mencionado anteriormente,
traz evidncias de que os profissionais de sade que atendem o parto tm um
importante papel na interferncia desse processo. De acordo com CARDOSO
e BARBOSA (2012),

Os resultados evidenciaram uma (sutil ou explcita) interferncia do
obstetra sobre a escolha das mulheres, influenciando o desfecho em cesariana
e sugerindo que, para muitas mulheres, no est sendo possvel escapar das
armadilhas de um modelo biomdico mercantilizado, interventor e iatrognico,
institucionalizado e legitimado pela sociedade.

79

Desse modo, buscou-se analisar, nos relatos, informaes que
contribussem para a compreenso de como se deu esse fato durante o
atendimento gestao e ao nascimento e verificar de que forma esse modelo
de relao pode (ou no) estar associado ao objeto desta pesquisa.
Ao se analisar os relatos, verificou-se que as mulheres referem
diversas situaes que remetem relao com os profissionais de sade, que
vo desde o pr-natal at o atendimento no ps-parto e a amamentao. A fim
de organizar os dados, optou-se por dividir os excertos em situaes que foram
avaliadas positivamente e negativamente pela entrevistada.

4.2.3.1 Quando as mulheres se sentiram respeitadas e acolhidas ou minha
mdica desejou comigo isso at o fim

Entre as situaes avaliadas positivamente, possvel identificar que
se sentir acolhida, sentir que est sendo ouvida e, sobretudo, respeitada pelos
profissionais parecem ser itens importantes, como relatam ANITA e JULIANA:

Tambm sei que minha mdica desejou comigo isso at o fim (temos
amigas em comum e uma relao muito bacana, inclusive fora do
consultrio). (ANITA)

achava o mdico o mximo da ateno e cuidado. Desde a primeira
consulta at o ps-parto, ele sempre foi muito atencioso, as consultas
eram sempre demoradas, podia ligar a qualquer momento no celular ou
no consultrio. (JULIANA)


Alm disso, durante a assistncia ao parto, sentir que um dos
profissionais foi sensvel a algum pedido ou necessidade aparece como um
evento altamente valorizado pelas mulheres e ao qual elas do destaque
durante o seu relato:

(...) senti muitas dores na hora da anestesia, estava chorando muito
na sala de cirurgia, detalhe que eu esqueci aqui, a nica coisa que me
respeitaram foi a anestesista que era uma senhora, um amor ela e eu
pedi para no me amarrarem e ela aceitou. (ANNE)

eu tinha o plano de parto em mos, a equipe sabia, a princpio tentou
procedimentos de rotina, mas depois no fez nada at que a GO
chegasse. (...) eu falei com ela por telefone e ela pediu pra ir na
maternidade avaliar, incio de TP, ela dispensou, voltei pra casa. Na
volta (perto da meia-noite, umas 4h depois), a equipe estava mais
80

ciente do plano e no fizeram nada at ela chegar, ela avaliou e decidiu
internar. (PAULA)

Uma pediatra do *Hospital* em especial foi tima, passou no meu
quarto (acho que no segundo dia, depois de eu ter passado todas as
horas anteriores num esforo sem fim para conseguir amamentar) e
ficou ajudando o *nen* a pegar o peito por mais de uma hora, at que
deu certo e ele conseguiu mamar por vrios minutos seguidos. Foi um
momento muito emocionante! (REGINA)

Um fato que desde o incio chamou a ateno nos roteiros preenchidos
pelas mulheres foi a quantidade de informaes e reflexes crticas.
Inicialmente, no se esperava reflexes to profundas, em parte pelo fato de os
relatos terem sido feitos por e-mail, sem o contato face a face, e em parte
porque no se considerou, a priori que essas mulheres estivessem fazendo
uma reflexo crtica da sua experincia. Com isso, chamam a ateno, em
meio a tantas reflexes crticas, situaes em que as mulheres avaliam sua
experincia positivamente.
Alm disso, h que se considerar que muitas dessas mulheres j
estavam suficientemente frustradas pelo fato de o trabalho de parto ou o parto
no estar sendo encaminhado como haviam planejado; logo, ter algum que as
apoie ou respeite sua deciso/solicitao, de fato, faz uma diferena importante
no processo, fazendo merecer ser citado em meio ao relato, por ter gerado
sentimentos positivos de se sentir respeitada e participante do processo.
Um dado relevante que as mulheres que referiram escolhas prvias
de equipe sabidamente no tpicas trouxeram mais informaes positivas a
respeito do atendimento, conforme relatos abaixo:

"O apoio e ateno do Dr. X, da psicloga e da doula *doula* foram
tranquilizadores pra mim naqueles dias. (...) Salvo um ou outro
inconveniente que encontrei nesse caminho, no geral a relao foi
tima, foram atenciosos, respeitosos, pacientes, eu digo que os
funcionrios da *maternidade*no parecem estar num hospital pblico.
O atendimento foi acima da minha expectativa, em todos os setores, e
eu passei por todos n. Do pr-natal a UTI e banco de leite, e em todos
eu digo que encontrei anjos. Tinha hora que eu achava que tinha
morrido e tava no cu, porque no meio da minha angstia maior
aparecia uma pessoa que parecia ter surgido do alm pra me botar
bem de novo. Minha me e meu marido tiveram a mesma impresso.
Por 2 anos voltei l periodicamente pra acompanharem minha filha, e
eu sempre ia nos setores pra encontrar aquelas pessoas que fizeram a
diferena pra mim naquele momento delicado da minha vida. (JULIE)


81

De acordo com DINIZ (2005), esse modelo de relao comum s
equipes no tpicas seria:

(...) a Humanizao referida legitimidade da participao da
parturiente nas decises sobre sua sade, melhora na relao mdico-
paciente ou enfermeira-paciente nfase na importncia do dilogo com a
paciente, incluso do pai no parto, presena de doulas (acompanhantes de
parto), alguma negociao nos procedimentos de rotina, a necessidade da
gentileza da boa educao na relao entre instituies e seus consumidores.
Diferentemente de uma noo referida a direitos sociais, aqui est fortemente
presente a tradio liberal, de direitos do consumidor escolha, criando uma
rede privada de assistncia humanizada e ampliando a legitimidade do
modelo da MBE (...).

No entanto, ainda assim, uma das mulheres que passou por
atendimento com equipe humanizada relata desconfortos muito parecidos com
os das demais mulheres atendidas por equipes tpicas, sugerindo que a
vivncia da relao profissional-paciente mais determinante em uma
avaliao positiva do trabalho de parto do que a filosofia humanista:

(...) Alm disso, no TP eu achei que tanto a doula (*doula*) como o dr.
X poderiam ter me auxiliado mais no sentido de me acalmar. Como eu
sentia muita dor, eu quis deitar e no senti por parte da *doula* uma
insistncia em me tirar da cama para fazer exerccios para aliviar a dor.
Eles ficavam sentados acompanhando os batimentos cardacos e as
contraes, falavam algumas palavras de apoio, mas naquele
momento eu me senti sozinha e frgil. No momento do exame de
toque, tambm me senti magoada, pois para mim foi um exame muito
doloroso, acabei gritando um pouco alm da conta e o dr. X disse que
eu no precisava exagerar, pois o exame no doa tanto assim. Achei
que naquele momento ele no teve sensibilidade o suficiente para
compreender a minha dor, parecia que era frescura minha. Apesar de
achar ele um profissional competentssimo e o admiro muito por ser um
dos maiores defensores e especialistas do parto humanizado, eu no
faria meu prximo parto com ele. (HELOISA)

E o relato de LORENA, que foi atendida por uma equipe tpica quando
foi transferida para o hospital, vem confirmar essa afirmao:

Sim, eles me ouviram todo o tempo. No tinha como no me ouvir. Eu
entrei muito forte naquela sala. Era ou me ouvir ou no me atender. (...)
Eu nunca pensei que diria isso, mas [a cesrea] foi feita de maneira
muito bacana. Todos conversavam comigo. E eu pedi a todos,
principalmente enfermeira que me acompanhava e ao anestesista,
que ficou do meu lado, que me informassem o exato momento em que
ela seria retirada (eu deveria ter pedido pra no usar o campo cirrgico,
mas no me dei conta disso na hora). Pedi que meu marido ficasse ao
lado dos mdicos que a ajudariam a nascer, que ele ficasse de olho
nela chegando. No momento em que ela seria tirada, eles disseram:
agora! L vem a *nen*!. Foi um clima de alegria. A enfermeira que me
acompanhava, disse bem amorosamente: *LORENA*, ela vem vindo.
82

Ento eu fechei os meus olhos e pensei que ela estava vindo por onde
precisava vir pra comear essa experincia de vida, e que isso no
interferiria em seus processos emocionais. Mas esqueci de pensar o
mesmo pra mim, kkkkkkkkkkkkk Depois, quando foram fazer os
procedimentos, o pediatra veio e me disse que era compreensvel que
ela no tivesse descido suficientemente pelo canal de parto. Ela tinha
um permetro ceflico de pouco mais de 37, era bastante
desproporcional. Disse: Voc fez o mximo. Mas a cabea dela que
o mximo, me deu um sorriso e apertou minha mo. (...) [Voc
considera que a cesrea foi melhor, igual ou pior do que voc
esperava? Por qu?] A cesrea em si, como procedimento cirrgico, foi
melhor do que eu esperava. Eu tinha uma viso muito catastrfica da
coisa, sangue por todo lado, gente feia me olhando, gente hostil me
tratando mal. Mas foi feita com muito respeito. E a mdica ainda disse:
*LORENA*, sei que pra vc essa cesrea no era planejada. Ento vou
caprichar nos pontos, Vou fazer ponto de plstica, prometo que voc
no vai ver a cicatriz. Isso me surpreendeu muito, pois ela no era a
minha obstetra, era plantonista. E, coincidentemente, era a mesma
mdica que, tendo eu ido para uma consulta de urgncia por estar
sangrando no incio da gravidez, havia me dito, bem sarcasticamente:
Se prepara porque normal perder o primeiro beb. E eu a reconheci
no momento em que cheguei. Mas s disse a ela depois, quando ela j
havia me suturado. Ela at chorou. Pediu desculpas. E passou quase
todo o tempo junto de mim, depois. E ela fez um timo trabalho com a
sutura, eu praticamente no vejo minha cicatriz. (LORENA,
transferncia de parto domiciliar para hospital, mediada por profissional
que atende segundo os protocolos que respeitam a MBE e os preceitos
da humanizao)

O que possvel observar, a partir desses relatos, est de acordo com
o que os mais diversos estudos sobre assistncia ao parto vm divulgando:
uma influncia considervel da dimenso relacional na qualidade dos cuidados
prestados. (...) a temtica das relaes interpessoais tem sido focalizada como
elemento decisivo para uma melhor qualificao do servio de sade (DINIZ,
2005) e para a satisfao com a experincia de parto (HODNETT, 2002;
DOMINGUES e col., 2004).
Em uma reviso sistemtica de 137 estudos, HODNETT (2002) buscou
os fatores que influenciam a valorizao, por parte das mulheres, da
experincia de nascimento e identificou quatro fatores como fundamentais:
expectativas pessoais, suporte recebido dos cuidadores, qualidade da relao
cuidadores-pacientes e envolvimento nas decises em relao ao parto.
Segundo a autora, esses fatores parecem ser to importantes que suplantam a
influncia de demais fatores (preparao para o parto, ambientao fsica do
local de parto, dor etc.), quando mulheres avaliam as experincias de
nascimento de seus filhos.
83

Por esse motivo, no de se estranhar que uma grande parte das
queixas feitas pelas entrevistadas pode ser resumida em uma grande categoria
no se sentir respeitada, inclusive, como sujeito do processo, conforme
discutido a seguir.
4.2.3.2 Quando as mulheres no se sentiram respeitadas e acolhidas ou
quando a sete centmetros plvico rompeu a bolsa, ohhh!

Antes de iniciar a discusso sobre este tpico, fundamental sublinhar
que se trata de um tema muito delicado e complexo, uma vez que diz respeito
relao paciente x profissional e a seus conflitos.
Foram muitos os relatos que trouxeram, em detalhes, a dificuldade da
mulher de se sentir escutada e respeitada, em suas decises, pelo profissional
responsvel pelo pr-natal ou pelo trabalho de parto e parto.
Se sentir um objeto, no ser respeitada em sua deciso ser
desmoralizada ou tratada com indiferena/rudeza, infelizmente, foram queixas
muito comuns e recorrentes.
No exemplo abaixo, est o relato de REGINA, que trouxe com detalhes
as queixas mencionadas acima, denotando a tristeza e a pobreza da relao
entre os profissionais e a paciente, em momento to delicado como o da
assistncia ao parto:

[Voc informou que tipo de parto desejaria quando chegou
maternidade? Se sim, como foi?] Sim, eu disse que desejava muito um
parto normal, mas sabia que nenhum mdico faria com meu beb
plvico (j que essa tinha sido a informao que recebi no grupo de
apoio ao parto natural). Para minha surpresa, o mdico que estava no
planto disse que poderia fazer parto normal se eu desejasse, e fiquei
feliz da vida! S que esse mdico sairia das 11 s 13 horas e s ficaria
at s 19 horas (eram cerca de 10 horas da manh quando eu estava
com 2 cm de dilatao e 3 contraes a cada 10 minutos, ainda com
pouca dor, caminhando e conversando normalmente). Se no
nascesse nesse perodo, dependeria do mdico que estivesse de
planto na hora. Fui correndo ento para casa me preparar, tomei um
banho, arrumei a mala e voltei para a maternidade.

No excerto acima, REGINA relata como a assistncia ao parto est
completamente amarrada aos protocolos hospitalares, em vez de s
necessidades individuais dos pacientes.
No excerto a seguir, ela dar continuidade ao relato dos fatos, que no
s confirmam que todos os profissionais da instituio esto submetidos a
84

esses protocolos, como acabam por tambm submeter os pacientes a eles,
desconsiderando qualquer possibilidade de incluir esses pacientes nas
decises, de permitir sua participao, bem como de enxerg-los como
indivduos que tm nome e desejos, e que deveriam ser os sujeitos e os
principais interessados em seu processo de trabalho de parto:

(...) [de volta maternidade] Quando a enfermeira viu minha situao,
orientou que outro mdico me examinasse apenas por precauo.
Aceitei, ele fez um exame de toque, constatou 7 cm (fiquei feliz em
saber disso, pois estava levando o TP super bem), soube que o beb
estava plvico e imediatamente agilizou minha internao. A
maternidade foi tomada por um clima de desespero, fui orientada a tirar
meus brincos, trocar de roupa e ir para outra sala. Fui fazendo isso
calmamente, senti o tampo sair de uma vez, pedi um pano para me
limpar, com todos minha volta desesperados. Eu disse que a bolsa
ainda no havia rompido, que podiam ficar tranquilos, mas a enfermeira
disse que quem rompia era o mdico, e eu fiquei chateada com isso.
Quando me levantei para ir para a outra sala, a bolsa se rompeu no
caminho, e lavou o corredor com um lquido branquinho. O clima de
desespero aumentou, comearam a comentar por todos os lados a
sete centmetros plvico rompeu a bolsa, ohhh!, e eu feliz por ter
passado por mais essa etapa de forma tranquila e natural. Cheguei
outra sala e, como o mdico que eu queria ainda no havia chegado,
apesar de j ter passado das 13 horas, dei-me conta de que sofreria
uma cesrea. S que chegou outro mdico dizendo que adorava um
parto normal plvico, que ele tambm poderia fazer. Ele me examinou,
eu estava com dilatao total e ele sentiu o p do *nen* durante o
exame de toque. Fiquei feliz de novo por alguns instantes, mas logo fui
informada de que o seu planto j havia acabado, e que assumiria um
outro mdico.

Por fim, ela aponta a surdez institucional que aparece de forma to
recorrente nos relatos:

(...) O novo mdico mandou prepararem a raque e me disse, sem
chance de discordar: vai ser cesrea. J anestesiada, na maca,
continuei pedindo que fizessem parto normal, disse que a vontade da
me deveria ser respeitada, fiquei pedindo para o mdico que fazia PN
plvico fazer o parto, mas nada foi atendido. Fui para a faca.

A narrativa de REGINA muito dura, pois um relato (e um retrato!)
muito claro de como uma mulher pode sofrer, durante uma nica experincia
de nascimento, as consequncias de protocolos hospitalares arcaicos e
mdicocentrados que, inevitavelmente, levam a uma m relao profissional x
paciente.
Em seu relato, ela refere se sentir um objeto, no ser respeitada em
sua deciso, ser desmoralizada, tratada com indiferena, entre outras
85

referncias comumente identificadas em relaes verticalizadas, pobres e
massificadas.
Dada a frequncia de relatos como esse e a importncia de
compreend-los, esta pesquisa optou por analisar o corpus referente relao
paciente x profissional luz das teorias que discutem a violncia na assistncia
obsttrica.

4.2.4 O parto trgico e o efeito protetor da cesrea: um paradoxo da
assistncia obsttrica e da formao mdica

Conforme mencionado anteriormente, esta pesquisa no contar com a
discusso dos dados coletados no Grupo CD. No entanto, definiu-se que
haveria uma nica exceo, que est relacionada ao fato de a mulher que
respondeu ao questionrio (LAS) ser uma mdica pediatra e levantar uma
questo altamente relevante para essa discusso: a formao dos mdicos
obstetras.
Quando perguntada sobre os motivos pelos quais escolheu uma
cesrea, LAS respondeu:

Bem, uma longa histria. Sou pediatra, assim fiz 2 anos de internato
e 2 anos de planto em centro obsttrico. Foram 4 anos vendo partos
normais evolurem com dificuldade, com RNs nascendo anoxiados,
lotando as UTIs neonatais. Isso porque eu estava em hospitais-escolas
de faculdades de medicina tradicionalmente consideradas boas,
humanizadas. Obviamente que eram mdicos residentes e sem tanta
experincia, que a minha obstetra tinha ao menos 20 anos a mais de
estrada, mas eu no senti empatia suficiente pelo momento parto
normal.

Essa fala traz um dado muito importante para esta discusso, em
especial para a anlise dos motivos pelos quais uma parte das mulheres vem
escolhendo a cesrea como via de nascimento de seus filhos: o parto normal,
hoje em dia, poderia ser chamado de qualquer coisa, menos de normal.
As intervenes que tm sido utilizadas rotineiramente (episiotomia,
kristeller, entre outras), o descaso e o desrespeito para com as necessidades e
escolhas das parturientes, a negao de alimentao, de alvio adequado da
dor, de privacidade e da presena de acompanhante, quando reunidos,
86

transformam um evento fisiolgico em um evento patolgico, no raro com
desfecho bastante crtico e adverso.
Por esse motivo, LAS muito feliz ao citar sua experincia de
atendimento de sala de parto durante a residncia. De fato, partos evolurem
com dificuldade e bebs nascendo mal, infelizmente, fato corriqueiro
atualmente nas maternidades e nos hospitais-escolas.
Nesses ltimos, geralmente mais intervencionistas, as mulheres so
submetidas a intervenes e procedimentos dolorosos e invasivos, sob a
justificativa da necessidade de treinamento e aprendizagem dos mdicos em
formao.
Alm disso, por se tratar de hospitais-escolas, no raro as mulheres
so vistas apenas como peas de aprendizagem, tendo seus corpos expostos
e manuseados, em especial a vulva (o que geralmente envolve vrios exames
de toque, episiotomia e uso de frceps), algumas vezes, por mais de um
estudante, sem se levar em conta a individualidade e as necessidades da
mulher e de seu beb que muitas vezes seriam apenas estar sendo
acompanhada em sua evoluo, sem necessidade de interveno.

(...) se tomaremos aqui a definio proposta em 2008 sobre o que seria
um parto normal ou fisiolgico (iniciado espontaneamente, conduzido
espontaneamente, e que se encerra espontaneamente sem drogas ou
cirurgias)
43
, trata-se de um fenmeno raro no Brasil. (...) Os profissionais
praticam intervenes sobre a vagina, como a episiotomia (que uma
lacerao de 2 grau, no mnimo) e os frceps, que aumentam os riscos de
danos genitais graves
16
, e quando estes danos ocorrem, responsabilizam o
parto em si pelos danos
13
. Desta forma, o dano iatrognico invisibilizado e re-
descrito como um dano natural do parto, associado ao processo fisiolgico e
no s intervenes. (...) (DINIZ, 2009)

No entanto, diferentemente do que LAS citou (que uma das
justificativas para tais desfechos seria o fato de esses partos serem
acompanhados por residentes, ainda em treinamento), o que est por trs
dessa dura realidade a medicina intervencionista que vem formando os
mdicos, desde que o parto foi assumido como um evento mdico. No por
um acaso que os prprios profissionais envolvidos na assistncia ao parto
preferem a cesrea e temem acompanhar um parto que no esteja evoluindo
dentro dos padres considerados normais pela medicina.
Em resumo, o que o relato de LAS possibilita compreender, que o
parto, do modo como conduzido atualmente, transforma-se em uma panela
87

de presso cujo produto final uma assistncia marcada por prticas
ultrapassadas e dolorosas no raro, violentas -, causando sequelas fsicas e
psicolgicas em mulheres e em seus bebs, alm de um desgaste emocional
para os profissionais envolvidos.

4.3 VIOLNCIA OBSTTRICA
Uma das categorias que surgiu no decorrer da anlise emprica do
material referente ao Grupo CI diz respeito violncia institucional da
assistncia obsttrica, tambm conhecida por violncia obsttrica (VO), termo
que ser utilizado nesta pesquisa.
No incio da coleta de dados, era esperado que surgissem algumas
referncias a situaes j descritas na literatura como sendo tpicas de
violncia obsttrica, mas se imaginava que seriam relatos isolados e em
nmero reduzido, uma vez que se esperava haver uma censura/veto social a
referir-se ao parto como um evento ruim, quando me e beb, felizmente,
encontram-se bem.

Ainda por cima, muitas pessoas no entendiam o fato de eu estar com
uma filha linda e saudvel no meu colo e ainda assim estar chorando
por um parto que no tive. (ANITA)


No entanto, conforme os roteiros de questes foram sendo recebidos, a
pesquisadora foi surpreendida com o volume e a frequncia de relatos de
situaes que podem ser interpretadas como VO.
Na abordagem desse tema, ser considerada no somente a literatura
que descreve e analisa o conceito de violncia obsttrica, como tambm a que
trata dos aspectos psicolgicos da maternidade e do nascimento, uma vez que
pensar a respeito de violncia na situao do nascimento traz luz no
somente questes que perpassam a violncia de gnero, como tambm o
desrespeito aos processos evolutivos (instintivos e fisiolgicos) e emocionais
do ser humano.
Com relao ao grande nmero de ocorrncias de relatos de situaes
interpretadas como VO, esse fato pode ser compreendido, em parte, ao se
considerar que o tema vem sendo divulgado e discutido amplamente na mdia,
88

principalmente aps a publicao, pela Fundao Perseu Abramo, do
documento Pesquisa: mulheres brasileiras e gnero nos espaos pblico e
privado brasileiros/Gravidez, filhos e violncia institucional no parto: o estudo
que revelou que 1 a cada 4 brasileiras sofre violncia no momento do parto
16
.
No resumo dessa publicao, que trata sobre Gravidez, filhos e violncia
institucional no parto, esto os seguintes dados:

Afirmaram terem sofrido algum desrespeito ou maltrato ao procurar
assistncia em maternidades ou em atendimento pr-natal 15% das mulheres
que tiveram filho/a(s) natural(is).

Em resposta a diferentes formas de violncia institucional, no entanto,
uma em cada quatro (25%) relatou ter sofrido, na hora do parto, ao menos uma
entre 10 modalidades de violncia sugeridas com destaque para exame de
toque doloroso (10%), negativa para alvio da dor (10%), no explicao para
procedimentos adotados (9%), gritos de profissionais ao ser atendida (9%),
negativa de atendimento (8%) e xingamentos ou humilhaes (7%).

Ainda cerca de uma em cada quatro (23%) ouviu de algum profissional algo
como:
no chora que ano que vem voc est aqui de novo (15%);
na hora de fazer no chorou, no chamou a mame (14%);
se gritar eu paro e no vou te atender (6%);
se ficar gritando vai fazer mal pro nenm, ele vai nascer surdo (5%).

Por isso, preciso considerar inicialmente que parte das mulheres que
participou desta pesquisa possivelmente teve acesso a essas informaes e a
possibilidade de refletir a respeito de sua experincia, sustentando a definio
de cesrea indesejada discutida anteriormente, sob a perspectiva de um
conceito em construo, fruto de um processo. No entanto, ainda que todas
elas tenham tido acesso a essas informaes previamente, o fato de quase
todas as entrevistas fazerem meno a algum tipo de VO j pode ser
considerado, por si s, um dado muito significativo que merece ser
aprofundado em estudos futuros.
A literatura traz diversas referncias sobre o que deve ser tratado como
VO. No relatrio publicado pela USAID, Exploring evidence for disrespect and
abuse in facility-based childbirth, so descritas sete categorias para abuso e
desrespeito no nascimento: Abuso fsico, cuidados no consentidos, cuidados

16
http://www.fpa.org.br/galeria/gravidez-filhos-e-violencia-institucional-no-parto
89

no confidenciais, cuidados no dignos, discriminao com base em atributos
especficos dos pacientes, abandono de tratamento e deteno em instalaes.
J uma reviso da literatura internacional realizada por pesquisadoras
brasileiras a respeito do tema (DOLIVEIRA e col., 2002) identificou e
descreveu quatro categorias que, em sua maioria, contemplam as sete
categorias mencionadas anteriormente: negligncia, violncia fsica, violncia
verbal e violncia sexual.
Na totalidade dos relatos, foi possvel analisar um conjunto variado de
atitudes dos profissionais com base nas categorias propostas por DOLIVEIRA
e col. (2002) para VO. A mais comum a negligncia, seguida da violncia
fsica e da violncia verbal. Felizmente, no houve nenhum relato de violncia
sexual.
DINIZ (2009) prope um modelo explicativo para se compreender a
razo pela qual tantas mulheres sofrem VO na assistncia gestao e ao
parto:
No Brasil tivemos grandes avanos no campo da sade materna,
entre eles a universalizao do acesso assistncia pr-natal e ao parto (...).
Porm, persistem desigualdades e a qualidade da assistncia limitada pela
escassa ateno s evidncias sobre segurana e conforto dos procedimentos
na assistncia, e pela permanncia de uma cultura discriminatria, punitiva e
correcional dirigida s mulheres.

Isso significa que, enquanto o corpo da mulher continuar sendo visto
como defeituoso e necessitando de intervenes para correo dos
processos fisiolgicos, enquanto o parto continuar sendo visto como um evento
meramente mdico e arriscado e enquanto os protocolos mdicos e
hospitalares no forem atualizados a partir das evidncias cientficas como o
uso desnecessrio de procedimentos arriscados, dolorosos, sem explicaes
ou consentimento da mulher , as mulheres continuaro relatando fatos e
situaes relacionados violncia obsttrica.
Para se ter uma exata ideia da complexidade desse tema, foi feita a
anlise integral de um dos dois relatos que apresentaram referncias de VO ao
longo de toda a assistncia, conforme quadro abaixo:




90

Quadro 2. Excertos retirados do roteiro de questes preenchido por DENISE.

EXCERTO ANLISE
Sobre o
trabalho de
parto (TP):
Eu disse a ele que estava em trabalho de parto, da ele
duvidou, pois disse que meus batimentos no eram de
algum que estava em trabalho de parto. Falei pra ele que
estava tendo contraes desde a 1:30 da manh, que
vinham a cada 4 mim, que inicialmente no eram doloridas
mas que na hora da consulta (9:00 da manh) estavam
doloridinhas, totalmente suportveis, foi ento que ele
resolveu medir a dilatao. Disse que no havia feito isso
antes, pois podia ser dolorido e antes ele achava
desnecessrio. Ento fez o toque, e no momento em que
retirou os dedos escorreu uma gua quente e eu sabia que
a minha bolsa tinha se rompido. Da falei pra ele e ele em
nada se alterou, falou , s vezes acontece mesmo, vou
providenciar sua internao.
NEGLIGNCIA: fazer meno a
no acreditar que a gestante
estaria em trabalho de parto.

VIOLNCIA FSICA: realizar um
toque e romper a bolsa, sem
consentimento ou informao
prvia de que o toque poderia levar
ao rompimento de bolsa ou que iria
romp-la.
Sobre
anestesia:
J com muitas dores, vomitando de dor, e apavorada por
estar com apenas 3cm de dilatao, eu implorei uma
analgesia, uma anestesia, qualquer coisa que aliviasse um
pouco as minhas dores. Tudo me foi negado.
NEGLIGNCIA: negar apoio,
informao e alvio da dor.
Sobre a
participao da
mulher durante
o TP:
[Que foi dito pela equipe com relao ao trabalho de parto,
sua participao, seu empenho em ajudar o desenrolar do
trabalho de parto, sobre a sade do beb (sofrimento fetal)
ou sua sade:]
Nada me foi dito. Me internaram e ningum mais apareceu,
at o mdico aparecer 3 horas depois pra fazer a ausculta e
o exame de toque, nada me foi dito, ou feito que
favorecesse ao parto normal. Alis me foi negado tudo, at
que enlouquecida de dor implorei pela cesrea, e a tudo foi
agilizado com a maior rapidez. Em 10 minutos eu estava na
sala de parto. (...) Mediante as minhas dores muito intensas
e a total negao de qualquer meio de alvio eu implorei
pela cesrea, pois tinha a sensao de que se demorasse
mais um pouco eu morreria de dor.
NEGLIGNCIA: abandono; no
oferecer informaes necessrias.
Sobre a
presena de
acompanhante:
Definitivamente em nada me ouvira. J na sala de parto,
anestesiada perguntei pelo meu marido que no estava no
centro cirrgico, o anestesista me respondeu friamente nem
sei quem o seu marido. Ento fiquei eu, vulnervel e
sozinha, enfrentando uma cirurgia de risco, sem poder fazer
nada, ver nada. Saber de nada que estivesse acontecendo
e sem ningum pra me acompanhar. (...)
Durante o nascimento eu fiquei sozinha, nem meu marido
pde estar comigo. A explicao pstuma foi que um pai
tinha desmaiado num parto anterior, batido a cabea e
entrado em coma. E por isso, nenhum outro podia
acompanhar.
NEGLIGNCIA: desrespeito a um
direito constitucional, o que torna
nula qualquer justificativa; falta de
informao.

VIOLNCIA VERBAL: tratamento
grosseiro.
Sobre a
cirurgia:
No instante em que se constata que a anestesia pegou, j
comeam a te cortar, e eles conversam entre si, de
assuntos outros, como se voc no estivesse l. E mais
angustiante ainda foi que o meu filho no chorou ao nascer.
Perguntei a razo e ouvi a resposta mais descabida vinda
do meu ginecologista, que acompanhou minha gravidez
toda, e sabia como meu filho era agitado na barriga isso
normal, tem criana que nasce mais calminha. Eu tinha
certeza que havia algo errado, pois meu filho me chutou at
o momento em que me anestesiaram. Como poderia ter
nascido calminho. E de fato depois eu soube que havia um
problema. (...). Passado algum tempo, nem sei precisar
quanto, mas me pareceu bastante, vem a pediatra com ele,
dizendo que era pra eu olh-lo rapidinho, pois ele havia
nascido muito grande e precisava ficar em observao. mas
est tudo bem viu me me deu vontade de chorar... no por
ter tido um filho, mas por estar l, sozinha, sem saber o que
estava de fato acontecendo, totalmente incapaz de me
mover, atrs de um paninho, com dois mdicos do outro
lado, que conversavam entre si e riam e no me falavam
nada.
NEGLIGNCIA: Rompimento da
relao mdico-paciente; uso de
tecnologia em detrimento da
interao pessoal; objetificao do
outro e anulao de sua
subjetividade o outro deixa de ser
um sujeito para ser um objeto de
interveno.
Sobre obter
informaes:
No busquei, depois de tudo que tinha passado no queria
ouvir nenhuma explicao mentirosa, exagerada ou
fantasiosa vinda da parte deles. Sabia que em momento
algum me contariam a verdade. S escutei da pediatra que
eu havia tomado a deciso certa de fazer a cesrea, pois se
tivesse demorado mais tempo pra TIR-LO ele poderia
NEGLIGNCIA: informaes
contraditrias, rompimento da
relao mdico-paciente;
tratamento grosseiro.
91

nascer sequelado, pois j ficou 30 segundos sem respirar e
quase sem batimento. E do mdico rindo dizendo para a
outra mdica e ele ainda queria o normal, esse menino no
sai de l nunca, no deste tamanho e com esses ombros
largos. Alis depois perguntei ao mdico o que teria
acontecido se eu tivesse no meio do mato ao entrar em
trabalho de parto, ele respondeu vc teria morrido (...).
Sobre
informaes
divergentes:
Quando ele nasceu ele no chorou... demorou at eu ouvir
ele chorando. Passou um tempinho do choro a pediatra vem
com ele e diz que tnhamos que ser breves no primeiro
encontro porque ele nasceu muito grande e bebs grandes
tm quedas bruscas de glicemia ento ele tinha que ser
monitorado um pouco. E levou meu filho embora. J no
quarto ela me contou que ele tinha nascido roxo, que no
respirou, que teve que ser massageado, que o batimento
tava quase zero. Mas que com 1 min j estava tudo timo e
restabelecido. Eu no tinha nem como questionar nada,
porque ningum da minha confiana de fato viu o que
aconteceu. E pra ajudar o ginecologista disse que no
percebeu nada disso.
NEGLIGNCIA: informaes
contraditrias, rompimento da
relao mdico-paciente;
tratamento grosseiro.

Em suma, o que o relato de DENISE possibilita compreender que a
violncia obsttrica encontra-se, muitas vezes, disfarada nas rotinas, nos
procedimentos e nos modelos de relaes estabelecidos nas instituies e com
os profissionais.
Ao entrar na instituio, a mulher tem desconsiderada a sua
individualidade (crenas, valores e expectativas); seu corpo objetificado por
meio da manipulao excessiva e das intervenes; a relao interpessoal
substituda pelo uso abusivo e rotineiro da tecnologia; os medos, anseios e
desejos das mulheres so desconsiderados em prol dos protocolos
hospitalares; e seus direitos so desrespeitados.
De acordo com AGUIAR (2010), em estudo sobre violncia institucional
em maternidades pblicas:

Essa violncia, como aponta a literatura, se expressa atravs da
objetificao da paciente que no reconhecida como um sujeito na relao
com o profissional de sade, e sim como um objeto de interveno para se
chegar a um fim. Vigora tambm a transformao de suas diferenas tnicas,
sociais e de gnero em desigualdades, atravs de condutas discriminatrias
que colocam a paciente em posio de inferioridade a fim de reforar as
relaes de mando e obedincia.

Os dados sugerem que a violncia obsttrica um fator importante
para este grupo que autorrefere sua cesrea como indesejada, evidenciando a
necessidade de se aprofundar o estudo desse fenmeno a fim de se
compreender de que forma a violncia institucional se relaciona com o conceito
de cesrea indesejada.

92

4.3.1. Violncia psicolgica

A partir da leitura dos relatos dessas cinco mulheres, e dos demais que
no foram utilizados para o exerccio acima, foi possvel observar a existncia
de uma quinta categoria de VO que diz respeito a um tipo de violncia muito
mais velada do que as demais: a violncia psicolgica, tambm chamada de
violncia silenciosa (SILVA LL e col., 2007).
Referindo-se violncia do parceiro ntimo, de acordo com o Ministrio
da Sade/MS (apud SILVA e col., 2007),

Violncia psicolgica toda ao ou omisso que causa ou visa
causar dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa.
Inclui: ameaas, humilhaes, chantagem, cobranas de comportamento,
discriminao, explorao, crtica pelo desempenho sexual, no deixar a
pessoa sair de casa, provocando o isolamento de amigos e familiares, ou
impedir que ela utilize o seu prprio dinheiro. Dentre as modalidades de
violncia, a mais difcil de ser identificada. Apesar de ser bastante frequente,
ela pode levar a pessoa a se sentir desvalorizada, sofrer de ansiedade e
adoecer com facilidade, situaes que se arrastam durante muito tempo e, se
agravadas, podem levar a pessoa a provocar suicdio.

Ao realizar uma busca por publicaes que utilizam o termo violncia
psicolgica, verifica-se que, tal como descrita no trecho acima destacado, esta
aparece mais frequentemente associada violncia domstica, mais
precisamente na relao da mulher com o(s) companheiro(s) ou ex-
companheiro(s). Foram poucos os estudos que citaram a violncia psicolgica
na relao com profissionais de sade e, mais especificamente, no parto.
O que foi possvel perceber, por meio da leitura dos relatos, que a
violncia psicolgica na relao com o profissional de sade durante o pr-
natal e o parto existe e, em muitos casos, permanece velada e at mesmo
sendo consentida (SILVA e col., 2007) e banalizada (AGUIAR e DOLIVEIRA,
2011) pelas prprias mulheres que a vivenciam, conforme observado nos
excertos abaixo:





93

Quadro 3. Excertos retirados de cinco roteiros de questes respondidos e que
contm relatos de violncia psicolgica na assistncia obsttrica.

NOME EXCERTO ANLISE
ANNE:
[Voc participou da deciso?] no. chorei muito, pedi
para assinar um documento me responsabilizando em
esperar mais (j que na ausculta, ela estava tima),
briguei, xinguei, mas meu marido e irm que estavam
comigo, no aceitaram e eu sozinha, cedi. (...) ele
quando me examinou, falou imediatamente que teria
que ir para cesrea, eu lembro que levantei a cabea e
abaixei no mesmo instante e comecei a dizer que no
ia fazer cesrea nenhuma, logo meu marido entrou e
comeou a chamar de louca e minha irm fez coro com
ele.
No seguir os protocolos e indicar a
cesrea em quadro tpico de fase
latente de trabalho de parto. No
respeitar o desejo da gestante e
permitir que a famlia se pronuncie e a
coaja, apesar de a gestante
aparentemente estar em perfeita
condio de opinar a respeito de sua
sade.
CLARISSA:
Sentia-me segura, em todas as consultas exceto
quando completei 39s e ela me disse que s esperaria
at 41s, quando faria uma cesrea, caso eu no
entrasse em trabalho de parto. Isso me deixou
apavorada!
s vsperas do nascimento, decretar
um prazo para o incio de trabalho de
parto, ameaando fazer uma cesrea,
quebrando o vnculo de confiana e
os combinados iniciais, gerando
sentimento de pavor.
CILENE:
O obstetra indicou a cesrea pois parecia que o beb
era muito grande e havia o risco de eu no ter
passagem, e na verdade o nico risco era da minha
filha nascer no natal ou ano-novo, j que a cesrea foi
feita com 38 semanas e 1 dia e ela nasceu com 45,5cm
e 2,695kg.
Questionar a capacidade de a mulher
parir, utilizando argumentos
equivocados e no comprovados
cientificamente (tamanho do beb e
possvel protuberncia no quadril),
indicando uma cesrea s vsperas
das festas de final de ano.
[motivo da internao?] Aps exame de toque, o
mdico disse que eu tinha uma protuberncia no osso
do quadril que talvez pudesse impedir a passagem do
beb que parecia grande. Era melhor fazer a cesrea
e evitar sofrimento desnecessrio.
CAROLINA
Fui induzida pela mdica, ela sabia do meu desejo
pelo parto natural, e usou como desculpa o fato de eu
ser estreptococos positivo. Segundo ela, era muito
arriscado um parto natural.

Ela pediu o exame, me explicou que era uma bactria
agente da meningite e que se desse positivo, teramos
de conversar, pois se a bolsa rompesse, quanto maior
o tempo com a bolsa rompida, maior o risco de
infeco.

Que o ideal, era marcar a cesrea antes do prazo,
fazer o antibitico 4 horas antes da cesrea, para
prevenir infeco. Lembro de perguntar se caso a bolsa
rompesse, se eu podia tomar banho primeiro e arrumar
tudo com calma. Ela afirmou que o banho sim, mas que
seria tudo muito rpido, no deveria esperar. Quando
levei o resultado, ela falou que nessas condies seria
arriscado tentar um parto normal, pois o beb poderia
se contaminar e morrer. Com 17 anos, me de primeira
viagem, sem apoio, e sem informao, aceitei a
indicao. No queria arriscar a vida dela por um
capricho meu.

Uma doula na minha vida, teria feito TODA a
diferena.
Ameaar a integridade fsica da
mulher e do beb utilizando
argumentos equivocados e no
comprovados cientificamente,
gerando medo e insegurana.
Superestimao dos riscos com base
em informaes incorretas.
DAIANE:
Sim, fui a uma consulta de rotina onde, apesar de os
exames recentes (cardiotocografia) estarem normais o
mdico disse que havia chegado ao seu limite de
segurana e que se quisssemos esperar mais
teramos que assinar um termo de responsabilidade
pela sade do beb. A sua orientao ento foi que
fssemos para a maternidade no mesmo dia, onde ele
tentaria fazer uma induo.

(...) supostamente teria sido ministrada com o soro
[ocitocina sinttica] desde o incio. Eu fui internada
entre 17 e 18h, s tive contato com a equipe de
enfermagem at as 21h, quando o obstetra chegou
para constatar que no havia contraes e me conduzir
sala de cirurgia. Iniciei a resposta com supostamente
s vsperas do nascimento, decretar
um novo limite de segurana e, para
garantir que seu encaminhamento
seja respeitado, ameaar a famlia a
assinar um documento se
comprometendo com a segurana da
mulher e do beb, caso seja
questionado.
Alm disso, aparentemente no
realizar a induo de acordo com os
protocolos, uma vez que esta
considerada falha antes mesmo de
ter incio.
94

teria porque tempos depois, ainda incomodada com a
histria, pesquisando por conta prpria e conversando
com outros profissionais conclu que muito pouco
provvel que efetivamente tenha sido feita uma induo
(ou que tenha sido feita da maneira correta). Durante
um tempo eu quis pedir o pronturio da clnica para ter
essa informao confirmada, mas nunca cheguei a
fazer isso.

Pode-se observar, por meio dos excertos, que essas mulheres foram
colocadas em uma situao de coao, em funo dos encaminhamentos
realizados pelo profissional/equipe em sua maioria, no embasados
cientificamente, segundo a MBE , o que pode ser interpretado como violncia
psicolgica, uma vez que, alm da situao clara de desrespeito, gera
sentimentos extremos de desconfiana, medo, dvida e tristeza.
Para alm dos exemplos expostos acima, qualquer ocorrncia
analisada sob a perspectiva da violncia institucional obsttrica, pelo fato de
gerar sentimentos negativos e contraditrios e levando em conta a situao de
extrema vulnerabilidade em que a mulher se encontra, no s pode como deve
ser analisado como um evento gerador de violncia psicolgica. E, em se
tratando do momento primordial de parto e nascimento e estabelecimento de
vnculo da mulher com o beb que est nascendo, pode-se concluir que isso
altamente prejudicial e danoso para a dupla me-beb.
WINNICOTT (2000), em seu artigo que trata sobre o trauma do
nascimento, refere:

A sade mental do indivduo construda pela me que, por ser
devotada ao filho, capaz de fazer uma adaptao ativa. Isto pressupe a
existncia de um estado bsico de relaxamento na me, bem como de uma
compreenso do modo de vida do beb, que, por sua vez, nasce da
capacidade materna de se identificar com o filho. Esta relao entre a me e o
beb comea antes de o beb nascer e continua, em alguns casos, atravs do
processo de nascimento e para alm dele. No meu entender, o trauma do
nascimento a interrupo da continuidade do continuar-a-ser do beb e,
quando esta interrupo significativa, os pormenores do modo como as
invases so sentidas, assim como a reao do beb a elas, tornam-se, por
sua vez, importantes fatores adversos ao desenvolvimento do ego.

Qualquer tipo de vivncia de violncia na assistncia ao parto e
nascimento no somente uma questo de desrespeito aos direitos humanos
e reprodutivos, como tambm um evento gerador de estresse e, provavelmente
de comprometimento daquela relao em construo, e de um beb que
ainda est se organizando fsica e psicologicamente, segundo WINNICOTT
95

(2000). No so poucas as evidncias a respeito da importncia de se garantir
para me e beb um nascimento respeitoso, ainda que no seja possvel
saber, ao certo, a extenso e profundidade desses traumas.
Por esse motivo, dando sequncia anlise, ainda no quesito violncia
psicolgica, sero discutidas a seguir trs situaes muito comuns aos relatos
e que merecem uma reflexo, por se tratar de eventos sabidamente
traumticos: mulheres cujas mos foram amarradas durante a cirurgia (e
sequer foram desamarradas no momento de ver seu beb), mulheres que
relatam terem sido sedadas aps o nascimento de seus filhos e mulheres que
foram deixadas sozinhas na recuperao.
Essas trs situaes devem ser analisadas no somente a partir da
perspectiva da violncia psicolgica, mas tambm como associadas a outros
tipos de violncia, conforme j descrito por DOLIVEIRA e col. (2002): da
violncia fsica (na situao de sedao e mos amarradas), da
negligncia/abandono (na situao de ser deixada sozinha na recuperao) e
da percepo mais ampla dos cuidados no consensuais, no dignos e da
privao da presena de acompanhante. Para isso, sero utilizadas tambm as
contribuies da psicologia do desenvolvimento e da psicanlise.

4.3.1.1. Largada no cantinho: o abandono de purperas aps o nascimento.

Conforme mencionado anteriormente, um dado importante e que foi
observado no conjunto do material emprico diz respeito a este perodo em que
a grande maioria das mulheres relata ter ficado desacompanhada: o perodo da
recuperao. Para essas mulheres que autorreferem sua cesrea como
indesejada, esse foi um momento de grande desconforto, falta de informao e
solido.
Alm de esta situao estar relacionada a dois fatores de violncia
obsttrica (psicolgica e negligncia/abandono), como j mencionado,
importante lembrar que h uma terceira questo envolvida e que a torna
injustificvel: trata-se de mais uma prova da violao de um direito amparado
96

por lei a Lei n 11.108, tambm conhecida como Lei do Acompanhante
17

(Captulo VII do subsistema de acompanhamento durante o trabalho de parto,
parto e ps-parto imediato):

Art. 19-J. Os servios de sade do Sistema nico de Sade SUS,
da rede prpria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presena, junto
parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o perodo de trabalho de
parto, parto e ps-parto imediato.
1 O acompanhante de que trata o caput deste artigo ser indicado
pela parturiente.

Soma-se a isso o fato de a literatura vir apontando a presena de
acompanhante como importante quesito para diminuio das intervenes no
parto e de cesreas e, portanto, de aumento de satisfao com o parto.

De maneira geral, os resultados do suporte so favorveis,
destacando-se reduo da taxa de cesarianas, da analgesia/medicamentos
para alvio da dor, da durao do trabalho de parto, da utilizao de ocitocina e
produzindo aumento na satisfao materna com a experincia vivida. Quando o
provedor de suporte no um profissional de sade, os benefcios tm sido
mais acentuados. (BRGGEMANN e col., 2005)


Foi possvel verificar, por meio das entrevistas, que ficar sozinha na
recuperao foi um dado importante observado no conjunto do material
emprico, pois, para este grupo, esse foi um momento de grande desconforto,
falta de informao e solido, como ser visto adiante.

no ps-parto me senti sozinha e muito angustiada, sem ateno das
tcnicas de enfermagem e/ou informaes sobre meu marido e sobre
meu beb. (FLAVIA)

sabido que proibir a presena do acompanhante durante a
recuperao protocolo hospitalar para evitar que se tenha o dobro de
pessoas em uma sala prxima ao centro cirrgico, o que poderia gerar novas
demandas, uma vez que a presena de algum que est com o foco exclusivo
na mulher, apoiando-a, certamente faria com que a equipe de enfermagem
fosse muito mais solicitada e seria mais uma preocupao.

17
Lei Federal no. 11.108, de 7 de abril de 2005. Dispe sobre o Subsistema e acompanhante
durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato. [legislao na internet]. Braslia; 2005. [acesso
em 10 de dezembro de 2012]. Disponvel em:
http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/2005/11108.htm
97

No entanto, considerando-se que naquele momento o foco a mulher
em seu ps-cirrgico, e que na maioria das vezes ela est consciente, de
fundamental importncia que ela esteja com algum de sua confiana e que
possa lhe oferecer o apoio necessrio. Protocolos so necessrios, desde que
sejam em favor do paciente e no do hospital.
HODNETT e col. (2007) realizaram uma reviso de estudos ECR
publicados e no publicados que comparavam o suporte contnuo durante o
trabalho de parto e os cuidados habituais, e verificaram que o primeiro tem
benefcios clinicamente significativos para as mulheres e bebs e nenhum dano
conhecido, recomendando, assim, que todas as mulheres tenham apoio
contnuo durante o parto e nascimento. No entanto, chamam a ateno para o
fato de que existe pouca informao sobre os efeitos do suporte contnuo
intraparto em mes e bebs e sobre o bem-estar no perodo ps-parto.
Os dados da presente pesquisa demonstram que as mulheres
entrevistadas, alm de no terem sido beneficiadas pela presena de
acompanhante, ainda foram submetidas violncia institucional. A seguir,
alguns trechos retirados dos relatos que ilustram esta situao em que as
mulheres so largadas no cantinho:

(...) me deixaram sozinha em uma sala ps-cirurgia, meu esposo no
ficou comigo e nem ficou com minha filha, eu chorava muito e ainda
tive que ouvir as enfermeiras rindo da situao e de tudo o que eu tinha
dito no CC. (...) Elas ficaram na sala ao lado da que eu estava na
recuperao, ficaram rindo alto e dizendo: aiii Doutor, t doendo muito,
t doendo muito! que foi o que eu falei no CC ao Dr, ele era a nica
pessoa presente que eu conhecia naquela sala. (ANNE)

ANNE, alm de ter passado pela aflio de estar sozinha na
recuperao, foi novamente vtima de violncia obsttrica ao ser alvo das
zombarias das enfermeiras, que repetiam o que ela havia dito durante o parto.
Ridicularizar a dor e o pedido de ajuda o que h de mais perverso dentre as
formas de violncia no veladas.
O relato abaixo, de CILENE, revela a naturalizao da violncia, o que
significa que o ato consentido e banalizado no s pela equipe, mas tambm
pela parturiente.
me senti aflita, mas achando tudo normal. (...) No precisei perguntar
por nada, a equipe buscou me informar sobre todos os procedimentos
que estavam sendo feitos at o momento em que fui levada para uma
98

sala pouco iluminada e orientada a descansar e dormir um pouco pois
em algumas horas estaria com minha filha e ento no seria mais
possvel.

Alm de naturalizada, a violncia velada, pois a equipe submete a
mulher aos protocolos e ela aceita, com medo de desrespeitar os profissionais
e de uma possvel repreenso, conforme relato de REGINA:

Depois que o *beb* nasceu, ele foi colocado ao meu lado, minhas
mos foram desamarradas, e pude acarici-lo por um certo tempo.
Olhei para o pediatra e perguntei se eu podia estar fazendo aquilo
(queria saber se no estava desrespeitando algum protocolo por no
devolv-lo to rpido) (...)

Pode-se referir a esse tipo de violncia como sendo silenciosa, uma
vez que no s quem a pratica, como quem submetido a ela, muitas vezes
no se d conta do ocorrido. Ela tpica de relaes assimtricas/verticais, em
que o profissional e sua equipe so vistos como os detentores do
conhecimento (GILBERT e col., 2006) e o paciente como objeto da
interveno.
Outra situao de violncia velada diz respeito a protocolos que a
princpio visariam humanizar, mas que, da forma como so encaminhados
pela equipe, apenas agravam a situao de abandono. Podemos identificar
essa situao por meio de um termo bastante conhecido no meio: abandono
conjunto, uma triste metfora do to conhecido e importante alojamento
conjunto. O excerto abaixo exemplifica essa situao:

At hoje rotina da maternidade, aps a cesrea, o beb colocado
entre os joelhos da me, pois j que no sentimos as pernas, o beb
no cai. Ningum me ajudou, eu no conseguia levantar a cabea para
ver se ela estava incomodada com algo, no conseguia peg-la, e no
tinha ningum na sala de recuperao. So 2 circulantes para 6 ou 8
leitos. Eu trabalhei nessa maternidade depois, e vi que era rotina. Sou
formada hoje alm de doula, como tcnica em enfermagem. Ficamos
cerca de 1 hora a 1:30 ali, com ela no meio das minhas pernas. [E se o
beb chora, e as circulantes esto ocupadas, ele fica chorando? Tem
como chamar uma das circulantes?] Fica chorando, porque no tem
campainha, no tem acompanhante pra ajudar ou chamar algum,
ento a me TEM que esperar algum resolver vir. (CAROLINA)


O relato de CAROLINA traz uma situao muito inusitada, para no
dizer com requintes de crueldade, de abandono conjunto: ser largada no
cantinho completamente incapaz de se movimentar em funo da anestesia e
99

com o seu beb entre as pernas. Cabe aqui uma reflexo bastante pessoal da
pesquisadora a respeito dessa passagem, que soou extremamente violenta.
O que ser pior para uma me nesse momento: estar longe de seu
beb, aflita por notcias, mas acreditando que ele est sendo prontamente
atendido pela equipe mdica no berrio, ou t-lo prximo, porm
completamente distante em funo da impossibilidade de a mulher se
movimentar, vendo-o e ouvindo-o chorar, sem poder fazer absolutamente nada
por seu beb que acabou de nascer?
Por fim, identificamos no relato abaixo, de DAIANE, a tpica cena que
vem sendo relatada diariamente pelas mulheres sobre esse momento de se
sentir largada no cantinho (grifos da pesquisadora):

Depois da sutura, fui levada para o que deveria ser a sala de
recuperao por cerca de 40 minutos a 1 hora mas que me pareceram
muito mais. O estado de confuso mental permanecia, eu no tive
contato com ningum da equipe e fiquei me sentindo largada at o
momento em que a enfermeira apareceu para levar a maca at o
quarto. (...) imediatamente aps a cirurgia: fui levada na maca para o
que me pareceu o canto de um corredor no centro cirrgico e fiquei l
sozinha por algum tempo (que me pareceu muito longo) sem que
ningum esclarecesse o que estava se passando, e os pensamentos
confusos por conta, acredito, da emoo da cirurgia/anestesia. Nesse
momento, lembro de me sentir com muita raiva, tratada como uma
engrenagem do processo.


DAIANE faz referncia a duas questes importantes. Primeiro, ter sido
largada no cantinho, o que significa estar largada (sic) sem nenhum
profissional por perto e sem que ningum tenha explicado antes onde ela
estava, por que teria de ficar ali e por quanto tempo. Segundo, ter sido
dopada ou ter permanecido nesse momento em um estado de confuso
mental ou grogue. Essa ser a prxima questo a ser discutida, em funo
da frequncia com que aparece nos relatos, como ser visto a seguir.
Esses no so os nicos relatos que falam sobre os sentimentos de
solido, tristeza, medo, angstia e raiva por estar sozinha, longe de seu beb e
sem notcias sobre sua situao de sade e de seu filho. ELISA, FLVIA,
FABOLA, JULIANA e LVIA tambm trouxeram relatos importantes e tristes
a respeito desse momento.
100

Identificaram-se os adjetivos horrvel, angustiante, pssimo em
vrios relatos, durante a descrio do perodo de recuperao, e a meno a
sentir-se sozinha est presente em praticamente todos eles.
Considerando-se que esse no o foco desta pesquisa, neste
momento cabe divulgar esse evento to recorrente, bem como levantar a
discusso a respeito da violncia subjacente a esse protocolo, apontando
para a importncia de se aprofund-lo em estudos futuros.

4.3.1.2. Acho que fui sedada: o primeiro contato com seu beb e a falta de
memria aps o nascimento.

Quando se perguntou a respeito do primeiro contato das mulheres
entrevistadas com o beb, chamou ateno a meno, em muitos relatos,
sobre estar grogue, dopada, sedada ou experimentar confuso mental
18
.
Isso significa que uma parte dessas mulheres, quando viram seu beb pela
primeira vez, estava cognitivamente prejudicada, num dos momentos mais
importantes para estabelecimento do vnculo me-beb e para amamentao.
No novidade na literatura a importncia do contato precoce me-
beb: de etologistas a psicanalistas (KLAUS e KENNEL, 1993; ODENT, 2002),
h um consenso sobre a importncia das primeiras relaes me-beb,
sobretudo nas primeiras horas, como um evento que possui efeito altamente
positivo no estabelecimento de comportamentos de apego. No importando a
espcie, imediatamente aps o parto h um curto e crtico perodo de tempo
que tem consequncias a longo prazo (ODENT, 2002). Esse perodo tambm
chamado por alguns autores de perodo sensitivo, conforme citam KLAUS e
KENNEL (1993):

18
Nenhuma das mulheres chegou a citar a medicao utilizada, at porque a maioria
ainda hoje tem dvida sobre se de fato recebeu alguma medicao no ps-parto, apesar de
relatar sintomas de confuso mental. Em uma conversa informal com trs profissionais de
obstetrcia*, a pesquisadora verificou que a medicao mais comumente utilizada aps o parto
o Midazolan, medicao que possui um efeito sedativo e indutor de sono: Midazolan
(Dormonid) possui um efeito sedativo e indutor do sono muito rpido, de pronunciada
intensidade. Tambm exerce um efeito ansioltico, anticonvulsivante e relaxante muscular.
Aps administrao intramuscular ou intravenosa, ocorre uma amnsia antergrada de curta
durao (o paciente no se recorda de eventos que ocorreram durante o pico de atividade do
composto). [acesso em 7 agosto 2012]. Disponvel em:
http://www.pdamed.com.br/bulanv/pdamed_0001_00339_01000.php
*Agradecimento a Ana Cristina Duarte, Carla B. A. Polido e Melania Amorim.
101


interessante notar que as mais primitivas observaes clnicas
sugerem a existncia de um perodo sensitivo. A este perodo, durante o qual o
apego dos pais ao beb floresce, demos o nome de perodo sensitivo materno.
Durante este perodo enigmtico, interaes complexas entre a me e o beb
ajudam a uni-los. Isto deve ser diferenciado de uma outra etapa sensitiva,
posteriormente, no primeiro ano de vida, durante o qual o beb estabelece um
relacionamento estvel e afetivo com sua me (Brofenbrenner, 1968; Yarrow,
1961) (...) Os dados obtidos atravs de vrias observaes clnicas e estudos
controlados, realizados pelo mundo inteiro, do apoio ao princpio de um
perodo especfico nos seres humanos logo aps o nascimento.

Logo aps o parto (AIRES MM, 2012), os nveis de um hormnio
chamado ocitocina esto elevados ao mximo, tanto no organismo da me
como no do beb. Durante o parto, a ocitocina o hormnio responsvel por
promover contraes uterinas. No entanto, aps o nascimento, esse hormnio
continua circulando e atuando de forma importantssima: na promoo de
contraes uterinas para o retorno do tero ao seu tamanho original, no reflexo
de ejeo do leite e no estabelecimento do vnculo.
Ao longo das ltimas dcadas, numerosos estudos (PEDERSEN, 1982;
CUMMINGS, 2010) demonstraram que esse hormnio possui um papel
fundamental no estabelecimento do vnculo entre me e beb humanos e
animais , o que o tornou conhecido como hormnio do amor ou hormnio
da ligao.

surpreendente porque todos os fisiologistas, mdicos e parteiras
sabem que esse hormnio liberado pela glndula pituitria posterior
essencial durante o processo de parto e lactao. Ele estimula as contraes
uterinas para o parto do beb e para a sada da placenta. Ele estimula o
reflexo de ejeo do leite. (...) Uma nova era de pesquisa comeou quando
aprendemos, com Prange e Pedersen, que uma injeo de ocitocina nos
ventrculos cerebrais de mamferos pode induzir um comportamento materno.
(...) Niles e Newton resumiu a lio que podemos tirar desta gerao de
pesquisas, dizendo que a ocitocina o hormnio do amor. (...) Quando os
efeitos comportamentais da ocitocina foram confirmados por inmeros estudos,
K. Uvnas-Moberg, na Sucia, enfatizava que os nveis de pico da ocitocina logo
aps o parto podem ser ainda mais altos que durante o parto. (ODENT, 2002)

Portanto, as primeiras horas aps o parto podem ser consideradas um
momento crucial, no s do ponto de vista fisiolgico, como tambm do ponto
de vista emocional, para o estabelecimento do vnculo me-beb; isso
verdade mesmo quando o nascimento se deu por meio de uma cesrea, fora
do trabalho de parto. Alis, nessa situao em que no houve um trabalho de
102

parto e, consequentemente, de produo endgena de ocitocina, o contato
me-beb estimula o incio do processo de produo desse hormnio, to
necessrio e fundamental para o processo do ps-parto, inclusive para a
lactao e a formao do vnculo (ODENT, 2002).
Em resumo, promover o contato precoce estimula a amamentao
precoce, o que tambm tem efeitos importantes no estabelecimento do
aleitamento exclusivo.
O primeiro relato a ser analisado ser o de LIVIA, que d pistas de
como um primeiro contato prejudicado por conta de medicaes nesse
momento tem efeitos a mdio e longo prazo no somente para o
estabelecimento do vnculo, como tambm para a amamentao:

[Como foi o primeiro contato com seu beb?] Foi gostoso, mas foi
fiquei um pouco triste porque eu no estava muito ativa, estava ainda
muito grogue dos medicamentos. Era como se meu filho estivesse ali
comigo mas eu no estivesse to presente com ele. (...) Como ele
chorava muito, e as enfermeiras diziam que eu no tinha leite, elas
comearam a oferecer complemento para o meu beb. S que eu no
sabia o que era esse tal complemento; elas no me explicaram do que
se tratava. Pra mim era leite materno do banco de leite. Como eu
estava extremamente cansada, fsica e psicologicamente, por conta da
cesrea, e tambm dopada com tantos remdios, sem conseguir
interagir como gostaria com meu beb, eu fui aceitando o tal
complemento, pois depois que ele tomava aquilo ele dormia
tranquilamente... S fui descobrir que complemento era frmula, no
dia que tive alta, pois a neonatologista veio com a receita e as medidas
para eu continuar dando. Fiquei arrasada!

Alm disso, fundamental considerar outro aspecto importante que o
relato de LVIA traz para a discusso: a completa falta de informao e de
comunicao entre paciente e equipe, bem como o desrespeito, por parte das
equipes/instituies, s polticas pblicas para incentivo da amamentao. A
despeito do incentivo para o aleitamento materno, explcito em documentos
oficiais do Ministrio da Sade

, muitas vezes h uma induo para o

desmame precoce, que deve ser analisada na perspectiva da falta de
comunicao, de informao e de apoio tcnico e emocional para a mulher. Ao
se fazer a leitura dos relatos, sobretudo os que citaram a amamentao, fica
claro que, ao final, o fracasso da amamentao ou o desmame precoce visto

Portal da Sade [acesso em 7 agosto 2012]. Disponvel em:

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=34836.
103

como um problema/limitao da mulher, quando na realidade o sistema levou a
essa situao.
Nos relatos, as mulheres do pistas de no terem certeza de que foram
sedadas, pois nunca foram informadas de que isso aconteceu ou de que
aconteceria. O que elas relatam so lapsos de memrias, indcio de que
passaram um tempo desacordadas nesse perodo em que ficaram longe de
seu beb logo aps o parto.
Este um ponto crtico, uma vez que as mulheres esto sendo
submetidas a uma interveno sem ter tido conhecimento de que isso
ocorreria, sem terem sido informadas dos efeitos adversos desse fato e sem ter
consentido ou, por vezes, tendo sido desrespeitadas quando solicitado que no
fosse feita a sedao:

pedi para que no me dopassem com antialrgicos, mas no fui
atendida. (FLAVIA)

Para alm das questes j mencionadas anteriormente, com relao
ao prejuzo para a formao do vnculo e da amamentao, prticas como
essas devem ser analisadas tambm da perspectiva da violncia, uma vez que
essas mulheres, alm de terem sido privadas do contato precoce com o seu
beb, no foram informadas de que seriam apagadas (sic) aps o parto, nem
das consequncias desse procedimento, no s do ponto de vista fsico, como
tambm do emocional.
CLARISSA relata claramente a desconfiana sobre ter sido sedada,
pois no tem lembranas do perodo imediato ao ps-parto e se lembra de
estar grogue horas depois, quando pde ver seu beb pela primeira vez.

[Como foi a cesrea?] Horrvel, fui amarrada, minha filha foi logo
afastada de mim, s a vi horas depois. Depois do parto acho que fui
sedada, pois no lembro de vrias coisas, inclusive como cheguei ao
quarto. (...) [Como foi o primeiro contato com seu beb?] Senti muita
alegria, queria logo colocar para mamar, estava meio grogue ainda
(...).

No possvel saber quanto tempo me e beb ficaram longe, logo
aps o parto. Mas uma coisa certa: alm de terem sido privadas do primeiro
contato logo aps o nascimento, o primeiro contato oficial, algumas horas
104

depois, tambm foi prejudicado, uma vez que a me relata ter estado grogue
naquele momento.
Assim como CLARISSA, vrias mulheres relataram ter se sentido
assim no primeiro contato com o seu beb, algumas horas aps o nascimento,
conforme relatos abaixo:

Apesar de eu estar meio grogue e sem conseguir me movimentar
muito, nem sentar na cama eu conseguia, pegar aquela coisinha
toooo diferente de como eu imaginava (...) (ELENA)

(...) sou profissional da sade, mas detesto hospital. estava muito
fragilizada, muito desempoderada, achava que poderia atrapalhar. Me
doparam muito e eu estava muito nauseada, com medo, tive um
episdio de sndrome do pnico meses antes de engravidar, quando
engravidei, estava ainda em tratamento... (...) [o perodo ps-operatrio
foi] pssimo. senti muito enjoo, me deram antialrgico e dramin, fiquei
dopada por um dia inteiro. (FLAVIA)

Lembro ter ido para o quarto ainda grogue, tem um vdeo que meu
marido fez para registrar a primeira mamada, minha irm estava no
quarto, a enfermeira me dava instrues e eu s lembro por causa do
vdeo. (JULIANA)

O relato de JULIANA traz uma informao adicional que chamou a
ateno: a enfermeira dando instrues a respeito de amamentao e a nica
lembrana que a mulher tem dessa situao um vdeo que foi gravado. Isso
significa que essa me recebeu seu beb pela primeira vez, tentou amament-
lo e no tem memria desse fato, a no ser pelo registro em vdeo.
Aqui, temos dados que no somente demonstram claramente o risco
psicolgico pelo qual me e beb passaram, por terem sido privados de um
primeiro contato em um estado de prontido e alerta emocional fundamentais
para o momento, como o risco fsico para esse beb por ter sido recebido e
amamentado por uma me ainda grogue.
PAULA, em seu relato, d indcios de que, a despeito de ter recebido
seu filho logo aps o nascimento, teve seus sentimentos e suas percepes
mascarados pelo estado de alterao fsica e emocional em que se
encontrava sentimentos e percepes que seriam fundamentais para esse
primeiro contato.

[Alm de contar como foi, descreva o que sentiu no primeiro contato]
Ele foi colocado no meu peito ainda na sala de parto, contato pele a
pele, eu ainda chorava e no lembro do que senti qdo o vi... s tenho
105

uma foto minha nessa hora e a minha cara tava inchada como se eu
tivesse levado um soco... depois eu lembro dele do meu lado qdo voltei
pro quarto, meio grogue de anestesia ainda e lembro que em algum
momento (j recuperada) olhei pra ele no bercinho e pensei: por que
fizeram isso com a gente...?

No relato abaixo, possvel visualizar um contraponto entre uma
interveno medicamentosa necessria e desnecessria nesse momento do
nascimento. JULIE, que teve um quadro grave de pr-eclampsia e necessitou
de uma cesrea de emergncia aps tentativa de induo, traz em seu
depoimento a gravidade de ter vivido, no nascimento de seu filho, o medo da
morte. Para ela, naquele momento, dar um fim ao sofrimento parecia ser seu
nico objetivo, e se recuperar era vital:

[Como foi a cesrea?] Terrvel, tive nsia, sentia os puxes, parecia
que eu dormia mas ao mesmo tempo ouvia tudo. No via a hora de
acabar. Minha presso nesse momento se estabilizou (e aps o parto
subiu mais que antes). Tudo que eu no queria na hora que acabou era
ver o beb, estava muito cansada, dormi! (...)
[Como foi este perodo longe de seu beb?] estranho, eu no podia
v-la pois fiquei 3 dias na UTI tomando o tal sulfato, ela no podia me
ver pois estava na incubadora pra engordar. Meu marido ia v-la, tirou
fotos, conversou com ela sobre o que estava acontecendo. (...)
[Como voc se sentiu durante este perodo longe de seu beb?]
Desconfortvel, queria estar com ela, ao mesmo tempo estava me
recuperando de quase ter morrido, ento j que tudo estava ficando
bem s pensava em melhorar e depois ir v-la.

JULIE, que relata ter tido pr-eclampsia e necessitado de uma cesrea
de emergncia, d pistas de que h uma diferena muito grande entre uma
interveno dessa magnitude a sedao necessria e a desnecessria.
Estar viva e recuperada era condio para poder estar com seu beb.
Diferentemente de PAULA, JULIANA, ELENA, FLVIA, CLARISSA e as outras
mulheres que apenas desejavam estar conscientes e ativas no primeiro contato
com o seu filho.

4.3.1.3. De mos atadas: efeitos concretos e simblicos de se ter as mos
amarradas durante cesrea.

Apesar de no ter sido feita nenhuma questo especfica sobre o tema,
as mulheres trouxeram, espontaneamente, nas entrevistas, referncia sobre
106

terem tido as mos amarradas durante o procedimento da cesrea ou quando
viram o seu beb pela primeira vez.

(...) frustrao: por estar apavorada e passiva (os braos amarrados
tiveram um peso simblico forte) ao longo de todo o processo, eu me
senti roubada de um momento que deveria ser muito especial.
(DAIANE)

Uma questo que surgiu em vrios relatos foi o significado atribudo por
algumas mulheres situao de terem seus braos amarrados durante a
cesrea. Amarrar os braos das mulheres em uma cesrea protocolo em
quase todas as instituies, para evitar os riscos de uma possvel
contaminao e/ou de movimentao prximo ao campo cirrgico.
No entanto, para alm do desconforto fsico de estar amarrada nesse
momento, identifica-se nos relatos o efeito simblico de estar presa, sobretudo
aps o nascimento, quando permitido s mulheres ver o seu beb. Quando
lhes permitido...
Assim como DAIANE, outras mulheres relataram o desconforto de ter
sido amarrada e de no ter podido sequer tocar no seu beb, e do peso
negativo que isso teve na experincia do nascimento:

[Como foi a cesrea?] Horrvel, fui amarrada, minha filha foi logo
afastada de mim, s a vi horas depois. Depois do parto acho que fui
sedada, pois no lembro de vrias coisas, inclusive como cheguei ao
quarto. (CLARISSA)

neste ponto fiquei surpresa e um pouco chocada, pois quando estava
no centro cirrgico tive as mos amarradas. Questionei mas no teve
acordo. (...) [Em que momento ficou longe de seu beb?] Desde o
momento em que nasceu at ser levada ao quarto. Quando foi tirada
da minha barriga, enrolaram-na num lenol e colocaram-na ao lado do
meu rosto para que eu pudesse conhec-la. No pude toc-la pois
estava com as mos amarradas e logo a levaram para fazer os
procedimentos padres. (CILENE)

[Como foi o primeiro contato com seu beb?] Minhas mos estavam
amarradas por isso quando ela nasceu apenas vi rapidamente, na sala
do ps-operatrio quando a colocaram em meu colo e pude peg-la
pela primeira vez custei a acreditar que ela era minha. Foi estranho
sentir seu cheiro, sua pele, estranhei a sensao, foi desajeitado.
(NATALIA)

Se retomarmos os autores que descreveram os mecanismos de
formao do apego, possvel identificar numerosos estudos que observaram
107

o primeiro contato de variadas espcies de animais no apenas os
mamferos com seus filhotes (CUMMINGS e col., 2010; BOWLBY, 1990).
No novidade que uma grande parte dos animais rejeita filhotes que
foram afastados ou simplesmente manuseados por outra pessoa/animal.
Felizmente, no o caso dos humanos, j que atualmente a quase totalidade
dos nascimentos institucionalizada.
No entanto, esses estudos nos do pistas de algo que instintivo para
a grande maioria dos animais, incluindo-se os seres humanos: o instinto de
proteo da cria.
Estar amarrada nesse momento, portanto, e no poder tocar e
(re)conhecer seu filho que acabou de nascer, deve ser olhado no somente
sob a lente da violncia institucional, pois significa privar a me daquilo que lhe
mais instintivo no momento do nascimento, como tambm deve ser
considerado sob a perspectiva da dimenso simblica desse evento, que o
sentimento de estar sendo roubada, como referiu DAIANE, desrespeitada em
seus desejos e em suas necessidades.
GUTMAN (2010) trata dessa questo quando discute a
institucionalizao do parto nos dias atuais. Ela contribui com a discusso
citando a importncia, para a me e o beb, das primeiras experincias de
contato, e de que forma o modelo de assistncia atual contribui para que essas
experincias no sejam as ideais, estando esse evento relacionado s
dificuldades no incio da relao me-beb.

Os partos no so bons nem ruins, mas a vivncia de cada me
fundamental para a compreenso posterior de suas dificuldades no incio do
vnculo com o seu filho. (...) No possvel falar de partos sem dirigir um olhar
honesto ao que acontece em 99 por cento deles na sociedade ocidental. A
maioria transcorre em uma instituio mdica clnica ou hospital em que
ningum acredita que valha a pena levar em conta as condies emocionais da
parturiente. (...) A banalizao e a generalizao destas prticas cresceram em
detrimento do corpo e das emoes da me.

Felizmente, no conjunto de relatos, foi possvel identificar mulheres que
conseguiram negociar que suas mos no fossem amarradas ou que tiveram a
sorte de t-las desamarradas no momento de receber seus filhos.

[Como foi a cesrea?] (...) A 2 [cesrea] Foi pssima, senti muitas
dores na hora da anestesia, estava chorando muito na sala de cirurgia,
108

detalhe que eu esqueci aqui, a nica coisa que me respeitaram foi a
anestesista que era uma senhora, um amor ela e eu pedi para no me
amarrarem e ela aceitou. (ANNE)

[Como foi a cesrea] Rpida e fria. Como havia um pano tapando
minha viso, pedi a meu marido que relatasse o que estava vendo. Ele
continuou mudo, at que percebi que podia ver o *nen* nascendo pelo
reflexo na luminria do teto, e assim eu vi o *nen* sendo puxado pelo
bumbum s 13h38. Depois que o *nen* nasceu, ele foi colocado ao
meu lado, minhas mos foram desamarradas... (REGINA)

Para finalizar, uma citao de WINNICOTT que resume muito bem o
significado desse momento:

Dentre as teses que defendo, h uma especial: a de que as mes, a
no ser que estejam psiquiatricamente doentes, se preparam para a sua tarefa
bastante especializada durante os ltimos meses de gravidez, mas que
gradualmente voltam ao seu estado normal nas semanas e meses que se
seguem ao processo de nascimento. J escrevi muito sobre este assunto, sob
o titulo de preocupao materna primria. Neste estado, as mes se tornam
capazes de colocar-se no lugar do beb, por assim dizer. Isto significa que elas
desenvolvem uma capacidade surpreendente de identificao com o beb, o
que lhes possibilita ir ao encontro das necessidades bsicas do recm-nascido,
de forma que nenhuma mquina pode imitar, e que no pode ser ensinada.
Posso tomar tal fato como certo quando vou alm e afirmo que o prottipo de
todos os cuidados com os bebs o ato de segur-los? (WINNICOTT, 1996)

Em resumo, apesar de a situao de ter sido amarrada ter sido
relatada por poucas mulheres, no conjunto total das que responderam ao
roteiro de questes, o peso desse evento deve ser estudado com mais
profundidade, uma vez que traz efeitos importantes no estabelecimento do
vnculo me e beb e na prpria construo da identidade da mulher como
me (CRUZ e col., 2007).

4.4 RELAO ME-BEB

H vrias dcadas, diferentes autores vm pesquisando a formao do
vnculo me-beb, da gestao aos primeiros anos de vida, como forma de
compreender como se d o estabelecimento das relaes primordiais e de que
modo elas esto relacionadas com o desenvolvimento social, emocional, fsico
e cognitivo de bebs e crianas e aos modelos de relao que sero
estabelecidas por eles ao longo da vida. A atitude emocional da me orienta o
beb, conferindo qualidade de vida sua experincia e servindo como
109

organizador da sua vida psquica, por possibilitar identificaes que podero
influenciar seu desenvolvimento a posteriori (BORSA, 2007).
Durante a gravidez, esse vnculo j est em construo e
considerado, por vrios autores, como fundamental para a relao me-beb
que se estabelecer aps o nascimento e ao longo dos primeiros anos de vida
(BRAZELTON e col., 2002; KLAUS e KENNEL, 1993; SOIFER, 1992). Nesse
perodo, os pais j identificam comportamentos e caractersticas tpicas do seu
filho, individualizando-o, e iniciam um modelo da interao que vai ser
estabelecida aps o nascimento, ao longo dos primeiros anos.
Nesse processo, o parto um dos momentos fundamentais, j que
ser a concretizao da maternidade
19
que se vem construindo ao longo dos
ltimos meses, alm de ser efetivamente o primeiro contato da me com seu
beb. Foram meses aguardando aquele momento em que veria o seu filho, em
que o teria nos braos para (re)conhec-lo, amament-lo, certificar-se de que
de fato saudvel (ou que no ), com quem se parece, etc. Enfim, esse o
momento de reorganizao emocional das expectativas e fantasias sobre o
filho que estava sendo gerado, e o momento de se assumir como me.
Por ora, comentou-se a respeito da perspectiva emocional da relao
me-beb. No entanto, necessrio considerar que o contato precoce me-
beb tambm determina desfechos fundamentais para os processos
fisiolgicos que sero estabelecidos a seguir: a dequitao da placenta, a
diminuio do sangramento (loquiao), a estimulao da produo de leite e o
estabelecimento da amamentao.

4.4.1 Primeiro contato com o beb

Quando uma mulher submetida a uma cesrea, muitas vezes o
contato com o seu beb, na hora do nascimento, restrito ou no ocorre. Em
parte, isso pode ser explicado pelo fato de se tratar de uma cirurgia de grande
porte (major surgery), em que a mulher est anestesiada, geralmente

19
Vrios autores discutem a maternidade como um evento que se constri ao longo
da vida das pessoas. Tanto um homem quanto uma mulher, ao vivenciarem as relaes com
suas respectivas mes (inclusive substitutas), vo construindo uma noo de maternidade e
de maternagem que sero a referncia para a construo de sua maternidade com seu(s)
filho(s).
110

imobilizada, sentindo-se passiva e insegura, e no raro seu beb precisa de
cuidados especiais, sobretudo quando a cirurgia foi eletiva e ocorreu fora do
trabalho de parto
20
.
Esse cenrio bastante comum tem servido de justificativa para o
estabelecimento de protocolos hospitalares que colocam me e beb como
objetos, desconsiderando a individualidade de ambos e a importncia do
primeiro contato e do estabelecimento precoce do vnculo e da amamentao,
conforme preconizado no quarto passo do documento Evidncias cientficas
dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno (OMS, 2001).
Considerando-se o contexto mencionado, e com base na inferncia de
que uma cesrea indesejada facilitaria a ocorrncia de sentimentos
contraditrios, relacionados frustrao do desejo de um parto normal e de um
primeiro contato adequado com seu beb, esta pesquisa buscou saber mais
informaes a respeito de como seu deu o primeiro contato entre me e beb.
Com relao ao tempo durante o qual as mulheres entrevistadas
ficaram separadas de seu beb, foram encontrados os seguintes resultados:


Quadro 4: Nmero absoluto de horas (ou dias) que as mulheres relataram ter
ficado separadas de seu beb.

Tempo que ficou separada
de seu beb
Nmero de mulheres
NO foi SEPARADA de seu BEB 2
MENOS DE 1h 3
1h 5
2h 2
3h 2
MAIS de 4h 3
HORAS (No se lembra) 2
MAIS de UM DIA 1

Os dados indicam que apenas uma pequena parte das mulheres no
foi afastada de seu beb aps o nascimento. A grande maioria foi afastada por

20
A cesrea eletiva o principal fator associado ao nascimento de bebs prematuros
tardios e/ou com algum nvel de desconforto respiratrio.
111

pelo menos 1 hora, sendo que um nmero considervel de mulheres foi
afastada por mais de 4 horas. A nica mulher que relatou ter ficado afastada de
seu beb por dias foi JULIE, que foi internada na UTI por trs dias (8 dias de
internao, no total) aps a cesrea, como consequncia de uma pr-
eclampsia grave.
Com base nos resultados, podemos considerar que a grande maioria
das mulheres ficou afastada de seu beb por um tempo relativamente longo
logo aps o parto um perodo propcio para o primeiro contato, pois ambos
esto fisiologicamente preparados para esse momento. Alm de estarem em
um perodo de alerta, vrios estudos (ODENT, 2002; TOMA e REA, 2008)
demonstraram que o olfato, a audio e at mesmo a viso do beb esto
completamente adaptados para esse primeiro contato, o que facilitaria no s a
formao de vnculo, como tambm a amamentao.
Alm disso, mesmo naqueles casos em que no tenha havido trabalho
de parto, o contato entre me e beb estimula a produo de ocitocina,
hormnio que deixa a me preparada para receber e acolher seu beb.
Passadas algumas horas do parto, os bebs geralmente entram num
estgio de sono, at como um reflexo protetor para compensar toda a energia
dispensada no trabalho de parto e nos primeiros momentos de adaptao ao
novo mundo. Isso significa que, quando o primeiro contato demora a ocorrer
(ocorrendo algumas horas aps o nascimento), me e beb perderam aquele
perodo em que esto altamente sensveis e especialmente adaptados para o
(re)conhecimento e para iniciar a amamentao.

O quarto passo da IHAC tem suas bases tericas sustentadas em
evidncia cientfica de benefcios, e auxilia no estabelecimento da suco
precoce que, estimulando a hipfise na produo de prolactina e ocitocina,
estimula a produo lctea, e tem efeitos sobre a involuo uterina mais rpida
e menor sangramento, respectivamente. Ainda, favorece o estabelecimento de
laos afetivos entre o binmio, mais precisamente nas primeiras duas horas,
principalmente se houver contato pele-a-pele. Passadas duas a trs horas, o
beb normalmente adormece por longos perodos, o que dificulta o
estabelecimento do contato. (MONTEIRO JCS, GOMES FA, NAKANO MAS,
2006)

Por esse motivo, identificar quando ocorreu o primeiro contato e buscar
informaes sobre como este aconteceu so dados importantes para
compreender se h uma possvel relao entre a formao do vnculo e a
112

amamentao e de que forma esses eventos esto relacionados com a
cesrea indesejada.
Note-se que, apesar de haver uma questo especfica a respeito do
primeiro contato com o beb (Como foi o primeiro contato com seu beb?
Alm de contar como foi, descreva o que sentiu no primeiro contato), uma
grande parte das entrevistadas trouxe informaes detalhadas a respeito do
primeiro contato em outros momentos, quando comentaram sobre o parto ou
sobre amamentao. A grande maioria das mulheres relatou sentimentos
confusos e contraditrios, em funo de estar ainda sob o efeito da emoo e
de medicaes e de ter recebido o seu filho em meio frustrao pela forma
como ocorreu o nascimento.
possvel organizar o conjunto de depoimentos em trs categorias: as
mulheres que se sentiram plenas, as que referiram sentimentos ambguos e
as que referiram no ter sentido emoes positivas acerca de seu beb.
Trs mulheres relataram sentimentos plenos desse primeiro contato;
vale ressaltar que todas referiram ter amamentado na primeira hora, conforme
relato abaixo:

Divino, ser me para mim sempre foi a parte mais importante de minha
vida. Ver aquela menininha linda, perfeita, mamando em mim, pertinho
de mim e do pai dela, que estava junto, foi indescritvel. (ANITA)


Das mulheres que relataram ambiguidade, uma parte pde tocar no
beb; para as demais, foi apenas possvel ver o beb, sem a possibilidade de
receb-lo no colo, reconhecer o filho que acabara de nascer, dar-lhe o conforto
necessrio em seus primeiros minutos de vida ou amament-lo:

Depois da recuperao e de todos os procedimentos de rotina,
inclusive uma foto oficial feita pelo fotgrafo da maternidade, *nen*
me foi trazida pela enfermagem j limpa, vestida e embrulhadinha. Eu
lembro de uma certa sensao de espanto ao v-la (o beb me parecia
muito desconectado de todo o processo anterior) e de ficar incomodada
com a sensao de vazio que permanecia ao fundo, pensando que no
deveria ser assim. (DAIANE)


"Minhas mos estavam amarradas por isso quando ela nasceu apenas
vi rapidamente, na sala do ps-operatrio quando a colocaram em meu
colo e pude peg-la pela primeira vez custei a acreditar que ela era
minha. Foi estranho sentir seu cheiro, sua pele, estranhei a sensao,
foi desajeitado. (...) No me sentia me e no a reconhecia como minha
113

filha, me sentia uma vaca cesareada. A sensao de derrota e roubo
me deixou longe dos bons sentimentos, embora estivesse grata por ela
ter nascido bem e com sade. (...) Eu fiquei bem deprimida com tudo o
que ocorreu com o nascimento da minha filha, acredito que isso
influenciou muito, no senti aquela exploso de amor, no me sentia
me, parece que tinha dormido grvida feliz e acordado triste com um
beb estranho nos braos (assumir isso muito dolorido pra mim, sinto
vergonha e me sinto uma criminosa). (NATALIA)


Para o grupo que referiu no ter sentido emoes positivas, h uma
clara referncia frustrao pela situao e pelo nascimento no ter ocorrido
da forma como planejavam:

Sinceramente, no foi como eu esperava. Parecia que no havia
conexo entre eu e o beb e acredito que grande parte desse
sentimento foi devido cesrea. Digo isso porque no pude abra-lo
e amament-lo como eu havia imaginado. Eu tinha a iluso de que
como o parto seria humanizado, eu fosse peg-lo em meus braos logo
aps a expulso e coloc-lo prximo ao meu peito, podendo segur-lo
e acarinh-lo enquanto amamentava. Entretanto, por ter sido uma
cesrea, fiquei com os braos imobilizados e nem consegui tocar nele.
Para amament-lo, meu marido com o auxlio do pediatra teve que ficar
segurando ele em cima do meu peito, numa posio desconfortvel
para todos. Mesmo tendo a chance de amament-lo naquele momento,
e estando emocionada, ainda no conseguia me sentir me. S
consegui criar esse vnculo via contato fsico quase 1 ms aps o
parto, pois as dores da cesrea tambm no me deixavam eu segurar
meu beb da maneira que eu gostaria. (HELOISA)


Percebe-se, do conjunto de dados apresentados, que amamentar na
primeira hora pareceu estar associado a uma melhor avaliao da experincia
do primeiro contato para esse grupo de mulheres, dado que confirmado por
estudos anteriores (OMS, 2001). Para as demais mulheres, o sentimento
referente ao primeiro contato ficou muito misturado frustrao pela
experincia, sendo que aquelas que referem uma grande frustrao com a
experincia avaliam o primeiro contato de forma mais negativa.
De acordo com a literatura, proporcionar cuidados apropriados
mulher durante o trabalho de parto/parto fundamental, uma vez que
experincias estressantes de parto esto associadas a menor sucesso na
amamentao e retardo no incio do processo de lactao (TOMA e REA,
2008); logo, no estabelecimento do vnculo.



114

4.4.2 Amamentao

No novidade que mulheres cujos filhos nasceram por cesrea esto
sujeitas a maior dificuldade para amamentar. Entre os fatores relacionados,
esto a limitao fsica (dor e desconforto ps-operatrio), a demora para a
descida do leite (sobretudo quando a cirurgia foi eletiva, em funo da privao
de ocitocina natural), os riscos de complicaes ps-cirrgicas e outros,
fazendo com que mulheres que sofreram uma cirurgia necessitem de maior
ateno para iniciarem a amamentao (ROCHA e col., 2003). Dessa forma,
um dos aspectos abordados nos roteiros de questes foi a amamentao.
Com base nas respostas das entrevistadas referentes amamentao,
observou-se que a grande maioria de mulheres amamentou exclusivamente at
os seis meses.
A literatura, conforme mencionado anteriormente, sugere que mulheres
que passaram por uma cesrea encontram maiores dificuldades para
amamentar e que, portanto, devem ter um apoio maior para estabelecer o
aleitamento (ROCHA e col., 2003; BOCOLINI, 2011), especialmente quando a
cesrea eletiva (WEIDERPASS e col., 1998).
No entanto, considerando que a maioria das entrevistadas amamentou
exclusivamente, e que, segundo a literatura, o apoio profissional
amamentao melhora as taxas de aleitamento, a pesquisadora buscou
analisar este como um dos possveis fatores associados maior ocorrncia
desse evento para esse grupo de mulheres.

4.4.2.1 O apoio para amamentao

Buscando compreender de que forma o apoio profissional est
relacionado ao sucesso na taxa de amamentao, perguntou-se s mulheres
se houve apoio amamentao e, em caso positivo, que tipo de apoio.
A grande maioria referiu o marido e a famlia como importantes fontes
de apoio. No entanto, alm do apoio dos familiares, uma grande parte informou
ter recebido apoio profissional, de mdicos (pediatra, obstetra ou
gastropediatra, em relatos de bebs alrgicos), de enfermeiras, do banco de
115

leite, de doula e apoio virtual (doulas virtuais, comunidades do Orkut de apoio
amamentao mediada por profissionais e/ou usurias, listas de discusso de
mes e profissionais e sites voltados amamentao). O grfico a seguir
apresenta os dados desse apoio diferenciado:


Grfico 3. Apoio profissional para amamentao.

Chama ateno nmero significativo de mulheres que recebeu apoio
de profissionais especialistas no manejo de amamentao e tambm apoio
virtual de mes e profissionais, sendo este ltimo um dos dados relevantes
encontrados nesta pesquisa.

Sobre apoio para amamentao: No hospital tive auxlio das
enfermeiras. Os pediatras com quem tive contato tb incentivavam mas
o apoio diferenciado veio dos grupos de mes na internet (...).
(CILENE)

Ainda no h estudos a respeito da fora e da efetividade do apoio
virtual a mes que esto amamentando. No entanto, a experincia tem
demonstrado que grande parte das mulheres que saem em busca de
informaes nas mdias sociais depara com grupos, listas e comunidades de
14%
5%
19%
19%
24%
Apoio profissional para amamentao
ESPECIALISTA EM
AMAMENTAO
BANCO DE LEITE
PEDIATRA
ENFERMEIRA
APOIO VIRTUAL
116

discusso que vm formando uma rede virtual de apoio relacionada ao
enfrentamento de dificuldades em vrios dos aspectos relacionados
maternidade.
Em sua maioria, essa rede virtual composta por mes muitas delas,
tambm profissionais da rea que dispem de uma parte de seu tempo
orientando e apoiando as mulheres que buscam algum tipo de ajuda ou
informao. Alm disso, as mes ajudadas pela rede retornam para fornecer o
seu relato de sucesso e divulgar a importncia desse apoio, consolidando esta
como uma rede efetiva de apoio e de sucesso.
No entanto, por se tratar ainda de um universo relativamente novo, faz-
se necessrio encaminhar mais estudos para confirmar a eficincia dessa
mdia no sucesso do aleitamento materno, bem como de outras questes
ligadas maternidade apoio ao parto normal, apoio ao PNAC/VBAC, apoio a
mes de bebs com alergia/intolerncia alimentar, apoio a mulheres com
dificuldades para engravidar etc. Abaixo, um exemplo:

Recebi apoio virtual, da comunidade do Orkut *nome da comunidade*.
Um pequeno apoio de uma gastropediatra que acompanhou a *nen*
por alguns meses, e s. O maior apoio recebido foi sempre do meu
marido, meu esteio, minhas pernas, quando eu j no sabia mais o que
era o certo. O apoio da comunidade do Orkut foi fundamental para
mim, assim como o apoio recebido do marido, sem os quais eu jamais
teria conseguido ter foras para persistir e superar todas as
dificuldades. A presso para desmamar era MUITO GRANDE,
simplesmente TODOS os 4 mdicos que consultamos foram contra eu
manter a amamentao, me culpavam pelo quadro clnico dela, me
culpavam at pelas feridas que ela tinha no intestino. Ah, tambm uma
gastropediatra de *cidade*, Dra. X, foi meu esteio quando tudo parecia
que ia ruir (porque s quem passa pela alergia pode saber do que falo,
parece at exagero, mas no , porque colocam nosso leite materno
como o veneno para nossos filhos, e o leite artificial como a salvao).
Esta mdica me orientou muito, pediu muita calma, e me disse que
logo tudo iria passar! E passou! De resto, nem pais nem sogros, nem
amigas, apoio zero. Mas, como sempre digo, quando queremos muito
uma coisa, mas estamos inseguras, basta uma pessoa no mundo ser o
nosso apoio, contra 1 bilho de pessoas contra, que conseguimos!
(ELENA)


Esta pesquisa identificou, ainda, o relato de um possvel fator protetor
levantado por algumas das mulheres e que foi chamado nesta pesquisa de
amamentao vingativa, termo cunhado a partir do relato de PAULA, do
Grupo CI: amamentar pra mim foi como uma vingana da cesrea, em termos
de peito, ningum me diria o que fazer....
117

4.4.2.2 Amamentao vingativa: a amamentao como possibilidade do
resgate da autoconfiana e da elaborao da experincia de cesrea

Conseguir amamentar seu beb provavelmente uma das questes
mais importantes no ps-parto, em especial em nossa cultura. Por um lado,
existe uma cobrana social para que isso ocorra nos primeiros dias por parte
da rede social e familiar da purpera, incluindo-se os profissionais de sade e
as campanhas do governo; por outro, h o desejo pessoal da mulher, por se
tratar de um processo importante para a formao do vnculo com seu beb e
para lhe garantir sade (OSORIO, QUEIROZ, 2007). Neste captulo, a maioria
dos excertos ilustrar essa discusso.

(...) no hospital a cobrana para amamentao, como se eu no
quisesse amamentar, (...) (CLARISSA)


No entanto, essa mesma rede que cobra uma amamentao no incio
no necessariamente mantm seu apoio quando aparecem sinais de
dificuldades com a amamentao ou com o ganho de peso dos bebs.

Infelizmente no soube lidar com os comentrios das pessoas minha
volta, que estavam achando ele muito magrinho, que meu leite no
estava sustentando, etc etc... Meu Deus, como difcil para a mulher
no Brasil perseverar na amamentao! Como difcil as pessoas
entenderem o parto natural, e como difcil tambm entenderem a
amamentao! (NATALIA)


Muitas mulheres, nesta pesquisa, relataram ter recebido seus bebs
para serem amamentados ainda na maternidade, mas no ter recebido
orientaes efetivas para que isso ocorresse.

As enfermeiras da maternidade sempre diziam que tudo estava ok que
no precisava me preocupar. Tivemos alta e as dificuldades
continuaram em casa. (NATALIA)

Muitas tambm relataram ter recebido prescrio de frmulas na alta
da maternidade, ou mesmo que seus bebs receberam frmula ainda na
maternidade.

118

Comigo, esse convencimento por parte dos profissionais da sade se
deu mesmo antes de eu sair da maternidade, quando meu beb tinha
apenas 2 dias de vida. As enfermeiras me convenceram que eu tinha
um tal problema hereditrio de no ter leite, e com isso me empurraram
a tal frmula, usando o nome de complemento. E em momento
nenhum vieram me explicar o que era aquele tal complemento; eu fui
na inocncia mesmo, achando que elas estavam dando leite materno a
ele. (LIVIA)

Com isso, a amamentao apareceu como um fator de desgaste
emocional para essas mulheres, ainda mais se considerando que elas j
estavam emocionalmente abaladas e frustradas com a cesrea indesejada.

Eu acredito que foi todo um conjunto de fatos, que influenciados pela
no aceitao da cesrea contriburam para este incio perturbado da
amamentao. (NATALIA)

Foram recebidos relatos de amamentao muito detalhados que citam
uma srie de questes envolvendo as dificuldades com amamentao. No
entanto, uma questo em especial, associada experincia da cesrea
indesejada, chamou a ateno: as mulheres referiram a amamentao como
possibilidade de resgate da autoconfiana e de elaborao da experincia de
cesrea indesejada, conforme excertos abaixo [grifos da autora]:

Tentamos dar um leite de aminocidos para ela, mas ela jamais
pegou. Mas ao menos no deixei ningum decidir por mim dessa vez, e
mantive a amamentao apesar de tudo, com vontade de amamentar,
com certeza de que estava fazendo o melhor por ela e por mim.
(ELENA)

Acredito que muitas coisas aconteceram nesse perodo, dos 4 aos 11
meses do meu beb, que muito me ajudaram a superar tudo que
enfrentei. Primeiramente, eu encontrei ajuda profissional adequada,
pela primeira vez encontrei uma pediatra, alis, duas, que realmente
me mostraram que pra elas amamentao era essencial, e que elas
sabiam o que eu precisava fazer pra reconquistar aquilo, se eu
realmente quisesse voltar a amamentar. Alm disso, tive o apoio de
uma super amiga que conheci no *grupo*, coordenadora da reunio
*grupo* para mes que tem dificuldades em amamentar. Ela tambm
passou por uma amarga experincia com cesrea indesejada, s que
depois disso, ela enfiou na cabea que j que tinham roubado o parto
dela, a amamentao ningum roubaria. E ela se esmerou
imensamente pra conseguir amamentar, e hoje trabalhamos juntas,
como scias nesse trabalho que realizamos de apoio a mes que
amamentam. (...) E ela [a mulher] s consegue enfrentar isso se
realmente quiser amamentar, contra tudo e todos. (...). Mas como eu
queria amamentar, eu dei um jeito de criar meu prprio relactador. E foi
assim, fazendo esse ritual vrias vezes por dia, durante 3 semanas,
que ele finalmente voltou a mamar no peito. (LIVIA)

119

Para esse grupo de mulheres que consideram ter vivido uma
experincia de nascimento diferente do planejado e desejado, conseguir
estabelecer a amamentao pareceu estar associado possibilidade de
resgatar o processo natural e normal que no conseguiram viver no
nascimento do seu filho e, principalmente, de assumir as decises dali em
diante.
Nao fui capaz de parir, pois meu mdico deixou isso implcito quando
decidiu fazer a cesrea; ele dizia que eu no ia conseguir parir um
beb grande como aquele... e depois as enfermeiras da maternidade
me convenceram de que eu tambm no seria capaz de amamentar.
Se no fosse pelo apoio do grupo *grupo*, de mes que amamentam,
acho que eu no teria perseverado nem uma semana. uma luta muito
grande, pra vc mesma acreditar que capaz, que tem leite, que seu
leite sustenta. E depois outra luta maior ainda, fechar os ouvidos para
as abobrinhas que o povo fala o tempo todo pra vc... realmente tarefa
rdua, amamentar no Brasil. Eu consegui perseverar a trancos e
barrancos at que meu beb completou 6 meses. (LVIA)

Alm disso, h evidncias de que a amamentao tem um efeito
protetor sobre o humor materno. O sucesso no aleitamento parece reduzir
estresse e, ao contrrio, dificuldades ou no ocorrncia de amamentao esto
associadas ao aumento dos nveis de estresse e do risco de depresso
(KENDALL-TACKETT, 2007).


4.4.3. Tristeza pela cesrea/Babyblues/Depresso ps-parto (DPP)

A ltima categoria analisada no conjunto de dados que compem a
relao me-beb diz respeito presena de referncias, nos relatos, sobre
tristeza pela cesrea, babyblues
21
ou depresso ps-parto (DPP) aps o
nascimento dos bebs. A inteno, ao obter esses dados, era compreender as
dificuldades emocionais que podem, porventura, dificultar a relao me-beb
e verificar de que maneira a experincia de cesrea indesejada perpassa estas
questes.
Primeiramente, fundamental considerar que esta pesquisa no fez
uso de nenhum instrumento de avaliao para verificar a existncia ou no de

21
No Brasil, as mulheres referem esse fenmeno como babyblues. No entanto, a
literatura o refere como sndrome da tristeza materna, blues puerperal ou sndrome da tristeza
do ps-parto. Em ingls, ele chamado de maternity blues (FAISAL-CURY e col., 2008;
ANDRETTO, 2010).
120

DPP ou babyblues. Toda a anlise foi realizada a partir dos relatos das
mulheres e de informaes fornecidas por elas ao longo do texto, que, vale
dizer, foram numerosas.
Considerando-se a alta ocorrncia, nos depoimentos, de relatos de
tristeza, os dados apresentados a seguir sero discutidos sob esta perspectiva
de relatos , tomando-se um cuidado especial para evitar inferncias causais,
ainda que isso seja feito pela prpria entrevistada.
Os dados foram obtidos por meio de dois blocos de perguntas;
primeiro, no bloco Aps o nascimento, voc sente que ficou triste em algum
momento? Quando? Como foi? a. Se SIM, voc sente que esta tristeza se
amenizou? Quando? Ou ainda no se amenizou? b. Se SIM, voc procurou
algum tipo de ajuda? Como foi? Realizou algum tipo de tratamento
(medicamentoso ou no)?; depois, nas questes que solicitavam que a
entrevistada comentasse a respeito de como se sentiu emocionalmente em trs
momentos diferentes:
aps a indicao da cesrea,
aps a cirurgia e
no ps-parto.
Dessa forma, pretendeu-se compreender em que medida a experincia
da cesrea indesejada, na percepo dessas mulheres, estaria acarretando
maiores relatos de dificuldades emocionais no ps-parto e na relao me-
beb.
Vale lembrar que no possvel generalizar os resultados, como dito
anteriormente, uma vez que estes no foram obtidos por meio de instrumentos
especficos para tal e por serem representativos apenas para esta amostra de
mulheres.
Quase metade das entrevistadas referiu, em seu relato, a presena de
tristeza associada cesrea, conforme excerto do depoimento de ELISA:

[Como se sentiu emocionalmente aps o nascimento:] Muito feliz pela
chegada da minha filha, mas muito deprimida por ter sofrido uma
cesrea. Chorava sempre que lembrava da cirurgia e de como tinham
me separado da minha filha. (...) Feliz pela chegada da minha filha e
em luto pela minha cesrea. (...) assim que se iniciou a cirurgia, por
no ter conseguido parto normal. Me senti deprimida, fracassada,
envergonhada, diminuda.(...) A tristeza em relao a cirurgia s
121

amenizou dez meses depois, quando consegui colocar no papel meu
relato de parto e compartilh-lo na lista de discusso sobre parto
humanizado da qual participo.

Alm disso, um nmero significativo de mulheres no s referiu a
tristeza pela cesrea, como a considerou um sentimento de intenso sofrimento
(o mximo de frustrao que j pude sentir) e que perdurou por um longo
tempo, conforme relato abaixo de LORENA.

[Emocionalmente:] foi extremamente difcil. Chorei dias e dias. Era um
misto de alegria por ela estar ali e de frustrao. As duas primeiras
semanas foram muito terrveis. Obriguei-me a sair de casa pra evitar
complicaes emocionais. Mas fiquei pssima. Foi horrvel. Mas ela era
linda, calma, tranquila. Ento era um turbilho de tristeza por dentro e a
paz dela por fora. Eu s perguntava, pra mim e pro meu marido: Por
qu? Por qu? (...) A dor que eu senti era mais psicolgica. Foram dias
e dias de sentimento de vazio, de silncio, de solido. Tudo porque eu
no entendia por que no havia conseguido parir minha filha
naturalmente. Foi o mximo de frustrao que j pude sentir. (...)
Foram alguns meses de muita tristeza em funo da cesrea. Passei
meses me questionando sobre o que eu havia feito de errado. At
compreender e aceitar que no havia feito nada errado, que fiz o
melhor que pude. Foi difcil perceber que no dormiria tranquilamente,
j que minha filha sofreu de clicas durante os 3 meses iniciais. Foi um
momento de adaptao intenso a uma vida totalmente nova. Mas eu
mergulhei nisso e me doei 100%. O nico porm era ter vivido uma
cesrea e no o parto natural. Foi muito difcil isso. Ainda difcil.

Assim como LORENA, outras mulheres fizeram referncia tristeza
como sendo nica e exclusivamente pela cesrea indesejada, com um tempo
de durao indeterminado, no sendo incomum identificar nos relatos que a
tristeza durou at a conquista de um parto, alguns anos depois, ou aps o
incio de algum trabalho voltado para mulheres, com foco no apoio e na
orientao sobre parto e amamentao, ou como doula, o que foi referido por
muitas delas como sendo o momento de elaborar e ressignificar o luto pela
cesrea, conforme mencionado por CLARISSA no relato a seguir:

[Aps o nascimento, voc sente que ficou triste em algum momento?
Quando? Como foi?] Fiquei por muito tempo triste, muito mesmo, acho
que mais de um ano, mas uma tristeza que foi diminuindo, os primeiros
2 meses foram os piores.
[a. Se SIM, voc sente que esta tristeza se amenizou? Quando? Ou
ainda no se amenizou?] Amenizou, quando eu entendi que no
poderia voltar no tempo, fazer nada diferente, que no tive culpa de
nada, que eu poderia trabalhar para ajudar outras mulheres. Tambm
minhas amigas prximas ajudaram muito.
[Voc acha que sua experincia de cesrea indesejada teve
repercusses (positivas e/ou negativas) na sua vida? Quais?] Positivas,
122

me tornei doula particular, fui convidada agora para ser doula voluntria
numa maternidade do SUS, aps a mdica acompanhar meu servio
com uma doulada na instituio.
(...) Me tornei uma nova mulher, repaginei a minha vida, as dores da
cesrea foram superadas, de forma muito positiva. Sou historiadora e
vou mudar o meu objeto de estudo, para trabalhar com algo
relacionado a gestao, parto ou maternidade.


Ao longo da leitura e da anlise dos depoimentos, percebeu-se, ainda,
que algumas mulheres referiram quadros de babyblues, mas que distoavam do
quadro tipicamente descrito pela literatura mdica. Considerando-se a limitao
metodolgica desta pesquisa, optou-se por apenas analisar e discutir o
contedo descrito, tomando cuidado para no fechar diagnsticos, mas
chamando a ateno para a necessidade de aprofundar os estudos de tristeza,
babyblues e DPP associados a uma cesrea indesejada.
Com relao literatura, tem-se que nos quadros de babyblues
22
h
um relato de tristeza/depresso que surgiu em at 6 semanas ps-parto
(Classificao CID-10), conforme referido por ANDRETTO D (2010):

A sndrome da tristeza materna, ou blues puerperal (Maternal Blues
como chamada na Lngua Inglesa), de acordo com FAISAL-CURY et al
(2008), caracterizada por sintomas de irritabilidade, tristeza, e tendncia para
chorar ocorrendo dentro dos dez primeiros dias do ps-parto. Em seu estudo
com 113 mulheres acompanhadas no dcimo dia de puerprio, o autor verificou
uma prevalncia de tristeza materna de 32,7%; o autor tambm chama a
ateno da obstetrcia para a possvel associao desta com a depresso ps-
parto (DPP). Estes quadros de tristeza materna normalmente no necessitam
de interveno farmacolgica, atingem um pico no quarto ou quinto dia,
remitindo espontaneamente no mximo em duas semanas.


J com relao DPP, de acordo com a literatura atual, trata-se de
diagnstico complexo, uma vez que o quadro clnico pode variar na
apresentao e intensidade dos sintomas, sendo comum ser negligenciado
pela prpria purpera, pelo marido e por familiares, que atribuem os sintomas
ao cansao e desgaste natural do puerprio, causados pelo acmulo de
tarefas caseiras e dos cuidados com o beb (CRUZ e col., 2005):

De acordo com os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders da American Psychiatric Association (DSM-IV APA)
7
,
geralmente a sintomatologia da DPP no difere da sintomatologia dos
episdios de alterao do humor que ocorrem fora do puerprio. O incio nas
quatro primeiras semanas do ps-parto apenas especificador, que pode ser
aplicado aos vrios transtornos do humor. Por sua vez, o episdio depressivo
maior definido pela vigncia de determinados sintomas pelo perodo mnimo


123

de duas semanas, sendo obrigatria a presena do humor depressivo ou
anedonia (diminuio ou perda do interesse nas atividades anteriormente
agradveis), associado a quatro dentre os demais sintomas: mudana
significativa de peso ou do apetite, insnia ou sono excessivo, fadiga, agitao
ou retardo psicomotor, sentimentos de desvalia ou culpa, perda de
concentrao e ideias de morte ou suicdio.

Com relao aos depoimentos que mencionam babyblues, identifica-se
o relato de ANNE, que revela que, durante o trabalho de parto, no foi apoiada
pelo marido e pela irm em sua inteno de seguir com o parto normal,
atribuindo a esse fato um dos motivos pelos quais passou pela segunda
cesrea. ANNE relatou um quadro prolongado de sofrimento, atribuindo-o
diretamente cesrea, e informando que essa vivncia teve importantes
implicaes na sua relao com o beb e com o marido:

[no] nascimento, eu s fazia chorar, eu acho que eu tive babyblues. foi
muito difcil pra mim e posso dizer que at hoje eu sinto uma
frustrao, uma raiva que est diminuindo aos poucos. [como foi este
perodo de babyblues? o que vc sentia? o que parecia
melhorar/piorar?] foi complicado, minha situao s foi um pouco
amenizada com a amamentao, pq se no tivesse esse vnculo, eu
teria deixado ela um pouco de lado, acho que fundo eu deixei um
pouco, pq eu saa muito pra tentar esquecer. sentia muita vontade de
chorar e de no fazer nada, no queria conversar com ningum, no
queria saber o que as pessoas achavam ou diziam. sempre piorava
quando tocava no assunto e noite na hora de dormir, muitas vezes
fiquei chorando baixinho durante horas. (...) [como ficou a relao com
o companheiro e sua paternidade?] aos cacos, pensei muitas vezes em
acabar a relao, mas no aconteceu, amo ele, mas a confiana ficou
abalada. estou voltando aos poucos.

Assim como ANNE, CAROLINA, que viveu uma cesrea eletiva pela
presena de Streptococcus na flora vaginal, atribui a vivncia de intenso
sofrimento emocional (referida por ela como babyblues) ausncia do trabalho
de parto e ocorrncia de cesrea:

Tive baby blues nos primeiros 30 dias, foi muito difcil. [Fiquei com
vontade de saber um pouco mais desse perodo de babyblues...]
Cheguei em casa, feliz, cansada, um misto de emoes. Mas eu no
entendia por que, quando via minhas fotos grvidas, no quadro com 11
fotos, eu chorava. Eu sentia uma tristeza to to grande e profunda ao
me ver grvida, e eu chorava escondida, com vergonha. Me culpei
muito, tinha uma filha saudvel nos braos, linda, perfeita, e por que eu
sentia como se tivessem arrancado o MEU beb e me dado OUTRO
beb pra cuidar. Era como se eu tivesse sofrido um aborto, pois
aqueles fotos me traziam uma saudade e uma dor insuportvel. Eu no
conseguia olhar as fotos por 1 ms, e achei que estava entrando em
depresso. Lembro claramente que aps 40 dias, eu consegui
124

finalmente olhar as fotos, e amar a minha filha. At ento, o vnculo no
estava formado, eu cuidava por obrigao. [CAROLINA, passado esse
perodo, o que vc acha que explica/est associado a esses
sentimentos?] Depois eu tive certeza que foi a falta do trabalho de
parto, pelo menos. Uma hora eu estava grvida, feliz e ansiosa pelo
beb, e na outra ele havia nascido, meu corpo e mente no entraram
em sintonia. Eu ainda me sentia grvida, mas com um beb no colo,
como se o meu ainda fosse nascer, ou tivesse sido roubado de mim.
(...) [Aps o nascimento, voc sente que ficou triste em algum
momento? Quando? Como foi? a. Se SIM, voc sente que esta
tristeza amenizou? Quando? Ou ainda no amenizou?] Sim, por 1 ms,
descobri o que era na internet e com ajuda de uma doula virtual
consegui entender e melhorar. [Como a doula te ajudou?] Eu
participava de um grupo de Orkut, e na poca defendia a minha
cesrea e a escolha da mulher, me sentia ofendida quando algum
dizia que existiam as desnecessrias, porque eu no queria aceitar que
tinha passado por uma. Ainda mais tendo tanta dificuldade para aceitar
tudo aquilo. Ento a *doula virtual* (lembro at hoje) me adicionou no
MSN, e conversamos por horas, acho que na poca ela ainda estava
para fazer o curso. Ela que me ajudou a entender que o que estava
acontecendo era normal, que a culpa no era minha, que o nome era
babyblues, que a minha cesrea no era necessria mas que eu no
deveria me culpar. Ela foi praticamente uma doula-psicloga e
realmente me ajudou a superar esse incio to difcil, e me ajudou a
entender o que eu estava passando, e me fez admirar tanto as doulas
que quis me tornar uma. E aps o meu primeiro parto como doula, 3
anos depois do meu prprio parto, foi quando eu fechei aquele livro. O
meu primeiro parto como doula, conseguiu cicatrizar a ferida ainda
aberta.

Da mesma forma, DAIANE tambm refere uma tristeza gerada pela
experincia de cesrea indesejada e trouxe, em seu relato, uma carga
emocional prolongada de tristezas e dificuldades em lidar consigo e com o
beb:

[Como se sentiu emocionalmente aps o nascimento?]: muito duro. A
sensao de confuso e vazio descrita acima evoluiu para uma
frustrao que na poca eu considerava inexplicvel. Me sentia quase
culpada de me sentir como me sentia, porque afinal minha filha havia
nascido bem e perfeita, e a cirurgia fora um sucesso. Passei muito
tempo incomodada por olhar meu corpo no espelho, no conseguindo
enxergar nada alm do corte da cirurgia. E isso se prolongou para
muito alm do ps-operatrio (num processo que, acredito, s foi
realmente ter um fechamento com a gravidez e o parto seguintes,
quase 5 anos depois). (...) surpresa e confusa com a adaptao ao
beb, com um vazio e tristeza (ver descries mais acima) que me
incomodavam porque eu os considerava inadequados ao momento.
Demorei muito a conseguir separar meus sentimentos com relao ao
beb com os sentimentos em relao ao momento do nascimento.
[b. Se SIM, voc procurou algum tipo de ajuda? Como foi?
Realizou algum tipo de tratamento (medicamentoso ou no)?]
Imediatamente aps a cesrea, no. 3 anos depois, tive uma nova
gravidez seguida de um aborto espontneo com 7 semanas em meio a
um processo de mudana de cidade, e aps um tempo veio a gravidez
da segunda filha. Nessa gravidez, me sentindo fragilizada por conta da
perda anterior e do perodo de adaptao ps-mudana, resolvi buscar
125

uma terapia que ajudou tambm a elaborar a vivncia da cesrea
anterior e me preparar/fortalecer para o parto que viria em seguida.

Como possvel perceber nos depoimentos acima, foram marcantes
os relatos de tristeza prolongada e/ou de babyblues autorreferidos, associados
a dificuldades no perodo ps-parto e com importantes implicaes na vida da
mulher. Esse achado refora, novamente, a importncia de se olhar com
bastante cuidado para quadros como esses, uma vez que, da forma como
foram descritos, podem estar associados a quadros mais srios de sofrimento
emocional, apresentando importantes implicaes nos desfechos do perodo
ps-parto.
Esta pesquisa, portanto, chama a ateno para a necessidade urgente
de se pesquisar, por meio de estudos controlados, a referncia a tristeza feita
pelas mulheres que passaram por uma cesrea indesejada, uma vez que, em
sua maioria, os relatos trazem indcios de ter havido um quadro de DPP, mas
que, por ter sido atribudo a um fato especfico (a frustrao pela cesrea), no
foi acompanhado por profissional e tampouco foi tratado, causando um enorme
prejuzo emocional no perodo em que ocorreu, conforme relato de PAULA:

[Emocionalmente] foi a fase mais difcil da minha vida, sem nenhum
exagero... olhar o BB todos os dias e ter certeza que tinha sido
enganada, privada, roubada... [quanto tempo vc considera que esse
perodo durou? O que vc considera que amenizou esses sentimentos?
Conta um pouquinho mais sobre isso?] A fase mais crtica deve ter
durado uns 4 meses, mas eu ainda me sentia muito mal depois de um
ano e s elaborei isso completamente uns 3 anos depois, que foi
quando eu parei de desejar um novo parto, pra desejar um novo filho e
a sim comear tudo de novo. O que no quer dizer que eu no
lamente o que aconteceu at hoje, 8 anos depois. Inclusive, planejar e
visualizar o parto da *nen* me trazia um sentimento horrvel de no
estar sendo justa com ele (me d n na garganta ainda hj, ao
escrever), era ruim visualizar o parto na minha cama e imaginar *nen*
no contexto, sabendo que eu no fiz o mesmo por ele... mesmo tendo
feito o melhor que eu pude na poca. (...) [Como voc se sentiu
emocionalmente aps o nascimento?] Muito mal mesmo, incapaz,
burra, impotente, fragilizada... Eu levei UM ANO pra olhar a minha
experincia como sendo o melhor que eu pude fazer naquela
circunstncia. Depois disso eu consegui entender as limitaes da
mdica, a responsabilidade de cada envolvido (ela e marido), parei de
culpar os outros e finalmente entendi a MINHA responsabilidade.
Nesse meio tempo eu fiz trabalho voluntrio, atendendo parto como
doula e fui cada vez mais me perdoando e entendendo... Passou a
revolta, cerca de uns 3 anos depois... mas impossvel olhar pra trs e
no sentir uma pontinha de tristeza, aquele sentimento de injustia que
eu tive qdo olhei pra ele no bercinho, eu ainda sinto...

126

Apesar de os estudos sobre DPP (CRUZ e col., 2005) e ansiedade no
puerprio (FAISAL-CURY e MENEZES, 2006) no verificarem associao com
tipo de parto, um estudo recente (ANDRETTO, 2010) sobre transtorno de
estresse ps-traumtico ps-parto (TEPT-PP) no s verificou a associao
entre cesrea e TEPT, como tambm identificou a dimenso relacional com a
equipe da assistncia obsttrica como importante fator associado ao
desenvolvimento do TEPT-PP e DPP, algo que foi altamente mencionado pelas
mulheres desta pesquisa sobre cesrea indesejada, conforme discutido
anteriormente no item 4.2.3 (Relao profissional x paciente) e respectivos
subitens.
Alm disso, preciso considerar que, de acordo com a literatura, a falta
de apoio e compreenso da famlia (suporte social), em especial do
companheiro, j , por si s, um fator altamente relacionado a experincias
negativas de ps-parto, bem como o nico evento que possui um efeito
protetor para DPP, ansiedade puerperal e babyblues (ROWE e FISHER, 2010):

Desejei um parto em que eu participasse ativamente, que eu estivesse
ao lado do meu marido, sentindo as contraes, e, juntos
esperssemos nossa filha chegar. Queria muito ter vivido cada
momento dessa chegada, ao invs de passar por um procedimento
cirrgico. Fui numa consulta e dali j para o hospital, devido alterao
da presso. Chorei durante todo o preparo da cesrea, e, isso, de certa
forma, acabou contribuindo/ agravando, a depresso ps-parto que
acabei tendo. No me conformava com a situao e muitas vezes,
aps o nascimento de minha filha, fiz um parto imaginrio na minha
cabea, do jeito que eu desejava. Ainda por cima, muitas pessoas no
entendiam o fato de eu estar com uma filha linda e saudvel no meu
colo e ainda assim estar chorando por um parto que no tive. (...)
Sim, amenizou, mas ainda algo forte na minha vida. (...) Ainda forte
pois ficou como algo mal resolvido e, por isso mesmo, continuo com
ideia de ter um parto normal (ou ao menos entrar em trabalho de parto
e sentir este processo). Pesquiso bastante sobre isso, mas claro que
s tentaria essa hiptese com toda segurana possvel, e no caso de
passar uma gravidez sem problemas.
Sim, tomei inclusive antidepressivo (...) Fiz tratamento psicolgico, mas
no s por isso, e iniciei bem depois do incio desse processo doloroso.
Tomei por menos de um ano. [duas cesreas e refere depresso
anterior ao parto] (ANITA)

Vale ressaltar que, ainda que o parto tenha ocorrido da forma que se
planejou, mesmo quando h todo o suporte social e emocional, ainda assim h
um beb que possui necessidades muito individuais, o que, por si s, j um
desencadeador de situaes de estresse para aquela nova famlia.
127

ELENA relata, de forma muito clara, o que lidar com um beb que
requer grande ateno, segundo ela, por se tratar de um beb inconsolvel, o
que gera a necessidade de apoio para os pais. Um quadro como esse, quando
associado dor da cesrea indesejada (sic) aumenta significativamente a
ocorrncia de dificuldade e tristeza:

Ento, a dor da cesrea indesejada juntou-se dor de ter uma filha
linda e aparentemente perfeita e sem nada, mas que chorava
desconsoladamente praticamente o dia inteiro. E tinha colo vontade,
e carinho, e peito, e amor, mas chorava. Eu s fui viver o luto do no-
parto bem depois da estabilidade da *nen*, por volta de 1 ano eu
voltei para a lista *nome da lista*, chorei todas as pitangas,
descarreguei, e fui aos poucos trabalhando com tudo. Fiz acupuntura,
fiz terapia com uma antiga psicloga, e a acupuntura foi o que mais me
ajudou. Agora, j com ela com 2 anos, tomei medicamento (EXODUS)
porque todas estas dores no compreendidas somaram-se minha
insatisfao profissional, e a, tomei medicao por uns 2 meses, me
exonerei do meu cargo pblico de procuradora do municpio, e aos
poucos tudo est voltando para o lugar onde nunca esteve rs, eu estou
voltando para casa, enfim...agora h 3 meses iniciei terapia com outra
pessoa, e finalmente posso dizer que meu caminho, meu eu, minha
famlia, est exatamente do jeito que sempre busquei!

Desse modo, a anlise dos relatos que referem tristeza por parte das
mulheres que viveram a experincia de uma cesrea indesejada aponta, no
que diz respeito ocorrncia de tristeza e dificuldades no ps-parto, que
fundamental considerar a dimenso emocional que a vivncia dessa frustrao
tem no s como experincia pessoal para a mulher, mas tambm para a
relao com o seu beb e com sua famlia, tendo em vista que o nascimento de
um beb j um evento gerador de ansiedade e readaptaes para mes e
pais e que situaes geradoras de estresse e tristezas podem estar associadas
a piores desfechos na relao me-beb e possveis complicaes, como DPP
e TEPT-PP.

128

5. CONSIDERAES FINAIS
Esta pesquisa pretendeu descrever e analisar a experincia da cesrea
autorreferida como indesejada por mulheres que buscaram um parto normal, e
os mecanismos e desfechos associados discrepncia entre o desejo original
(parto normal) e o resultado (cesrea). Tambm buscou definir por que essas
mulheres consideravam sua cesrea indesejada, a partir da compreenso das
suas expectativas a respeito de via de parto, sobre a participao na deciso e
os desfechos desta experincia no aleitamento materno, na recuperao
cirrgica, na ocorrncia de depresso ps-parto/babyblues e na formao do
vnculo.
Considerando-se as altas taxas atuais de cesrea, sabido que uma
parte dessas cirurgias no foi desejada, uma vez que estudos recentes tm
demonstrado que a maior parte das mulheres que sofreram uma cesrea
desejava, inicialmente, um parto normal. Soma-se a isso um claro veto social
manifestao de desgosto/no aprovao da mulher com a experincia do
parto de um filho. Uma vez que me e beb esto bem e com sade, as
mulheres so censuradas quando manifestam algum tipo de sofrimento ou
desaprovao em relao experincia vivida, e entendem que seu sentimento
desmerecido, silenciado e desmoralizado.
Com isso, as mdias sociais, em espaos criados pelas prprias mes,
surgiram como um espao privilegiado para que elas compartilhem sua
experincia de parto e nascimento, bem como encontrem apoio e informaes
atualizadas com relao s questes que envolvem a maternidade. Nesse
processo de elaborao da experincia, narr-la e compartilh-la com outras
mulheres exerce um papel fundamental ao legitimar os sentimentos vividos e
vetados em outras instncias sociais.
Por esse motivo, o convite para participao na pesquisa foi feito via
mdias sociais (especificamente no Facebook da pesquisadora, com
compartilhamento realizado por outras pessoas em listas eletrnicas de
discusso, blogs etc.), de forma que essas mulheres pudessem se prontificar a
participar do estudo e preencher o roteiro de questes sobre o tema, depois de
assinado o TCLE. As mulheres que responderam ao convite se mostraram
disponveis para responder s questes e para contatos posteriores e a maioria
129

delas fez relatos espontneos de agradecimento pela oportunidade de
participar da pesquisa e compartilhar sua histria, avaliando esta como uma
experincia muito positiva.
Os dados analisados possibilitaram verificar que a cesrea indesejada
est relacionada no somente frustrao da expectativa de um parto normal,
como tambm frustrao por uma relao profissional-paciente marcada pelo
autoritarismo e paternalismo, pelo desrespeito ao protagonismo da mulher e
aos acordos inicialmente feitos durante o pr-natal, bem como pelo sentimento
de no ter recebido o atendimento mais seguro e efetivo, baseado nas
melhores evidncias para assistncia ao parto. Esta uma importante
mudana: com a internet, as mulheres tm acesso a informao baseada em
evidncias dirigida a usurias, o que desestabiliza a relao de autoridade do
mdico.
Na narrativa das mulheres, o modelo de assistncia relatado na
cesrea indesejada, na grande maioria das vezes, utilizou rotineiramente
ameaas que vo desde questionar o bem-estar do beb e da mulher e a
capacidade dela de entrar em trabalho de parto/seguir em trabalho de parto
como forma de convencimento para a cesrea (eletiva ou intraparto), at se
aproveitar da intensa vulnerabilidade da mulher para, s vsperas do parto,
questionar a qualidade do atendimento e/ou a presena de profissionais, caso
a opo seja a de se aguardar o parto normal.
Alm disso, foram vrias as situaes identificadas de depreciao das
mulheres, sendo comum a expresso de sentimentos negativos,
potencializados pela ocorrncia de prticas, por parte dos profissionais e das
instituies, sabidamente associadas violncia obsttrica, o que as levou a
uma avaliao crtica do atendimento recebido e da experincia de nascimento
de um filho, gerando desdobramentos nos eventos que se seguiram ao
nascimento.
Em sua maioria, as mulheres avaliam que o primeiro contato com o
beb foi prejudicado por essa vivncia, o que teve impactos importantes no
estabelecimento inicial do vnculo com seus filhos.
No que diz respeito ao ps-parto, a experincia da cesrea indesejada,
para essas mulheres, teve, sobretudo, impactos emocionais na sua vida. Entre
as mudanas citadas esto a busca incessante pelo sucesso da amamentao
130

e mudanas no percurso de vida pessoal e profissional, a fim de apoiar outras
mulheres que procuram por informaes sobre parto e amamentao.
Tambm se identificou que essa experincia marcou profundamente os
meses seguintes ao nascimento; logo, a relao com o beb, o companheiro e
a famlia, uma vez que a grande maioria das mulheres relatou dificuldades
emocionais. Entre elas, citam ora uma depresso ps-parto diagnosticada, ora
babyblues, e, com frequncia, uma tristeza recorrente pela vivncia da cesrea
indesejada e seus desfechos no ps-parto, que, em sua maioria, s foram
curadas quando foi possvel ressignificar a experincia, ajudando outras
mulheres ou conquistando elas prprias um parto normal na gravidez seguinte.
Esta pesquisa evidenciou o uso rotineiro de prticas inadequadas e
desrespeitosas, tais como o convencimento para realizar a cesrea com base
em informao distorcida e ameaadora, o descaso com o bem-estar fsico e
emocional da mulher e do beb, a privao de recursos e procedimentos
baseados em evidncias cientficas para a conduo do pr-natal e do trabalho
de parto, o desrespeito Lei do Acompanhante, a privao do contato com o
beb aps o nascimento e o uso de medicamentos para sedar as mulheres
logo aps o parto, entre outros.
Por fim, e no menos importante, os resultados encontrados sugerem
que, no processo que conduz as mulheres a uma cesrea indesejada, est a
marca de uma assistncia que virtualmente inviabiliza a possibilidade do
protagonismo feminino e de escolha informada, priorizando as convenincias e
necessidades da equipe e da instituio que as acompanham, o que resulta em
um importante sofrimento, gerando marcas emocionais.


131

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Gynecol. 2010;203:124.e1-7.
143

ANEXO I Roteiro de questes sobre cesrea indesejada

QUESTIONRIO PARA O GRUPO CESREA INDESEJADA

Ol!

Como j de seu conhecimento, voc est recebendo o questionrio que ser
utilizado para conhecer um pouco mais sobre a histria de mulheres que
julgam ter passado por uma (ou mais) cesrea(s) indesejada(s).

Este instrumento foi elaborado em funo da necessidade de conhecer um
pouco mais sobre a histria pessoal e familiar de cada uma de vocs, alm de
obter informaes especficas sobre a gestao, o nascimento e o ps-parto
da(s) gravidez(es) em questo.

Fique vontade para respond-las como desejar. Sua resposta pode vir como
marca de reviso, com uma cor de fonte diferente ou em maiscula.

Caso alguma das questes no se aplique sua historia, ou j tenha sido
respondida em um item anterior, basta informar e seguir adiante.

Caso alguma questo no tenha ficado clara ou voc deseje fazer alguma
sugesto, crtica ou comentrio a respeito deste instrumento, fique vontade
para entrar em contato.

No h uma data-limite previamente estipulada. Se possvel, solicitaria que a
resposta fosse enviada at o dia 11 de fevereiro de 2012. Caso seja necessrio
pensar em um perodo maior para preenchimento, entre em contato!

Desde j agradeo imensamente a disponibilidade para respond-lo.

Atenciosamente,

Heloisa de O. Salgado
cesareaindesejada@gmail.com


A. BLOCO 1 INFORMAES
Idade atual:
Idade poca da cesrea:
Formao:
- 1 Grau completo
- 2 Grau completo
144

- 3 Grau completo
- Ps-Graduao
A cobertura da assistncia gestao e ao parto se deu no setor
pblico/privado/convnio:
Estado civil:
Estado civil poca do nascimento:
Nmero de filhos:
Nmero de gestaes:
Nmero de partos/cesreas:
Datas dos nascimentos dos filhos destacar a data de nascimento
do(s) filho(s) que nasceu(ram) de uma cesrea indesejada:
a. Filho 1:
b. Filho 2:
c. Filho 3:
d. Filho 4:

Nmero de perdas gestacionais (espontneas):
Cidade/estado onde ocorreu o nascimento:
Porque voc considera que sua cesrea foi indesejada?
Como era o parto que voc desejava?
Como /era o parto que voc passou a desejar depois de viver a
experincia de uma cesrea indesejada? Por qu?

B. BLOCO 2 HISTRICO
O que voc sabe sobre as histrias de nascimento de sua famlia?
1. Sobre o seu nascimento:
145

2. Sobre o de sua me:
3. O de seu pai:
4. De seus irmos:
5. Outros nascimentos em sua famlia:
6. Nascimentos na famlia do seu companheiro/pai do filho:
7. De suas amigas:
8. Alguma outra histria de partos e nascimentos voc considera
importante?
Histrico da gestao
9. Sua gravidez foi planejada?
10. Como voc imaginava que seria o nascimento de seu filho antes de se
descobrir grvida?
11. E aps se descobrir grvida?
12. Quais os medos e as fantasias que voc tinha durante a gravidez com
relao gestao?
13. Quais os medos e as fantasias que voc tinha durante a gravidez com
relao ao parto?
14. Qual foi sua escolha inicial de via de parto? Por qu?
15. Como foi a sua preparao para o parto?
16. Houve envolvimento/compartilhamento por parte de seu companheiro?
17. Voc conversou com seu mdico sobre seus planos para o parto?
a. Como foi (em caso de SIM) e por que no (em caso de NO)?
*** [Caso tenha havido uma conversa sobre via de parto e/ou
intervenes] ***

18. Como se sentiu e o que imaginou aps essa(s) conversa(s)?
146

19. A partir das conversas com seu/sua obstetra, o que voc entendeu que
o parto normal seria:
a. Mais/menos seguro?
b. Mais/menos confortvel?
c. Geraria mais/menos impactos sobre vida sexual?
d. Geraria mais/menos impactos sobre assoalho
plvico/incontinncias urinrias/fecais?
e. Mais/menos seguro para me ou para o beb com relao
utilizao de intervenes de rotina (soro com ocitocina,
anestesia, imobilizao)?
20. Pelo que voc entendeu, a cesrea eletiva seria:
a. Mais/menos segura?
b. Mais/menos confortvel?
c. Geraria mais/menos impactos sobre vida sexual?
d. Geraria mais/menos impactos sobre assoalho
plvico/incontinncias urinrias/fecais?
21. O que voc imaginava com relao ao uso de intervenes em seu
parto?
C. BLOCO 3 O NASCIMENTO
22. De quantas semanas voc estava?
23. Antes da internao, voc passou em consulta? Se sim, explique por
qual razo.
24. Qual foi o motivo da internao?
25. Voc informou que tipo de parto desejaria quando chegou
maternidade? Se sim, como foi?
147

***[Algumas das questes do Item 26 so especficas para quem
tentou o parto normal. Caso no seja o seu caso, preencha apenas com
no se aplica e siga para o item 27] ***

26. Conte, em detalhes, o que aconteceu com relao (ao):
a. Internao:
b. Alimentao:
c. Movimentao:
d. Posio:
e. Medicao para acelerao ou induo do trabalho de parto:
f. Ausculta:
g. Cardiotocografia (fitas presas barriga para acompanhar as
contraes e os batimentos do beb):
h. Uso de anestesia:
i. Que foi dito pela equipe com relao ao trabalho de parto, sua
participao, seu empenho em ajudar o desenrolar do trabalho de
parto, sobre a sade do beb (sofrimento fetal) ou sua sade:
j. Consentimento informado (documento/papel assinado):
27. Com relao ao momento de deciso pela cesrea, responda:
a. Qual foi a indicao?
b. Voc participou da deciso? Descreva detalhadamente como foi
(em caso de SIM) ou por que no (em caso de NO).
28. Como voc se sentia/ se sentiu neste momento?
a. Fisicamente:
b. Emocionalmente:
29. Como seu companheiro/acompanhante se sentiu?
148

30. Voc achou que a sua opinio era importante para os profissionais de
sade? Sentiu que eles a ouviam?
31. Como foi a cesrea?
32. Voc considera que a cesrea foi melhor, igual ou pior do que voc
esperava? Por qu?
33. Em algum momento voc ficou longe de seu beb? Caso a resposta
tenha sido afirmativa, especifique:
a. Em que momento ficou longe:
b. Por quanto tempo:
c. Como foi este perodo longe de seu beb:
d. Como voc se sentiu durante este perodo longe de seu beb:
e. Buscou informaes com a equipe? Se sim, conte como foi e
como se sentiu.
34. Como foi o primeiro contato com seu beb?
a. Alm de contar como foi, descreva o que sentiu no primeiro
contato.
35. Voc contou com a presena de acompanhante de sua livre escolha
durante o perodo em que esteve no hospital? Se sim, especifique quem
foi e em que momento ele esteve presente:
a. No pr-parto:
b. Durante o parto/nascimento:
c. Aps o parto:
d. Na sala de recuperao (se houve):
e. No quarto:

149

D. BLOCO 4 PS-PARTO
36. Detalhe como foi o perodo ps-operatrio:
a. Fisicamente
b. Emocionalmente
37. O seu beb precisou de algum cuidado especial ou internao
prolongada (alm do normalmente previsto)?
38. Voc precisou de algum cuidado especial ou internao prolongada
(alm do normalmente previsto)?
39. Voc foi reinternada? Se sim, detalhe o(s) motivo(s) e como.
40. Sobre a recuperao da cesrea, especifique:
a. Identifique numa escala de 1 a 6 qual a intensidade da dor:
b. Por quanto tempo sentiu dor no ps-operatrio:
c. Se precisou de ajuda para autocuidado no ps-operatrio:
Especifique para qu e por quanto tempo.
d. Se precisou de ajuda para o cuidado com o beb no ps-
operatrio: Especifique para qu e por quanto tempo.
e. Se precisou de ajuda para os afazeres domsticos no ps-
operatrio: Especifique para qu e por quanto tempo.
f. Outros comentrios:
41. Conte com detalhes como se deu a amamentao e como se sentiu:
a. Na primeira hora:
b. Nos primeiros dias:
c. No primeiro ms:
d. At o sexto ms:
150

42. Voc recebeu algum tipo de apoio para a amamentao? Como foi?
Quem foi?
43. Quando introduziu suco, gua, ch ou algum outro alimento?
44. Como voc se sentiu emocionalmente aps o nascimento?
45. Aps o nascimento, voc sente que ficou triste em algum momento?
Quando? Como foi?
a. Se SIM, voc sente que esta tristeza se amenizou? Quando? Ou
ainda no se amenizou?
b. Se SIM, voc procurou algum tipo de ajuda? Como foi? Realizou
algum tipo de tratamento (medicamentoso ou no)?
46. Como ficou a relao com o companheiro e a paternidade dele?
47. Como foi a retomada da sua vida sexual aps o parto?
48. Algum lhe ajudou/ajuda com o cuidado com seu beb? Quem?

E. BLOCO 5 QUESTES FINAIS
49. Durante o seu atendimento como gestante/parturiente/purpera (nas
consultas de pr-natal, durante a internao e o nascimento
propriamente dito ou nas consultas ps-parto), aconteceu (ou
aconteceram) fato(s):
a. de que voc no gostou ou que lhe fez sentir-se desrespeitada ou
com raiva, vergonha, medo, insegurana, tristeza, entre outros
sentimentos negativos?
151

b. de que voc gostou e/ou que lhe deixou feliz, porque fez com que
se sentisse respeitada ou segura, amparada, tranquila, entre
outros sentimentos positivos?
50. Voc acha que sua experincia de cesrea indesejada teve
repercusses (positivas e/ou negativas) na sua vida? Quais?
51. Pensando a respeito de sua experincia de gestao, parto, ps parto e
cesrea indesejada:
a. voc faria alguma coisa diferente? Se sim, o que voc faria?
b. voc faria algo igual? Se sim, o que voc faria?
52. Deseja comentar alguma coisa?



152

ANEXO II - Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do projeto: A experincia da cesrea indesejada: perspectivas
das mulheres sobre decises no parto e nascimento.
Pesquisador responsvel: Heloisa de Oliveira Salgado (FSP-USP)

Este projeto de pesquisa tem por objetivo descrever e analisar
comparativamente, na percepo de usurias dos servios de assistncia ao
parto, a experincia do nascimento de um filho por meio de uma cesrea
considerada indesejada pela purpera e suas implicaes no puerprio. Sero
analisados depoimentos publicados na internet e em livros, e tambm sero
realizadas entrevistas semiestruturadas, para as quais estamos convidando
voc.
Para tanto ser necessrio realizar os seguintes procedimentos:
convocao de participantes, entrevistas semiestruturadas com os
participantes da pesquisa, que podero ser presenciais, realizados na FSP (ou
em outros ambientes fora das instituies sade), ou pela internet. O uso deste
consentimento ser feito presencial ou virtualmente.
Durante a execuo do projeto, ao refletir sobre sua experincia como
usuria ou como profissional em um momento to delicado, individualmente ou
em grupo, algumas pessoas podem se sentir tristes ou aborrecidas com os
fatos narrados da sua experincia. Para as pessoas que desejem conversar
mais, oferecemos uma escuta qualificada, especializada no tema.
Aps ler e receber explicaes sobre a pesquisa, e ter sido informada/o
dos meus direitos de:
receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os
procedimentos, riscos, benefcios e outros relacionados pesquisa;
retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo;
no ser identificado e ser mantido o carter confidencial das
informaes relacionadas privacidade;
153

procurar esclarecimentos com o Comit de tica em Pesquisa da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, no telefone 11
3061-7779 ou Av. Dr. Arnaldo, 715 Cerqueira Csar, So Paulo SP, em
caso de dvidas ou notificao de acontecimentos no previstos.

Declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.

So Paulo, _____de_______ de ______ .

Nome do sujeito/ ou do
responsvel:____________________________________

Eu, Heloisa de Oliveira Salgado, declaro que forneci todas as
informaes referentes ao projeto ao participante e/ou responsvel.

___________________________________ Data:___/____/____.

Telefone: 11 8202-5708 11 3061-7124



154

ANEXO III Planilha de controle dos sujeitos


155

ANEXO IV Planilha de categorizao dos dados


156

CURRCULO LATTES




157