FUNDAMENTOS EM CLNIC A CIRRGICA- CAPTULO 07 NUTRIO E CIRURGIA PATRCIA LASMAR 8PERDO MEDICINA UNI-BH A avaliao do estado nutricional deve

e se rotina em pacientes hospitalizados. Existem diversas tcnicas para se avaliar o estado nutricional do paciente, porm nenhuma considerada padro-ouro, razo pela qual se indica a utilizao de mais de uma. A avaliao nutricional e metablica dos pacientes, por meio de exames laboratoriais, assim como os clculos das necessidades nutricionais devem ser obrigatrios antes do incio da terapia nutricional e durante o tratamento. A freqncia e o tipo de exames a serem solicitados dependem das condies clnicas dos doentes. A opo pela prescrio de suplementao oral, nutrio enteral e /ou nutrio parenteral decidida com base na enfermidade do paciente e na viabilidade do trato gastrointestinal. muito importante que a prescrio da terapia nutricional seja individualizada. A terapia nutricional no isenta de complicaes. Essas, e geral, ocorrem por indicao inapropriada, oferta de nutrientes inadequadas, cuidados com as vias de acesso e monitorizao precrios, assim como falta de protocolo de controle de qualidade. ANATOMIA CIRRGICA GASTROINTESTINAL E INTER-RELAO METABLICA Esse assunto fundamental para o entendimento dos diversos aspetos nutricionais decorrentes dos processos cirrgicos. As alteraes da fisiologia do TGI so causa freqente de desnutrio tento no pr quanto no psoperatrio. Para que ocorra processo adequado de nutrientes no trato digestivo, importante que as diversas etapas do processo de alimentao, digesto e absoro estejam ntegras. METABOLISMO DE CARBOIDRATOS O metabolismo dos diferentes nutrientes est, em geral, alterado na presena de enfermidades. Em especial no ps operatrio, como conseqncia da resposta orgnica ao trauma, h mudanas importantes no metabolismo. A glicose o produto de degradao final dos carboidratos sob a ao da ptialina, amilase, e outras enzimas, como a lactase. Esses carboidratos so absorvidos no TGI pelo mecanismo de co-transporte ativo de sdio-glicose. J em outras clulas, para ser utilizada, a glicose deve ser transportada atravs da membrana celular para o citoplasma. A insulina tem papel importante em determinar a velocidade de transporte de glicose nas clulas perifricas, sendo que, na ausncia de insulina, esse fenmeno pode estar reduzido. Assim a glicose pode ser usada para produzir energia para clula ou ser

acumulada na forma de glicognio. Tanto os hepatcitos quanto as clulas do msculo esqueltico so os principais locais de armazenamento de glicose. Assim, na fase ps prandial, h formao de glicognio. No perodo de jejum, em que a quantidade de glicose est diminuda, h necessidade de liberao de glicose, processo que se faz com a quebra de glicognio.Tanto esse processo, quanto o anterior so comandados por hormnios, principalmente da relao insulina/glucagon e pela resistncia perifrica a insulina, que ocorre no ps-trauma

METABOLISMO DOS LPIDES A gordura armazenada em grande quantidade por dois tecidos: adiposo e fgado. No jejum prolongado, o TGL depositados no tecido adiposo so hidrolisados em cidos graxos e colesterol e, a seguir, trasnportados no sangue, at os tecidos ativos, onde so oxidados para produzir energia.Para tal, os cidos graxos precisam ser transportados para o interior da mitocndria, e para isso dependem da presena da carnitina. Na mitocndria, os cidos graxos so degradas em acetil CoA. Os hormnios contra-reguladores do estresse promovem a diminuio da lipognese e aumento acentuado da liplise.A reserva lipdica parece ser a mais importante fonte de energia para o paciente aps o estresse Os produtos do metabolismo lipdico, alm de oferecerem energia, ligam-se a vrus e endotoxinas circulantes com funo de defesa. Por conseguinte, um adequado estado nutricional fundamental nesse processo. METABOLISMO DAS PROTENAS As protenas tambm so fontes de energia, no entanto devem ser vistas, preferencialmente, como fonte estrutural e de precursores de ao imunolgica e inflamatria. O metabolismo protico regulado por hormnios, razo pela qual, no jejum associado a resposta orgnica ao trauma, h acentuada protelise, ao contrrio do jejum simples, no qual isso ocorre em escala mnima. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL O objetivo da avaliao nutricional diagnosticar o estado nutricional e, assim, poder identificar pacientes com risco aumentado de complicaes, devido ao seu estado carncial. Conseqentemente, poder-se-o criar opes pr-operatrias e ps-operatrias para diminuir a morbimortalidade. 1-Antropometria

As medidas de dados antropomtricos como peso, altura, pregas cutneas tricipital e subescapular, alm das circunferncias musculares, so as mais utilizadas A perda de peso involuntria superior a 10% do peso usual sugere desnutrio e tem sido correlacionada com estado nutricional deficiente. Morbidade e mortalidade aumentadas. J a perda de mais de um tero do peso usual est relacionada com morte iminente. No entanto, nem sempre possvel determinar a perda de peso exata. Porm a acercea de se avaliar a perda de peso por meio da anamnese muito baixa, assim essa informao de perda de peso isoladamente poder no ter significado nutricional. O IMC (peso/altura2)- ndice de Quetelet situado na faixa entre 18KG/m2 e 25Kg/m2 considerado segura, em relao ao risco de desenvolvimento de doenas associadas ao estado nutricional. O IMC entre 14 e 15 kg/m2 est associada a taxa de mortalidade alta. As pregas cutneas fornecem parmetros de porcentagem de gordura corprea. Como a tela subcutnea representa aproximadamente 50% das reservas de gordura do organismo, a medida de pregas constitui parmetro razovel de quantidade de gordura corprea total. A medida da circunferncia do brao realizada por meio do simples uso da fita mtrica malevel convencional. Essa medida, quando usada numa frmula, em conjunto com a medida da prega cutnea tricipital, d o valor da circunferncia muscular do brao e da rea muscular. Esse dado fornece, tambm, por aproximao, o contedo da massa magra corprea, j que a musculatura esqueltica representa 60% do contedo total de protena corporal, senda essa a principal fonte fornecedora de aminocidos em perodos de estresse e jejum. Considera-se significante o valor abaixo do percentil 10 de uma nica medida de rea muscular do brao ou, ento, da medida da circunferncia abaixo do percentil 5 2-Testes bioqumicos A contagem total de linfcitos (valorizando-se um nmero menor que 1500 cel /mm3, como tendo significado), a dosagem de albumina srica (valores inferiores a 3,5g/dL), e as dosagens de pr albumina, de retinol ligado a albumina e de colesterol, tambm tem sido utilizadas para o diagnstico do estado nutricional. O valor de albumina, apesar de ser um dado pobre para o diagnstico de desnutrio, indicador prognstico para o desenvolvimento de complicaes e mortalidade. 3-Teste de composio corporal Anlise da impedncia bioeltrica usada no intuito de avaliar a composio

corporal Em pacientes com distrbios hdricos esse teste se encontra significativamente alterado. 4- Testes imunolgicos A desnutrio interfere na resposta imunolgica. Porm esses parmetros foram abandonados na avaliao do estado nutricional 5-ndices nutricionais Medidas de albumina srica, prega cutnea tricipital, transferrina e testes de sensibilidade cutnea tardia: Quando usados em conjunto evidenciaram aumento na sensibilidade de prever complicaes em pacientes cirrgicos. 6- Testes funcionais 7-Avaliao global subjetiva (AGS) Favorece a avaliao do estado nutricional de um paciente por meio de abordagem ampla. A histria clnica realizada de forma convencional, salientando-se a histria da molstia atual, o tempo de evoluo, os sintomas gastrointestinais associados as alteraes de peso e de ingesto de alimentos, assim como mudanas na capacidade funcional, ou seja, se o indivduo continua exercendo suas atividades fsicas/motoras habituais, se as diminuiu ou se est acamado. A AGS dever abordar perda de peso involuntria nos ltimos 6 meses e nas duas semanas anteriores entrevista, assim como a maneira em que esta ocorreu. Considera-se perda de peso de menos de 5% como pequena. Entre 5% e 10% como perda potencialmente significante e acima de 10% como perda definitivamente significante. No entanto, a maneira como a perda ocorreu tambm significante. O segundo parmetro a ser avaliado dever ser a histria de ingesto alimentar em relao ao habitual do paciente, considerando como base: jejum, dieta lquida restrita, dieta lquida completa, dieta slida em quantidade inferior ao habitual e, finalmente dieta habitual. Posteriormente questiona-se sobre a presena de sintomas/sinais gastrointetinais tais como, anorexia, nuseas, vmitos e diarria, tendo como resultado significante a presena de qualquer um deles por perodo superior a 15 dias A capacidade funcional dever ser o prximo item analisado, valorizando-se esta em termos de atividades fsicas. Sabe-se que muito antes de alteraes antropomtricas ocorrerem, existem mudanas funcionais decorrentes de desnutrio, como diminuio da fora muscular.

Valoriza-se, finalmente, a doena atual do paciente no que concerne s demandas metablicas. O diagnstico do paciente fator de risco para pior estado nutricional. O exame fsico dever averiguar trs dados bsicos: perda de tecido subcutneo no nvel da regio do trceps e da regio subescapular: perda de massa muscular, principalmente dos quadrceps e deltides; presena de edema de tornozelo na regio sacra, assim como ascite O diagnstico do estado nutricional baseado na histria clnica, na doena principal do doente e no exame fsico simplificado. Assim, o paciente classificado com

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Nutrido Com suspeita de desnutrio ou moderadamente desnutrido Desnutrido grave (PROTENAS, CARBOIDRATPS, LPIDES,

NECESSIDADES NUTRICIONAIS VITAMINAS E MINERAIS)

importante ressaltar que o peso utilizado nos clculos nutricionais, principalmente no incio da terapia nutricional, dever ser o peso atual do doente.A exceo fica por conta dos doentes obesos, edemaciados e das grvidas. No primeiro caso, deve-se utilizar o peso ideal baseado no IMC entre 20 e 28Kg/m2, Nos doentes com edema e nas grvidas, o peso utilizado o habitual, ou seja, aquele que o paciente indica ter tido antes da ocorrncia da doena ou da gravidez. Ressalta-se que quanto mais grave o doente, maior o risco de intolerncia a glicose e de distrbios lipdicos, motivo pelo qual menor quantidade de calorias dever ser oferecida. Necessidade de protena=1-2g/Kg/dia, dependendo da gravidade da doena, da condio clnica da paciente, (essencialmente funo renal e heptica). Assim sendo, quanto maior a demanda metablica, mais protenas devero ser oferecidas, principalmente quando h perdas de lquidos corpreos, como nos casos de pacientes queimados ou com fstulas digestivas. Necessidade de lpides= 1g a 1,5g/ dia . No entanto, por questes econmicas, regimes de nutrio parenteral sem adio de lpides so frequentes. Deve-se administrar lpides uma a duas vezes por semana para repor as necessidades de cidos graxos essenciais, uma vez que o organismo no consegue sintetiz-los.

Vitminas e minerais= so obrigatrios em pacientes com via artificial de nutrio. Valores na tabela 7.3 ( acho desnecessrio!!!!) Em doentes com perdas aumentadas como nos casos de queimaduras e fstulas, a suplementao desses nutrientes emprica, mas certamente dever ser maior que o recomendado para indivduos sadios. Na prtica deve-se oferecer pelo menos duas vezes os valores recomendados pela DRI CONDUTA NUTRICIONAL PR-OPERATRIA A QUEM INDICAR: Pacientes desnutridos graves beneficiam-se de terapia nutricional properatria quando vo submeter-se a cirurgias programadas, principalmente naquela de grande porte. Em situaes especiais se faz necessrio o retardo do procedimento cirrgico em nutridos e desnutridos moderados. Em situaes em que o paciente tiver que se submeter a propedutica complementar que demande acrscimo de dias de jejum, a terapia nutricional tambm dever ser avaliada. COMO REALIZAR A via de nutrio a ser utilizada vai depender da doena e das condies do trato digestivo. Na maioria das vezes esses pacientes demandam o uso de nutrio parenteral, uma vez que a obstruo do TGI est presente. Contudo, sempre que possvel, deve-se utilizar tambm a via oral e enteral. JEJUM PR-OPERATRIO Operaes eletivas so, em geral, realizadas aps dez a 16 horas de jejum. A rotina manter-se o paciente sem comer desde a noite anterior ao ato operatrio. Esse perodo tido como fundamental para que, no momento da induo anestsica, o estmago esteja completamente vazio e o risco de aspirao seja mnimo. No entanto esse tempo suficientemente longo do ponto de vista metablico, para levar a depleo do estoque de glicognio, o que tem impacto na resposta orgnica ao estresse, alm de gerar desconforto a vrios pacientes. A resposta endcrino-metablica apresentou-se aumentada em pacientes submetidos a jejum noturno, quando comparado com pacientes que receberam infuso de carboidratos. Assim, percebe-se que o jejum properatrio aumenta o estresse metablico induzido pelo tratamento cirrgico. A oferta de nutrientes no properatrio imediato, mais especificamente de carboidratos, tem sido considerada como um dos possveis fatores benficos, potencialmente com ao de minimizar a resposta orgnica. Estudos mostraram que pacientes que receberam sobrecarga de carboidratos no properatrio, tiveram menor resistncia heptica insulina e diminuio nas

perdas de nitrognio, do primeiro ao terceiro dia ps-operatrio. Alm disso, apresentaram melhor controle glicmico. Uma das desvantagens disso tudo que o paciente tem que internar na noite anterior a cirurgia para receber carboidratos EV, o que gera custos aumentados. Para compensar isso foi elaborada a Bebida rica em carboidratos, ela contm 12,5g de carboidratos por 100mL e deve ser tomada na noite anterior operao (800mL) e at duas horas antes da induo anestsica (400mL), em pacientes submetidos a operao colorretal e colocao de prtese total de quadril, tambm diminui a resistncia perifrica insulina. CONDUTA NUTRICIONAL PS OPERATRIA Visa no s a manuteno ou recuperao do estado nutricional, mas tambm a modulao da resposta orgnica. Portanto, quanto mais precocemente a nutrio for introduzida, melhores resultados podero sem alcanados. JEJUM E LIBERAO DA DIETA ORAL (TIPOS) O tratamento convencional adotado pela maioria dos hospitais e clnicas recomenda o jejum em conjunto com a administrao de lquidos intravenosos at que haja flatus ou fezes. Na verdade no existem protocolos que orientam sobre a liberao da dieta na maioria dos centros. Sabe-se que a nutrio precoce melhora a cicatrizao e o fluxo esplncnico, estimula a motilidade intestinal, conseqentemente diminuindo a estase, e tem impacto na diminuio da morbimortalidade. A nutrio precoce vivel e segura, mesmo quando oferecida entre 4 e 12 horas aps a operao.. Na verdade, a oferta precoce de nutrientes estimula reflexo que produz atividade propulsiva coordenada e induz a secreo de hormnios gastrointestinais, diminuindo, por conseguinte o leo ps-operatrio. A oferta de nutrio precoce uma varivel que deve ser associada anestesia epidural, operao minimamente invasiva, medicaes antiemticas, mobilizao precoce no ps-operatrio e preparo psicolgico do paciente entre outras. NUTRIO ENTERAL A nutrio enteral por sem mais fisiolgica que a parenteral dever ser uma opo no ps-operatrio de alguns pacientes, nos quais a via oral no seja recomendada. Alm da oferta de nutrientes, outros benefcios da nutrio enteral j foram relatados como estmulo motilidade intestinal, reduzindo o tempo de leo, e aumento do fluxo esplncnico com melhora da cicatrizao

-Indicaes: pacientes com o TGI funcionante, para os quais a dieta oral no foi permitido imediatamente, independente do estado nutricional prvio, visando principalmente minimizar a resposta orgnica. -Tipo de dietas: Formas polimricas, ou oligomricas -Vias de acesso: cateter ou ostomia. Geralmente considera-se a necessidade de acesso por mais de 6 semanas importante indicativo para realizar-se ostomia. -Complicaes:

Mecnicas: deslocamento, perda acidental e obstruo do lume dos cateteres. Pode ainda ocorrer pneumonia por aspirao, irritao farngea, otite, sinusite, irritao e eroso nasolabial, esofagite, e no caso de estoma, drenagem ao redor do tubo e dermatite local. Gastrointestinais: nuseas, vmitos, desconforto, distenso, clica abdominal e diarria. Metablicas: desidratao, hidroeletrolticos hiperglicemia e os distrbios

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-Profilaxia das complicaes: adequada indicao, dessa forma de terapia e da via de acesso NUTRIO PARENTERAL Administrao endovenosa d nutrientes necessrios para manter o estado nutricional do indivduo ou mesmo restaurar deplees nutricionais. -Indicaes: Sempre que no for possvel utilizar-se o TGI, ou, ainda, que disponvel, quando no se conseguirem atingir as necessidades nutricionais completas pela via oral ou enteral.Em pacientes com o intestino curto, em geral, a nutrio parenteral est indicada como a principal via nutritiva.Pacientes com fstulas de alto dbito ou com obstruo intestinal tambm tem indicao. importante ressaltar que, mesmo que a nutrio parenteral seja a via de escolha , sempre que possvel deve-se avaliar a viabilidade de estimular o TGI com pequena quantidade de nutrio enteral, objetivando o trofismo da mucosa gastrointestinal. -Solues: incluem praticamente todos os nutrientes necessrios. -Vias de acesso: A via de acesso mais comumente utilizada a puno percutnea infraclavicular de veia subclvia. Pode ser feia tambm na veia jugular interna, veia jugular e externa, veia ceflica ou baslica, veia femoral para acesso a veia cava inferior, fstulas arteriovenosas e at acesso direto

ao trio direito.Mais recentemente tambm tem-se indicado o uso de vias perifricas. Outra opo a colocao de cateter longo, em via central, por meio de acesso perifrico. -Complicaes

Mecnicas: pneumotrax, hemo-hidrotrax e puno arterial acidental. A embolia gasosa tambm pode ocorrer, mas rara.Complicaes mecnicas tardias associadas ao cateter incluem deslocamento, retirada acidental, migrao com embolia e extravasamento do cateter. Metablicas: intolerncia a glicose e alteraes das provas de funo heptica so as mais comuns. Menos comumente observa-se hipertrigliceridemias, hipoglicemia, deficincia de cidos graxos essenciais, hiperinsulinemia, aumento na norepinefrina srica, hipercapnia e hipervolemia. Infecciosas: Sepse. Uma das primeiras manifestaes de sepse nesse caso a intolerncia a glicose. Uma vez descartada a possibilidade de outro foco infeccioso por meio de exame bacteriolgico de urina, sangue, escarro ou secreo de stio cirrgico, o cateter deve ser avaliado, at que se prove o contrrio, como causa da febre. A conduta mais freqentemente utilizada a retirada do cateter e o envio de sua ponta para cultura, alm da realizao de hemoulturas.

-Profilaxia das complicaes: cuidados especiais que envolvem indicao, prescrio, e formulao adequadas, alm da existncia de protocolos mdicos e de enfermagem para administrao e controle clnico e laboratorial dirio. A profilaxia das complicaes conseqncia das boas prticas anteriormente citadas. PATRCIA LASMAR 8PERDO MEDICINA UNI-BH