Universidade de So Paulo

Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias

Legionella hospitalar
Anna Sara Levin
Coordenadora do Grupo de controle de Infeco Hospitalar do HC- FM USP

Legionelose
uma forma de pneumonia bacteriana Legionella spp. Vrias espcies
Principal: L. pneumophila sorogrupo 1 85% das infeces

Primeira descrio em Philadelphia, EUA Reunio da Legio da Amrica

Legionella
Microorganismo ubquo Presente em reservatrios naturais de gua Associada a amebas de vida livre Necessita de fatores de amplificao gua parada, tpida (20-51oC), ons metlicos Biofilme

Quadro clnico
Pneumonia
Mais frequente 2-10 dias de incubao Febre + tosse Extra-pulmonares
Diarria SNC

RX: padro alveolar Cavitao em imunossuprimidos

Febre de Pontiac

18/01/03

19/01/03

20/01/03

22/01/03

Legionelose-Tx renal

Legionelose-Tx renal

Legionelose-Tx renal

Legionelose-Tx renal

Diagnstico
Cultura de secrees respiratrias
Leva 7 dias

Imunofluorescncia direta Sorologia (IFI): 2 amostras Pesquisa de Ag na urina PCR

Hospital das Clnicas- USP

~2000 leitos UTR: 20 leitos em 10 quartos Cada quarto tem banheiro Junho 1989 a Maro 1990
8 casos confirmados de legionelose 7 casos suspeitos

Cultura da gua: Legionella pneumophila

Transmisso
Inalao de aerossis
Mais aceito Controle de aerossis nem sempre controlou surtos

Aspirao
Como na maioria das pneumonias No h colonizao de VAS

Pessoa-pessoa

Caractersticas do hospedeiro
Imunossupresso (ex. Tx) Doena pulmonar crnica Idade Tabagismo, etilismo

Raro em jovens, saudveis

Medidas de controle
Clorao da gua
Efeito de hiperclorao inicial nos encanamentos Manuteno posterior de 2-4 ppm Corroso de encanamento Produtos potencialmente cancergenos

Preveno com Cloro

Cloro livre
Pouco estvel Mais eficaz

Monocloramina (amnia misturada a cloreto em gua)

Mais estvel Menos eficaz Maior penetrao em biofilme
Water Res 2002; 36: 4433-44)

Preveno com Cloro

Em estudo de 166 hospitais americanos Uso de monocloramina na gua municipal foi protetor contra legionelose hospitalar
OR: 0,20 IC95%: 0,07-0,56)
ICHE 2003; 24: 569-74

Cobre contra Legionella

Legionella quase ausente na gua em canos de cobre 90% de positivos em canos de ferro 65% de positivos em canos de polietileno

(Zentralbl Hyg Umweltmed 1994; 195:483-8)

Medidas de controle
Experincia com Legionella Sistema de ionizao da gua com cobre e prata Relato de 16 hospitais com casos de legionelose antes do uso
Sem casos clnocos aps a instalao Queda importante das culturas positivas Manuteno considerada de mdia dificuldade 44% relataram problemas com descolorao

ICHE 2003, 24: 563

Como atua?
Superxido dismutase cobre-zinco Enzima disseminada entre eucariotas e presente em Legionella essencial para a sobrevivncia em perodos de latncia da Legionella
J Bacteriol 199; 178: 1578-84

Concentrao necessria
Contra Legionella:
Alguns dcimos de 1 mg/l de cobre (0,17mg/l) Centsimos de 0,1 mg/l de prata (0,04 mg/l)

Dose mxima (recomendao governamentalEUA):

1,3 mg/l cobre e 0,1 mg/l prata

(Water Res 2002; 36: 4433-44)

Medidas de controle
Radiao UV Comprimento de onda: 254 nm Hospital de 770 leitos Apenas um caso de legionelose Culturas de gua negativas por 13 anos Alto custo de implantao e moderado de manuteno

Medidas de controle HC-USP

Aquecimento instantneo da gua Hiperclorao e aquecimento Resultados temporrios Desligamento de gua quente na unidade Chuveiros eltricos 7 anos de seguimento

Number of positive water samples for L..pneumophilia

Number of cases of nosocomial pneumonia by Legionella

20

Before installation of electric showers

Heating of water

After installation of electric showers

16

11%

12

Hyperchlorinatio n of water

Hyperchlorination + Heating

Hyper chlorination 4% of water

5%

2%
0 1992/1 1992/2 1993/1 1993/2 1994/1 1994/2 1995/1 1995/2 1996/1 1996/2 1997/1 1997/2 1998/1 1998/2 1999/1 1999/2 125 108 118 110 108 82 84 54 42 56 52 54 50 46 26 ND 0

Time (year/sem) # water samples

Vigilncia
Primeira linha de pensamento: Culturas peridicas de gua
Se negativas, considerar baixo risco
No fazer medidas de controle

Se positivas,
notificar equipe que aumenta vigilncia de casos clnicos Medidas de descontaminao da gua

Vigilncia
Segunda linha de pensamento: Culturas peridicas de gua so muito caras Monitorizar casos clnicos Mtodos de diagnstico sempre disponveis Se houver um ou dois casos hospitalares:
Culturas de gua Descontaminao da gua