PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la insuficiencia cardiaca en Atencin Primaria y Urgencias

F. Carrasco Chinchilla, . Montiel Trujillo, G. Isasti Aizpurua y A. Flores
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La sensacin subjetiva de falta de aire es un motivo de consulta muy frecuente en Atencin Primaria y Urgencias. Est asociada con muchas enfermedades cardiacas, pulmonares, neuromusculares e incluso con estados de ansiedad. La elaboracin cuidadosa de una anamnesis y exploracin fsica y el apoyo en algunas exploraciones complementarias constituyen en su conjunto la principal herramienta que permitir aclarar el diagnstico. El siguiente protocolo presenta una forma ordenada de llegar al diagnstico de insuficiencia cardiaca, su forma de presentacin, el factor que la ha desencadenado e incluso sospechar la cardiopata subyacente, enfocada en el contexto de una consulta en Urgencias o en Atencin Primaria.

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Diagnstico de insuficiencia cardiaca

De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca se requiere la existencia de1: 1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca puestos de manifiesto en la anamnesis. 2. Signos tpicos de insuficiencia cardiaca evidenciados en la exploracin fsica. 3. Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, elevacin de pptido natriurtico cerebral [BNP] en sangre o ecocardiograma anormal) que habr que desvelar mediante el uso de las exploraciones complementarias que se encuentren disponibles, interpretadas adecuadamente en el contexto clnico de cada paciente. Algunos hallazgos exploratorios como el tercer tono o algunos soplos caractersticos pueden incluirse en este punto, por considerarse de alto valor predictivo positivo de cardiopata. La respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos y vasodilatadores, si bien no es suficiente ni necesaria para el diagnstico, puede resultar til como apoyo al mismo en los casos en los que existen dudas una vez aplicados los criterios anteriores. Los dos primeros puntos, combinacin de sntomas y signos, junto con algunos datos objetivos, estaran ya contemplados en los criterios para el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca de Framingham2, con muy buena sensibilidad, aunque no tanta especificidad. La ms reciente incorporacin de la obligatoriedad del tercer requisito por la

SEC probablemente contribuya a incrementar la especificidad en el diagnstico.

Anamnesis
En la anamnesis se detallan los considerados sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca a los que se hizo referencia en el apartado anterior. Pueden clasificarse de la siguiente forma:

Sntomas derivados de la congestin pulmonar

La disnea o sensacin subjetiva de falta de aire es el sntoma gua de la enfermedad. Es difcil identificar clnicamente la disnea de origen cardiaco y diferenciarla de la de origen respiratorio, pero en general esta ltima se instaura de forma ms progresiva. Interesa precisar su relacin con el esfuerzo (grado I, II, III o IV de la New York Heart Association), si se acompaa de ortopnea, tos con hemoptisis o crisis de disnea paroxstica nocturna (ms especficas de insuficiencia cardiaca). Si predomina este tipo de sntomas hablaremos de insuficiencia cardiaca retrgrada izquierda.

Sntomas derivados de la congestin venosa sistmica

La hinchazn de zonas declives, la distensin y el dolor abdominal, junto con la nicturia son las formas de preMedicine. 2009;10(35):2369-72 2369

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

TABLA 1

Hallazgos electrocardiogrficos en paciente con insuficiencia cardiaca y su correlato diagnstico

Hallazgos Causa Completar diagnstico Valorar el contexto clnico, estudio analtico, anticoagulacin y control de ritmo y frecuencia en FA o flutter Estudio analtico, requiere manejo hospitalario Ajustar el tratamiento, estudio analtico, remitir a hospital si se estima necesario (bloqueo auriculoventricular) Tratamiento antiisqumico, antiagregante, valorar reperfusin intra o extrahospitalaria. Estudio analtico Estudio en consulta de Cardiologa Comprobacin clnica, estudio en consulta de Cardiologa Estudio en consulta de Cardiologa Estudio en consulta de Cardiologa

Taquiarritmias de QRS estrecho Descompensacin de IC, anemia, fiebre, hipertiroidismo Arritmias ventriculares Isquemia, infarto, miocardiopata, alteraciones inicas, intoxicacin digitlica

Bradicardia, sinusal o por bloqueo Tratamiento con bradicardizantes, hipotiroidismo, enfermedad auriculoventricular del seno, infarto inferior, intoxicacin digitlica, miocarditis, sarcoidosis, etc. Lesin, isquemia Enfermedad coronaria Ondas Q Hipertrofia ventricular Bloqueo de rama Microvoltaje Infarto antiguo, miocardiopata hipertrfica, WPW Hipertensin, valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica Posible disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo y asincrona Obesidad, enfisema, derrame pericrdico, miocardiopata infiltrativa

FA: fibrilacin auricular; IC: insuficiencia cardiaca.

sentacin de la insuficiencia cardiaca retrgrada derecha.

Signos de bajo gasto (fallo antergrado)

Palidez, cianosis perifrica, sudoracin y bajo nivel de conciencia. Desde el punto de vista clnico ms inters puede tener encuadrar los hallazgos exploratorios en tres tems3: 1. Hallazgos relacionados con la presencia de descompensacin: como la palidez, la sudoracin, la cianosis, la taquicardia, los extratonos, etc. 2. Hallazgos relacionados con la causa de la descompensacin o factor desencadenante, por ejemplo la existencia de una taquicardia arrtmica, soplos no descritos, fiebre, signos de infeccin respiratoria, hipertensin arterial, signos de hipertiroidismo, etc. 3. Hallazgos relacionados con la cardiopata subyacente: soplos, estigmas de endocarditis, etc.

Sntomas derivados del bajo gasto cardiaco

La fatigabilidad, la astenia, la depresin, los mareos o incluso el sncope constituyen los signos tpicos de la insuficiencia cardiaca presentada con predominio de fallo antergrado. Adems habr que incorporar en la anamnesis datos relacionados con el factor precipitante de la insuficiencia cardiaca: palpitaciones, dolor precordial, sobrecarga de lquidos, embarazo, ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, transgresiones dietticas, sntomas de infeccin respiratoria o urinaria, etc.

Exploracin clnica
De forma parecida se pueden clasificar los signos de insuficiencia cardiaca:

Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Es la exploracin fundamental, tanto por la enorme informacin que presta como por la inocuidad, disponibilidad y bajo coste que conlleva. Aunque un paciente con insuficiencia cardiaca puede tener un electrocardiograma (ECG) normal, no suele ser as en los casos en los que est disminuida la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, de peor pronstico. En la tabla 1 se presentan los hallazgos ms frecuentes.

Signos derivados de la congestin pulmonar (fallo izquierdo)

Estertores hmedos crepitantes que comienzan en las bases, generalmente bilaterales, y que no desaparecen con la tos, hipoventilacin por derrame pleural y sibilantes por asma cardial.

Analtica
Un estudio analtico que incluya hemograma, bioqumica y gasometra est disponible en los servicios de Urgencias de los hospitales, y en poco tiempo en Atencin Primaria, y resulta de gran ayuda en el diagnstico y sobre todo para la monitorizacin del tratamiento y control de patologas concomitantes del paciente con insuficiencia cardiaca.

Signos derivados de la congestin sistmica (fallo derecho)

Edemas de inicio en zonas declives, distensin abdominal, hepatomegalia, tinte ictrico, caquexia, ingurgitacin yugular a 45, reflujo hepatoyugular, etc.
2370 Medicine. 2009;10(35):2369-72

Protocolo diagnstico de la insuficiencia cardiaca en Atencin Primaria y Urgencias

Sntoma gua: disnea, fatigabilidad

Anamnesis y exploracin dirigidas al dignstico diferencial de la disnea

En Atencin Primaria valorar la gravedad

En Urgencias

No existen criterios de gravedad

Existen criterios de gravedad

Realizar ECG, radiografa de trax, analtica de sangre en Urgencias

Iniciar tratamiento diurtico va oral/intravenoso y vasodilatadores a la espera de las pruebas complementarias si la insuficiencia cardiaca se considera probable Resultados de pruebas complementarias

Pruebas no compatibles con insuficiencia cardiaca BNP < 100 pg/ml o NT-proBNP < 400 pg/ml

Pruebas anodinas y BNP 100-400 pg/ml; NT-proBNP 400-2.000 pg/ml

Pruebas complementarias compatibles con insuficiencia cardiaca BNP > 400 pg/ml; NT-proBNP 400-2.000 pg/ml

Diagnstico de insuficiencia cardiaca improbable Valorar otras causas de disnea

Diagnstico de insuficiencia cardiaca incierto Valorar la respuesta al tratamiento y otras causas de disnea

Diagnstico de insuficiencia cardiaca probable Valorar remitir a estudio por Cardiologa

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo diagnstico de un paciente con disnea en Atencin Primaria y Urgencias.

BNP: pptido natriurtico cerebral; ECG: electrocardiograma.

TABLA 2

Hallazgos en la radiografa de trax del paciente con insfuciencia cardiaca y su correlato diagnstico
Hallazgos Aumento del ndice cardiotorcico y/o crecimiento aislado de cavidades Redistribucin vascular Edema intersticial, lneas B de Kerley Edema alveolar Causa Dilatacin de cavidades por HTA, valvulopatas y miocardiopatas. Derrame pericrdico Congestin pulmonar por probable IC Grado mayor de congestin pulmonar; indica cronicidad Congestin pulmonar muy grave Completar diagnstico Valoracin en consulta de Cardiologa con ecocardiograma Valoracin en consulta de Cardiologa con ecocardiograma Valoracin en consulta de Cardiologa con ecocardiograma Remitir a Urgencias; requiere tratamiento diurtico intravenoso Remitir a Urgencias para toracocentesis diagnstico-teraputica si se considera necesario

Derrame pleural. Infiltrado pulmonar Congestin pulmonar, neumona, ciruga previa, neoplasia, etc.
HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardiaca.

Hemograma
Interesa fundamentalmente la anemia como factor desencadenante o como consecuencia de esta enfemedad (anemia

de los trastornos crnicos, por hemodilucin, malnutricin, etc.). Constituye un importante factor pronstico, por lo que cada vez se presta mayor atencin a su diagnstico y tratamiento.
Medicine. 2009;10(35):2369-72 2371

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Bioqumica
Control de la funcin renal El deterioro de la funcin renal es otro factor pronstico y obedece fundamentalmente a hipoperfusin renal, inicio del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, diurticos o patologa concomitante como la nefroangioesclerosis o glomerulopata diabtica, que tambin se asocia a insuficiencia cardiaca. Alteraciones hidroelectrolticas Fundamentalmente hiponatremia (de origen dilucional, factor de mal pronstico) e hipopotasemia. Determinacin de pptido natriurtico cerebral o el extremo N-Terminal del proBNP Ambos con similar interpretacin, aunque el NT-proBNP ms importante en la prctica clnica, por alcanzar una concentracin ms elevada y poseer vida media y estabilidad mayor. Su mxima utilidad en este mbito consiste en contribuir al diagnstico diferencial de la disnea de origen cardiognico o respiratorio. Su sensibilidad le otorga gran valor predictivo negativo, por lo que fundamentalmente ayuda a descartar con alta probabilidad el diagnstico de insuficiencia cardiaca cuando sus valores son normales (BNP < 100 pg/ml; NT-proBNP < 400 pg/ml)4,5. Otras pruebas analticas tiles en relacin con la sospecha clnica son funcin tiroidea, heptica, perfil lipdico y marcadores de lesin miocrdica.

1. Es improbable que el paciente padezca insuficiencia cardiaca o los resultados son dudosos: aqu cobra un papel importante el diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca: patologa pulmonar (tromboembolismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedades intersticiales, distrs respiratorio, etc.), anemia, nefropatas que cursen con sndrome nefrtico, etc. 2. La insuficiencia cardiaca se considera probable: adems de realizar el diagnstico diferencial, y una vez alcanzada la estabilidad clnica, habr que encuadrar la situacin clnica del paciente en uno de los estadios evolutivos de la insuficiencia cardiaca de la ACC/AHA6: A, B, C, D.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, Mc Murray JV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment
2. 3.

Radiografa de trax
En la tabla 2 nuevamente se presentan los posibles hallazgos radiolgicos, su significado diagnstico y la actitud clnica apropiada para completar el diagnstico si procede. A modo de resumen en la figura 1 se presenta un algoritmo aplicable a un paciente que consulta por disnea en Atencin Primaria. De forma prctica conviene distinguir dos situaciones a las que conduce la aplicacin del algoritmo:

4.

5. 6.

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2372 Medicine. 2009;10(35):2369-72