A ENFERMAGEM EM SADE MENTAL NO BRASIL: A NECESSIDADE DE PRODUO DE NOVOS CONHECIMENTOS

Snia Barros* Emiko Yoshikawa Egry**

RESUMO: A assistncia psiquitrica no Brasil aps um sculo da sua institucionalizao, em 1852, pouco se modificou, mantendo-se essencialmente restrita ao interior dos asilos e com uma funo exclusivamente segregadora. Como resultado das exigncias do dinamismo social, dos movimentos de transformao da assistncia psiquitrica na Europa e nos Estados Unidos e da mobilizao dos profissionais da rea de sade mental, o Estado tem redefinido suas diretrizes polticas nas ltimas dcadas. Dessa forma, preconiza que a assistncia seja feita de modo predominante extra-hospitalar, regionalizada e que o evento psiquitrico seja atendido na prpria comunidade. Os avanos do saber e da prtica, em sade mental, no foram acompanhados par e passo pela enfermagem que, desde o seu incio at hoje, permaneceu essencialmente hospitalocntrica, em que pesem as presses e experincias no sentido de transformar sua prtica e ensino, ao longo da histria. As transformaes necessrias s avanaro se os conhecimentos produzidos nesta rea tomarem novos rumos uma vez que houve mudanas paradigmticas na compreenso da sade mental. Este estudo busca rastrear as grandes lacunas de conhecimento, que devero ser preenchidas, para o realinhamento dinmico da assistncia de enfermagem em sade mental. Algumas questes centrais que orientam a produo deste saber na realidade brasileira so discutidas. UNITERMOS: Sade Mental, Enfermagem em Sade Mental, Assistncia Psiquitrica, Modelo Assistencial.
* Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-lnfantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP, disciplina Enfermagem Psiquitrica. ** Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutor em Sade Pblica. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP.

INTRODUO

Em nosso pas, o modelo assistencial vigente no campo da assistncia psiquitrica ainda est centrado no leito psiquitrico, utilizado quase como nico recurso. consenso entre tcnicos, prestadores de servio, governo e opinio pblica, que esta assistncia, de uma forma geral, de m qualidade. A assistncia psiquitrica no Brasil, aps um sculo da sua

institucionalizao, em 1852, pouco se modificou, mantendo-se restrita ao interior dos asilos e com uma funo exclusivamente segregadora. O NASCIMENTO DA PSIQUIATRIA E DA ENFERMAGEM PSIQUITRICA NO BRASIL

A criao do hospcio Pedro II, em 1852, assinala o marco institucional do nascimento da psiquiatria e da enfermagem psiquitrica no Brasil. O doente mental, que pode desfrutar durante longo tempo de aprecivel grau de tolerncia social e de relativa liberdade, teve essa liberdade cerceada junto a outros indivduos ou grupos de indivduos que, por no conseguirem ou no poderem adaptar-se a uma nova ordem social, passaram a ser vistos como uma ameaa a esta mesma ordem (RESENDE, 1987). Assim, a partir do final da sculo XVIII as Santas Casas passaram a incluir entre seus hspedes os doidos, dando-lhes porm tratamento diferenciado dos demais doentes: amontoou-os em pores, sem assistncia mdica, reprimidos por espancamentos ou contenso em troncos.

De acordo com MEDEIROS (1977) e RESENDE (1987), a partir de 1830 comearam a surgir os primeiros protestos contra a precariedade das Santas Casas, contra o tratamento desumano que era dado aos loucos e crticas violncia e brutalidade a que os doentes eram submetidos. Alm disso, argumentava-se pela necessidade de criao de um espao onde se tratasse os loucos, agora doentes mentais, segundo as teorias e tcnicas j em prtica na Europa. Nasceu assim o hospcio Pedro II, em 1852, no Rio de Janeiro, com a funo de remover e excluir o "elemento perturbador". poca a enfermagem era exercida pelas irms de caridade e atendentes, sendo que suas aes caracterizavam-se pela represso e punio. Persistiam as denncias de maus tratos, superlotao, falta de assistncia mdica e a baixa qualificao e truculncia dos atendentes. Com a alterao da situao social e econmica que havia determinado o nascimento do hospcio, o emergente capitalismo pedia novas providncias. O processo poltico em curso, advindo da proclamao da Repblica, resultou em novos confrontos de poder entre o Estado emergente, a classe mdica, e a classe clerical. No interior do asilo tal disputa teve como conseqncia a sada das irms de caridade do Hospital Nacional dos Alienados, nova designao do Hospcio Pedro II e, em 1890, foi criada a Escola Profissional de Enfermeiros daquele hospital que tinha por objetivo o preparo de pessoal para cuidar de doentes nos hospcios e hospitais civis e militares. Este perodo foi configurado como o marco divisrio entre a psiquiatria emprica e a REZENDE, 1987; SILVA FILHO, 1990). psiquiatria cientfica (GUSSI, 1987;

Assim, como afirma FERNANDES (1981), a primeira tentativa de sistematizao do ensino da enfermagem brasileira foi na rea psiquitrica, onde o hospcio era o ncleo central da prtica de enfermagem. enfermagem foi outorgado o direito de controlar, disciplinar e reeducar o doente mental, estabelecendo e legitimando a vigilncia e o confinamento como principais instrumentos da assistncia. Uma nova fase iniciou-se aps a crise mundial de 1929 e, mais especificamente, com a segunda guerra mundial. A avalanche dos problemas determinados pela crise da segunda dcada deste sculo levou o Estado brasileiro a tentar equacionar as questes sociais. Foram criadas as Caixas de Aposentadoria e Penses pelos trabalhadores de setores especficos, que mais tarde foram incorporadas pelo Estado e reorganizadas em Institutos de Aposentadorias e Penses, poca em que a assistncia mdica enquanto um benefcio foi mantida e ampliada. Assim, a partir da dcada de 50, a ateno psiquitrica foi incorporada entre um dos benefcios no conjunto da assistncia mdica dos previdencirios. At o final da dcada de 50, o cuidado ao doente mental continuava essencialmente restrito ao interior dos asilos. A assistncia psiquitrica brasileira revelava, ainda, a extraordinria lentido em tomar conhecimento das importantes transformaes pelas quais passava a prtica psiquitrica na Europa e nos Estados Unidos aps a Segunda Guerra Mundial. De acordo com REZENDE(1987), o perodo que se seguiu ao movimento militar de 1964 foi o marco divisrio entre uma assistncia

eminentemente destinada ao doente mental "indigente" e uma nova fase a partir da qual se estendeu a cobertura ao conjunto dos trabalhadores e seus dependentes. O aumento da demanda e as precrias condies dos hospitais da rede pblica fizeram com que o Estado optasse por contratar leitos em hospitais privados para atender os previdencirios. Com a rede ambulatorial incipiente, o quinquenio 65-70 foi marcado pelo fenmeno do afluxo macio de doentes para os hospitais da rede privada (FERRAZ, 1983). Manteve-se assim a prtica da enfermagem psiquitrica restrita aos asilos.

AS ATUAIS MUDANAS NA SADE MENTAL E OS REFLEXOS NA ASSISTNCIA DE EMFERMAGEM.

A partir da dcada de 70 intensificaram-se as denncias do que passou a ser conhecido como "indstria da loucura". As crticas mais contundentes eram relativas ao dispendio de enormes recursos financeiros e a caracterstica "cronificadora" da assistncia. O sistema acolhia as denncias de seus crticos, tanto que emergiu uma infinidade de propostas e ordens de servios, oriundos do Ministrio da Sade, de Secretarias Estaduais e do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Todas elas tinham em comum a diretriz de manter o doente na comunidade e no afastlo do seu vnculo com o trabalho (BRASIL, 1983). Deve-se ressaltar que era um perodo de grande aquecimento da economia e de escassez de mo de obra. Alm disso, os movimentos de

transformao da assistncia psiquitrica, iniciados aps a Segunda Guerra Mundial, na Europa e nos Estados Unidos passaram a ter grande influncia nos programas de sade mental da Amrica Latina e do Brasil. Dentre os principais movimentos reformistas, de maior relevncia, PITTA-HOISEL(1984) cita as comunidades teraputicas e a anti-psiquiatria na Inglaterra, o "setor" da poltica da Frana, o movimento de sade mental comunitria nos Estados Unidos e a psiquiatria democrtica italiana. Seguindo este movimento, diversos pases da Amrica Latina, incluindo o Brasil, definiram em documentos conjuntos os princpios bsicos para nortear os rumos da psiquiatria em seus pases, em direo s aes preventivas (OMS, 1975; OPS, 1983; ALARCON, 1986). Em novembro de 1990 a OPAS/OMS convocou e realizou uma Conferncia Regional em Caracas, para a reestruturao da ateno psiquitrica na Amrica. O documento final desta Conferncia, denominado "Declarao de Caracas", reconhece que: a ateno psiquitrica convencional no permite alcanar os objetivos compatveis com uma ateno comunitria descentralizada, participativa, integral, contnua e preventiva. E ainda, que a reestruturao da ateno psiquitrica na regio implica a reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na prestao de servios. O Brasil, participante desta Conferncia, foi signatrio desta Declarao (OPAS/OMS, 1992). Na dcada de 80, o Estado Brasileiro, duplamente pressionado pela recesso econmica e pela insatisfao da sociedade frente m qualidade dos

seus servios assistenciais, procurou redefinir diretrizes para a rea de sade. PITTA-HOISEL(1984) assinalou que nesse momento houve uma convergncia de princpios revelados em vrios documentos oficiais. Tais documentos explicitam diretrizes que devero nortear a assistncia psiquitrica e, entre elas, o de regionalizar e integrar os recursos de sade, pblicos e privados, com nfase nos cuidados primrios. VASCONCELOS (1992) afirma que a principal origem do modelo de servios hierarquizados em sade mental reporta-se s formulaes da psiquiatria preventiva norte americana dos anos 60, cuja primeira sistematizao foi feita por Caplan. E ainda, que o modelo de integrao de servios de sade mental rede de sade, dentro da proposta do Sistema nico de Sade, vem sendo historicamente expresso em sucessivos planos federais (PISAN, CONASP, AIS, SUDS e SUS), estaduais e municipais desde os fins dos anos 70. Diante destas transformaes o hospital/asilo, tal como se apresentava, no mais atendia s demandas sociais: a psiquiatria vai procurando modificar suas caractersticas medievais e incorporar conceitos tais como os da comunidade teraputica, psiquiatria social, psiquiatria preventiva e psiquiatria comunitria. Com estes marcos de referncia, organiza-se uma rede de servios assistenciais no hospitalares sem que houvesse porm a real transformao do saber e da prtica psiquitrica tradicional. Segundo FERNANDES (1981), ocorreu ento uma mudana bsica da estratgia de interveno das prticas psiquitricas: a interveno no corpo individual confinado passa para a penetrao no conjunto do espao social, submetendo a sociedade a um crescente processo de psiquiatrizao. Agora, passa a ser objeto de ao da psiquiatria os "distrbios e os conflitos" decorrentes

das relaes que as pessoas mantm no trabalho, na escola, na famlia, e no somente os "doentes mentais". Sob este prisma, a psiquiatrizao da sociedade ganha espao em nome de uma pretensa ao preventivista. O processo de psiquiatrizao configura-se, no somente pela

ampliao do objeto de interveno mas tambm pela extenso de servios de sade mental, incorporando grandes parcelas da populao atravs da poltica de expanso da rede ambulatorial. Neste contexto, as aes de enfermagem, que at ento vinham sendo centradas na estratgia de segregao e confinamento, tornam-se incompatveis com essas mudanas. Ao redefinir e reorganizar o modelo de assistncia, abre-se para a enfermagem um campo mais abrangente e com raio de ao mais ampliado. Se, antes limitava-se aos cuidados dos doentes hospitalizados, passa ela agora a ocupar-se tambm dos conflitos e das inadaptaes, ou seja, a incorporar a ateno aos sadios. Seu objeto torna-se mais complexo e amplo, pois trata-se agora da sade mental (FERNANDES, 1987). importante ressaltarmos que a enfermagem brasileira, neste contexto, foi fortemente influenciada pela psiquiatria preventiva e comunitria, como pode-se perceber atravs de diversos textos escritos por enfermeiros, que relatam experincias e propostas de assistncia baseados em Caplan (FERNANDES e TEIXEIRA, 1979; LUIS, 1985; RODRIGUES, 1986). Frente a este quadro algumas consideraes fazem-se necessrias: . Apesar de incorporar o discurso comunitrio com nfase na extenso de cobertura, nos programas preventivos e ambulatoriais, a prtica de

enfermagem ainda busca ncora no modelo hospitalar de prestao de servios: . A participao da enfermagem no processo de ambulatorizao escassa; . Nas escolas de enfermagem, observa-se uma predominncia de explicaes biolgicas e psicolgicas sobre a causalidade das doenas mentais, bem como sobre os cuidados correlatos instalao de teraputicas medicamentosas; . A enfermagem, ao mistificar o social coloca obstculos para a apreenso das questes da sade e da sade mental dentro da concepo da determinao social do processo sade-doena, impossibilitando a projeo das aes de interveno que ultrapasse os limites da concepo biologizante e psicologizante; . Esta situao tem conduzido a assistncia de enfermagem psiquitrica para aes cada vez mais distantes das necessidades de sade da maioria da populao. necessrio enfatizar que, como afirma ALVES et ai (1992), no Brasil dos anos 80 ocorre um aprofundamento da crise do modelo assistencial hospitalocntrico. Essa crise decorre em boa medida da falncia ideolgica dos princpios de sustentao daquele modelo. Alm disso, a anlise desse perodo tambm demonstra que no basta propor uma nova racionalidade na assistncia em sade mental, sem colocar em xeque a essncia da psiquiatria enquanto saber e prtica de interveno. O

exerccio manicomial pode continuar presente nas prticas do ambulatrio, da psiquiatria preventiva ou comunitria, no local de trabalho ou na famlia, em que pese a mudana na organizao do sistema. A reforma psiquitrica, ora em andamento, engloba princpios como a democratizao dos servios, universalizao e equidade, tal como na reforma sanitria em geral, mas necessariamente deve incluir o desenho de um novo modelo de servios, que tenha a cidadania do usurio do servio de sade, como enquanto premissa fundamental. Isto implica em uma necessria ruptura com o paradigma manicomial (DELGADO, 1992). Como afirmam PITTA e BEZZERA (1992), nesta busca de novos paradigmas para uma nova prtica encontra-se o dilema transformao/substituio do hospital psiquitrico, onde se identificam duas posies: uma delas advoga a permanncia do espao hospitalar especializado para o tratamento psiquitrico - o hospital psiquitrico - desde que assuma o compromisso de modernizao e humanizao; a segunda, baseada em experincias alternativas no-hospitalares, pretende substituir o manicmio por uma rede de servios scio-sanitrios diversificados em termos de modelos terico-prticos, mas regidos pelo mesmo modelo terico-filosfico. O PROJETO de Lei 3657 (1989) de Paulo Delgado um instrumento jurdico-poltico que assegurar, uma vez aprovado, a disseminao e o fortalecimento dessas experincias de transformao paradigmtica da assistncia psiquitrica.

Este Projeto de Lei, que surge no mbito da reforma psiquitrica brasileira, imps urgncia ao debate psiquiatria estava a exigir no pas. Consoante a "Declarao de Caracas", o Projeto de Lei traz em seu primeiro artigo a proibio em todo territrio nacional da expanso da rede de leitos financiados pelo Estado. Em seguida, indica os instrumentos de planificao necessrios para a instalao e funcionamento de recursos no manicomiais de atendimento, tais como psiquiatria em hospital geral, hospital dia, centro de ateno, centro de convivncia e outros. O novo paradigma, que se constituir num novo modelo assistencial, necessita superar modelos hegemnicos no campo da sade mental e da psiquiatria, a partir do questionamento das instituies que a prpria psiquiatria produziu, assim como do questionamento dos seus conhecimentos, poderes e cdigos de comportamento. Concordamos com ROTELLI (1991) ao afirmar que o novo campo teraputico aberto pela desinstitucionalizao um locus no qual deve constituir-se um novo saber, agregando outros saberes alm daqueles a que tradicionalmente se recorre, para que dem conta de articular as necessidades scio-individuais dos usurios dos servios com a dinmica de reproduo social de classe. fundamental investir na formao dos profissionais de sade mental, orientada para a "desconstruo" das vrias formas de opresso, excluso e anulao dos doentes mentais. sobre a natureza das mudanas que a

Nesse contexto, a enfermagem brasileira necessita buscar mais intensamente a crtica e a reflexo da prtica e do ensino de enfermagem na rea de sade mental.

CONSIDERAES FINAIS OS RUMOS DA INVESTIGAO CIENTFICA EM ENFERMAGEM FRENTE A MUDANA PARADIGMTICA

Frente s mudanas paradigmticas na compreenso da sade mental, torna-se fundamental construir conhecimentos que levem s transformaes necessrias do conjunto de saberes da enfermagem. Para isto necessrio que os pesquisadores no campo da enfermagem em sade mental repensem algumas questes centrais que orientam a constituio deste saber, ou seja, que contemple: . a superao do conjunto de aparatos cientficos, legislativos e administrativos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poderes, estruturados em torno de um objeto bem delimitado: a doena; . a ruptura do paradigma clnico com carter reducionista, recortado no mbito exclusivamente biolgico dos fenmenos relativos ao processo sade-doena mental; . a ruptura da relao mecnica causa-efeito na anlise da constituio da loucura;

. a explicitao dos marcos conceituais que embasam as novas prticas no manicomiais e, ao mesmo tempo, do prprio processo de trabalho da enfermagem em sade mental para o reordenamento da finalidade, do meio e do objeto, enquanto elementos constitutivos processo; . a reflexo e a reviso dos processo de qualificao do profissional de modo a instrumentalizar os enfermeiros para a interveno no campo da sade mental, reconhecendo-a necessria dentro de processos de trabalho multi-agente e multi-profissional, e em diferentes nveis de ateno sade; . a construo da relao agente-usurio fundada na compreenso do processo sade-doena socialmente determinado, superando o recorte da "doena". . a construo de projetos de interveno assistencial de enfermagem ancorados na necessidade dos pacientes enquanto indivduo-social. Finalizando, frente ao predomnio e hegemonia das pesquisas da enfermagem dentro da viso funcionalista, que respondem ao paradigma anterior, necessria a mudana paradigmtica do marco terico-metodolgico da investigao, que possibilite a aproximao dos objetos fenomnicos atravs de referenciais terico-metodolgicos que dem conta da sua totalidade dinmica e histrica. A adoo destes referenciais possibilitar o desenvolvimento das pesquisas que re-orientaro a teoria e a prtica da enfermagem na sade mental deste

para a re-definio da sua praxis alicerada na compreenso da articulao do nexo bio-psquico como totalidade do corpo social.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ALARCN, R.D. La salud mental en Amrica Latina: 1970-1980. Bol. Ofic. Sanit. Panam., 101:67-92, 1986. 2. ALVES, D.S.N.; SEIDL, E.M.F.; SCHECHTMAN, A.; CORREIA e SILVA, Elementos para uma anlise da assistncia em sade mental no Brasil. CONFERENCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 2, Braslia, 1992. reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. Braslia, Ministrio Sade, Coordenao de Sade Mental, 1992. p.46-59. R. In: A da

3. BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Programa de reorientao da assistncia psiquitrica. Braslia, 1983. 4. DELGADO, P.G.G. Reforma psiquitrica e cidadania: o debate legislativo. Sade em Deb., (35):92-84, 1992. 5. FERNANDES, D.A.B. & TEIXEIRA, E.M.R. comunitria. Enf. Atual. 1(4):2-4, 1979. Enfermagem em sade mental

6. FERNANDES, J.D. A enfermagem no contexto da sade mental. Rev. Baiana Enf., 1(n especial):7-23, 1981, 7. FERNANDES, J.D. A formao do enfermeiro psiquitrico no contexto social e poltico brasileiro. Rev. Baiana Enf., 3(1/2):30-52, 1987. 8. FERRAZ, M.P. de T. Prioridades em sade mental. Arq. Coord. Sade Ment. Est. So Paulo, 44:9-20 9. GUSSI, M.A. Institucionalizao da psiquiatria e do ensino de enfermagem no Brasil. Ribeiro Preto, 1987, [Dissertao. de Mestrado - Escola de Ribeiro Preto da USP]

10. LUIS, M.A.V. Assistncia de enfermagem gestante com nfase em sua sade mental. Rev. Paul. Enf., 5:(2):8-91, 1985. 11. MEDEIROS, T.A. Formao do modelo assistencial psiquitrico no Brasil. Rio de Janeiro, 1977. [Dissertao de Mestrado - Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro]. 12. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Organizacin de servicios de salud mental en los paises en desarrolo. Ginebra, 1975. (Srie de Informes Tcnicos, n. 564). 13. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Dimensiones sociales de la salud mental. Washington, 1983. (Publicacin Cientfica, n 446). 14. ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE. Declarao de Caracas. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 2, Braslia. 1992. Braslia, Ministrio da Sade, Coordenao de Sade Mental, 1992. p.3031. 15. PITTA-HOISEL, A.M. Sobre urna poltica de sade mental. So Paulo, 1984. [Dissertao Mestrado - Faculdade de Medicina de USP] 16. PITTA, A.M.F. & BEZERRA, J.B. Tecnologias, modelo assistencial e sade mental no Brasil. [Apresentado na 9a Conferncia Nacional de Sade, Braslia, 1992]. 17. PROJETO DE LEI 3.657, de 1989. Dispe sobre a extenso progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais, e regulamenta a internao psiquitrica compulsria. 18. RESENDE, H. Poltica de sade mental no Brasil: uma viso histrica. In: BEZERRA JNIOR, B. Cidadania e loucura - Polticas de sade mental no Brasil. Petrpolis, Vozez , 1987, Cap.1, p.1-73. 19. RODRIGUES, A.R.F. Enfermagem de sade mental para mulheres em crise acidental. Ribeiro Preto, 1986. [Tese de Doutorado - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP] 20. ROTELLI, F. A Lei 180 do reforma psiquitrica: os problemas na sua aplicao, Divulg.Sade Deb, (4):p.119-22, 1991.

21. SILVA FILHO, J.F. O sistema de sade e a assistncia psiquitrica no Brasil. J. Bras. Psiquiat. 39:135-46, 1990. 22. VASCONCELLOS, E.M. Contribuio avaliao da estratgia de integrao do programa de sade mental no sistema nico de sade no Brasil recente. J.Bras.Psiquiat., 41:283-6, 1992.