SOLICITUD DE EMISIN / RENOVACIN (Especificar)CARTA FIANZA Y CONSTITUCION DE DEPOSITO EN GARANTIA Interviene en el presente documento (NOMBRE DE LA INSTITUCION) con RUC

N , con domicilio en ..., debidamente representado por y por facultados segn .....................................a fin de manifestar lo siguiente: 1. Por el presente documento (NOMBRE DE LA INSTITUCION) solicita al Banco de la Nacin la emisin / renovacin de una CARTA FIANZA solidaria, irrevocable, incondicional, de realizacin automtica, sin beneficio de excusin, por un plazo (determinado o sin plazo determinado), por el monto de S/.(USD) ..., cuyas condiciones se sealan a continuacin: ( Indicar Beneficiario, Objeto, Plazo, garanta)

2. En garanta de la carta fianza.. (NOMBRE DE LA INSTITUCION) AUTORIZA irrevocablemente a EL BANCO a cubrir el 100% del monto de la fianza con cargo a: i) La afectacin en cuenta, ii) Cheque o iii) Carta orden SIAF SP, con la finalidad de constituir el depsito en garanta. Asimismo (NOMBRE DE LA INSTITUCION) AUTORIZA irrevocablemente a EL BANCO el cobro de comisiones y gastos por concepto de emisin de la Carta Fianza con cargo a: i) La afectacin en cuenta, ii) Cheque o iii) Efectivo. 3. Por el presente instrumento... (NOMBRE DE LA INSTITUCION) se COMPROMETE Y ACEPTA abrir una cuenta de depsito en garanta en EL BANCO por la suma de S/. (USD) con los recursos sealados en el prrafo precedente. Asimismo,. (NOMBRE DE LA INSTITUCION) se compromete a no efectuar movimiento operativo alguno, hasta que se den cualquiera de los siguientes supuestos: ejecucin de la fianza o vencimiento del plazo sin que se haya requerido de su honramiento. Por el presente instrumento.. (NOMBRE DE LA INSTITUCION) se COMPROMETE Y ACEPTA la afectacin de la suma de S/. (USD) colocada en la cuenta de depsito en garanta N (en blanco)., abierta en EL BANCO con los recursos sealados en el prrafo precedente. En tal sentido, autorizamos irrevocablemente a EL BANCO para que en el improbable caso de ejecucin de la FIANZA, EL BANCO afecte en la referida cuenta, el monto correspondiente a la FIANZA.

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Igualmente por el presente instrumento. (NOMBRE DE LA INSTITUCION), ACEPTA la afectacin de la Cta. Cte. N. para cubrir los gastos y comisiones en el caso de renovacin. Los gastos que demande la ejecucin de la Carta Fianza sern cancelados con cargo a la cuenta corriente referida. El presente documento regir, en caso de que la fianza se emita a plazo determinado, a partir de la fecha del presente documento cuando menos hasta el dcimo quinto da posterior a la fecha del vencimiento de la fianza, inclusive. Asimismo, en el caso de que la fianza se emita sin plazo determinado, regir a partir de la fecha de este instrumento cuando menos hasta el trigsimo da posterior a la fecha de exigibilidad de la fianza, inclusive. Las obligaciones contradas en el presente documento de ninguna manera involucran ni significan novacin o derogacin de otras garantas que la (NOMBRE DE LA INSTITUCION) haya otorgado a favor de EL BANCO. . (NOMBRE DE LA INSTITUCION) AUTORIZA a EL BANCO a efectuar las acciones necesarias para llevar a cabo la operatividad de los compromisos que se asumen tanto en el presente documento como en la fianza.

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Hecho y firmado en la ciudad de Moquegua, a los das del mes de de 2013.