2012 Guia Clinica Sap Unicef

Autoridades Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministro de Salud Dr.
Juan Luis Manzur Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Mximo Diosque Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto Directora de Medicina Comunitaria Dra. Silvia Baez Rocha Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia Dr. Fernando Zingman Autoridades Unicef - Argentina Representante Andres Franco Representante Adjunto Ennio Cufino Especialista en Salud Zulma Ortiz Autoridades SAP Sociedad Argentina de Pediatra Presidenta Dra. Margarita Ramonet Vicepresidente 1 Dr. Gustavo Cardigni Secretaria General Dra. Angela Gentile
Gua de recomendaciones para la
Atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Autores Los lineamientos generales de este documento fueron elaborados por un grupo de expertos convocados por el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (PNSIA) del Ministerio de Salud de la Nacin y el Comit de Estudios Permanentes de Adolescencia (CEPA*) de la Sociedad Argentina de Pediatra en los meses de Noviembre y Diciembre de 2010 en el marco del Proyecto para el desarrollo de Servicios Amigables para la Atencin de Adolescentes , Convenio firmado por el Ministerio de Salud de la Nacin, la Sociedad Argentina de Pediatra y Unicef Argentina Coordinadores del proyecto: Dra. Patricia Goddard ; Dr. Enrique Berner (SAP) Expertos Redactores: A.M.A.D.A, Lourdes Bascary, Fernanda Bellusci, Nilda Calandra, Fernanda Cohen, Juan Carlos Escobar, Andrea Julieta Franck, Alejandra Giurgiovich, Patricia Goddard, Gabriela Mayanski, Laura Milgram, Valeria Mulli, Nina Zamberlin, Carolina Szames. El documento final fue compilado por la Dra. Patricia Goddard (SAP), la Dra. Andrea Franck (MSAL ), el Dr. Fernando Zingman (MSAL) y el Dr Juan Carlos Escobar (MSAL). Expertos Revisores: Enrique Berner, Viviana Medina, Graciela Morales, Zulma Ortiz. Colaboradores: Gonzalo Agero, Mirta Garategaray, Mara del Carmen Hiebra, Teresa DOrsi, Fernanda Rava, Paula Real, Eduardo Rubinstein, Silvana Spatafora. Correccin de Estilo Susana Drimer Fotografa Agostina Chiodi. Bien al Sur Fotografa. Las imgenes pertenecen a los encuentros de Adolescentes y Salud Nada sobre nosotr@s sin nosotr@s realizados durante 2011 en Jujuy y Santiago del Estero, Argentina. Diseo Interior DCV Anah Maroas para Willay Estudio Diseo de Tapa DG Eugenia Mas de Willay Estudio *CEPA Secretaria: Patricia Goddard Pro Secretaria: Graciela Morales Vocales: Viviana Medina, Mirta Garategaray, Valeria Mulli, Silvana Spatafora, Teresa D`Orsi, Enrique Berner.
ndice
Introduccin................................................................................................ 5
Fundamentos para la atencin integral de adolescentes..........................7 Espacios para la atencin de adolescentes: amigables y de calidad......... 10 Los derechos en juego en la consulta con adolescentes..........................20 La consulta con adolescentes: .................................................................34
a) Entrevista b) Examen Fsico
Consultas frecuentes a tener en cuenta...................................................57

a) Ginecomastia Fisiolgica b) Consultas relacionadas con el ciclo menstrual
Botiqun de anticonceptivos para adolescentes (recomendaciones de uso)........................................................................66 Inclusin de la prctica del Test rpido de embarazo en la consulta de adolescentes.................................................................74 Talleres en sala de espera: un espacio de comunicacin........................77 Bibliografa................................................................................................. 85 Anexos....................................................................................................... 89
Introduccin
El mundo enfrenta hoy la generacin ms numerosa de adolescentes registrada en la historia, ms de 1.200 millones, cuyas necesidades de atencin no pueden ser postergadas.1 Tambin en Argentina, la cantidad de adolescentes es la ms nutrida que el pas haya tenido hasta el presente y ser mayor en el futuro inmediato. Actualmente, representan el 16,9% de la poblacin total. La franja entre 10 y 19 aos, constituye un importante recurso para el desarrollo. La baja mortalidad de este grupo etreo, motiv su postergacin en las polticas pblicas y en la agenda del sector salud. Los hbitos nocivos adquiridos durante estos aos, y las conductas de riesgo, determinarn manifestaciones de morbi-mortalidad futura. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que 70% de las muertes prematuras en el adulto se deben a conductas iniciadas en la adolescencia 2, durante la cual las acciones en salud tienen posibilidad de generar cambios sostenidos en el tiempo. El hbito de fumar, el abuso de alcohol (con la inclusin de sus efectos sobre los accidentes de trnsito), los embarazos no esperados de adolescentes, el VIH, el sobrepeso, la obesidad y el aumento de las complicaciones asociadas a la malnutricin, plantean desafos para las polticas sobre juventud. 3 Los siguientes datos ilustran algunos de los problemas sanitarios planteados: de cada 100 egresos hospitalarios por partos en menores de 20 aos, 17 corresponden a abortos. Del total de las interrupciones de embarazos del pas, el 16,3% corresponden a menores de 20 aos4. En relacin al consumo de alcohol encuestas realizadas por SEDRONAR muestran una prevalencia mensual de consumo del ltimo mes de 59,8%. De este porcentaje, el 52,8% declar haber consumido aunque sea una sola vez 5 tragos o ms en una misma ocasin (denominado consumo de riesgo), durante los 15 das previos a la encuesta.5
1-El Estado de la poblacin mundial 2003. Valorizar a 1.000 millones de adolescentes: inversiones en su salud y sus derechos. UNFPA 2003. www.unfpa.org.pe-publicaciones-publicaciones. Peru-EPM2003.pdf 2- MADDALENO, M; MORELLO, P; INFANTE-ESPINOLA,F: Salud y Desarrollo de Adolescentes y Jvenes en Latinoamrica y el Caribe: Desafos para la prxima dcada. Salud Pblica Mex 2003; 45 supl 1:S132-S139. 3- Banco Mundial. Los jvenes de hoy: un recurso latente para el desarrollo 2008. 4- Egresos de establecimientos oficiales por diagnstico. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Direccin de Estadsticas e informacin de salud, 2007. 5- SEDRONAR, Observatorio Argentino de drogas. Encuesta Nacional sobre consume de sustancias psicoactivas en estudiantes del nivel medio, 2007.
Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
El grupo adolescencia, no percibe los recursos de salud como accesibles, por barreras al acceso a los servicios existentes, entre otras cosas, determinadas tanto por el sistema como por construcciones culturales propias de este grupo.6 Entre dichas barreras es importante considerar: l Sus propias caractersticas: desinformacin sobre su estado de salud o enfermedad, omnipotencia, temor a ser visto por algn conocido, sobre todo al consultar sobre salud sexual y reproductiva (SS. y R.) l Factores econmicos: falta de dinero para transporte, compra de medicamentos. l Desconocimiento acerca de la existencia de espacios para la atencin integral de adolescentes y de la oferta que brindan. l Horarios no apropiados y/o insuficientes. l Capacitacin inadecuada de los profesionales. l Desconocimiento de los derechos de los adolescentes, falta de garanta para el ejercicio del secreto profesional y el respeto a la confidencialidad. l mbitos no diferenciados para adolescentes. Al ser encuestados varones de nueve pases, expresaron su voluntad de tener servicios de calidad, con espacios dedicados especficamente para ellos, que les garanticen confidencialidad, privacidad y que no sean condescendientes7. En Argentina, son pocos los lugares donde se han podido desarrollar servicios o centros con estndares de calidad en atencin integral, as como las competencias y habilidades profesionales necesarias. El Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nacin, el Comit de Estudios Permanentes de Adolescencia de la Sociedad Argentina de Pediatra y Unicef Argentina adoptan y promueven el modelo de Atencin Integral e Interdisciplinaria basada en derechos y con enfoque de riesgo, como herramienta para garantizar el derecho a la salud integral de los/ las adolescentes. Se adopta como estrategia, la promocin del modelo de Servicio Amigable y de Calidad para los/las Adolescentes. La presente Gua fue desarrollada en el marco de un convenio de colaboracin entre estas Instituciones. Su objeto es colaborar en mejorar el acceso de esta poblacin a servicios de salud de calidad. Brinda herramientas para la
instalacin de nuevos espacios de atencin as como para la adecuacin de los puntos de contacto que ya tienen en el sistema sanitario. Finalmente, es nuestro deseo que los/las adolescentes encuentren cada vez menos rechazos y obstculos para acceder a los recursos sanitarios que proveen los Estados Nacional y Provinciales.
Fundamentos para la atencin integral de adolescentes

Marco legal
En 1994, Argentina incluye en su Constitucin tratados internacionales previamente ratificados. Este es el caso de la Convencin sobre los Derechos del Nio (en adelante, CDN) y la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW). El Estado Nacional sanciona leyes vinculadas que enmarcan el enfoque de atencin integral de la salud. En 2006, se sanciona la Ley Nacional N 26.061 de Proteccin Integral de los Derechos de las Nias, Nios y Adolescentes. Esta norma rige en todo el territorio nacional e impone la obligacin de respetar su condicin de sujeto de derecho, y tener en cuenta su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y dems condiciones personales (art. 3 incisos a y d). En su Art. 14 garantiza el derecho a su salud integral, indicando en el decreto reglamentario que: El derecho a la atencin integral de la salud del adolescente incluye el abordaje de su salud sexual y reproductiva previsto en la Ley N 25.673, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable. (art. 14 Decreto Reglamentario N 415/06).
Marco de atencin de la salud

Un Espacio de Salud para adolescentes debe tener un enfoque integral, para la vigilancia de su crecimiento y desarrollo. Esto se refiere a la amplitud con que debe abordarse su atencin en los factores biolgicos y psicosociales: el estilo de vida, el ambiente fsico y cultural, la familia, la interaccin con sus pares, entre otros. El propsito de este enfoque es la preservacin de la salud, estimulando la deteccin de riesgos y la visualizacin de factores protectores, poniendo en marcha, actividades anticipatorias (Moreno, E. 1995). Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
6- CEJAS, OLAVIAGA y STECHINA: Qu piensan los jvenes sobre la salud, las instituciones y sus derechos? Polticas Pblicas/ Anlisis N59, CIPPEC, 2008 Disponible en: http://cippec.net/nuevo/files/bv_410.pdf 7- BLOOM, D; WILLIAMSON, J: Demographic transitions and economic miracles in emerging Asia. Cambridge (MA): Harvard Institute for International Development, Universidad de Harvard, 1998.
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Hoy, se agrega el propsito de promover el desarrollo de las personas. De las caractersticas multidimensionales de la consulta, se desprende la necesidad de asegurar el trabajo interdisciplinario e intersectorial, conformando equipos con diversas profesiones. A nivel de la red de servicios es preciso desarrollar un sistema jerarquizado que asegure el acceso a los diferentes niveles de complejidad. Se debe promover una activa participacin social en todo el proceso de gestin. Los jvenes, las familias, y las instituciones deben intervenir en la identificacin de los problemas, en el diseo y puesta en prctica de las propuestas de solucin. Este tipo de cogestin debe darse como respuesta al inters y compromiso que asuman los/ las adolescentes como individuos o en grupo, las familias y las instituciones o sectores sociales (escuelas, colegios, clubes, etc.) en el desarrollo de las actividades.
Factores protectores: caractersticas de un individuo, familia, o comunidad que favorecen el desarrollo humano, mantener la salud o recuperarla contrarrestando sus posibles efectos w Comportamientos de riesgo: alteraciones de la conducta o actuaciones repetidas que pueden comprometer el desarrollo bio-psicosocial de los individuos. Oportunidad perdida: Toda circunstancia en que una persona tiene contacto o acude a un establecimiento de salud y no recibe las acciones integrales de salud que le corresponden de acuerdo a las normas vigentes, segn grupo etreo, gnero y/o condiciones de riesgo. (OMS).
w
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Conceptos fundamentales a tener en cuenta

Salud integral: Comprende el bienestar fsico, mental y social de los jvenes simultneamente con su desarrollo educativo y la adecuada participacin en las actividades de la comunidad, acorde a su cultura y el desarrollo de su mxima potencialidad (OMS). l Atencin Interdisciplinaria: Interaccin de profesionales de distintas reas de la Salud que, con un objetivo comn y compromiso personal, enfocan desde diferentes pticas un problema complejo1. l Intersectorialidad: Articulacin de varios sectores, de una planificacin estratgica e instrumentos compartidos con educacin, trabajo, justicia, deportes, etc., para lograr la atencin integral. l Enfoque de riesgo: Estrategias utilizadas para determinar las necesidades en los grupos de poblacin, las prioridades de salud y las acciones que promuevan los efectos de factores protectores y disminuyan los de riesgo. Aparecen nuevos conceptos como: l Vulnerabilidad: posibilidad que se produzca un riesgo o dao l Factor de riesgo: cualquier circunstancia de naturaleza biolgica, psicolgica o social detectable en un individuo, familia, o comunidad que seala una mayor probabilidad de sufrir un dao.
l
1- KORIN, D. El por qu de la interdisciplina en los equipos de salud. Educacin a Distancia en Salud del Adolescente. Buenos Aires: EDISA, 1997, 7: 79-97
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Espacios para la atencin de adolescentes: amigables y de calidad

Objetivos del captulo
El presente captulo tiene por objeto describir estos espacios de atencin, sus principios, modalidades y componentes. Se proponen herramientas que faciliten su puesta en marcha.
Accesible: Est pensado y organizado para que los/las adolescentes puedan obtener los servicios ofrecidos. Aceptable: Estn dotados de manera que satisfagan las expectativas de los usuarios. Apropiado: Los servicios ofrecidos son aquellos que los/ las adolescentes demandan y necesitan. Efectivo: La atencin es provista adecuadamente para contribuir al estado de salud de los/ las adolescentes.
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Modalidades de servicios
Se han identificado cuatro modalidades bsicas de organizacin amigable de servicios de salud para la atencin de adolescentes: l Centro amigable de salud para adolescentes: Es un espacio fsico independiente. Est diseado para atender a adolescentes, jvenes y sus acompaantes adaptados a su cultura, gustos y preferencias. Los horarios se acomodan estable y permanentemente a la disponibilidad del tiempo de jvenes, garantizando as su acceso. Ofrecen posibilidades para potenciar desarrollos psicosociales y formativos, que son reconocidos como procesos de promocin de la salud. Por ejemplo, talleres en sala de espera, consejera, actividades culturales2. l Servicio Diferenciado para la atencin de adolescentes: Comparte la infraestructura con otros servicios de salud pero cuenta con ambientes exclusivos para adolescentes, con un horario diferenciado y una sealizacin adecuada para orientarlos en su acceso. Los profesionales, que atienden en forma interdisciplinaria, estn capacitados para esta tarea, la que realizan en forma exclusiva en el horario asignado. l Consultorio diferenciado: Uno o ms profesionales ofrecen atencin integral de salud, dentro de su programacin de consultas diarias en un consultorio adaptado a tal fin. l Consultorio no diferenciado: Uno o ms profesionales brindan sus servicios a adolescentes en los mismos das y horarios que a otros grupos poblacionales. Las cuatro modalidades pueden ser entendidas como una forma progresiva de organizar la prestacin de servicios, que incorpora gradualmente acciones, de acuerdo con las necesidades de la poblacin joven y los recursos disponibles de la institucin o regin.
2- QUINTANA S. Alicia e HIDALGO H., Catalina.: Acortando distancias entre proveedores de salud, adolescentes y jvenes, Servicios de Salud Amigables en Bolivia, Per y Ecuador Publicacin realizada en el marco del proyecto Acceso joven, llevado a cabo por el Instituto de Educacin y Salud IES, en Bolivia, Ecuador y Per, con el apoyo de Advocates for Youth en alianza con Pathfinder Internacional Bolivia y la Red Internacional de Adolescencia y Juventudes de Ecuador, entre 2001 y 2003.
Definicin
Servicio: Aquel espacio de atencin reconocido y adecuado a las caractersticas fsicas de la institucin seleccionada, con reconocimiento en la estructura del mbito donde se desarrolle la actividad.
Caractersticas indispensables1 de un espacio amigable para la atencin de adolescentes

Equitativo: El espacio ofrece a cada adolescente una oportunidad justa de atencin para promover su potencial bio-psico-social
1-Quality assesment guidebook: a guide to assessing health services for adolescent clients. World Health Organization, 2009. www.whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598859_eng.pdf Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Servicios amigables para adolescentes (Ops/Unfpa): servicios donde los/las adolescentes encuentran oportunidades de salud cualquiera sea la demanda, siendo agradables a los adolescentes y a sus familias por el vnculo que se establece entre ellos y el equipode salud, y por la calidad de sus intervenciones.
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Instalacin
Dnde instalarlo?
La eleccin del lugar, requiere una tarea de programacin previa para identificar regionalmente las reas de mayor poblacin adolescente con problemas y menor posibilidad de acceso al sistema, En lo posible, de fcil acceso.
Qu se necesita para su instalacin?

Privacidad y acceso: caractersticas comunes a todas las modalidades Espacio fsico: El espacio de atencin debe estar separado de otras reas de atencin, respetando condiciones mnimas de privacidad (separacin de los consultorios entre s por material o durlock, no por biombos. Con puertas en los consultorios, no cortinas). Sealizacin: en la entrada de la institucin debe anunciarse claramente la existencia del espacio y los horarios de atencin. La ruta de acceso debe estar correctamente sealizada. En la sala de espera debe figurar informacin clara y fehaciente de los servicios ofrecidos: atencin integral en salud, control del adolescente sano, asesoramiento, consejera; explicitando la poltica de confidencialidad y derechos, la posibilidad de consultar solos o acompaados y los lmites en la edad de atencin. Programacin horaria y gestin de turnos: los horarios y turnos, se organizan a fin de facilitar la atencin. Pensando en aqullos que trabajan y /o estudian, se promueven horarios vespertinos y atencin los das sbados. Programacin de turnos: la oferta asistencial est dividida en dos opciones: los turnos por demanda espontnea y los turnos programados. De esta manera, se facilita la consulta urgente, y se organizan mejor las consultas de seguimiento, evitando sobrecargar al equipo de salud. Cada institucin evala cuntos turnos espontneos y cuntos programados ofrece al sistema, dependiendo de las caractersticas de los usuarios y sus necesidades.
Infraestructura l rea de recepcin: con condiciones mnimas de privacidad y entrenamiento del personal administrativo a tal fin. l Sala de espera para que los usuarios y acompaantes esperen su turno de atencin. En este lugar se pueden llevar a cabo talleres, para aprovechar el tiempo inerte, con contenidos de derechos, promocin de la salud u otros, a fin de fortalecer los criterios de servicio amigable, confiable y que respeta el secreto profesional. El espacio puede estar enriquecido por materiales de Educacin para la Salud colocado en las paredes y folletera accesible, as como todo recurso que sirva para el logro de estos fines. l Consultorios para la atencin individual de los pacientes que permitan privacidad y confidencialidad en la consulta. Es deseable contar con espacio suficiente para permitir la participacin de familiares o acompaantes y de aquellos adolescentes que concurren en silla de ruedas. Su equipamiento debe adecuarse al tipo de atencin brindada. (Ver anexo: Equipamiento para consultorio) l Sala para reuniones del equipo interdisciplinario, con biblioteca y acceso a equipo de computacin. l Espacio para reuniones grupales con los/ las adolescentes, terapias familiares. l Buzn de sugerencias. l Sanitarios cercanos. Recursos Humanos Los Centros deben estar integrados por equipos interdisciplinarios. Recomendamos considerar las siguientes reas: l Administrativa l Mdica l Enfermera l Salud Mental l Trabajo Social l Psicopedagoga Las diferentes reas trabajan en un espacio fsico comn, compartiendo la sala de espera, los lugares de reunin y horarios de atencin.
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Caractersticas especficas segn modalidad

Centro o Servicio
Es deseable que cuenten con la siguiente infraestructura y recurso humano.
Un consultorio de atencin diferenciada y uno no diferenciada deben tener las siguientes caractersticas:
Infraestructura edilicia: Debe reunir condiciones que permitan privacidad y confidencialidad en la consulta. Su equipamiento debe adecuarse al tipo de atencin brindada (Ver anexo: Equipamiento para consultorio).
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Recursos humanos: El profesional a cargo debe contar con conocimientos bsicos sobre crecimiento y desarrollo bio-psico-social del adolescente, capacidad para la resolucin de los motivos de consulta ms frecuentes, pudiendo realizar la clasificacin del riesgo y la referencia correspondiente al caso, as como conocimiento de la legislacin vigente para la atencin de esta poblacin.
Recuerde
La falta de infraestructura no puede ser un limitante para la instalacin de un espacio de atencin amigable para adolescentes. En estos casos, un consultorio en un sector del hospital y/o centro de salud que cuente con las condiciones descriptas de privacidad servir para iniciar la atencin. As mismo la falta de profesionales de distintas disciplinas no implica un obstculo para un abordaje interdisciplinario. sta es una actitud del profesional que trabaja con adolescentes, debe estar en su cabeza. En estos casos, es de suma utilidad conformar una red de atencin gil con profesionales de otras especialidades y disciplinas aunque no compartan el mismo ambiente fsico. Para ello, sugerimos comenzar por identificar aquellos especialistas dentro de su red de salud con afinidad y establecer un espacio de encuentro entre los responsables de los mismos con una frecuencia mnima (por ejemplo mensual o bimensual).
7. Establecer un horario comn de reunin del equipo. 8. Implementar la historia clnica SIA (Salud Integral del Adolescente) del CLAP/Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud para el registro interdisciplinario de la consulta; 9. Garantizar la red de derivaciones. La derivacin a especialistas, centros de mayor complejidad, o cualquier otra prestacin por fuera del centro, unidad o consulta, debern realizarse en forma escrita y con turno asignado a otros efectores de salud articulados entre s. 10. Organizar un sistema de seguimiento de casos de riesgo que permita la citacin de pacientes que abandonan tratamiento. 11. Promover y participar en actividades comunitarias en la zona de influencia, convocando a escuelas, clubes, parroquias, organizaciones juveniles, con adultos responsables y adolescentes voluntarios. w Es prioritaria la participacin de los/las adolescentes en la programacin, ejecucin y evaluacin de los programas de salud. w Formacin de adolescentes como promotores de salud. w Disear y coordinar actividades de educacin para la salud destinado a los/ las adolescentes, sus familias y la comunidad. 12. Realizar tareas de promocin de las actividades del servicio en la comunidad y en la institucin. 13. Garantizar un espacio de integracin salud/educacin.
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Funciones de los integrantes del equipo

La consulta a cualquier miembro del equipo independientemente de su funcin especfica debe asegurar al adolescente un mbito de confiabilidad (confianza en los profesionales, centros de salud y/o institucin), confidencialidad (acorde al secreto mdico) y privacidad, informando de las excepciones cuando la responsabilidad deba ser compartida con sus padres o representantes.
Funciones de los espacios de atencin segn complejidad

1. Programar y gerenciar el conjunto de actividades con los sectores involucrados. 2. Identificar los problemas de salud describiendo enfermedades de la poblacin a ser atendida, los recursos disponibles, y las condiciones del medio. Dicha descripcin debe ser realizada a partir de elementos demogrficos, socioeconmicos y geogrficos. 3. Tener un programa escrito con metas cuali y cuantitativas de las actividades de atencin que responda al punto anterior. 4. Contar con normas escritas y disponibles de prevencin, diagnstico y tratamiento de los problemas prevalentes. 5. Organizar un equipo mnimo de profesionales de diferentes especialidades y disciplinas ya sea en un mismo espacio fsico, o mediante una red de derivacin. 6. Brindar capacitacin especfica y continua en Adolescencia al equipo de trabajo y a la red en la cual funcionen. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Las funciones son: l Promover la autonoma en el adolescente, participando junto a l en el proceso de toma de decisiones libres y responsables en relacin a su salud. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Es deseable que cada adolescente contacte al sistema de salud acompaado por un adulto de confianza, de preferencia sus padres. Sin embargo, cuando esto no es posible, es funcin de los integrantes del equipo de salud asegurarle las condiciones para acceder al ejercicio pleno de su derecho a la salud.
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l l
Brindar la informacin completa, veraz y oportuna -en forma verbal y/o escrita- en un lenguaje comprensible para el adolescente y su familia y/o acompaante, que permita la toma de decisiones. Obtener su consentimiento para toda intervencin y/o tratamiento. Mantener una posicin respetuosa y flexible frente a sus actitudes y expresiones, de acuerdo a sus tiempos. Responder al motivo de consulta con criterio de integralidad y oportunidad para recibir la atencin. Hacer el abordaje en su contexto de vida: escuela, trabajo, tiempo libre, insercin social, y comunitaria. Promover acciones anticipatorias, identificando los factores protectores y de riesgo. Dedicar el tiempo necesario para escuchar al adolescente, su familia y/o acompaante
Descripcin de la ruta en una institucin con Unidad de Adolescencia Ingreso y recepcin: Primer contacto del adolescente con la Institucin. Brinda informacin acerca del funcionamiento, horarios y cualquier consulta que sea requerida. Otorga turnos programados y para demanda espontnea. Debe contar con sealtica que oriente hacia donde debe ir para ser atendido (por ejemplo: Servicio de Adolescencia PB). Administracin y gestin de la consulta: Espacio y momento de la apertura de la Historia Clnica. Consigna los datos de filiacin y adjudica nmero para su archivo. Entrega al adolescente un carnet de citaciones Realiza contacto con el equipo profesional encargado de la atencin. Sala de Espera: Actividades de promocin y proteccin de la salud. Momento muy importante ya que es el primer contacto con el servicio. Expone la amigabilidad puertas afuera del consultorio y facilita el contacto posterior con el profesional. Consulta con equipo multi/interdisciplinario: La consulta de primera vez debe orientar al adolescente de acuerdo a su demanda. Puede ser realizada por cualquier profesional del equipo, de preferencia el o la mdica con orientacin clnica general (pediatra, generalista, clnico), que se convierte en su mdico/a de cabecera. Se debe tener en cuenta el motivo de consulta manifiesto del paciente, el motivo de consulta del acompaante, si lo hubiera, y siempre debe contemplarse el concepto de oportunidad perdida. 1. Si se considera una urgencia3, se programa una estrategia de urgencia inmediata. 2. Si no se trata de una urgencia, el profesional a cargo del programa decidir la estrategia de resolucin que considere ms conveniente pudiendo requerir otras consultas con turno programado. 3. Si el paciente ingresa por algn motivo de consulta que no es estrictamente del mbito mdico, se le debe dar la oportunidad de realizar el control de Salud Integral en ese momento o con citacin programada. 4. Los/ las adolescentes que lo requieran, se derivarn con una orden escrita y con turno asignado, a otros miembros del equipo u otros efectores de salud con la especialidad e infraestructura necesaria a fin de garantizar respuesta al motivo de consulta. Referencia-Contrarreferencia: Debe hacerse por escrito o en los casos que se considere conveniente con acompaamiento de personal del equipo admisor. Citacin para control: Los pacientes de riesgo debern ser consignados de manera tal, que de no concurrir nuevamente al control, sean citados por el mdico de cabecera. En segunda instancia, se implementar la citacin a travs de la institucin.
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Recomendamos remitirse a los Lineamientos Normativos para la Atencin Integral en Adolescentes- Resolucin 542/1997- de la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nacin, para ampliar las funciones especficas de cada integrante del equipo.
http://msal.gov.ar/pngcam/resoluciones/msres542_1997.pdf
Procedimientos
Recorrido del adolescente que consulta
Sugerimos examinar la ruta del adolescente y analizar en cada una de sus instancias la existencia de obstculos al acceso y a la confidencialidad. A partir de esta evaluacin, se podrn realizar los ajustes necesarios para la mejora del Servicio.
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INGRESO DE PACIENTES DE 10 A 20 AOS 1A VEZ
Algunas acciones para efectivizar la participacin social son: l Armado de mesas de gestin. l Establecimiento de vnculos con las escuelas. l Generacin de actividades comunitarias.
RECEPCIN/ INFORMACIN
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ADMINISTRACIN: APERTURA DE HCL
ACTIVIDADES EN SALA DE ESPERA
Difusin institucional del espacio de atencin

Dirigida al personal de la institucin
Para difundir la existencia de las leyes, su reglamentacin, normas y decretos relativos a la Atencin Integral de adolescentes; difundir los derechos y obligaciones del personal y de los usuarios; dar respaldo a la jerarqua tcnica institucional del servicio.
CONSULTA CON EQUIPO MULTIDICISPLINARIO
Estrategia de urgencia: 1. Derivacin a guardia 2. Internacin 3. Atencin inmediata por especialidad que corresponda: Clnica, Salud Mental o T. Social Seguimiento y /o citacin programada para control
ES UNA URGENCIA
NO ES UNA URGENCIA
Resolucin de acuerdo a criterio del profesional en una o varias consultas con intervencin de otras especialidades si lo requiere
Dirigida a los usuarios

Para difundir los derechos y la existencia de los servicios y promover su utilizacin, se utilizarn los medios disponibles en cada institucin: blogs, web, cartelera, folletera, comunicaciones institucionales, ateneos.
Seguimiento y citacin programada para control
Monitoreo y Evaluacin del Servicio

En la implementacin de servicios de salud amigables y de calidad para adolescentes, la evaluacin es fundamental y, por tanto, se reafirma la necesidad de considerarla como parte de las acciones rutinarias del equipo. Examinar la ruta del adolescente y analizar en cada una de sus instancias la existencia de obstculos al acceso y a la confidencialidad. As se podrn realizar los ajustes necesarios para la mejora continua del Servicio. Se debe brindar a todos los actores la libertad de generar indicadores acordes a la modalidad de prestacin de servicios elegido o posible. Se sugiere considerar el uso de los siguientes indicadores: l Nmero de consultas. l Porcentaje de consultas de primera vez. l Porcentaje de reconsultas. l Encuestas de satisfaccin de los usuarios. Para la evaluacin de la Amigabilidad de su servicio y prestaciones, se recomienda utilizar las guas de OPS diseadas a tal fin. Quality assesment guidebook: a guide to assessing health services for adolescent clients. World Health Organization, 2009. www.whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598859_eng.pdf Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Participacin social y comunitaria

La salud es un proceso dinmico que se relaciona con distintos actores. En el caso de los/ las adolescentes, los vnculos con la familia, las instituciones, la comunidad y la escuela, constituyen oportunidades de accionar en forma directa sobre determinantes de la salud. Cuando son reconocidos como sujetos de derechos, con capacidad para tomar decisiones, se sienten motivados y se convierten en valiosos aliados para los servicios de salud. Con su apoyo es posible planear mejor el servicio, ofrecerlo con estndares de calidad y evaluarlo de manera crtica y permanente. Contribuyen a la difusin de los servicios ofrecidos y se garantiza que stos sean ms acordes a sus necesidades y expectativas.
3- Las consultas consideradas de urgencia pueden ser de diferentes ndoles: Consultas por anticoncepcin y dudas del estado de embarazo. Consejera. y orientacin en opciones frente a un embarazo no planificado/ Ideacin, e intento de suicidio. Conductas agresivas; crisis de angustia; ataque de pnico Episodio psictico agudo (alteracin de la sensopercepcin, ideacin delirante). Situaciones de violencia y/o sospecha de abuso sexual. Intoxicacin aguda por sustancias (alcohol y drogas). Metrorragia y cualquier otra consulta por patologa orgnica aguda de urgencia
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Los derechos en juego en la consulta con adolescentes

El presente captulo tiene por objeto sealar las principales cuestiones acerca de los deberes y derechos que se ponen en juego toda vez que un adolescente se presenta solicitando atencin en salud.
Est claro que este derecho implica necesariamente otros, tales como: l Gozar del ms alto nivel de desarrollo (art.6); l Formarse un juicio propio para expresar libremente su opinin (Art. 12); l Ejercer plenamente la libertad de conciencia, de religin y de pensamiento (Art. 14); l El derecho a un nivel de vida adecuado para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral y social (Art. 27); y, l El derecho a la educacin (Art.28). stos deben garantizarse siguiendo el criterio de inters superior del nio como consideracin primordial, conforme lo establece el Art. 3 de la Convencin, en su primer prrafo. Nuestra legislacin a travs de la Ley N 26.061 de Proteccin Integral de los Derechos de los Nios y Adolescentes, reconoce en su artculo 14 que los Organismos del Estado deben garantizar el acceso a servicios de salud, respetando las pautas familiares y culturales reconocidas por la familia y la comunidad a la que pertenecen siempre que no constituyan peligro para su vida e integridad y afirma que las nias, nios y adolescentes tienen derecho a la atencin integral de su salud, a recibir la asistencia mdica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevencin, promocin, informacin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y recuperacin de la salud. 4 Una de las ltimas leyes en materia de salud, la Ley N 26.529 (Ley de Derechos del Paciente, Historia Clnica y Consentimiento Informado) establece que existe, hacia todo paciente, pero prioritariamente para con los nios y adolescentes un deber de asistencia (Art. 2 inc. a) sin ningn tipo de menoscabo o discriminacin.
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Derecho a la Salud de Nios y Adolescentes

Las estructuras institucionales y la justicia entienden por salud no slo la ausencia de enfermedad, sino el nivel ms elevado de bienestar fsico, mental y social (OMS). El derecho a la salud es fundamental para la Repblica Argentina. En 1994, la reforma de la Constitucin Nacional, lo incorpora de manera explcita a travs de diversos tratados de derechos humanos.1 Lo mismo ocurre con los vinculados con su disfrute: derecho a la vida, a la libertad y la seguridad personales, a la integridad fsica y psquica, a la dignidad, a la privacidad, a la libertad de conciencia y pensamiento, a la igualdad y a la educacin.2 Todos son esenciales para la autonoma personal ya que protegen bienes indispensables para hacer realidad la eleccin y materializacin de su plan de vida, siendo ste un valor contenido en nuestra Constitucin Nacional desde 1853. El derecho a la salud, en tanto implica determinaciones que hacen a la autonoma, la privacidad y el decidir sobre el propio cuerpo es de carcter personalsimo; su ejercicio no es objeto de representacin. Esto requiere adecuar las modalidades de comunicacin con el joven que solicita asistencia. Los nios poseen los derechos que corresponden a todos los seres humanos, menores y adultos, y tienen adems derechos especiales derivados de su condicin, a los que corresponden deberes especficos de la familia, la sociedad y el Estado (Corte Interamericana de Derechos Humanos, Opinin Consultiva 17/2002, sobre la Condicin Jurdica y Derechos Humanos de los Nios, prr.54. (Considerando 32). La Convencin de los Derechos del Nio (CDN), de rango constitucional, ratificada por la Argentina a travs de la Ley 23.849, contempla que los nios (toda persona menor de los 18 aos) tienen derecho a disfrutar del ms alto nivel posible de salud y de servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin (Art. 24). Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Derecho a la Autonoma Personal

El artculo 19 de la Constitucin Nacional establece que las acciones privadas de las personas que no perjudican a otros sujetos pertenecen a su slo mbito y estn exentas de la autoridad estatal. As mismo establece que ningn habitante de la Nacin ser obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohbe. Es decir, recoge el derecho a la intimidad en primer lugar y luego el derecho a la libertad, del cual se desprende el derecho a la autonoma. La autonoma, significa tomar propias decisiones sin injerencias de los dems. En un nio comprende el progresivo conocimiento de s mismo, la referencia que tendr a travs de este conocimiento, y la capacidad o habilidad para utilizar los recursos que disponga en cada momento de su desarrollo. Los nios han de poder reconocer sus necesidades y progresivamente poner a prueba sus posibilidades de satisfacerlas. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
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De esta forma, se reconoce un marco de libre decisin sobre la propia vida y el propio cuerpo, que impide al Estado y a otros sujetos- interferir negativamente con sus decisiones y acciones libremente adoptadas. La CDN recepta este espritu consagrando en el art. 16 el derecho del nio o adolescente a la proteccin contra las injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia.
Los/ las adolescentes son autnomos respecto a las decisiones que hacen a su salud?
El Cdigo Civil, vincula la posibilidad de ejercer los derechos personalsimos con la capacidad de tener discernimiento, fijndola en los 14 aos. Sin embargo, la misma tiende a construirse de una manera ms individual o subjetiva -emprica-, ya que se refiere claramente a anlisis relativos a las competencias de cada persona. Es importante aclarar las diferencias conceptuales entre Capacidad y Competencia.5 La Capacidad es una nocin usada en el mbito de los contratos; por ello y por razones de seguridad jurdica, las leyes establecen una edad determinada, a partir de la cual se alcanza la mayora de edad. La Competencia pertenece al rea del ejercicio de los derechos personalsimos; no se alcanza en un momento preciso, sino que se va formando, requiere una evolucin. Bajo esta denominacin, se analiza si el sujeto puede, o no, entender aquello que se le dice, cules son los alcances de la comprensin, si puede comunicarse, si puede razonar sobre las alternativas y si tiene valores para poder juzgar.6 La CDN toma como principio rector el inters superior del nio y reconoce su autonoma progresiva, introduciendo la idea de competencia de los nios para la toma de decisiones relativas a su cuerpo y su salud; los nios son sujetos plenos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para el ejercicio de los mismos (autonoma progresiva). En este contexto, las facultades de representacin otorgadas a los padres son dadas en funcin del deber de brindarles las herramientas que permitan el ejercicio pleno de sus derechos reconocidos (CDN, artculo 5) En el artculo 12, se establece que (los) Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que (lo) afectan, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez . La Ley 26.061, establece que siempre debe considerarse la edad, grado de madurez, discernimiento y dems condiciones personales del nio, y del adolescente a la hora de evaluar si puede o no consentir sobre materias que Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
le conciernen (art. 3). El Comit de los Derechos del Nios (organismo de interpretacin y de supervisin de la CDN) en su Observacin General N 4, referida a la Salud y el Desarrollo del Nio y el Adolescente ha sealado que antes que los padres den su consentimiento, es necesario que aqullos tengan oportunidad de exponer sus opiniones libremente y sean debidamente tenidas en cuenta, de conformidad con el artculo 12 de la Convencin. Sin embargo, si el adolescente es suficientemente maduro, deber obtenerse el consentimiento fundamentado del propio adolescente y se informar, al mismo tiempo a los padres de que se trata del inters superior del nio (punto 32). En esa lnea se inscribe la Ley 26.529 reconociendo el derecho de los nios de intervenir a los fines de tomar decisiones sobre terapias o tratamientos que involucren su vida y su salud (art. 2 inc. e).
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En el camino de su evolucin, habr distintos momentos en los que podrn ejercitar sus derechos -sobre todo aquellos de carcter personalsimo- por s mismos en tanto tengan la competencia para hacerlo. En el marco de la consulta, es tarea del equipo de salud reconocer cundo existe esta competencia. Vale aclarar que los nios tienen una mayor capacidad de demostrar su comprensin de las situaciones en contextos que les resultan familiares, y su capacidad de asumir responsabilidades o demostrar su madurez es muy sensible a la metodologa empleada.7
Existen lmites a la autonoma personal en el caso de los nios y adolescentes?

Limitar la autonoma personal debe ser una situacin excepcional, slo ante un riesgo cierto del paciente, de su familia o de la comunidad. El art. 9 de la Ley 26.529 prev dos casos ante los cuales puede prescindirse de consentimiento informado de la persona: Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
El ejercicio de un derecho que implica la atencin bsica en salud, sea sta una decisin referida a informacin sobre el propio cuerpo (solicitarla y recibirla), mtodos anticonceptivos y su aprovechamiento, prestaciones y servicios de salud, son hechos lcitos o actos no negociables y no actos jurdicos. Su concrecin se vincula a la posibilidad de expresin de la voluntad, previa comprensin del acto mdico y de sus consecuencias para la vida y la salud.
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Cuando mediare grave peligro para la salud pblica. Cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por s o a travs de sus representantes legales.
Se deben interpretar ambos casos en forma restrictiva y analizarlos para verificar que dichos supuestos se estn suscitando en la realidad. Toda decisin que prescinda del consentimiento informado del nio, y por ende, sea involuntaria, es excepcional, debiendo considerarse como ltimo recurso. Si bien la Ley 26.529 se refiere a la existencia de peligro, la Ley 26.657 de Salud Mental dispone que las internaciones involuntarias slo pueden proceder al verificarse la existencia de riesgo cierto e inminente para s o para terceros y la imposibilidad de un abordaje ambulatorio (art. 20).
El conjunto de derechos y obligaciones que surgen de la patria potestad, debemos situarlos en el entorno familiar y comunitario en el que los nios se desarrollan. El rol de la comunidad es esencial para garantizarles el disfrute del derecho a la salud. La Ley 26.061 establece que: la Comunidad, por motivos de solidaridad y en ejercicio de la democracia participativa, debe y tiene derecho a ser parte activa en el logro de la vigencia plena y efectiva de los derechos y garantas de las nias, nios y adolescentes. (art. 6) El Comit de Derechos del Nios ha sostenido que la salud y el desarrollo de los/las adolescentes estn fuertemente condicionados por el entorno en que viven. La creacin de un entorno seguro y propicio supone abordar las actitudes y actividades tanto del entorno inmediato de los/ las adolescentes -la familia, los otros adolescentes, las escuelas y los servicios- como del entorno ms amplio formado por, entre otros elementos, la comunidad, los dirigentes religiosos, los medios de comunicacin y las polticas y leyes nacionales y locales (punto 14 Obs. Gen. N 4)
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No
El art. 264 del Cdigo Civil define la patria potestad como el conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las personas y bienes de los hijos, para su proteccin y formacin integral, desde la concepcin de stos, mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado. La autoridad que el Cdigo Civil reconoce a los padres no es un fin en s misma. El objetivo es proteger los derechos de los nios y adolescentes, y promover su formacin integral.8 La patria potestad requiere que los nios y adolescentes sean titulares de todos los derechos personalsimos.
Esta idea est presente en el Caso Liga Amas de Casa vs. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, resuelto por el Superior Tribunal de la Ciudad de Buenos Aires. En el voto del mencionado fallo, la Vocal Dra. Russo, establece: El ejercicio de la patria potestad encuentra sus limitaciones en cualquier prctica por parte de los padres que vulnere los derechos que establece la CDN, toda vez que tiene en mira- en referencia la educacin del nio- que deber estar encaminada a preparar al nio para asumir una vida responsable en una sociedad libre (art. 29, inc. d.) 9
La patria potestad (o la tutela, curatela o guarda) no puede ser validada como obstculo para la proteccin y formacin integral de los hijos, incluso en estos casos. La Ley 26.061, introduce una regla de interpretacin a favor del nio para el caso de la existencia de conflicto de derechos entre nios y adolescentes frente a otros derechos y/o intereses igualmente legtimos, prevaleciendo siempre los primeros por sobre los segundos (art. 3 in fine). Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Pueden los padres (o los tutores, curadores, guardadores) oponerse a la provisin de informacin y/o tratamiento mdico a sus hijos menores de edad cuando sea necesario
El ejercicio de los derechos por sus protagonistas

La Convencin de los Derechos del Nio, no fija edad para el ejercicio de sus enunciados; tampoco lo hace la Ley 26.061. De acuerdo con el tratado internacional, un nio tiene discernimiento y titulariza derechos que se relacionan directamente con su autonoma personal;10 por lo mismo, tiene reconocimiento y proteccin constitucional, si recurre a un establecimiento pblico a fin de asesorarse sobre temas de salud sexual y reproductiva o cualquier otra cuestin.
En este caso, ms all de la edad que tenga, el inters superior del nio habilita a resolver a favor del acceso, en tanto es la nica forma de interpretar armnicamente todo el marco normativo vigente y sobre todo, garantizar la proteccin y acceso al derecho a la salud que detenta.
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Derecho a la privacidad e intimidad. Confidencialidad en la consulta

La Ley 17.132 del Ejercicio de la Medicina lo establece en su art. 11: Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer salvo los casos que otras leyes as lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Cdigo Penal, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones cientficas, prohibindose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. La Ley 26.529 reconoce como esencial el derecho a la intimidad y a la confidencialidad. En su art. 2 inc. d) establece: El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracin o manipulacin de la documentacin clnica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposicin en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorizacin del propio paciente.
Derecho a recibir informacin y decidir: deber de informar

La Ley 26.061 expresa en su art. 14 el derecho de nios y adolescentes a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevencin, promocin, informacin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y recuperacin de la salud. El Comit de Derechos del Nio ha expresado que Los adolescentes tienen derecho a acceder a informacin adecuada que sea esencial para su salud y desarrollo as como para su capacidad de tener una participacin significativa en la sociedad... Debera incluir informacin sobre el uso y abuso del tabaco, el alcohol y otras sustancias, los comportamientos sociales y sexuales sanos y respetuosos, las dietas y las actividades fsicas. Al objeto de actuar adecuadamente sobre la base de la informacin, los adolescentes necesitan desarrollar las aptitudes necesarias, con inclusin de las dedicadas a su propio cuidado como son la forma de planificar y preparar comidas nutricionalmente equilibradas y de adoptar hbitos higinicos y personales adecuados, as como las aptitudes para hacer frente a situaciones sociales especiales tales como la comunicacin interpersonal, la adopcin de decisiones, la lucha contra las tensiones y los conflictos (Puntos 26 y 27 Obs. Gen. N 4). La Ley 26.529, establece que el paciente tiene derecho a recibir la informacin sanitaria necesaria, vinculada a su salud, por escrito, a fin de obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud (artculo 2.f.). Esta idea ya estaba reconocida en la Ley 25.673, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable. La misma identifica como uno de los objetivos ms importantes del Programa garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreacin responsable.
El deber de confidencialidad mdico encuentra su lmite en la edad del paciente
No
Por todo lo dicho anteriormente, en especial como consecuencia del juego entre el inters superior del nio y el reconocimiento de la autonoma progresiva, aparece claro el deber de no limitar el ejercicio de un derecho fundamental a un nio o adolescente sino esforzarse porque el mismo se vea concretado, tal vez haciendo un mayor esfuerzo de usar explicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a la capacidad de comprensin del paciente. En concreto, se debe cumplir con el deber de confidencialidad. En el caso que deba ser acompaado para compartir responsabilidades, intentar que sea l mismo quien elija cmo y con quin hacerlo.
Con respecto a la confidencialidad el Comit de Derechos del Nio seala que los trabajadores de la salud tienen obligacin de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica relativa a las adolescentes, teniendo en cuenta principios bsicos de la Convencin. Esa informacin slo puede divulgarse con consentimiento del adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de los adultos. Los adolescentes a quienes se considere suficientemente maduros para recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padres o de otras personas, tienen derecho a la intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales, e incluso tratamiento confidencial (pto 11 Obs. Gen. N4) Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
El Cdigo Penal criminaliza revelar el secreto profesional. El art. 156 establece como delito a la accin de quien, teniendo noticia de un secreto - por razn de su estado, oficio, profesin o arte- y cuya divulgacin pueda causar dao, lo revelare sin justa causa.
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Son pocas las circunstancias en las cuales el equipo de salud est exceptuado de respetar el deber de confidencialidad. Entre stas figuran situaciones de riesgo inminente para la propia vida del adolescente o en el caso de mediar orden judicial solicitando la historia clnica.
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Casos
Caso 1
Derecho a la privacidad y a la confidencialidad
Situacin Una adolescente de 14 aos consulta, sin acompaamiento de un adulto por temer un embarazo. Ante la confirmacin mediante el test de deteccin rpida, manifiesta dudas sobre la continuacin del mismo; solicitando que no se brinde informacin a ningn familiar Qu actitud debe tomarse? En primera instancia, realizar el examen fsico completo y un cuidadoso diagnstico de situacin. Por qu la paciente no quiere incluir a su familia en la consulta? Hay pareja acompaante? Existe la posibilidad de abuso? Tiene la joven un trastorno mental? Si se trata de una adolescente sana fsica y mentalmente y no se sospecha una situacin de abuso o riesgo inminente, se la orienta con toda la informacin cientfica disponible para evitar que ponga en riesgo su vida e integridad fsica. (Derecho a la informacin) Por el deber de respetar el secreto profesional, se deber asegurar la asistencia y acompaamiento de la paciente, preservando la confidencialidad y el inters superior de la joven. De no respetar la confidencialidad pedida es muy probable que no regrese a la consulta pudiendo incurrir en conductas que pongan en riesgo su vida. Por tratarse de una situacin compleja, como estrategia de abordaje, es importante organizar una red de contencin que pueda ayudarla y sostenerla a hacer ejercicio de su derecho a la salud y a la autonoma. En primera instancia, ser conveniente generar un equipo (clnico o gineclogo junto a un profesional de la salud mental o trabajador social). Y, en una segunda, buscar la red social. Ante esta situacin, se recomienda: l Comunicar a la adolescente la necesidad y conveniencia de informar a un adulto responsable de su cuidado sobre la situacin, y acordar con ella la forma de hacerlo (contexto, lugar, momento, etc). l Postergar la comunicacin al adulto hasta lograr el consentimiento de la adolescente de no mediar emergencias mdicas, legales, sociales y/o de salud mental.
Ofrecer un contacto previo con otro adulto referente, a eleccin de la adolescente. Realizar el seguimiento, especialmente en los casos en que se presuma una reaccin familiar violenta.11
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Con respecto a la comunicacin a los padres hay que tener en cuenta que el Comit de Derechos del Nio, en su Observacin General N 4, referida a la Salud y el Desarrollo del nio, habla de: la importancia del entorno familiar, que incluye a los miembros de la familia ampliada y de la comunidad as como a otras personas legalmente responsables de los nios o adolescentes (arts. 5 y 18). Si bien la mayora de los adolescentes crecen en entornos familiares que funcionan debidamente, para algunos la familia no constituye un medio seguro y propicio: (punto 15). En este sentido es imprescindible proporcionar informacin adecuada y apoyo a los padres para facilitar el establecimiento de una relacin de confianza y seguridad en las que las cuestiones relativas, por ejemplo, a la sexualidad, el comportamiento sexual y los estilos de vida peligrosos, puedan discutirse abiertamente y encontrarse soluciones aceptables que respeten los derechos de los adolescentes (punto 16). Frente a un caso en que se sospeche la existencia de violacin o amenaza en el ejercicio de los derechos de la joven y no se cuente con entorno continente, (no necesariamente familiar sino sin adulto de confianza) habr que dar intervencin a las Oficinas locales de Proteccin de Derechos de cada distrito o ciudad, conforme lo manda el art. 30 y 31 de la Ley 26.061 y el art. 31 de su decreto reglamentario (415/2006). La CDN establece que debern adoptarse todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo (art. 19).
Caso 2
Derecho a la autonoma y consentimiento informado
Situacin Un adolescente de 16 aos manifiesta haber incurrido en prcticas sexuales de riesgo y expresa su deseo de hacerse un test de VIH. Cmo se reacciona ante este pedido? Teniendo en cuenta nuestro marco normativo debemos brindarle com-
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pleta asistencia, sin exigirle autorizacin previa de adulto responsable. En todos los casos, debe solicitarse el consentimiento informado firmado por el adolescente. 12
y los estilos de vida peligrosos puedan discutirse abiertamente y encontrar soluciones aceptables que respeten los derechos de los adolescentes (punto 16). En todos los casos debemos generar un vnculo de confianza para que ese o esa adolescente regrese a la consulta, ya que ello garantiza poder trabajar sobre lo que le pase y sobre la posibilidad de que haya otro que lo acompae, ya sean los padres o un adulto de confianza.
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Caso 3
Derecho a la salud, derecho a la privacidad, secreto profesional y confidencialidad
Situacin Una adolescente llega a la consulta manifestando que quiere iniciar vida sexual con su novio y quiere saber cmo cuidarse. Se le provee del mtodo anticonceptivo de su eleccin? El padre de la joven enterado que su hija ha concurrido al servicio reclama saber qu sucedi. Cmo se enfrenta esta situacin? Por qu? En cumplimiento de la Ley 26.061 y su artculo 3 y 14, antes citados, se debe dar asistencia completa tal como lo solicita la adolescente De hecho, su decreto reglamentario, N 415/06 en su artculo 14, sostiene que el derecho a la atencin integral de la salud incluye el abordaje de su salud sexual y reproductiva segn lo establece la ley que da forma al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable (Ley N 25.673)13. Incluso, la misma hace expresa su intencin (art. 4) de zanjar las cuestiones observadas respecto de la patria potestad. A saber: En todos los casos se considerar primordial la satisfaccin del inters superior del nio en el pleno goce de sus derechos y garantas consagrados en la Convencin Internacional por los Derechos del Nio (Ley 23.849) y detalla las acciones que el Poder Ejecutivo deber implementar a travs del Programa. En sus fundamentos, se exalta la intencin de dar cumplimiento con los derechos reconocidos en distintos tratados internacionales de derechos humanos, en especial de la CDN. Frente al padre, lo ms correcto es explicarle que el deber profesional (incluyendo el secreto profesional) es para con su hija, que est ejerciendo su derecho a la salud. Como lo expresa el Comit por los Derechos del Nio, en su Observacin General N 4, referida a la Salud y el Desarrollo, en relacin a la comunicacin a los padres es imprescindible proporcionar informacin adecuada y apoyo a los padres para facilitar el establecimiento de una relacin de confianza y seguridad en las que las cuestiones relativas, por ejemplo, a la sexualidad, el comportamiento sexual
Caso 4
Situacin Un adolescente de 17 aos concurre a la consulta. Se rescata de la anamnesis situaciones repetidas de consumo de alcohol, y en ocasiones haber conducido vehculos bajo sus efectos. No quiere que se avise a los padres de dichas situaciones. Qu debe hacerse? En este caso se plantea la duda que el joven contine conduciendo bajo los efectos del alcohol, con el correspondiente riesgo para su vida y la de terceros. Para decidir si se debe romper la confidencialidad se evala el riesgo. Es un riesgo concreto o es un riesgo potencial? Es un riesgo potencial, porque no se sabe si el paciente va a volver a manejar alcoholizado. Estaramos obligados a denunciarlo? No, no hay obligacin alguna de denuncia. La ley reconoce que la obligacin de denunciar puede entrar en conflicto con el deber de confidencialidad. Si lo hubiere, prevalece el deber de confidencialidad.13 En este punto se abren dos instancias de trabajo para el equipo:
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Nivel individual con el joven para modificar las conductas de riesgo y construir un acceso a los adultos de confianza. Nivel comunitario hacer gestiones tendientes a trabajar preventivamente y de forma annima y general: por ejemplo, haciendo una comunicacin oficial a la autoridad encargada de controlar la venta de alcohol o de realizar controles.
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1-Convencin Americana sobre Derechos Humanos, (Pacto de San Jos de Costa Rica), Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y su Protocolo Facultativo, Convencin sobre la Prevencin y la Sancin del Delito de Genocidio, Convencin Internacional sobre la Eliminacin de Todas las formas de Discriminacin Racial, Convencin sobre la Eliminacin de Todas las formas de Discriminacin contra de la Mujer. Convencin contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, Convencin sobre los Derechos del Nio. As mismo mediante el mecanismo establecido en el artculo 75 inciso 22 de la Constitucin Nacional, tambin adquirieron jerarqua constitucional la Convencin Interamericana sobre la Desaparicin Forzada de Personas (ley 24820) y la Convencin sobre Imprescriptibilidad de de los Crmenes de Guerra y de los Crmenes de Lesa Humanidad (ley 25778). Si bien desde el derecho internacional pueden sealarse diferencias entre un pacto, un tratado y una convencin, en este trabajo utilizaremos los trminos en forma indistinta. 2- El Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales reconoce en su artculo 12 el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y el derecho a la educacin (art.13). El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP) reconoce el derecho a la vida (art. 6), a la integridad personal (art. 7), la libertad y seguridad personal (Art. 9), a la privacidad (art. 17) el derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin (art. 18) y el derecho a la igualdad (art. 26). Prev que los Estados aseguren igualdad en el goce de derechos entre varones y mujeres (art. 3). Entre los instrumentos regionales de proteccin de derechos humanos, la Convencin Americana de Derechos Humanos (CADH) se refiere tambin el derecho a la vida (art. 4), a la integridad personal (art. 5) a la libertad y seguridad personal (art. 7), a la dignidad y respeto de su privacidad (art. 11) a la libertad de conciencia y religin (art. 12), y a la libertad de pensamiento (art. 13) y a la privacidad (art. 17). Incluso las dos declaraciones de derechos que cuentan con jerarqua constitucional tambin hacen mencin directa del derecho a la salud (Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Artculo XI y Declaracin Universal de Derechos Humanos, Artculo 25.1). A travs de la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW, por sus siglas en ingls), por ejemplo, el Estado Argentino asume el deber de adoptar medidas tendientes a asegurar el derecho a la salud en especial de las mujeres, a travs de los derechos reconocidos en mltiples artculos, haciendo un especial reconocimiento de los derechos sexuales y derechos reproductivos 3- El decreto reglamentario de esta ley, Decreto N 415/06 en su artculo 14, por su parte, hace referencia a la Ley N 25.673 (Ley de creacin del Programa Nacional de Salud Sexual y procreacin responsable), sosteniendo con claridad que el derecho a la atencin integral de la salud incluye el abordaje de su salud sexual y reproductiva. 4- KEMELMAJER de CARLUCCIi, Ada: El derecho del menor a su propio cuerpo, en LA PERSONA HUMANA, p. 249 y ss. Ed. La Ley. Bs. As., 2001. As mismo, esta es la idea que se presenta en HIGTON, Elena y WIERZBZ, Sandra: LA RELACIN MDICO PACIENTE. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO, 2da edicin, Buenos Aires, Ad-Hoc, 2003, pg. 104 y ss. 5- KEMMELMAJER de CARLUCCI, Ada: El derecho del menor a su propio cuerpo, en: LA PERSONA HUMANA , p. 249 y ss. Ed. La Ley. Bs. As., 2001 6- LANSDOWN, Gerison: La evolucin de las facultades del nio. Op. cit. pg 43. En el que se explican varios estudios relacionados con la evaluacin de las competencias de los menores en diferentes contextos. 7- LLOVERAS Nora: ConferenciaCdigo Civil y normas complementarias dirigido por Bueres, Alberto y coordinado por Highton, Elena, t.I, p.1197, citado en el fallo Liga de Amas de Casa, Consumidores y Usuarios de la Repblica Argentina y otros v. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Lexis N 70014586. 8- Tribunal Superior de la Ciudad de Buenos Aires, Liga de Amas de Casa, Consumidores y Usuarios de la Repblica Argentina y otros v. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Lexis N 70014586.
9- La Ley 25.673, establece entre sus objetivos a) Alcanzar para la poblacin el nivel ms elevado de salud sexual y procreacin responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminacin, coacciones o violencia; b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil; c) Prevenir embarazos no deseados; d) Promover la salud sexual de los adolescentes; e) Contribuir a la prevencin y deteccin precoz de enfermedades de transmisin sexual, de vih/sida y patologas genital y mamarias; f) Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreacin responsable; g) Potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreacin responsable. 10-La comunicacin a los padres del Comit de los Derechos del Nio, en su Observacin General N 4, referida a la Salud y el Desarrollo del Nio dice: la importancia del entorno familiar, que incluye a los miembros de la familia ampliada y de la comunidad as como a otras personas legalmente responsables de los nios o adolescentes (arts. 5 y 18). Si bien la mayora de los adolescentes crece en entornos familiares que funcionan debidamente, para algunos la familia no constituye un medio seguro y propicio: (punto 15). Es imprescindible proporcionar informacin adecuada y apoyo a los padres para facilitar el establecimiento de una relacin de confianza y seguridad en las que las cuestiones relativas, por ejemplo, a la sexualidad, el comportamiento sexual y los estilos de vida peligrosos puedan discutirse abiertamente y encontrarse soluciones aceptables que respeten los derechos de los adolescentes (punto 16). 11- La Ley N 23.798 de Lucha contra el SIDA, impone al Poder Ejecutivo (Ministerio de Salud) la obligacin de llevar a conocimiento de la poblacin las caractersticas del SIDA, las posibles causas o medios de transmisin y contagio, las medidas aconsejables de prevencin y los tratamientos adecuados para su curacin, en forma tal que se evite la difusin inescrupulosa de noticias interesadas. Y, en especial en lo que se refiere a la obligacin de los profesionales (art.6) que ante la presencia de una persona perteneciente a un grupo de riesgo (hoy entendido como personas que han incurrido en conductas de riesgo) estn obligados a prescribir las pruebas diagnsticas adecuadas para la deteccin directa o indirecta de la infeccin. Incluso, la Ley N 25.543 impone la obligacin de ofrecer el test de VIH a las mujeres embarazadas. El Comit de Derechos del Nio, en la Observacin Gral. N 4 La salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convencin de los Derechos del Nio, apartado 28, seal que a la luz de los artculos 3, 17 y 24 de la Convencin, los Estados Partes deberan facilitar a los adolescentes acceso a informacin sexual y reproductiva, con inclusin de la planificacin familiar y de los contraceptivos, los peligros de un embarazo precoz, la prevencin del VIH/SIDA y la prevencin y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual (ETS). Adems, los Estados Partes deberan garantizar el acceso a informacin adecuada, independientemente de su estado civil y de que tengan o no el consentimiento de sus padres o tutores. 12-ARTICULO 14: En relacin al derecho a la atencin integral de la salud se reconoce la potestad primaria de las autoridades sanitarias Provinciales y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires de disear los planes, programas y definir las prestaciones esenciales a otorgar a sus habitantes. Se convoca a las autoridades establecidas en la Ley N 22.373 a que consensen los programas, planes y prestaciones esenciales a los fines de garantizar el derecho a la salud de los nios y adolescentes. A los fines del presente artculo se entiende por toda institucin de salud a aqullas cuyas especialidades mdicas incluyan la atencin de nios, adolescentes y embarazadas; y el derecho al abordaje de su salud sexual y reproductiva previsto en la Ley N 25.673, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable. 13-El art. 177 del Cdigo Procesal Penal establece que los mdicos, parteras, farmacuticos y dems personas que ejercen cualquier rama del arte de curar, tendrn obligacin de denunciar delitos contra la vida y la integridad fsica que conozcan al prestar los servicios de su profesin, salvo que los hechos conocidos respondan al secreto profesional.
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La consulta con adolescentes

Es recomendable que todo adolescente tenga una evaluacin integral de su salud al menos 1 vez por ao. En perodo de empuje puberal, y hasta un ao posterior al mismo, cada 6 meses.
La consulta con adolescentes es diferente de la consulta peditrica: puede presentarse solo o acompaado. En ambos casos, el equipo debe garantizar el acceso al sistema, respetando el derecho a la salud, a la autonoma y a la confidencialidad del joven. El adolescente, como sujeto de derechos, cuenta con las mismas garantas que los nios y los adultos durante la consulta. Los siguientes procedimientos se recomiendan con el fin de garantizarle una adecuada atencin:
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Iniciar la consulta con la presentacin mutua del profesional, el paciente y sus acompaantes, si los hubiere. Preguntarle cmo quiere ser llamado y su edad. Si hubiere acompaante/s, en calidad de qu se presentan (progenitor, pareja, persona de confianza). Informar acerca de los derechos que asisten al paciente. Explicitar el derecho a la confidencialidad. Ello puede distender la consulta y reforzar la confianza entre el profesional y el paciente. Aclarar que el compromiso de confidencialidad no es recproco, que slo es obligacin del trabajador de la salud. Los autores de esta Gua sugieren el uso de la siguiente notificacin de confidencialidad durante la consulta.
Es importante que sepas que por la legislacin vigente todo lo que conversemos durante la consulta est incluido dentro de las obligaciones del Secreto Mdico. Esto significa que no podr contarle a nadie, fuera del mbito salud, lo que aqu hablemos. Vos s podrs comunicar todo lo que ocurra durante la consulta. Existen pocas excepciones al Secreto Mdico y estn relacionadas, entre otras, a que tu integridad se encuentre en riesgo grave e inminente. En estos casos excepcionales agotar las posibilidades para que seas vos quien se comunique con tu adulto de confianza, de no poder ser as deber hacerlo yo.
Fuentes: Convencin de los derechos del Nio/ Ley 26061 / Ley Derechos del paciente 26529
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Las normas deben ser claras tanto para los/ las adolescentes, como para sus padres. Debe garantizarse que al menos una parte de la entrevista se lleve a cabo a solas con el adolescente, si ste as lo desea.
Recordar que el protagonista de la consulta es el adolescente, por lo que debe estar al tanto de lo hablado con los padres. Propiciar el dilogo entre el adolescente y su familia; la participacin activa de los/ las adolescentes no excluye a los padres. La buena comunicacin entre el adolescente y su familia es parte de su salud integral.
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Si durante una consulta usted pesquisara situacin de riesgo de vida inminente para el adolescente deber buscar la estrategia ms conveniente para dar intervencin a los padres o adultos responsables teniendo siempre presente el inters superior del joven. Ante esta situacin, se recomienda l Comunicar al adolescente la conveniencia de informar a un adulto responsable de su cuidado acerca de la problemtica, y acordar la forma de hacerlo (con la participacin del trabajador de salud o sin l, el contexto, lugar, momento, etc) l Postergar la informacin a los padres o adultos responsables hasta lograr el consentimiento del adolescente, siempre y cuando las circunstancias lo permitieran. l Ofrecer un contacto previo con otro adulto referente, a eleccin del adolescente. l Realizar el seguimiento correspondiente, particularmente en los casos en que se presuma una reaccin familiar violenta. En relacin al diagnstico y tratamiento: l Explicarle claramente las instancias diagnsticas. l La conveniencia del tratamiento, sus aspectos favorables y desfavorables y otras alternativas. l Promover la participacin del adolescente en la toma de decisiones teniendo en cuenta el inters superior del mismo y la autonoma creciente.
La historia clnica
Los datos recogidos deben consignarse en la historia clnica que es propiedad del paciente. Se recomienda utilizar el instrumento Sistema Informtico del Adolescente (SIA) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS) para el abordaje integral con enfoque de riesgo, que permite registrar los factores de riesgo y los factores de proteccin.
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Historia Clnica: Entrevista

Objetivos
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Incluir tres generaciones y nuevas parejas de los padres. Cmo est compuesta la familia? Con quin convive? Dnde?
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Identificar el o los motivos de consulta: rea biolgica, rea psicolgica, rea social, etc. Identificar quin solicita la consulta: el adolescente, los padres, los hermanos, la escuela. Establecer cmo el adolescente est manejando la situacin que genera la consulta. Identificar los apoyos con los que cuenta en su entorno.
La anamnesis se realiza en base a tres fuentes principales de informacin: lo que relata el adolescente, lo que relata su padre, madre/acompaante y la interaccin entre ambos. Cuando los motivos de consulta no coincidan, ser necesario escuchar a todos y respetar las distintas percepciones, pero sin perder de vista que el paciente es el adolescente y que el deber de asistencia y confidencialidad del profesional es para con l. La entrevista con el adolescente l Es necesario respetar su voluntad si quiere hacer la entrevista a solas o acompaado. De ser negativa, se promover el encuentro profesionales/padres. La entrevista con los padres l Si los padres concurrieron a la consulta es importante incluirlos en algn momento previa autorizacin del adolescente. l Puede ser el momento de recabar los antecedentes familiares. l El aporte de antecedentes personales y familiares y la historia psicosocial del adolescente que traen los padres, facilita el enfoque evolutivo y la visin del entorno. La entrevista con el adolescente y sus padres
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Nivel socioeconmico de la familia l Tipo de vivienda (Cmo es la casa donde vive?, De qu son los techos, los pisos?) l Hacinamiento (Cuntos cuartos tiene?, Cuntas personas viven en la casa?) l Provisin de agua y eliminacin de excretas. l Tipo de empleo de los padres. Ingreso familiar. l Nivel educativo de los padres. Percepcin del adolescente de su relacin familiar l Se siente escuchado, protegido, acompaado, aceptado? l Se siente rechazado, ignorado? l Cmo es la relacin con su familia la mayor parte del tiempo?, Cmo lo tratan? l Cmo trata a los dems?
Antecedentes de salud de la familia

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Problemas psicosociales o clnicos que hayan requerido tratamiento. Hay problemas de salud crnicos, por ejemplo, hipertensin, diabetes o tuberculosis?, Cirugas? Causa de muerte de los familiares ms directos? Alguien en su familia ha tenido problemas por consumo de alcohol y/o drogas, psicofrmacos, violencia, problemas legales? Hay antecedentes de suicidios o intentos de suicidio?
Antecedentes Personales
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Antecedentes Familiares
Estructura familiar. Diagrama familiar.
La interaccin adolescente-padre/madre es un importante aporte diagnstico y pronstico.
Presencia de enfermedades en la niez. Antecedentes de cirugas y/o traumatismos. Presencia de patologas crnicas. Uso de medicacin (actual o anteriormente) Constancia de Inmunizaciones.
A continuacin se presentan algunas preguntas orientativas basadas en la Historia Clnica SIA. Cada profesional evaluar la pertinencia, el momento y modo de realizarlas, teniendo en cuenta que no es necesario recabar toda la informacin en la primera entrevista.
Inmunizaciones Los/ las adolescentes que no han recibido vacunacin alguna o los que han perdido la constancia de las inmunizaciones deben ser considerados susceptibles y deben recibir:
TRIPLE O DOBLE VIRAL: 2 dosis (intervalo mnimo: 1 mes) DOBLE ADULTOS: 2 dosis + refuerzo (intervalo mnimo: 0 1 12 meses) HEPATITIS B: 3 dosis OPV: 3 dosis
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Los esquemas incompletos se continan a partir de la ltima dosis recibida, nunca se reinician. Lo importante es el nmero total de dosis recibidas y no el intervalo transcurrido entre ellas. No hay intervalos mximos, pero s mnimos entre vacunas.
Capacidad de influir sobre el resultado de alguna situacin l Identificacin de la capacidad de percibir si son parte del problema o por el contrario, todo se debe a factores externos. Cmo acta frente a un problema. Autoconocimiento, autoestima y autopercepcin
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ANTITETNICA ANTIDIFTRICA DT, DOBLE ADULTOS : Se aplicar a las embarazadas con esquema incompleto o desconocido como esquema bsico o refuerzo (segn corresponda) a partir del quinto mes o cuarenta das antes de la fecha probable del parto. Se indicar el resfuerzo a los 16 aos a aquellos adolescentes que hayan cumplido 11 aos antes del 2009. VACUNA TRIPLE ACELULAR DTAP : Vacunacin de adolescentes de 11 aos (y de aquellos que hayan cumplido 11 aos a partir de 2009). VACUNA TRIPLE VIRAL SARAMPIN, RUBOLA, PAPERAS : 1 dosis de vacuna antisarampionosa (doble o triple viral), si no certi can el siguiente esquema de vacunacin1: De 13 meses a 14 aos DOS DOSIS de vacuna. De 15 a 50 aos, certi car la aplicacin de UNA DOSIS de vacuna durante las campaas de vacunacin sarampin-rubola en adultos (2006 al 2009). Contraindicaciones: Embarazo, Inmunode ciencias. VACUNA BIVALENTE VPH: El Ministerio de Salud de la Nacin incorpor esta vacuna a partir del ao 2011 al calendario nacional. Indicada para todas las nias de 11 aos: 3 dosis conforme a un calendario de 0, 1 y 6 meses.
Identificacin de autoconcepto y autovalorizacin l Cmo se siente frente a los dems? l Cmo se define a s mismo, teniendo en cuenta sus habilidades en el estudio, sociales, deportivas, artsticas?
Educacin
Rendimiento escolar l Va a la escuela? l Cmo le est yendo?, Asiste regularmente? l Cursa el ao que le corresponde para su edad?, Repiti algn curso?, cundo? l Qu dificultades tiene? l Pretende continuar estudiando o no? Vnculos en la escuela l Cmo es la relacin con los compaeros y/o docentes? l Se siente aceptado, querido, rechazado, ignorado? Satisfaccin escolar l Le gusta la escuela? Le gusta o no ir? l Qu es lo que no le gusta de la escuela? Trabajo l A qu edad empez a trabajar? l Qu horario tiene? Caractersticas y seguridad en el trabajo. l Grado de cumplimiento? l Cmo se relaciona con sus compaeros y jefes? l Se siente aceptado, querido, rechazado, ignorado?, Le gusta lo que hace o no?
Para ampliar conceptos remitirse a Normas Nacionales de Vacunacin del Ministerio de Salud de la Nacin. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/Normas08.pdf
Aspecto Psicolgico
Autonoma l Capacidad de tomar decisiones, asumir responsabilidades, independencia de los padres y de mantener vnculos extrafamiliares. l Observacin del comportamiento durante la consulta (autonoma, autodeterminacin, suficiencia, etc.) l Qu decisiones toma solo?, Qu decisiones le gustara tomar y sus padres an no lo dejan? l Identificacin de referentes y confidentes.
INDICADORES DE RIESGO
Insatisfaccin o con ictos con la escuela, los profesores, maestros y compaeros. Bajo rendimiento escolar en relacin con sus compaeros. INDICADORES DE RIESGO Abandono escolar o faltas injusti cadas. Repeticin de grado. Problemas econmicos o inicio. laborales que entorpecen su escolaridad. Precocidad en la edad de Problemas conducta y/o aprendizaje. Horario quede inter ere con actividades sociales y educativas. Situaciones de Bullyng. Falta de condiciones legales y/o condiciones de bioseguridad.
Uso de mtodos anticonceptivos (cules, uso correcto, uso en todas las relaciones.) Necesidad de consejera.
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Anamnesis alimentaria
Hbitos alimentarios l Cmo se alimenta? l Cuntas comidas realiza por da? Cuntas en familia? l Caractersticas de las ingestas, Estn presentes todos los grupos de alimentos? Refiere restricciones y/o excesos? l Comensalidad: cmo comen, dnde, con quin, en qu contexto.
Red social
Actividades e integracin social l Qu hace en su tiempo libre? l Practica deportes, va a fiestas, bailes, actividades artsticas o culturales, o alguna otra fuera de la escuela? l Tiene algn tipo prctica religiosa?, Participa de algn voluntariado? INDICADORES DEde RIESGO l Con quin se INDICADORES DE RIESGO relaciona bien?, Con quin se relaciona mal? Precocidad en la edad de inicio. Reconocimiento social ausencia de relaciones ntimas pueden Aislamiento Horario que excesivo inter ereycon actividades sociales y educativas. l Cmo es la relacin con sus compaeros?, ser indicadores de depresin. Falta de condiciones legales y/o condiciones de bioseguridad. l Se siente aceptado, querido, rechazado, ignorado? l Tiene algn chico/a con quien sale o se siente atrado/a? l Tiene algn amigo a quien le cuenta sus cosas? Referente adulto l Tiene algn adulto con quien comparte sus alegras y problemas?
RECOMENDACIONES GENERALES
CUANDO UN ADOLESCENTE EXPRESA DISGUSTO CON SU ASPECTO CORPORAL ES NECESARIO DIFERENCIAR NORMALIDAD DE ENFERMEDAD INDICADORES DE RIESGO
Mostrar los percentilos en el cual se halla su peso y estatura a travs de las tablas. Hablar del concepto de peso adecuado segn sexo, edad y talla. de sueo, de alimentacin y de actividad fsica adecuados. Sexualidad Sealar la importancia de un estilo de vida saludable, que incluye hbitos
Aislamiento excesivo y ausencia de relaciones ntimas pueden ser indicadores de depresin.
Favorecer las comidas en familia. Confeccionar un esquema ordenado de comidas adaptado a los horarios del adolescente. Promover el consumo de agua como bebida principal. Priorizar el consumo de frutas y verduras diariamente, lo ideal es entre 3 y 5 porciones al da. Indicar al menos 3 porciones de lcteos por da. Al menos 1 vez al da deberan consumir un alimento proteico de alto valor biolgico y de hierro (ej: carnes magras o legumbres). Favorecer el consumo de panes y cereales integrales. Promover la actividad fsica aerbica
Relaciones sexuales: Si/ No (vaginales, anales, orales) l Edad de inicio. l Tipo de relaciones sexuales (hetero, homo, ambas.) l Nmero de parejas sexuales. CUANDO UN ADOLESCENTE EXPRESA DISGUSTO CON l Relaciones bajo coercin, situaciones de abuso. SU ASPECTO CORPORAL ES NECESARIO DIFERENCIAR l Dificultades en las relaciones sexuales (dispareunia, disfunciones NORMALIDAD DE ENFERMEDAD sexuales, etc.)
Mostrar los percentilos en el cual se halla su peso y estatura a travs de las tablas. Hablar del concepto de peso adecuado segn sexo, edad y talla. Sealar la importancia de un estilo de vida saludable, que incluye hbitos de sueo, de alimentacin y de actividad fsica adecuados.
Imagen corporal
La imagen corporal es un aspecto complejo y central del desarrollo de la identidad. Es definida como la imagen que se tiene de uno mismo y el sentimiento que despierta el cuerpo en un sujeto en particular. En esta imagen influye, toda la historia previa y, tambin, las actitudes familiares y culturales. Introducir el tema en la consulta preguntando l Qu opinas de tu apariencia fsica y de tu cuerpo? l Tens alguna pregunta acerca de tu apariencia o tu cuerpo? l Ests conforme con tu apariencia? l Tens algn plan de ejercicios? Para qu? l Ests realizando algn tipo de dietas? Uss algn suplemento dietario?
RECOMENDACIN GENERAL
Al preguntar no de por supuesta la orientacin sexual del adolescente, por ej: aconsejamos preguntar tens pareja? y no tens novia? en el caso de un varn.
ser indicadores de depresin.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE BULIMIA NERVIOSA

Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la DE BULIMIA cantidad deNERVIOSA comida que se est ingiriendo) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el n de no ganar Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:diurticos, peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, ingesta de alimento enayuno, un corto espacioexcesivo. de tiempo enemas u otros frmacos; y ejercicio ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las Los(p. atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas promedio, dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. circunstancias sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento La autoevaluacin est exageradamente in uida por el peso y la silueta corporales. (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la La alteracin nocomida apareceque exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. cantidad de se est ingiriendo)
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CUANDO UN ADOLESCENTE EXPRESA DISGUSTO CON SU ASPECTO CORPORAL ES NECESARIO DIFERENCIAR NORMALIDAD DE ENFERMEDAD
Mostrar los percentilos en el cual se halla su peso y estatura a travs de las tablas. Hablar del concepto de peso adecuado segn sexo, edad y talla. Sealar la importancia de un estilo de vida saludable, que incluye hbitos de sueo, de alimentacin y de actividad fsica adecuados.
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Si hubiere algn indicio de distorsin de la imagen corporal, se deber profundizar en la evaluacin a fin de detectar algn trastorno de la conducta alimentaria.
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el n de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. La autoevaluacin est exageradamente in uida por el peso y la silueta corporales. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Deteccin de Trastornos de la Conducta Alimentaria

Comprenden un grupo heterogneo de enfermedades psiquitricas caracterizadas por alteraciones en los hbitos de alimentacin y/o en comportamientos relacionados con el control del peso, que comprenden tres categoras: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastornos de la conducta alimentarias no especificada (TANE).
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (TANE)

La categora trastorno de la conducta alimentaria no especi cada se re ere a aqullos que no cumplen los criterios para ningn trastorno de la conducta alimentaria espec ca. Es un diagnstico realizado con frecuencia en adolescentes. Pueden ser: Dietantes crnicos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso/a, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea. Especi car el tipo Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas; sino que restringe la ingesta calrica. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Masticar y expulsar. La categora trastorno de la conducta alimentaria no especi cada se re ere a aqullos que no cumplen los criterios para ningn trastorno de la conducta alimentaria espec ca. Es un diagnstico realizado con frecuencia en adolescentes. Pueden ser: Hbitos de Consumo Dietantes crnicos. l La entrevista debe ser dirigida, con escucha activa y no recriminatoria,
l Trastorno por atracn l
TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA Empleo regular deLA medidas compensatorias. por atracn (TANE) NOTrastorno ESPECIFICADO
Empleo regular de espacio medidas compensatorias. ofreciendo un de confianza, y evitando trminos cientficos. Masticar y expulsar.del consumo: Caractersticas
w w w w
Evaluar si consume alguna sustancia. Sustancia/s. Momento de inicio. Motivacin para el consumo. Frecuencia de consumo, cantidad y va de administracin. Frecuencia de consumo en exceso. Necesidad de aumentar dosis, necesidad de pagar parar adquirir sustancia, intentos de dejar. Conductas de riesgo relacionadas al consumo de la sustancia (lesiones, conduccin de vehculos bajo efectos del consumo, relaciones sexuales sin proteccin, etc.).
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Consumo de alcohol l Bebe?, A qu edad comenz? l Qu tipo de bebida alcohlica consume? l Qu cantidad? Con qu frecuencia? Frecuencia de consumo en exceso? l Condujo algn vehculo bajo consumo de alcohol? Consumo de sustancias psicoactivas l Consume o ha consumido alguna vez algn tipo de sustancia psicoactiva? Cules? l Hay consumo de sustancias en la escuela? l Qu piensa sobre su uso? l Qu hacen l o ella y sus amigos al respecto? Le parece un problema? l Evaluar si el consumo ha producido cambios en los siguientes aspectos: hbitos personales, vnculos con sus pares y familia, estados de nimo, rendimiento acadmico (problemas de conducta, materias reprobadas, problemas con profesores, suspensiones, expulsiones).
Consejo conductual breve para cesacin tabquica

Una vez identificado el fumador, el simple consejo de dejar de fumar, incrementa las tasas de cesacin, constituyndose en una estrategia muy sencilla que demanda poco tiempo.
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Intervenciones en los fumadores que no estn listos para dejar de fumar

Proveer informacin sobre buenas razones para dejar de fumar e intentar conectarlas con los sntomas que presenta el paciente. Resaltar aquellos riesgos relevantes para el fumador; se debe Informar sobre el riesgo agudo y en el largo plazo; el riesgo para el medioambiente y para los convivientes. Sealar los bene cios del cese de tabaquismo, jerarquizando las prioridades del paciente. Evaluar los obstculos para abandonar, ofreciendo respuestas y alternativas de solucin al temor al fracaso, al exceso de peso, a la prdida del placer de fumar, etc. Indagar sobre intentos anteriores de cesacin y causas de fracaso.
CAMBIOS DE CONDUCTA
Apata prolongada, ausencia de proyectos Mentiras reiteradas Intolerancia a la frustracin Fracasos escolares / laborales Problemas legales / robos Promiscuidad
Intervenciones en los fumadores que estn listos para dejar de fumar

La intervencin psico-social (al menos en un formato breve) es e caz para la cesacin y debe ofrecerse al 100% de los fumadores listos para dejar de fumar. Puede ser brindada por cualquier profesional de la salud. Demandan poco tiempo de la prctica clnica asistencial: 3 a 5 minutos por consulta. Puede utilizarse con toda la poblacin fumadora independientemente del sexo, edad y nivel de adiccin a la nicotina. Estn constituidas por 5 componentes: Conocer el estatus de fumador, registrarlo y actualizarlo en cada consulta. Realizar consejo antitabquico claro. Evaluar el nivel de motivacin (o etapa de cambio de la dependencia). Elaborar un programa de tratamiento Fecha de abandono Intervencin psicosocial Elaborar un plan de seguimiento La adolescencia es una contraindicacin para la intervencin farmacolgica.
SIGNOS CLNICOS ASOCIADOS AL CONSUMO, SEGN TIPO DE SUSTANCIAS

Disminucin de peso: cocana, anfetaminas, MDMA (xtasis) Hipertensin arterial: cocana, anfetaminas, MDMA Ojo rojo, inyeccin conjuntival: marihuana Miosis: Benzodiacepinas, alcohol, opioides Midriasis: cocana, anfetaminas, MDMA, atropina y alucingenos Dolor torcico: cocana y derivados anfetamnicos, hidrocarburos Hemoptisis: pasta base e inhalantes Sibilancias: pasta base e inhalantes Huellas de puncin: uso endovenoso de sustancias
Hbito de fumar l Fuma? Cunto fuma? l A qu edad comenz?
Gua Nacional de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
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Historia Clnica: Examen fsico

Al igual que con la entrevista, el orden y la amplitud con que se explore cada sistema deben ser modificados segn las circunstancias y el motivo de consulta.
a) Aspecto general
Deber observarse: l Biotipo. l Piel y mucosas: palidez, acn, manchas hipo o hipercrmicas, infecciones, presencia de cicatrices, piercings y tatuajes. l Vello: distribucin, caractersticas.
b) Crecimiento
La evaluacin del crecimiento se realiza mediante la valoracin del peso, talla, ndice de masa corporal y velocidad de crecimiento, con sus respectivos percentilos. Se utilizarn como referencia los grficos de percentilos elaborados por el Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo de la Sociedad Argentina de Pediatra. http://www.sap.org.ar/prof-percentilos.php Peso Evaluacin en balanza con pesas, con el/la adolescente descalzo, y con la menor cantidad de ropa posible (tener en cuenta el pudor de algunos adolescentes). Talla Evaluacin con el adolescente descalzo, con pies juntos, erguido y de espaldas al estadimetro, con los hombros relajados y en inspiracin profunda. Velocidad de crecimiento de talla Se medir en dos consultas sucesivas con intervalo no menor de 3 meses y no mayor de 18 meses. Se calcula segn la frmula: V = e / t Donde: V: velocidad de crecimiento expresado en cm/ao. e: diferencia de cm entre dos estaturas correspondientes a dos mediciones separadas por un intervalo igual o mayor a tres meses. t: intervalo de tiempo transcurrido entre dos mediciones, calculado en trminos de decimales de ao. La velocidad de crecimiento se considera normal cuando se ubica entre los percentilos 10 y 90 de las tablas de referencia. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Ejemplo: Paciente varn que naci el 14/ 09/ 90. Primera medicin del 5 de diciembre de 2.004 = 152,5 cm. Segunda medicin del 27de junio de 2005 = 156,5 cm.
La edad decimal se calcula restando la fecha decimal del da de nacimiento a la fecha decimal del da de control. A partir del ao 2.000, los aos se denominan 2.000 = 100; 2.001 = 101; los aos anteriores al 2.000, para simplificar los clculos, se denominan por sus ltimas dos cifras, esto es 1.998 = 98. Para obtener las fechas decimales se usa como nmero entero el ao calendario correspondiente y, como fraccin de ao, las cifras del cuadro adjunto correspondientes al mes y da considerados. (Ver Anexo) Edad de la primera medicin expresada en trminos decimales de ao = 2.004,926 1.990,701 = 14,225 aos (o bien: 104,926 90,701) Edad de la segunda medicin = 2.005,425 1990,701 = 14,724 aos. El tiempo transcurrido entre ambas mediciones es de 0,499 ao. La diferencia entre ambas mediciones es de 4 cm. Como V = 4 / 0,499, la velocidad de crecimiento es de 8,01 cm/ ao.
Esta velocidad de crecimiento debe graficarse en la tabla correspondiente en la edad central respecto de las dos mediciones, esto es 14,47 aos.
Si el valor de la talla del adolescente coincide con su carril gentico, y de la clnica no surgen datos positivos que obliguen a estudiar otros aspectos, su crecimiento se evaluar como normal.
A travs de ella se observa un rpido crecimiento en los primeros aos de vida, luego un crecimiento ms lento desde los 4 aos hasta el empuje puberal, en que vuelve a acelerarse el crecimiento para luego ir disminuyendo hasta llegar a la estatura final.
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Baja Talla
Se de ne as cuando el valor de la Talla/Edad se encuentra por debajo de -2DS o <percentilo 3, de la media para edad y sexo. Existen variantes normales: Talla Baja Familiar y Retardo Constitucional del Crecimiento. Ser patolgico cuando el valor de la Talla/Edad sea -3DS de la media. Variantes Normales Baja Talla Familiar Antecedentes familiares de talla baja. Adolescente sano, con proporciones armnicas. Talla normal al nacimiento. Velocidad de crecimiento: en niveles bajos hasta los 3 aos, y luego normal. Edad Osea acorde con Edad Cronolgica (EO=EC). Inicio de la pubertad a edad normal Talla nal baja, consistente con la talla de los padres (Talla gentica). Retardo Constitucional del Crecimiento Antecedentes familiares de retardo de crecimiento y pubertad tarda en los padres, ms frecuente en los varones. Talla normal al nacimiento. Retardo del crecimiento longitudinal hasta los 2 aos, luego normal bordeando los -2DS de la media. Velocidad de crecimiento normal durante la infancia. Retardo en la maduracin sea (EO<EC) y dental. Inicio tardo de la pubertad (mayor a 13 aos en mujeres, y 14 en varones). Alcanza una talla adulta a edad tarda, en la mayora de casos normal, con retraso de 2-4 aos respecto a la media.
Bajo Peso: se define as cuando el percentilo de IMC es <10. Sobrepeso: cuando el percentilo del IMC se encuentra entre 85 y 94. Obesidad: cuando el percentilo de IMC es >95.
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Existe una gran variabilidad en el inicio, duracin y culminacin de los eventos, sin embargo, la secuencia de los mismos sigue un patrn comn.
PUBERTAD PUBERTAD EN EN LAS LAS MUJERES

Ocurre Ocurreentre entrelos los8 8y y16 16aos aosaproximadamente. aproximadamente. Primer hito: aparicin del Primer hito: aparicin delbotn botn mamario mamario (M (M 2 2 de de Tanner Tanner )) Luego Luegoy/o y/oal almismo mismotiempo, tiempo,el el vello vello pubiano pubiano (VP (VP 2 2 de de Tanner.) Tanner.) Aceleracin del crecimiento (Tanner M 2). Pico mximo Aceleracin del crecimiento (Tanner M 2). Pico mximo de de crecimiento crecimiento alrededor alrededor de los 12 aos (intervalo: 10-14 aos) precediendo a la menarca de los 12 aos (intervalo: 10-14 aos) precediendo a la menarca en en 6 6 meses. meses. Menarca MenarcaTanner TannerM M33-4 4(Promedio: (Promedio: 12,5) 12,5) o oa a los los 2 2 despus despus de de la la telarca. telarca. Desaceleracin Desaceleracindel delcrecimiento crecimiento(Tanner (Tanner M M 4). 4). Luego Luego de de la la menarca menarca pueden pueden crecer crecer entre entre3 3yy7 7cm cmms msen enlos lostres tres aos aos subsiguientes. subsiguientes.
ndice de masa corporal (IMC): IMC = peso (kg) / altura2 (m) Circunferencia de cintura Es una medida indirecta de adiposidad de distribucin central. Se debe medir toda vez que el Pc de IMC sea igual o mayor a 85. Para su medicin se debe contar con cinta mtrica inextensible y flexible. Tcnica de medicin: El paciente se debe encontrar con el torso desnudo, de pie y con los brazos relajados al costado del cuerpo. El mdico se ubicar frente al paciente y lo rodear con la cinta mtrica a nivel del borde superior de cresta ilaca, obteniendo el resultado en centmetros. El resultado se cotejar con las tablas de percentilos que se adjuntan en Anexos. Utilidad: l Evaluar respuesta teraputica al tratamiento de la obesidad en adolescentes conjuntamente con el peso corporal. l Evaluar el riesgo de sndrome metablico.
Para que la menarca tenga lugar, las mujeres necesitan que un 17% de su peso corporal este constituido por masa grasa y, para una ovulacin adecuada, necesitan un 22% de grasa corporal. Es importante conocer este dato para no fomentar dietas a adolescentes que no las necesitan.
PUBERTAD PUBERTAD EN EN LOS LOS VARONES

Ocurre Ocurreentre entrelos los9 9y ylos los17 17aos aos aproximadamente. aproximadamente. Primer Primerhito: hito:Aumento Aumentodel delvolumen volumen testicular testicular (4cc) (4cc) (Tanner G 2) (entre los 9,5 y 13,5 aos. aos.Promedio: Promedio:11,5). 11,5). Luego Luegocrece creceel elpene peney yaparece aparece el el vello vello pubiano pubiano (VP (VP 2 de Tanner). Siguela laprimera primeraeyaculacin eyaculacin(espermarca) (espermarca) (Tanner (Tanner G 3-4) (entre los 12 y 16 aos Sigue aproximadamente). aproximadamente). Laaceleracin aceleracindel delcrecimiento crecimiento coincide coincide con conTanner Tanner G 4. La
c) Desarrollo puberal
La pubertad es el proceso en que los nios se transforman en personas sexualmente maduras, capaces de reproducirse. Comienza con los primeros cambios puberales y finaliza con la adquisicin de la capacidad de reproducirse y con el cese del crecimiento somtico.
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Informacin para los y las adolescentes

l
Tabla 2. Estadios de Tanner en varones

Estadio I II Vello pubiano (VP) Preadolescente. No hay vello pbico. Pubarca: aparece vello escaso, ligeramente pigmentado, lacio, en la base del pene. Genitales (G) Preadolescente Gonarca: testculos aumentan de tamao (volumen >4ml)*, escroto rosado (por aumento de vascularizacin), inicio de aspecto rugoso. Inicio de pubertad en varones. Pene: similar a estadio prepuberal. Escroto aumenta rugosidad, comienza pigmentacin (oscurecimiento de la piel escrotal). Aumento testicular. Pene: aumenta de tamao a predomino de su longitud Aumenta an ms la rugosidad y pigmentacin del escroto. Aumento testicular. Pene: el tamao aumenta en dimetro, se desarrolla el glande. Desarrollo completo de genitales, apariencia adulta.
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l l
l l
Tranquilizar a la/el adolescente en cuanto a la normalidad de de los eventos puberales que presenta. Brindar informacin acerca de los cambios psicolgicos y sociales que acompaan los cambios puberales, Explicar en qu momento del desarrollo est y la normalidad de los cambios observados Anticipar los cambios que faltan para completar el desarrollo. Sealar que no todas las personas crecen ni se desarrollan a la misma edad ni al mismo ritmo, por lo cual las diferencias en la talla y aspecto fsico deben interpretarse de acuerdo al momento del desarrollo en el que se encuentra cada uno y su gentica. Brindar oportunidad de formular preguntas. Recomendar la continuidad de los controles. Si se han detectado alteraciones se le explicar la necesidad realizar una evaluacin adicional y en qu consiste la misma.
III
Vello ms oscuro, comienza a rizarse, aumenta en cantidad y grosor.
Evaluacin: Estadios de Tanner

Para cada sexo se evala por separado mamas (M) y vello pbico (VP) en las mujeres, y genitales (G) y vello pbico (VP) en los varones.
IV
Burdo, rizado, pigmentado, abundante, no llega hasta cara interna de muslos.
Distribucin tipo adulto, lateralmente llega hasta raz de miembros inferiores.
Tabla 1. Estadios de Tanner en mujeres

Estadio I II Vello pubiano (VP) Preadolescente. No hay vello pbico. Pubarca: aparece vello escaso, ligeramente pigmentado, lacio, en el margen medio de los labios mayores. Vello ms oscuro, comienza a rizarse, aumenta en cantidad y grosor. Burdo, rizado, pigmentado, abundante, no llega hasta cara interna de muslos. Tringulo femenino de adultas, lmite superior horizontal, lateralmente llega hasta raz de miembros inferiores. Mamas (M) Preadolescente. No hay mama. Telarca: aparece el botn mamario*; areola y pezn se elevan ligeramente. Inicio de pubertad en mujeres. La mama y la areola crecen, no existe separacin de contornos. Areola y pezn forman una elevacin secundaria con respecto al resto de la mama. Mamas adultas. La areola integra el contorno de la mama, el pezn se proyecta sobre la mama.
Modificado de referencia 5 Chipkevitch E. Clinical assessment of sexual maturation in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl. 2): S135-S142. *Se detecta inicialmente solo por palpacin.
Volumen testicular Se utilizar el orquidmetro de Prader que permite comparar el volumen en centmetros cbicos, con un modelo de madera u otro material. El volumen testicular se utiliza para evaluar maduracin sexual en varones (es complementario al EMS de Tanner) y para diagnstico o control en pacientes con patologa testicular, por ejemplo: varicocele, tumor testicular, orquidopexia. Se deben medir ambos testculos. Cuando no se dispone de orquidmetro se puede realizar medicin con regla del eje mayor del testculo. En la Tabla 3 se muestran la relacin entre EMS, volumen testicular y medicin de eje mayor del testculo.
III IV
Modificado de referencia 5 Chipkevitch E. Clinical assessment of sexual maturation in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl. 2): S135-S142. *Se detecta inicialmente solo por palpacin.
de Tanner en mujeres
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Tabla 3. Correlacin entre Estadios de Maduracin Sexual (EMS),
e) Ojos y odos
VALORACIN DE LA AGUDEZA VISUAL MEDIANTE LA PRUEBA DE SNELLEN (LETRAS Y NMEROS)
El paciente debe estar sentado a 3 metros de distancia de la tabla. Si usa anteojos debe ser evaluado con ellos. Se debe asegurar la oclusin total del ojo no evaluado por medio de un parche o sostenido por el examinador. Se considera correcto si nombra cuatro de seis smbolos de cada lnea. Se considera normal una agudeza visual de 9-10/10 en ambos ojos. Si la visin es menor en alguno de ellos o existe 2/10 de diferencia entre ambos, se deber derivar al oftalmlogo.
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VP)
Mamas (M) Preadolescente. No hay mama. Telarca: aparece el botn mamario*; areola y pezn se elevan ligeramente. Inicio de pubertad en mujeres. La mama y la areola crecen, no existe separacin de contornos. Areola y pezn forman una elevacin secundaria con respecto al resto de la mama. Mamas adultas. La areola integra el contorno de la mama, el pezn se proyecta sobre la mama.
volumen testicular y medicin del eje mayor de los testculos en varones.
lo pbico.
EMS GI G II G III G IV GV
Volumen testicular < 4 ml. Estadio prepuberal 4-6 ml. 4 ml = inicio de pubertad en varones > 6 y < 10 ml > 10 y < 15 ml > 15 ml < 2 cm
Medicin de eje mayor de los testculos
aso, acio, en el s mayores.
a a rizarse, sor.
2,5 cm = inicio de pubertad en varones 3 cm 4 cm 5 cm
abundante, de muslos.
ltas, lmite mente llega eriores.
ta inicialmente solo por palpacin.
Modifica referncia 7- IMAN Servicios: Normas de Atencin de Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes. Integracin del Manejo Adolescentes y sus Necesidades. Tabla 2. Estadios de Tanner en de varones Captulo: Formularios y Tablas: 194-209. Organizacin Panamericana Genitales (G)de la Salud Estadio Vello pubiano (VP) (OPS), 2005.
I Preadolescente. No hay vello pbico. Preadolescente Gonarca: testculos aumentan Pubarca: aparece vello escaso, En los que se sospeche alteracin del desarrollo puberal de tamao (volumen >4ml)*, se comII casos en ligeramente pigmentado, lacio, en la escroto rosado (por aumento de base del pene. con la solicitud de Edad sea. pletar la evaluacin inicial
Modificado de referencias 7 y 8.
Fondo de ojo, en los casos que est indicado. Valoracin de la agudeza auditiva. Otoscopa.
Alteraciones del desarrollo puberal

III Vello ms oscuro, comienza a rizarse, aumenta en cantidad y grosor.
vascularizacin), inicio de aspecto rugoso. Inicio de pubertad en varones. Pene: similar a estadio prepuberal.
f) Trax y abdomen
Ap. Respiratorio. Ap. Cardiovascular: Deteccin de arritmias, soplos, desdoblamiento del 2R, presencia de III R o clicks; palpacin de pulsos radiales y femorales; medicin de la tensin arterial y percentilado de resultados. Es conveniente tomar la TA en ambos brazos en la primera entrevista. En caso que no se pudiera medir en el brazo derecho se aconseja dejar constancia para volver a repetir la medicin y no subdiagnosticar coartacin de aorta.2 Para el percentilado se utilizan las tablas que correlacionan sexo, edad y TA de la Academia Estadounidense de Pediatra (Task Force), basadas en la medicin de TA en nios sanos.
Escroto aumenta rugosidad, comienza pigmentacin (oscurecimiento de la piel escrotal). Aumento testicular. Pene: aumenta de tamao a predomino de su longitud Ausencia de botn mamario (Tanner 2) en una adolescente mayor de 13.3 aos.
PUBERTAD TARDA EN MUJERES

Ausencia de menarca a los pigmentado, 16 aos. abundante, Burdo, rizado,
IV
pigmentacin del escroto. Aumento node llega hasta cara interna de muslos. Luego de 5 aos iniciados, los cambios puberales no se han completado.
Aumenta an ms la rugosidad y
PUBERTAD TARDA EN VARONES

Modificado de referencia 5 y 6.
testicular. Pene: el tamao aumenta en dimetro, se desarrolla el glande.
Desarrollo completo de genitales, Distribucin tipo adulto, lateralmente apariencia V llega hasta raz de miembros inferiores. Ausencia de crecimiento testicular (Tanner 2) en varn mayoradulta. de 13,5 aos.
Luego de 5 aos de iniciados los cambios puberales no se completan.

*Se detecta inicialmente solo por palpacin.
PUBERTAD PRECOZ
Desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias antes de los 8 aos de edad en la mujer y antes de los 9 aos en el varn.
SE RECOMIENDA QUE LOS ADOLESCENTES CUYOS VALORES DE TA SEAN MAYORES O IGUALES A 120/80 MM HG SE CONSIDEREN PREHIPERTENSOS.
Normotensin: cuando el promedio de TA sistlica y/o diastlica es menor al percentilo 90 para edad, sexo y talla. Hipertensin arterial: cuando el promedio de tensin arterial (TA) sistlica y/o diastlica es mayor o igual al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 ocasiones o ms. Prehipertensin: cuando el promedio de TA sistlica y/o diastlica es mayor o igual al percentilo 90 y menor al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 oportunidades o ms.
d) Cabeza, boca y cuello

Bucodental: Estado de encas y piezas dentarias, implantacin dentaria, maloclusin, tipo de respiracin. Palpacin de la tiroides, cadenas ganglionares de cuello y supraclavicular.
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Abdomen inspeccin, palpacin y auscultacin Columna
l l
PESQUISA DE ESCOLIOSIS
Visualizar simetra escapular y de la talla. Maniobra de Adams: paciente de espaldas en bipedestacin, realiza una exin del tronco hacia delante, a nivel de las caderas, con las rodillas extendidas y los miembros superiores relajados. Se evala la aparicin de una giba dorsal o asimetra lumbar (rotacin de cuerpos vertebrales). Prestar especial atencin en el perodo de aceleracin de la talla. Evaluar vicios posturales.
Observar el himen, y sus caractersticas normales. En casos de molestias vulvares e infecciones, en adolescentes que no iniciaron actividad sexual, no es habitualmente necesario el examen con espculo. Una vez iniciada la actividad sexual, el examen ginecolgico debe ser completado con especuloscopa si el motivo de consulta lo amerita. Esta prctica podr realizarla el mdico adecuadamente entrenado o deber derivarse a ginecologa.
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En los varones adems de realizar la inspeccin de genitales externos se debe recordar realizar palpacin testicular y de los epididimos y cordones espermticos, momento oportuno para explicar el autoexamen.
g) Extremidades
Examen de las articulaciones: Dolores en los sitios de insercin tendinosa, estabilidad de la rodilla Trastornos de apoyo de extremidades inferiores. Pesquisar asimetras de miembros y alteraciones de los ejes.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que se deben solicitar a los y las adolescentes en el contexto de un control en salud son mnimas. Se sugiere realizar dosaje de hemoglobina o hematocrito (Hb o Htc) dada la frecuencia de anemia debido al rpido crecimiento, pobre nutricin y los sangrados menstruales. La solicitud de otros laboratorios debe estar guiada por la presencia de sntomas o factores de riesgo (antecedentes familiares de dislipemias, trastornos tiroideos, etc).
Cribado de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)
h) Neurolgico
Examen neurolgico completo
i) Examen genital
Cuando no sea estrictamente necesario para establecer un diagnstico y/o el adolescente se encuentre reticente para su realizacin y/o no se cuente con el personal mdico capacitado, se puede postergar su realizacin a una consulta posterior hasta lograr las condiciones ideales. Es necesario buscar un delicado equilibrio entre la no-agresin y la prdida de oportunidad para el diagnstico y tratamiento de riesgos para la salud. l Explicar a los y las adolescentes el por qu del examen y cada aspecto del mismo. l Cubrirlos. No es preciso que estn totalmente desvestidos. l Usar guantes. l Cerciorarse de tener a mano todos los elementos necesarios. l Realizar el examen con suavidad, respetando su pudor y sus tiempos. En las mujeres, luego de generadas las condiciones adecuadas de confianza y privacidad, se debe realizar la inspeccin genital. La posicin mejor aceptada es la supina, con rodillas flexionadas. Tener en cuenta: l Analizar el aspecto general de la vulva, cul es su higiene, presencia de esmegma, hipertrofias de labios menores o asimetras, signos de inflamacin vulvar o flujo anormal. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
El cribado de ITS consiste en: Solicitud de serologa para s lis. Prueba de Elisa para VIH previo consentimiento informado. Solicitud de otros estudios de acuerdo a etiologa sospechada. El mismo deber solicitarse ante: Relaciones sexuales vaginales, anales u orales hetero u homosexuales sin proteccin Transfusin u otro contacto con sangre o hemoderivados no controlados. Uso compartido de jeringas o cualquier otro elemento cortante o punzante. Sospecha de transmisin vertical Presencia de signos y sntomas sugestivos de alguna ITS o sus complicaciones Solicitud del paciente
Para consulta en relacin al manejo sindromtico y diagnstico etiolgico por patologa remitirse a la Guia de manejo de las ITS elaboradas por la Direccin de SIDA e ITS del Ministerio de Salud de la Nacin Argentina.
www.msal.gov.ar/sida/pdf/info-equipos-salud/Guia-de-manejo-de-las-ITS.pdf
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Historia Clnica: Diagnsticos

l
Cierre de la consulta
l
Incidencia: alta. Supera el 20% de los adolescentes.
l l
Pregunte sobre dudas previas o que hayan surgido a lo largo de la consulta. Escriba las recomendaciones. Resalte la importancia de los controles peridicos como un lugar de escucha, orientacin y de promocin de la salud. El objetivo es que el/ la adolescente identifique este espacio como un recurso propio al que puede recurrir siempre que lo desee o necesite. En el caso de requerir una interconsulta con otro profesional establezca el contacto para asegurar el acceso a la misma y, en lo posible, realice una derivacin personalizada. Brinde informacin sobre accesibilidad a la atencin, forma de comunicacin personalizada y la oportunidad del prximo encuentro.
Pico de prevalencia: 14 aos. Coincide con los estados III/IV de Tanner, Vol. Testicular de 12 ml, y con el momento de mayor velocidad de crecimiento. Remite espontneamente 12 a 18 meses posteriores a su aparicin.
Examen fsico
Debe incluir el examen testicular.
Diagnsticos diferenciales
Seudoginecomastia: Agrandamiento de la regin mamaria en los adolescentes obesos. Ginecomastia patolgica (Secundaria) l Tumores (linfangioma, lipoma, cncer). l Alteraciones cromosmicas. l Falla o falta testicular. l Enfermedades hepticas crnicas. l Ingesta de frmacos (dilantin, ketoconazol, cimetidina, isoniacida) o drogas (marihuana).
RECUERDE
Escuchar con atencin y dar todo el tiempo que sea necesario para cada
adolescente.
Orientar sobre todo lo que crea conveniente y no creer que los/ las adolescentes saben todo o no saben nada. No prejuzgue sobre el grado de conocimiento.
Exmenes complementarios
Se debern solicitar laboratorios y/o imgenes cuando: l No remita espontneamente 12 a 18 meses posteriores a su aparicin. l Se trate de ginecomastias mayores a 4 cm. l Se trate de ginecomastias que aparecen en estados prepuberales o luego de haber completado su desarrollo puberal. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Se debe realizar un planteo diagnostico integral jerarquizando el diagnostico principal. Recordar no slo las enfermedades fsicas, sino tambin, los problemas hallados en el rea psquica, familiar, social, del aprendizaje y del comportamiento. En la creacin del plan de accin es necesario evaluar los factores y comportamientos de riesgo que aparecen como cuadros amarillos en la historia clnica del adolescente Puede ocurrir que los diagnsticos no se relacionen con el motivo de consulta. En ocasiones surgen del relato del adolescente, acompaantes y del examen fsico. Cuando esto ocurre es fundamental, no slo medicar u orientar en relacin al diagnstico principal, sino dar respuesta al motivo de consulta original del adolescente y/o del acompaante.
Consultas frecuentes a tener en cuenta

Ginecomastia fisiolgica
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Es el aumento de la glndula mamaria (uni o bilateral) en el adolescente varn, por el incremento del estroma y del tejido glandular secundario a un desbalance entre andrgenos y estrgenos y a una mayor sensibilidad del tejido mamario.
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Se solicitarn de acuerdo a la clnica y sospecha diagnstica: l Estudios hormonales l Rutina de laboratorio l Rx de silla turca l Cariotipo l Ecografa testicular, etc.
Informacin para los adolescentes

l
Lo fundamental es tranquilizar al adolescente, reafirmando su normalidad. l Explicar que es un proceso normal del desarrollo del varn y que tiende a desaparecer en 18 meses, aproximadamente. l No significa que vaya a tener ningn problema en su vida sexual actual o futura. l Explicar que se debe a cambios hormonales (ginecomastia) o a un aumento del tejido graso (seudoginecomastia) segn corresponda. l Aconsejar la realizacin de controles cada seis meses para ver la evolucin. l El ejercicio y el cuidado del peso pueden mejorarlo cuando se trata de una seudoginecomastia. Si no evoluciona en la forma y el tiempo esperados, orientar al adolescente con respecto a los tratamientos disponibles.
Edad de menarca, ritmo menstrual, caractersticas del sangrado, acompaado de sntomas. Antecedentes personales de enfermedades sistmicas, endcrinas, medicamentos, uso de anticonceptivos, etc. Antecedentes familiares de coagulopatas, Sndrome de poliquistosis ovrica, Hiperplasia Suprarrenal Congnita, enfermedad tiroidea, etc. Estrs fsico, social o familiar, cambios de peso, uso de sustancias, cefaleas, alteraciones visuales. Inicio de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, mtodo anticonceptivo utilizado, presencia de flujo. Pesquisar presencia de factores de riesgo y/o sntomas de infecciones de transmisin sexual, antecedentes obsttricos: embarazos y abortos, situaciones de abuso sexual.
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Examen fsico
l
l l l l l
Frecuencia Cardaca, tensin arterial, coloracin de mucosas, presencia de otros signos de sangrado. Peso, Talla, BMI, grado de desarrollo sexual con grados de Tanner, signos de estrogenizacin de mamas. Palpacin de tiroides. Presencia de signos de hiperandrogenismo (acn, hirsutismo, etc.) Estras, acantosis nigricans, distribucin de la grasa. Examen abdominal y de genitales externos. Presencia de galactorrea.
Hemograma con plaquetas. Coagulograma completo. l Ecografa pelviana ginecolgica. l Si ha tenido relaciones sexuales: test rpido de embarazo si aplica. Segn evaluacin, cultivos ( para gonococo y chlamydia). l Si hay signos fsicos de endocrinopatas, dosajes hormonales. l Si hay antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, TSH, T4 total y T4 libre (an en ausencia de sntomas). l De acuerdo a historia clnica, funcin heptica.
l l
Consultas relacionadas con el ciclo menstrual
Hemorragia uterina disfuncional (HUD): Hemorragia uterina anormal, por lo general, asociada a ciclos menstruales anovulatorios por inmadurez del eje hipotlamo- hipofisario- gonadal.
l
Diagnsticos diferenciales
Relacin entre caractersticas clnicas y diagnsticos l Sangrado con antecedente de retraso menstrual e inicio de relaciones sexuales: Complicaciones del embarazo: embarazo ectpico, mola, amenaza de aborto, aborto. l Infecciones: Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), HPV. l Sangrado importante desde la menarca, con o sin petequias, equimosis, epistaxis o sangrado de encas: coagulopatas (frecuencia 20%): PTI, enf. de Von Willebrand. l Historia de traumatismo genital, lesin coital, abuso, aborto inseguro: traumatismo o lesin genital. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
l l
Se caracteriza por sangrados prolongados , irregulares ( con momentos de prdidas excesivas y escasas )e indoloros. No tiene causa local o sistmica que la genere, es funcional. Se presenta en los primeros 2 aos despus de la menarca, tiene tendencia a la recidiva, y curacin espontnea al alcanzar la madurez del eje. Es un diagnstico de exclusin y siempre deben descartarse otras causas.
Diagnstico
Interrogatorio, con el acompaante y luego a solas: Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
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Sangrado con ingesta de AAS, AINE, anticoagulantes, hormonas: sangrado por medicamentos. Presencia de tumoracin uterina, cervical, en vagina o vulva en el examen fsico o ecografa: tumor benigno o maligno de genitales internos o externos. Sangrado con presencia de tiroides palpable, hirsutismo, acn, estras, galactorrea. Trastornos endcrinos: PCO (poliquistosis ovrica). Hiperprolactinemia; hipo/hipertiroidismo, Hiperplasia suprarrenal congnita, Enfermedad de Cushing. Sangrado con antecedentes de estrs, alteraciones nutricionales y alimentarias: Inhibicin hipotlamo-hipofisaria.
Grave o Grupo III, sangrado severo con Hb <10 g% o cambios ortostticos. Si requiere hospitalizacin l Evaluar compensacin hemodinmica con hidratacin EV o transfusiones l Indicar Primosistn IM (250 mg de caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona + 10 mg de benzoato de estradiol), hasta que ceda la hemorragia. l Antiemticos. l Rotar a Primosistn va oral ( 2 mg de acetato de noretisterona + 0,01 mg de etinilestradiol) cuando se logre tolerancia oral siguiendo el esquema antes descripto. Si no requiere hospitalizacin Frenar metrorragia con Primosistn comprimidos (2mg de acetato de noretisterona + 0,01mg de etinilestradiol), va oral, 1 comprimido cada 6 hs hasta que ceda el sangrado, luego 1 comprimido cada 8 hs durante 2 das y, posteriormente, 2 por da hasta completar 21 das. Otras opciones son: Anticonceptivos orales combinados con dosis de Etinil Estradiol de 0,03 mg 4 comprimidos durante 3 das; 3 durante 3 das; 2 durante 3 das hasta completar 1 comprimido / da durante 21 das con antiemtico. Acetato de Noretisterona 1 comprimido cada 4 hs hasta que ceda y luego 1 comprimido cada 6 hs durante 4 das; 1 cada 8 hs durante 3 das ; 1 cada 12 hs durante 2 das y 1 comprimido hasta completar 21 das sin sangrado. Este grupo requiere hierro desde el inicio del tratamiento hormonal hasta 3 meses de regularizado el cuadro. Tratamiento hormonal regulador Durante 6 meses con progesterona desde el da 5 del ciclo durante 20 das durante 3 meses y, luego desde el da 14 del ciclo, los ltimos 10 das durante 3 meses ms. Otra opcin si tiene vida sexual activa: anticonceptivos orales combinados con 0,03 de Etinil Estradiol. En pacientes con coagulopatas, dar anovulatorios (asociacin de levonorgestrel 0,15 mg yetinil-estradiol 0,03 mg) va oral durante 6 ciclos, asociado al tratamiento hematolgico especifico. Ferroterapia dosis profilaxis o tratamiento. De existir la posibilidad de una consulta ginecolgica, es conveniente aconsejarla.
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Una vez descartadas otras causas de sangrado, se podr diagnosticar HUD.
Tratamiento inicial y de mantenimiento segn la intensidad de la hemorragia

Leve o Grupo I: Irregularidad menstrual sin sangrado excesivo, con Hb >12 g%: l Prevenir anemia. Reforzar dieta y prescribir actividad fsica normal. l Valorar calendario de menstruaciones. l De no producirse nueva hemorragia, control en 3 a 6 meses. l Si se repite el episodio instituir tratamiento hormonal regulador: w Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d o Acetato de noretisterona 5 mg/d desde el da 14 del ciclo durante los ltimos 10 das, de 3 meses a 6 meses. w Si tiene vida sexual activa optar por anticonceptivos orales combinados con dosis de Etinil Estradiol de 0,03. Moderada o Grupo II, irregularidad menstrual con prdidas abundantes y prolongadas con Hb entre 10 y 12 g% Frenar metrorragia con Primosistn comprimidos (2mg de acetato de noretisterona + 0,01mg de etinilestradiol), va oral, 1 comprimido cada 6 hs hasta que ceda el sangrado, luego 1 comprimido cada 8 hs durante 2 das y posteriormente 2 diarios hasta completar 21 das. Seguimiento con tratamiento hormonal regulador l Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, Acetato de Noretisterona 5 mg o Progesterona micronizada 100mg desde el da 5 del ciclo durante 20 das, o desde el da 14 del ciclo, los ltimos 10 das durante 6 meses, para madurar el endometrio. l Si tiene vida sexual activa optar por anticonceptivos orales combinados con dosis de Etinil Estradiol de 0,03. l En pacientes con coagulopatas, dar anovulatorios (asociacin de levonorgestrel 0,15 mg y etinil-estradiol 0,03 mg) va oral durante 6 ciclos, asociado al tratamiento hematolgico especifico.
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Amenorrea: Ausencia de flujo menstrual.

Amenorrea Primaria
Debe considerarse amenorrea primaria cuando Una adolescente que lleg a los 16 aos no menstru nunca. Una adolescente de 14 aos no menstru y carece de caracteres sexuales secundarios. Una adolescente no presenta menarca un ao despus de haber alcanzado un Tanner mamario 5. Una adolescente no presenta menarca 5 aos despus de haber iniciado el desarrollo mamario.
l l l
Adelgazamiento u obesidad extrema. Signos fsicos de hipotiroidismo. Signos fsicos compatibles con Sndrome de Turner. Estarn orientados por los hallazgos del examen fsico y del interrogatorio. Descartado el embarazo o la imperforacin himeneal, se solicitar (si se dispone) en el primer nivel, de los siguientes exmenes: LH, FSH, prolactina, TSH, y ecografa. Segn resultados y examen fsico se puede requerir de un cariotipo para diagnosticar disgenesia gonadal. Ante la incapacidad de efectuar los exmenes indicados, y con evaluacin clnica normal, se puede realizar la prueba de progesterona, que orientar sobre ubicacin de falla o lesin: nivel hipotlamo-hipofisiario, gonadal o uterino.
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l l
Amenorrea Secundaria
Se considera cuando hay: Ausencia de menstruacin por tres meses o ms en una adolescente con ciclos regulares. Ausencia de menstruacin por seis meses en una adolescente con ciclos irregulares, ambos casos en ausencia de embarazo.
Prueba de progesterona Indicar Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d durante 10 das (VO) Acetato de norestisterona 5 mg/da durante 10 das; 100-200 mg/d de Progesterona micronizada 5 das y esperar la respuesta para evaluar como positiva o negativa la prueba. l Prueba de la progesterona sangrado positivo w tero y vagina normales. w Ovarios que producen estrgenos. w Falla inicial de la ovulacin? w Poliquistosis ovrica? Etapa inicial. l Prueba de progesterona sangrado negativo w Agenesia uterina o alteracin del tracto de salida. w Insuficiencia ovrica. w Falla hipotalmica. w Falla hipofisaria. Con la excepcin de embarazo o de enfermedades mdicas tratables en el primer nivel, se derivar a la adolescente al especialista correspondiente. Cuando la amenorrea es prolongada, hay mayor riesgo de descalcificacin para la adolescente. Es importante indicar una dieta rica en calcio y vitamina D, estimular los ejercicios y continuar el seguimiento con especialistas.
Anamnesis l Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual (edades de la menarca de la madre, abuela, tas, hermanas). l Historia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios de la paciente. l Historia menstrual de la paciente. l Sntomas de embarazo. l Historia de adelgazamiento marcado, trastornos alimentarios (bulimia, anorexia). l Excesivo nivel de actividad fsica (atletismo, competencias de alto nivel). l Alteraciones emocionales (estrs). Cualquier tipo de estrs fsico, psquico y emocional. l Uso de medicacin y/o sustancias psicoactivas: (uso de hormonas, anticonceptivos, glucocorticoides, antipsicticos, etc). l Sntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia, aumento del vello corporal, acantosis nigricans, estras, galactorrea.
El examen fsico (EF) es el que aporta la mxima cantidad de informacin

l l l l l l
l l
Evaluar el hbito corporal global, altura, peso, BMI, contextura fsica. Percentilar. Estadios de Tanner. Olfato. Descartar embarazo. Examen genital. Buscar malformaciones del aparato genital (agenesia de tero o vagina, himen imperforado). En mamas, buscar galactorrea. Elementos de virilizacin.
Oligomenorrea: Es una causa frecuente de consulta, y se caracteriza por la aparicin de la menstruacin cada 45 a 90 das (el ciclo menstrual normal est entre 25 y 34 das). En algunas adolescentes representa un motivo de preocupacin.
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Causas y diagnsticos diferenciales

Disfuncin siolgica del eje hipotalmico-hipo siario-gonadal, frecuente en los primeros 2-3 aos posteriores a la menarca. Etapa inicial de la poliquistosis ovrica. Falla ovrica prematura. Otras alteraciones endcrinas (tiroideas, diabetes). Gran prdida o aumento de peso. Desequilibrios emocionales. Situaciones de estrs o cambios importantes. Actividad fsica aumentada
En caso de dudas diagnsticas o de falta de respuesta al tratamiento, hacer interconsulta con especialista.
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Tratamiento
Tratamiento sintomtico, dirigido a calmar el dolor
Ibuprofeno Naproxeno sdico cido mefenmico
800 mg (VO) 550 mg (VO) 500 mg (VO)
400 mg (VO) c/8 hs. 275 mg (VO) c/6 hs. 250 mg (VO) c/6 hs.
Conducta
Siempre debe descartarse el diagnstico de embarazo. Cuando la oligomenorrea persiste despus de dos aos, la evaluacin y el tratamiento son semejantes a los de la amenorrea.
Dismenorrea: Es el dolor que se produce durante las menstruaciones; motivo habitual de consulta y su frecuencia va aumentando a medida que transcurren los meses, luego de la menarca.
El interrogatorio y el examen estarn destinados a identificar si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria, ya que el tratamiento es diferente en cada una de ellas.
Dismenorrea primaria
Es el tipo ms comn en adolescentes, y coincide con el inicio de los ciclos ovulatorios y regulares que, en general; son ms frecuentes despus de dos aos de la menarca. Caractersticas del dolor de la dismenorrea primaria Premenstrual e intramenstrual, difuso, bilateral y de corta duracin. Puede acompaarse de cefaleas, tensin mamaria, nuseas, vmitos y diarrea. Causas No bien determinadas pero estn relacionadas a la accin de las prostaglandinas.
Lo mejor es comenzar el tratamiento ante la primera seal de la menstruacin o premenstruo. Medidas recomendadas l No ingerir xantinas (caf, chocolates, etc) y realizar ejercicios fsicos. l A veces mejoran con antiespasmdicos. l Si la dismenorrea no mejora con AINE, se pueden indicar anticonceptivos orales combinados, como tratamiento de segunda lnea. Tratamiento etiolgico l Depender de la patologa de base; en caso de enfermedad inflamatoria pelviana, intentar tratamiento en el primer nivel con antibiticos y anti-inflamatorios. l En las otras circunstancias, derivar a un especialista.
Informacin para la adolescente

l
Dismenorrea secundaria
Es causada por una patologa espec ca como enfermedad in amatoria pelviana, malformaciones congnitas, endometriosis, quistes ovricos; o menos frecuente por vrices plvicas, tumores, adenomiosis, plipos, miomas, uso de DIU o estenosis cervical. Caractersticas del dolor de la dismenorrea secundaria Dolor progresivo, que no siempre tiene relacin con la menstruacin. Puede ser despus de la menstruacin. Puede acompaarse de dispareunia.
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Si es una dismenorrea primaria, explicarle que es un fenmeno habitual producido en el comienzo de los ciclos ovulatorios. Debe informrsele que la evolucin tiende a la mejora espontnea; que no se ver alterada su sexualidad ni su fertilidad. Orientar acerca de la necesidad de volver a consultar, si no hay respuesta favorable al tratamiento indicado. En caso de dismenorrea secundaria, los mensajes se ajustarn en funcin de la etiologa. En todos los casos, se deber informar claramente acerca del tratamiento a realizar, dosis, duracin y efectos indeseables.
Diagnstico
La anamnesis y el examen fsico pueden ser suficientes, eventualmente ecografa ginecolgica. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
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Ante un/a adolescente que no desea embarazarse la anticoncepcin es una respuesta adecuada y tericamente simple.
Las siguientes recomendaciones se refieren a los mtodos anticonceptivos ms utilizados por las adolescentes del pas. Para ampliar la informacin referida a otros mtodos puede consultar la pgina.
www.msal.gov.ar/saludsexual/downloads/AHE_guia_profesionales%5B2%5D.pdf www.msal.gov.ar/saludsexual/downloads/guia_de_metodos_anticonceptivos.pdf
Mtodos Anticonceptivos. Gua para un acceso sin barreras. Nueva edicin.
Consideraciones generales
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La consulta por anticoncepcin en la adolescencia es una urgencia, por lo que debemos siempre dar una respuesta anticonceptiva.
En la entrevista se deber evaluar
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Conocimiento/uso de anticonceptivos y el grado de motivacin. Si tiene o no pareja estable y su actitud ante la anticoncepcin. Frecuencia de relaciones sexuales y conducta sexual (edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de parejas, edad de la pareja).
Los/ las adolescentes en general no tienen contraindicaciones para utilizar cualquier mtodo anticonceptivo y deben tener acceso a una variedad de opciones. La edad por s misma no constituye una razn mdica para no otorgar mtodos a una adolescente. Las inquietudes con relacin a algunos mtodos deben ser comparados contra las ventajas de evitar un embarazo. Los criterios utilizados para mujeres adultas, referentes a patologas, se aplican tambin a mujeres jvenes. Los factores sociales y de comportamiento constituyen aspectos importantes a considerar en la eleccin del mtodo. No existe un mtodo anticonceptivo ideal, sino grupos ideales de adolescentes para un determinado mtodo anticonceptivo. La eleccin del mtodo debe ser libre e individual.
Botiqun de anticonceptivos para adolescentes. Recomendaciones de uso
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Conductas de riesgo (actitud, grado de exposicin a ITS, adicciones, alcoholismo, drogas). Pautas culturales, hbitos de vida. Actitud de la familia frente a la sexualidad de sus hijos. Antecedentes clnicos y toco ginecolgicos. Antecedentes familiares.
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Recuerde
La abstinencia peridica no es un mtodo recomendable para este grupo etario. Los ciclos menstruales irregulares, frecuentes en este grupo, determinan su baja eficacia. Este mtodo no protege contra las ITS ni contra el VIH.
Mtodos recomendados
a) Preservativo masculino
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Es necesario instruirlas/os para un uso correcto del mismo. Se debe concientizar a los/ las adolescentes acerca de la necesidad del preservativo y de su derecho a exigirlo. Se debe informar sobre la anticoncepcin de emergencia (AHE) como mtodo de respaldo cuando el preservativo se rompe o se desliza. Recomendamos entregarla junto con el preservativo.
Preservativo Masculino VENTAJAS DESVENTAJAS Alta motivacin Aceptacin de la pareja Edad de la pareja Inter ere en el coito Poco con able en las primeras relaciones sexuales Alergia al ltex (tanto de la mujer como del hombre)
Bajo costo Fcil acceso Protege de las ITS/VIH No requiere de la participacin del mdico
Uso correcto
Los preservativos masculinos estn enrollados sobre s mismos y diseados para aplicarse desde la punta del glande y desenrollarse a lo largo del pene erecto hasta cubrirlo completamente.
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Los pasos a seguir son: l Observar la fecha de vencimiento. l Abrir el envase con los dedos y no con los dientes porque se puede daar el preservativo. l Colocarlo en el pene inmediatamente despus de alcanzar la ereccin y antes de cualquier contacto con la vagina o el ano de la pareja. l Al colocarlo, es importante apretar la punta para que no quede aire y se pueda contener ah el semen eyaculado. l El pene se debe retirar despus de la eyaculacin, cuando todava est erecto. Debe sostenerse el preservativo por su base para que ste no se salga (el preservativo queda grande cuando el pene se va desentumeciendo), tratando de que no se derrame esperma. l Hacer un nudo al preservativo y estirarlo para corroborar que no se haya roto. l Los preservativos son desechables, no se deben volver a usar.
Una adecuada consejera ayudar a la utilizacin correcta del mtodo y a una mayor adhesin al mismo.
Consejera l Orientar sobre el uso correcto l Explicar qu hacer en caso de omitir una dosis l Anticipar posibles efectos secundarios (cambios en las caractersticas de sangrado menstrual, mastalgia) Las contraindicaciones absolutas y relativas del mtodo no difieren de las que presentan las mujeres adultas (ver Criterios de elegibilidad de la OMS) www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/ 9789241563888/en/index.html En este grupo etreo se sugiere realizar un seguimiento que excede las necesidades reales del mtodo: El primer control se realizara al mes, para evaluar su uso correcto y conocer las posibles dificultades y/o efectos colaterales. Con criterio flexible, espaciar estos controles a lapsos de 3 6 meses. Clasificacin Anticonceptivos Hormonales segn la va de administracin Orales l Anticonceptivos orales combinados (AOC) l Anticonceptivos orales slo de progestgenos l Anticoncepcin de emergencia Inyectables l Combinados l Slo de progestgenos Implantes
b) Anticoncepcin Hormonal
Los anticonceptivos hormonales orales combinados constituyen junto con el preservativo uno de los mtodos ms utilizados por las/ los adolescentes. l Se los llama hormonales porque estn compuestos por derivados de las hormonas femeninas: estrgeno y/o progesterona. l El mecanismo de accin fundamental es la inhibicin de la ovulacin. Si no hay vulos, no hay fecundacin y por lo tanto no hay embarazo. l Son altamente eficaces en la prevencin de un embarazo. l Son reversibles, al suspenderlo, se recupera la fertilidad en forma inmediata. l No protegen contra el VIH/SIDA y otras Infecciones de Transmisin Sexual. l Para comenzar a utilizar un mtodo hormonal, la OMS slo recomienda realizar una historia clnica y control de tensin arterial. No hace falta ningn estudio adicional.
Controversias en el uso de mtodos anticonceptivos hormonales l Edad ginecolgica mnima para su indicacin. No hay trabajos en la bibliografa que apoyen la existencia de un probable perjuicio. No obstante con un criterio flexible se considera su indicacin preferentemente a partir del 2 ao de edad ginecolgica. Talla: Los anticonceptivos hormonales utilizados actualmente no interfieren en el crecimiento.
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Los ms utilizados en adolescencia son los mtodos hormonales orales e inyectables.
Por el riesgo y vulnerabilidad que presentan las/ los adolescentes frente a las ITS y dado que el condn es el nico mtodo que puede brindar proteccin se recomienda el uso del doble mtodo (anticonceptivo hormonal + preservativo).
Transdrmicos (parches) Anillos vaginales Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU)
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b.1) Anticonceptivos orales combinados (AOC) (pastillas anticonceptivas)

Anticonceptivos orales combinados (AOC) (pastillas anticonceptivas) VENTAJAS Altamente e caz Menstruaciones regulares y confortables Desvinculado del coito DESVENTAJAS Obligatoriedad de la toma diaria No protege de las ITS Spotting Mastalgia
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En la actualidad, se indican los anticonceptivos denominados de baja dosis, con concentraciones de Etinilestradiol (EE) que varan entre 35, 30, 20 o 15 microgramos (g). Las dosis ms utilizadas en adolescentes son las de 30 o 20 g. Se prefiere la dosis de 30 g. para proteccin de la masa sea.1 Las nuevas formulaciones, minimizan la dosis de estrgeno e incorporan nuevos gestgenos que permiten ir alejando en el consenso popular muchos temores asociados a su uso como el aumento de peso, del vello y del acn. (Ver recomendaciones de uso en Anexo) b.2) Anticonceptivos orales slo de prostgenos Indicaciones l Cuando exista contraindicacin para el uso de estrgenos (trombofilias, lactancia, etc.) l Ante la imposibilidad de instrumentar otros mtodos anticonceptivos satisfactoriamente. Son ms estrictos con el margen de olvido (no mayor a 2 hs); deben tomarse todos los das a la misma hora. Al principio, generan sangrados irregulares y con el tiempo, falta de sangrados. b.3) Anticoncepcin hormonal de emergencia (AHE) l Mtodo anticonceptivo que se utiliza posteriormente a una relacin sexual sin proteccin o cuando fall el mtodo que estaba usando. l ltima alternativa anticonceptiva para evitar un embarazo. Por eso se llama de emergencia.
Es un mtodo seguro, efectivo y simple de utilizar. En caso que el embarazo ya se haya producido, la AHE no lo interrumpe, es decir que no provoca un aborto. Si la mujer ya est embarazada, la AHE no afecta al embrin en formacin. Pueden ser eficaces si se las toma hasta cinco das despus del acto sexual sin proteccin. Deben comenzar a usarse lo antes posible; mientras ms pronto mayor es su eficacia Cualquier mujer puede tomar la AHE sin riesgos, incluso aqullas que no pueden utilizar mtodos hormonales de manera constante, ya que la dosis de hormonas es pequea y se utiliza por un corto tiempo. No es necesario realizar examen fsico ni anlisis de laboratorio previamente.
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Indicaciones l Aquella adolescente que haya tenido una relacin sexual no protegida dentro de los 3 das previos. l Ante un uso incorrecto o accidente con otro mtodo anticonceptivos.2 l Ante una violacin, si la adolescente no est usando algn mtodo regularmente. l Ante sospecha de embarazo sin posibilidad de realizar una prueba para confirmarlo. No hay pruebas de que causen dao a la mujer ni a un embarazo existente. Mecanismo de accin l Impide o retrasa la ovulacin. l Provoca espesamiento del moco del cuello del tero, lo que dificulta el ascenso del esperma a las trompas de Falopio, sitio donde se produce la fecundacin. Estos dos mecanismos intentan evitar el encuentro vulo- espermatozoide, evitando as el embarazo. Criterio de elegibilidad: 1 (no tiene contraindicaciones). . b.4) Anticonceptivos Inyectables combinados Las ampollas de los anticonceptivos inyectables tienen la dosis exacta por lo que, al purgar la jeringa, es muy importante no perder medicamento. La aplicacin debe ser intramuscular profunda.
1- Masa sea: El potencial impacto que los anticonceptivos hormonales podran ejercer en esta etapa crtica del desarrollo de la masa sea, es controvertido, debiendo discriminarse entre los anticonceptivos hormonales combinados en sus diferentes formulaciones y los anticonceptivos hormonales conteniendo slo progestgenos. Al finalizar la adolescencia la densidad de la masa sea alcanza a un 90%, el 10% restante se completara durante la tercera dcada de la vida. Por ello la importancia de la interferencia que podran jugar en este proceso los anticonceptivos hormonales sobre la calidad final de la masa sea.
2- La mujer omiti 3 o ms pldoras anticonceptivas orales combinadas, o comenz un nuevo paquete con 3 o ms das de demora. El DIU se sali de sitio. La mujer tiene 2 semanas o ms de demora en la inyeccin de repeticin que contiene slo progestgeno, o ms de 7 das de demora en la inyeccin de repeticin mensual.
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Normas de Administracin Aplicar la primera dosis entre el primero y el quinto da de la menstruacin. Luego, UNA vez cada treinta das. Recordar el da en que se aplic la primera inyeccin, y en los meses sucesivos, aplicar las siguientes en esa misma fecha. Tener en cuenta la fecha calendario, y no cuando viene la menstruacin. Se puede adelantar o retrasar la inyeccin hasta 3 das, pero es mejor tratar de hacerlo siempre el mismo da. El sangrado menstrual suele suceder entre los 15 y 20 das posteriores a la aplicacin de la inyeccin. El sangrado posterior a la primera aplicacin (que debe realizarse preferentemente el primer da de menstruacin) se adelantar. Efectos adversos l Cambios en los patrones de sangrado: los primeros 3 meses sangrado irregular o prolongado y al ao ausencia de menstruacin o sangrado infrecuente. l Aumento de peso l Cefaleas l Mareos l Mastalgia (Dolor mamario) Riesgos y Beneficios Similares a los que proporcionan los AOC. b.5) Inyectable slo de progestgeno l Contiene acetato de medroxiprogesterona. l Es de uso trimestral. l Tendra un impacto negativo en la formacin de masa sea.
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Adolescentes con antecedentes obsttricos (gestas previas). Adolescentes discapacitadas mentales.
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El DIU brinda seguridad, alta eficacia y confort al no exigir otra motivacin mas all de la relacionada con su insercin desvinculada del coito. Es de uso permanente y continuo, y demanda un seguimiento relativamente espaciado.
Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos OMS

La OMS crea los criterios de elegibilidad: l Considerando la inclusin de las condiciones de salud relevantes. l Evaluando las condiciones basadas en la evidencia cientfica. l Incluyendo las etapas de la vida que pueden afectar la eleccin del anticonceptivo. l Incluyendo los aspectos relacionados con los servicios necesarios. La elegibilidad mdica para cada mtodo anticonceptivo, con excepcin de la esterilizacin quirrgica femenina y masculina (ligadura tubaria y vasectoma), se clasific segn las cuatro categoras siguientes: l 1= una condicin para la que no hay restriccin en cuanto al uso del mtodo anticonceptivos l 2= una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente superan los riesgos tericos o probados; l 3= una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajas del uso del mtodo; l 4= una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el mtodo anticonceptivo. Las dos primeras categoras pueden ser manejadas por personal no mdico. Para ubicar a una persona en estas categoras es esencial realizar una completa y cuidadosa historia clnica. Para obtener ms informacin y todo el material buscar: http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_RHR_08.19_spa.pdf Sugerimos tenerla en forma accesible para ser utilizada durante la consulta.
c) Dispositivo Intrauterino (DIU)

Mtodo que puede utilizarse en adolescentes nuligestas, debindose siempre realizar la consejera. Se recomienda su uso en: l Adolescentes expuestas a un embarazo no buscado, l Adolescentes que no se adaptan a otros mtodos o presentan contraindicaciones a los mismos.
2- Si se utiliz incorrectamente el condn, ste se sali, desliz o rompi. Si se desplaz el diafragma La pareja utiliz incorrectamente un mtodo natural de control de la fertilidad (por ejemplo, omiti abstenerse o usar otro mtodo durante los das frtiles). El hombre no se retir, como estaba previsto, antes de eyacular.
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Inclusin de la prctica del test de embarazo rpido en la consulta de adolescentes

Fundamentos:
La realizacin del test de embarazo rpido en la consulta de adolescentes aumenta la posibilidad de un diagnstico temprano. Habilita la contencin y seguimiento adecuados y tiene como objetivo final incidir sobre las causas evitables de muerte materna y neonatal.
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Consultas ante las cuales se deber realizar test rpido de embarazo

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Atraso menstrual. Sangrado irregular: escaso, marrn, a destiempo de su ciclo. Prdida hemtica por genitales externos. Falla del mtodo usado: ruptura del preservativo, o utilizacin de coito interruptus o Billings, olvido de toma del anticonceptivo oral, o habiendo tenido vmitos o diarrea, toma del anticonceptivo de emergencia a destiempo luego de las 72 hs. Cualquier duda expresada en relacin a un posible estado de gravidez. Toda vez que el profesional sospeche posible estado de embarazo, an cuando la paciente no lo haya trado como motivo de consulta (no manifiesto) y an si refiriera no haber iniciado relaciones sexuales.
En la consulta se debe notificar el derecho de la adolescente a la confidencialidad. Evitar expresar valoraciones personales o morales. Brindar informacin en lenguaje claro y sencillo. Mostrar una actitud abierta y de escucha comprensiva que le brinde confianza y seguridad de consultar frente a cualquier tipo de problemtica vinculada al embarazo. Explorar los sentimientos de la joven respecto a un posible embarazo antes de la administracin del test. Detectar y evaluar factores de riesgo como situaciones de violencia, consumo problemtico de sustancias, patologas mdicas o psicolgicas. Evaluar el contexto en el que se dieron las relaciones sexuales (especialmente si se trata de una menor de 15 aos) teniendo en cuenta que puede tratarse de relaciones no consentidas. De evaluarse situacin de abuso sexual debe procederse de acuerdo al protocolo de abordaje y seguimiento del Ministerio de Salud de la Nacin (Abuso Sexual InfantoJuvenil (ASIJ) Protocolo de abordaje y seguimiento para los equipos de salud). Observar las reacciones de la usuaria con su pareja, con el entorno familiar y afectivo as como su realidad socioeconmica. Indagar acerca de la postura de la pareja o co-gestante respecto al embarazo, si est enterado o no, si apoya, impone su decisin o se desentiende. Indagar acerca del uso previo de mtodos anticonceptivos. Indagar acerca del voluntad/deseo de un embarazo. Brindar informacin sobre mtodos anticonceptivos incluyendo la anticoncepcin de emergencia (AHE). Ofrecer/entregar un mtodo anticonceptivo a eleccin de la usuaria e incorporarla al Programa de Salud Reproductiva cuando no exista deseo/voluntad de un embarazo. Derivacin para seguimiento y control prenatal. Consejera. Estimular participacin de la pareja y familia en el cuidado prenatal. Promover la continuidad educativa de la adolescente embarazada. Indagar sobre consumo tabquico y otras drogas. Aconsejar el cese en caso de consumo actual. Solicitud de grupo y factor. Consejera en anticoncepcin. Indagar acerca de las causas que motivan la no aceptacin del embarazo. Plantear la conveniencia de incluir a la pareja/familia en la reflexin, siempre aclarando que la decisin ltima corresponder autnomamente a la adolescente, libre de presiones de terceros.
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Frente a un test de embarazo negativo

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En todos los casos se deber ofrecer la prestacin a la paciente sin ejercer ningn tipo de presin y asegurando total confidencialidad. En la prctica se debe tener en cuenta que: l La adolescente tiene derecho a la confidencialidad de la misma manera que una mujer adulta. No obstante es importante explorar las redes de apoyo familiares, sociales e institucionales que le puedan ofrecer contencin, acompaamiento y proteccin. l Los servicios de salud donde requiera atencin un adolescente, deben garantizar el acceso a los recursos y acciones de carcter promocional, preventivo, asistencial, y de rehabilitacin de acuerdo a su grado de desarrollo, sin requerir obligatoriamente la autorizacin o la compaa de un adulto, la que se debe propiciar pero nunca exigir (contemplado en las Leyes N 26.529 y N 26.061) l La generacin de un buen vnculo entre el profesional de la salud y la usuaria es de vital importancia. Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Frente a un test de embarazo positivo y reaccin de aceptacin

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Frente a un test de embarazo positivo y reaccin de no aceptacin

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Evaluar el caso en el marco del art. 86 del Cdigo Penal que establece las situaciones de aborto no punibles. Si el caso se inscribe dentro sus causales, se dar una respuesta institucional de acuerdo a la Gua de Atencin Integral de los Abortos no Punibles desarrollada por el Ministerio de Salud de la Nacin (www.msal.gov.ar/saludsexual/pdf/Guia-tecnica-web.pdf) l Brindar asesoramiento en todas las opciones que la paciente puede llegar a considerar, para disminuir cualquier tipo de riesgo en situacin de embarazo no deseado, incluyendo la adopcin, aceptacin del embarazo o su interrupcin, entendiendo que no se trata de decisiones sencillas y que requieren meditacin y anlisis. Son frecuentes los sentimientos encontrados, la incertidumbre, la duda, la culpa y el temor. El asesoramiento no debe ser disciplinante para la mujer sino que debe habilitarla para la toma de decisiones autnomas informadas. l En caso de aceptacin del embarazo se deben explorar las posibles redes de apoyo familiar e institucional para acompaar a la adolescente. l En caso de optar por adopcin, se debe articular con reas de trabajo social y salud mental para brindar informacin y acompaamiento durante el embarazo y luego del parto. l En caso de que exprese su decisin de interrumpir la gestacin, el equipo de salud debe mantener su actitud de no juzgar y ofrecer una escucha objetiva, priorizando la reduccin de riesgos y daos, contribuyendo a evitar que recurra a mtodos que pongan en riesgo su vida. l Indagar acerca de la informacin con que cuenta la paciente y brindarle la orientacin necesaria para que decida con responsabilidad, con el mayor conocimiento, evitando y/o minimizando conductas de riesgo. l Comunicar que, aunque existen obstculos legales para llevar adelante su decisin, el equipo de salud est dispuesto a cuidarla y atenderla independientemente de la decisin que adopte. El equipo tiene obligacin de brindar informacin y asesoramiento pero en ningn caso puede indicar un mtodo o conducta. Esta consejera se enmarca en el derecho a recibir informacin cientficamente respaldada y de dominio pblico, el derecho a la salud y a la autonoma de las personas. l Se evaluar cada caso de acuerdo a los siguientes parmetros:
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Talleres en sala de espera: un espacio de comunicacin

El objetivo de este captulo es acercar a los profesionales que estn en contacto con adolescentes en centros asistenciales, algunas herramientas prcticas y sencillas orientadas a la promocin y prevencin de la salud. La actividad en sala de espera busca que el primer contacto del adolescente con el sistema de salud, condicione positivamente su relacin con la misma, tratando de relativizar las posibles aprensiones de la consulta mdica. As, se transforma en un espacio de comunicacin grupal no tradicional de intervencin, donde profesionales y pacientes se encuentran para plantear temticas referidas a la salud, en este caso a la salud sexual y reproductiva, incluyendo la perspectiva de gnero y la apropiacin de derechos, que si no son suficientemente cuidados por los profesionales, pueden generar barreras al acceso.
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Objetivos generales de las actividades

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Aprovechar el tiempo de la espera transformndolo en un tiempo activo, de participacin grupal para realizar acciones de promocin y prevencin de la salud Proponer actitudes y conductas preventivas en salud y principalmente en salud sexual y reproductiva Generar inquietudes sobre la salud que favorezcan la consulta mdica. Facilitar la comunicacin entre los adolescentes y la intergeneracional. Favorecer la apropiacin de derechos a la salud. Visualizar herramientas de cuidado que pueden ser usadas por los jvenes. Mejorar el vnculo con el sistema sanitario.
Examen clnico general, ginecolgico y de laboratorio en busca de factores de riesgo que aumenten las posibilidades de complicaciones. Estudio ecogrfico para diagnstico de edad gestacional, normoimplantacin y descartar patologa embriofetal (embarazo ectpico, huevo muerto, etc). Determinacin de factor Rh para informar sobre la necesidad de la inmunoprofilaxis en caso de ser Rh negativa.
El espacio que se crea en la sala de espera busca

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Ofrecer seguimiento y anticoncepcin en el caso de una interrupcin respetando la confidencialidad de la usuaria.
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Fortalecer la autonoma. Promover el ejercicio de los derechos y la apropiacin de los recursos propios e institucionales. Visualizar las inequidades de gnero. Informar a los adolescentes acerca de su sexualidad e intentar prevenir las relaciones sexuales de riesgo.
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Promover el compromiso de los varones en la prevencin de infecciones de transmisin sexual, de embarazos no buscados, as como su responsabilidad frente a la paternidad. Asegurar la confidencialidad de la consulta.
La sala de espera es un espacio apropiado para hablar con adolescentes porque:

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Se habilita la palabra de los participantes, comenzando a dialogar a partir de una situacin disparadora. Se promueve escuchar al otro, sea un adulto o un adolescente. Esto favorece el dilogo intergeneracional. Se visualizan los recursos propios e institucionales, tendiendo as a la reduccin de riesgos y daos. Se tiende a la igualdad entre los gneros dentro de las diferencias propias de cada sexo. Se trabaja sobre el reconocimiento de los derechos y el desarrollo de la autonoma. Se involucra a los varones en la temtica de la salud reproductiva. Se puede hablar libremente sobre temas difciles de abordar en otros mbitos e incluso en la propia familia: anticoncepcin, abuso sexual, violacin, sexo/sexualidad, aborto, discriminacin.
Hay un grupo nuevo en cada taller, que son los adolescentes que concurren ese da. No se conocen entre s y es poco probable que vuelvan a encontrarse. El motivo que los ha acercado es distinto de la actividad que se les est proponiendo que intervengan. Cada encuentro es nico y quiz ese adolescente no participe de otros talleres. La poblacin es mvil. Muchos que comienzan el taller no estn al finalizar, ya que fueron llamados a la consulta pero se han incorporado otros que recin llegaron. El tiempo de duracin es variable, dependiendo del clima de trabajo que se logre en cada encuentro y de condiciones externas cambiantes. Ni los talleristas ni los asistentes, saben con anterioridad cul ser el tema a hablar, El grupo se caracteriza por su heterogeneidad, (mujeres, varones; pberes, adolescentes, adultos acompaantes; diversidad de estratos sociales; escolarizados/los que han abandonado la escuela).
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Los talleres en sala de espera se caracterizan por:

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Por qu talleres?
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El taller es una forma de ensear y sobre todo de aprender mediante una actividad en conjunto; es un aprender haciendo en grupo. Sensibiliza y motiva para que se decida por s mismo. Hace que los planteos prcticos se transformen en reflexin terica. Tiende a que el participante se haga responsable de su aprendizaje. Busca que la palabra y el movimiento comprometan emocionalmente a quien participa.
Ser un espacio para plantear problemas reales y discutir/disentir las posibles soluciones. Constituir un lugar donde se trabaja en grupo con la palabra, el cuerpo, las emociones, bajo la supervisin de un coordinador. Favorecer la accin-reflexin de los participantes, ya que nunca se presentan como un conjunto de respuestas definitivas. Ms que buscar consenso, incentivar la confrontacin y el disenso, valorando el aporte de miradas diferentes. Sensibilizar y motivar la toma de decisiones, contribuyendo a reforzar la autonoma. Hacerlo con los valores del grupo con que se trabaja y considerando su diversidad.
Los talleres en sala de espera no son convencionales

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Se realizan en un espacio abierto y pblico como es la sala de espera de un centro asistencial por donde puede circular gente hacia otros mbitos. Se remarcan estas caractersticas espaciales porque no es necesario un lugar con caractersticas determinadas, muchas veces difcil de conseguir en una institucin pblica.
Ya que el grupo de concurrentes a un centro asistencial es variable, cada encuentro de taller debe ser una unidad en s misma, abordando los contenidos bsicos propuestos previamente por el equipo: prevencin de embarazo e infecciones de transmisin sexual (ITS), mtodos anticonceptivos (MAC), anticoncepcin de emergencia (AE), uso del preservativo, estereotipos de gnero en relacin a sexualidad, etc.
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Pautas para la coordinacin de talleres

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Es aconsejable, que cada taller sea coordinado por dos personas del equipo, lo que facilita el interjuego entre las mismas durante la actividad; manteniendo una mirada atenta sobre el grupo para detectar gestos, movimientos, que pueden incorporarse a la dinmica. Hay que tratar que los profesionales sean de disciplinas diferentes (mdico, psiclogos, trabajador social) ya que aporta riqueza a las intervenciones.
cambiar de lugar y ayudar a conformar dicho espacio, moviliza corporalmente, convirtindolos en actores de la dinmica propuesta. Presentacin de cada uno de los participantes usando alguna tcnica ldica que sirva como precalentamiento (romper el cubito). Si alguien se encuentra enfermo, por lo que no puede participar del taller y necesita atencin en corto tiempo, explicitarlo y, luego, facilitar su acceso.
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Los coordinadores de un taller deben:

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Tener claro desde el comienzo qu se quiere lograr y cules son los objetivos. Plantearse un disparador inicial (recurso verbal, fotos, lminas, etc.), que pueda ser reemplazado si la circunstancia lo requiere. No tener esquemas rgidos sino la plasticidad necesaria para cambiar tcnicas que logren el objetivo. No olvidar que las tcnicas nunca son un fin en s mismo sino un camino para lograr la reflexin y asimilacin de un contenido. Motivar a los participantes para que intervengan, piensen y razonen favoreciendo el dilogo. Proporcionar informacin o corregirla cuando sea errada. Tratar de evitar que los participantes hagan planteos personalsimos que los exponga ante el grupo. Apoyarse en quienes ms aportan con la palabra pero sin dejar de lado a los ms callados. Contemporizar los saberes eruditos con los populares, sin desvalorizar estos ltimos. Socializar el conocimiento y lo trabajado con todo el grupo.
Momentos del taller

Un taller tiene tres etapas: Inicio, desarrollo y cierre Inicio
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Tolerar los momentos de tensin y diferencia de opinin favorecer que se recuerden y se fortalezcan las opiniones de los jvenes.
Salida de coordinadores a la Sala de Espera. Este es un momento que sorprende a quienes aguardan pasivamente para ser atendidos y produce cierto extraamiento que se les proponga participar en una actividad desconocida. Para quien coordina es un equivalente a salir a escena. Se crea un momento de tensin ya que en ese espacio los profesionales no suelen participar, es un territorio propio de los pacientes. Presentacin de coordinadores y encuadre del trabajo. Organizacin espacial de la Sala, conformando un crculo con los asientos, con la ayuda de los participantes. Tener que levantarse,
Desarrollo l Se imparte una consigna para trabajar con el grupo. Es importante que cada equipo elabore la propia teniendo en cuenta: los materiales de que dispongan, el lugar fsico y el tiempo asignado a la tarea. Como orientacin, algunas pueden ser: w Responder por escrito, en forma annima, preguntas respecto de un problema y la posterior lectura de aqullas. Materiales: papeles y lapiceras w Abrir el dilogo a partir de lminas en las que estn planteadas diversas situaciones. Material: lminas con situaciones relacionadas al tema que se quiere abordar, provistas por la coordinacin. l Repartir para su lectura tarjetones con: w Oraciones dichas y recopiladas en talleres anteriores y abrir el intercambio de opiniones a partir de las mismas. w Oraciones inconclusas acerca de situaciones conflictivas para un adolescente y que el grupo concluya la historia. w Oraciones cuyas respuestas sean verdaderas o falsas, de acuerdo a normas establecidas por la sociedad y abrir la discusin a partir de ellas. w Otras consignas que cada equipo vaya elaborando en el devenir del trabajo, tendientes a que los participantes reflexionen sobre ellas. l Se analizan los temas que aparecen, insistiendo en el dilogo y la confrontacin de ideas entre los asistentes. Esta participacin con la palabra lleva implcito un componente emocional, importante para la apropiacin de los contenidos. La coordinacin debe privilegiar las opiniones de los adolescentes, en un espacio que se les torne confiable, donde sus palabras y las de los mayores sean posibles de ser dichas y escuchadas pero sin que los adultos impongan las suyas. Se pueden crear momentos de tensin intergeneracional, que es la propuesta buscada: que los adolescentes puedan reflexionar por s mismo, y permitirse otros pensamientos. Slo as empezarn a recorrer el camino de la autonoma.
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La coordinacin debe proponer temas que no hubieren surgido, para ampliar el debate. Aclaracin de lo percibido como preocupaciones. La coordinacin, resume lo que ha surgido en el transcurso del taller haciendo hincapi en que, si se ha podido hablar de sexualidad sin inconvenientes en un espacio abierto y entre personas que no se conocen entre s, tambin es posible hacerlo en otros mbitos como la familia o la escuela. Encuesta annima autoadministrada donde cada participante escribe sus impresiones sobre el taller. Es una instancia que no debe obviarse ya que, adems de permitir conocer la vivencia que han tenido, refuerza la autoestima de participantes, al sentirse interpelados para opinar sobre lo acontecido. La entrega de folletera o algn otro material relacionado con las temticas tratadas, refuerza y sostiene lo incorporado.
Cierre
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(26.061, 26.529, 25.673). Se refuerza el derecho a decidir sobre el propio cuerpo y a que cuando se dice no es no. Las adolescentes son las ms comprometidas cuando se vulneran los derechos sexuales y reproductivos. Se trabaja para que se apropien de los recursos de que disponen; los que existen en las instituciones y que hagan valer sus derechos para que se cumplan.
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Abordaje de temtica de gnero

Preguntas orientadoras l Qu hace el varn frente al embarazo de su pareja?, esta pregunta es respondida habitualmente como: el varn se borra. Teniendo en cuenta que la prctica ha puesto la responsabilidad de la prevencin del embarazo en la mujer, esta respuesta abre un espacio para el abordaje preventivo con perspectiva de gnero. l Qu se piensa de la mujer que lleva un preservativo en la cartera? Plantearlo en trminos de mujer prevenida y no de mujer ligera (expresin que utilizan los jvenes), hace que se replanteen el tema. l Por qu la mujer acepta tener relaciones sexuales sin preservativo? las respuestas sobre el amor o el estar enamorada, son las ms frecuentes y prevalecen sobre la prevencin y el poder decir no sin preservativo. El uso del preservativo, la doble proteccin y el anlisis de la resistencia del varn a su uso, son temas que se afrontan con un enfoque basado en la diferencia de gnero.
Evaluacin de la Coordinacin
Finalizado cada taller, la coordinacin hace una evaluacin por escrito sobre las condiciones en que se desarroll el mismo, si hubo participacin, si las dinmicas utilizadas fueron las adecuadas, si hubo actores facilitadores o se presentaron obstculos. Esto permitir saber, entre otras cosas, a cuntos adolescentes se ha llegado, el inters que despert la actividad, las temticas que ms han importado. Lograr que los/ las adolescentes hablen en un espacio pblico; reflexionen junto a sus pares y adultos mayores; trabajen los prejuicios y los mitos que van surgiendo a lo largo del taller, se convierte en un verdadero desafo para la coordinacin. Esta forma de trabajo da la certeza que, ms all de los contenidos abordados, el hecho de poder hablar de salud, violencia, discriminacin, sexualidad en este espacio, facilita poder hacerlo en otros mbitos, como el consultorio mdico, ampliando la consulta a la temtica de la prevencin en salud y sexualidad. ste es el motivo por el que los talleres en sala de espera pueden considerarse como el primer eslabn de la consulta.
Abordaje de temtica interrupcin de embarazos

Puede suceder que algn participante, se encuentre con dificultad de abordar temas como la temtica del aborto, considerando su actual ilegalidad. Esta autocensura impide hablar sobre un problema que con frecuencia es llevado al seno del taller, generalmente como conducta de alguna amiga o como inquietud. Dado que es una prctica cada vez ms conocida y llevada a cabo por las jvenes, es importante que no se soslaye el tema sino que se lo aborde proponiendo escuchar todas las opiniones.
Deben explicitarse las leyes existentes que enmarcan la atencin integral de adolescentes as como los derechos que los asisten. Durante el taller es conveniente que circulen versiones impresas de las principales leyes vigentes Gua de recomendaciones para la atencin integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad
Cuidar que los participantes no hagan referencias personales para no quedar expuestos en pblico. Siempre se puede hablar de la experiencia de un amigo o amiga.
Abordaje de la temtica sobre los derechos de los adolescentes
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Es recomendable que se genere un espacio de reflexin dentro del equipo y con los profesionales del servicio, sobre la forma de tratar temticas que se expresan como prcticas frecuentes, como es la interrupcin de embarazos. Se deben adoptar criterios, coherentes ms all de las posiciones personales. En el taller se trata que los participantes aprendan de las experiencias de otros. Por tal motivo, el equipo de salud debe favorecer la circulacin de temas aportando informacin para preservar la integridad de los participantes. Dejar que circule la palabra alrededor del aborto o cualquier otro tema dentro del taller permite hablar sobre los contextos actuales de ilegalidad, los datos epidemiolgicos, los riesgos asociados a la inequidad social, la necesidad de consejera en opciones, reduccin de riesgo y dao, principalmente, de la prctica anticonceptiva. La experiencia demuestra que hay ciertos planteos que favorecen el intercambio de ideas entre participantes y coordinacin, como por ejemplo: que creen que tendra que hacer una mujer frente a la decisin de interrumpir un embarazo, o despus de haberlo hecho?, la respuesta casi unnime es: Consultar al mdico. Al repreguntar si esto ocurre, las respuestas son negativas, por el temor al reproche o al castigo. No se consulta: porque es ilegal, por miedo a la denuncia, porque te tratan mal, porque no te pueden solucionar el problema. Frente a esta realidad, se abre el camino para hablar de la confidencialidad dentro de la consulta, del secreto mdico y tambin de la posible violacin de estos cdigos.
Bibliografa
Captulo Servicios Amigables
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Captulo Derechos
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Captulo Entrevista/ Examen Fsico / Vacunas/ Crecimiento y desarrollo

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Anexos
Equipamiento para consultorio
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Captulo Trastornos Menstruales

PASQUALINI D. Captulo 19. Consultas de mujeres, relacionadas con el desarrollo: 173-178. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral. OPS/OMS-Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (2010).
Captulo Anticoncepcin
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Captulo Sala de Espera

ANDER-EGG, E. El taller, una alternativa para la renovacin pedaggica. Magisterio del Ro de la Plata. Bs.As.-1993 BERNER E. Y COL. Adolescencia-Un servicio amigable para la prevencin de la salud. 2 parte- Prcticas innovadoras, cap. IIIb-Talleres en sala de espera. Ed. FUSA 2000-IPPF. Bs. As. 2009 ECHEVERRY V. Y COL. Espacio no convencional para hablar de sexualidad. Talleres en sala de espera Rev. Campo Grupal. Ao 8 N 72 -2005. FAUR ELEONOR. Escrito en el cuerpo? Gnero y derechos humanos en la adolescencia en: Gnero, sexualidad y derechos reproductivos en la adolescencia. Comp.: Checa Susana . Paids. Bs. As. 2003 Nuestros Derechos Nuestras Vidas Gua de Tcnicas participativas. Coord. FISHER L. Consejo de los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes del GABA. -2005. Sexualidad y salud en la adolescencia Manual de capacitacin. UNIFEM-FEIM Bs. As. 2003 ZINGMAN F. Monitoreo y Evaluacin de las intervenciones en salud reproductiva. Repercusin en adolescentes que participaron en talleres en sala de espera de un hospital pblico. Informe final beca Carrillo-Oativia. CONAPRIS. Ministerio de Salud de la Nacin -2004
EQUIPAMIENTO PERMANENTE
Manual de uso de mtodos anticonceptivos
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CLINICA
MATERIAL DE CONSUMO Y DESCARTABLES
Camilleros de papel Guantes descartables Antispticos varios Test de embarazo Botiqun de mtodos anticonceptivos recomendados y de distribucin gratuita Baja lenguas Gasa esterilizada Gasa de taponaje Torundas de algodn e hisopos Tubos con medio de trasporte para cultivo Jeringas y agujas descartables Espculos descartables (varios tamaos) Esptulas de Ayre Cepillo de Endobrusch Portaobjetos Lpiz de diamante Solucin de Lugol Solucin de cido actico al 3 % Solucin de cido tricloroactico al 50 5 Solucin de Podofilina en aceite al 25 % Solucin de Violeta de Genciana al 5 % Frascos con solucin de Formol al 10 % para tomas de biopsias Fijador para citologa o spray
Tabla de percentilos de presin arterial

Mujeres
Tabla I Niveles de presin arterial para mujeres por percentilos de talla y edad en aos
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Especficos para GINECO/OBSTETRICIA
Varones
Tabla II Niveles de presin arterial para varones por percentilos de talla y edad en aos
Formularios de Historia Clnica del Adolescente CLAP/SMR -OPS/OMS Formularios de Historia Perinatal Base Fichas para control de pacientes de riesgo Tablas de Peso, Talla, IMC y Velocidad de Crecimiento para mujeres y varones Tablas de Tanner para evaluacin del estadio puberal. Material de Educacin para la Salud (folletera) referido a diversos temas Lminas de fisiologa de reproduccin Regmenes impresos para varias patologas Recetarios Lpices negros y de color, goma, clips, bolgrafos
Fuente: Adaptado de Lineamientos normativos para la atencin integral en adolescentes- Resolucin 542/1997- de la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nacin, para ampliar las funciones especficas de cada integrante del equipo. www.msal.gov.ar-pngcam-resoluciones-msres542_1997.pdf
PAPELERA
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Circunferencia de Cintura
Se recomienda utilizar la siguiente referencia, para lo cual se deber medir la circunferencia de cintura en borde superior de cresta ilaca.
Anticonceptivos orales hormonales combinados: Presentacin y uso correcto

Presentacin: Envases con 21 comprimidos activos (con hormonas) Envases con 28 comprimidos: 21 comprimidos activos + 7 placebos (inactivos) 24 comprimidos activos + 4 placebos (inactivos) Forma de administracin Envases de 21 comprimidos Uso correcto
Si la menstruacin comenz el da 2 de este mes, ese mismo da comenzar a tomar la primera caja. Tomar pastillas por 3 semanas, 1 comprimido por da. Luego viene la semana sin pastillas en la que adems comenzar la menstruacin. Al 8 da sin pastillas comenzar la nueva caja
95
Edad 10 aos
11
12 13 14 15 16 17 18
Varones Pc 50 63,3 cm 65,4 67,4 69,5 71,5 73 ,5 75,6 77,6 79,6
Varones Pc 90 78 cm 81,4 84,8 88,2 91,6 95 98,4 101,8 105,2
Mujeres Pc 50 62,8 c m 64,8 66,7 68,7 70,6 72,6 74,6 76,5 78,5
Mujeres Pc 90 76,6 cm 79,7 82,7 85,8 88,8 91,9 94,6 98 101
D 7
L 1 8
M 2 9
M 3
J 4
V 5
S 6
10 11 12 13
Fuente: Adaptado de Fernandez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles n nationally representative samples of African-American, European-American and Mexican-American children and adolescentes. J. Pediatr 2004; 145 (4) : 439-44 Arch.argent.pediatr 2011; 109 (3) / Gua de Prctica Clnica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la obesidad. Comit Nacional de Nutricin.
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tabla para el clculo d e edad decimal

ENE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082
FEB
085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159
MAR
162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244
ABR
247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326
MAY
329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411
JUN
414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493
JUL
496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578
AGO
581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663
SEP
666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745
OCT
748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830
NOV
833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912
DIC
915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997
Envases de 28 comprimidos (21 comprimidos activos y 7 comprimidos placebo): Tomar un comprimido por da, siempre en el mismo horario. Terminado el envase reiniciar uno nuevo sin intervalo libre. El sangrado aparecer durante la semana en la que se toman los comprimidos placebo (generalmente comprimidos de distinto color). Envases de 28 comprimidos (24 pastillas activas y 4 placebos). Mismas recomendaciones: Se toma un comprimido por da y un envase tras otro sin descansar. El sangrado puede aparecer con la toma de los comprimidos placebo o al iniciar la siguiente caja. Cundo iniciar la toma? Se recomienda iniciar la caja el primer da de la menstruacin (primer da del ciclo). De esta manera, las pastillas son efectivas desde el primer da de uso y se logra la mxima eficacia anticonceptiva. En caso de iniciar otro da del ciclo, la usuaria deber cuidarse con otro mtodo (por ejemplo preservativo) durante 7 das. Recin a partir de la octava pastilla estar protegida. Errores ms frecuentes cometidos durante el uso de AOC l Olvido de toma: no tomar el comprimido en la hora habitual, o no tomarlo ese da. l Modificar el intervalo de das de descanso entre el ltimo comprimido de una caja y el primer comprimido de la siguiente. l Efectuar descansos en la toma, es decir, dejar pasar uno o varios meses sin tomar anticonceptivos. l Abandonar el mtodo sin cambiar por otro mtodo igualmente eficaz.
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
Fte: Sociedad Argentina de Pediatra. Guas para la Evaluacin del Crecimiento - 2da Edicin 2001 Elaboradas por el Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo Cuadro de decimales del ao.
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La idea de interrumpir por uno o varios meses la toma de anticonceptivos para descansar es una creencia popular carente de fundamento cientfico y puede llevar a un embarazo no buscado. Muchas veces la causa del abandono de los anticonceptivos es el temor a supuestos efectos adversos del mtodo que no son los reales. Olvido de toma Si pasaron menos de 12 horas desde la hora en que debera haberla tomado: Tomar la pldora inmediatamente y luego continuar con la pldora siguiente a la hora habitual. En este caso, la eficacia est garantizada. Si pasaron ms de 12 horas desde la hora en que debera haberla tomado: Tomar la pldora olvidada y continuar con el tratamiento a la hora habitual o tomar las dos pldoras juntas. Esto reducir pequeos sangrados que pueden aparecer por motivo del olvido. La eficacia anticonceptiva puede estar disminuida. l Si la mujer tiene relaciones sexuales debe utilizar otros mtodos anticonceptivos complementarios como por ejemplo el preservativo, durante 7 das despus del olvido. l Si olvida tomar un comprimido placebo, no debe generar ninguna preocupacin, no afectan a la eficacia anticonceptiva. l Se debe tener en cuenta si la pldora olvidada fue de la primera, segunda o tercer semana de toma. l El riesgo de embarazo aumenta con el nmero de pastillas olvidadas, y es mayor en la primera y ltima semanas. l Recuerde reforzar siempre el hbito del uso del preservativo. Olvido en la primera semana Con relaciones sexuales en los ltimos 5 a 7 das: utilizar anticoncepcin de emergencia. Sin relaciones sexuales en los ltimos 5 a 7 das: Tomar la pldora olvidada aunque signifique tomar dos comprimidos juntos y utilizar un mtodo de barrera como el preservativo en los 7 das siguientes. Olvido en la segunda semana Tomar la pldora olvidada inmediatamente aunque signifique tomar dos pastillas juntas. La eficacia anticonceptiva no se altera y no es necesario utilizar otro mtodo anticonceptivo. Olvido en la tercera semana Para envases con 21 comprimidos: Tomar la pldora olvidada aunque signifique tomar dos comprimidos juntos e iniciar otro envase sin hacer el descanso de los 7 das. Si se toma esta conducta no se producir el sangrado en la fecha esperada, pero puede aparecer alguna mancha o sangrado en el transcurso de la toma del segundo envase. Otra opcin es no tomar ms las pastillas, descansar 7 das y reiniciar otro envase.
Para envases con 28 comprimidos: Tomar la pldora olvidada, no tomar las pastillas placebo (se deben saltear) e iniciar otro envase, o no tomar ms pastillas, hacer el descanso de 7 das y reiniciar otro envase.
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Recomendaciones
Para evitar el olvido de toma es conveniente recomendar a la usuaria, establecer algn comportamiento rutinario: l Asociar la toma a un acto cotidiano como cepillarse los dientes, ajustar el despertador, desayunar, etc. l Tomar la pastilla siempre a la misma hora. l Involucrar a la pareja en la rutina. l Tener la pldora en un lugar visible. l Mantener los comprimidos en el envase original hasta el momento de la toma, ya que los nmeros o das impresos en el envase ayudarn a no olvidarla. l Colocar un recordatorio en la agenda del celular. Cmo manejar los AOC ante la presencia de vmitos y/o diarrea? Vmitos Si el vmito es dentro de las 4 horas posteriores a la toma, consumir otra pastilla antes de pasadas las 12 horas y luego continuar con la toma diaria. (El envase se terminar un da antes de lo previsto y el prximo se iniciar un da antes). En caso de no tomarla en ese lapso, debe considerarse como un olvido. Diarrea Usar mtodo adicional (preservativo) durante los sntomas y los siguientes 7 das. Si dura ms que las pastillas con hormonas (comprimidos activos), omitir semana de descanso o placebo y comenzar directamente con siguiente caja. En este caso, puede ser que no haya menstruacin. Cmo cambiar de un anticonceptivo a otro?
Pasar de un preparado a otro con menor dosis de estrgeno (Ej: 30 g EE a 20 g EE): Iniciar con el preparado de menor dosis a continuacin del ltimo comprimido de mayor dosis, no dejar el intervalo de siete das entre una caja y la siguiente. Es probable que la menstruacin aparezca luego de finalizada la segunda caja, pero se garantizar la eficacia anticonceptiva. Pasar de un preparado a otro con mayor o igual dosis de estrgeno: (Ej. 20 g EE a 30 g EE o 30 g EE a 30 g EE). Iniciar la toma del de mayor dosis luego de los siete das sin comprimidos (al octavo da, contado desde el ltimo comprimido del preparado anterior). Pasar de mtodo inyectable a AOC: Iniciar el uso de AOC en la fecha que se habra suministrado la prxima inyeccin. No es necesaria proteccin anticonceptiva adicional.
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Si utiliza DIU: Comenzar a tomar AOC el primer da del ciclo y planear la extraccin del mismo. Si utiliza anillo o parche: Comenzar inmediatamente de retirado el mismo. No tendr el sangrado habitual hasta terminar el envase de lo AOC. Efectos colaterales l Anticipar los posibles efectos colaterales y las alteraciones del patrn de sangrado que puedan aparecer en los primeros meses de toma. l Explicar que los efectos colaterales no son signos de enfermedad, la mayora de ellos disminuye o desaparece en los primeros meses de usar AOC. l Si bien son comunes, algunas mujeres no los presentan nunca. l Sangrado irregular: Tanto sangrado en momentos inesperados como cambios en el patrn (sangrado ms leve y de menos das de duracin, sangrado irregular, sangrado infrecuente o falta de menstruacin). l Cefaleas l Mareos l Nuseas l Mastalgia (Dolor mamario) l Cambios de peso(leves ) l Cambios de humor. l Acn (puede mejorar o empeorar, pero, en general mejora). l Otros cambios fsicos posibles: Incremento de unos pocos puntos en la presin arterial (mm Hg). Cuando el incremento de la presin se debe al AOC, cae rpidamente al interrumpir su uso. Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos hormonales combinados l Las interacciones de mayor relevancia clnica son las relacionadas con el metabolismo heptico. l Antibiticos de amplio espectro: no afectan la efectividad de los anticonceptivos orales combinados (categora 1 de los criterios de elegibilidad OMS) www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/ 9789241563888/en/index.html

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Autoridades Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministro de Salud Dr.

Gua de recomendaciones para la

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Consultas frecuentes a tener en cuenta...................................................57

Fundamentos para la atencin integral de adolescentes

Marco de atencin de la salud

Conceptos fundamentales a tener en cuenta

Espacios para la atencin de adolescentes: amigables y de calidad

Caractersticas indispensables1 de un espacio amigable para la atencin de adolescentes

Qu se necesita para su instalacin?

Caractersticas especficas segn modalidad

Funciones de los integrantes del equipo

Funciones de los espacios de atencin segn complejidad

ADMINISTRACIN: APERTURA DE HCL

ACTIVIDADES EN SALA DE ESPERA

Difusin institucional del espacio de atencin

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Vello ms oscuro, comienza a rizarse, aumenta en cantidad y grosor.

Evaluacin: Estadios de Tanner

Burdo, rizado, pigmentado, abundante, no llega hasta cara interna de muslos.

Distribucin tipo adulto, lateralmente llega hasta raz de miembros inferiores.

Tabla 1. Estadios de Tanner en mujeres

Tabla 3. Correlacin entre Estadios de Maduracin Sexual (EMS),

volumen testicular y medicin del eje mayor de los testculos en varones.

Medicin de eje mayor de los testculos

aso, acio, en el s mayores.

2,5 cm = inicio de pubertad en varones 3 cm 4 cm 5 cm

ltas, lmite mente llega eriores.

ta inicialmente solo por palpacin.

Alteraciones del desarrollo puberal

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