SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS

INTRODUCCIN
Cuando hablamos de reumatismo, nos referimos en realidad a aquella enfermedad que se manifiesta o genera inflamacin de las articulaciones (coyunturas), por lo que decir reumatismo, es hablar de un nmero de enfermedades o padecimientos muy amplio. Los reumatismos de partes blandas, se refieren a enfermedades que no siempre presentan inflamacin (calor, enrojecimiento, hinchazn) pero que invariablemente generan dolor y sensacin de rigidez o limitacin de los movimientos. Estos reumatismos afectan a todos los tejidos de soporte (tendones, ligamentos, msculos) de las articulaciones y NUNCA a la articulacin misma. Estos reumatismos no son graves, pero el dolor y la sensacin de rigidez si provocan limitacin de las actividades cotidianas y por lo tanto solicitar ayuda del mdico; estn provocados por: Traumas o microtraumas, agudos o crnicos producidos en accidentes. Actividades de la vida diaria que requieren esfuerzos repetidos. En la prctica deportiva sin previo o mal entrenamiento. En el trabajo artesanal o tcnico-profesional que requiere movimientos repetidos. Por defectos heredados del aparato locomotor que cambian la posicin normal de los tendones, ligamentos o msculos y que originan incremento en las posiciones o movimientos nocivos para estas estructuras. Por dao secundario, derivado de la presencia de otras enfermedades (reumatolgicas o no) que lesionan tendones, msculos o ligamentos.

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LA BURSITIS
Qu es la bursitis? La bursitis es la inflamacin o irritacin de la bursa. La bursa es una bolsita llena de lquido lubricante, ubicada entre los tejidos como el hueso, el msculo, los tendones, y piel. Las bursas ayudan a disminuir la friccin e irritacin y ayudan a que las articulaciones se muevan ms fcilmente. Hay ms de 150 bursas en el cuerpo. La bursitis ocurre cuando una bursa se inflama; y esto causa dolor e incomodidad. El dolor puede aumentarse lentamente o puede ser instantneo y severo, especialmente cuando hay depsitos de calcio tambin. Cules son las causas de la bursitis? En la mayora de los casos, la bursitis est causada por pequeos traumas repetitivos en la zona, o por una lesin ms severa y rpida. Las causas comunes de la bursitis son el sobreuso, estrs, o trauma directo a la articulacin, especficamente con traumas repetitivas o presin prolongada cuando estas de rodillas. La bursitis tambin puede ser causada por una infeccin, por artritis, o por la gota. Muchas veces la causa es desconocida. La bursitis tpicamente resulta de uno o ms de los siguientes factores: Actividades del trabajo o de jugar que causan sobre-uso o lesin a las zonas de las articulaciones, por ejemplo: Jardinera Rastrillar Carpintera Trabajar con la pala Pintar Cepillar Deportes (el tennis, el golf, tirando la pelota, etc.)

Una postura incorrecta Estrs en los tejidos blandos por una articulacin o un hueso anormalmente posicionado o mal posicionado (como cuando las piernas tienen diferentes alturas o hay artritis en una articulacin) Otras enfermedades o condiciones (la artritis reumatoide, la gota, la soriasis, trastornos de la glndula del tiroides, o reacciones secundarias a medicamentos) y raramente, de alguna infeccin. Donde ocurre la bursitis? Las bursas se encuentran en muchos sitios diferentes en el cuerpo. Sin embargo, hay ciertas articulaciones que estn ms afectadas por presiones altas y por uso repetitivo, y es ms comn desarrollar bursitis en estas zonas. Estas articulaciones incluyen los hombros, los codos, las
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS rodillas, y los pies. Las bursas que estn cerca de las articulaciones de las caderas, particularmente las que estn en las partes laterales de las caderas y las de las nalgas (que estn afectadas por la presin de estar sentado) tambin son sitios muy comunes para desarrollar bursitis. Sntomas de la bursitis La bursitis se caracteriza por dolor e incapacidad para llevar a cabo ciertos ejercicios o movimientos usuales en la vida diaria. Pero los sntomas dependen de la zona del cuerpo afectada. En todo caso hay una limitacin del movimiento y un dolor que difiere si afecta a un hombro o a los dedos de los pies, por ejemplo. Puede aparecer de manera repentina o con un proceso de menos a ms dolor, que el paciente lo nota por el movimiento y el tacto, pues la piel que rodea a la bursa est ms sensible. Otro sntoma puede ser la fiebre Diagnostico. Se puede estimar que se trata de una bursitis cuando por el tacto en la zona que rodea a la bursa o por el movimiento de esa articulacin existe dolor. Adems esta bolsa puede estar inflamada, por lo que el mdico puede sustraer una muestra de lquido del interior para conocer las causas de la hinchazn Cmo se trata la bursitis? Los sndromes de los tejidos blandos como la bursitis y la tendinitis son muy comunes en personas que son ms bien sanas. Muchos de los sndromes desaparecen por s solos con el tiempo. En la mayora de los casos, el mdico general puede tratar este tipo de trastornos. Algunas personas debern atenderse por un reumatlogo (mdico especialista en la artritis, enfermedades reumticas y condiciones musculoesquelticas relacionadas) para su tratamiento. El tratamiento se basa en la reduccin del dolor y la inflamacin y en la preservacin de la movilidad y prevencin de incapacidad y recurrencia. El tratamiento de muchas enfermedades de los tejidos blandos es similar. Las recomendaciones de su doctor pueden incluir la combinacin de descanso, aparatos ortopdicos, aplicacin de calor y fro, medicamentos, terapia fsica u ocupacional. Puede intentar diversos tratamientos antes de encontrar el que mejor le siente. Las siguientes secciones describen diversos tratamientos que le puede recetar su mdico. Descanso y aparatos ortopdicos Muchas enfermedades de los tejidos blandos se deben al uso excesivo, por lo cual el primer tratamiento puede incluir reposo del rea afectada o evitar alguna actividad particular por cierto tiempo. El descanso permite que el rea lesionada o inflamada se cure. Los aparatos ortopdicos permiten que el rea en particular descanse hasta que el dolor cese. Las tablillas se usan para ayudar al codo de tenista, la tendinitis DeQuervain, la tendinitis aquiliana y el sndrome del tnel carpiano. Estos artefactos no deben usarse indefinidamente porque pueden

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS resultar en movimiento y fuerza limitados. Pregnte a su mdico por cunto tiempo y qu tan seguido debe llevar estos aparatos. Fro Las compresas fras pueden ayudarle a reducir la inflamacin inicial y el dolor en condiciones agudas (severas pero de corta duracin). La terapia fra es generalmente ms efectiva durante las primeras 48 horas despus de iniciada la inflamacin. Los lineamientos para la terapia de fro son las siguientes: Use un paquete fro, una bolsa con hielo o incluso una bolsa de verduras congeladas. Envuelva el paquete en una toalla si el fro le causa dolor. Ponga el paquete sobre el rea afectada por 20 minutos, tres o cuatro veces al da. Frote un cubo de hielo sobre reas adoloridas ms pequeas por menos tiempo.

Calor Despus de 48 horas de dolor crnico (a largo plazo), puede que el calor, seco o hmedo, le sea ms benfico que las compresas fras. Siga los siguientes consejos: Utilice un paquete caliente, una bolsa caliente o una toalla calentada en el microondas (asegrese de que no est tan caliente como para causarle quemaduras). Coloque un paquete caliente sobre el rea sensible de 15-20 minutos, tres o cuatro veces al da. Jams use cremas analgsicas o ungentos con las bolsas calientes porque la combinacin puede quemarle la piel seriamente. Dse un bao o una ducha caliente.

Medicamentos Su mdico puede recetarle medicinas o sugerirle que pruebe diversas medicinas sin receta (de venta libre) para ayudarle a aliviar el dolor y/o la inflamacin. Los siguientes medicamentos se usan comnmente para tratar enfermedades de los tejidos blandos. Frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen la inflamacin y el dolor. Hay diferentes clases de AINE, como aspirina, ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Estos frmacos se pueden conseguir con o sin receta. Su doctor determinar cul medicamento es apropiado para su condicin basado en factores tales como su edad, otros problemas mdicos, hbitos, otras medicinas que est consumiendo, efectos colaterales y el costo del frmaco. Los efectos de los AINE incluyen acidez estomacal, nuseas, diarrea, facilidad para el sangrado o presencia de hematomas y mareos. Efectos ms severos son lceras, problemas renales e inflamacin del hgado. Hable con su doctor si nota alguna de las siguientes seales mientras est
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS bajo tratamiento con AINE: dolores estomacales o calambres, dolor que disminuye despus de comer o tomar anticidos, heces con sangre o negras, vmitos con sangre. La mayora de las personas con sndromes de los tejidos blandos no necesitan un tratamiento largo con los AINE porque la condicin tratada generalmente dura unas semanas Corticosteroides son formas sintticas del cortisol, el cual es una hormona natural del cuerpo. Los corticosteroides reducen la inflamacin. La mayora de los sndromes reumticos de los tejidos blandos se pueden tratar con corticosteroides inyectados en la bolsa, la articulacin o el tendn para reducir la inflamacin y el dolor. Estas inyecciones tpicamente se usan si los AINE u otras terapias no proveen alivio despus de tres a cuatro semanas de tratamiento. (Los corticosteroides en forma de pldora no se usan para este tipo de trastornos). Los sntomas pueden disminuir o desparecer en varios das despus de la inyeccin. Los riesgos de estas inyecciones pueden ser sangrado, infeccin, ruptura del tendn o atrofia de la piel. No se recomiendan las inyecciones frecuentes en la misma rea.

Terapia fsica Su doctor puede referirle a un fsico terapeuta, quien puede brindarle las siguientes terapias: Ultrasonido (ondas sonoras) proporciona calor profundo para ayudar a aliviar algunas formas de tendinitis, bursitis, hombro miofacial o dolor de espalda. Ocasionalmente, el uso del ultrasonido para activar la crema de cortisona aplicada en la piel provee cierto alivio. El masaje muscular puede disminuir el dolor miofacial. Un programa de ejercicio personalizado puede ayudarle a ganar movimiento, fortaleza y funcin del rea afectada. La hidroterapia puede permitirle mover una articulacin con mayor facilidad. Adems, su fsico terapeuta o doctor puede recomendarle un programa de ejercicio que le ayude a aumentar el movimiento en el rea daada. Una vez que el dolor inicial disminuye, deber fortalecer el rea para prevenir volver a lesionarse. Condiciones como el hombro congelado y el sndrome de friccin de la banda ilio-tibial dependen del ejercicio como la principal forma de tratamiento. Terapia ocupacional Los terapeutas ocupacionales pueden identificar modificaciones en las actividades cotidianas y hbitos de trabajo para prevenir repetir lesiones. Estos terapeutas pueden tambin crear tablillas para las manos y muecas y sugerirle aparatos para ayudarle a hacer ms fciles sus actividades diarias. Los terapeutas ocupacionales pueden recomendarle ejercicios para los dedos, muecas y codos.

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Ciruga En raras ocasiones se requiere de ciruga para tratar la mayora de estas condiciones. Sin embargo, puede necesitar ciruga si los problemas persisten y otros tratamientos no mejoran los sntomas.

TENDINITIS
Para definirlas debemos de conocer que estructuras corporales son las que se estn daando. Los tendones son gruesas cuerdas fibrosas, de tejido conjuntivo, por las que los msculos se insertan en los huesos. Su funcin es transmitir la fuerza generada por la contraccin muscular para el movimiento de los huesos. La tendinitis es la inflamacin de un tendn (banda de tejido conectivo denso que normalmente conecta el msculo con el hueso). Es sobre todo frecuente en el tendn de Aquiles y el tendn bicipital. La tendinitis aquilea produce dolor en el taln, y a menudo el tendn aumenta de calibre y la piel suprayacente se inflama. Causas Ciertos tipos de tendinitis suelen producirse por sobreuso, haciendo movimientos repetitivos continuamente sin una debida postura, o en el caso de la tendinitis aquilea, agravada por la presin del calzado. Con frecuencia se debe a disminucin de la vascularizacin de los tendones en personas de edad adulta. Los esguinces, ejercicios inhabituales y los microtraumatismos repetidos con suficiente intensidad para ocasionar lesiones sin rupturas son tambin predisponentes a una futura tendinitis. La tendinitis puede ocurrir en cualquier tendn, pero los lugares comnmente ms afectados son: El codo El taln (tendinitis aquilea) El hombro La mueca

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS TIPOS DE TENDINITIS Entre las alteraciones de los tendones ms frecuentes se incluyen las siguientes: Tendinitis aquilea La tendinitis aqulea o del taln es la lesin inflamatoria o irritativa del tendn de Aquiles, que conecta los msculos de la pantorrilla con el taln. Hay 2 grandes msculos en la pantorrilla: el gastrocnemio (gemelos) y el sleo. Estos msculos generan suficiente energa como para levantarse con los pies y ponerse de puntillas sobre los dedos de los pies. Son msculos importantes para caminar. Este gran tendn se inflama, sobre todo, como resultado del sobreesfuerzo o la artritis, aunque su inflamacin tambin puede estar asociada con traumatismos e infeccin. La tendinitis por sobreuso es ms frecuente en individuos jvenes y suele ocurrir en caminantes, corredores y otros atletas, especialmente en deportes como el baloncesto, donde los saltos representan una gran tensin para este tendn. La tendinitis por artritis es ms frecuente en la edad adulta y entre los ancianos. Con frecuencia la artritis causa crecimientos seos alrededor de las articulaciones y si esto ocurre en el taln, alrededor de la zona de fijacin del tendn de Aquiles al hueso, puede aparecer dolor e inflamacin.

Epicondilitis lateral (conocida popularmente como codo de tenista): enfermedad producida por la tensin contina sobre los msculos y los tendones extensores del antebrazo, que tienen su origen en el codo.

Epicondilitis medial (codo de golfista, enfermedad en la que la flexin forzada de la mueca puede daar los tendones que se insertan en el codo. Tendinitis del manguito de los rotadores: patologa de los hombres que se caracteriza por la inflamacin de la cpsula del hombro y de los tendones relacionados.

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS SNTOMAS DE TENDINITIS Dolor al mover la articulacin en la que se encuentra el tendn afectado. Dificultades para mover la articulacin. Inflamacin.

DIAGNSTICO El diagnstico se hace mediante un examen fsico en el que se localiza la zona afectada guindose por el dolor, la hinchazn y el calor en la piel que recubre el rea sensible. No son necesarias pruebas radiolgicas, que slo se realizan para descartar otras patologas. TRATAMIENTO El objetivo es reducir el dolor y la inflamacin, lo que puede conseguirse inmovilizando con frulas o yeso la articulacin afectada, administrando antiinflamatorios no esteroideos (aspirina o ibuprofeno) o inyecciones de esteroides. La aplicacin de fro y calor tambin puede aliviar. Una vez controlados los sntomas se puede iniciar la rehabilitacin y fisioterapia para fortalecer el msculo y mejorar el funcionamiento del tendn, con el fin de evitar la reincidencia o la rotura del tendn. Prevencin Evite movimientos repetitivos y sobrecarga de brazos y piernas. Mantenga los msculos fuertes y flexibles. Haga ejercicios de calentamiento a un ritmo relajado antes de participar en una actividad agotadora.

TENOSINOVITIS
Es la inflamacin del revestimiento de la vaina que rodea al tendn, el cordn que une el msculo con el hueso. Causas La membrana sinovial es un revestimiento de la vaina protectora que cubre los tendones. El trmino tenosinovitis se refiere a la inflamacin de dicha vaina. La causa de la inflamacin puede ser desconocida o puede ser producto de:
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Enfermedades que causan inflamacin Infeccin

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Lesin Sobrecarga Tensin

Las muecas, las manos y los pies resultan frecuentemente afectados; sin embargo, la afeccin puede presentarse en cualquier vaina tendinosa. Nota: Si una cortadura infectada en una mano o mueca ocasiona tenosinovitis, la situacin puede ser una emergencia que requiere ciruga. Sntomas Dificultad para mover una articulacin Inflamacin articular en el rea afectada Dolor y sensibilidad alrededor de la articulacin, especialmente mueca, tobillo, pie o mano Dolor al mover una articulacin Enrojecimiento a lo largo de la extensin del tendn La fiebre, la inflamacin y el enrojecimiento pueden indicar la presencia de una infeccin, especialmente si estos sntomas fueron causados por una puncin o cortadura.

Pruebas y exmenes Un examen fsico muestra inflamacin sobre el tendn involucrado. El mdico puede tocar o estirar el tendn o hacer que uno mueva el msculo donde va unido para observar si uno experimenta dolor. Tratamiento El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir la inflamacin. Descansar o mantener quietos los tendones afectados es esencial para la recuperacin. Se puede utilizar una frula o un aparato ortopdico removible para ayudar a mantener los tendones inmviles. Asimismo, la aplicacin de calor o fro en el rea afectada debe ayudar a reducir el dolor y la inflamacin. Los antinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno, pueden aliviar el dolor y reducir la inflamacin. Igualmente, las inyecciones locales de corticosteroides pueden ser de utilidad. Algunos pacientes requieren una ciruga para aliviar la inflamacin que rodea el tendn, pero esto no es comn.

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS La tenosinovitis causada por una infeccin necesita tratamiento inmediato. El mdico prescribir antibiticos. En algunos casos graves, se puede requerir ciruga para eliminar el pus que se encuentra alrededor del tendn. Si no hay ninguna infeccin, se puede utilizar una inyeccin de esteroides para disminuir la inflamacin a lo largo de la vaina del tendn. Despus de que usted se haya recuperado, realice ejercicios de fortalecimiento usando los msculos que rodean el tendn afectado con el fin de ayudar a prevenir la reaparicin de la lesin. Expectativas (pronstico) La mayora de las personas se recupera completamente con tratamiento. Sin embargo, es probable que la tenosinovitis reaparezca si la afeccin es causada por sobrecarga y la actividad no se suspende. En condiciones crnicas, el tendn puede resultar daado y la recuperacin puede ser lenta o incompleta. Los antibiticos son necesarios para la tenosinovitis causada por infeccin. Sin el tratamiento oportuno, se pueden presentar rigidez o dolor permanentes. Posibles complicaciones Si la tenosinovitis no recibe tratamiento, el tendn puede resultar restringido permanentemente o puede desgarrarse (romperse). La articulacin afectada puede tornarse rgida. La infeccin en el tendn se puede diseminar a otras partes en el cuerpo, lo cual podra ser serio y amenazar la extremidad afectada. Cundo contactar a un profesional mdico Solicite una cita con el mdico si tiene dolor o dificultad para estirar una articulacin o una extremidad. Si sospecha la presencia de una infeccin, contacte al mdico de inmediato. Prevencin Evitar los movimientos repetitivos o la sobrecarga de los tendones puede ayudar a prevenir la tenosinovitis. Utilice las tcnicas apropiadas de cuidado de heridas para limpiar las cortaduras en la mano, la mueca y los pies.

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FIBROMIALGIA
Definicin La fibromialgia (conocido por las siglas FM) es una condicin crnica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y tambin una variedad de otros sntomas. Como lo sugiere su nombre, la fibromialgia principalmente afecta los tejidos blandos del cuerpo. El nombre de fibromialgia se deriva de fibro, o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), mios, o msculos, y algia, que significa dolor. Aunque se llam fibrositosis por muchos aos, ahora el nombre preferido es fibromialgia. A diferencia de la artritis, la fibromialgia no ocasiona dolor o hinchazn de las articulaciones; ms bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la fibromialgia produce pocos sntomas que se pueden percibir abiertamente, ha llegado a apodarse como la invalidez invisible. Aunque es ms comn en mujeres adultas, la fibromialgia tambin puede afectar a nios, a ancianos y a hombres.

Etiologa Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de produccin, y por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varan en ecacia de unas personas a otras, de manera que el dintel de percepcin de dolor (umbral del dolor) es diferente en cada uno de nosotros. La bromialgia consiste en una anomala en la percepcin del dolor, de manera que se perciben como dolorosos, estmulos que habitualmente no lo son. No se conoce la causa de esta alteracin, pero se piensa que hay muchos factores implicados. Hay personas que desarrollan la enfermedad sin causa aparente y en otras comienza despus de procesos identicables, como puede ser una infeccin bacteriana o viral, un accidente de automvil, la separacin matrimonial o el divorcio, problemas con los hijos, etc. En otros casos aparece despus de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.). Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomala oculta en la regulacin de su capacidad de respuesta a determinados estmulos.

FISIOPATOLOGIA DE LA FIBROMIALGIA (FM) La FM se caracteriza por la presencia de dolor musculo-esqueltico difuso y crnico, junto a la presencia de mltiples puntos dolorosos a la presin. Es as una entidad caracterizada por la
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS presencia de dolor en ausencia de grandes alteraciones anatmicas o fisiolgicas que lo justifiquen. Por lo tanto, parece lgico pensar que el estudio de los mecanismos fisiolgicos bsicos del dolor nos aportar informacin de la mxima importancia en cuanto al cmo y al porqu del dolor en esta entidad y, sobre todo, nos permitir ofrecer mejores opciones teraputicas al numeroso grupo de pacientes afectados. El dolor en el sndrome de fibromialgia tiene un componente nociceptivo perifrico Se denomina dolor nociceptivo a aquella forma de dolor que aparece como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. El dolor nociceptivo es el resultado de la activacin de un sistema neurofisiolgico constituido por nociceptores perifricos, vas centrales de la sensibilidad dolorosa y, finalmente, la corteza Varias observaciones indican que en la FM hay sensibilizacin de los nociceptores. Es bien conocido que los pacientes con FM tienen un umbral para el dolor disminuido en los puntos dolorosos , tanto para estmulos mecnicos como trmicos cerebral Las fibras nociceptivas mielinizadas de tipo A-delta tambin parecen estar activadas en la FM, como lo demuestra el umbral ms bajo en los puntos dolorosos para los estmulos electrocutneos y las respuestas encefalogrficas aumentadas a estmulos trmicos dolorosos con lser de CO2 en el dorso de la mano, teniendo en cuenta que las fibras A-delta transmiten los estmulos al cerebro ms rpidamente que las fibras C. Igualmente, la presencia de diversas alteraciones anatomopatolgicas en estructuras perifricas apoyan un origen, o al menos un componente, perifrico en la FM. En las biopsias de la piel de los pacientes con FM, se observan depsitos de inmunoglobulina G (IgG), en la dermis y en la pared vacular, as como un aumento en el nmero de mastocitos. Se cree que la activacin de los mastocitos y la consiguiente liberacin de histamina, la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad capilar y el depsito de IgG podran deberse a la;inflamacin neurgena producida por la liberacin antidrmica de sustancia P (u otros neuropptidos) por las aferencias primarias. Otras observaciones, como la presencia de una envoltura de colgeno rodeando las fibras nerviosas terminales, tambin podran ser secundarias a la inflamacin neurgena, o bien ser manifestacin de un defecto intrnseco del colgeno, pero indicando en cualquier caso la presencia de alteraciones perifricas. Finalmente, la presencia de alteraciones histolgicas musculares, como las fibras ragged red o la morfologa rubber band , que de otro modo seran difciles de explicar, seala al msculo como el probable origen perifrico, aunque no necesariamente el nico, de los estmulos dolorosos. Hoy por hoy, el mejor candidato para la activacin de los nociceptores en los pacientes con FM es la hipoxia muscular. Algunos hallazgos histolgicos, como las fibras moth-eaten y las fibras ragged red , y alteraciones mitocondriales en general, que suelen observarse en situaciones de hipoxia muscular, as como la disminucin en las concentraciones de fosfatos de alta energa y de la presin tisular de oxgeno en sus msculos dolorosos, indican la existencia de hipoxia muscular en los pacientes con FM. Por otra parte, se observa en estos pacientes un descenso an mayor del umbral del dolor durante la contraccin isomtrica del msculo, lo que indica la importancia delmsculo y probablemente de la isquemia muscular en el desarrollo del dolor en estos pacientes. Sin embargo, no parece que los pacientes con FM presenten un trastorno metablico muscular generalizado importante, como indican diversos trabajos con resonancia nuclear magntica
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS espectroscpica, aunque esto no excluye que haya defectos focales en aquellas reas peor irrigadas o sometidas a unas necesidades energticas mayores.

Los mecanismos fisiopatolgicos del dolor son complejos y muchos de ellos no son conocidos de modo adecuado. Algunas de las observaciones referidas previamente en los pacientes con FM admiten otras interpretaciones, y es posible que los mecanismos predominantes no sean los mismos en todos los pacientes. Sin embargo, en funcin de los hallazgos de los diversos estudios, es muy probable que en la FM exista una activacin y sensibilizacin de los nociceptores, que condiciona un cuadro de hiperalgesia primaria. Entre otros muchos agentes nocivos capaces de activar los nociceptores en los pacientes con FM, la hipoxia muscular parece destacarse como el principal. Adems de la sensibilizacin de los nociceptores, y quiz con mayor importancia en cuanto a la persistencia e intensidad de la sintomatologa, probablemente se produce un cuadro de hiperexcitabilidad de las neuronas del asta posterior de la mdula espinal que pudiera acabar induciendo la aparicin de cambios neuroplsticos mantenidos en el SNC en respuesta a los estmulos nocivos perifricos. En esta hiperexcitabilidad, aunque pudieran estar involucrados varios neurotransmisores, la sustancia P no parece ser el fundamental, sino ms bien el receptor NMDA y los AAEE. La presencia de alteraciones en las vas de transmisin del dolor a nivel supraespinal parece tener menor importancia en cuanto al dolor, aunque puede tener una notable importancia en el origen de otras manifestaciones clnicas del complejo sintomtico de la FM, como en las alteraciones del sistema nervioso autnomo, en las alteraciones neurohormonales y en los trastornos afectivo-emocionales. Por ltimo, las alteraciones en los sistemas de modulacin del dolor, en especial, de la serotonina, pudieran tener cierta importancia en un subgrupo de pacientes, que seran los que responden a los frmacos serotoninrgicos. Si este mecanismo hipottico se acerca a la realidad, podra actuarse a varios niveles en el tratamiento de los pacientes con FM. Por un lado, podemos actuar suprimiendo la activacin de los nociceptores, haciendo disminuir o desaparecer la hipoxia muscular. En este sentido, son clsicos y conocidos los efectos beneficiosos del ejercicio fsico aerbico en general, as como de la fisioterapia respiratoria. Por otra parte, siguiendo con el mecanismo hipottico expuesto, se podra actuar en el complejo del receptor NMDA para reducir o frenar la hiperexcitabilidad de las neuronas del asta posterior de la mdula espinal. Las posibilidades teraputicas tericas de los antagonistas del glutamato y el receptor NMDA como analgsicos son mltiples, incluyendo algunos compuestos existentes en el mercado con otros fines y otros en fase de estudio. Por un lado, podran ser tiles sustancias antagonistas del receptor NMDA, Finalmente, se podra actuar a nivelintracelular postsinptico con agentes que disminuyan la movilizacin de Ca++ o inhibidores de la PCC. En el futuro, la investigacin y el posible desarrollo de frmacos antagonistas del receptor NMDA con actividad analgsica y pocos efectos secundarios, o bien la asociacin de varios frmacos que acten a diversos niveles del complejo del receptor NMDA, en dosis bajas, para conseguir eficacia analgsica con mnimos efectos secundarios, podran ser una alternativa teraputica para los pacientes con FM. Son necesarios nuevos estudios para aclarar las zonas oscuras en la
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS fisiopatologa del dolor y poder ofrecer un tratamiento ms satisfactorio al numeroso grupo de pacientes que sufren dolores por esta causa.

CUADRO CLINICO: Dolor: El principal elemento caracterizador de la fibromialgia es el dolor musculoesqueltico difuso y generalizado o rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatmicas por ms de 3 meses, sin lo cual no se puede realizar el diagnstico del trastorno. El dolor suele ser intenso y en muchas ocasiones difcil de describir, y en general, empeora con el ejercicio fsico intenso, el fro y el estrs emocional. Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los sntomas de fibromialgia incluyen la regin lumbar (espalda baja), cuello, trax y muslos. La alteracin de los msculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas (embarazo, por ejemplo). En algunos casos se observa espasmo muscular localizado. Otros sntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, dolor de cabeza, migraas, movimientos peridicos anormales de las extremidades (movimientos paroxsticos), en especial de las piernas (sndrome de pierna de gatillo), dificultad de concentracin y dificultad para recordar cosas (mala memoria); tambin es frecuente un aumento de la sensibilidad tctil, escozor generalizado, resequedad de ojos y boca, zumbidos y campanilleos en los odos (acfenos), alteraciones de la visin (fosfenos) y algunos sntomas neurolgicos de incoordinacin motora. Se ha asociado a la enfermedad de Raynaud como una manifestacin clnica de rara presentacin durante el curso de esta enfermedad. Trastornos psquicos: Entre el 70 y el 90% de quienes padecen fibromialgia refieren tambin trastornos del sueo, expresados como un sueo no reparador, ligero e inestable.Se suelen asociar adems un grupo heterogneo de sntomas incluyendo debilitamiento intenso (adinamia) y hasta incapacitante (astenia), alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos acompaados de crisis de ansiedad. Los trastornos del sueo son muy frecuentes en pacientes con dicha patologa. Estos trastornos consisten bsicamente en abundantes pesadillas, sueo no reparador, que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnio diurno, y gran cantidad de descargas dolorosas en los msculos durante el sueo. Cansancio y fatiga: La fatiga en grado extremo est presente en todas las actividades que realizan las personas con fibromialgia, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS la gravedad y de la variacin del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta una discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el mbito familiar como en el profesional. Aunada inseparablemente a este cansancio, como causa que lo aumenta y agrava, est la mala calidad del dormir, que impide a quienes tienen este padecimiento tener un sueo reparador y, por consiguiente, impedir el descanso lo que acentuar el cansancio y la fatiga en el futuro. CRITERIOS DE DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA FIBROMIALGIA La fibromialgia es un proceso doloroso, no articular, que afecta fundamentalmente a los msculos. Es la causa ms frecuente de dolor musculosqueltico generalizado crnico. Aunque en el pasado esta enfermedad se inclua entre los reumatismos psicgenos, en la actualidad se sabe que constituye una entidad clnica bien diferenciada. La patogenia del proceso es probablemente multifactorial, aunque su etiologa podra estar relacionada con una disfuncin de la modulacin del dolor causada por alteraciones de ciertos neurotransmisores cerebrales. Los sntomas aparecen entre los 20 y los 40 aos, por lo general en mujeres, que presentan un dolor generalizado, de ms de 3 meses de evolucin, combinado con dolor localizado en la exploracin en 11 o ms de 18 puntos concretos (equivalentes a 9 pares bilaterales) de las siguientes regiones: suboccipital lateral, paracervical baja, punto medio del borde superior del trapecio, parascapular inferior en la insercin del supraspinoso, segunda unin condrocostal, 2 cm distalmente a los epincndilos, cuadrante superoexterno de las nalgas, trocnter mayor y almohadilla grasa medial, proximal a la lnea articular de la rodilla. El cortejo sintomtico se acompaa, adems, de astenia, rigidez generalizada, sobre todo matutina, e hipersensibilidad difusa. De especial importancia es la existencia de sueo no reparador, ya que parece ser un factor contribuyente a la etiopatogenia de la enfermedad y, de hecho, los pacientes mejoran cuando se acta sobre aqul. Otros trastornos asociados son cefaleas, vejiga irritable, dismenorrea, colon irritable, sensibilidad al fro, piernas inquietas, patrones atpicos de parestesias, intolerancia al ejercicio fsico y sntomas de debilidad. Se acompaa a menudo de sntomas de depresin y de ansiedad, probablemente desencadenados por el dolor constante que padecen los enfermos. La analtica y los estudios radiolgicos son normales. El diagnstico diferencial se establece con varias entidades que pueden manifestarse inicialmente con una clnica similar: artritis reumatoide, polimialgia reumtica, lupus eritematoso sistmico, reumatismo psicgeno, sndromes tensionales locales e hipotiroidismo; de hecho, a estas asociaciones clnicas se las denomina fibromialgia secundaria. La psicoterapia de apoyo es la base del tratamiento y debe incluir una minuciosa explicacin sobre el origen, los factores agravantes y la naturaleza benigna de la enfermedad. En segundo lugar, es fundamental la prctica

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS diaria de un programa de gimnasia. Durante las exacerbaciones hay que utilizar antidepresivos, analgsicos y miorrelajantes.

SNTOMAS QUE APARECEN EN EL 100 % DE LOS PACIENTES: Dolor generalizado: Es el sntoma principal, fluctuante en gravedad. Su presencia s esencial para el diagnstico. Las zonas que provocan ms dolor subjetivo son el rea lumbar y cervical, los hombros y las caderas. La intensidad del dolor en todos los estudios es muy alta. Sensibilidad dolorosa: Se produce cuando se palpan localizaciones especficas de msculos y tendones, llamados puntos sensibles. La fibromialgia no puede ser diagnosticada por pruebas de laboratorio, los resultados de las radiografas, loa anlisis de sangre y las biopsias musculares presentan resultados normales. Por ello el diagntico se basa en un examen clnico. El Colegio Ameicano de Reumatologa estableci los siguientes criterios diagnsticos que actualmente se utilizan, para determinar la fibromialgia; stos son:

Los criterios del CAR han sido muy tiles, pero tambin se deben valorar otros sntomas, como:
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Debilidad generalizada, dolores musculares y articulares difusos. Frecuente rigidez en la planta de los pies.
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Alteraciones del sueo. Fatiga durante el da Rigidez matutina Cefaleas Sensacin de entumecimiento Colon y vejiga irritable Cada de cabello Sensibilidad a la luz

La fibromialgia se caracteriza por tener puntos sensibles. El comit estableci 74 puntos sensibles, pero eligieron 18 ms frecuentes, donde existen mayor nmero de receptores nociceptivos.

Para hacerse el diagnstico de fibromialgia deben establecerse ambos criterios (dolor difuso y dolor en puntos dolorosos). La presencia de un segundo padecimiento no excluye el diagnstico de fibromialgia.
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ACR 2.010 y criterios de clasificacin modificada para la Fibromialgia:

ndice de dolor generalizado (WPI): Ponga una cruz sobre cada rea en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.) Cuente el nmero de reas que ha marcado y antelo aqu:____ Observar que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

ndice de gravedad de sntomas (SS-Score ) Parte 1: Indique la gravedad de sus sntomas durante la semana pasada ,que se puntua de o ( leve ) 3 ( grave). Sume el valor de todas las casillas y antelo :___ El valor SS Parte 1 oscila entre 0 y 9.

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ndice de gravedad de sntomas ( SS-Score) Parte 2:

Marque cada casilla de un sntoma que ha sufrido la semana pasada. Cuente el n de sntomas y anotelo aqu : ____ Si es 0 sntomas su puntuacin es 0. Entre 1 y 10 su puntuacin es 1. Entre 11 y 24 su puntuacin es 2. Si es 25 o + su puntuacin es 3 Anote su puntuacin de la SS-Score Parte 2 (entre 0 y 3) :_____

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Sume su puntuacin de la SS Parte 1 +SS Parte 2:__ Compruebe que esta entre 0 y 12 puntos. El diagnostico de Fibromialgia estar en dos franjas:

WPI 7 y SS = 5 WPI entre 3 y 6 y SS = 9

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Tratamiento de la fibromialgia No se conoce un tratamiento que cure la fibromialgia. De hecho, se cree que cuantos ms medicamentos tome el paciente con esta patologa, peor ser el pronstico. Esto es debido a que muchos frmacos contienen compuestos qumicos que empeoran la salud de un alto porcentaje de pacientes con fibromialgia, debido a que presentan cierta sensibilidad qumica, siendo ms susceptibles a reacciones adversas. En el tratamiento de la fibromialgia se utilizan frmacos y medidas no farmacolgicas: Tratamiento farmacolgico para la fibromialgia Su objetivo es:
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Aliviar el dolor. Mejorar la calidad del sueo. Eliminar la astenia y los problemas asociados. Mantener y restablecer el equilibrio emocional.

Medicamentos para la fibromialgia Por el momento no existe en Europa ningn frmaco autorizado por la Agencia Europea del Medicamento indicado en el tratamiento de la fibromialgia. A continuacin se relacionan los frmacos ms comnmente utilizados para el alivio de los sntomas de la fibromialgia:

Analgsicos: tramadol, paracetamol, o la combinacin de ambos frmacos. Antiinflamatorios: en los estudios de investigacin de resultados de tratamiento con estos frmacos, no se ha evidenciado efectividad en el tratamiento de los sntomas de fibromialgia. No se recomienda, por tanto, su utilizacin de manera sistemtica. Benzodiazepinas (relajantes musculares, ansiolticos): se deben usar con precaucin por el riesgo de dependencia, y tampoco han demostrado efectividad. Otros relajantes musculares, como la ciclobenzaprina, han obtenido un buen resultado para el manejo sintomtico, por efecto real similar a los antidepresivos. Anticonvulsionantes: gabapentina y pregabalina. En ensayos clnicos realizados han demostrado disminucin del dolor y el cansancio, y mejora del sueo y la calidad de vida. Antidepresivos: la amitriptilina podra considerarse como frmaco de primera lnea para el tratamiento de la fibromialgia, sobre todo si el paciente presenta dificultad para dormir o trastornos del estado anmico. Otros antidepresivos: fluoxetina, paroxetina, duloxetina y venlafaxina.

Otros frmacos como: esteroides, opioides (analgsicos mayores), melatonina, no han demostrado eficacia, y presentan, adems, numerosos efectos secundarios

Tratamiento no farmacolgico para la fibromialgia Pretende mejorar la habilidad funcional y la calidad de vida de las personas con fibromialgia. Sus pilares son: Educacin del paciente. Realizacin de un programa de ejercicios y estiramientos adecuados. Terapia cognitivo conductual.

En la mayora de los casos ser recomendable utilizar una estrategia mltiple, combinando diferentes posibilidades teraputicas, enfatizando el consejo de mantener la actividad, pues los pacientes siempre han de mantenerse activos.
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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS Hay que insistir en la necesidad de proporcionar una informacin bsica a los pacientes sobre esta afeccin y la mejor manera de manejar las opciones teraputicas. En los casos en que se considere necesario, hay que motivar a los pacientes a que realicen programas de autoayuda. Actividad fsica (ejercicio fsico): la realizacin de un programa de ejercicios supervisado, puede tener efectos beneficiosos sobre la capacidad fsica del paciente y los sntomas de la fibromialgia a corto plazo. Debe ser personalizado, con una actividad fsica realizada 2-3 veces por semana, de inicio gradual, y evitando los ejercicios que provoquen dolor por forzar una zona determinada. La actividad fsica ms adecuada es la aerbica, como la gimnasia, la danza, la natacin y la hidrogimnasia. El ejercicio aerbico ayuda a mejorar el rendimiento y, en ocasiones, ayuda a disminuir el umbral del dolor. Terapia psicolgica. Terapia cognitivo conductual: se basa en la idea de que las percepciones que tiene el individuo sobre s mismo y sobre su entorno afectan a sus emociones y a su comportamiento. Hay que evaluar los aspectos que caracterizan a la enfermedad: conocimiento de la misma, afectacin en la vida cotidiana y la capacidad para afrontarla. El objetivo de la terapia es modificar la idea que tiene la persona sobre su dolor para que adopte una actitud ms positiva frente a la enfermedad. Hay evidencias muy coherentes sobre los resultados de los tratamientos, tanto psicolgicos como conductuales, en la fibromialgia. Disminuye la intensidad del dolor y el cansancio, y mejora el estado anmico y la capacidad funcional. La terapia cognitiva conductual se realiza en sesiones semanales de aproximadamente unas dos horas de duracin, en grupo, y planteando una serie de estrategias tiles para abordar diversos aspectos de la enfermedad, con un enfoque prctico en el medio habitual.

Otros tratamientos alternativos para la fibromialgia Hipnoterapia y meditacin basada en la relajacin: no ha podido demostrarse que mejoren el dolor y la capacidad funcional. La inyeccin en puntos sensibles, la estimulacin nerviosa transcutnea y el tratamiento con lser, no han demostrado eficacia. Acupuntura: tampoco ha demostrado resultados favorables. Conclusiones acerca del tratamiento de la fibromialgia Con relacin al tratamiento de la fibromialgia habr que tener en cuenta varios puntos:

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SEMINARIO REUMATISMO DE PARTES BLANDAS El tratamiento de la fibromialgia precisa un enfoque multidisciplinar, es decir, precisa la colaboracin de varios especialistas: mdicos de familia, reumatlogos, psiclogos y fisioterapeutas. En algunas Comunidades espaolas existen unidades especficas para el tratamiento de la fibromialgia, como es el caso de Catalua y el Pas Vasco. El objetivo final del tratamiento consiste en mejorar la asistencia del paciente con fibromialgia: realizar un diagnstico precoz, con un inicio teraputico temprano y evitando prueba diagnsticas innecesarias, as como fomentar el acceso desde el sistema sanitario a los tratamientos de Psicoterapia y actividades fsicas. En general, la combinacin del tratamiento farmacolgico con un programa de ejercicios, se asocia a mejores resultados que el ejercicio de forma aislada.

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