Doena Inflamatria Plvica

A doena inflamatria plvica (DIP) uma sndrome secundria ascenso de microorganismos ao trato genital feminino superior, podendo acometer tero, tubas uterinas, ovrios, superfcie peritoneal e outras estruturas contguas. O marco anatmico do trato superior o orifcio interno do colo uterino, sendo assim os quadros de DIP se desenvolvem quando as bactrias ascendem e ultrapassam esse orifcio. A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos causadores de tuberculose e actinomicose. A DIP um agravo que abrange diferentes espectros de quadros de infeco e inflamao. causada por infeco polimicrobiana do trato genital superior que pode ser originria de foco uretral, vaginal ou cervical. A virulncia dos germes e a resposta imune definem a progresso e a apresentao clnica da doena: endometrite, salpingite, pelviperitonite, ooforite, peri-hepatite (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis), abscesso tuboovariano ou de fundo de saco de Douglas. Para evitar suas complicaes e as diversas implicaes sobre a sade reprodutiva da mulher e sobre o seu estado emocional, so essenciais o diagnstico e tratamento precoces das infeces do trato genital inferior em homens e mulheres, bem como dos quadros iniciais de DIP.

Epidemiologia: A prevalncia subestimada, pois aproximadamente 60% dos casos so subclnicos. A maior prevalncia em mulheres sexualmente ativas entre 15-25 anos de idade. Cerca de 70% das mulheres acometidas esto nessa faixa etria. Aproximadamente 12% das adolescentes sexualmente ativas tm no mnimo um episdio antes dos 20 anos de idade. Este grupo de pacientes possui um risco at trs vezes maior de desenvolver a doena.

Primariamente, a DIP no est relacionada ao ciclo gravdico-puerperal ou a cirurgias plvicas. Esta uma patologia rara em mulheres que no menstruam, grvidas ou na ps-menopausa, sendo mais comum em pacientes tabagistas, no-brancas, jovens, nulparas e com histria de DIP prvia. A taxa de mortalidade por DIP baixa, embora a morbidade seja alta. A morbidade relacionada a essa doena considervel porque o bem-estar e a capacidade para o trabalho podem ser prejudicados. A cura demorada (4-6 semanas), prolongando-se nos casos cirrgicos. Aps um episdio de DIP sintomtica, aproximadamente 25% das mulheres apresentam sequelas, incluindo gravidez ectpica, dor plvica crnica e infertilidade por obstruo tubria. Aps um episdio a infertilidade ocorre em cerca de 8% das pacientes, em 20% delas aps dois episdios e em 50% aps trs episdios de DIP. As complicaes da DIP como o abscesso tubo-ovariano, a fase aguda da sndrome de Fitz-Hugh-Curtis e at a morte, podem ser precoces. Dentre as seqelas tardias esto: infertilidade (proporcional intensidade da inflamao), gravidez ectpica (pela leso tubria), dor plvica crnica (devido s aderncias), dispareunia, DIP recorrente e o estabelecimento da fase crnica da sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 1. Fatores de risco: Identificar os fatores de risco na DIP pode auxiliar na sua preveno, no diagnstico e no manejo, embora esses fatores no possam por si s sustentar um diagnstico. Muitas vezes a associao dos fatores de risco com a doena no real. Por exemplo, algumas mulheres apresentam DIP com todas as complicaes, porm no apresentam nenhum fator de risco. Apesar de no implicarem em confirmao diagnstica, os guidelines do CDC sugerem que o tratamento para DIP seja institudo em mulheres que apresentem os principais fatores de risco de DIP (jovens sexualmente ativas com risco de DST), quando o quadro clnico compatvel (hipersensibilidade uterina, anexial ou mobilizao cervical, por exemplo) e outras causas no podem ser identificadas. Pontuam-se como principais fatores de risco: 1. Idade: adolescentes com atividade sexual tem mais chances de adquirir DIP. Isto esta relacionado s caractersticas biolgicas e comportamentais peculiares faixa etria. 2. Baixo nvel scio-econmico, 3. Parceiros mltiplos. 4. Incio precoce das atividades sexuais. 5. Sexo inseguro. 6. Parceiro portador de uretrite. 7. Histria prvia de doenas sexualmente transmissveis e/ou DIP. A recorrncia dessas doenas superior a 25%, alm disso elas contribuem para manter o continusmo da vaginose bacteriana. 8. Ectopia cervical: contribui para manter o continusmo da vaginose bacteriana.

9. Uso de duchas teraputicas: tambm contribuem para manter a vaginose bacteriana. 10. Manipulao do trato genital e procedimentos intrauterinos: aumentam risco de inoculao de patgenos contaminantes ou pr-existentes no canal cervical. 11. Tabagismo: aumenta a susceptibilidade vaginose bacteriana devido supresso dos lactobacilos. 12. Anticoncepo: a escolha do mtodo influencia no risco de DIP e de suas complicaes: a) Mtodos de Barreira: diminuem o risco da doena quando usados apropriadamente, incluem preservativo masculino e feminino, diafragma e espermicidas. Tais mtodos evitariam a contaminao por patgenos sexualmente transmissveis carreados por espermatozides. b) Anticoncepcionais orais: apesar dos dados serem inconsistentes, acredita-se que alterando o muco cervical dificultariam a ascenso de microorganismos ao trato genital superior. Estudos mostram que mulheres em uso de anticoncepo oral apresentam maior risco de infeco cervical por clamdia, porm aparente proteo contra a DIP aguda. c) Dispositivo intra-uterino (DIU): tradicionalmente considerao fator de risco para a DIP pela sua interferncia mecnica nos mecanismos de defesa do endomtrio. Est contra-indicado em pacientes portadoras de cervicite, pois pode aumentar o risco de DIP de 3 a 5 vezes nessas pacientes. Contudo, no h evidencia suficiente de que exista uma relao causal entre o uso de DIU e desenvolvimento da DIP. Estudos mais recentes tem demonstrado que o aumento do risco de DIP ocorre em um perodo curto aps a insero e em pacientes com alto risco para DST, indicando que a doena est mais associada tcnica da colocao do dispositivo e falta de precaues asspticas, podendo refletir tambm uma infeco pr-existente.

Etiologia: O dano epitelial inicial causado por bactrias (especialmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) e permite a entrada de outros organismos oportunistas. Portanto, a despeito do evento inicial, a DIP tem etiologia polimicrobiana. Os agentes etiolgicos se dividem em duas categorias principais: microorganismos relacionados a doenas

sexualmente transmissveis e bactrias no-pertencentes s DSTs presentes na flora endgena do trato genital inferior. Os agentes causadores mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e a Chlamydia trachomatis, que correspondem a dois teros dos casos de DIP. Vrias espcies de microorganismos endgenos foram isoladas, sozinhos ou em conjunto com organismos relacionados s DSTs, a partir de amostras de abcessos ou fluidos de fundo-de-saco. Tal achado deu origem ao conceito de DIP polimicrobiana. A distribuio dessas espcies tem semelhana com os organismos normalmente encontrados na vaginose bacteriana (existe a possibilidade de haver contaminao do material). A vaginose bacteriana, cujo principal agente causador a Gardnerella vaginalis, mais comum nas mulheres com DIP, porm seu papel como agente inicial no est completamente esclarecido. A higidez vulvovaginal se deve produo bacteriana de cido lctico (e outros cidos orgnicos que diminuem o pH local), perxido de hidrognio e bacteriocinas, que conserva em baixa concentrao os patgenos componentes da flora vaginal. Quando os lactobacilos comensais vaginais dominam a microbiota ocorre um aumento de patgenos, levando vaginose bacteriana. Tal desequilbrio dos agentes endgenos poderia desencadear a infeco e, consequentemente, ser isolados no trato genital superior de pacientes com DIP aguda. A DIP adquirida no sexualmente pode resultar de procedimentos como: insero de dispositivo intra-uterino (DIU), dilatao, curetagem e interrupo cirrgica da gravidez, que quebram a barreira de proteo cervical e introduzem bactrias da vagina e do colo uterino diretamente na cavidade uterina. Actinomices israeli um importante agente etiolgico em mulheres que fazem uso do DIU e os vrus, que tem papel incerto ainda, foram isolados, em casos espordicos, no trato genital superior de mulheres com salpingite. Entre eles os vrus cocksackie B5, ECHO 6, e HSV-2. No entanto, em nenhum estudo sistemtico foi apresentado o papel dos vrus na DIP.Estudos recentes revelaram a relao do Haemophilus influenzae, do Streptococcus pyogenes e dos anaerbios com a DIP clinicamente grave. So exemplos de patgenos endgenos e sexualmente transmissveis encontrados na doena inflamatria plvica:

Fisiopatologia: A Neisseria e a Clamydia so os agentes mais freqentes. A doena geralmente se inicia com uma infeco cervical por clamdia ou gonococo que ascende ao trato superior e leva infeco polimicrobiana. Esses agentes primrios promovem alteraes imunolgicas e bioqumicas, como menor produo de radicais livres, que facilitam a chegada, instalao e manuteno dos agentes secundrios. Por seu importante papel na fisiopatologia da DIP, preceitua-se o rastreamento das doenas sexualmente transmissveis como parte da abordagem diagnstica da sndrome. A ascenso da infeco intracanalicular, da mucosa da endocrvice para a mucosa endometrial e da tuba uterina. Existem diversos fatores que contribuem para a ascenso microbiana, entre eles: instrumentao uterina (i.e., colocao de DIU), alteraes hormonais no ciclo menstrual que alteram o tampo mucoso (abertura do colo pela fluidez do muco cervical, que ocorre por ao estrognica no perodo perimenstrual e ps-menstrual imediato), suco do contedo vaginal promovida pela contratilidade uterina, menstruao retrgrada, que pode facilitar a progresso de microorganismos para as tubas e peritnio, e a virulncia do microorganismo. O uso de duchas e tampes vaginais deve ser desencorajado por poder aumentar o risco de desenvolver DIP aguda. Isto ocorre porque as duchas vaginais induzem alteraes de pH e flora vaginal, alm de poderem carrear patgenos para o trato genital superior. J

os tampes vaginais facilitam a ocorrncia de menstruao retrgada, facilitando a asceno de microorganismos s tubas. A endometrite a etapa inicial da infeco genital alta. Patgenos aderentes aos espermatozides podem ultrapassar o stio cervical interno. Soma-se a isso o efeito aspirativo das contraes uterinas orgsticas e as alteraes do tampo mucoso. Essa chegada da infeco ao endomtrio a manifestao inicial da DIP e devido a ela a paciente pode se queixar de dor mobilizao do colo e dor abdominal baixa.

Com a continuidade da ascenso da infeco, as tubas uterinas podem ser atingidas, levando salpingite. Nessa situao, h destruio direta e indireta da endossalpinge (epitlio ciliado), que ocasiona uma intensa reao inflamatria, caracterizada por edema e infiltrado leucocitrio, com produo de exudato purulento. Para proteger o abdome superior as fmbrias se fecham e ocorre um acmulo de exsudato purulento no lmen tubrio, formando a piossalpinge.

Essa inflamao nas tubas pode promover a formao de aderncias que, por sua vez, podem levar formao de traves ou ocluso do lmem; essas alteraes justificam a ocorrncia de dor plvica crnica, infertilidade por fator tubrio, aumento da incidncia de gestaes ectpicas e a piossalpinge.

Quando as fmbrias envolvem os ovrios podem se formar abscessos tubo-ovarianos e quando o exudato extravasa para a cavidade peritoneal pode se desenvolver pelviperitonite e abscessos em fundo de saco de Douglas, entre as alas intestinais ou no espao subdiafragmtico. Nesse estgio a paciente j apresenta sinais de irritao peritoneal.

Tambm podem se formam pequenos abscessos na superfcie heptica configurando assim a Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). Na fase aguda dessa sndrome pode ser encontrado exudato visvel na cpsula de Glisson, na ausncia de aderncias ou alterao do parnquima. Na fase crnica podem ser encontradas aderncias entre a

cpsula heptica e a parede abdominal do tipo corda de violino. Essa sndrome pode e manifestar com dor pleurtica direita e dor no hipocndrio direito.

A disseminao no-canalicular dos microorganismos pode ocorrer pelos vasos linfticos parametriais, embora seja evento raro. 1. Neiserria gonorrhoeae: As cepas gonoccicas capazes de produzir salpingite invadem as clulas que revestem a mucosa das trompas. Em culturas de tecidos de tuba uterina humana, gonococos aderem e entram seletivamente em clulas no ciliadas, no infectando as clulas ciliadas. No entanto, logo as clulas ciliadas apresentam descamao e ciliostase. Isto indica que a descamao das clulas ciliadas e ciliostase provavelmente mediada por alguma substncia txica produzida pelos microororganismos. Uma vez no interior das clulas no ciliadas, o gonococos so protegidos contra fatores de defesa, atravessam as clulas, e, eventualmente, so liberados a partir das suas superfcies basais por exocitose. Durante o crescimento, gonococos liberam molculas de lipooligossacarideos (LOS) e peptidoglicanos. A ligao de anticorpos aos antgenos de LOS ativa a cascata do complemento (presente na secreo das tubas uterinas). O produto C5a da cascata do complemento exerce um forte estmulo ao influxo de leuccitos polimorfonucleares (PMNs). A presena de PMNs inicia uma nova srie de eventos comuns aos processos inflamatrios, tais como: 1) a libertao de metablitos de oxignio e proteases, que podem causar a morte celular e a destruio dos tecidos. 2) Liberao da fosfolipase A2, que pode iniciar uma cascata que culmina com a produo subsequente de PGE1 e PGE2, leucotrienos, PGF2alfa, tromboxano A2 e prostaciclina. Alguns destes compostos esto envolvidos na reao inflamatria e causam vasodilatao, edema e destruio tecidual. Na salpingite associada ao gonococo, as taxas de isolamento do organismo foram inversamente relacionadas com a durao dos sintomas, ou seja, suas taxas de isolamento caem conforme a durao dos sintomas aumenta. Assim, tem sido especulado que outros microorganismos endgenos podem assumir o processo patolgico e continuar a infeco.

2. Chlamydia trachomatis: Esta bactria conhececida como um importante agente etiolgico da salpingite e j foi demonstrada nos revestimentos epiteliais do colo do tero, da cavidade uterina e das tubas uterinas. Tambm foi demonstrada em casos de salpingite crnica. O uso microscopia electrnica de transmisso e de varredura revelou que Chlamydia trachomatis adere superfcie das clulas epiteliais e levada para o citoplasma das clulas infectadas por endocitose. Os corpos elementares das clamdias so liberados a partir das incluses citoplasmticas para o lmen das tubas uterinas. Em estudos experimentais utilizando cultura de tubas uterinas humanas, incluses de clamdia que contm todas as formas do organismo foram observados nas clulas da mucosa 72 horas aps a inoculao, tanto em clulas ciliadas como nas no-ciliadas. O rompimento de junes celulares e a ruptura das clulas com liberao de corpos elementares foram observados durante a manuteno das culturas. Clulas ciliadas so perdidas, clios so perdidos ou tem o seu batimento afetado (efeito ciliosttico). Como o gonococo, a clamdia ir desencadear a ativao dos mecanismos de defesa da mucosa antes de aderir e entrar em clulas alvo, alm disso poder estimular uma resposta policlonal de linfcitos, bem como a ativao do complemento e a estimulao da quimiotaxia. A maioria dos corpos elementares de clamdia so internalizados nos PMNs (tambm na ausncia de opsonisao) e perdem a capacidade infecciosa. No entanto, uma pequena porcentagem de clamdias sobrevivem internalizao e podem estabelecer a infeco. Uma infiltrao inicial com PMNs nas superfcies mucosas genitais ocorre na infeco primria. Aps isso as clulas mononucleares infiltram e formam centros germinativos. Em reas com infiltrao grande de clulas mononucleares, as clulas epiteliais se deterioram. O processo inflamatrio induzido pela clamdia estimula a produo de citocinas, incluindo o factor de necrose tumoral (TNF), os intrferons (IFN), e as interleucinas (IL). Em mulheres com cervicite por clamdia as secrees cervicais contm nveis elevados de IFN gama, e em mulheres com DIP aguda, mais frequentemente se encontra IFN-gama em nveis aumentados no soro.

IFN-gama pode induzir a expresso do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe II (antigenos Ia) em clulas epiteliais e endoteliais, assim como nos macrfagos. A expresso desse antgeno Ia tem dois efeitos hipotticos: (a) pode regular negativamente a resposta imune celular atravs da reao mista de linfcitos autlogos permitindo que organismos oportunistas invadam as tubas uterinas, e (b) pode resultar na ativao de ambas as respostas (humoral e mediada por clulas) contra as clulas que expressam o antgeno, o que resulta em destruio das clulas tubrias infectadas. O acmulo de citocinas e fatores inflamatrios nas tubas pode causar dano tecidual e induzir a formao de cicatrizes. Fatores relacionados fisiopatologia: 1. Asceno intracanalicular: A propagao de microorganismos do trato genital inferior para o superior canalicular, isto , atravs da cavidade uterina para as tubas uterinas. As obsevaes que contribuem para essa afirmao so as seguintes: tcnicas de cultura e deteco de antgenos tm demonstrado agentes patolgicos nos revestimentos epiteliais do colo do tero, do endomtrio, e das tubas uterinas e a interrupo do percurso de propagao canalicular por ligadura ou resseco das tubas parece impedir a salpingite. No entanto, alguns estudos indicam que o transporte intermitente de microorganismos atravs do trato genital feminino pode ser um fenmeno fisiolgico. Alguns estudos tm documentado a presena de espcies da flora vaginal normal nas cavidades endometriais e plvica de mulheres sem sinais de infeco. 2. Relao sexual: Em mulheres saudveis um transporte passivo de espermatozides da vagina para o colo do tero e para a cavidade plvica foi demonstrado durante o coito e durante o perodo da ovulao. A bacteriospermia (presena de bactrias no smen) no incomum, e a adeso de bactrias aos espermatozides tem sido documentada experimentalmente. Portanto, as relaes sexuais podem desempenhar um papel significativo na asceno dos agentes patolgicos ao trato genital superior, no entanto seu papel deve ser esclarecido. O uso de preservativos pode proteger as mulheres de infeces cervicais causadas por microorganismos, tais como gonococos e clamdias, presentes no smen ejaculado. Contudo, em mulheres j infectadas com C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, o uso do preservativo parece no proteger contra DIP. 3. Influncia dos hormnios sexuais: sabido que as funes das glndulas endocervicais esto sob influncia hormonal. Durante a fase folicular (dominada pelo estrognio), o muco cervical produzido por elas abundante e aquoso, suas molculas glicoproticas so dispostas em filas paralelas que tornam possvel a penetrao do espermatozide. Durante a fase ltea (dominada pela progesterona), o teor de gua do muco cervical baixo e as molculas glicoproteicas so dispostas em uma rede entrelaada, tornando o muco impenetrvel aos espermatozides.

Sendo assim, a probabilidade de difuso de microorganismos atravs do muco para a cavidade endometrial pode ser maior na fase folicular do que na fase ltea. A salpingite aguda associada a DST comea mais freqentemente durante ou logo aps um sangramento menstrual do que durante a fase ltea do ciclo menstrual. Quanto aos contraceptivos hormonais, uma srie de estudos caso-controle demonstraram que as usurias de contraceptivos orais combinados tm mais frequentemente cultura positiva para C. trachomatis a partir do colo do tero do que as no-usurias. Em um estudo caso-controle randomizado de pacientes de uma clnica de DST, uma associao correspondente foi encontrada, e a fora desta associao foi maior entre as mulheres que usam contraceptivos orais com contedo de estrognio ou com levonorgestrel. A concluso lgica disso seria a de que a utilizao da contracepo hormonal aumentaria o risco de salpingite aguda associada clamdia. No entanto, mulheres infectadas por clamdia utilizando anticoncepcionais orais combinados desenvolvem salpingite aguda com menos frequencia do que as nousurias, e, caso desenvolvam, as reaes inflamatrias das tubas tendem a ser menos intensas do que nas no-usurias. Conseqentemente, o prognstico de fertilidade aps o evento mais favorvel do que nas no-usurias. 4. Menstruao: Hipoteticamente, a barreira de muco cervical pode no ser eficaz durante a menstruao, criando um acesso para a cavidade endometrial. Tambm durante o sangramento, a menstruao retrgrada para as tubas e cavidade plvica comum. Esse fluxo de sangue retrgrado facilitaria a propagao de organismos da cavidade uterina para as tubas. Alm disso, o sangue menstrual contm compostos que do suporte aos microrganismos, como o ferro, o que pode explicar o desenvolvimento frequente de salpingite logo aps a menstruao. 5. Vaginose bacteriana: Na DIP no-gonocccica e no-clamidial, um grande nmero de espcies anaerbias obrigatrias e facultativas foram obtidas a partir de amostras plvicas. Embora essas espcies bacterianas possam ser isoladas na secreo vaginal de mulheres saudveis, as alteraes vaginais que ocorrem na vaginose bacteriana podem causar aumentos de espcies potencialmente patognicas. Mulheres com vaginose bacteriana podem, portanto, ter maior risco de DIP. Parece que os microorganismos envolvidos na vaginose bacteriana podem migrar para o trato genital superior e causar DIP se favorecidos por fatores de risco, taisc como: relaes sexuais freqentes, uso de DIU (que mais freqentemente tm vaginose bacteriana do que os controles comparveis). 6. Reparao tecidual: Durante o processo de reparao, as clulas mortas so substitudas por fibroblastos, que causam cicatrizes e, eventualmente, insuficincia funcional das tubas. Essa reparao ocasiona, morfologicamente, ocluso das tubas uterinas e aderncias intraluminais. A inflamao pode continuar no peritnio plvico e produzir aderncias

plvicas, que so inicialmente fibrinosas e frgeis, mas se tornam colagenizadas e permanentes. Esse mecanismo pode ser importante para a preveno da propagao de uma infeco plvica localizada. Contudo suas seqelas parecem ser irreversveis. Estudos utilizando a laparoscopiaa revelaram que as aderncias peritubrias geralmente persistem, embora possam desaparecer espontaneamente em algumas pacientes. 7. Abscessos tubo-ovarianos: A formao de abscessos uma manifestao tardia na DIP. Os resultados de estudos experimentais revelaram a presena de uma flora bacteriana mista nesses abcessos, em um grande numero de casos. A destruio tecidual e o metabolismo bacteriano criam um ambiente com baixa tenso de oxignio. Isto favorece o crescimento de bactrias anaerbias, que acabam dominando o processo infeccioso nos abcessos. Resta ser determinado se mulheres com vaginose bacteriana por anaerbios esto em maior risco de desenvolver abcessos tubo-ovarianos. Quadro clnico: O diagnstico clnico da DIP difcil. Alm da existncia da forma subclnica, que diminui o limiar de suspeio diagnstica, h uma diversidade de apresentaes da doena, podendo variar desde uma infeco assintomtica at um quadro emergencial. Por esses motivos, o CDC recomenda que seja instituda terapia diante de casos suspeitos, mesmo sem definiao diagnstica, para evitar complicaes da doena. Classicamente, o principal sintoma da DIP a dor plvica. Porm, as pacientes podem apresentar tambm: dor no baixo ventre ou na regio lombossacral (unilateral quando limitada a uma das tubas ou intensa e constante quando h comprometimento peritoneal), sintomas genitourinrios (corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disria), febre. Dor no hipocndrio direito e nuseas ou vmitos sugerem peri-hepatite. Esses sintomas geralmente se iniciam durante ou logo aps a menstruao. importante lembrar que tais sintomas podem estar ausentes ou que podem haver sintomas atpicos como nicas manifestaes da doena (e.g., metrorragia e dispareunia). No exame fsico podem ser encontrados os sinais: temperatura axilar maior que 38C, dor palpao e descompresso brusca dolorosa no baixo ventre, dor palpao do colo uterino e dos anexos, palpao de tumor anexial doloroso (sugere abscesso tuboovariano), abaulamento doloroso do fundo de saco vaginal (sugere abscesso plvico), canal cervical com corrimento branco, amarelado ou sangramento (colo frivel). Diagnstico: Apesar de todas as dificuldades do diagnstico, na maioria dos casos de DIP a histria e o exame clnico so suficientes para dar o diagnstico e justificar o incio do tratamento. Quando consideramos a populao de forma geral (sem considerar os fatores de risco), no h nenhuma informao da anamnese ou achado do exame fsico ou laboratorial que apresente alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico da DIP. A literatura aponta que a combinao dos diferentes achados permite melhorar a sensibilidade e especificidade do diagnstico. O exame ginecolgico deve enfatizar alguns pontos:

Aps exame da vulva e da vagina, deve-se proceder com o exame do contedo vaginal, e havendo corrimento, medir pH e realizar o testes das aminas. Se houver possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia. Realizar o exame do colo uterino, limpando e observando se existe muco purulento endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees. Por fim, deve-se realizar o exame plvico bimanual.

Como o diagnstico de certeza muitas vezes difcil, na DIP o tratamento deve ser institudo precocemente, quando o diagnstico presumido, a fim de diminuir o risco de sequelas reprodutivas (algumas leses tubrias no so revertidas se a terapia for iniciada 12 dias aps a inoculao de clamdia). Para auxiliarem no diagnstico e na deciso teraputica, o CDC estabeleceu alguns critrios, que so divididos em mnimos, adicionais e definitivos. Os critrios mnimos so: dor abdominal baixa, dor mobilizao cervical e dor palpao anexial. Os critrios adicionais podem ser usados para aumentar a especificidade dos critrios mnimos e auxiliar o diagnstico. So eles: temperatura oral > 38,3 C, descarga mucopurulenta cervical ou vaginal anormal, presena de um nmero abundante de leuccitos microscopia do fluido vaginal, VHS elevado,protena C-reativa elevada e documentao laboratorial de infeco cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Algumas literaturas tambm citam a presena de massa ou tumorao plvica, presena de hipertermia e calafrios, sangramento irregular em pequenas quantidades (devido endometrite), sintomas urinrios, nuseas e vmitos, dor subcostal (relacionada perihepatite ou sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) como critrios adicionais. Se a secreo cervical parecer normal e no forem observados leuccitos na preparao do fluido vaginal, o diagnstico de DIP improvvel e outras causas para a dor devem ser consideradas. Os critrios definitivos incluem: bipsia endometrial com evidncia histopatolgica de endometrite, ultrassom transvaginal ou ressonncia magntica evidenciando tubas espessadas e preenchidas com fluido, com ou sem fluido plvico livre ou complexo tubo-ovariano, ou estudo de Doppler sugerindo infeco plvica (e.g., hiperemia tubria) e anormalidades laparoscpicas consistentes com DIP.

O tratamento emprico para DIP deve ser iniciado em jovens sexualmente ativas e outras mulheres com risco de DSTs se elas apresentarem dor plvica ou abdominal baixa, se nenhuma outra causa pode ser identificada, e se um ou mais dos critrios mnimos esto presentes no exame plvico. Os critrios adicionais aumentam a especificidade do diagnstico. A presena de um critrio definitivo firma o diagnstico da DIP. De acordo com estudos realizados, nenhum teste laboratorial nico tem boa sensibilidade e especificidade no diagnstico da DIP. Na maioria dos casos, o tratamento emprico deve ser iniciado imediatamente quando o diagnstico presuntivo obtido, antes mesmo do diagnstico de certeza ser firmado. Ainda assim, pode ser necessria uma investigao mais pormenorizada utilizando exames complementares. Os exames a seguir podem ser solicitados na tentativa de realizar o diagnstico da DIP. As alteraes relacionadas so descritas conjuntamente. 1. Hemograma: leucocitose acima de 10000 ou 12000, com aumento nos bastes sugere infeco. 2. VHS e/ou Protena C-Reativa elevados. 3. EAS e/ou Urocultura para excluir infeco urinria. 4. Cultura de material do crvix uterino para: gonococo, clamdia, Mycoplasma hominis e ureaplasma. 5. Pesquisa de Gram da secreo cervical. 6. Exame a fresco da secreo crvico-vaginal e exame bacterioscpico de outros materiais (amostras do fundo-de-saco de Douglas e tubas uterinas quando a paciente for submetida videolaparoscopia ou laparotomia). 7. Imunofluorescncia direta e indireta para clamdia. 8. Sorologia para sfilis (VDRL), hepatites B, hepatite C e HIV.

9. Teste de gravidez (quando houver dvida, para a excluso de gravidez ectpica ou aborto sptico). 10. Ultrassonografia abdominal e plvica: pode mostrar tubas uterinas contendo material espesso, lquido livre na cavidade plvica, presena de abscessos tuboovarianos e plvicos. Os achados clssicos de DIP aguda em ultra-som transvaginal so a espessura da parede tubria superior a 5 mm, septos incompletos no interior da tuba, lquido no fundo de saco, e o sinal de roda dentada (aparncia denteada da vista transversal das tubas). 11. Culdocentese (puno de fundo-de-saco vaginal para coleta de material para colorao Gram e culturas de microorganismos). 12. Bipsia endometrial: para avaliao histolgica (confirmao de presena de endometrite). 13. Videolaparoscopia (VLP): considerada para o diagnstico mais apurado dos casos de salpingite, porm invasivo, caro e pouco prtico, alm de subestimar as taxas de doena leve sem hiperemia tubria ostensiva, edema e exsudato. No entanto, util para a coleta de material para culturas (afim de buscar diagnstico microbiolgico) e diagnstico diferencial, alm de possibilitar a identificao de complicaes da DIP (aderncias peri-hepticas, abscessos, etc). So achados coerentes com DIP: hiperemia da superfcie tubria, edema de parede das tubas, exudato purulento cobrindo a superfcie tubria ou extravasando pela extremidade fimbriada. 14. Tomografia computadorizada da pelve: so achados sugestivos de DIP as alteraes sutis na aparncia do assoalho plvico, espessamento dos ligamentos tero-sacros, alteraes inflamatrias dos tubos ou ovrios e coleo de fluido anormal. Se a doena progride, a inflamao reativa dos rgos plvicos e abdominais circundantes pode ser observada. 15. Ressonncia magntica: o diagnstico de PID pode ser indicado pela presena de um abcesso tubo-ovrico, piossalpinge, tubas uterinas cheias de fluido e fluido plvico livre. Considerando a DIP de modo geral, no se pode estabelecer um teste diagnstico como padro-ouro, mas em determinadas situaes existem exames que facilitam seu diagnstico: (i) nas pacientes em que j se suspeita de salpingite, o melhor exame a videolaparoscopia, (ii) em pacientes com suspeita de endometrite, o exame padro-ouro o estudo histopatolgico. A VLP padro-ouro para os acometimentos tubrios e peritoneais, porm pelo seu alto custo e por, frequentemente, no estar disponvel, esse exame no rotineiramente utilizado na propedutica da DIP, principalmente se os sintomas forem leves ou vagos. 1. Diagnstico Diferencial: A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito e geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos seis meses de durao, e requer uma propedutica cuidadosa. De acordo com o Ministrio da Sade, as causas de dor plvica podem ser divididas em dois grandes grupos, segundo a etiologia, em: 1. Causas ginecolgicas: aborto, gravidez ectpica, rotura ou toro de cisto de ovrio, sangramento de corpo lteo, dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade peritoneal quando

ocorre a ovulao, tambm chamada de Mittelschmerz), degenerao de miomas e a DIP. 2. Causas no-ginecolgicas: apendicite, diverticulite, linfadenite mesentrica, obstruo intestinal, infeco urinria, litase urinria e outras alteraes intestinais (verminoses, obstruo intestinal). Antes de instituir o tratamento, deve-se pensar em outros diagnsticos diferenciais, como: apendicites (anorexia e incio da dor aps o 14 dia do ciclo menstrual), gestaes ectpicas (acompanhadas de irregularidade menstrual, ausncia de febre, HCG positivo, ultrassonografia suspeita e culdocentese com lquido sanguinolento), abortos spticos (histria de gestao e de manipulao uterina), toro e ruptura de cistos ovarianos (dor plvica e febre baixa ou ausente). Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente e perda de sangue pela vagina podem desenvolver quadro grave de DIP e, por isso, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. Tambm devem ser examinadas com intuito de verificar se existe abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Tratamento: O tratamento da DIP emprico e sua cobertura deve ser de largo espectro. Vrios regimes de antibiticos tem sido efetivos na melhora clnica e cura microbiolgica. Os esquemas usados devem ser eficazes contra os agentes mais comumente envolvidos (N. gonorrhoeae, C. trachomatis e bactrias anaerbias, principalmente o Bacterioides fragilis, que provoca leso nas tubas), mesmo que os exames complementares no confirmem a presena desses agentes. Os esquemas tambm devem cobrir agentes relacionados vaginose bacteriana, tais como bactrias Gram-negativas, facultativas e estreptococos, muito relacionados DIP. Como medidas gerais para o tratamento das pacientes, o Ministrio da Sade preconiza: repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se a paciente for usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com antibitico) e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no-hormonais). Segundo estudos realizados, os antibiticos parecem ser eficazes no alvio dos sintomas associados a DIP, com taxas de cura clnica e microbiolgica de 90-100%. A durao do tratamento no foi abordada especificamente, embora o perodo de tratamento mais comum foi de 14 dias. Quanto a escolha entre tratamento oral versus parenteral, a maioria dos regimes comeou com tratamento parenteral e continuaram com o tratamento oral. Uma ressalva encontrada na literatura foi a resistencia s fluoroquinolonas da N. Gonorrhoeae, que tornou-se uma considerao importante no direcionamento do tratamento emprico. Porm o aumento da resistncia da N. gonorrhoeae s fluoroquinolonas foi limitado a determinadas reas geogrficas e populaes. China, Japo, Coria, Filipinas, Cingapura e Vietn tm as maiores taxas (46 a 92,5%), mas a Inglaterra, Pas de Gales, e Austrlia tm taxas superiores a 5 por cento. Altas taxas tambm so encontrados na Califrnia e outras reas dentro dos Estados Unidos.

Por conseguinte, as fluoroquinolonas no so recomendados para o tratamento da gonorria nessas populaes ou para casos adquiridos nas reas endmicas citadas. Consequentemente, as fluoroquinolonas no devem ser utilizadas para tratar a DIP em uma mulher que tenha procedido de uma rea endmica, tenha tido um parceiro de uma rea endmica, ou tido um parceiro do sexo masculino que tambm tenha se relacionado com homens desses locais. Como existem vrios esquemas preconizados, utilizando vrias drogas diferentes, por via oral ou parenteral e tipos de tratamento ambulatorial, hospitalar ou mesmo cirrgico, uma dvida que pode surgir qual terapia instituir em cada caso. Para auxiliar tal deciso, deve-se lembrar de alguns instrumentos para descobrir qual tratamente o mais apropriado. Pode-se estadiar a doena inflamatria plvica em 4 estdios e, assim, iniciar o planejamento do tratamento (tabela 3):

De modo geral, o tratamento ambulatorial indicado para mulheres com doena leve, cujos exames no revelem sinais de pelviperitonite, que possam ingerir a medicao e que no tenham indicaes de tratamento hospitalar. O tratamento hospitalar geralmente est indicado quando: 1. No h resposta adequada ao tratamento ambulatorial em 72 horas. 2. No se pode excluir emergncias cirrgicas (como apendicite e abscesso tuboovariano roto). 3. Um abscesso tubo-ovariano diagnosticado. 4. Paciente est gestante. 5. Paciente apresenta estado geral ruim, nuseas e vmitos ou febre. 6. Paciente apresenta sinais de peritonite.

7. H imunocomprometimento (HIV-positivas com nveis baixos de CD4, mulheres em uso de imunossupressores ou na presena de quadros debilitantes). 8. Tolerncia ou a adeso ao tratamento baixa. As intervenes teraputicas cirrgicas esto indicadas em caso de: 1. Presena de massa plvica que no diminui ou aumenta durante a terapia. 2. Presena de abscesso de fundo-de-saco de Douglas. 3. Falha do tratamento clnico (nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibitico e tambm pensar na possibilidade de tromboflebite plvica associada, embora seja rara), 4. Presena de hemoperitnio. 5. Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano. Quanto teraputica de adolescentes, o CDC preconiza que os mesmos critrios utilizados para mulheres adultas sejam adotados. Mulheres jovens com DIP aguda leve moderada tem resultados semelhantes com tratamento ambulatorial ou hospitalar, e a resposta clnica terapia ambulatorial similar em pacientes jovens ou mais velhas. 1. Escolha da via e dos esquemas de antimicrobianos: a. Tratamento oral: Esse tratamento indicado para pacientes ambulatoriais com DIP aguda leve a moderada, pois nesses casos os resultados clnicos em pacientes tratadas por via oral ou parenteral so similares. Caso as pacientes no respondam bem a esse tratamento dentro de 72 horas, devem ser reavaliadas para confirmar o diagnstico e decidir se a terapia parenteral ser iniciada. I. Esquemas recomendados: Ceftriaxone (250 mg, IM, em dose nica). + Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias). Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias). ou Cefoxitina (2 g, em uma dose nica). + Probenecid (1 g, VO, administrada concurrentemente em uma dose nica). + Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias). Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias). ou Outras cefalosporinas de terceira gerao (e.g., ceftizoxime, cefotaxime).

+ Doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias). Com ou sem Metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14 dias). A escolha entre as cefolosporinas obscura, embora saiba-se que a cefoxitina apresente melhor cobertura contra os anaerbios e ceftriaxone contra N. gonorrhoeae. Contudo, as cefalosporinas recomendadas tm limitaes tericas na cobertura dos anaerbios, por isso requerida a adio de metronidazol ao esquema, alm do fato desse antimicrobiano apresentar efetividade contra a vaginose bacteriana, frequentemente relacionada DIP. II. Esquemas orais alternativos: Em um ensaio clnico, a amoxicillina/clavulanato e doxiciclina foram efetivos juntos em obter resposta clnica em curto prazo. Contudo, sintomas gastrointestinais podem limitar a adeso ao tratamento. Azitromicina tem demonstrado eficcia a curto-prazo em um ensaio clnico randomizado. Em outro estudo foi efetiva quando associada ao ceftriaxone (250 mg, IM, dose nica + 1 g de azitromicina, VO, uma vez por semana, durante duas semanas). A adio de metronidazol pode ser considerada, pois os anaerbios devem ser considerados na etiologia da DIP. b. Tratamento parenteral: Segundo os guidelines do CDC para tratamento de DSTs, em pacientes com DIP aguda leve a moderada, o tratamento oral ou parenteral parece ter eficcia clnica semelhante. Assim, a experincia clnica pode guiar a deciso a respeito da transio para a terapia oral, que pode ser iniciada dentro de 24-48 de melhora clnica. Em mulheres com abscesso tubo-ovariano, pelo menos 24 horas de observao direta (paciente hospitalizada) recomendada. A terapia parenteral pode ser descontinuada em 24 horas aps a melhora clnica, mas a terapia oral com doxiciclina (100 mg, VO, duas vezes ao dia) deve continuar at completar 14 dias. Quando abscesso tubo-ovariano est presente, clindamicina ou metronidazol associados doxiciclina podem ser usados para continuar a terapia, pois esse esquema tem cobertura mais efetiva dos anaerbios, em comparao com a doxiciclina sozinha. I. Esquema recomendado A: Cefotetan (2 g, IV, de 12 em 12 horas) ou Cefoxitina (2 g, IV, de 6 em 6 horas). + Doxiciclina (100 mg, VO ou IV, de 12 em 12 horas). II. Esquema recomendado B: Clindamicina (900 mg, IV, de 8 em 8 horas). + Gentamicina (dose de carga de 2 mg/kg de peso, IV ou IM, seguido de dose de manuteno de 1,5 mg/kg, de 8 em 8 horas). Dose nica diria de 35 mg/kg pode substituir.

III. Esquemas alternativos: Ampicillina/Sulbactam (3 g, IV, de 6 em 6 horas). + Doxiciclina (100 mg, VO ou IV, de 12 em 12 horas). Tal regime efetivo contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae e anaerbios em mulheres com abscesso tubo-ovariano. Observao: a doxiciclina venosa muito dolorosa, pode desencadear flebite e tem biodisponibilidade semelhante via oral, por isso deve ser preferido o uso da doxiciclina oral. 2. Tratamento cirrgico: A laparotomia ou videolaparoscopia devem ser o mais conservadoras possvel. Recomenda-se a drenagem de abscessos, a lavagem da cavidade peritoneal e a coleta de material para culturas. Ambos os procedimentos tem suas recomendaes e vantagens prprias, como exposto a seguir. A videolaparoscopia est recomendada quando no h resposta ao tratamento parenteral aps 72 horas e em casos de dvida diagnstica, quando as condies clnicas da paciente permitirem essa abordagem. A videolaparoscopia pode diagnosticar e estadiar a DIP por meio da visualizao da cavidade peritoneal, proporciona a coleta de material para exames microbiolgicos. Alm disso, possibilita a lavagem da cavidade peritoneal, retirando patgenos, debris teciduais e material necrtico, diminuindo o comprometimento longo prazo das estruturas reprodutivas e a formao de aderncias. Tambm permite aspirar exsudatos presentes na cavidade peritoneal e romper as aderncias existentes. A laparotomia est indicada em casos de emergncia quando h instabilidade hemodinmica (e.g., rotura de abscesso tubo-ovariano). Seguimento: As pacientes tratadas ambulatorialmente devem ser reavaliadas em 72 horas, pois normalmente mostram melhora clnica (diminuio da febre, reduo da sensibilidade abdominal e da dor mobilizao do tero, anexos e crvice) aps trs dias do inicio do tratamento. Quando no h melhora dos sintomas aps esse perodo, comumente necessria hospitalizao da paciente e realizao de exames complementares adicionais para investigao diagnstica e/ou interveno cirrgica. No caso das pacientes hospitalizadas, essas devem ser reexaminadas em 24 a 48 horas. Caso no haja melhora clnica, a interveno cirrgica por videolaparoscopia deve ser cogitada. A possibilidade de tromboflebite plvica no pode ser ignorada. Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada trs meses no primeiro ano aps a DIP. O CDC ainda prope o rastreamento para gonococo e clamdia aps 4 a 6 semanas do tratamento nas pacientes com documentao bacteriolgica ou sorolgica desses microorganismos. Mulheres com infeco por gonococo ou clamdia documentada tm

maior risco de apresentar reinfeco aps seis meses de tratamento, por isso recomendado repetir os exames de rastreamento nessas pacientes. importante ressaltar que o teste para HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com DIP aguda diagnosticada. Manejo dos parceiros: A avaliao e o tratamento dos parceiros so de extrema importncia devido ao risco de reinfeco da paciente e grande probabilidade do parceiro apresentar infeco ureteral gonoccica ou clamidial. Os parceiros sexuais de mulheres com DIP devem ser examinados e tratados se tiverem tido contato sexual com elas nos 60 dias que precederam o incio dos sintomas da paciente. Se o ltimo contato sexual da paciente tiver ocorrido h mais de 60 dias antes do surgimento dos sintomas, o ltimo parceiro sexual deve ser avaliado. O CDC no especifica o tratamento dos parceiros, mas informa que estes devem ser tratados empiricamente com esquemas efetivos para ambos os patgenos mais comuns (gonococo e clamdia), independentemente da etiologia da DIP ou do patgeno isolado na paciente infectada. J o Manual de Controle das DST do Ministrio da Sade preconiza que todos os parceiros devem ser tratados com Azitromicina (1 g, VO, dose nica) associada a Ciprofloxacina (500 mg, VO, dose nica). As pacientes e seus parceiros devem ser instrudos a se absterem de relaes sexuais at terminar o tratamento. Preveno: A preveno das infeces do trato genital em homens e mulheres de extrema importncia pelo fato da DIP apresentar muitas complicaes e diversos impactos sobre a sade emocional, global e reprodutiva das pacientes, alm dos grandes custos que gera ao sistema de sade. Algumas medidas podem ser tomadas para o controle da doena: 1. Realizar screening em mulheres com risco de infeces do trato genital inferior transmitidas sexualmente. 2. Rastreamento dos casos assintomticos. 3. Educao sexua: objetiva a preveno primria por meio de mudanas comportamentais. 4. Diagnstico e tratamento precoce e eficaz dos casos. 5. No cenrio nacional, a melhor definio dos casos e gerao de ndices mais fidedignos de incidncia e prevalncia. Consideraes especiais: 1. Gravidez: Pelos altos risco de morbidade materna e de parto pr-termo, mulheres grvidas com suspeita de DIP devem ser hospitalizadas e tratadas com antibiticos via parenteral.

2. Infeco por HIV: Diferenas nas manifestaes clnicas entre pacientes infectadas por HIV e HIVnegativas no foram bem descritas. Porm sabe-se que as mulheres com DIP infectadas pelo HIV tem maior probabilidade de necessitarem de interveno cirrgica, embora a sintomatologia seja semelhante ao grupo no infectado, exceto pela maior chance de apresentarem abscesso tubo-ovariano. Ambos os grupos de pacientes respondem igualmente bem aos esquemas padres de antibiticos orais e parenterais. Mulheres infectadas pelo HIV tem maiores ndices de infeco concomitante por M. hominis, cndida, streptococcos e HPV, alm de mais anormalidades citolgicas relacionadas ao HPV. 3. Dispositivos Intra-Uterinos: Os dispositivos intra-uterinos (DIU) esto entre os fatores de risco para DIP, contudo o risco associado ao uso do DIU principalmente confinado s primeiras 3 semanas da insero e pequeno aps esse perodo. So insuficientes as evidncias para sustentar a recomendao da remoo do DIU em pacientes diagnosticadas com DIP aguda. Autora: Gabriella Bastos de Castro. Referncias Bibliogrficas: Ross J. An update on pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2002 February; 78(1): 1819. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:561909. Epub 2011 Dec 20. Westrm L, Wolner-Hanssen P. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. Genitourin Med 1993; 69:9-7. Crossman SH. The challenge of pelvic inflammatory disease. Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):859-64. Ortiz DD. Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician. 2008;77(11):1535-1542, 1544. Dayan L. Pelvic inflammatory disease. Aust Fam Physician. 2006 Nov;35(11):858-62. Jackson SL, Soper DE. Pelvic inflammatory disease in the postmenopausal woman. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999; 7(5): 248252. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio. Braslia, 2005.

Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas em ginecologia, 5edio. Artmed, Porto Alegre, 2006. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Ginecology, 10th edition. McGraw-Hill Medical, 2006.