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Informes Tcnicos Institucionais | Technical Institutional Reports

Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar do Estado de So Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenas, Secretaria de Estado da Sade CCD/SES-SP
Correspondncia | Correspondence: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo, 351 1 andar sala 135 01246-901 So Paulo, SP, Brasil E-mail: bepa@saude.sp.gov.br Texto de difuso tcnico-cientca da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Vigilncia Epidemiolgica em mbito hospitalar

Epidemiological surveillance at hospital level

O objetivo da vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar detectar e investigar doenas de noticao compulsria atendidas em hospital. A Portaria n. 2.529, de 23 de novembro de 2004, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar com a criao de uma rede de 190 ncleos hospitalares de epidemiologia (NHE) em hospitais de referncia no Brasil. A nalidade da criao do subsistema o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgica a partir da ampliao de sua rede de noticao e investigao de agravos, em especial doenas transmissveis, com aumento da sensibilidade e da oportunidade na deteco de doenas de noticao compulsria (DNC). A noticao de DNC permite ao municpio a adoo, oportunamente, de medidas de controle, possibilitando a interrupo da cadeia de transmisso de doenas entre a populao. A instituio da rede de hospitais de referncia serve de apoio para o planejamento das aes de vigilncia e constitui ferramenta importante para o planejamento e gesto hospitalar. O Estado de So Paulo conta com 39 ncleos em hospitais distribudos por regies de sade. A coordenao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar do Estado de So Paulo e o Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) rgos da Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria da Sade de So Paulo (CCD/SESSP) estabeleceram alguns critrios para a indicao da lista de hospitais que compem essa rede, aprovada na Comisso Intergestora Bipartite e homologada pela SVS/MS. Os critrios para a classicao dos ncleos em nveis II e III foram: nmero de noticaes realizadas pela unidade em 2003 (fonte: Sistema Nacional de Agravos de Noticao Sinan/NIVE/CVE) e servio de vigilncia epidemiolgica j institudo. Os ncleos de nvel I foram denidos pelas comisses intergestoras regionais (CIR). Esses ncleos recebem incentivo nanceiro mensal, repassados ao Fundo Estadual e

Municipal de Sade pela SVS/MS, de acordo com seu grau de complexidade. A distribuio dos 39 ncleos (sete de nvel III, 12 de nvel II e 20 de nvel I) pelas regionais de sade foi denida a partir da estimativa populacional (um ncleo para um milho de habitantes), conforme Figura 1. Os prossionais dos ncleos detectam agravos ou DNC a partir da busca ativa em locais estratgicos no hospital, como o pronto-socorro, unidades de internao, laboratrio e ambulatrio. Outras fontes importantes para o conhecimento de agravos de noticao no hospital so a farmcia, o Servio de Arquivo Mdico (SAME) e o laboratrio de anatomia-patolgica. O planejamento e priorizao das aes com a estruturao das fontes na investigao de casos depende do tipo de hospital e do seu grau de complexidade. importante a avaliao do perl do hospital (doenas infecciosas, geral ou peditrico), nmero de leitos, e as unidades de internao (leitos de doenas infecciosas, leitos peditricos, leitos gerais). As chas de atendimento de pronto-socorro devem ser vericadas diariamente para identicao de DNC, na sua totalidade ou a partir de uma triagem de diagnsticos prvia, dependendo do volume de atendimento e do perl do hospital. Para as unidades de internao fundamental a visita diria dos prossionais do ncleo s enfermarias de doenas infecciosas, peditricas e clnica mdica, bem como s unidades de terapia intensiva e pronto-socorro. Outras unidades, clnicas e cirrgicas, devero ser avaliadas de acordo com a realidade de cada hospital. fundamental a parceria com o laboratrio clnico e antomo-patolgico para o xito das investigaes, pois todos os exames solicitados para DNC devero ser conhecidos imediatamente pelo ncleo. Caso a suspeita de DNC no tenha sido detectada pelo NHE, possvel a noticao oportuna para a implementao das medidas de controle necessrias, segundo as normas de vigilncia epidemiolgica. Para o encerramento do caso,

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Nvel III Hospitais Instituto de Infectologia Emilio Ribas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Irmandade Santa Casa de Misericrdia (SP) Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Fundao Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto Hospital Base Nvel II Hospitais Conjunto Hospitalar do Mandaqui Hospital Casa de Sade Santa Marcelina Hospital Regional Sul Hospital Municipal Tatuap Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Hospital das Clnicas Dr. Radames Nardini Mau Hospital Geral de Guarulhos Hospital Municipal Mario Gatti Campinas Hospital das Clnicas da Fundao Municipal de Ensino Superior de Marlia Hospital Guilherme lvaro Santos Hospital Municipal Dr. Jos de C. Florence So Jos dos Campos Conjunto Hospitalar de Sorocaba Nvel I Hospitais Hospital Municipal Infantil Menino Jesus Hospital Infantil Candido Fontoura I Centro Hospitalar do Municpio de Santo Andr Hospital Regional Ferraz de Vasconcelos Hospital Estadual Prof. Carlos Lacaz Francisco Morato Hospital Geral de Pirajussara Hospital Municipal Antonio Giglio Osasco Santa Casa de Misericrdia de Araatuba Santa Casa de So Carlos Hospital Regional de Assis Santa Casa de Barretos Hospital Estadual de Bauru Hospital Estadual de Sumar Hospital e Maternidade Celso Pierro Campinas Santa Casa de Misericrdia de Franca Santa Casa de Limeira Hospital Regional do Vale do Ribeira Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Mococa Santa Casa de Misericrdia de Itapeva Hospital Universitrio de Taubat Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Noticao/ Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac

Figura 1. Distribuio dos NHE, segundo Departamento Regional de Sade do Estado de So Paulo e Municpio e nveis I, II ou III.

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fundamental o acesso aos resultados laboratoriais e ao pronturio de alta, para o preenchimento da cha epidemiolgica referente aos campos: evoluo, conrmao e critrio de conrmao, entre outros. A integrao de todos os setores do hospital permite ampliar a sensibilidade do sistema da vigilncia hospitalar. A investigao epidemiolgica das DNC efetuada a partir de chas epidemiolgicas do Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan), especcas para cada agravo. A noticao realizada vigilncia epidemiolgica do municpio por telefone ou fax, para os agravos de noticao imediatos. As chas epidemiolgicas so digitadas no banco do Sinan, com transferncia peridica para o municpio, conforme estabelecido no sistema de vigilncia. A anlise do banco de dados das DNC Sinan deve ser realizada pelos prossionais do NHE, com ampla divulgao para todos os prossionais e a direo do hospital, permitindo sua utilizao na gesto hospitalar. A sensibilizao de todos os prossionais por meio da retroalimentao importante para que eles participem de forma ativa na noticao. Vale ressaltar a importncia do desenvolvimento de programas para o treinamento de estudantes (medicina, enfermagem e outros), aprimoramento prossional e ps-graduao (residncia). Nos NHE, em especial hospitais universitrios, a capacitao terico-prtica em vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar constitui rea importante de aprendizagem clnico-laboratorial e epidemiologia de DNC, com interface direta entre a assistncia e a preveno de doenas. Coordenao Estadual do Subsistema de Vigilncia em mbito Hospitalar Coordenao Estadual do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar compete proceder normalizao tcnica complementar ao nvel federal, de acordo com a realidade do seu Estado, e apoiar os hospitais na implantao do NHE. Outras funes importantes da Coordenao so: assessorar tecnicamente e supervisionar as aes de vigilncia epidemiolgica dos NHE e o monitorar e avaliar seu desempenho, em articulao com os gestores municipais. A Coordenao do Estado em conjunto com o CVE e os NHE estabeleceu alguns indicadores para a avaliao dos ncleos, apresentados no quadro a seguir. Nmero de noticaes de DNC aps a implantao do NHE A avaliao do nmero de noticaes de DNC realizadas pelos NHE no primeiro semestre de 2005 em comparao com 2006 mostrou aumento do registro de DNC de 11,7% nos hospitais de nvel III, 1,9% para o nvel II e 0,8% para o nvel I (Figura 2). A anlise

Indicador % Estado 2005 Encerrar casos de meningite bacteriana 40,5 por critrios laboratoriais (ltex, cultura,CIEF) Encerramento oportuno do total de casos de meningite noticados em 2005 Percentual de bacterianas no especicadas 41,2 Percentual de bacterianas com critrio Cultura = cultura positiva 23,5 Percentual de bacterianas com cultura realizada 65,8 Percentual de doena meningoccica entre 31,0 as bacterianas Percentual de sorogrupagem na doena meningoccica 43,8

Meta Estado de SP 43,6 > 80%

Fonte: Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria DDTR/CVE/CCD/SES-SP CIEF: contra-imunoeletroforese cruzada

desse indicador pode reetir diretamente a situao epidemiolgica do local onde o hospital est inserido, com aumento de casos atendidos, por exemplo, em situaes de epidemia. Portanto necessria uma avaliao cuidadosa do impacto da noticao de DNC aps a implantao dos NHE. Indicadores de vigilncia das meningites O quadro a seguir apresenta os indicadores propostos e pactuados para o Estado de So Paulo e os indicadores operacionais estabelecidos pela Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria (DDTR) do CVE/CCD/ SES-SP. Indicadores de vigilncia das meningites A proporo de meningites bacterianas encerradas por critrio laboratorial (cultura, contra-imunoeletroforese cruzada CIEF e ltex) foi de 40,5% no Estado de So

6.000 5.000 4.000 n 3.000 2.000 1.000 Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan/ NIVE/CVE). Figura 2. Doenas de noticao compulsria registradas nos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia, segundo nvel (I, II e III). Estado de So Paulo, 2005 e 2006 (janeiro-junho). 0 2005 2006

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90,0 80,0 80,0 70,0 60,0 51,5 50,0 % 40,7 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
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68,1

46,4 41,3 37,5 40,5

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Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan/NIVE/CVE). Dados em Figura 3. Indicadores de avaliao de meningites bacterianas (critrio laboratorial) para NHE. Estado de So Paulo, 2005 Nvel III.

Paulo. Os hospitais com ncleos de nvel III atingiram propores que variaram de 80% a 37,5%, com pactuao no Estado de So Paulo de 43,6%, conforme Figura 3. Entretanto, o nmero de meningites bacterianas atendidas nestes hospitais apresenta variao importante, sofrendo inuncia direta do acesso oportuno aos resultados laboratoriais e alimentao do sistema de informao (Sinan). Outros indicadores propostos A tuberculose outro agravo de importncia na avaliao dos NHE, graas ao estabelecimento de parceria com as reas de assistncia para a deteco de sintomticos respiratrios atendidos no hospital, bem como a noticao e investigao de todos os pacientes com tuberculose. O monitoramento da taxa de cura de casos novos de tuberculose bacilfera constitui indicador fundamental para interromper a cadeia de transmisso. A coordenao do subsistema, em conjunto com a Diviso de Controle de Tuberculose do CVE, desenvolve discusses com os NHE para aprimoramento da vigilncia desta doena nos hospitais. Outras atividades Vigilncia sentinela da sndrome febril ctero-hemorrgica aguda, com a participao dos ncleos de Nvel III e o municpio de Campinas;

Vigilncia sentinela das meningites virais, junto com a DDTR do CVE NHE de nvel III; Aprimoramento da vigilncia das meningites bacterianas em hospitais sentinelas, nos municpios de So Paulo e Campinas. Atuam nessa vigilncia a CCD, o Instituto Adolfo Lutz (IAL), CVE (DDTR), a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SESSP), a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e a Universidade de Pittsburg (Estados Unidos); Estudo retrospectivo de invaginao e vigilncia para deteco de eventos adversos ps-vacinao de rotavrus, em conjunto com a Diviso de Imunizao do CVE, em 2006; Projeto de validao dos dados de morbidade hospitalar por causas externas no Estado de So Paulo, junto com Grupo de Trabalho para Preveno de Acidentes e Violncias da Diviso de Doenas Crnicas No Transmissveis (CVE/CCD), em 2007; Instituio do Comit Estadual para o Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar (CCD, CVE, Centro de Vigilncia Sanitria CVS, IAL, Prefeitura de So Paulo, Conselho de Secretrios Municipais de Sade Cosems, ncleos), em fase de elaborao.

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Cursos, fruns e outros eventos Frum Estadual de Ncleos Hospitalares de Epidemiologia, com a apresentao oral e pster das experincias bem-sucedidas So Paulo, 2005 e 2006. Seminrio de Vigilncia da Sndrome Febril Ictero-Hemorrgica Aguda Campinas, junto com a Coordenadoria de Vigilncia em Sade (Covisa), Prefeitura de Campinas, maio 2006.

Cursos de Aperfeioamento em Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, com carga horria de 40 horas, (16h prticas em NHE e IAL). O curso realizado pela CCD, CVE, Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade em parceria com o IAL, Instituto de Infectologia Emlio Ribas, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, Santa Casa de So Paulo, Hospital Municipal Menino Jesus e Hospital Regional Sul, destinado a prossionais unive rsitrios dos NHE do Brasil.