CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO DF SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DF COMISSO DO PPNE

PROTOCOLO BSICO DE ATENDIMENTO EM CENTRO CIRRGICO

Recomendaes para atendimento de pacientes com necessidades especiais

Maro de 2010

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DF Gesto 2008 - 2010 Conselheiros Efetivos Jlio Csar Toni Arcuri Jos Cleomir Tognonato Filho Frederico Minervino Dias Sobrinho Giancarlo Crosara Lettieri Conselheiros Suplentes Daniel Libnio Pinheiro Rocha Ftima Regina Porfrio Marcus Antnio Costa Maurcio Barriviera

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DF Joaquim Carlos da Silva Barros Neto - Secretrio Samuel Junqueira de Andrade Abreu - Gerente de Odontologia

COMISSO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS ngela Maria S Leito Fiza Lima Presidente Omar Nunes Filho Secretrio Ana Alice Gomes de Paula Ana Flavia Silveira de Oliveira Carballal Ana Maria Ferreira Digenes Seguti Ferreira Helen Cristina Borgato Fonseca Marieta Ferraz Tatiana Oliveira Menezes Kishimoto Suely Assunta Gonalves Giancarlo Crosara Lettieri Conselheiro do CRO-DF Marclio Jorge Fonseca Sales Secretrio Executivo do CRO-DF

1 - INTRODUO Um protocolo se caracteriza por ser uma ferramenta de trabalho que contempla um conjunto de parmetros com o objetivo de padronizar, construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessrios atuao. Apresenta, ainda, um conjunto de princpios e recomendaes elaborados para facilitar a tomada de deciso apropriada na ateno aos pacientes, em situaes especficas, dotando cada servio de um mtodo ordenado nas diferentes especialidades, o que resguarda a prtica profissional. Ressalta-se que o protocolo no tem a pretenso, entretanto, de se constituir em receitas fechadas, nicas e absolutas, at porque estes no so conceitos compatveis com a prtica clnica na rea da sade. Quando se refere aos pacientes com necessidades especiais, a deciso tcnico-cientfica deve ser sempre aliada ao seu potencial de ser executado, pois a dificuldade de atendimento a estes usurios acentuada, na maioria das vezes, pela presena de extremas limitaes comportamentais.

2 CONCEITO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS Para fins de assistncia odontolgica, entende-se por Paciente Especial todo aquele indivduo que apresente desvios de normalidade de ordem mental, fsica, sensorial, de comportamento e crescimento to acentuados a ponto de no se beneficiar de programas rotineiros de assistncia. Para que goze de sade bucal, exige setores, pessoal e servios especializados, capazes de atender s suas necessidades especficas (OMS). importante destacar que o conceito de Paciente com Necessidades Especiais amplo e muitos requerem ateno odontolgica diferenciada. No entanto, um grande nmero desses pacientes pode ser atendido em consultrios particulares ou UBS (Unidades Bsicas de Sade). No servio pblico, quando necessrio, devero ser encaminhados aos Centros Especializados Odontolgicos, acompanhados de relatrio detalhado, justificando a referncia e assinado pelo profissional responsvel. Pacientes com limitaes motoras, com deficincia visual, com deficincia auditiva ou de fala, gestantes, bebs, diabticos, cardiopatas, idosos, HIV positivos, pacientes com disfuno renal, defeitos congnitos ambientais e transplantados, sem outras limitaes, que no apresentem distrbios de comportamento, devero ser atendidos nas UBS.

3 - ATENDIMENTO ODONTOLGICO SOB ANESTESIA GERAL A anestesia geral um recurso adicional, e em algumas situaes, ela pode ou deve ser instituda para o tratamento odontolgico de pacientes com necessidades especiais. A realizao do tratamento odontolgico, quando possvel, deve ser ambulatorial com a participao de equipe multiprofissional e interdisciplinar, diminuindo consideravelmente os riscos inerentes prpria hospitalizao, administrao dos agentes anestsicos gerais, como tambm dos custos totais desse procedimento (Sabbagh-Hadadd, A. 2007). A indicao da anestesia geral para o tratamento odontolgico deve seguir o planejamento. Isto no descarta a alterao da deciso em outras sesses, quando se quer tentar outras formas de atendimento. Anestesia geral um termo utilizado para designar uma tcnica anestsica que promove inconscincia (hipnose), total abolio da dor (analgesia/anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realizao de qualquer interveno cirrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatrios e/ou endovenosos. O Conselho Federal de Medicina determinou por meio da portaria n. 852, de 04/10/1978, sobre pacientes a serem submetidos anestesia geral para tratamento odontolgico por cirurgies-dentistas: a anestesia geral somente poder ser realizada por mdico anestesista, em ambiente hospitalar, sendo que o hospital deve dispor de condies indispensveis de segurana, comuns a ambientes cirrgicos. A portaria determina, ainda, ser atentatria tica a solicitao e/ou a realizao de anestesia geral em consultrio ou ambulatrio, devendo, portanto, ser administrada por mdico anestesista em ambiente hospitalar, por este possuir recursos no caso de ocorrer qualquer eventualidade. O responsvel pelo paciente o mdico anestesista, em qualquer circunstncia, inclusive perante o Instituto Mdico Legal (Sabbagh-Hadadd, A. 2007). O Conselho Federal de Odontologia, atravs da resoluo 172/91 artigos 1 e 2, afirma: Artigo 1: O cirurgio-dentista pode operar pacientes submetidos a qualquer um dos meios de anestesia geral, desde que sejam atendidas as exigncias cautelares recomendadas para o seu emprego, ou seja, a anestesia geral feita pelo mdico anestesista em ambiente hospitalar. Artigo 2: O cirurgio-dentista poder executar trabalhos profissionais em pacientes sob anestesia geral quando esta for executada por mdico especialista em ambiente hospitalar, que disponha das indispensveis condies comuns ao ambiente cirrgico. 3.1 - Indicaes da Anestesia Geral para Tratamento Odontolgico As indicaes da anestesia geral em pacientes com necessidades especiais baseiam-se em trs fatores fundamentais: Condies Clnicas: paciente com severo comprometimento fsico, distrbio neuromotor, neuropsicomotor ou deficincia mental do tipo severa ou profunda. Condies Bucais: tratamento odontolgico muito extenso, extrao de dente no irrompido, extraes mltiplas, hiperplasias, cistos, tumores e cirurgias de porte maior.

Condies comportamentais: pacientes extremamente ansiosos, no cooperativos por problemas cognitivos, distrbios comportamentais (autismo, Sndrome do X-Frgil e hiperatividade) ou psiquitricos (Esquizofrenia, Sndrome do Pnico), demncias e procedimentos cirrgicos em crianas de tenra idade. Outras condies: Necessidades de tratamento acumuladas em pacientes residentes em reas afastadas, que no possuem esse tipo de atendimento.

3.2 - Elaborao do plano de tratamento Tem como objetivo a organizao e racionalizao dos procedimentos, diminuindo a possibilidade de imprevistos e atrasos, assim como mudanas necessrias durante a execuo do tratamento. Anamnese: informaes do paciente, histria mdica odontolgica pregressa e atual, exames complementares e pareceres mdicos necessrios. Exame bucal: diagnstico (exame clnico e radiogrfico quando possvel). Interao equipe odontolgica e anestesista: discusso do tempo de durao da anestesia de acordo com a natureza e o volume do trabalho a ser realizado. Quando no for possvel realizar exame bucal e plano de tratamento detalhado, eles sero feitos com o paciente sob anestesia geral. 3.3 - Equipe A equipe multidisciplinar composta por: Mdico anestesista Equipe de enfermagem Equipe odontolgica

importante que a equipe seja integrada e de boa conduta a presena do cirurgio-dentista de referncia da famlia no centro cirrgico no dia da interveno. No caso da impossibilidade da sua presena, dever ser realizado um relatrio para o cirurgio-dentista que executar os procedimentos, previamente discutido com o responsvel legal do paciente. A equipe odontolgica dever ser formada por dois a trs cirurgies-dentistas e um a dois auxiliares de sade bucal (ASB). 3.4 - Conduta pr-operatria Anamnese prvia e solicitao de radiografias (panormica e periapicais), sempre que possvel. Solicitao de exames laboratoriais:

Sangue: hemograma completo, coagulograma, glicemia, uria, creatinina, TGO, TGP.

Urina: EAS (Elementos Anormais de Sedimentao) Fezes: parasitolgico Solicitao de Rx de trax PA e perfil. Solicitao de parecer cardiolgico e/ou risco cirrgico (Quadro II). Consulta para avaliao dos exames, planejamento do tratamento e agendamento do centro cirrgico. Preenchimento do consentimento esclarecido e assinatura do responsvel legal pelo paciente. Preenchimento do pedido de internao e marcao da cirurgia. desejvel encaminhar o paciente para o ambulatrio de pr-anestsico com os resultados dos exames. O apoio clnico do anestesiologista importante na fase pr-operatria, quanto na transcirrgica e no segmento ps-operatrio (Quadro I).
Quadro I

Objetivos da Visita Pr-operatria, realizado pelo mdico anestesista

-Identificar condies clnicas que podem ser melhoradas antes da cirurgia; -Identificar condies clnicas que podem orientar a escolha da anestesia; -Verificar necessidade de monitorizao especial durante ou aps cirurgia; -Avaliar a necessidade de medicao pr-operatria; -Estabelecer relao de confiana; -Diminuir o medo e ansiedade -Educar e instruir o paciente ou responsvel.

Quadro II Classificao do Estado Fsico do Paciente:

A Sociedade Americana dos Anestesiologista (American Society of Anesthesiologists _ ASA) classificam os pacientes com indicao para anestesia geral de acordo com o estado fsico em: ASA I _ Paciente sem alteraes orgnicas, fisiolgicas, bioqumicas ou psicolgicas. No h alteraes sistmicas. ASA II _ Pacientes com doena sistmica leve ou moderada causada por fenmeno fisiopatolgico ou pela condio que ser tratada cirurgicamente. ASA II _ Pacientes com alteraes orgnicas muito intensas ou transtornos patolgicos de qualquer causa, mesmo que no seja possvel definir o grau de incapacidade orgnica. ASA IV _ Pacientes com transtornos gerais graves, que pem em perigo sua vida e que no so corrigidos por cirurgia. ASA V _ Paciente, moribundo, com poucas possibilidades de sobreviver, mas so submetidos cirurgia como ltimo recurso. ASA VI _ Paciente com morte cerebral declarada cujos rgos sero doados. E _ Operao de emergncia de alguma variedade (usada para modificar uma das classificaes acima, ex.: ASA IIIE)

Os indivduos classificados como ASA I e II, podero ser submetidos anestesia geral aps a avaliao clnica global. Entretanto, indivduos ASA III e IV necessitam de acompanhamento de mdico especialista no sentido de observar os riscos do procedimento. 3.5 Internao e Pr-anestsico O paciente deve estar em jejum absoluto durante as doze horas que precedem a anestesia geral. Indica-se o perodo matinal como ideal. Paciente e responsvel apresentam-se na sala de internao. O paciente encaminhado para o centro cirrgico em companhia do responsvel Caso necessrio, ser realizada medicao pr-anestsica pelo anestesista com a finalidade de diminuir a ansiedade. Se o paciente no chegar sedado ao centro cirrgico, ser solicitada a ajuda daquele que tem maior grau de afetividade no acompanhamento at a sala cirrgica. Aps a induo anestsica o acompanhante deixa a sala.

3.6 - Atuao do Cirurgio-Dentista Paramentao da equipe. Preparo da mesa e equipamentos odontolgicos: A montagem da mesa e verificao dos equipamentos odontolgicos devero ser realizadas pelo Cirurgio-Dentista e/ou por sua auxiliar. Preparo do campo operatrio, antissepsia intra e extra-oral. Colocao dos campos operatrios estreis. Aspirao e colocao do tampo orofarngeo. Uso de abridores de boca para manter e facilitar o tratamento preventivo/reabilitador/cirrgico. Exame clnico e plano de tratamento quando no for possvel realiz-los previamente.

3.7 Tratamento odontolgico importante considerar as condies do paciente para planejar da melhor forma possvel o tratamento restaurador e cirrgico. Podem ser necessrias intervenes

menos conservadoras (exodontias parciais ou totais), em detrimento as reabilitadoras (endodontia, Dentstica restauradora e prtese). Anestesia infiltrativa com vasoconstrictor para diminuir a quantidade de anestsico inalado, facilitando a recuperao ps-cirrgica e, em casos de cirurgia, diminuir o sangramento. (informar a administrao do anestsico local ao anestesista). Periodontia. Restauraes e aplicaes de selantes e flor. Exodontias e outros atos cirrgicos. Sutura com fio reabsorvvel. Limpeza do campo operatrio com soro fisiolgico. Comunicao ao anestesista o trmino dos procedimentos odontolgicos Aspirao e inspeo final. Remoo do tampo orofarngeo. Acompanhamento do despertar do paciente e sua remoo para sala de recuperao.

3.8 - Cuidados ps-operatrios Paciente encaminhado para a sala de recuperao. Preenchimento das fichas do pronturio: relatrio da cirurgia e prescries psoperatrias. Orientao ao responsvel sobre os cuidados ps-operatrios, medicaes e marcao do retorno ao ambulatrio. Alta hospitalar, com o paciente plenamente recuperado, aps alta do anestesista. Geralmente concedida no mesmo dia do procedimento, desde que o paciente esteja em perfeitas condies de sade bucal e sistmica. 3.9 Manuteno O retorno do paciente ao consultrio deve ser planejado segundo suas necessidades individuais.

Os retornos peridicos so importantes para dessensibilizao do paciente quanto aos tratamentos preventivos e curativos futuros. Nesses retornos estabelecido um vnculo maior entre paciente/famlia/profissional.

ANEXO 1
EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E INSTRUMENTOS NECESSRIOS PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO EM CENTRO CIRRGICO Equipo Instrumentos manuais e rotatrios Fotopolimerizador Amalgamador Aspirador de secrees Equipamento para raspagem com ultra-som Raios-X e meios para revelao de filmes Abridores de boca Todo material de consumo e instrumentais utilizados na realizao de procedimentos odontolgicos

ANEXO 2

Nome do Paciente_________________________________ DN: ____/____/_____ CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Eu, ___________________________________na qualidade de responsvel pelo paciente _________________________________ portador de ____________________ autorizo exame clnico e tratamento odontolgico pela equipe:___________________ Tenho conhecimento que o tratamento odontolgico ser realizado em centro cirrgico com uso de anestesia geral. Declaro estar ciente do plano de tratamento em anexo, de possveis alteraes que por ventura venham a ocorrer e alertado da possibilidade de ser necessria a realizao de extraes parciais ou totais. Assim sendo, delego poderes de deciso ao Cirurgio Dentista. Entendo a importncia da sade bucal e me comprometo a seguir as orientaes sugeridas pela equipe, assim como retornar s consultas de manuteno programadas. Confirmo a veracidade destas informaes e autorizo a realizao do tratamento odontolgico necessrio. Autorizo a utilizao de toda a documentao para possvel divulgao cientfica ( ) sim ( ) no ______________________
TESTEMUNHA 1

_____________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL PELO PACIENTE

______________________________

TESTEMUNHA 2

Braslia, _____ de ________ de _____.

ANEXO 3
ACESSO DO PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS AO SERVIO DE ODONTOLOGIA DA SES/DF

Ateno Bsica: Centro de Sade ou PSF

1 consulta: 1 tentativa de atendimento condicionamento psicolgico

Paciente cooperativo

Paciente no cooperativo

Pacientes portadores de barreiras de comportamento graves

Atendimento na Unidade Bsica de Sade: C. Sade/PSF

2 consulta: 2 tentativa de atendimentocondicionamento psicolgico

Manuteno preventiva programada

Encaminhamento para o CEO: dever ser feito no formulrio 66.00, pacientes no cooperativos, de acordo com os critrios de incluso no CEO, tipo de deficincia apresentada pelo paciente e justificativa de encaminhamento

INSTITUIES REALIZADORAS E APOIADORAS DO FRUM DE ATENDIMENTO A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS