Unidad Medicina Materno Fetal Departamento Obstetricia Programa Enfermedades Infecciosas Pontificia Universidad Catlica de Chile fabarzua@med.puc.cl Enfermedades prevenibles por vacunas durante el embarazo 2 A los obstetras en Chile nos cuesta indicarles vacunas a las embarazadas 3 A los obstetras en todo el mundo nos cuesta indicarles vacunas a las embarazadas Europe and USA 4 ROBLEMA Vacunas en embarazadas 5 ESAFO Vacunas en embarazadas Especializacin de Buenas Prcticas Agrcolas | Facultad de Agronoma e Ingeniera Forestal 6 OBJETIVOS Proteccin contra enfermedades especialmente graves en la embarazada Proteccin materna frente a exposiciones de riesgo Prevencin de infecciones perinatales Prevencin de enfermedades graves del recin nacido y lactante menor a travs de anticuerpos maternos 7 Microorganismos vivos atenuados MMR, BCG, Polio oral, Varicela Microorganismos muertos o inactivados (intactos) Pertussis clulas enteras, Polio inyectable hepatitis A. Influenza , Recombinantes: Vacuna hepatitis B , antipapiloma virus De subunidades o subproductos del microorganismo: Polisacridos de neumococo, Hib, Meningococo S. typhi (Vi) Pertussis acelular Toxoide diftrico y tetnico DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA Las vacunas recomendadas en el embarazo son las que contienen virus muertos o inactivados, y las con toxoides o de subunidades o subproductos. Las contraindicadas son las que tienen virus vivos atenuados DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA Vacunas y Embarazo Indicadas Tipo de vacuna Influenza inyectable Antgeno Ttanos Toxoide Segn riesgo IPV (polio) Virus inactivado Hepatitis B Antgeno Rabia Virus Inactivado F Tifoidea Antgeno Hepatitis A Virus inactivado Meningoccica Antgeno Contraindicada MMR-Varicela Virus atenuado Fiebre amarilla Virus atenuado Polio oral Virus atenuado Influenza aerosol nasal Virus atenuado INFLUENZA En las pandemias de 1918 y 1957, las embarazadas tenan mayor riesgo de enfermar gravemente y de morir, que la poblacin general En la de 1918, el riesgo perinatal fue mayor: aborto, mortinatos, parto prematuro INFLUENZA Aumenta riesgo de hospitalizacin en 4.7 veces Hospitalizaciones en 3er trimestre son equivalentes a poblacin de riesgo Riesgo aumentado de complicaciones, principalmente neumonia Mayor letalidad VACUNA INFLUENZA Vacuna inactivada (antgenos H y N de influenza A y B) Segura para la madre y feto Proteccin de RN y lactante < 6 meses durante temporada de influenza Vacuna viva atenuada (aerosol nasal) Contraindicada en el embarazo Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp0904572 Virus Influenza A H1N1 Novel Influenza A (H1N1) Virus Infections in Three Pregnant Women United States, AprilMay 2009 20 primeras pacientes reportadas 3 hospitalizadas 1 muerta Embarazo Factor de riesgo importante Tasa de : 0,32/100.000 embarazadas Poblacin general 0,072/ 100.000 pob en riesgo Impacto materno y perinatal de la Influenza H1N1 en la maternidad del Hospital Clnico P. Universidad Catlica de Chile junio julio 2009 Maternidad con 2.300 partos 84 pacientes 9 / 84 = 10,7%requiere hospitalizacin 2/9: 22%requiere UCI 3/9: 33%neumonia 90,4% complet trat. Antiviral 85% oseltamivir (grupo C) 15% zanamivir (grupo C) 3 bitos: 15 sem, 19 sem y 35 sem. Theodor M, Vera C. 2009 A quin vacunamos? Recomendaciones OMS Personal de salud es primera prioridad Embarazadas Crnicos mayores de 6 meses Adultos sanos 15-49 aos Nios sanos < 15 Adultos sanos 50 a 64 aos Adultos sanos > 65 aos Recomendaciones CDC (ACIP) Embarazadas Contacto de nios < 6 meses Personal de salud Nios y jovenes entre 6 m y 24 aos ( 6 meses 4 aos) Crnicos entre 24 y 64 aos (entre 5 y 18 aos) Todos entre 24 y 65 aos > 65 aos 18 Sin embargo, a pesar de estar dentro del grupo recomendado, las embarazadas tuvieron un bajo nivel de cumplimiento este ao 2010 Desconocimiento (equipo salud y paciente) Contra campaa Trmite no tan expedito (certificado) VACUNAS A ADMINISTRAR EN EMBARAZO SEGN RIESGO MATERNO Riesgo materno es alto Post exposicin de hepatitis B Post exposicin de rabia (mordeduras) ABSOLUTAMENTE INDICADAS Post exposicin de ttanos (heridas) - Post exposicin meningoccica Riesgo de exposicin Hepatitis A DESACONSEJAR EXPOSICION Fiebre tifoidea (parenteral) (VIAJES) Poliomielitis (IPV) Fiebre amarilla 20 La vacunas que estn contraindicadas en el embarazo son: Sarampin, rubola y parotiditis (trivrica) Varicela BCG (tuberculosis) Influenza en aerosol nasal 21 A pesar de estar contraindicadas, las vacunas con virus vivos atenuados, no han demostrado producir problemas fetales. 22 Streptococcus agalactiae Streptococcus Beta hemoltico Grupo B o Streptococcus Agalactiae Es constituyente de la flora intestinal y frecuentemente del tracto genital femenino Su importancia mdica radica en ser el principal agente causal de sepsis, neumonia y meningitis neonatal Sepsis Neonatal Precoz por SGB La incidencia de sepsis precoz en centros sin protocolos de prevencin alcanza hasta 3.8 / 1000 RN vivos La letalidad es de alrededor de 15% Alta tasa de secuelas neurolgicas Gua del CDC para Quimioprofilaxis Intraparto para Prevencin SGB Neonatal. 1996 A. Basado en screening ATB intraparto sin cultivos a : Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem Hacer cultivo a las 35-37 sem ATB si cultivo (+) Si no se hizo cultivo: MR > 18 hrs Fiebre B. Basado en factores de riesgo ATB intraparto si: Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem RM > 18 hrs Fiebre > 38C MMWR 1996. 45 ( RR-7 ): 16-17 Resultados de la aplicacin del protocolo basado en screening para la bsqueda de Streptococcus agalactiae en el tercer trimestre del embarazo: Posible impacto sobre la sepsis neonatal precoz por este agente. GUZMN D., A M., ABARZA C., F, BELMAR C et al x / 1.000 x / 1000 Reduccin 1.84 0.73 61% Rev. Chil. Infectol., 2001, vol.18, no.3, p.187-192 Sepsis Neonatal Precoz. P. U. Catlica de Chile 1987-89 1995-96 2001-05 Strepto G-B 50% 54% 11% Sepsis neonatal precoz. Incidencia. 1,6 2,5 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 87-89 95-96 2001-04 Serie1 X / 1.000 RNV SGB: 0.11 / 1000 RNV Tapia J , Abarzua C F. Rev. Chil. infectol., Abr 2007, vol.24 0 0,5 1 1,5 2 2,5 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 Early-onset late-onset Impacto de la Aplicacin de Protocolo de Prevencin en Sepsis Neonatal Precoz por SGB ACOG , American College of Obstetricians and Gynecologists: AAP, American Academy of Pediatrics. Source: Adapted from CDC. Early-onset group B streptococcal disease. United States, 1998-1999. MMWR 2000;49:793-6; and Schrag Sj, Zywicki S. Farley MM. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20 Group B Strep Associaton formed 1st ACOG & AAP statements CDC draft Guidelines Published Consansus guidelines C a s e s
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b i r t h s Years 0 0,5 1 1,5 2 2,5 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 Early-onset late-onset Impacto de la Aplicacin de Protocolo de Prevencin en Sepsis Neonatal Precoz por SGB ACOG , American College of Obstetricians and Gynecologists: AAP, American Academy of Pediatrics. Source: Adapted from CDC. Early-onset group B streptococcal disease. United States, 1998-1999. MMWR 2000;49:793-6; and Schrag Sj, Zywicki S. Farley MM. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20 Group B Strep Associaton formed 1st ACOG & AAP statements CDC draft Guidelines Published Consansus guidelines C a s e s
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b i r t h s Years Anlisis de los Esquemas Por screening Tratamiento: 12-20% Prevencin: > 86% Por F. de riesgo Tratamiento: 10-15% Prevencin: 70% Am J Obstet Gynecol 2000; 182(6): 1344-54 Obstet Gynecol 2000; 95(4):496-501 PCR en tiempo real. Desarrollo de kits de RT - PCR que demoran 1,5 a 2 hrs en dar el resultado. Altas S, E, VPP y VPN Permitiran hacer el test al ingresar a pre-partos Lancet , junio 2009 Rapid tests for group B Streptococcus colonization in labouring women: a systematic review Honest H, Sharma S, Khan K S. 2008 Surge necesidad de pensar otras estrategias Desarrollo de vacunas anti antgenos capsulares para SGB para ser administradas en mujeres en edad frtil y/o en el embarazo Campodnico, Abarza C y cols. Rev Chil Obstet y Ginecol 2009 DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA 34 i 35 36 37 38 39 En un reciente anlisis de las potenciales estrategias de prevencin de infeccin neonatal por SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, a embarazadas o post parto), la inmunizacin materna fue superior a todos los otros modelos, y fue estimado que prevena 4 % de los partos prematuros, 61-67% de early-onset neonatal sepsis y 70-72% de late-onset neonatal sepsis. 40 Casi todos nios se infectan en los primeros 2 aos de vida (resfrio a Bronquiolitis grave) 75% hospit por I Resp Bajas (VRS) son < de 6 meses El peak hospitalario ocurre a los 2 meses de vida La severidad de la infeccin en el nio es modificada si existen altos niveles de Acs maternos Vacunas anti Virus Respiratorio Sincicial (VRS) Racionalidad Anticuerpos neutralizantes aumentan 2- 4 sem despus de la vacuna y regresan a niveles prevacuna a los 3 meses Vacunacin debiera ser en III trimestre 41 42 La inmunizacin materna es una intervencin potencial para prevenir muchas infecciones de la infancia, especialmente del perodo neonatal o primeros meses de vida. Adems tiene el beneficio de prevenir enfermedades maternas potencialmente severas e interrumpir la transmisin perinatal de agentes a travs de evitar la colonizacin 43 PORTUNIDAD 44 45 Dr. Fernando Abarza C. Unidad Medicina Materno Fetal Departamento Obstetricia Programa Enfermedades Infecciosas Pontificia Universidad Catlica de Chile fabarzua@med.puc.cl TETANOS Ttanos neonatal 200.000 casos de ttanos neonatal en el mundo (2000) Corresponde al 5% de la mortalidad neonatal en el mundo Vacunacin infantil no es suficiente para su prevencin Ttanos neonatal 1980: WHO estim que el ttanos neonatal era 6,5 / 1000 RNV en el mundo 1989: se plante eliminar ttanos neonatal en 1995 (< 1/1000 RNV), luego lo modificaron a 2005, junto a ttanos materno The Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative identific la vacunacin materna con toxoide tetnico como clave para lograrlo VACUNA ANTITETANICA Toxoide combinado con toxoide diftrico (dT) Segura durante el embarazo Sitios de riesgo: 2 dosis durante el primer embarazo y 1 dosis en siguientes embarazos En Chile asegurar buen estado de vacunacin. Indicar especialmente en embarazadas en situaciones de riesgo 49 Vacuna Virus Papiloma La vacuna de virus papiloma (HPV) no ha demostrado problemas de seguridad durante el embarazo, pero los estudios son todava insuficientes. En EE.UU. solo 2% poblacin adulta est protegida contra infeccin por B. pertussis Infeccin por B. pertussis en embarazo: - no se asocia mayor morbilidad mujer embarazada - no hay mayor morbilidad en feto o complicaciones del embarazo Baja sospecha clnica en adultos : subdiagnstico Casos secundarios : 80% contactos susceptibles Vacunas anti Bordetella pertussis: racionalidad Nios < 6 meses : mayor incidencia, morbilidad y mortalidad por Coqueluche. Los padres ( especialmente madres) son la fuente de infeccin en 75% casos con fuente identificada Alta proporcin adolescentes y adultos susceptibles Inmunidad vacuna peditrica DTP (ultima dosis a aos Chile) dura 10 aos Infeccin natural no otorga proteccin duradera. Vacunas anti Bordetella pertussis: racionalidad Pueden usarse en adolescentes y adultos Igualmente inmunognicas y menos reactognicas Nueva combinacin con toxoide tetnico y diftrico: dTpa - menor contenido antignico. Registro Chile 2010: Adacel R (para > 17 aos- una dosis - repetir cada 10 aos) CDC y Colegio Americano GO recomienda su uso en puerperio antes alta MMWR Recomm Rep 2008 May 30;57 RR-4: 1-51 Gerbie MV . Obstet Gynecol 2009 Feb ;113(2Pt 1);399-401 Vacunas anti Bordetella pertussis acelulares Vacuna Indicacin Antirrbica
Antihepatitis A Si riesgo post mordedura animal Mujeres expuestas en forma endmica o por brotes Anti meningococo Idem Polio viva oral o inactivada Idem Fiebre amarilla Idem Neumococica no conjugada Mujeres alto riesgo
Vacunas recomendadas para uso en el embarazo si factores de riesgo o probable exposicin 54 Uso de oseltamivir. Anlisis de Puerto Montt 93% casos leves inicia oseltamivir antes de da 3 desde incio de los sntomas 34% de los casos graves inicia antes del da 3 desde inicio de los sntomas OR de riesgo enfermedad grave con inicio de oseltamivir despus de 3 das: OR: 23.40 (12.27 to 45.13); p<0.00001 Fuente: MINSAL Gentileza Dra C Perret. Comit Consultivo CONCEPTOS GENERALES Antes de vacunar evaluar: beneficio de la vacuna (eficacia y seguridad) el riesgo potencial de la enfermedad a la madre y/o feto A favor de vacunar estn: alto riesgo de exposicin enfermedad grave para la madre o feto vacuna segura DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA - ESCUELA DE MEDICINA 57 Resumen Pink Book 2008 Condicin Viva Inactivada Alergia a componente C C Encefalopata ---- C Embarazo C V** Inmunodeficiencia C V Enfermedad Severa P P Productos Sanguneos P *** V C: contraindicacin P: precaucin V: vacunar si est indicado ** excepto VPH y Pertussis *** MMR y varicela y rotavirus