Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

UROLOGIE
valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles
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Dr Olivier TRAXER Praticien Hospitalier

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Objectifs :
Argumenter lapport diagnostique dun examen complmentaire, ses risques et son cot. Faire lanalyse critique dun compte rendu dexamen. Prendre en compte les rfrentiels mdicaux. Rdiger une demande dexamen complmentaire et tablir une collaboration avec un collgue.

Explorations complmentaires en urologie

EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
A/ Examen cytobactriologique des urines
L ECBU constitue le seul lment de certitude de linfection urinaire. L urine vsicale est normalement strile, mais les derniers centimtres les plus externes de lurthre ne le sont pas, contamins par une flore physiologique. Le diagnostic dinfection sappuie sur le compte bactrien.

1. Recueil des urines

Le mode habituel de recueil de lECBU fait appel la technique du deuxime jet, ou milieu du jet. Aprs toilette soigneuse du mat urthral au savon et leau ou au Dakin, suivie dun rinage au srum physiologique, le sujet limine les premiers millilitres durine, puis recueille dans un pot strile les urines restantes. Un intervalle de trois heures au minimum est ncessaire entre la miction de recueil et la miction prcdente. L chantillon peut tre prlev nimporte quel moment de la journe, toutefois, la premire urine du matin est prfrable pour un ECBU systmatique ou de contrle.
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2. Autres techniques de prlvement

Recueil du premier jet : intrt dans les prostatites dbutantes. Recueil par collecteur : poches colles chez les nouveau-ns et nourrissons. tui pnien chez lhomme g incontinent. Ponction sus-pubienne de la vessie : elle peut tre utile chez un petit garon ou chez le sujet g pour obtenir une urine non contamine. Le sondage urinaire : il est absolument proscrit chez le petit garon. Chez le patient porteur dune sonde urinaire, ponction dans lopercule du collecteur prvu cet effet. La qualit de conservation ( +4 C) et de transport de lurine est importante.

3. Examen de lurine
a) Par le mdecin lui-mme Aspect clair/fonc, limpide/trouble, filament, bandelette (nitrites, leucocytes, pH, sang). b) Examen direct La numration des leucocytes doit tre normalement infrieure 10/mm3 ou 104/ml. Coloration de gram. Recherche de cristaux et de cylindres. Mise en culture et numration des colonies (UFC = unit formant colonie), qui chiffre la bactriurie. Identification du germe et antibiogramme.

4. Leucocyturie
Elle est anormale au-del de 10 leucocytes/mm3 (ou suprieure 104/ml) ou suprieure ou gale 5 leucocytes/champ. L association dune leucocyturie leve (suprieure 50 lments/mm3) et dune bactriurie significative traduit une infection urinaire. Il existe des leucocyturies amicrobiennes : Traitement antimicrobien pralable. Prostatite. Urthrite. Tuberculose, voquer de principe devant une leucocyturie aseptique. Entroplastie et drivation transintestinale (Bricker). Inflammation des voies urinaires (calcul, tumeur). Nphrite interstitielle. Patient opr des voies urinaires (trois quatre mois de leucocyturie aprs une rsection transurthrale de prostate). Obstacle complet sur la voie excrtrice empchant lapparition de la bactriurie en aval (gravit +++).

5. Bactriurie
Elle est interprter en fonction du mode de recueil, de la diurse, de lespce microbienne retrouve, du nombre de colonies et de la symptomatologie. On retient des seuils de positivit diffrents selon les tableaux infectieux : Bactriurie suprieure ou gale 103 UFC/ml en cas de cystite aigu infectieuse. Bactriurie suprieure ou gale 104 UFC/ml en cas de PNA simple. Bactriurie suprieure ou gale 105 UFC/ml en cas dinfection urinaire risque ou complique (suprieure ou gale 104 chez lhomme). En cas de leucocyturie peu leve associe une bactriurie significative, on peut refaire un ECBU si lon nest pas sr des bonnes conditions de conservation des urines. La prsence de plusieurs espces bactriennes doit faire voquer une contamination et pratiquer un examen de contrle. Mais cela peut aussi se voir en cas de fistule urodigestive (ex. : colovsicale).
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6. Cotation
ECBU = B70 = 19,21 euros. Antibiogramme = B40 = 10,98 euros. ECBU + antibiogramme = B110 = 30,18 euros.

B/ Bandelette urinaire ractive

Ralise en consultation, au lit du malade, elle permet de : Mesurer le pH (un pH acide en prsence dune colique nphrtique lithiasique sans calcul visible lASP est vocateur dune lithiase urique). Rechercher du sang dans les urines : une colique nphrtique lithiasique saccompagne habituellement dune hmaturie microscopique. Rechercher une leucocyturie, qui peut traduire une infection, la prsence dun corps tranger, dun calcul, dune tumeur mais peut aussi se rencontrer en prsence de linterposition dun greffon intestinal dans lappareil urinaire. Rechercher des nitrites : la positivit des nitrites traduit la prsence de germes capables de rduire les nitrates en nitrites. Certains germes sont nitrates-rductases ngatifs (strepto D, staphylocoque, pseudomonas, Acinetobacter). Bandelettes Uritest 2 (nitrites et leucocytes) = 8,38 euros (10 bandelettes). Multistix 8 SG = 62,32 euros (100 bandelettes).

C/ Cratininmie
La fonction rnale globale peut tre apprcie par le dosage sanguin de la cratininmie. Le dosage de lure nest habituellement pas ncessaire, sauf chez les patients cachectiques ou sans activit musculaire, car la cratininmie peut tre artificiellement basse dans ces conditions, en particulier chez les personnes ges. En prsence dune insuffisance rnale aigu, le chiffre dure peut permettre de prvoir la survenue dun syndrome de leve dobstacle lors du drainage. L estimation de la clairance de la cratinine partir de la cratininmie repose sur la formule de Cockcroft et Gault.

D/ Marqueurs tumoraux
PSA : lantigne spcifique de la prostate est un marqueur de la prostate sans spcificit. Il peut en effet tre augment, quelle que soit la pathologie prostatique (hypertrophie bnigne, cancer, infection). Plusieurs mthodes de dosage existent, et il est important de connatre la technique de dosage et la norme afin de pouvoir comparer les rsultats. Aprs des manuvres endorectales (toucher rectal, chographie), cela nest pas clairement tabli, il est prfrable de raliser le dosage une quinzaine de jours aprs (toutefois, un dosage immdiat, cest--dire dans les trente minutes, justifi par des constatations cliniques, nest pas modifi). Il est habituellement admis quune hypertrophie bnigne de la prostate peut entraner une augmentation du PSA dans la limite de 1 nanogramme par millilitre pour 3 grammes dhypertrophie prostatique. Marqueurs du cancer du testicule : alphaftoprotine et b-hCG constituent les seuls marqueurs utiliss. Le dosage de la LDH permet de reflter la masse tumorale. Il ny a pas actuellement de marqueurs utiliss en pratique courante pour les tumeurs vsicales ou les tumeurs du rein. Cotation : PSA = B70 = 19,21 euros. b-hCG = B50 = 13,72 euros. a-FP = B70 = 19,21 euros.

E/ Cytologie urinaire

La cytologie exfoliatrice par recueil spontan des urines ou lavage vsical permet de rechercher des anomalies cytologiques vocatrices de tumeurs urothliales. l Cotation : BP 100 = 23,63 euros.
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Formule de Cockcroft et Gault Chez lhomme : Ccr= (140-ge) x poids(kg) x 1,23 / Crat (mol/l) Chez la femme : Ccr= (140-ge) x poids(kg) x 1,05 / Crat (mol/l) Clearance de la cratinine normalise : Ccr normalise (ml/min/1,73m2) = Ccr x 1,73m2 / surface corporelle (m2) Surface corporelle (m2) = Cratininmie = B10 = 2,74 euros poids (kg) x taille (m) / 36

EXPLORATIONS CHOGRAPHIQUES
chographie rnale : elle ne ncessite pas dtre jeun. Il sagit dun examen non invasif, peu onreux, qui peut tre facilement rpt. La qualit de lchographie est lie lexprience du radiologue : on dit que cest un examen oprateur-dpendant. L exprience du radiologue est particulirement importante pour les examens Doppler, par exemple. Comme pour toute chographie, il faut vivre lexamen pour bien linterprter. Les images fournies permettent dillustrer le compte rendu crit mais nont pas de valeur formelle ( loppos des clichs de scanner ou durographie intraveineuse [UIV]). L chographie rnale tudie le parenchyme (tumeur solide, kyste, paisseur du parenchyme, taille du rein) et les cavits pylocalicielles (dilatation, prsence de lithiase,). Le parenchyme rnal est peu chogne et mesure environ 3 cm dpaisseur, le sinus rnal est hyperchogne (apparat en blanc au centre du rein), les cavits pylocalicielles ne sont pas visualises ltat physiologique. Lorsquelles le sont, elles apparaissent sous la forme dune zone anchogne (en noir au centre du rein). L uretre nest pas visible, sauf sil est dilat (obstacle sous-jacent). chodoppler des vaisseaux rnaux : il ncessite dtre jeun. L examen permet de rechercher une stnose de lartre rnale (artre profonde rtropritonale difficile dabord expliquant la difficult de ralisation) sur la prsence de signes directs sur lartre au niveau de la stnose (vitesse systolique plus de 3m/sec tmoignant dune stnose hmodynamique) ou sur des signes indirects pri-phriques sur lenregistrement des artres intra- rnales (plus facilement obtenu) avec amortissement du spectre. L tude veineuse apprcie la prsence dun bourgeon tumoral veineux quasi pathognomonique de tumeur maligne dans le bilan dune masse rnale. L chographie vsicale doit faire partie de lexamen systmatique lors dune chographie rnale (on utilise alors le terme chographie de lappareil urinaire ) : ainsi, une colique nphrtique lithiasique est en rapport avec un calcul bloqu prfrentiellement au niveau de la jonction urtro-vsicale. Si la vessie est vide (ECBU demand avant lchographie), le calcul ne pourra pas tre visualis. La vessie ne peut tre tudie que si elle est pleine, la recherche de tumeurs (les tumeurs papillaires sigent habituellement au niveau du trigone les tumeurs de la face antrieure peuvent ne pas tre visualises, et la prsence de signe de lutte peut gner le diagnostic). Elle identifie les lithiases, permet le bilan de certaines uropathies (urtrocle) et dapprcier le retentissement des obstacles sous-vsicaux (paisseur et rgularit de la paroi vsicale, diverticules ou calculs vsicaux). La mesure du rsidu postmictionnel par cho-graphie doit se faire aprs une miction spontane normale.
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En effet, la ralisation au pralable dune chographie vessie trop pleine au cours de laquelle on demande souvent au patient de se retenir entrane une mauvaise vidange vsicale et ainsi un rsidu postmictionnel surestim. La quantification dun rsidu postmictionnel doit tre au mieux corrle au volume urin spontanment. chographie prostatique : ralise par voie sus-pubienne, elle permet dapprcier grossirement le volume prostatique. Ralise par voie endorectale, elle reprsente lexamen de rfrence. Elle permet de mesurer prcisment la taille de la prostate (L x l x h / 2 en mm3 que lon compare frquemment un poids en grammes), de rechercher une zone hypochogne de la prostate priphrique pouvant voquer une lsion cancreuse. Elle visualise dventuelles calcifications vocatrices de prostatite chronique. L chographie endorectale permet de raliser les biopsies prostatiques (biopsies choguides). chographie scrotale : elle permet de diffrencier les grosses bourses dorigine testiculaire (masse intratesticulaire tant, jusqu preuve du contraire, une tumeur maligne) des causes extratesticulaires (grosse tte dpididyme dorigine infectieuse ou hydrocle tendue qui gne la palpation (lhydrocle est visualise en chographie sous forme de liquide anchogne autour du testicule et de lpididyme). En prsence dune bourse douloureuse aigu, lchographie scrotale couple au Doppler permet dapprcier la vascularisation pididymo-testiculaire, dexaminer lpididyme, mais elle ne doit en aucun cas retarder lexploration chirurgicale en cas de doute sur une torsion du cordon spermatique. Cotation des actes dchographie : chographie du systme urinaire (reins, vessie prostate) = KE30. + Doppler = KE40. chographie testiculaire = KE20. Valeur de la lettre cl K = 1,92 euro.

EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES SANS ET AVEC OPACIFICATION DE LA VOIE EXCRTRICE

A/ Radiographie dabdomen sans prparation (ASP)
L ASP tait autrefois coupl aux tomographies rnales : cela ne se fait presque plus, dautant que cela est impossible avec les tables numrises. L ASP permet de visualiser : Les ombres rnales et la ligne des psoas silhouette par la graisse rtropritonale (nombre, situation, taille et contours des reins, rein en fer cheval ). Des calcifications sur larbre urinaire (lithiases, calcifications vsicales, bilharziose). Des calcifications pelviennes : phlbolites. L ombre vsico-prostatique. Une ventuelle rtention vsicale incomplte (ombre vsicale). Des calcifications prostatiques vocatrices de prostatite chronique. Des images osseuses secondaires : osto-condensantes +/- ostolytiques dans le cancer de la prostate.

B/ Urographie intraveineuse
Elle est le plus souvent ralise chez un patient jeun aprs dosage de la cratininmie. L UIV nest pas un examen standardis. Sa ralisation dpend de la lsion recherche. Il ny a donc pas dUIV standard, et la qualit de ralisation dpend de la qualit de la demande de lexamen. Technique :
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Elle dbute toujours par un clich dASP aprs avoir fait uriner le patient : lASP est systmatique et sert de rfrence pour linterprtation des clichs avec injection. Puis, on ralise linjection IV de produit de contraste iod ( limination rnale par filtration glomrulaire, dose calcule en fonction du poids du patient et de la cratininmie). Le patient est couch, et les clichs sont raliss de face. La compression abdominale permet deffacer les gaz, dattnuer un ventuel surpoids et surtout de comprimer les uretres au niveau du dtroit suprieur pour obtenir une meilleure rpltion des cavits (notamment pylocalicielles) afin dobtenir des clichs de meilleure qualit. Les tomographies permettaient autrefois daffiner certaines images et de prciser certaines anomalies (tumeurs de la voie excrtrice, amputation calicielle, ncrose papillaire). Dsormais, ces clichs tomographiques sont remplacs par lexploration TDM. Autrefois, on ralisait des clichs prcoces pour visualiser les artres rnales (15-20 secondes aprs linjection) si lon suspectait une stnose de lartre rnale responsable dHTA. Dsormais, on ne ralise plus ces clichs prcoces. Les clichs de nphrographie (scrtion) sont obtenus au cours de la premire minute pour apprcier le caractre symtrique et synchrone et bien apprcier les contours des reins, sachant quil faut une taille suffisante une tumeur pour dformer les contours du rein : lUIV est un trs mauvais examen pour la dtection et davantage encore pour la caractrisation des masses rnales. Les clichs dexcrtion sont obtenus partir de la troisime minute (opacification des calices), les clichs espacs permettent de visualiser le reste de la voie excrtrice : 3e, 6e, 10e minute, incluant ainsi la totalit de lappareil urinaire du ple suprieur du rein la vessie et lurthre. Les clichs tardifs sont ncessaires en cas dobstacle sur les voies excrtrices avec retard dexcrtion. (Figure 1) Une fois la vessie pleine, on ralise les clichs prmictionnels ou cystographie descendante : face, profil et 3/4). Les clichs permictionnels sont raliss de 3/4 en position debout (la miction en salle de radiologie entrane parfois une mauvaise vidange vsicale pour des raisons psychologiques) avec contrle par un clich postmictionnel du rsidu post-mictionnel. Il ny a pas de contre-indication absolue, mais des prcautions indispensables prendre : En cas de mylome, damylose, dinsuffisance rnale, de dshydratation majeure ou de diabte : si lexamen est absolument indispensable, il faut assurer une bonne hydratation en pr-, per- et post-UIV. Cest dans ces situations que peut survenir une insuffisance rnale aigu postinjection de produit de contraste iod, si lhydra-tation nest pas suffisante. En prsence dune insuffisance rnale au-del de 200 mol (clearance de cratinine calcule par la formule Fig. 1 : Dilatation des cavits pylo-calicielles de Cockcroft), la concentration du droites sur calcul sous-jonctionnel. Clich produit de contraste par le rein sera dUIV.
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mauvaise, avec un aspect trs ple et dilu, ce qui rend linterprtation des clichs difficile, voire impossible. En cas de grossesse : il faut absolument viter cet examen (risque li lirradiation et la toxicit thyrodienne pour le ftus) ou limiter les clichs deux ou trois en utilisant une technique numrise qui diminue de 90 % la dose dirradiation. En cas dallergie liode, une prparation vingt-quatre quarantehuit heures avant lUIV est ncessaire (antihistaminiques, corticodes). En cas de diabte non insulinodpendant (DNID) trait par biguanides, le traitement doit tre arrt le jour de lexamen et repris deux jours aprs linjection ; pour les DID, le jene, qui reste souvent la rgle, doit saccompagner dune modification des doses dinsuline du fait du risque dhypoglycmie. Rsultats de lUIV : Linterprtation des clichs dUIV doit toujours se faire en comparant les deux reins et les deux voies excrtrices. LUIV permet dapprcier la taille, les contours et la valeur fonctionnelle des reins, la morphologie des cavits pylo-calicielles : dilatation, anomalies anatomiques (bifidit pylo-urtrale, duplicit, mgacalicose, diverticule caliciel, stnose de la jonction pylo-urtrale, stnose urtrale), lacune pylique ou urtrale (tumeur urothliale, calcul), anomalie dimplantation vsicale (urtrocle, Fig. 2 : Bifidit pylo-urtrale bilatrale: les deux voies excrtrices homolatrales se rejoiectopie). (Figure 2) Si aucune opacification (nphro- gnent avant de se jeter dans la vessie. gauche, gramme et voie excrtrice) nest la bifidit est quasi-complte. En cas de bifidit visible vingt-quatre heures, on parle complte, on parle de duplicit. de rein muet (stnose complte = occlusion de lartre rnale, ou parenchyme rnal dtruit). Si le nphrogramme existe sans opacification des cavits pylocalicielles, on parle galement de rein muet (obstacle de la voie excrtrice). L uretre est anim de mouvements pristaltiques : il ne peut donc pas tre visualis sur un seul clich dUIV, mais lensemble de luretre doit tre visualis sur plusieurs clichs. Si luretre est visible de haut en bas sur un seul clich, on parle de trop bel uretre , qui est le tmoin dun obstacle sur la voie excrtrice (calcul pelvien, tumeur du bas uretre) ou dun clich ralis aprs leve de la compression abdominale pendant lUIV. Le remplissage de la vessie seffectue tout au long de lUIV. La taille, les contours et la capacit vsicale peuvent tre apprcis sur les clichs prmictionnels. En cours de remplissage
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vsical, on peut visualiser une lacune vsicale (tumeur ou calcul), des signes de lutte (vessie crnele, diverticule vsicaux), une anomalie de position (cystocle). Les clichs mictionnels permettent dapprcier louverture du col vsical, la morphologie de lurthre (stnose, dilatation, diverticule), la vidange vsicale et un ventuel rsidu mictionnel. (Figure 3)

C/ Urthrocystographie rtrograde et mictionnelle (UCRM) ou urthrocystographie ascendante et mictionnelle (UCAM)

Aprs stre assur de la strilit des urines (ECBU), lUCRM permet dtu- Fig. 3 : Vessie multi-diverticulaire. dier le bas appareil (clichs pr-, per-, et postmictionnels) : Stnoses urthrales chez lhomme : le temps rtrograde ou ascendant permet dtudier lurthre antrieur, le temps mictionnel lurthre postrieur. Vidange vsicale et rsidu postmictionnel. La recherche dun reflux vsico-urtral ne peut se faire que lors dune cystographie rtrograde et il ne peut tre limin lors des clichs de cystographie dite descendante loccasion dune UIV ; chez la femme, elle se fait par cystographie rtrograde en mettant directement une sonde dans la vessie, alors que chez lhomme, lUCRM se fait par mise en place au niveau des deux derniers centimtres de lurthre (fossette naviculaire). Cet examen ne doit pas tre ralis chez les patients porteurs dune distension vsicale et/ou du haut appareil pour viter une inoculation micro-bienne (consquences gravissimes chez ce type de patient). L UCRM est viter chez les petits garons en raison du risque de traumatisme de lurthre.

D/ Cysto-urthrographie suspubienne
Elle est ralise par ponction suspubienne, aprs vrification de la strilit des urines (ECBU) et ncessite une rpltion vsicale ventuellement confirme sous contrle chographique. Elle est indique : Chez le petit garon la recherche de valves de lurthre postrieur. Chez lhomme porteur dun cathter sus-pubien, pour apprcier la morphologie de la vessie, de lurthre et le droulement de la miction.

E/ Urtro-pylographie rtrograde (UPR)

L UPR est ralise au bloc opratoire, au cours dune cystoscopie, sous anesthsie gnrale ou locorgionale (exceptionnellement sous anesthsie locale). Elle permet de visualiser de faon rtrograde le haut appareil. La cystoscopie permet de reprer les orifices urtraux, puis une sonde urtrale (sonde de Chevassu) est positionne dans le dernier centimtre de luretre concern. L opacification est obtenue en injectant basse pression du produit de contraste. On visualise ainsi luretre pelvien, luretre iliaque, luretre lombaire, la jonction pylourtrale le bassinet et enfin les calices (opacification rtrograde). L UPR permet de complter lUIV en cas dimage imprcise, de rechercher un obstacle ou une anomalie de la voie excrtrice, de visualiser la voie excrtrice dun rein muet. Gnralement, elle reprsente le premier temps du traitement dun obstacle du haut appareil, avant le positionnement dune sonde urtrale ou JJ.
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F/ Pylographie descendante

Elle consiste injecter du produit de contraste directement dans la voie excrtrice pour opacifier de faon antgrade les cavits pylocalicielles et luretre. Elle peut tre ralise par ponction lombaire du rein (trs rarement pratique) ou en utilisant une nphrostomie prexistante mise en place en cas de pylonphrite aigu obstructive, dinsuffisance rnale obstructive sur obstacle infranchissable par voie rtrograde (compression urtrale dorigine tumorale) ou en postopratoire (aprs chirurgie percutane du rein). Elle donne le mme type de renseignements que lUPR, mais cette fois par voie antgrade. Elle permet de visualiser le niveau suprieur dun obstacle urtral.

G/ Cotation des actes de radiologie

ASP = Z16. UIV = Z64. UIV + clichs mictionnels = Z64 + Z21. Cystographie = Z43. UCRM = Z43 + Z21. Valeur de la lettre cl Z en radio-uro = 1,48 euro.

EXPLORATIONS TOMODENSITOMTRIQUES

La TDM est utilise pour le diagnostic des tumeurs du rein (cancer, kystes, angiomyolipome). Cest actuellement lexamen de rfrence pour le bilan initial du cancer du rein (vascularisation et limites de la tumeur, caractristiques du rein tumoral et de la voie excrtrice, tat du rein controlatral). Sa sensibilit est de 98 % et sa spcificit de 90 %. Actuellement, les acquisitions tomodensitomtriques en mode hlicodal fournissent les meilleures images. Sans injection, la tumeur dforme le rein et est htrogne en prsence de ncrose tumorale. Aprs injection, on note un rehaussement de la tumeur. Sur les coupes tardives, la tumeur devient hypodense. Il permet galement dvaluer lextension locale et locorgionale de la tumeur : Extension locale : * Recherche dune infiltration noplasique de la loge rnale, de la surrnale, de la graisse du sinus rnal. Extension lymphatique : * Les adnopathies sigent par ordre de frquence dans le hile rnal, puis sur les chanes latro- et inter-aortico-caves. Les adnopathies, au-del de 10 mm, sont visibles au scanner mais ne sont pas toujours signe denvahissement (ganglions inflammatoires). Extension veineuse : *L existence dun thrombus dans la veine cave infrieure existe dans 5 10 % des cas. Il est plus frquent dans les tumeurs du rein droit, car, anatomiquement, la veine rnale est beaucoup plus courte ! et dans les tumeurs de plus de 5 cm. Il conditionne la voie dabord chirurgicale. Il est mieux diagnostiqu et apprci par lIRM. Atteinte surrnalienne : *L incidence de latteinte surrnalienne est de 4 %. Il sagit dune atteinte directe ou dune atteinte vasculaire mtastatique. Atteinte hpatique : beaucoup plus rare. Le scanner constitue lexamen cl du bilan des traumatismes rnaux. Il peut tre utile au diagnostic de pylonphrite aigu ou la recherche de complications (abcs). Le scanner (+/- thoraco-abdomino-pelvien) permet le bilan dextension des tumeurs du rein, de la voie excrtrice, de la vessie, de la prostate et du testicule. Il constitue dsormais lexamen de rfrence pour le diagnostic des calculs urinaires en cas
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de doute sur lASP et/ou lchographie rno-vsicale. Il est alors ralis SANS injection de produit de contraste. Tous les calculs sont visibles en dehors des calculs dorigine mdicamenteuse (Crixivan,). Les calculs radiotransparents (ASP) sont visibles au scanner sans injection (acide urique, xanthique). L acquisition sur le mode spiral, et plus encore avec le systme multibarettes, permet dobtenir des clichs en quelques minutes sans irradiation excessive (comparable lUIV). L absence dinjection de produit de contraste permet de demander cet examen pour tous les patients en dehors des femmes enceintes. Si une injection de produit de contraste est ralise, les coupes transversales scannographiques peuvent tre compltes par des clichs standards dASP : on obtient alors un quivalent de clichs dUIV (opacification de la voie excrtrice). Ces clichs de la voie excrtrice, de moins bonne qualit que les vritables clichs dUIV, sont gnralement suffisants. L ensemble (coupes scannographiques et clichs dUIV) est appel uro-scanner. Enfin, il existe actuellement de nombreux logiciels qui permettent de reconstruire les images scannographiques en trois dimensions et dobtenir des coupes sagittales et frontales lquivalent des coupes dIRM. Ces reconstructions ont un but plus iconographique que diagnostique. L unit de mesure de lattnuation du signal en tomodensitomtrie est lunit Hounsfield (UH). L chelle Hounsfield est une chelle arbitraire qui va de 1000 +1000 : L air est 1000 UH. La graisse entre 150 et 50 UH. L eau est 0 UH. Les tissus mous entre 30 et 70 UH. Le sang frais est 55-60 UH. Les calculs entre +400 et +1000. L os dense +1000 UH. Cotation des actes de scanner par territoire anatomique (abdomen, pelvis, thorax) : Honoraires mdecins Z19 + K5 (injection). Forfait technique (variable selon la classe dappareil, lanne dinstallation) : * = 100-120 euros en forfait plein; * = 60-70 euros en forfait rduit au-del du quota annuel. Remarque : La TDM est lexamen cl pour lexploration uro-radiologique mais prsente deux inconvnients : dune part, la ncessit de produit de contraste iod nphrotoxique (dgradation accrue de la fonction rnale aprs injection) et, dautre part, lirradiation, posant des problmes non ngligeables depuis larrive des scanners multibarettes permettant des passages rpts (sans injection, artriel, veineux, urologiques) dont il faut tenir compte.

AUTRES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

1. Imagerie par rsonance magntique (IRM)

La place actuelle de lIRM en urologie a longtemps t limite au bilan tiologique de certaines tumeurs rnales. Dautres indications sont en plein essor : bilan des tumeurs de vessie, explorations des patients en insuffisance rnale permettant une tude rnale vasculaire (stnose des artres rnales), du parenchyme (taille des reins, paisseur du cortex) des cavi 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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ts excrtrices (uropathies obstructives) et prirnales (adnopathie) avec des rsultats proches de la TDM sans le risque nphrotoxique de linjection diode. L absence dirradiation (comme lchographie et contrairement au TDM et la multiplication des clichs dune UIV) permet un bilan des obstacles au cours de la grossesse. L IRM constitue un examen de choix pour le bilan des thrombus veineux, rnaux et caves, des tumeurs du rein en particulier grce aux coupes frontales. L IRM est galement indique pour lexploration des organes gnitaux externes (testicule et verge en cas de maladie de La Peyronie). L Uro-IRM (en T2) permet dobtenir une visualisation de la voie excrtrice chez les patients insuffisants rnaux ou chez qui linjection diode ne peut tre ralise. Les coupes frontales renseignent sur la voie excrtrice. L eau, le LCR, lurine et autres liquides (panchement, collection liquidienne, abcs) donnent un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. La corticale osseuse, les calcifications, les tendons et ligaments donnent un hyposignal en T1 et T2. La graisse et los spongieux donnent un hypersignal en T1 et un signal intermdiaire en T2. La moelle et les muscles donnent un signal intermdiaire en T1 et T2. Penser aux contre-indications de lIRM : pace-maker, clips intravasculaires et corps trangers mtalliques = clats dans les yeux (mtiers risques). Cotation dune IRM : environ 304,90 euros.

2. Artriographie rnale
Il sagit dun examen invasif, ralis chez un patient hospitalis ncessitant au pralable un bilan de lhmostase et un dosage de la cratininmie, car le produit de contraste iod est nphrotoxique. Elle ncessite de cathtriser lartre fmorale (gnralement droite), puis de remonter le cathter jusqu lostium de lartre rnale concerne. L artriographie dbute par une opacification aorto-rnale, suivie par lopacification de lartre rnale ou une de ses branches de division (artriographie slective ou supra-slective pour les artres de subdivision). Aprs lexamen, une compression au niveau du point de ponction est ncessaire, le patient est surveill pendant vingt-quatre heures (hmatome au point de ponction ? Pouls priphriques prsents ?). Elle na plus sa place dans le diagnostic des tumeurs du rein. Elle peut tre propose en vue dune embolisation artrielle rnale : Propratoire (pour diminuer le flux artriel dun cancer du rein). Hmostatique : embolisation dune fistule artrio-veineuse rnale aprs chirurgie percutane ou traumatisme rnal. Nphrectomie in situ par embolisation et alcoolisation (patient inoprable). Elle permet de disposer dune cartographie artrielle en cas de chirurgie conservatrice des tumeurs rnales ou lors du bilan avant greffe rnale intrafamiliale. Elle nest plus ralise dans la recherche des stnoses de lartre rnale, dont le diagnostic est fait en Doppler des artres rnales, angio-TDM ou angio-IRM ; elle reste indique devant une stnose de lartre rnale pour sa valeur thrapeutique : angioplastie et/ou stenting de lartre au dcours de lartriographie.

3. Cavographie

Elle ncessite une ponction de la veine fmorale, puis une opacification de la veine cave infrieure. Elle nest ralise que trs exceptionnellement pour certains thrombus caves. L IRM a compltement supplant la cavographie. De nos jours, elle nest plus ralise, ou de faon exceptionnelle. Elle permettait de visualiser les aires ganglionnaires inguinales, pelviennes et les relais rtropritonaux. Elle est ralise par injection de Lipiodol au niveau des lymphatiques du dos des pieds. L examen est techniquement difficile, et sa fiabilit est inconstante.
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4. Lymphographie bipdieuse

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Elle a t supplante par le scanner pour le bilan des adnopathies pelviennes. Elle tait classiquement demande pour le bilan dextension ganglionnaire de certaines tumeurs (sminome testiculaire) avant irradiation. Couple au scanner, la lymphographie a t utilise par de rares quipes pour tenter daugmenter la sensibilit de dtection des mtastases ganglionnaires, mais cela nest plus pratiqu.

EXAMENS ISOTOPIQUES
Exploration de la fonction rnale latralise : la scintigraphie rnale permet destimer la rpartition fonctionnelle relative droite-gauche et, dans une certaine mesure, la valeur absolue individuelle de chaque rein de manire non invasive. Le principe repose sur le fait que lactivit rnale du radiotraceur, forte excrtion (ou fixation) rnale est proportionnelle la quantit filtre, scrte ou fixe dans la cellule tubulaire et donc la fonction rnale. Il existe deux types de radiotraceurs : les dynamiques et les statiques . Radiotraceurs dynamiques : Ils ont une excrtion rnale importante et permettent de raliser des tudes cintiques. La fonction rnale est value de faon relative (pourcentage de la fonction globale ou absolue). L examen comprend une phase de perfusion rnale, puis de captation du traceur, puis une phase dexcrtion. La phase de captation dpend de la fonction relative de chaque rein. La phase dexcrtion (sensibilise par une injection de Lasilix) peut montrer une asymtrie fonctionnelle et un dfaut de vidange des cavits pylocalicielles en cas dobstacle sur la voie excrtrice. L injection de Lasilix pendant ou juste avant la scintigraphie rnale permet, par laugmentation transitoire de diurse quelle provoque, de distinguer la stase pylocalicielle due une dilatation physiologique des cavits calicielles de type mgacalicose (rsolution avec lhyperdiurse) de lobstacle urologique authentique (insensible lhyperdiurse) : * Tc99m-DTPA (dithylne triamine penta-actate) : Permet dtudier la filtration glomrulaire relative de chaque rein, car son limination se fait par filtration glomrulaire uniquement (extraction rnale : environ 20 %). Valeur fonctionnelle dun petit rein. Retentissement fonctionnel de cicatrices parenchymateuses (postpylonphrite). Valeur fonctionnelle dun rein transplant. * Tc99m-MAG3 (mercapto-actyl triglycine) : Est limin principalement par scrtion tubulaire proximale (90 %) et accessoirement par filtration glomrulaire (10 %). Son taux dextraction rnale est lev (prs de 60 %). Aprs une phase daccumulation du radiotraceur (corrle au dbit plasmatique et la fraction dextraction), on observe une phase dactivit dcroissante (corrle la diurse de chacun des reins). La courbe obtenue est appele rnogramme. La scintigraphie rnale au Tc99m-MAG3 (sensibilise au Lasilix) est particulirement indique dans le diagnostic des syndromes de la jonction pylo-urtrale et des uropathies obstructives. Radiotraceurs statiques : Donnent des renseignements dordre morpho-logique. La valeur fonctionnelle nest pas bien apprcie par ce type de radiotraceur : * Tc99m-DMSA (acide dimercaptosuccinique) : Est capt par les cellules du tube proximal (normalement, 50 % de la dose administre sont fixs une heure aprs linjection). Elle est indique dans le diagnostic de lsions parenchymateuses aigus (pylonphrites, traumatiques). Cest lexamen le plus sensible pour le diagnostic dune pylonphrite aigu. Elle permet galement le suivi des squelles parenchymateuses (postpylonphrite, post-traumatiques). Cystographie isotopique : Dutilisation rare, elle permet de rechercher un reflux vsico-urtral avec une priode dob 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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servation plus longue que lors de la cystographie rtrograde standard. L utilisation de Tc99m-pertechntate (instill dans la vessie) permet de diagnostiquer un reflux vsico-urtral mme intermittent , plus facilement que la cystographie rtrograde standard. L utilisation de Tc99m-MAG3 est galement possible, mais la sensibilit de lexamen est moins importante. Scintigraphie osseuse : Elle utilise le Tc99m-MDP (mthylne diphosphonate) et permet de dtecter les localisations osseuses mtastatiques avec une sensibilit de plus de 95 % (bilan dextension du cancer de prostate). La spcificit est moins bonne en raison de nombreux faux positifs : anciens foyers de fracture, lsions arthrosiques, maladie de Paget, foyers dostite.

EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES
1. Cystoscopie et urtrocystoscopie
La cystoscopie rigide (lentilles optiques) et lurtrocystoscopie souple (= fibroscopie vsicale utilisant des fibres optiques souples) peuvent tre ralises sans anesthsie chez la femme et avec anesthsie locale intra-urtrale (gel de xylocane) chez lhomme, en consultation, par lurologue. Cet examen permet de visualiser lurthre (stnose urthrale ?), le sphincter stri et sa contraction, la loge prostatique, le col vsical et le contenu de la vessie (tumeurs vsicales, calculs, corps trangers). L aspect de la muqueuse est prcis (inflam-matoire, ptchial, postradique, existence de signes de lutte sous la forme de trabculations-cellules et diverticules), les orifices urtraux sont visualiss en arrire du col vsical et relis par la barre inter-urtrale. Le trigone est dfini par le col et les deux orifices urtraux et constitue la partie fixe de la vessie. La vessie est explore sous toutes ses faces : postrieure, antrieure, latrale droite, latrale gauche, suprieure ou dme vsical, et infrieure avec le trigone). En fibroscopie, on peut tudier le col vsical en rtrovision (le fibroscope est retourn 180 et visualise le col vsical et les mats urtraux : le trigone).

2. Endoscopie du haut appareil

L endoscopie du haut appareil est ralise sous anesthsie au bloc opratoire. Soit avec un urtrornoscope souple (fibroscope trs long et trs fin utilisant la technologie des fibres optiques) pour visualiser de faon rtrograde lensemble de luretre et des cavits pylo-calicielles, soit avec un nphroscope souple ou rigide par voie percutane qui ne permet dexplorer que les cavits pylocalicielles. La nphroscopie percutane est trs rarement ralise vise purement diagnostique, mais elle fait partie du traitement des volumineux calculs complexes du rein (nphrolithotomie percutane : NLPC) ou de certaines tumeurs pyliques. L urtre peut tre calibr ou dilat laide de sondes et de bougies.

3. Exploration instrumentale

4. Cotation
Cystoscopie chez la femme = K10. Urthrocystoscopie chez lhomme = K20. Valeur de la lettre cl K = 1,92 euro. Valeur de la lettre cl KC = 2,09 euros. Par exemple : une rsection endoscopique de la prostate est cote KC120 = 250,8 euros.

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