Bed Side Teaching

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH GHEA KANANDA LATIFAH P.1077 P.1081

PEMBIMBING dr. Nazif Manaf, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2013

LAPORAN KASUS Seorang pasien perempuan, usia 31 tahun, masuk IGD RSUP dr M Djamil Padang pada tanggal 2 Desember 2012 pukul 17.25 WIB, diantar oleh keluarganya dengan keluhan marahmarah, melempar barang, memukul anggota keluarganya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUP dr M djamil dua kali. IDENTITAS PASIEN Nama / Panggilan Jenis Kelamin MR Tempat Lahir Status Perkawinan Agama Warga Negara Suku Bangsa Alamat STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Bentuk Badan Sistem Respiratorik : Sedang : 110/70 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 90 x/menit : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit : 36,20C : Astenikus : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kiri = kanan : Sonor kiri dan kanan : Eli Maryani / Eli : Perempuan : 76.03.11 : Kerinci : Menikah : Islam : Indonesia : Kerinci : Jalan Tanjung Muda, Rawang, Kerinci

Tanggal Lahir / Umur : 13 Maret 1981 / 31 tahun

Pekerjaan / Pendidikan : Ibu Rumah Tangga / tamat Sekolah Dasar

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Sistem Kardiovaskular : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 90x/menit, bising tidak ada Sistem Gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi Kelainan khusus : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : pendengaran terganggu, penciuman dan penglihatan baik : kaku kuduk tidak ada progresif tidak ada Mata Gerakan Persepsi Pupil : Bebas ke segala arah : Diplopia (-) : Isokor, bulat Reaksi konvergensi Reaksi Kornea : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+ II. Motorik Tonus Turgor : Eutonus : Baik 555 555 III. Sensibilitas : Sensasi halus dan kasar baik Koordinasi Refleks Fisiologis (Patella) : baik : ++/++

Kekuatan : 555 555

IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi-fungsi Luhur VI. Kelainan Khusus Kaku Tremor Tortikolis Nasal Stiffness Lain-lain

: Fungsi makan, tidur, dan bangun kurang baik : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan berhitung dapat dilakukan dengan baik

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium Darah Hemoglobin Heamatokrit Leukosit Hitung jenis Eritrosit Trombosit : 17,7 gr/dl : 51,9 % : 9.010/mm3 : 0/4/0/73/18/5 : 6.920.000/mm3 : 305.000/mm3

Laju Endap Darah : 24 mm/jam

ALLOANAMNESIS Nama / umur Jenis kelamin Pekerjaan : Jon Rafles / 33 Tahun : Laki-laki : Petani

Alamat/telepon : Jalan Tanjung Muda, Rawang, Kerinci, Jambi / 081266166700

Pendidikan Hubungan I.

: Tamat Sekolah Dasar : Suami

Sebab utama dirawat Gelisah, marah-marah tanpa sebab yang jelas, berbicara sendiri, tertawa sendiri, memukul dan meludahi keluarga sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Merupakan sakit yang ke-3 kalinya, dirawat untuk yang ke-3 kali, sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya.

II.

Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan

III. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2008 (bulan lupa) : Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, merusak alat-alat rumah tangga, tidak diketahui kenapa pasien menjadi seperti ini. Setelah 1 minggu tidak ada perbaikan, keluarga membawa pasien berobat ke RSUP DR. M. Djamil Padang. Pasien dirawat selama 1 bulan di bangsal jiwa dan diizinkan pulang dalam keadaan tenang. Pasien kontrol ke Poliklinik RSUP DR. M. Djamil Padang sebanyak 2x, lalu tidak kontrol lagi dan tidak minum obat. Tahun 2011 (bulan November) : Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicar-bicara sendiri, bicara tidak jelas, merusak alat-alat rumah tangga, pasien menjadi seperti ini setelah bertengkar dengan suaminya. Pasien lalu dibawa oleh keluarga ke RSUP DR. M. Djamil Padang. Pasien dirawat di bangsal jiwa selama 1 bulan dan diizinkan pulang dalam keadaan tenang. Pasien hanya kontrol selama 2x, namun karena ketiadaan biaya dan pasien merasa sudah sembuh, pasien tidak kontrol dan tidak minum obat lagi.

Tahun 2012 (bulan November) :

Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab yang jelas, bicara-bicara sendiri, bicara tidak jelas, bernyanyi-nyanyi, memukul dan meludahi keluarganya. Pasien juga kurang tidur ( 4 jam/hari), makan kurang dari 3 porsi/hari, pasien seperti ini setelah rumahnya kebanjiran. Pasien lalu kembali dibawa oleh keluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSUP DR. M. Djamil Padang. Pasien lalu dirawat hingga sekarang. Riwayat premorbid - Bayi - Anak - Remaja : Lahir spontan, ditolong oleh deukun kampung, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang. : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Pendengaran terganggu sejak usia 6 tahun. : Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, suka bersikap kekanak-kanakan. - Dewasa : Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, merokok tidak ada, narkoba tidak ada, minum-minum beralkohol tidak ada. IV. Riwayat pendidikan - SD , tamat, di kelasnya? Prestasi biasa saja Tidak melanjutkan ke smp karena malas V. Riwayat perkawinan Menikah tahun 1999, mempunyai 1 orang anak laki-laki berusia 10 tahun VI. Riwayat pekerjaan Ibu rumah tangga VII. Riwayat sosial ekonomi Tinggal di rumah milik sendiri. Rumah permanen satui lantai, kendaraan tidak ada, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Penghasilan dirasa kurang untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari, kadang pasien berhutang untuk mencukupinya. Pemasukan : -Penghasilan suami sebagai petani Pengeluaran : Rp 1.200.000,00 Rp. 1.280.000,00

-Rp 80.000,00/bulan kekurangan biaya

VIII. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit kejiwaan. IX. Grafik perjalanan penyakit bertengkar dengan suami rumah kebanjiran .

2008

2011

2012

AUTOANAMNESA
PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI

Asalamualaikum kenalkan saya dokter muda Latifah dan ini teman saya dokter muda Ghea.. Kami mau ngobrol sebentar,apa boleh Ibu? Nama Ibu siapa ? Berapa umur Ibu sekarang? Berarti umur Ibu sekarang 31 tahun? Boleh saya tanya keadaan Ibu? Ibu sekarang ada dimana? Sudah berapa lama Ibu disini? Siapa yang mengantar ibu? Kenapa ibu masuk sini? Wajar ibu dirawat disini? Sudah berapa kali ibu dirawat? Apa yang terasa sekarang? Ibu tau tanggal berapa sekarang? Hari apa sekarang? Ibu dulu suka marah-marah Di Rumah Sakit Orientasi tempat baik Iya Nama saya Eli Maryani Saya lahir tanggal 24 bulan 3 tahun 1981 Iya Daya ingat baik Inkoheren Waalaikumsalam Boleh Kesadaran baik

1 bulan Mama dan Suami Saya sakit jiwa tapi sudah sembuh Tidak tau 3 kali Sakit jiwa 4 januari 2013 Jumat Iya, marah kepada orang tua,

Orientasi waktu baik

Discriminative insight terganggu

Orientasi waktu baik

ya dirumah? Ada pukul-pukul orang dulu? Ada ibu melihat bayanganbayangan yang orang lain tidak melihat Kalau mencium bau harum? Bsuk ? Ada suara-suara yang memanggil ibu? Apa ada rasanya yang pegang-pegang badan ibu? Ada ibu merasa yang bisa baca pikiran ibu? Siapa presiden kita sekarang? Siapa wakil presiden kita? Siapa tuhan ibu? Ibu ada yang merasa ada yang mengikuti ibu? Ada merasa dendam kepada orang lain? Kalau pulang ke rumah ibu mau ngapain?

mereka mukul saya Ada, tinju

Tidak ada

Halusinasi visual (-)

Ada

Halusinasi olfaktorik (+)

ada

Halusinasi akustik (+)

Tidak ada

Halusinasi Taktil (-)

Tidak ada Susilo bambang yudoyono Boediono Allah Tidak ada

Tidak ada Mau, saya mau pulang, mau kerja tani.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Januari 2013) I. Keadaan Umum Kesadaran/sensorium Sikap Tingkah laku motorik : komposmentis/baik : infantil : aktif

Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif Tulisan dan gambar II. Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaan afektif 2. Hidup emosi a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht d. Einfuhlung e. Dalam-dangkal f. Skala differensiasi g. Arus emosi B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi d. Luas pengetahuan e. Discriminatif insight f. Dugaan taraf intelegensia g. Discriminatif judgement h. Kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi Akustik

: kaya : dapat berbicara, cukup lancar, kurang jelas : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama : baik : ada : terlampir

: hipertim : labil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : sempit : cepat : kurang : susah : tidak terganggu : sukar dinilai : terganggu : rata-rata normal : terganggu : tidak ada : tidak ada : ada

Visual Olfaktorik Taktil Gustatorik D. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir b. Mutu proses berpikir 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumstansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat 7. Verbigerasi perserative c. Isi pikiran

: tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : cepat : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

1. Pola sentral dalam pikirannya 2. Fobia 3. Obsesi 4. Kecurigaan 5. Delusi 6. Konfabulasi 7. Rasa permusuhan/dendam 8. Perasaan inferior 9. Banyak/sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain 1. Abulia 2. Stupor 3. Raptus

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

4. Kegaduhan umum 5. Deviasi seksual 6. Ekhopraksia 7. Vagabondage 8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realitas H. Pemeriksaan lain-lain : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial 2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi 3. Evaluasi lain Resume Multiple Axis Axis 1. Sindroma klinis

Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab yang jelas, bicara-bicara sendiri, bicara tidak jelas, bernyanyi-nyanyi, memukul dan meludahi keluarganya. Pasien juga kurang tidur ( 4 jam/hari), makan kurang dari 3 porsi/hari, sakit yang ketiga kalinya, dirawat untuk yang ketiga kalinya, sakit sekarang lebih parah dari sebelumnya.

Pemeriksaan psikiatri : 1. Keadaan umum : komposmentis, infantil,baik, perhatian cukup dan inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya, dapat berbicara, cukup lancar, kurang jelas, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, lama. 2. Keadaan spesifik : a. alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat. b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi susah, orientasi tak terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata normal, kemunduran intelek tidak ada.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi akustik ada ,visual tidak ada, olfaktorik ada,taktil tidak ada. d. Keadaan proses pikir : cepat, kurang jelas, kurang tajam,, isi banyak, inkoheren ada, waham kebesaran tidak ada. e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada. f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada. g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian Retardasi mental : bersikap kekanak-kanakan, amat bergantung keluarga dan suami : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum - Tidak terdapat tremor - Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria,tifus abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Pasien merasa kehilangan setelah barang-barang dirumahnya rusak akibat banjir Penghasilan dirasa kurang untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari

AxisV. Penilaian fungsi sosial - Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan - Pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah tidak dapat dilakukan - Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) tidak dapat dilakukan Diagnosis Multiple Axis I. II. III. IV. V. F.3.12 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Kepribadian imatur Pakinsonisme Rumah kebanjiran sehingga pasien merasa kehilangan GAF 50-41

Diagnosis Differensial 1. Anjuran Terapi Prognosis Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik Injeksi Haldol Decanoas 1 amp @ 50 mg 1x/bulan Haloperidol 3x1 tab @ 1,5 mg Amitriptyline 2x1/2 tab @ 25 mg Vit B Complex 3 x I tab Vit C 3 x I tab F.25.0 Skizoafektif tipe manik