ACTUALIZACIN

Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia cardiaca

M.F. Jimnez-Navarro, M.J. Molina-Mora, F. Cabrera-Bueno y A.J. Muoz-Garca
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

PUNTOS CLAVE Trasplante cardiaco. Est indicado en pacientes con cardiopata terminal refractaria a las restantes alternativas teraputicas, salvo comorbilidad que suponga una contraindicacin Requiere compatibilidad ABO y concordancia de tamao corporal con el donante El tratamiento inmunosupresor suele incluir un rgimen de induccin con anticuerpos antilinfocticos y de mantenimiento con glucocorticoides asociados a un inhibidor de la calcineurina y antiproliferativo La principal causa de mortalidad a largo plazo es la enfermedad vascular del injerto, seguida de las neoplasias. Dispositivos de asistencia ventricular. Indicados en pacientes en situacin de shock cardiognico refractario, como puente a la recuperacin o al trasplante o como terapia de destino en la insuficiencia cardiaca terminal Las principales complicaciones son la hemorragia perioperatoria y, a largo plazo, la infeccin. Terapia de resincronizacin cardiaca. Indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional III-IV a pesar de tratamiento mdico ptimo, con fraccin de eyeccin < 35% y QRS > 120 ms Las tasas de no respondedores a la terapia se encuentran en torno al 20-30%.

Trasplante cardiaco
El primer trasplante cardiaco alognico fue realizado por el Dr. Barnard en Sudfrica en el ao 1967. Desde entonces, tras ms de 70.000 trasplantes realizados a nivel mundial, y pese a la mejora progresiva en los resultados obtenidos, el trasplante cardiaco conlleva una elevada morbimortalidad. Las cifras de mortalidad precoz se encuentran en torno al 10% en nuestro pas, con una supervivencia actuarial en el primer, quinto y dcimo ao del 80, el 70 y el 60% respectivamente, y una supervivencia media de 12 aos, manteniendo el 90% de los supervivientes un buen grado funcional1.

Seleccin del receptor

Actualmente el trasplante cardiaco se considera el tratamiento ms efectivo en situaciones de insuficiencia cardiaca terminal, con indicacin de clase I en las guas de las sociedades cientficas2,3. Se consideran candidatos al trasplante (tabla 1) aquellos pacientes con cardiopata terminal sin respuesta a las restantes alternativas teraputicas, en ausencia de contraindicaciones. Las indicaciones ms frecuentes de trasplante cardiaco en Espaa son la cardiopata isqumica y la miocardiopata dilatada1. 2. Enfermedad vascular perifrica o cerebrovascular grave. 3. Disfuncin orgnica irreversible: especialmente la disfuncin renal, heptica o pulmonar. Tan slo en algunos casos muy seleccionados es posible plantear el trasplante multiorgnico. 4. Antecedentes de enfermedad neoplsica maligna: el trasplante implica la instauracin de tratamiento inmunosupresor de forma crnica, provocando un comportamiento ms agresivo en neoplasias malignas activas o la posibilidad de recidiva. Aunque el antecedente remoto de neoplasia maligna no supone una contraindicacin absoluta, habr de valorarse el riesgo de recidiva de forma individualizada. 5. Incapacidad para cumplir el tratamiento de forma crnica tras el trasplante. 6. Hipertensin pulmonar irreversible: la presencia de hipertensin pulmonar superior a 4 unidades Wood, irreversible tras una prueba vasodilatadora, confiere una elevada mortalidad intra y postoperatoria, considerndose criterio de
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Criterios de exclusin del trasplante cardiaco

Algunas de las situaciones que limitan las posibilidades de xito y confieren una elevada morbilidad y mortalidad postrasplante son4: 1. Edad avanzada: a partir de los 65 aos ha de descartarse minuciosamente la presencia de comorbilidades asociadas.

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TABLA 1

Indicaciones para el trasplante cardiaco

Indicaciones absolutas de trasplante cardiaco Shock cardiognico refractario o dependencia de frmacos inotrpicos para mantener una adecuada perfusin orgnica Consumo mximo de oxgeno 10 ml/kg/min alcanzando el umbral anaerobio Isquemia severa limitante, con enfermedad coronaria no revascularizable y fraccin de eyeccin (FE) < 30% Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes refractarias a todas las alternativas teraputicas Indicaciones relativas del trasplante cardiaco Consumo mximo de oxgeno 11-14 ml/kg/min con limitacin para las actividades de la vida diaria Inestabilidad recurrente entre el balance de lquidos y la funcin renal no debida a incumplimiento teraputico Isquemia inestable y recurrente con enfermedad coronaria no revascularizable y FE > 30%

alteraciones valvulares, enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular leves.

Obtencin y preservacin del rgano. Tcnica quirrgica

La minimizacin del tiempo de isquemia del rgano (tiempo transcurrido desde el clampaje de la aorta del donante hasta el desclampaje de la aorta del receptor) es una de las claves del xito de la intervencin. Resultan aceptables tiempos de isquemia fra entre 4 y 6 horas. Existen dos formas de realizar el implante en el receptor: Heterotpico El corazn del donante se sita en la parte inferior del hemitrax derecho, anastomosndose para trabajar en paralelo al corazn del receptor, que no es explantado. Dos situaciones en las que puede considerarse el implante heterotpico son la presencia de hipertensin pulmonar significativa del receptor y los casos de desproporcin de tamao importante entre donante y receptor. Ortotpico Una vez que el rgano es entregado en el quirfano, se realiza la cardiectoma del receptor, escindindose al nivel de ambas aurculas, septo interauricular, arteria pulmonar y aorta (distalmente a las vlvulas semilunares). El rgano del donante puede anastomosarse5 mediante la tcnica biatrial (anastomosando la aurcula izquierda, la aurcula derecha, la arteria pulmonar y la aorta) o la tcnica bicava (anastomosando la aurcula izquierda, la vena cava superior, la vena cava inferior, las arterias pulmonares y la aorta).

exclusin para el trasplante cardiaco. En algunos casos seleccionados puede considerarse la realizacin de trasplante cardiopulmonar. 7. Proceso infeccioso activo a nivel sistmico: puesto que se precisa el uso de inmunosupresores tras el trasplante, la presencia de infeccin sistmica activa lo contraindica, en ocasiones de forma temporal hasta su resolucin, o de forma permanente, como en el caso de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la tuberculosis diseminada.

Seleccin del donante

El potencial donante ha de encontrarse en situacin de muerte enceflica, manteniendo criterios de estabilidad hemodinmica. La parada cardiaca prolongada, la hipotensin, la necesidad de apoyo inotrpico a dosis altas y la hipoxemia arterial son criterios de exclusin. El donante debe ser menor de 55 aos y sin antecedentes de cardiopata estructural o arrtmica. El electrocardiograma, ecocardiograma y la coronariografa (indicada en donantes varones mayores de 45 aos y mujeres mayores de 50 aos) han de ser normales, y las serologas del virus de la hepatitis B (VHB [AgHBs]), virus de la hepatitis C (VHC) y VIH negativas. Han de excluirse los donantes con antecedente de neoplasia maligna, salvo carcinomas cutneos basocelulares y epidermoides y algunas neoplasias malignas cerebrales, as como aquellos con infeccin sistmica activa por gramnegativos. La compatibilidad ABO con el receptor se considera un requisito absoluto, puesto que de no existir puede desencadenar rechazo hiperagudo del injerto. En el trasplante cardiaco no se considera la compatibilidad HLA, puesto que la determinacin prolongara de forma inadmisible el tiempo de isquemia del rgano. Se requiere tambin concordancia entre el tamao corporal del donante y del receptor. En los ltimos aos, debido a la desproporcin entre el nmero de donantes y de receptores, se ha producido una cierta liberalizacin respecto a los criterios de seleccin, aceptndose en algunos casos donantes de mayor edad, con
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Complicaciones
Disfuncin ventricular Influenciada por variables previas al explante (grado de apoyo inotrpico, reanimacin cardiopulmonar, traumatismo), el tiempo de isquemia, la eficacia de la cardiopleja y la denervacin. Arritmias La disfuncin sinusal es muy comn, aunque rara vez llega a ser necesario el implante de un marcapasos definitivo. Son frecuentes las taquiarritmias auriculares y la extrasistolia ventricular en el postoperatorio. Rechazo El rgano trasplantado puede desencadenar una repuesta aloinmune en el receptor, constituyendo una causa importante de morbimortalidad en el primer ao. Por este motivo, los pacientes sometidos a trasplante cardiaco deben recibir tratamiento inmunosupresor (tabla 2), de induccin con anticuerpos antilinfocticos (de eficacia controvertida) y otro de mantenimiento que incluye glucocorticoides asociados a un

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inhibidor de la calcineurina y un antiproliferativo6. La biopsia endomiocrdica es el mtodo de eleccin para la deteccin y seguimiento del rechazo, aunque en la valoracin se incluyen hallazgos clnicos, analticos y ecocardiogrficos. El tratamiento consiste en la potenciacin del rgimen de tratamiento inmunosupresor.

TABLA 2

Inmunosupresores
Frmaco Mecanismo de accin

Glucocorticoides  Inhibicin de las clulas presentadoras de antgeno y de la transcripcin nuclear. Efectos adversos: miopata, osteoporosis, retraso de la cicatrizacin, hiperglucemia, hipertensin, alteraciones gastrointestinales, trastornos psiquitricos, supresin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, etc. Inhibidores de la calcineurina Inhiben la desfosforilacin del factor de transcripcin nuclear de las clulas T mediante su unin a ciclofilina (ciclosporina) o a la Ciclosporina  protena de unin FK (tacrolimus). Ciclosporina puede producir nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis e hiperplasia gingival. Tacrolimus Tacrolimus induce tambin neurotoxicidad, HTA e intolerancia a la glucosa Azatioprina  Inhibidor de la proliferacin linfocitaria mediante el bloqueo de la

Enfermedad vascular del injerto sntesis de purinas. Puede inducir anemia, leucopenia, colestasis, pancreatitis y hepatitis Es la causa ms frecuente de fallo Micofenolato de mofetilo  Inhibidor de la proliferacin linfocitaria mediante el bloqueo de la tardo del injerto, representando, sntesis de purinas. Sus efectos adversos suelen ser leves: gastrointestinales, anemia y leucopenia junto a las neoplasias malignas, la Inhibidores de seal de proliferacin Inhiben a la diana de rapamicina de los mamferos (m-TOR), causa ms frecuente de muerte a bloqueando as en ciclo celular en el linfocito e inhibiendo la 6 Sirolimus partir del primer ao . Se caracte  proliferacin. Se asocian a una menor incidencia de vasculopata. Everolimus (pendiente de autorizacin) Dificultan y retrasan la cicatrizacin, inducen hipertrigliceridemia riza por una hiperplasia intimal y pueden producir anemia, leucopenia, trombopenia, rash y molestias gastrointestinales concntrica y difusa que afecta Anticuerpos (Ac) policlonales antitimocito  Producen deplecin de linfocitos T, por lo que se utilizan en la tanto a las arterias epicrdicas terapia de induccin o en casos de rechazo celular severo como a la microcirculacin. La Ac monoclonales anti CD-3 (OKT3) Producen deplecin linfocitaria, emplendose en la terapia de induccin enfermedad vascular del injerto Ac monoclonales anti CD-20 Producen deplecin linfocitaria B, por lo que se emplean en el significativa se define como la prerechazo humoral Rituximab sencia en vasos epicrdicos de esAc anti-CD25 Se unen a CD-25 en el linfocito T, impidiendo as la unin de IL-2 tenosis superior al 50% del dimela activacin de m-TOR bloqueando el ciclo celular. Se emplean Daclizumab, basiliximab, alemtuzumab y en la induccin tro en la coronariografa. En su Ig intravenosa  Acta sobre los receptores de Fc de las clulas del sistema 1 patogenia se implican tanto facreticuloendotelial. Se emplea de forma selectiva en pacientes sensibilizados y en el tratamiento del rechazo humoral tores no inmunolgicos (dislipeProtena de fusin CTLA-4-Ig Inhibidora de la seal de coestimulacin; actualmente se mia, hipertensin, diabetes melli encuentra en ensayos clnicos en fase III tus, hiperhomocisteinemia, edad Fc: fragmento cristalizable de la inmunoglobulina; HTA: hipertensin arterial; Ig: inmunoglobulina; IL-2: interleucira2. avanzada del donante y etiologa explosiva de la muerte enceflica) como inmunolgicos (incompatiLa introduccin de pautas de profilaxis con cotrimoxazol bilidad HLA, rechazo celular recurrente y rechazo humoral). ha reducido de forma significativa la incidencia de neumona Las infecciones virales (citomegalovirus [CMV], VHB y por Pneumocystis, Listeria, Nocardia y Toxoplasma, as como la VHC) parecen acelerar la vasculopata. profilaxis con valganciclovir ha disminuido las tasas de enferSe presenta en un 50-70% de los pacientes en los 5 primedad por herpesvirus (fundamentalmente CMV). La retimeros aos7 y puede ser subclnica o producir insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, infarto agudo de miocardio rada cada vez ms precoz del tratamiento con esteroides y la (generalmente sin dolor torcico, debido a la denervacin del aparicin de antifngicos ms eficaces, como equinocandicorazn del donante), sncope o muerte sbita. Resulta funnas, y los nuevos derivados azlicos han supesto avances damental el control agresivo de los factores de riesgo; las importantes. estatinas han demostrado un importante beneficio de la suNeoplasias pervivencia. Los inmunosupresores inhibidores de las seaSuponen la segunda causa ms frecuente de fallecimiento a les de proliferacin (m-TOR) como sirolimus y everolimus largo plazo en estos pacientes, presentndose en los 5 primeparecen frenar la progresin de la enfermedad. Una vez insros aos en un 10% de los trasplantados. El grado de inmutaurada, puede considerarse la revascularizacin percutnea8 (en ocasiones compleja, debido a la naturaleza difusa de la nosupresin parece ser el determinante fundamental. Se traenfermedad y con unas tasas mayores de reestenosis) o el ta principalmente de neoplasias cutneas. Tambin son ms retrasplante. frecuentes en este grupo los tumores de rganos slidos que en la poblacin general y los sndromes linfoproliferativos, Infecciones6 que pueden asociarse a la infeccin por el virus de EpsteinRepresentan, junto con el fallo primario del injerto, la causa Barr y que podran relacionarse con el uso de OKT3 como ms frecuente de muerte en el primer ao. En el primer mes inmunosupresor en la terapia de induccin. suelen relacionarse con factores de la tcnica o nosocomiales. Los frmacos inhibidores de las seales de proliferaEntre el segundo y sexto mes son ms frecuentes las infecciocin (sirolimus y everolimus) han mostrado propiedades nes por grmenes oportunistas y reactivacin de patgenos antineoplsicas, por lo que en algunos centros se emplean latentes. A partir del sexto mes suele tratarse de infecciones como terapia inmunosupresora en pacientes con complicaadquiridas en la comunidad. ciones neoplsicas.
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Otras complicaciones Derivadas fundamentalmente del tratamiento inmunosupresor: insuficiencia renal, hipertensin arterial, dislipemia, osteoporosis, diabetes mellitus y gota.

En funcin de su posicin Extracorpreos. El sistema de bombeo se sita a distancia del paciente (Abiomed BVS 5000). Paracorpreos. El sistema de bombeo se sita sobre el paciente, generalmente sobre el abdomen (Thoratec VADS). Intracorpreos. El sistema se implanta en el interior del paciente, habitualmente realizando una bolsa preperitoneal (HeartMate 1000 IP LVAD, HeartMate 1000 XVELVAD, Novacor N-100 LVAS) o de forma ortotpica, precisando el explante del corazn del paciente (CardioWest, AbioCor, Jarvik) o preservndolo (MicroMed DeBakey VAD [fig. 1], Hemopump, Impella, Jarvik 2000, HeartMate II). Segn cul sea el ventrculo al que confieran soporte hemodinmico Se clasifican en izquierdo, derecho o biventricular.

Dispositivos de asistencia ventricular

Concepto y clasificacin
Los dispositivos de asistencia mecnica circulatoria (comnmente denominados dispositivos de asistencia ventricular) son bombas implantables capaces de generar un flujo adicional al del corazn insuficiente, sustituyendo su funcin de forma total o parcial y aportando soporte hemodinmico cuando el tratamiento mdico y el baln intraartico de contrapulsacin no son suficientes o no resultan aplicables9. Pueden clasificarse en funcin del tipo de flujo, localizacin y ventrculo asistido10-12. En funcin del tipo de flujo sanguneo que generan Pulstil. Tambin denominados ventrculos artificiales. Se trata de dispositivos de asistencia complejos, con vlvulas de entrada y salida similares a las prtesis valvulares. Suelen aplicarse cuando se prev que ser necesario soporte a largo plazo. La energa que impulsa el sistema puede ser neumtica (Abiomed BVS 5000, Thoratec VADS, HeartMate 1000 IP LVAD, Berlin Heart, CardioWest) o elctrica (Novacor N-100 LVAS, HeartMate 1000 XVE LVAD, LionHeart, etc.). Continuo. Existen tres tipos fundamentales. Bombas de rodillo. Similares al sistema de circulacin extracorprea, por lo que producen grados importantes de hemlisis y trombopenia; requieren vigilancia constante y anticoagulacin completa. Se emplean en situaciones de deterioro hemodinmico agudo en las que se prev que el soporte ser preciso durante horas o un da. Bombas centrfugas. BioMedicus, Sarns, Nikkiso y Lifestream producen mnima hemlisis, puesto que la sangre es impulsada por la inercia y generalmente no requieren anticoagulacin si mantienen un flujo elevado. Se emplean tambin para soporte a corto plazo. Dispositivos de flujo axial. MicroMed DeBakey VAD, Hemopump, Impella, Jarvik 2000, HeartMate II emplean una cnula con una turbina elctrica que impulsa la sangre desde el ventrculo izquierdo hasta la aorta. Presentan un menor nmero de componentes mviles y una menor superficie de contacto con la sangre, disminuyendo as la friccin. Requieren anticoagulacin. Carecen de vlvulas, por lo que un fallo en su funcionamiento produce un cuadro equivalente a la regurgitacin artica severa aguda. Sus principales ventajas son su menor tamao, mayor eficiencia, menor incidencia de infecciones y eventos tromboemblicos y su coste, con buena durabilidad a largo plazo.
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Indicaciones
El soporte circulatorio mecnico se indica9 ante la presencia de criterios hemodinmicos de shock cardiognico, con soporte inotrpico mximo y baln de contrapulsacin (de no existir contraindicacin) y en ausencia de criterios de exclusin (que se describirn al final del epgrafe). Los pacientes que requieren este tipo de dispositivos pueden clasificarse en 4 categoras: Pacientes en situacin de shock cardiognico postinfarto agudo de miocardio Si presentan signos precoces de recuperacin miocrdica puede plantearse una asistencia a corto plazo. De no presentarse en la primera semana, o en caso de infartos masivos, debe considerarse el soporte mecnico a largo plazo y evaluar la posibilidad de trasplante cardiaco. Pacientes en situacin de shock cardiognico tras ciruga cardiaca En aquellos pacientes que presentan funcin ventricular conservada previa a la ciruga la asistencia a corto plazo suele ser la opcin ms indicada. Si la disfuncin ventricular estaba presente previa a la ciruga debe considerarse instaurar una asistencia a largo plazo. Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a miocarditis El soporte mecnico a corto plazo est indicado en casos de inestabilidad hemodinmica persistente refractaria a tratamiento mdico mximo. Si no se produce recuperacin miocrdica se considerar la posibilidad de conversin a una asistencia a largo plazo. Insuficiencia cardiaca crnica descompensada Se trata de la indicacin ms comn de dispositivos a largo plazo.

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Fig. 1. Dispositivo de asistencia circulatoria ventricular MicroMed DeBakey.

Objetivos
Esencialmente se distinguen tres tipos de objetivos posibles de los dispositivos de asistencia ventricular13: Como puente a la recuperacin Se trata fundamentalmente de pacientes con miocarditis aguda, fallo agudo primario del injerto postrasplante, infarto agudo de miocardio o shock cardiognico posquirrgico. Suelen emplearse dispositivos pulstiles paracorpreos. La descompresin mecnica del ventrculo produce beneficios hemodinmicos, fisiolgicos, neurohormonales, electrofisiolgicos y moleculares. En la gua de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa2 alcanza un nivel de recomendacin IIa. En el 50% de estos pacientes es posible retirar con xito la asistencia, sobreviviendo a largo plazo un 25-30%. No se han identificado hasta el momento predictores fiables de la recuperacin tras el implante. Como puente al trasplante cardiaco En estos casos se emplea para mantener a pacientes que durante la espera del trasplante presentan un alto riesgo de muerte o deterioro significativo. El soporte circulatorio mecnico mejora la funcin renal y las presiones pulmonares, lo que permite optimizar la situacin del paciente ante el trasplante. Esta indicacin alcanza un grado de recomendacin IIa en la gua europea del diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca2. Como terapia de destino Se trata de una indicacin an poco frecuente, que surge tras la experiencia del estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Chronic Heart failure), en el que se incluyeron pacientes en situacin de insuficiencia cardiaca terminal (grado funcional IV durante al menos 90 das, fraccin de eyeccin inferior al 25% y consumo mximo de oxgeno menor de 12 ml/kg/min o necesidad

de soporte inotrpico intravenoso continuado) y contraindicacin para el trasplante cardiaco, aleatorizndose a recibir tratamiento mdico ptimo o tratamiento mdico y asistencia ventricular izquierda (HeartMate). Este estudio mostr una reduccin significativa de la mortalidad y mejora en la calidad de vida en el grupo que recibi el dispositivo14, por lo que en 2002 se aprob su uso como terapia de destino. Actualmente esta indicacin figura como clase IIb en las guas de insuficiencia cardiaca2. Podran beneficiarse aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca no candidatos a trasplante que tengan una mortalidad estimada al ao superior al 50%: shock cardiognico, insuficiencia cardiaca crnica con bajo gasto y afectacin orgnica no irreversible, clase funcional IV con dependencia de tratamiento inotrpico, clase funcional IV con intolerancia a inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA), o clase funcional IV en tratamiento con IECA y criterios de riesgo (hiponatremia, insuficiencia renal progresiva, caquexia, consumo mximo de oxgeno < 10 ml/kg/min). La presencia de insuficiencia irreversible de rganos diana, de lesin neurolgica irreversible, de neoplasia maligna metastsica o de infeccin o sepsis no controlada contraindica el implante de un dispositivo de asistencia ventricular.

Complicaciones
La estratificacin del riesgo previa al implante del dispositivo es esencial para minimizar las complicaciones a corto y a largo plazo. Complicaciones perioperatorias1 Hemorragia. Se trata de la complicacin perioperatoria ms frecuente, precisando ciruga hasta en el 45% de los casos. Fallo ventricular derecho. Hasta el 30% de los pacientes presenta fallo ventricular derecho tras el implante, con una mortalidad del 50%. Embolismo areo. Puede evitarse mediante la valoracin ecocardiogrfica intraoperatoria y el drenaje de aorta ascendente y cnulas. Complicaciones tardas1 Infeccin. Se presenta en el 40-50% de los pacientes, con una correlacin directa con la duracin del implante. Las infecciones ms frecuentes son las tunelitis, las infecciones profundas de bomba y/o endocarditis de vlvulas y cnulas y la sepsis (causa ms frecuente de muerte), requiriendo estas ltimas el explante del dispositivo. Tromboembolismo. Ms frecuente con el dispositivo Novacor (el 26% de accidentes cerebrovasculares y el 15% de embolismos en otras localizaciones). Fallo del dispositivo. Supone la segunda causa ms frecuente de muerte.
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Otras. Insuficiencia renal, complicaciones gastrointestinales debidas al implante abdominal y disfuncin multiorgnica.

Terapia de resincronizacin cardiaca

En condiciones fisiolgicas, el sistema de excito-conduccin cardiaco modula la frecuencia cardiaca, la eficacia de la contraccin auricular y la contraccin coordinada de ambos ventrculos. El mantenimiento de un intervalo aurculo-ventricular (AV) adecuado resulta fundamental para la eficiencia de la contraccin auricular. Los trastornos de la conduccin a nivel del nodo AV producen un retraso excesivo de la conduccin ventricular respecto a la auricular (asincrona AV). Si la contraccin auricular se produce en la fase de llenado rpido pasivo del ventrculo, pierde la funcin de realizar el aporte final al volumen telediastlico ventricular. El mantenimiento de un intervalo AV ptimo tiene tambin consecuencias sobre la competencia de la vlvula mitral, ya que uno excesivamente prolongado implicar que la vlvula mitral presente una apertura parcial en el momento en que comience la contraccin ventricular, producindose as regurgitacin mitral protosistlica. Asimismo, un intervalo AV prolongado acorta la duracin de la distole, limitando el volumen telediastlico ventricular. Los trastornos de la conduccin a nivel infranodal pueden producirse por bloqueos de rama (derecha o izquierda) o por retraso intrnseco de la conduccin debido a alteraciones de las uniones tipo nexo entre los miocitos, hipertrofia o ambas. El retraso producido por los trastornos de la conduccin infranodal (particularmente el bloqueo de rama izquierda) lleva una prdida de la sincrona en la contraccin ventricular: asincrona interventricular en el caso de eyeccin retrasada de uno de los ventrculos y asincrona intraventricular en el caso de retraso de la contraccin entre segmentos del ventrculo izquierdo, con la consiguiente prdida de la eficiencia mecnica de la contraccin ventricular y depresin de la funcin sistlica, perpetuando el proceso de remodelado (dilatacin) ventricular, as como un retraso relativo del inicio de la distole de los segmentos activados ms tardamente15. La terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) mediante la estimulacin biventricular, con electrodos a nivel auricular derecho, ventricular derecho y en una vena epicrdica tributaria del seno coronario (generalmente posterolateral o lateral), surge con el objetivo de disminuir la asincrona electromecnica del ventrculo disfuncionante16 y evitar sus efectos deletreos (fig. 2). Numerosos trabajos, entre los que cabe destacar los estudios MUSTIC, MIRACLE, COMPANION y CARE-HF han demostrado el impacto de la terapia de resincronizacin cardiaca en la inversin del remodelado, la mejora de sntomas, calidad de vida, morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional III-IV, funcin sistlica inferior al 35%, QRS ancho (marcador subrogado de asincrona) y dilatacin ventricular (dimetro telediastlico ventricular izquierdo > 55 mm)17-20. En la actualidad, segn la Sociedad Europea de Cardiologa2, la TRC est indicada (clase I) en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional III-IV sintomticos, a pesar del tratamiento
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Fig. 2. Radiografa de trax que muestra la disposicin del generador, del electrodo auricular derecho, ventricular derecho y ventricular izquierdo (en la vena posteroanteral*) en un paciente portador de terapia de resincronizacin cardiaca.

mdico ptimo, que presenten una funcin ventricular inferior al 35% y ensanchamiento del QRS ( 120 m). Las guas americanas3, en el caso de que el paciente se encuentre en fibrilacin auricular, consideran la indicacin de nivel IIa. Puesto que la activacin ventricular por marcapasos convencionales puede inducir asincrona y producir deterioro en pacientes con disfuncin ventricular previa, debe considerarse la TRC (indicacin clase IIa) en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional II-IV con fraccin de eyeccin < 35% o dilatacin ventricular que precisen el implante de un marcapasos permanente por otra indicacin2. A pesar de cumplir los criterios de seleccin de la indicacin de TRC, hasta un 20-30% de los pacientes no experimentan mejora. Por este motivo se han realizado mltiples esfuerzos en los ltimos aos para intentar de identificar predictores de respuesta a la TRC. Se han identificado numerosos parmetros ecocardiogrficos de asincrona, aunque en estudios recientes como RETHINQ21 y PROSPECT22 ninguno de estos parmetros ha demostrado de manera aislada capacidad predictora de respuesta. Se consideran predictores de no respuesta a la TRC: etiologa isqumica de la disfuncin ventricular, dimetro telediastlico ventricular izquierdo superior a 75 mm, la presencia de regurgitacin mitral significativa23, de fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida y la localizacin del electrodo ventricular izquierdo diferente a la pared lateral. Existen tambin variables dependientes de la programacin del dispositivo16. Las principales fuentes actuales de controversia en TRC son los pacientes con QRS estrecho y asincrona mecnica (ecocardiogrfica) que cumplen los restantes criterios, el papel de la TRC en los pacientes con grado funcional II y en los pacientes en fibrilacin auricular24,25, cuestiones que an no se han dilucidado de forma completa. Respecto a la indicacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI) asociado a la TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca, los resultados del estudio COMPANION y CARE-HF muestran una reduccin significativa

Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia cardiaca

de la morbimortalidad al comparar los grupos de TRC asociada a DAI frente a TRC aislada. El implante de DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca constituye indicacin de clase I en los siguientes casos2: 1. En prevencin primaria (en ausencia de evento previo) en pacientes con grado funcional II-III pese a un tratamiento mdico ptimo con funcin sistlica inferior al 35% que tengan una expectativa de vida razonable con buen grado funcional (independientemente de la etiologa de la disfuncin ventricular). 2. En prevencin secundaria (supervivientes a un episodio de fibrilacin ventricular o a taquicardia ventricular sincopal o hemodinmicamente inestable), con funcin sistlica global 40%, en tratamiento mdico ptimo y con una expectativa de vida razonable con buen grado funcional.

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Complicaciones de la terapia de resincronizacin cardiaca

Son muy infrecuentes16. Por lo general derivan de dificultades para canalizar el seno coronario o su vena tributaria, aunque en ms del 90% de los casos puede implantarse sin complicaciones. La ms frecuente es la dislocacin del electrodo. Otras posibles complicaciones son la diseccin o perforacin del seno coronario, taponamiento cardiaco, infeccin de la bolsa del generador, hematoma, estimulacin frnica, neumotrax y bloqueo completo. La mortalidad periprocedimiento es muy baja (< 0,5%).

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