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NEUMONA NOSOCOMIAL. PAUTAS PARA SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DEL TRAX.

En la ltima dcada, la investigacin clnica de las neumonas intrahospitalarias o Neumonas Nosocomiales (NN) han aportado gran informacin en lo relacionado a su patogenia, diagnstico, teraputica y prevencin. La necesidad de agrupar de manera sistematizada todos los conceptos aprendidos di paso a publicaciones de normas, la primera de ellas en 1.996, resultado de una reunin de expertos de la American Thoracic Society (ATS), tambin la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax (SEPAR) en el ao 1.997 y la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax (SOVETORAX) en el ao 2.001. Luego de estas pautas han aparecido otras basadas en evidencia. CONCEPTO. NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS. Neumona que se adquiere en el hospital y se presenta 48 horas despus del ingreso, sin que estuviese en periodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se presenta antes del 7mo da del egreso hospitalario (FDA 1998). Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempranas (inicio antes del 5to da) y tardas (inicio a partir del 5to da) y las asociadas a ventilacin mecnica (VAP). El concepto se extiende a aquellas adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades crnicas, ancianatos, centros de dilisis, albergues para pacientes con cncer, etc. ETIOLOGA Debe intentarse la bsqueda del agente causal en todo paciente con neumona nosocomial. Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior debera ser recogido en todo paciente con NN antes de comenzar los antibiticos, pero ello no debe ser excusa para no iniciar de manera temprana la antibioticoterapia (ATS 2005) Deberan exigirse cultivos cuantitativos o semicuantitativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccionarse laboratorios regionales para ello. Grmenes ms frecuentes: En ausencia factores de riesgo, edad menor a 65 aos (en especial menor de 40 aos) y con un inicio de la infeccin respiratoria antes del quinto da de hospitalizacin se infiere microorganismos endgenos o de la comunidad, con patrones de sensibilidad local no multirresistentes. En las tardas (a partir del quinto da) puede involucrar flora hospitalaria con patrones de multirresistencia similar a la biodiversidad microbiolgica de los diferentes ambientes hospitalarios. BACILOS GRAM NEGATIVOS: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entricos: 55-58% COCOS GRAM POSITIVOS: En especial Staphilococcus aureus: 20-30%. POLIMICROBIANA: 40% a 60%. Los grmenes ms frecuentes en UCI son Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), con una frecuencia del

30% al 50%, pero son infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos antibiticos y cada centro debera tener sus patrones de resistencia. En pacientes en ventilacin mecnica los grmenes ms frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphilococcus aureus, meticilinoresistente con una frecuencia de 30% a 50%. Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumona nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS 2005) Grmenes frecuentes de acuerdo a la duracin de la hospitalizacin. Comienzo temprano (< 5 das) Comienzo tardo ( 5 das) H. influenzae S. pneumoniae S. aureus meticilino sensible Bacilos Gram negativos entricos Bacilos Gram negativos: (*) P. aeruginosa Enterobecteriaceae Acinetobacter spp Cocos Gram positivos: S. aureus meticilino resistente

en crecimiento en la radiografa de trax; estos dos ltimos criterios obligatorios para el diagnstico (Andrews 1981, Wunderink 2000), o el uso de scores de diagnstico, como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS ) Clinical Pulmonary Infeccion scoreque combinan los tres componentes, tiles en especial en casos mas graves. La eficacia teraputica es mayor en los pacientes cuando se logra determinar el germen causal. ESTRATEGIA 1. Nivel II (ATS 2005) El tratamiento emprico puede comenzarse cuando existe: Nuevo o progresivo infiltrado radiolgico + Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas: 1.- Fiebre mayor de 38 C 2.- Leucocitosis o leucopenia (> 11.000 o < 3.500 mm3) 3.- Secreciones bronquiales purulentas ESTRATEGIA 2. Se puede seguir el criterio de CPIS. Tiene la ventaja que puede usarse en Neumonas Nosocomiales en general. CPIS: Se han sugerido diversos scores de diagnstico, como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion score- en especial en casos ms graves. Se basa en 5 parmetros: temperatura, cuanta blanca, secrecin purulenta, oxigenacin y extensin de infiltrados radiolgicos. Mas de 6 puntos es probable el diagnstico de neumona. En algunas series este ndice junto con cultivos semi-cuantitativos de muestras endobronquiales ha sido usado como criterio de Neumona Nosocomial confirmada bacteriolgicamente (Bauer T y cols 2003). SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR (CPIS) al ingreso VARIABLES TEMPERATURA CUENTA BLANCA SECRECIONES TRAQUEALES PaO2/FIO2 Rx PULMONAR 0 punto >36,5<38,4 >4000 <11000 Ausencia > 240 Sin infiltrado 1 punto >38,5-<38,9 o <4000 >11000 o 2 puntos >39 o <36 + cayados>50 % Purulentas Localizado

(*) P. aeruginosa y patgenos multiresistentes son infrecuentes en ausencia de antibiticoterapia previa u otros factores de riesgo. Es necesario tomar en consideracin la Cndida spp como potencial patgeno ms que un simple comensal

En pacientes con VENTILACIN MECANICA PROLONGADA (ms de 6 das) y antibioticoterapia previa, los grmenes involucrados en un 95% de los casos son: P. aeruginosa A. baumannii S. aureus meticilino resistente En ausencia de antibioticoterapia previa y antes de los 6 das, la frecuencia de estos grmenes es menor de 18% Factores de Riesgo para patgenos multirresistentes (ATS 2005) 1. 2. 3. 4. Terapia antimicrobiana en los 90 das previos Hospitalizacin por mas de 5 das Alta frecuencia de resistencia en la comunidad o en la unidad del hospital. Presencia de factores de riesgo para Neumona adquirida en Cuidados de Salud a. Hospitalizacin por 2 o mas das los 90 das previos b. Residencia en una clnica de cuidados mdicos (ancianato, clnica de crnicos) c. Terapia de infusin EV en casa (incluye antibiticos) d. Dilisis crnica los 30 das previos e. Familia con patgenos multirresistentes f. Curas de heridas en el domicilio Enfermedad y/ o terapia inmunosupresora

No purulentas = o < 240 Difuso o en praches

A estos se aaden a las 72 horas: PROGRESION Rx No TORAX CULTIVO DE No o Moderada a ASPIRADO muy gran cantidad TRAQUEAL leve

Si (Excluyendo ICC y SDRA)* + un patgeno identificado

5.

*ICC= Insuficiencia cardiaca congestiva. SDRA= Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (definido como PaO2/FIO2 igual o menor a 200) INTERPRETACION: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a las 72 horas es indicativo de NEUMONIA NOSOCOMIAL. (Sugerencia: Su uso es de mayor utilidad en los casos severos: comienzo luego de 5 das, y/o en paciente con factores de riesgo de grmenes multiresistentes, y/o mayores de 65 aos)

DIAGNSTICO. El diagnstico entraa al menos tres componentes: clnico, radiolgico y bacteriolgico. Entre los clnicos se cuentan fiebre, leucocitosis, tos con secrecin purulenta y un infiltrado nuevo o

ESTRATEGIA 3 Se puede seguir los criterios de sospecha de NAVM de la Sociedad Espaola de Neumonologa SEPAR sugeridas por el Dr. Antoni Torres (lvarez y Torres 2001): 1. Presencia de dos de tres de lo siguientes criterios mayores: Fiebre (mas de 38,2 C), secreciones purulentas e infiltrados pulmonares. + 2. Presencia de uno o mas de los criterios menores: leucocitosis (mayor 12 mil), leucopenia (menor 4 mil), formas inmaduras de leucocitos (mas de 10%), hipoxemia (PaO2/FIO2 menor 250 en paciente agudo) e inestabilidad hemodinmica. Los criterios de fiebre, leucocitosis, secrecin purulenta, nuevos o crecientes infiltrados radiolgicos definen la neumona nosocomial, pero son poco sensibles y especficos cuando se trata de un paciente en ventilacin mecnica en el orden del 70% (Meduri 1994). Por lo tanto, diversos grupos de trabajo usando el criterio de nuevo y persistente infiltrado radiolgico y secrecin traqueobronquial purulenta justifican efectuar mtodos invasivos tales como broncoscopia con catter protegido o lavado bronquio alveolar (BAL) para confirmar o descartar VAP.

1.- Tratar tempranamente la neumona, con antibiticos adecuados segn el tiempo de aparicin de la misma de acuerdo al germen probable y en dosis adecuadas (ATS 2005). 2.- Evitar el tratamiento de la colonizacin, pues aumenta los riesgos de resistencia, de superinfeccin y las complicaciones. El tratamiento emprico debe iniciarse cuando aparecen: Infiltrados radiolgicos nuevos o progresivos + Dos de las siguientes caractersticas clnicas: 1. Fiebre mayor de 38C 2. Leucocitosis o leucopenia (> 11.000 o < 3.500 mm3) 3. Secreciones bronquiales purulentas Nivel II (ATS 2005) ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS. ESTRATEGIA 1. Se basa en 2 criterios: la presencia o no de factores de riesgo para multirresistencia (ATS 2005) y el tiempo de comienzo (< 5 das o 5 das de su ingreso). Con estos elementos se da inicio al tratamiento emprico, que puede ser definitivo, o que posterior a la identificacin del germen (diagnstico

Organismos centrales
BGN entericos (No P. aeruginosa) Enterobacter E. coli Klebsiella, Proteus S. marcescens H. influenzae S. aureus meticilino sensible S. pneumoniae

Antibiticos Centrales *
Cefalorosporina 3 generacion: Cefotaxima o Ceftriazona o Betalactamico/Inhibidor de beta lactamasa: Ampicilina/sulbactam o Fluoroquinolonas 3a o 4a generacin Levo o Moxifloxacin o Clindamicina/Azteronam o Ertapenem.**

*para dosis iniciales endovenosas VER TABLA 7 **en alergicos a Betalactmicos

Organismos centrales + los siguientes:


Patgenos multi-resistentes: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinenobacter spp.**

GRUPO II Antibiticos *
Cefalosporina antipseudomona: Cefepime Ceftazidime O Carbapenem antipseudomonas: imipenem o meropenem O Betalactamico/inhibidor de beta lactamasa: Piperacilina/tazobactam MAS Fluoroquinolona antipseudomona: Cipro o Levo O Aminoglicosido: Amikacina, gentamicina o tobramicina. MAS Linezolide o Vancomicina

ALGORITMO PARA NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECANICA (NAVM): En pacientes con sospecha de NAVM, Antoni Torres y Santiago Ewig proponen: (Ewig 2002).

bacteriolgico), permita el ajuste de los antimicrobianos a espectros mas especficos. En base a ello se han determinado dos grupos de pacientes con esquemas de antibiticos diferentes. ATS/IDSA

Staphilococcus aureus Meticilino resistente Legionella pneumophila

IDENTIFICACION DE EPIDEMIOLOGIA LOCAL

ALGORITMO PARA INICIO DE ANTIBIOTICOS DE MANERA EMPIRICA EN NEUMONIA NOSOCOMIAL (ATS 2005)
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL (Cualquiera sea la severidad)

POLTICA DE TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO INSTITUCIONAL Y TOMA PARA CULTIVO DE ASPIRADO ENDOTRAQUEAL*

Neumona nosocomial (hospitalaria, VAP o en casas ADAPTAR TRATAMIENTO SEGN ASPIRADO TRAQUEAL de salud)

* La terapia de combinacin debe realizarse de manera juiciosa, usando los aminoglicosidos por tiempo corto (5 das) cuando es usando con Beta lactamicos en el tratamiento de p auruginosa (ATS 2005) **La Colistina puede ser una alternativa en pacientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resistentes a carbapenems y ampicilina sulbactam.

ESTRATEGIA 2. TERAPIA DESCENDENTE (de-escalating) EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONIA EN UCI Y LA ROTACION DE ANTIBITICOS. Consiste en comenzar con antibiticos de amplio espectro que se continan con antibiticos de espectro ms especfico en la medida que se tienen resultados microbiolgicos. Ello parece preferible para minimizar costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken y Niederman Chest 2002) ESTRATEGIA 3.

CURA

FALLA TERAPEUTIC A

Comienzo tardo (5 das) o Factores de riesgo para germenes multiresistentes

TOMA DE MUESTRA PREFERIBLE POR FBC

NO

SI

* El Gram y la observacin de clulas u organismo intracelulares puede ser til en el diagnstico (Blot 2000). TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento son:

Antibiticos de espectro limitado: Grupo I

Antibitico de espectro amplio para patgenos resistentes: Grupo II

GRUPO

Uso de la escala CPIS en el uso de antibiticos (Singh 2000) >6 CPIS =<6

ANTIBIOTICOS: 10 A 21 DIAS

QUINOLONA SOLA* REEVALUAR CPIS EN 72 HORAS

> 6: ANTIBIOTICOS 10 A 21 DIAS

< 6 Suspender Quinolona

Estas estrategias pueden ser complementarias en el manejo de pacientes con Neumonas Nosocomiales.
*En caso de utilizar Ciprofloxacina, la dosis recomendada es 400mg EV c/8h

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