Artculo: Revista El Dentista Empresario

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EXTRACCIN SERIADA
DEFINICIN La extraccin seriada es un mtodo de extraccin teraputica, que se aplica en edad temprana, al principio de la denticin mixta, para evitar que las anomalas lleguen a un grado extremo de desarrollo y se tengan que aplicar tratamientos mecnicos prolongados y movimientos dentarios exagerados. DIAGNSTICO El diagnstico de las anomalas, que indican la extraccin seriada, puede hacerse desde una temprana edad, a los 4 5 aos. Si en esta edad estn ausentes los diastemas fisiolgicos de crecimiento, caractersticos de la denticin temporal, se puede tener casi la seguridad de que los dientes permanentes no encontrarn espacio para su colocacin adecuada por el mayor volumen de stos. Un concepto errneo que suele escucharse con frecuencia, es que el crecimiento proporcionar el espacio que falta. Las investigaciones de muchos autores han demostrado que el crecimiento alveolar intersticial, es decir, entre los espacios interproximales de los dientes, es nulo, e inclusive el crecimiento en anchura de los maxilares es de tan poca magnitud y si parece que el arco dentario aumenta, esto se debe a la posicin vestibular que adoptan los dientes permanentes al hacer erupcin, en relacin con los temporales. La longitud del arco dentario, desde la superficie distal del segundo molar temporal de un lado a la correspondiente del lado opuesto, no aumenta con la edad sino que disminuye, ya que el ancho mesodistal combinado de canino, primero y segundo molares temporales es mayor que el de canino, primera y segunda premolares, tal como lo han demostrado Nance y otros investigadores. (Figura #1)

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Fig. 1. Esquema de los anchos promedios de caninos y molares temporales en comparacin a sus sucedneos.

Otra clave en el diagnstico nos la proporciona la erupcin de los incisivos centrales permanentes. Es muy frecuente observar que, al exfoliarse los incisivos centrales inferiores, el permanente correspondiente (por falta de espacio), se coloca en linguoversin. Adems, cuando los centrales permanentes superiores e inferiores hacen erupcin, stos reabsorben las races de los laterales temporales, con lo cual restan espacio para la ubicacin posterior de los laterales permanentes y al producirse la erupcin de stos pueden suceder varios fenmenos: 1) reabsorcin y exfoliacin prematura de los caninos temporales sin anomalas de posicin de los laterales; 2) erupcin de los incisivos laterales en rotacin, sin ocasionar la cada de los caninos temporales; 3) erupcin palatina de los laterales superiores permanentes, causando mordida cruzada; 4) reabsorcin y cada prematura del canino temporal de un solo lado provocando desviaciones de lnea media que no ocurren cuando la prdida es bilateral. MAXILA Si los caninos temporales han cado, sin que produzcan anomalas de posicin o direccin de los incisivos, la primer premolar no tendr dificultad en colocarse en el arco dentario ya que su dimetro mesodistal no vara mucho al del primer molar temporal que va a remplazar; el segundo premolar tampoco encontrar dificultades, puesto que su tamao es menor al del segundo molar temporal que ir a sustituir. En condicionales normales este espacio sobrante lo necesita el canino permanente, que es sensiblemente ms grande que el respectivo temporal, pero si ha habido prdida prematura del canino temporal y el espacio del arco est disminuido, el canino permanente buscar espacio para su erupcin en posicin vestibular (caso ms frecuente), rotado o quedar incluido. MANDBULA Si se ha producido con anticipacin la cada prematura del canino temporal inferior, el canino permanente tendr dos alternativas: o reabsorbe las races del primer molar temporal y ocasiona la exfoliacin de ste, o hace su erupcin vestibular, quedando frecuentemente en vestibuloversin. Si el primer molar temporal ha tenido su exfoliacin anticipadamente, el primer premolar al hacer erupcin puede causar la cada del segundo molar temporal, con lo cual la ltima consecuencia ser la inclusin del segundo premolar por falta de espacio, o lo que tambin es muy frecuente, su erupcin por lingual.

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PROCEDIMIENTO La extraccin seriada est recomendada para pacientes Clase I y con severa discrepancia alveolodentaria (DAD). nicamente en pacientes Clase II o III tratados simultneamente con Ortopedia. La mejor poca para iniciar la extraccin seriada es cuando han hecho erupcin los incisivos centrales y laterales inferiores, incisivos centrales superiores, y antes o inmediatamente despus de la erupcin de los incisivos laterales superiores; previo a un anlisis completo de espacio y un anlisis radiogrfico. Bsicamente la secuencia de la extraccin seriada es la siguiente: 1) extraccin de los caninos temporales, 2) extraccin de los primeros molares temporales y 3) extraccin de los primeros premolares. El primer paso (a la edad de 8 a 81/2 aos) consiste en la extraccin de los cuatro caninos temporales; con ello se consigue la correccin espontnea de las anomalas de posicin de los incisivos por la accin de los msculos de la lengua y de los labios, que es posible, pues ya no existen problemas de espacio.

Fig. 2. Paciente con discrepancia alveolodentaria y protrusin de anteriores superiores Moorres y colaboradores, en un estudio sobre la erupcin dentaria, han establecido que la extracciones se efectan cuando estn completa las tres cuartas partes de la raz, de la pieza dentaria a erupcionar, lo cual se puede comprobar por medio de radiografas periapicales y siempre que est cercana su emergencia alveolar. Ello nos pone de manifiesto que no puede fijarse una edad determinada en la cual deba llevarse a efecto el tratamiento, sino que ste quedar, en todos los casos, supeditado al grado de formacin radicular y desarrollo individual, con las grandes variaciones cronolgicas que esto supone; la cuarta parte de la raz restante, exceptuando el cierre del pice, se forma en un perodo comprendido entre seis y ocho meses.

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La segunda fase de la extraccin seriada, aproximadamente entre los 9 y 91/2 aos, no presenta mayor dificultad en el maxilar superior, donde el orden de erupcin ms frecuente es: 4,5,3. Sin embargo en la mandbula, hay que procurar que la erupcin del primer premolar se haga antes que la del canino, es decir, cambiar el orden de erupcin ms frecuente: (345 por 4,3,5), ya que existe el peligro de que al salir primero el canino quede en mala posicin, casi siempre en rotacin y vestibuloversin. Para evitar que esto ocurra, consiste en alterar el plan de la extraccin seriada y retirar antes el primer molar temporal que el canino, y una vez que haga erupcin la primera molar, proceder a la extraccin del canino temporal. El tercer paso, consiste en la extraccin de los cuatro primeros bicspides, generalmente entre los 91/2 y 10 aos, con lo cual se lograr el espacio necesario para la colocacin correcta de caninos y segundos bicspides. Nuevamente se plantea aqu el interrogante de cundo extraer estos dientes; la respuesta nos la da el grado de calcificacin de los caninos (que deben tener, por lo menos, la mitad de la raz formada).

Fig. 3 y 4. 3: Se realiza la exodoncia de las primeras premolares poco antes de que el canino haga su erupcin. En la figura # 4 se observa como se alter el orden de erupcin para que emergiera la primera premolar inferior antes que el canino. RECOMENDACIONES 1. Los colegas que trabajan con la Caja Costarricense Seguro Social tienen una gran responsabilidad en aquellos casos de extracciones seriadas debido a la condicin del paciente que es difcil controlarlo de cerca. El odontlogo debe seguir la secuencia correcta en las extracciones, determinadas, como ya vimos, por factores individuales en cada caso y el cuidado de los espacios dejados por la eliminacin de dientes. La mesogresin de los dientes posteriores constituye un peligro latente y al hacer caso omiso de ella, puede plantearse la desagradable situacin de haber extrado cuatro bicspides y an carecer de espacio; como el caso de las figuras # 5, 6 y 7.

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Fig. 5, 6 y7 Paciente se le realiz exodoncias de las cuatro primeras premolares. Actualmente el tratamiento de ortodoncia se dificulta pues la falta de espacio es evidente para acomodar las piezas dentro del arco. Por tanto, debe efectuarse mediciones frecuentes y al menor indicio de acortamiento del espacio habr que apelar al uso de aparatologa que mantenga los dientes posteriores en su sitio. Por otra parte, si al paciente se le ha realizado la exodoncia de una sola premolar y ste no regresa ms la consecuencia que conlleva es la desviacin de la lnea media, lo cual desde el punto de vista de ortodoncia requiere mejor tiempo para corregirla. En muchos casos se realizan nicamente exodoncias de las primeras premolares superiores, trayendo como consecuencia que la maxila sea ms pequea que la mandbula provocando una mordida bis-bis o una sobremordida horizontal negativa (Clase III). 2- Una vez realizadas las exodoncias de los 4 caninos temporales la mejor opcin es acomodar los dientes anteriores superiores e inferiores con ortodoncia fija (tcnica 4x2). De esta manera le garantiza al paciente que en 3 meses o quizs menos, los dientes anteriores estarn bien alineados y nunca utilizar Hawleys que requieren de la cooperacin del paciente para que funcionen y cuyos resultados no sern los ptimos. Una vez alineados los dientes anteriores y con el espacio suficiente, la erupcin del canino permanente y el segundo premolar. Se dar sin ninguna dificultad, favoreciendo el tratamiento de ortodoncia fija el cual ser mnimo, o en el mejor de los casos quiz el paciente no lo necesite. Las prximas fotos (Figuras # 8, 9 , 10 y 11 corresponden a una paciente con severa DAD, se le inici la extraccin seriada con exodoncia de caninos temporales y a su vez se le coloc ortodoncia fija con la tcnica 4x2. En dos meses, se observa como se alinearon los incisivos superiores y como el arco tiene una forma ms armoniosa. La sobremordida vertical profunda se corregir mediante ortopedia; pues la paciente adems presenta un retrognatismo mandibular.

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Figuras 8, 9 , 10 y 11. Corresponden a un paciente en denticin mixta que se ha tratado mediante extraccin seriada.

3- No realizar enucleaciones, ya que la sola presencia del germen dentario estimula el crecimiento seo y por el contrario si stos se eliminan van a provocar atrofia del maxilar. Adems se corre el riesgo de que si el canino permanente presenta una lnea de erupcin muy desviada y ste queda retenido, seran dos piezas menos en boca: el premolar y el canino. 4- Explicarle a los padres en qu consiste el tratamiento de extraccin seriada y recalcar la importancia de que el paciente debe ser controlado cada seis meses y que este tratamiento implica 4-5 aos de vigilancia y control.

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