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TERMO DE AUTORIZAO INSTITUCIONAL

( instituio vinculada ou proponente)

Eu,..................................................................,
matricula..............................,

Diretora

de.................................................................,

do

Departamento

Campus.............,

da

Universidade do Estado da Bahia, estou ciente e autorizo o (a) pesquisador

(a) ............................................................................... a desenvolver nesta
instituio
intitulado

projeto

de

...............................................................................o

pesquisa
qual ser

executado em consonncia com as normas e resolues que norteiam a

pesquisa envolvendo seres humanos, em especial a Resoluo CNS
196/96. Declaro estar ciente de que a instituio proponente coresponsvel pela atividade de pesquisa proposta e executada pelos seus
pesquisadores e dispe da infraestrutura necessria para garantir o
resguardo e bem estar dos sujeitos de pesquisa.

................................, ......de.....................de 20.....

........................................................................
Assinatura e carimbo do
responsvel institucional

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TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR

Eu ..................................................................... .declaro estar ciente

das normas e resolues que norteiam a pesquisa envolvendo seres
humanos
projeto

que

..................................................................................

sob

minha

responsabilidade ser desenvolvido em conformidade com a Resoluo

196/96, do Conselho Nacional de Sade, respeitando a

autonomia do

indivduo, a beneficncia, a no maleficncia, a justia e equidade.

Garantindo assim o zelo das informaes e o total respeito aos indivduos
pesquisados. Ainda, nestes termos, assumo o compromisso de :
-

Apresentar os relatrios e/ou esclarecimentos que forem solicitados

pelo Comit de tica (CEP) da Universidade do Estado da Bahia;

Tornar os resultados desta pesquisa pblicos, sejam eles favorveis

ou no;

Comunicar ao CEP/UNEB qualquer alterao no projeto de pesquisa

em forma de relatrio, comunicao protocolada ou alteraes
encaminhadas via Plataforma Brasil.

Reconduzir a pesquisa ao CEP/UNEB aps o seu trmino para obter

autorizao de publicao. 0

................................, ......de.....................de 20.....

.............................................................
Assinatura do responsvel pelo projeto

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TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Ttulo do projeto:
Pesquisador responsvel:
Instituio/Departamento:
Local da coleta de dados:

Os

pesquisadores

do

projeto........................................................................................

se

comprometem a preservar a privacidade sujeitos da pesquisa cujos dados

sero coletados ................................................... [mencionar a forma pela
qual sero obtidos os dados se a partir da coleta em pronturios e bases
de dados, atravs de gravao, filmagem- especifica] da ............(Informar
o local de coleta dos dados : clnica, hospital, PSF, escola, centro
comunitrio) ............................ e concordam, com a utilizao dos dados
nica e exclusivamente para execuo do presente projeto. A divulgao
das informaes s ser realizada de forma annima e sendo os dados
coletados bem como os termos de consentimento livre e esclarecido
mantidas no (a) sala nmero ......(local onde a documentao ser
armazenada)...... do Departamento .......................................................,
Campus ............................... da Universidade do Estado da Bahia, por um
perodo

de..........

(anos).........

sob

responsabilidade

do

Prof.(a)

Pesquisador (a)........................................ Aps este perodo, os dados

sero destrudos.
................................, ......de.....................de 20.....
Nome do Membro da Equipe
Executora

Assinatura

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DECLARAO CONCORDANCIA COM O DESENVOLVIMENTO DO PROJETO

DE PESQUISA

Eu,

, pesquisador(a) responsvel pelo

projeto de titulo ......................................................................... declaro

estar

ciente

do

compromisso

firmado

com

orientao

de .................................................discente do curso de Ps-Graduao

em ...................................., modalidade ................................, vinculado ao
Departamento de ........................, Campus .............., da Universidade da
Estado da Bahia.

Salvador, ...........de ................ de ..................

..................................................

..................................................

.......
Assinatura do pesquisador(a)
orientando(a)
responsvel

Assinatura do(a)

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TERMO DE AUTORIZAO DA INSITUIO CO PARTICIPANTE

( instituio vinculada sediadora ou pesquisada)

Eu,..............................................................................................,
responsvel

pelo

.....................................

............................................................ estou ciente e autorizo o (a)

(Instituio)

pesquisador
desenvolver
intitulado

(a)

...............................................................................

nesta

instituio

projeto

de

pesquisa

........................................................................................Declaro

estar conhecer as normas e resolues que norteiam a pesquisa

envolvendo seres humanos, em especial a Resoluo CNS 196/96.e estar
ciente das co-responsabilidades como instituio co-participante do
presente projeto de pesquisa bem como do compromisso da segurana e
bem estar dos sujeitos de pesquisa recrutados, dispondo de infra-estrutura
necessria para a garantia de tal segurana e bem estar.

................................, ......de.....................de 20.....

........................................................................
Assinatura e carimbo do
responsvel institucional

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TERMO DE CONCESSO

Eu,..............................................................................................,
responsvel

pelo

setor......................................................................................................
da

....................................(Instituio).................................................

conseqente

guarda

dos

(especificar).....................,

documentos:............................................
autorizo o acesso aos documentos que

encontra se sob minha guarda para que sejam coletados os seguintes

dados:

........(especificar

os

dados

documento)......................................

os

serem

quais

coletados

do

utilizados

na

sero

execuo do projeto intitulado....................................................................,

sob

responsabilidade

do

pesquisador...............................................................apenas
finalidade

acadmica

no

comprometendo

de

com

nenhuma

forma

a
a

integridade dos sujeitos da pesquisa os quais tero seu anonimato

garantido conforme o que regulamenta a Resoluo 196/96. Informo estar
ciente dos objetivos do projeto de pesquisa os quais so em linhas
gerais.................................................................... e dos benefcios atuais
e

potenciais que podem

ser gerados com a execuo deste

trabalho

que so: .......................................................................... Declaro ainda

estar ciente das normas, resolues e leis brasileiras as quais normatizam
a utilizao de

documentos para coleta de dados

bem como da(s)

justificativa(s) apresentada(s) pelos autores do presente protocolo de

pesquisa para a coleta dos dados sem a obteno do termo de
consentimento livre e esclarecido assinados pelo sujeito da pesquisa com
a qual concordo.
................................, ......de.....................de 20.....

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........................................................................
Assinatura e carimbo do
Responsvel Institucional pela guarda dos documentos

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TERMO DE COMPROMISSO PARA COLETA DE DADOS EM ARQUIVOS

Ttulo do projeto:
Pesquisador responsvel:
Instituio/Departamento:
Telefone para contato:

Os pesquisadores do projeto acima declaram ainda estar ciente das

normas, resolues e leis brasileiras as quais normatizam a utilizao de
documentos para coleta de dados identificados e na impossibilidade da
obteno do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
devido

.......................

(justificativa)

...............................assumem

compromisso de:
I. Preservar a privacidade dos sujeito cujos dados sero coletados;
II. Assegurar

que

as

informaes

sero

utilizadas

nica

exclusivamente para a execuo do projeto em questo;

III. Assegurar que as informaes somente sero divulgadas de
forma annima, no sendo usadas iniciais ou quaisquer outras
indicaes que possam identificar o sujeito da pesquisa.

................................, ......de.....................de 20.....

Nome do Membro da Equipe

Executora

Assinatura