TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO

I.

GENERALIDADES

INTRODUCCIN Una experiencia traumtica puede constituir una discontinuidad sbita en la vida de una persona, por lo que a continuacin de un suceso traumtico siempre es importante evaluar la necesidad de una intervencin precoz que permita la deteccin de sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) y as iniciar un tratamiento que prevenga la cronificacin de este cuadro. CONCEPTO: El TEP es un trastorno de ansiedad que suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumtico (atentado, violacin, asalto, secuestro, accidente, enfermedad mortal, etc.), en el que est en juego nuestra vida o la vida de otras personas (Dongil, 2008; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, CanoVindel & Gonzlez-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, Gonzlez, & Galea, 2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Corts & Roalvaro, 2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, deRivera, Pez & Jimnez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de sntomas agrupados en tres tipos diferentes: rememoracin (o reexperimentacin), hiperactivacin fisiolgica y evitacin (junto con embotamiento afectivo). Las imgenes de la situacin traumtica han quedado grabadas en una memoria emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos procesos cognitivos disminuyen la capacidad de concentracin, memoria, toma de decisiones, y producen reacciones emocionales muy fuertes, con intensas respuestas de ansiedad (preocupacin, miedo intenso, falta de control, alta activacin fisiolgica, evitacin de situaciones relacionadas, etc.), irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas. Todo ello genera una gran activacin fisiolgica, un tremendo malestar psicolgico acompaado de una continua hipervigilancia que mantiene la reaccin de estrs, como si volviera a repetirse actualmente la situacin traumtica, o pudiera repetirse en cualquier momento,

generando agotamiento, emociones intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo (estmulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que aumentan an ms la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando ms impotencia, debilidad, agotamiento, etc. (Dongil, 2008).

II.

INTERVENCIN 2.1. FACTORES 2.1.1. Apoyo a familias y cuidadores Las familias y cuidadores tienen un papel central para apoyar a las personas con TEPT. Sin embargo, dependiendo de la naturaleza del trauma y sus consecuencias, muchas familias tambin pueden necesitar apoyo para s mismas. Los profesionales de la salud deben darse cuenta del impacto del TEPT en toda la familia. En todos los casos de TEPT, los profesionales de la salud deben considerar el impacto del suceso traumtico en todos los miembros de la familia y, si es preciso, evaluar el impacto y tener en cuenta dar el apoyo apropiado. Los profesionales de la salud deben asegurarse, si estuviese indicado y con el consentimiento del paciente con TEPT, de que las familias de stos estn plenamente informadas acerca de las reacciones comunes a los eventos traumticos, incluyendo los sntomas del TEPT, su curso y tratamiento. Adems de la provisin de informacin, las familias y cuidadores deben ser informados de grupos de autoayuda y grupos de apoyo, y motivarles para participar en dichos grupos cuando existan. Cuando una familia es afectada por un suceso traumtico, ms de un miembro de la familia puede sufrir TEPT. Si este es el caso, los profesionales de la salud deben asegurarse de que el tratamiento para todos los miembros familiares se coordina de manera eficaz.

2.1.2. Apoyo prctico y factores sociales

El apoyo prctico y social, puede jugar un rol importante en la facilitacin de la recuperacin de la persona del TEPT, especialmente justo despus del trauma. Los profesionales de la salud, deben percatarse de estoy abogar por el apoyo para las personas con TEPT. Los profesionales deben identificar la necesidad de informacin adecuada sobre el alcance de respuestas emocionales que se pueden desarrollar, y dar consejo prctico sobre cmo acceder a los servicios apropiados para estos problemas. Tambin deben identificar la necesidad de apoyo social, abogando por la necesidad de estos encuentros. Los profesionales de la salud deben considerar ofrecer ayuda o consejo a pacientes con TEPT, u otros relevantes, sobre cmo relacionarse con las amenazas continuas del suceso traumtico, incluso cmo puede aliviarse o eliminarse.

2.1.3. Recomendaciones pre tratamiento Cuando se desarrolla y acuerda el plan de tratamiento con un paciente de TEPT, los profesionales de la salud deben asegurarse de que los pacientes reciben informacin sobre las reacciones habituales en sucesos traumticos, incluidos los sntomas del TEPT, su curso y tratamiento. Los profesionales sanitarios deben retrasar o denegar el tratamiento del TEPT si hay procedimientos judiciales o solicitud compensatoria. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que muchos pacientes de TEPT estn ansiosos y pueden evitar comprometerse en un tratamiento. Los clnicos tambin deben reconocer los desafos que presentan y responder apropiadamente, por ejemplo, haciendo un seguimiento a pacientes con TEPT que olviden las citas. Los profesionales sanitarios deben tratar a los pacientes con TEPT con respeto, confianza y comprensin, y mantener un lenguaje tcnico mnimo. Los profesionales sanitarios deben considerar normalmente, un nico tratamiento psicolgico centrado en el trauma, cuando el paciente los considere seguro en su proceder. El tratamiento debe dispensarse por individuos competentes, que han recibido la formacin apropiada. Estas personas deben recibir la supervisin adecuada. 2.1.4. Comorbilidades

Cuando un paciente presenta TEPT con depresin, los profesionales de la salud considerarn tratar primero el TEPT, pues la depresin mejora a menudo con el tratamiento satisfactorio del TEPT. En pacientes con TEPT cuya valoracin identifique un riesgo alto de suicidio o dao a otros, los profesionales deben concentrarse primero en controlar este riesgo. En pacientes con TEPT severamente deprimidos, puede ser muy difcil el tratamiento psicolgico inicial del TEPT (por ejemplo, la evidencia de una falta extrema de energa y concentracin, inactividad o alto riesgo de suicidio), por lo que los profesionales deben tratar antes la depresin. En pacientes con TEPT con dependencia a drogas o alcohol, o en quienes el uso del alcohol o drogas puede interferir significativamente con un tratamiento eficaz, los profesionales de la salud deben tratar antes el problema de drogas o alcohol. Cuando se ofrezcan intervenciones psicolgicas centradas en el trauma, a pacientes con TEPT con trastorno de personalidad comrbido, los profesionales deben considerar la ampliacin del tratamiento. Las personas que han perdido a un amigo ntimo o a un familiar, debido a una muerte no natural o sbita, se les debe evaluar para TEPT y duelo traumtico. En muchos casos, los profesionales de la salud deben tratar primero el TEPT, sin evitar dialogar sobre el duelo.

2.2. APLICACIN DE LA INTERVENCIN

2.2.1. Segn el tiempo del trauma Intervenciones tempranas Algunos pacientes con TEPT pueden recuperarse con intervenciones limitadas o sin ellas. Sin embargo, sin un tratamiento efectivo, muchas personas pueden desarrollar problemas crnicos durante muchos aos. La severidad de la respuesta inicial al trauma, es un indicador razonable de la necesidad de intervencin temprana, y no debe retenerse a la persona en el tratamiento en tales circunstancias. Espera vigilante: Cuando los sntomas son leves y se han presentado antes de las 4 semanas del trauma, los profesionales deben esperar vigilantes, como forma de manejar dificultades que presenten lo pacientes

individualmente. Se debe concertar un contacto para el seguimiento dentro de 1 mes. Intervenciones psicolgicas inmediatas para todos El apoyo prctico prestado de forma emptica, es importante para promover la recuperacin del TEPT, aunque es improbable que una sola sesin de intervencin psicolgica sea til. Todos los trabajadores de atencin social y sanitaria, deben ser conscientes del impacto psicolgico de los incidentes traumticos, en el cuidado inmediato posterior de los supervivientes, y ofrecer apoyo prctico, social y emocional a los damnificados. En individuos que han experimentado un suceso traumtico, la provisin sistemtica de intervenciones individuales, o de sesin nica (derivados brevemente), centradas en el incidente traumtico, no sern una prctica habitual cuando se realicen los servicios. a) TEPT cuando los sntomas se presentan antes de los 3 meses del trauma Las intervenciones psicolgicas breves (5 sesiones), pueden ser efectivas si el tratamiento comienza en el primer mes tras el suceso traumtico. Ms all del primer mes, la duracin del tratamiento es similar al TEPT crnico. La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, debe ofrecerse a quienes presenten sntomas postraumticos graves o TEPT en el primer mes tras el suceso traumtico. Estos tratamientos se deben realizar, normalmente, en base a un paciente individual externo. Se debe ofrecer terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, a personas que presenten TEPT en los 3 meses siguientes al suceso traumtico. La duracin de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, ser de 8-12 sesiones, pero si el tratamiento comienza ene. Primer mes tras el suceso, sern suficientes menos sesiones (unas 5), Cuando el trauma se debata en la sesin de tratamiento, sern necesarias generalmente sesiones ms largas (por ejemplo, unos 90 minutos). El tratamiento debe ser regular y continuo (de al menos una vez a la semana), y debe realizarse por la misma persona. b) TEPT cuando los sntomas se han presentado despus de 3 meses del trauma

Muchos pacientes que presentan TEPT, han tenido problemas durante meses, si no aos. Las intervenciones esbozadas abajo, son efectivas para tratar a dichos individuos, y la duracin del trastorno no parece un impedimento para beneficiarse de un tratamiento eficaz, proporcionado por profesionales de la salud competentes. Intervenciones: Se ofrecer a todos los pacientes con TEPT, el curso de un tratamiento psicolgico centrado en el trauma (terapia cognitivo conductual centrada en el trauma o reprocesamiento y desensibilizacin por movimientos oculares). Estos tratamientos se realizarn, normalmente, en base a pacientes individuales externos. El tratamiento psicolgico centrado en el trauma, se debe ofrecer a pacientes con TEPT, segn el tiempo transcurrido desde el trauma La duracin del tratamiento psicolgico centrado en el trauma, ser normalmente de 8-12 sesiones cuando el TEPT sea resultado de un suceso aislado. Cuando el trauma sea abordado en la sesin de tratamiento, sern necesarias sesiones ms largas de lo habitual (por ejemplo 90 minutos). El tratamiento debe ser regular y continuo (al menos una vez a la semana), y debe dispensarse por la misma persona. Los profesionales de la salud, deben considerar ampliar la duracin del tratamiento por encima de 12 sesiones, si se han de tratar problemas graves en pacientes de TEPT, especialmente despus de mltiples sucesos traumticos, duelo traumtico o incapacidad permanente resultante del trauma, si se presentan trastornos comrbidos significativos o problemas sociales. El tratamiento centrado en el trauma necesita integrarse dentro de un plan global de atencin. En algunos pacientes con TEPT, inicialmente, puede ser muy difcil y arrollador exteriorizar los detalles de sus sucesos traumticos. En estos casos, los profesionales de la salud deben considerar dedicar varias sesiones a establecer la relacin teraputica de confianza, y a la estabilizacin emocional antes de dirigirse al suceso traumtico. No se debe ofrecer intervenciones no centradas en el trauma, como relajacin o terapia no directiva, que no ataen a los sucesos traumticos, a personas que presenten TEPT crnico. En pacientes con TEPT tienen una mejora limitada o no tienen, con un tratamiento psicolgico especfico centrado en el trauma, los profesionales deben considerar las opciones siguientes:

- una forma alternativa de tratamiento psicolgico centrado en el trauma

- el aumento del tratamiento psicolgico centrado en el trauma, con la prescripcin de un tratamiento farmacolgico. Cuando los pacientes precisen otras formas de tratamiento psicolgico, (por ejemplo, terapia de apoyo/ terapia no directiva, hipnoterapia, terapia psicodinmica o psicoterapia sistmica), debern ser informados de que no hay pruebas convincentes en cuanto a efectos clnicos importantes de estos tratamientos para el TEPT.

2.2.2. Nios Es difcil, en particular, identificar el TEPT en nios. Los tratamientos en nios con TEPT estn menos desarrollados, aunque los datos extrados indican intervenciones efectivas. A. Intervencin temprana Se debe ofrecer terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, a nios mayores con sntomas graves de TEPT, o con TEPT en el primer mes despus del suceso.

B. TEPT cuando los sntomas hayan aparecido ms de tres meses despus del trauma A los nios y personas jvenes con TEPT, incluidos los que hayan sido abusados sexualmente, se les debe ofrecer un tratamiento con terapia cognitivo conductual centrada en el trauma, adaptada de forma precisa a su edad, circunstancias y nivel de desarrollo. La duracin del tratamiento psicolgico centrado en el trauma en nio y gente joven con TEPT crnico, ser de 8-12 semanas cuando sea producto de un suceso aislado. Si el trauma se trabaja en la sesin de tratamiento, sern necesarias normalmente sesiones ms largas (por ejemplo, 90 minutos). El tratamiento debe ser regular y continuo (al menos una vez a la semana) y ha de ser llevarse a cabo por la misma persona. Los tratamientos con medicacin no deben prescribirse de forma habitual en nios y jvenes con TEPT. Cuando sea apropiado, se debe involucrar a las familias en el tratamiento de TEPT a nios y jvenes. Sin embargo, los programas para TEPT en estas poblaciones, que constan slo de trabajo familiar, es improbable que los sntomas remitan.

Cuando se consideren tratamientos para TEPT, se debe informar a padres y, si se estima apropiado a los nios o jvenes, de que aparte de las intervenciones psicolgicas centradas en el trauma, no hay pruebas suficientes de la eficacia de otras formas de tratamiento del TEPT, como la terapia del juego, terapia artstica o terapia familiar.

Planificacin en desastres Tanto los servicios sanitarios como sociales, juegan un importante papel al organizar la ayuda social y psicolgica adecuadas, para los afectados por desastres. Los planes para desastres deben incluir la provisin de una respuesta psicolgica al desastre, perfectamente coordinada. Aquellos responsables de desarrollar el aspecto psicosocial del plan del desastre, se asegurarn de que contenga lo siguiente: proporcionar ayuda mdica inmediata de forma prctica, los que se traduce en apoyar a las comunidades afectadas en el cuidado de los involucrados en el desastre, y la provisin de especialistas en salud mental, valoracin empricamente validada y servicios de tratamiento. Todos los trabajadores de sanitarios involucrados en el plan del desastre, deben tener sus roles y responsabilidades claras, que se acordarn de antemano.

2.2.3. TIPOS DE TRATAMIENTOS DEL TEPT A. Terapias conductual-cognitivas La mayor parte de los procedimientos que han probado su eficacia en aliviar la sintomatologa del TEPT se fundamentan en las conceptualizaciones conductual y cognitiva de la psicologa del aprendizaje (Keane, Zimering y Cadell, 1985; Foa, Steketee y Rothbaum, 1989; Jones y Barlow, 1990; Solomon, Gerrity y Muff, 1992; Ehlers y Steil, 1995; Follette, Ruzek y Abueg, 1998; Keane, 1998b; Van Etten y Taylor, 1998; Rothbaum, 2000). En el marco de la teora del condicionamiento, el modelo princeps utilizado para explicar el desarrollo del TEPT es la teora bifactorial del aprendizaje de Mowrer (1947, 1960), teora que supone el aprendizaje del miedo durante el trauma a travs del condicionamiento clsico, y el subsiguiente mantenimiento del aprendizaje de evitacin de las situacionesestmulos condicionadas por medio del condicionamiento instrumental. Igualmente, dentro del marco de la teora del condicionamiento, Kolb (1987) y van der Kolk (1987) han considerado el modelo del desamparo aprendido (Seligman, 1975), originalmente formulado para explicar la depresin, como un anlogo para

explicar el desarrollo del TEPT. Aadido a ello, los diversos acercamientos cognitivos insisten en explorar aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la informacin y las estrategias de afrontamiento relacionadas con el trauma (Horowitz, 1976; Foa y Kozak, 1986; Janoff-Bulman, 1992; Creamer, Burgess y Pattison, 1992; Brewin, Dalgleish y Joseph, 1996). La terapia conductual-cognitiva del TEPT incluye diversidad de estrategias de eficacia desigual. Como parte del tratamiento entregado, la psicoterapia realizada por psiclogas, se fundamenta principalmente en los planteamientos de M. Horowitz y en una orientacin cognitivo-conductual, de acuerdo a lo revisado previamente, teniendo como objetivo general la reinsercin laboral y sociofamiliar. Los objetivos especficos desde el punto de vista psicolgico se relacionan con la elaboracin y resignificacin del acontecimiento traumtico, adems del aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales. Una vez derivado el paciente a psicoterapia y desde la primera sesin, se establece un vnculo que favorezca un clima de seguridad, enmarcndose en una intervencin de apoyo y contencin emocional, siendo parte de los elementos esenciales de todo el proceso teraputico. Se debe considerar que los pacientes con TEPT producto del intenso impacto emocional, reportan sentimientos y emociones como, terror de lo vivido, pena, vergenza o culpa derivada de la naturaleza del accidente o por las acciones del paciente. Constituye una tarea del clnico preparar el trabajo con el paciente en la expresin, manejo y control de la intensidad de estas emociones. Por esto a travs de la abreaccin se promueve la expresin de las emociones, pensamientos y creencias en el momento del trauma y con posterioridad a ste. Esto ltimo adems, permitir empezar a esclarecer el conflicto central que se ha gatillado con el hecho traumtico, lo cual es el elemento central de la elaboracin psicolgica. En esta misma lnea, se evaluar a travs del relato del acontecimiento estresante, las estrategias de enfrentamiento durante el trauma y con posterioridad a ste. Se exploran adems los mecanismos defensivos exhibidos, considerando el valor predictor en la evolucin que algunos de estos mecanismos pueden tener. As por ejemplo, la disociacin o negacin si bien en un inicio protegen al paciente del fuerte impacto emocional, pueden retardar el proceso de elaboracin.

Es importante mencionar tambin, la "tasacin" o evaluacin realista de la experiencia de amenaza durante el trauma y la real oportunidad de responder por parte del sujeto. Esto significa muchas veces, confrontar la negacin del paciente del real peligro, desarrollando una sensacin de seguridad sobre la accin tomada y mostrar la imposibilidad de la aparente eleccin. Esto se relaciona con la creencia omnipotente que el ser humano tiene, que todo puede ser controlado y puede predecirse, y por lo tanto la dificultad para aceptar la propia vulnerabilidad. En general los pacientes con TEPT se sienten confundidos por sus sntomas y por esto la informacin y la educacin es parte esencial en el tratamiento. Mediante la clarificacin de los sntomas se desarrolla una estructura cognitiva, que permite al paciente percibir la experiencia con mayor entendimiento. Lo anterior entrega una sensacin de control sobre los sntomas y es por esta razn, que parte de las primeras sesiones se clarifica el diagnstico de TEPT al paciente. Finalmente se debe establecer un plan de tratamiento que sea especfico para cada paciente, siendo necesario un rango flexible de opciones teraputicas que tomen en cuenta la ansiedad, las resistencias y la motivacin del individuo. Para conseguir esto se clarifican los objetivos de la terapia, en frecuencia de las sesiones y en duracin aproximada del tratamiento. Poniendo nfasis en el compromiso y colaboracin activa del paciente, como parte del tratamiento. De este modo se inicia el proceso de elaboracin psicolgica de los temores, fantasas y conflictos que se gatillan al momento del trauma y despus de este. Es de crucial importancia respetar el tiempo de elaboracin de cada individuo, ya que si bien existen respuestas y tiempos esperables, se deben considerar las caractersticas especficas de cada persona, que determinarn el tipo y tiempo de evolucin del TEPT. Se deben respetar las defensas exhibidas por el paciente, ya que algunos como se ha descrito, al inicio muestran una intensa negacin, en especial pacientes que han requerido hospitalizarse a causa de sus lesiones, las que han determinado diversos procedimientos mdicos y quirrgicos. Un ejemplo de esto, son los pacientes politraumatizados graves y los que han sufrido quemaduras, quienes necesitan continuas intervenciones, incluso en estos casos se ha llegado a hablar de un Estrs Postraumtico Continuo, ya que el trauma no termina con el accidente sino que la vivencia de amenaza y dao a su integridad personal contina durante el periodo de hospitalizacin aguda, siendo la negacin una defensa adaptativa. En esta situacin, al clnico de Salud Mental slo le queda acompaar al paciente en este proceso y estar atento a los requerimientos teraputicos de ste, cobrando mayor importancia, en algunas ocasiones, la educacin al equipo mdico respecto a las conductas y reacciones del paciente, que pueden aparecer como incomprensibles, siendo aqu necesaria la clarificacin diagnstica al equipo multidisciplinario. Por otra parte, si bien el tratamiento puede ser efectivo para disminuir o hacer desaparecer los sntomas, puede ser de escasa eficacia respecto a las

limitaciones sociales, como aquellas que involucran relaciones ntimas, cumplimiento del trabajo y roles parentales. De esta forma la rehabilitacin teraputica focalizada en puntos especficos, como aprender habilidades sociales y ocupacionales, debera ser parte del tratamiento para aquellos pacientes que requieren asistencia para reestructurar sus vidas despus de un acontecimiento traumtico. De acuerdo a esto ltimo, en muchas ocasiones durante el proceso teraputico, ser necesario cambiar el foco central acordado inicialmente, hacia ciertos aspectos de la vida del individuo que estn asociados al hecho traumtico, y sean as fuentes de estrs adicionales que entorpecen la evolucin (crisis vocacionales, conflictos familiares, etc.). En esta misma lnea, no es raro encontrar que muchos individuos al momento del accidente estaban viviendo situaciones de crisis, apareciendo el accidente y sus consecuencias como una posibilidad de movilizar cambios vitales importantes. El clnico utiliza diversas herramientas dentro de la terapia con el fin de reestructurar creencias irracionales y pensamientos catastrficos que pueden surgir en relacin a los sentimientos de vulnerabilidad y prdida de control. A continuacin se describen diversas herramientas: a) Pautas cognitivo conductuales: destinadas al manejo de creencias irracionales y pensamientos negativos automticos, adems facilitan un mejor manejo de la ansiedad y de sntomas asociados. Se busca conocer el patrn de pensamientos, conductas del sujeto y las emociones asociadas (ansiedad, rabia, vergenza, culpa, etc.), y modificar esas cogniciones y por lo tanto sus conductas y emociones; b) Psicorrelajacin: Se utiliza una tcnica que incluye respiracin diafragmtica que se caracteriza por una respiracin profunda y lenta, ensendole al paciente a controlar su ritmo respiratorio, relajacin progresiva de Jacobson en que el paciente debe discriminar entre tensin y relajacin de cada grupo muscular, y elementos de sugestin del entrenamiento autgeno de Schultz, en donde se agregan imgenes placenteras que provoquen sensaciones de calidez y tibieza. Esta tcnica se ensea para el manejo de sntomas ansiosos y psicofisiolgicos, y como primer paso para la planificacin de la desensibilizacin. Bsicamente se busca ayudar al sujeto a manejar sus miedos y ansiedades, utilizndose adems como una tcnica de distraccin o como ayuda para la detencin de los pensamientos catastrficos. Es importante explicarle al paciente los objetivos de la tcnica y cmo acta en el manejo de los sntomas. Se indica practicarla diariamente, para lo cual se le entrega una cinta de audio grabada con la tcnica; c) Desensibilizacin en imaginera: se recuerda la experiencia traumtica mediante una graduada exposicin a seales que generan ansiedad y activacin psicofisiolgica. Es una manera segura y protegida en que el paciente revive la experiencia traumtica y va ganando control sobre este episodio de su vida;

d) Interconsulta al Servicio de Terapia Ocupacional: para la realizacin de desensibilizacin en vivo cuando existen sntomas de evitacin que impiden la movilizacin independiente en la va pblica y uso de locomocin colectiva, o el retorno al lugar de trabajo. Los terapeutas ocupacionales realizan salidas a la va pblica con graduada exposicin a estmulos ansigenos; e) Entrevista a algn familiar significativo del paciente ya sea para la clarificacin sintomtica o para el manejo de situaciones disfuncionales en el mbito familiar que influyen negativamente en la evolucin. Esto se realiza ya que muchas veces el paciente refiere que no se siente comprendido por sus familiares cercanos, teniendo la sensacin que ellos no le creen. Al igual que el paciente, los familiares se sienten confundidos por los sntomas y reacciones por lo que es importante educarlos; f) Estimular conductas activas y autnomas que permitan retomar roles y actividades previas. Para esto se enfatiza el aprendizaje de nuevas estrategias de enfrentamiento y tareas de autocuidado, mediante un entrenamiento asertivo para enfrentar las dificultades en el entorno socio laboral; g) Objetivar continuamente los logros teraputicos a fin de reforzar la percepcin de autoeficacia personal. De esta forma el sujeto va creando la sensacin de mayor seguridad en s mismo, esto le permite percibir y enfrentar adecuadamente las situaciones cotidianas que se haban tornado amenazantes desde el trauma; h) Estimular la bsqueda de redes de apoyo ya sea en el mbito familiar como social. Producto del TEPT la persona tiende a aislarse, por los sntomas de evitacin y en ocasiones debido a un sentimiento de desilusin respecto a los otros. Es importante explorar este aspecto, entregando puntos de vista diferentes y ms adecuados que le permitan reintegrarse socialmente e i) Reforzar la rehabilitacin mdica as como las indicaciones dadas por los distintos especialistas incluido el tratamiento farmacolgico. En ocasiones los pacientes generan creencias inadecuadas acerca de los frmacos o procedimientos mdicos, no siguiendo adecuadamente las indicaciones dadas por los especialistas. Por ltimo, el objetivo de la psicoterapia consiste en alcanzar la "resignificacin" del acontecimiento traumtico para que ste pueda ser integrado a la historia vital del sujeto como parte real de su pasado y no como una constante reexperiencia presente a travs de los sntomas. Efectividad de una intervencin cognitivo- conductual para el trastorno por estrs postraumtico con excombatientes colombianos

En este estudio se presentan los resultados de las intervenciones grupales cognitivo-comportamentales para el trastorno de estrs postraumtico realizadas desde el 2002 hasta el 2004, con 42 miembros de fuerzas armadas colombianas en proceso de rehabilitacin. El objetivo del estudio fue establecer la efectividad de la intervencin grupal basada en procesos de tratamiento de Exposicin Prolongada e Inoculacin de Estrs. Se evaluaron las diferencias entre las distintas mediciones de la sintomatologa del estrs postraumtico, realizadas antes, durante y despus del proceso de intervencin mediante la Escala de Diagnstico del Desorden por Estrs Postraumtico (PDS) de Foa y el Inventario de Depresin de Beck. El anlisis estadstico fue realizado con la Prueba t para medias de dos muestras emparejadas, de una sola cola, con un alfa de 0,05. Los resultados reflejaron que las diferencias en la sintomatologa y en el grado de severidad eran significativamente menores despus de la intervencin grupal.

B. Terapia de exposicin En trminos generales, las revisiones de los estudios (caso nico y con diseos quasiexperimentales y experimentales) informan que bajo esta rbrica se incluyen algunas de las tcnicas ms eficaces para reducir la sintomatologa de pacientes con TEPT (Foa y Meadows, 1997; Keane, 1998b; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Saigh 1998). Se asume que la terapia de exposicin funciona (particularmente la exposicin prolongada o inundacin, como veremos ms adelante) porque la exposicin continuada rompe la asociacin entre el estmulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la disminucin de la respuesta y, en su caso, la extincin por exposicin repetida (Stampfl y Levis, 1967) o habituacin (Watts, 1979). Otras formulaciones ms recientes apelan a conceptos de procesamiento de informacin para explicar su funcionamiento. Concretamente, Jaycox y Foa (1996) sugieren que la exposicin a los recuerdos traumticos conducir a una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende que: (a) los estmulos que le recuerdan el trauma no le causan dao, (b) recordar el trauma no implica revivir la amenaza, (c) existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo permanece prximo a los recuerdos temidos, y (d) la experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control temida. La exposicin dara lugar a la mejora a causa de dos procesos distintos, pero relacionados. Primero, existe habituacin de la ansiedad. Segundo, existe el aprendizaje de que la exposicin no conducir a la amenaza. En lneas generales, para reducir la ansiedad condicionada y los recuerdos relacionados con el trauma, la terapia de exposicin utiliza diversos procedimientos que varan en funcin del mtodo de presentacin de los estmulos temidos (in vivo o va la imaginacin) y en trminos de la tasa o la intensidad de la presentacin (gradual y jerrquica o no graduada).

Entre las distintas tcnicas de exposicin, la desensibilizacin sistemtica (DS), aunque pionera entre todas ellas, se ha utilizado poco y con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. Los informes de casos y los estudios sin grupo de control sugieren que la DS posee efectos beneficiosos para aliviar la sintomatologa post-traumtica en veteranos de guerra (Bowen y Lambert, 1986), en personas que han sufrido accidente de automvil (Muse, 1986) y en mujeres vctimas de violacin (Frank et al 1988). En uno de los mejores estudios realizados al efecto, Brom, Kleber y Defares (1989) compararon la eficacia de la DS (in vivo), la hipnoterapia y la terapia psicodinmica breve, con un grupo de control en lista de espera compuesto por supervivientes de trauma. Despus de un promedio de 15 sesiones, los individuos en los grupos de tratamiento mejoraron ms que el grupo de control. El grupo de DS mostr una mejora ligeramente superior, aunque no estadsticamente significativa en comparacin con los otros tratamientos. A partir de los resultados obtenidos en una serie de estudios de caso nico (Fairbank y Keane, 1982; Keane y Kaloupek, 1982), los investigadores centraron su inters en estudiar los efectos de la exposicin prolongada (EP) en pacientes con TEPT. La mayor parte de la evidencia emprica procede de estudios que emplean el procedimiento de exposicin en la imaginacin (revivenciacin del trauma), ya que as lo imponen razones tanto de carcter tico, como aquellas que se refieren a la naturaleza conceptual propia del trastorno (por ejemplo, la sintomatologa se presenta a raz de una violacin o de un desastre natural). Los estudios se extienden desde los primeros ensayos clnicos realizados con veteranos de guerra, hasta los estudios ms recientes y mejor controlados con mujeres violadas. Entre los primeros, Cooper y Clum (1989) asignaron al azar a 8 veteranos del Vietnam con TEPT a un grupo de tratamiento estndar (psicofarmacolgico) y a otros 8 a un grupo de tratamiento estndar + inundacin en imaginacin. Los sujetos se encontraban equiparados en edad, estado civil, raza, comorbilidad y medicacin psicotrpica. Los resultados mostraron que el componente teraputico aadido mejoraba considerablemente los sntomas del TEPT, aunque no influy ni en la depresin, ni en la ansiedad como rasgo. Por su parte Keane, Fairbank, Caddell, y Zimering (1989) asignaron al azar a una muestra de 11 veteranos del Vietnam a un grupo experimental (inundacin en imaginacin) y a otros 13 a un grupo de control en lista de espera. Ambos grupos cumplan con los criterios de un diagnstico de TEPT segn el DSM-III. Los grupos se encontraban equiparados en cuanto a raza, estado civil, edad, educacin y grado de exposicin al combate. La eficacia del tratamiento fue juzgada de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el posttratamiento y un seguimiento a los 6 meses en una lista de sntomas de TEPT, as como en una serie de medidas de autoinforme de ansiedad y depresin. Los resultados que se obtuvieron fueron bastante complejos: aunque los terapeutas informaban que los pacientes del grupo de exposicin haban mejorado de modo manifiesto en sus sntomas post-traumticos frente al grupo control (particularmente en los sntomas de reexperienciacin y de

hiperactivacin), no se observaron diferencias en sintomatologa posttraumtica en las medidas procedentes de los autoinformes de ambos grupos. Esta discrepancia entre los informes del terapeuta y los autoinformes del paciente, as como otras debilidades metodolgicas se encuentran presentes tambin en los estudios de Boudewyns y Hyer (1990) y Boudewyns, Hyer, Woods, Harrison y McCranie (1990). A estos estudios le han seguido ensayos clnicos y los estudios mejor controlados con mujeres violadas realizados por Foa y su grupo (Foa, Rothbaum, Riggs, y Murdock. 1991; Foa et al 1999). En el primero, mujeres vctimas de violacin eran asignadas al azar a una de las siguientes cuatro condiciones: exposicin prolongada (EP), entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE), asesoramiento de apoyo (AA), o a un grupo de control en lista de espera. Cada tratamiento consista en 9 sesiones que se llevaban a cabo a lo largo de 5 semanas. Se incluyeron evaluaciones ciegas del post-tratamiento y a los 3 meses de seguimiento. Mientras que el EIE produjo mayores ganancias que el AA o que el grupo de control en lista de espera inmediatamente despus del tratamiento, la condicin de EP condujo a una reduccin mayor de los sntomas de TEPT en el seguimiento. Las investigadoras sugieren que mientras que la EIE promovera una reduccin de los sntomas a corto plazo, la EP producira sus beneficios a la larga, debido a que las redes de miedo son activadas y modificadas. Asimismo, en el seguimiento, el 55% de las pacientes del grupo con EP, el 50% de las del EIE y el 45% de las del AA, dejaban de cumplir con los criterios de TEPT. A pesar de la utilidad de la EP, parece que una proporcin significativa de mujeres no responde a este tipo de intervencin. En el estudio ms reciente de Foa et al (1999), 96 mujeres vctimas de agresin sexual con TEPT crnico fueron asignadas al azar a una de las siguientes cuatro condiciones de tratamiento: exposicin prolongada (EP), entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE), una condicin combinada (EPEIE), y a un grupo de control en lista de espera. Aunque en los tres grupos que recibieron tratamiento se observ una disminucin en la gravedad del TEPT y en sntomas depresivos en comparacin con el grupo de control, fue el grupo que recibi EP el que mostr una mejora mayor en el seguimiento en relacin con aspectos tales como ansiedad, depresin y gravedad global del trastorno. Otros estudios han combinado el uso de la EP en la imaginacin y en vivo. Por ejemplo, Richards, Lovell y Marks (1994) compararon la eficacia de ambos mtodos en un diseo cruzado en el que pacientes vctimas de traumas diversos eran asignadas al azar o a 4 sesiones de exposicin en imaginacin seguidas de 4 sesiones de exposicin en vivo, o a la inversa. Ambos grupos mejoraron considerablemente en su sintomatologa, encontrndose como nica diferencia entre ambos el que la exposicin en vivo influa ms en la evitacin fbica, independientemente del orden en el que fuese aplicada. Este resultado estara en consonancia con la proposicin de que los tratamientos de exposicin en la imaginacin son por lo general peores a la hora de reducir

los sntomas de evitacin del TEPT (Frueh, Turner y Beidel, 1995). Adems, en el estudio mencionado de Keane et al (1989), la exposicin en la imaginacin reduca los sntomas de reexperienciacin y de hiperactivacin, aunque no los sntomas de evitacin/embotamiento. Los resultados obtenidos por Richards et al (1994) van en esta lnea, pero no deberan olvidarse las diferencias entre el tratamiento de la evitacin fbica y lo que conlleva un diagnstico de TEPT. Una variante de exposicin en la imaginacin que en los ltimos tiempos ha tenido cierta popularidad es la desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), una tcnica establecida por Shapiro (1989, 1995) en la que se aparea la exposicin en la imaginacin con la induccin de movimientos oculares sacdicos. Considerada como una tcnica de tratamiento probablemente eficaz por algunos autores (Chambless et al 1996) y prometedora por otros (Blake y Sonnenberg, 1998), ha originado un arduo debate por lo que se refiere a sus ingredientes esenciales (la exposicin o los movimientos oculares) y a su eficacia diferencial en relacin con otras alternativas de tratamiento (Rosen, Lohr, McNally y Herbert, 1998, 1999; Poole, De Jongh y Spector, 1999; Rosen, 1999). Considerando la evidencia favorable, diversos estudios sugieren que los pacientes tratados con DRMO mejoran en sus sntomas ms que los controles en lista de espera (Rothbaum, 1997; Wilson, Becker y Tinker, 1997), que los pacientes tratados con terapia no directiva (Sheck, Schaeffer y Gillete, 1998) o que los pacientes tratados con entrenamiento en relajacin ybiofeedback (Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlun y Muraoka, 1998). Estos estudios han sido criticados a causa de problemas metodolgicos, entre los que sobresalen la ausencia de un grupo de control que permita aislar el posible efecto placebo de la tcnica, la ausencia de evaluaciones ciegas, la confianza exclusiva en medidas de autoinforme y la ambigedad en cuanto a la gravedad del TEPT (Foa y Meadows, 1997; Lohr, Tolin y Lilienfeld, 1998; Lohr, Lilienfeld, Tolin y Herbert, 1999; McNally, 1999). Por otra parte, aunque se supone que son los movimientos oculares lo que diferencia a esta tcnica del resto de las tcnicas de exposicin, no est muy claro el papel que desempean. Estudios ms rigurosos en los que se ha comparado la utilizacin de la tcnica y variantes de la misma (Boudewyns y Hyer, 1996; Pitman et al 1996), concluyen que los movimientos oculares no parecen jugar papel beneficioso alguno en la recuperacin del trauma. Tampoco parecen proporcionar ganancias teraputicas adicionales en comparacin con el uso de las tcnicas de exposicin convencionales o con otras terapias conductualcognitivas (Boudewyns y Hyer, 1996; Devilly y Spence, 1999). Respecto a la eficacia de esta tcnica para el tratamiento del TEPT, cabe afirmar que las espadas estn en alto y una de las claves del debate ha sido sugerida recientemente por Richards (1999): esta tcnica fue difundida como una panacea para el tratamiento del TEPT entre clnicos con una formacin

bsicamente psicoanaltica y rogersiana, clnicos ajenos e ignorantes tanto de los acercamientos conductual-cognitivos como de sus bases experimentales. C. Terapia cognitiva La terapia cognitiva (TC) desarrollada por Beck y su grupo (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el propio suceso, es la que determina los estados emocionales y de ah los pensamientos desadaptativos que conducen a las respuestas patolgicas. En suma, la TC se plantea como objetivo identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por unas ms ajustadas a la realidad. Aunque repetidamente se ha subrayado la importancia de los aspectos cognitivos (creencias) en la respuesta al trauma (Janoff-Bulman, 1992; Foa y Riggs, 1993), la investigacin relativa a la aplicacin de la TC para el tratamiento del TEPT es escasa. Esto se debe a que las teoras del procesamiento de la informacin parten de que la EP posibilita la reestructuracin cognitiva (RC), ya que durante la exposicin la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no poseen una base real (Foa, Hearst-Ikeda y Perry, 1995). Al margen de lo discutible que resulte el que la exposicin conduzca a la RC, mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a: (i) identificar sus pensamientos desadaptativos; (ii) evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o intiles; y (iii) sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos. Los estudios con mujeres vctimas de agresin sexual (p.e., Frank et al 1988, Del Corral, Echebura, Zubizarreta y Sarasa, 1995), los estudios de caso (p.e., Thrasher, Lovell, Norshirvani y Livanou, 1996; Espada y Mndez, 2000) o estudios como el de Resick y Schnicke (1992) con su terapia de procesamiento cognitiva, donde la TC se combina con la EP, sugieren efectos beneficiosos, pero no permiten esclarecer la eficacia diferencial de la TC con respecto a la exposicin u otras modalidades de tratamiento con las que se combina. Una serie de ensayos clnicos y estudios controlados recientes han intentado aclarar este panorama. Foa, Feeny, Zoellner, Fitzgibbons y Hembree (1998) concluyen que la combinacin de EP + TC proporciona mayores ganancias teraputicas que la aplicacin en solitario de EP. Un resultado similar es el que obtuvieron Resick, Nishith, Weaver y Astin (1998) con mujeres violadas y en el que la terapia de procesamiento cognitiva produca mayores beneficios que la simple EP. Uno de los mejores estudios ha sido el realizado por Marks, Lovell, Norshirvani, Livanou y Thrasher (1998), quienes

encontraron que tanto la RC, la EP y una condicin combinada de ambas eran igualmente eficaces en reducir la sintomatologa post-traumtica y superiores a una condicin de relajacin. Una conclusin semejante se ha obtenido en los estudios de Tarrier et al (1999) y Tarrier, Sommerfield, Pilgrim y Faragher (2000). A partir de los estudios mencionados puede concluirse que tanto la EP como la RC resultan igualmente eficaces, aunque siguen faltando estudios cuyo objetivo sea el de apresar la eficacia de la interaccin entre ambos tipos de tratamiento. Tambin la RC es un componente importante del tratamiento que se considera en el siguiente apartado.

D. Terapia para el manejo de la ansiedad De entre los diversos programas de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, el entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE) ha sido el ms utilizado para reducir los sntomas de ansiedad en el estrs post-traumtico. El EIE, desarrollado por Meichenbaum (1975, 1985), tiene como objetivo la adquisicin y aplicacin de habilidades de afrontamiento e incluye diversas tcnicas: educacin, relajacin muscular profunda, control de la respiracin, juego de roles, modelamiento, detencin de pensamiento y entrenamiento autoinstruccional. La eficacia de la EIE se ha puesto a prueba bsicamente en mujeres violadas. En uno de los primeros estudios realizados por Veronen y Kilpatrick (1983), el EIE daba lugar a la disminucin de los niveles de ansiedad relacionados con la violacin. Resick, Jordan, Girelli, Hutter y MarhoeferDvorak (1988) compararon la eficacia del EIE, el entrenamiento asertivo y la psicoterapia de apoyo, utilizando una condicin de control. Las mujeres violadas asignadas a las distintas condiciones de tratamiento mejoraron de manera moderada y similar en el malestar subjetivo relacionado con el trauma, depresin, autoestima y miedos sociales. Las ganancias nicamente se mantuvieron en los miedos sociales en el seguimiento realizado a los 6 meses. Adems, en los dos estudios descritos ms arriba del grupo de Foa (Foa et al 1991, 1999), en el primero, a pesar de que el EIE se mostraba eficaz para reducir los sntomas en las mujeres, esta mejora no continuaba progresando una vez que el tratamiento haba finalizado. Igualmente, en el estudio de Foa et al (1999), la gravedad del TEPT y la depresin se vean reducidas en el seguimiento, particularmente en la condicin de EP, mientras que la condicin combinada (EP + EIE) era la que produca una menor mejora. Las investigadoras lo atribuyeron a que las mujeres en esta condicin recibieron una cantidad muy reducida de EP.

Novaco y su grupo (Novaco y Chemtob, 1998; Chemtob, Novaco, Hamada y Gross, 1997) han utilizado el acercamiento de la inoculacin de estrs para el tratamiento de la ira, una respuesta bastante habitual tras el sufrimiento de una experiencia traumtica y que con frecuencia acompaa al TEPT. De hecho, la activacin de la ira en la EP se ha considerado como un obstculo para el funcionamiento eficaz del tratamiento (Foa, Riggs y Gershung, 1995; Foa, Riggs, Massie y Yarczower, 1996; Jaycox y Foa, 1996). Teniendo en cuenta estos aspectos, Chemtob et al (1997) mostraron la eficacia de un programa de tratamiento de la ira que combinaba las distintas tcnicas en manejo de la ansiedad con la terapia cognitiva. A pesar de que las tcnicas para el manejo de la ansiedad necesitan recibir ms respaldo emprico en el tratamiento de los sntomas del TEPT, y en ese sentido entraran dentro de la categora de tratamientos probablemente eficaces (DeRubeis y CritsChristoph, 1998), su utilizacin se considera beneficiosa como un ingrediente ms en compaa de otros tratamientos (Lyons y Keane, 1989; Keane, 1998b). E. Hipnoterapia El uso de las tcnicas hipnticas en el tratamiento del TEPT tiene su justificacin a la hora de abordar la sintomatologa disociativa, sntomas disociativos que representan uno de los elementos cruciales que diferencian las categoras de TEA y TEPT. A pesar de que la hipnosis se entiende conceptualmente como una forma estructurada y controlada de disociacin, de elicitar el fenmeno disociativo y de ensear a los individuos un control sobre l (Spiegel, 1988; Spiegel y Cardea, 1990), es conveniente no olvidar que la primera supone un contexto controlado en el que de modo intencional se evoca un estado especial, mientras que la segunda se refiere a un conjunto de conductas y experiencias que acaecen espontneamente en un contexto no controlado, y que incluyen una prdida de la memoria y perturbaciones en el sentido del s mismo (Putnam, 1992). Esto significa que aunque existe una investigacin relativamente amplia de la hipnosis en el contexto de los estudios de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo como tratamiento teraputico para el TEPT o el TEA, algo que ponen de manifiesto las diversas revisiones (Spiegel y Cardea, 1990; Cardea, Maldonado, Galdn y Spiegel, 1999; Cardea, 2000). Desde un punto de vista teraputico la hipnosis cumplira tres funciones: la recuperacin del material traumtico disociado, la reconexin entre el afecto y el material recordado, y la transformacin de los recuerdos traumticos (Turner, McFarlane y Van der Kolk, 1996). Aunque algunos estudios de caso respaldan su uso en el TEPT (Spiegel, 1988, 1989; Jiraneck, 1993; Leung,

1994), la mayor parte carecen del rigor metodolgico suficiente como para considerar a la hipnosis como un tratamiento eficaz para el TEPT. El estudio mejor controlado que convierte a la hipnosis en un tratamiento prometedor y posiblemente eficaz como sealan algunos autores (Cardea, 2000) fue el mencionado ms arriba de Brom et al (1989), en el que la hipnosis result igualmente beneficiosa que la desensibilizacin sistemtica y la psicoterapia psicodinmica en el tratamiento de la sintomatologa post-traumtica.

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta lo anterior, de los diferentes tratamientos psicolgicos existentes para el TEPT, la terapia de exposicin ha probado ser la ms eficaz, algo que se detecta asimismo en los estudios en meta-anlisis (Sherman, 1998). Sin embargo, la exposicin, ni mucho menos supone la panacea para el tratamiento del TEPT. Existen una serie de aspectos implicados en ella que van en detrimento del xito teraputico, a menos que no sean tenidos en cuenta. Un ejemplo mencionado ms arriba seran las respuestas de ira (Foa et al 1995) o de culpa (Kubany, 1998), pero existen otros que sugieren precauciones en cuanto a su uso. As, la exposicin puede conducir a la ansiedad, en el sentido de que al activar los recuerdos traumticos se genere un estado tal que no pueda ser manejado por el individuo (Jaycox y Foa, 1996).

Los resultados de la exposicin son peores si conjuntamente con el TEPT existe abuso del alcohol - recomendndose la sobriedad prolongada antes de usar la tcnica (Foa y Rothbaum, 1997)- , o comorbilidad con otros trastornos previos, de manera que la exposicin pueda llegar a exacerbarlos (Southwick et al 1993). Keane, Albano y Blake (1992) sugieren que la exposicin no resuelve el espectro sintomatolgico del TEPT, de manera que sta influira en los sntomas observables y en aquellos relacionados con la ansiedad, o dicho de otra forma, en los sntomas positivos (p.e., la respuesta de sobresalto, la activacin psicofisiolgica, las pesadillas, la irritabilidad y la ira), pero no en los negativos (p.e., embotamiento, alienacin, restriccin del afecto). Y si las experiencias traumticas no afectan a todos los individuos por igual, tambin las diferencias culturales llegan a ser notables, de modo que la exposicin puede ser interpretada de modo diferente en las distintas culturas (Manson, 1997). Por lo que se refiere a la terapia cognitiva estilo Beck, aunque en algunos estudios se encuentran efectos tan beneficiosos como con la exposicin (Trasher et al, 1996), por s misma no parece superior a ella, obtenindose los

mejores resultados, segn los estudios ms recientes, cuando EP y RC se combinan (Marks et al 1998; Tarrier et al 1999, 2000).

En la misma lnea, el uso de las diversas tcnicas para el manejo de la ansiedad parece proporcionar beneficios como acompaante de los otros tipos de tratamiento, aunque paquetes concretos como el EIE no hayan mostrado una eficacia superior en relacin con la EP y la RC. Por ejemplo, se considera que con las personas que muestran una tensin fsica y malestar subjetivo extremos debido a la reexperienciacin de los recuerdos traumticos, resulta til emplear previamente el componente de relajacin muscular del EIE, mientras que con aquellas que no llegan a tales extremos se puede pasar a trabajar otras habilidades de afrontamiento. Esto contribuye a la existencia en la actualidad de programas de entrenamiento conductual-cognitivos, ms o menos verstiles, dirigidos a vctimas de traumas especficos en los que se suelen combinar la exposicin, la terapia cognitiva y las tcnicas de manejo de la ansiedad (Frueh, Turner, Beidel, Mirabella y Jones; 1996; Foa y Rothbaum, 1997; Foa et al 1999; Hickling y Blanchard 1997; Fecteau y Nicki, 1999; Tarrier et al 2000). Aunque el valor de las tcnicas hipnticas est en gran parte por demostrar, el posible papel de la hipnoterapia se vislumbra como facilitador en su aplicacin conjunta con otros tratamientos psicolgicos (Cardea, 2000).

Con frecuencia, la depresin y la ideacin suicida se presentan en personas con TEPT, y de ah que deban incluirse o formar parte del plan de tratamiento. A este respecto, se habra de contemplar la eventualidad de un tratamiento especfico para la depresin (Prez lvarez y Garca Montes, 2001). A pesar de los estudios en los que se ha utilizado nica y exclusivamente antidepresivos, las diferentes revisiones concluyen en que la medicacin debera emplearse como tratamiento complementario a otras formas de terapia psicolgica (Friedman, 1991; Solomon, Gerrity y Muff, 1992; Yehuda et al 1998). Como hemos revisado, el trauma en la vida del paciente significa un quiebre que provoca sensaciones difciles de aceptar y elaborar. A travs de la terapia se va ganando control de estos, se encuentran nuevos significados y conexiones, que ayudan a integrar el trauma a la propia historia. Lo anterior permite disminuir gradualmente los sentimientos de impotencia, vulnerabilidad y desesperanza respecto a los sntomas y dificultades asociadas, creando la sensacin en el paciente de estar "sobreviviendo" a este estrs. En este proceso, algunos individuos reportan cambios a nivel personal que se han concretado en mejoras en la calidad de vida e incorporacin de conductas de autocuidado, sintindose ms fortalecidos por la experiencia. As existe la posibilidad de poder reconstruir a partir de una experiencia tan

desestructuradora, y cambiar la sensacin de la persona de ser vctima del trauma y ser "perseguido" por ste, a una sensacin en que es capaz de aprender del pasado, enfrentarse a las exigencias del presente y proyectarse en el futuro con nuevas expectativas y una nueva sensacin de confianza en s mismo

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