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CLASIFICACIN
TERCIO MEDIAL (5%):
Localizacin menos comn.
Usualmente difcil de visualizar.
TERCIO MEDIO:
Localizacin ms comn (80%).
Puede estar escondida por las costillas.
COMPLICACIONES
EN CASO DE DESPLAZAMIENTO IMPORTANTE:
Riesgos de lesiones vasculo nerviosas:
Desplazamiento hacia el plano posterior vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial e incluso sobre la cpula pleural
Riesgo de lesin cutnea (exposicin).
Riesgo de pseudoartrosis en caso de imposibilidad de reduccin o falta de inmovilizacin.
DISYUNCIN ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin ACL, es una diartrodia que tiene un disco intraarticular que degenera sobre los 40 aos. La estabilidad ACL est dada por ligamentos acromioclaviculares (forman parte de la cpsula articular) proveen resistencia al movimiento anteroposterior y rotacional de la clavcula.
Los dos ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) resisten los movimientos superiores de la clavcula. P. Montellese, 2004.
Mientras que los estabilizadores dinmicos son el deltoides y trapecio soporte superior y resisten el desplazamiento dorsal del acromion. J Rollo,2005.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo I
Los ligamentos AC se distienden, los ligamentos Coracoclaviculares estn intactos. La articulacin AC est estable y los sntomas se resuelven entre 7 a 10 das. El deportista puede iniciar su prctica a las dos semanas.
En deportistas de contacto se puede recomendar el uso de protectores. (J.P. Bradley 2003)
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo I:
Arco doloroso alto (160-180)
Adduccin resistida dolorosa.
Movimiento pasivo de la articulacin (desplazamiento) doloroso.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo II
Rotura de ligamentos AC. La estabilidad vertical (+), sagital (--).
Esta lesin se trata con cabestrillo y analgsicos.
El retorno del deportista es con dolor manejable y fuerza y Rom completo.
Retorno a jugar 6 semanas.
REHABILITACION
Tipo II Todos los movimientos pasivos son dolorosos al final del rango Movimientos resistidos de abduccion y adduccin dolorosos. Deslizamientos anteroposteriores mayores que la contralateral.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo III
Rotura de ligamentos AC-CC..
Dislocacin o disyuncin ACL.
En 1998, Philips y Groom realizan un meta-anlisis, se sugiere las tipo III, iniciar tratamiento conservador (dependiente de ocupacin y deporte) La nica ventaja de la ciruga es la reduccin anatmica. Lo que se refiere al dolor, fuerza y movilidad no tiene correlacin.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo III
Paciente sujeta su brazo a lo cabestrillo.
Separacin entre la clavcula y el acromion.
Movimientos activos son dolorosos especialmente la abduccin.
Signo de la tecla +.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo IV Es igual a la tipo III, con avulsin del ligamento coracoclavicular, con desplazamiento distal de la clavcula hacia posterior.
Tipo V Es igual a la tipo III, pero con exageracin del desplazamiento vertical de la clavcula distal.
Tipo VI Es una lesin rara.
Tambin similar a la tipo III, con dislocacin inferior de la clavcula distal por debajo de la coracoides.
DISYUNCIN ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin ACL, es una diartrodia que tiene un disco intraarticular que degenera sobre los 40 aos. La estabilidad ACL est dada por ligamentos acromioclaviculares (forman parte de la cpsula articular) proveen resistencia al movimiento anteroposterior y rotacional de la clavcula.
Los dos ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) resisten los movimientos superiores de la clavcula. P. Montellese, 2004.
Mientras que los estabilizadores dinmicos son el deltoides y trapecio soporte superior y resisten el desplazamiento dorsal del acromion. J Rollo,2005.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo I
Los ligamentos AC se distienden, los ligamentos Coracoclaviculares estn intactos. La articulacin AC est estable y los sntomas se resuelven entre 7 a 10 das. El deportista puede iniciar su prctica a las dos semanas.
En deportistas de contacto se puede recomendar el uso de protectores. (J.P. Bradley 2003)
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo I:
Arco doloroso alto (160-180)
Adduccin resistida dolorosa.
Movimiento pasivo de la articulacin (desplazamiento) doloroso.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo II
Rotura de ligamentos AC. La estabilidad vertical (+), sagital (--).
Esta lesin se trata con cabestrillo y analgsicos.
El retorno del deportista es con dolor manejable y fuerza y Rom completo.
Retorno a jugar 6 semanas.
REHABILITACION
Tipo II Todos los movimientos pasivos son dolorosos al final del rango Movimientos resistidos de abduccion y adduccin dolorosos. Deslizamientos anteroposteriores mayores que la contralateral.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo III
Rotura de ligamentos AC-CC..
Dislocacin o disyuncin ACL.
En 1998, Philips y Groom realizan un meta-anlisis, se sugiere las tipo III, iniciar tratamiento conservador (dependiente de ocupacin y deporte) La nica ventaja de la ciruga es la reduccin anatmica. Lo que se refiere al dolor, fuerza y movilidad no tiene correlacin.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo III
Paciente sujeta su brazo a lo cabestrillo.
Separacin entre la clavcula y el acromion.
Movimientos activos son dolorosos especialmente la abduccin.
Signo de la tecla +.
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo IV Es igual a la tipo III, con avulsin del ligamento coracoclavicular, con desplazamiento distal de la clavcula hacia posterior.
Tipo V Es igual a la tipo III, pero con exageracin del desplazamiento vertical de la clavcula distal.
Tipo VI Es una lesin rara.
Tambin similar a la tipo III, con dislocacin inferior de la clavcula distal por debajo de la coracoides.
LUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES
ANTERIOR
CHOQUE DIRECTO
FRACTURA DE TROQUITER
Se describen tres tipos de fracturas del troquter:
FRACTURA CONMINUTA CON GRAN COMPROMISO SEO.
FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO.
FRACTURA CON DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO.
Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo.
En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en dos o ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta.
A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
FRACTURA DE TROQUITER
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas.
FRACTURA CON DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO. FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO. Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del segmento seo fracturado.
CLASIFICACIN DE NEER
Tipo I: Fracturas sin desplazamiento, o menor a 1cm o 45, independiente del rasgo o estructura daada tratamiento conservador (cabestrillo).
Tipo II: Fracturas desplazadas en dos partes pueden ser:
Cuello anatmico Cuello Quirrgico Tuberosidades. Necrosis avascular.
Tto Conservador.--
Resumen
Intraarticulares:
Fx cndilo medial y lateral (columna simple). Fx intercondleas en T o Y (dos columnas). Supracondleas (extracapsular). Transcondleas (Intracapsular). Epicondleas laterales y mediales (extracapsulares).
Extraarticulares:
Fracturas Supracondleas
Se presenta entre un 40% y 60% en nios, entre los 3 y 10 aos.
Un porcetaje menor se da en adultos (25%).
Ms frecuente en hombres (2:1).
Son fracturas extraarticulares y extracapsulares.
Mecanismo de Produccin
Segn Kocher, 2 tipos:
En Extensin (a y b):
95%. Mano abierta con extensin/hiperextensin de codo. Rasgo de fx oblcuo : desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba. Fragmento distal : traccionado hacia arriba y atrs trceps. Fragmento proximal : aguzado y cortante hacia adelante y abajo compromiso arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Mecanismo de Produccin
En flexin (c y d):
Ms rara, slo un 5% de los casos. Rasgo oblicuo desde la cara anterior hacia abajo y atrs Fragmento proximal hacia atrs y abajo. Fragmento distal hacia arriba y adelante.
Luxaciones de codo
Luxacin simple
Posterior
Anterior
Lateral y medial
Divergente
Solo del radio o ulna
Recurrente
Luxacin compleja: Importante tener apoyo de rayos para descartar luxofractura (se complica reduccin por posible compromiso neurolgico)
Clasificacin de Mason: Tipo I: No desplazada Tipo II: Marginal / Desplazada Tipo III: Conminuta Tipo IV: Asociada a luxacin
Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo.
Luxofractura de Monteggia
Clasificacin de Bado:
Tipo I- Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin anterior de los fragmentos y luxacin anterior de la cpula radial. Tipo II- Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin posterior de los fragmentos y luxacin posterior o posterolateral de la cpula radial. Tipo III- Fractura metafisiaria del cbito con dislocacin lateral o anterolateral de la cpula radial. Tipo IV- Fractura del tercio proximal o medio del cbito y el radio con luxacin anterior de la cpula radial.
"la actitud del fragmento distal de la articulacin luxada representa el movimiento que produjo la luxacin"
La luxacin glenohumeral es la ms frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50% del total de las luxaciones.
LESIONES SEAS
LESIN DE HILL SACHS
Corresponde a una fractura por compresin con impactacin del margen psterolateral de la cabeza humeral, en un episodio de luxacin anterior. Son fciles de identificar en imgenes radiogrficas y en RM convencional.
Grandes deformidades de HillSachs pueden tener un valor pronstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias. Revista
Chilena de Radiologa. Vol. 15 N 3, 2009: 128-140.
LESIONES SEAS
BANKART SEO.
Es una fractura del margen nteroinferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada o evolucionar como falta de unin.
En inestabilidad crnica, esta lesin puede asociarse a irregularidad del margen glenoideo nteroinferior, lo que determinara potencialmente una restriccin en la congruencia articular.
LESION DE LABRUM
SLAP (superior labral anterior to posterior lesions)
Estas lesiones se definen como desgarros del labrum superior orientados de anterior hacia posterior.
Estas pueden asociarse a lesin del complejo labro-bicipital.
Mecanismo: En extensin (excntrico de bceps), fuerzas de compresin, traccin repentina, Microtraumas repetitivos.
Se produce una inestabilidad anterior por inhibicin refleja del bceps. Grupo etario, personas jvenes.
Clinicamente dolor y sensacin de click.
LESION DE LABRUM
BANKART
Consiste en la rotura, desgarro o desinsercin del labrum antero-inferior asociado al desgarro del ligamento glenohumeral inferior.
En la evaluacin con RM es ms evidente en posicin de abduccin y rotacin externa (ABER).
RX MUECA
ANGULACINCORONAL22.
ANGULACINVOLAR (dorsal)12.
VRTICEESTILOIDES7MM.
Signos:
Dolor
Edema , mano de empanada
Equimosis tarda (D y P)
Tratamiento:
Reduccin ortopdica con anestesia local.
Inmovilizacin forzada 1 semana + inmovilizacin funcional 2 semanas.
LUXOFRACTURA DE BENNET
Fx. de la base del 1 MTC.
Fragmento triangular queda fijo en el lugar y el resto se desplaza a radial y proximal por la accin del abductor corto del pulgar.
Avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la falange distal, lo que produce un dedo en martillo.
Debido a traumatismo axial imprevisto en la punta del dedo cuando ste est en extensin (quedando en flexin a ese nivel con imposibilidad de extenderlo activamente). Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. Evoluciona a irreductible por retraccin de la placa palmar. Puede ocasionar secundariamente un cuello de cisne por hiperextensin de la IFP. El paciente es incapaz de extender de forma activa la IFD en forma activa.
FRACTURA DE COLLES
MECANISMO:
EXTENSIN.
COMPRESIN.
CARACTERSTICA:
CLASIFICACIN:
DESPLAZAMIENTO DORSAL DEL SEGMENTO DORSAL DEL RADIO. PERFIL DE DORSO DE TENEDOR. VISTA DORSAL CON DEFORMACIN EN BAYONETA. ESTABLES (REDUCCIN CERRADA Y YESO). INESTABLES (CIRUGA).
FRACTURA DE SMITH
MECANISMO:
FLEXIN.
COMPRESIN. (cada hacia atrs sobre el antebrazo y mano supinado, con una fuerza en hiperflexin).
CARACTERSTICA:
DESPLAZAMIENTO VOLAR DEL SEGMENTO DORSAL DEL RADIO.
PERFIL DE PALA DE JARDIN.
FRACTURA DE BARTON
MECANISMO:
CADA CON BRAZO ESTIRADO QUE COMPRIME AL SEMILUNAR CONTRA EL RADIO EN DIRECCIN DORSAL O VENTRAL.
FRACTURA CON LUXACIN DEL CARPO.
INESTABLE.
SEGN LA LUXACIN PUEDE SER VENTRAL O DORSAL.
BARTON.
BARTON INVERTIDA (trazo fracturado es marginal anterior)
CARACTERSTICA:
CLASIFICACIN:
Fractura de Escafoides
Generalidades
Lesin traumtica mas conocida del carpo ( 60 a 70%).
Fractura de Escafoides
Seis caras de las cuales tres son articulares.
Se articula con el radio, semilunar, grande, trapezoide y trapecio.
Las Rx deben ser tomadas al menos en 3 proyecciones (dorsopalmar, lateral y oblicua.) TAC. RM.
CAPSULITISADHESIVA
Fases
Dolorosa
10-36 semanas con comienzo insidioso con antecedentes.
El dolor es el sntoma predominante.
Adhesiva 4-12 semanas El signo relevante es la limitacin del movimiento y rigidez del hombro
INTRATENDINOSA
(ASOCIADO A VEJEZ,
MICROTRAUMA Y COMPROMISO VASCULAR)
DEGENERACIN
SINTOMTICA DEL TENDN CON DISRUPCIN VASCULAR Y RESPUESTA INFLAMACIN DE LA CAPA EXTERNA DEL TENDN
PARCIAL
Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del msculo del primer radial. Medio o articular por condritis del cndilo o sinovitis. Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores.
Tipo 1
Lesin de origen muscular del extensor radial largo del carpo.
Proximal del epicndilo (poco comn).
Tipo 2
Aparece aislada o en combinacin con el tipo 5.
Es el ms frecuente.
Tendinopata de insercin del extensor radial corto del carpo.
Tipo 3
Es una tendinitis del extensor radial corto del carpo al nivel de la cabeza del radio.
Poco comn.
Tipo 4
Lesin de la unin mio-tendinosa o prate proximal del cuerpo del extensor radial corto del carpo.
Encontrada ocasionalmente.
Tipo 5
Lesin de origen en extensor de los dedos en el borde latero-distal del epicndilo lateral. Frecuente. Raramente aislada. Normalmente asociada al Tipo 2.
Pellizcamiento
Desde los estudios de Codman en 1934, se ha establecido que una de las causas bsicas de la disfuncin del manguito rotador es el sndrome de pinzamiento. (Gmoll AH et al. 2004)
Neer, en 1972 propuso que la diferencia en tamao y forma de las estructuras del arco coracoacromial eran relevantes en la gnesis de la patologa del mango rotador.
Describi que el tercio anterior de la superficie del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin acromioclavicular son reas que pueden comprimir y lesionar la estructura del mango rotador.
Otros autores como Bigliani sealan que los cambios en la lesin del Mango rotador estn en funcin con La forma del acromion y describi tres Tipos de acromion:
Tipo I acromion Plano,
Tipo II acromion curveado,
Tipo III ganchoso (de origen Degenerativo, 40% de casos positivos).
El tipo I es el acromion de superficie inferior plana, el tipo II curvo y el III ganchoso. (clasificacin de Bigliani)
TIPOSDE PELLIZCAMIENTOS
Neer dividi el sndrome de pinzamiento en tres estadios:
Estadio I. Edema y hemorragia. Ocurre principalmente en pacientes menores de 25 aos de edad. Es reversible y responde a tratamiento conservador.
Estadio II. Existe fibrosis y tendinitis. Por lo general se presenta en pacientes entre los 25 y 40 aos de edad. (descompresin subacromial y desbridacin)
Estadio III. Se caracteriza por una lesin parcial o total del mango rotador. Su mayor incidencia es en pacientes mayores de 40 aos. (artroscpica)
TIPOSDE PELLIZCAMIENTOS
Pinzamiento subacromial o externo:
Compresin y abrasin de la bursa y el manguito rotador bajo la porcin anterior del acromion, actualmente se agrega la lecion de la C.L.B. (no hay inflamacin de tendones, sino una degeneracin-Tendinosis)
Inicialmente en atletas, en donde la acromioplasta no eran satisfactorios.
El pinzamiento interno:
Posterior: Contacto o atrapamiento del tendn del msculo supraespinoso o del infraespinoso en la zona posterosuperior del labrum y glenoide, con la articulacin glenohumeral en una posicin de abduccin y rotacin externa. Anterior: El contacto ocurre en la zona antero-posterior.
PellizcamientoSecundario
Pellizcamiento secundario a unainestabilidad dehombro, que causa el estrechamiento de la salida del supraespinoso, lo que aumenta la friccin durante su desplazamiento.
Factores PellizcamientoSecundario
Elmanguito tiene como funcin mantener descendida la cabeza del hmeroy estabilizarla .
La fuerzadel manguito rotadorms la del deltoidespara permitirla elevacindel brazo.(45% dela fuerza de abducciny 90% dela fuerza de rotacinexterna)
(Hertelet al, 1996).
La lesin delmanguito de los rotadoresda como resultado la fatiga y la inestabilidad del hombro Elmsculo deltoides eleve lacabeza del hmero(Hyvonen, 2003;Murrell, 2004).
Factores PellizcamientoSecundario
Inestabilidad de musculatura:
Manguito rotador o serrato anterior.
Aumento de la cifosis torcica. Perdida de la coordinacin del movimiento escapular. Inestabilidad esttica defectuosa.
PELLIZCAMIENTOEXTERNOOPRIMA RIO
Test recomendados:
Signoarcodoloroso. (0.33% sensibilidad y 0.28% especificidad)
Neer Sign. (0.37% sensibilidad y 0.96% especificidad)
Hawkins-Kennedy Test. (0.87% sensibilidad, especificidad no establecida)
DebilidadenRE. (0.38% sensibilidad y 0.96% especificidad)
Bursitis
Tipos
Surge como resultado de factores complejos, que se cree causan sndrome de pinzamiento.
Primaria: relativamente raro y puede surgir de las condiciones inflamatorias autoinmunes.
Atritis reumatoide
Gota o Pseudo gota
Artritis reumatoide
La infeccin
Tendinosis
Los tendones son cuerdas que unen los msculos a los huesos.
Los ligamentos son estructuras que conectan los huesos a otros huesos.
Soportan cargas tnsiles y se adaptan.
Dao microscopito acumulativo (lesiones por esfuerzo repetitivo o RSI).
Causa dolor.
Prdida funcional.
Tendinitis: Tendinosis:
Trminos
Lesin aguda del tendn cuya manifestacin mas importante es la inflamacin. Patologa crnica que se caracteriza por la degeneracin del tendn sin inflamacin, debido a la acumulacin de dao microscpico que no logra reparar, causando dolor y discapacidad.
Tendinopata:
Lesin del tendn sin especificar.
Paratendinitis:
Lesin a las capas externas del tendn: Ej. El sndrome de De Quervain.
La ruptura de espesor total es la completa discontinuidad de las fibras del tendn, que permite la comunicacin del espacio articular y el espacio subacromial:
Ruptura mayor al 50% (Ellman H. 1990).
Ruptura mayor a 5 cm (Cofields RH. 1996).