2010000288

Universidade de Aveiro Departamento de Cincias da Educao 2009
Clia Marisa Almeida Lopes
Escala de avaliao do distrbio de dfice de ateno/hiperactividade: Estudo para a aferio populao portuguesa
Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Activao do Desenvolvimento Psicolgico, realizada sob a orientao cientfica da Doutora Ana Cardoso Allen Gomes, Professora Auxiliar do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro e do Doutor Carlos Fernandes da Silva, Professor Catedrtico do Departamento de Cincias de Educao da Universidade de Aveiro
Aos Professores que participaram neste estudo. Graas sua colaborao, foi possvel mais um passo em direco ao diagnstico da Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno
o jri
presidente Doutora Anabela Maria de Sousa Pereira
Professora Auxiliar com Agregao da Universidade de Aveiro
Doutor Carlos Fernandes da Silva

Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro (Co-Orientador)
Doutora Maria Joo Rama Seabra Santos

Professora Auxiliar da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra
Doutora Ana Cardoso Allen Gomes

Professora Auxiliar da Universidade de Aveiro (Orientadora)
agradecimentos
Professora Ana Allen Gomes, minha orientadora, que esteve atenta s minhas preocupaes e dificuldades, conseguindo animar-me sempre com uma palavra amiga, em momentos de desnimo e frustrao. Sem a sua sabedoria e dedicao, no teria chegado at aqui Ao Professor Carlos Fernandes, meu orientador, pelo seu apoio sempre que necessrio. Por eu saber onde o encontrar por estar ali Ao Dr. Antnio Menezes e Dra. Carla Ferreira (CEGOC-TEA) pela autorizao para trabalhar com o instrumento EDAH e o apoio na disponibilizao dos materiais para a sua administrao. minha querida Ftima Andrade e ao Professor Jorge Costa sem os quais, no teria conseguido chegar aos mil minha famlia, principalmente s trs pessoas mais importantes no meu mundo: os meus pais e o meu querido Paulo. Graas a eles, cometi a loucura de me matricular no mestrado. Aos meus amigos, os com A grande, que so para mim como uma famlia, que esto sempre comigo no pensamento. Tantos incentivos, tantas palavras de encorajamento, tantas provas de verdadeira amizade. s escolas, professores e outros profissionais que participaram, directa ou indirectamente, neste estudo. A quem, por lapso, me tenha esquecido de referir A todos, bem-haja!
palavras-chave
traduo e adaptao, qualidades psicomtricas, hiperactividade/impulsividade, dfice da ateno, problemas de comportamento
resumo
O objectivo deste trabalho foi a traduo, adaptao e estudo de um instrumento para a avaliao da Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) na populao escolar portuguesa, a EDAH (Evaluacin del transtorno por Dficit de Atencin con hiperactividade), de Anna Farr Riba e Juan Narbona Garcia, 5 Edio (2003). A EDAH composta por 20 itens, com duas subescalas de 10 itens cada: 1. Hiperactividade/Dfice da Ateno e 2. Problemas de Comportamento (PC). Por sua vez, a primeira subescala compe-se de duas subescalas, com cinco itens cada: Hiperactividadeimpulsividade (HP) e Dfice da Ateno (DA). A verso final portuguesa foi administrada a 68 professores de 27 escolas, resultando numa amostra total de 1092 alunos, 551 rapazes (50,5%) e 541 raparigas (49,5%), com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos, do 1 ao 6 ano escolar, contemplando um total de seis Distritos. As qualidades psicomtricas do instrumento foram analisadas atravs das correlaes item-total (corrigido), do alfa de Cronbach e os estudos de validade realizados atravs da Anlise Factorial. Foram tambm includos postos percentlicos de referncia por ano escolar, idade, sexo e globalidade. As correlaes item-total (corrigido) variaram entre 0,405 e 0,825. Os valores dos coeficientes alfa de Cronbach, utilizados para avaliar a consistncia interna, foram bastante satisfatrios, tanto para a escala total ( = 0,955), como para as subescalas (HP = 0,903; DA = 0,878; PC = 0,945; HP+DA = 0,906; HP+PC = 0,959). Em suma, consideramos que os itens so homogneos e todos contribuem para a consistncia interna do instrumento EDAH. De forma a estudar a validade do instrumento recorremos anlise factorial, com rotao pelo mtodo varimax. A melhor soluo factorial compreendeu trs factores (factor 1 - problemas de comportamento; factor 2 - hiperactividade, factor 3 - dfice da ateno), que explicaram 72,63% da varincia total. Os rapazes apresentaram valores medianos significativamente mais elevados do que as raparigas, tanto na escala global como nas subescalas. Foram encontradas diferenas significativas por idade em todas as subescalas, bem como para a escala total, mas apenas nas crianas de sexo masculino: as medianas apontam para reduzida sintomatologia nos rapazes de 8 anos e para uma intensificao aos 12 anos. Tambm foram encontradas algumas diferenas significativas por ano de escolaridade. Constatmos ainda uma forte correlao entre as subescalas de Hiperactividade e de Problemas de Comportamento. Em concluso, os resultados obtidos apoiam a fidelidade e validade da verso portuguesa da EDAH. A anlise da sintomatologia por gnero e a forte associao entre hiperactividade e os problemas de comportamento esto de acordo com os dados da literatura.
keywords
Questionnaire translation and adaptation, psychometric qualities, hyperactivity/impulsiveness, attention deficit, behaviour problems
abstract
The aim of the present study was to develop a Portuguese version of the EDAH scale (Evaluacin del transtorno por Dficit de Atencin con hiperactividade), Anna Farr Riba e Juan Narbona Garcia, 5th Edition (2003). The EDAH comprises 20 items and two subscales, each with 10 items: 1. Hyperactivity / Attention Deficit, and 2. Conduct Problems (CP). The first subscale may also be subdivided into two subscales: Hyperactivity-Impulsivity (HP) and Attention Deficit (DA). The final Portuguese version was administrated to 68 teachers of 27 schools. The sample comprised 1092 students, 551 boys (50,5%) and 541 girls (49,5%), with ages between 6 and 12 years old, from the 1 st to the 6 st school grades, from six different geographic areas. The psychometric qualities of the instrument were studied using corrected item-total correlations, Cronbach alpha coefficients, and factor analysis. Percentiles values were determined for each gender, age, school year and total sample. Corrected item-total correlations ranged from .405 and .825. Cronbach alpha coefficients, for the EDAH total scale and subscales, were = 0,955 (total scale), = 0,903 (HP); = 0,878 (AD); = 0,945 (CP), = 0,906 (HP+AD); and = 0,959 (HP+CP). A factor analyses was conducted, through principal components analyses and varimax rotation. Three factors, accounting for 72.63% of the total variance, were found, which corresponded to behavioural/ conduct problems (Factor 1), hyperactivity (Factor 2), and attention deficit (Factor 3). Median scores were determined for the total scale and each subscale, and examined by gender, age, and school year. Median scores were significantly higher in boys than in girls, for the total scale and all subscales. There were significant age differences in boys for the total scale and all subscales, with lower symptoms at 8 years old and higher symptoms at 12 years old. Some significant differences by school year also emerged. There was a strong correlation between the Hyperactivity subscale and the Conduct Problem subscale. In conclusion, the results obtained so far indicate that the Portuguese version of the EDAH possesses adequate reliability and validity. The differences by gender, and the strong association among hyperactivity symptoms and conduct problems symptoms, are in accordance with the findings of the literature.
NDICE
INTRODUO............................................................................................................................................... 15 PARTE I PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: NATUREZA E ASPECTOS FUNDAMENTAIS....................................................................................................................... 7 CAPTULO 1 - PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: EVOLUO DO CONCEITO ...... 9 CAPTULO 2 - PHDA: DIMENSES ESSENCIAIS, ETIOLOGIA, PREVALNCIA E DIFERENAS ENTRE SEXOS ... 13 2.1. Sintomatologia.................................................................................................................................. 13 2.2. Etiologia ........................................................................................................................................... 16 2.3. Prevalncia....................................................................................................................................... 18 2.4. Diferenas entre sexos...................................................................................................................... 22 CAPTULO 3 - PHDA: PROBLEMAS ASSOCIADOS E COMORBILIDADE ........................................................... 25 3.1. Problemas de Comportamento ......................................................................................................... 32 CAPTULO 4 - PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: DIAGNSTICO E INSTRUMENTOS DE AVALIAO ............................................................................................................................................ 35 PARTE II PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: ESTUDO EMPRICO...................................................................................................................................................... 41 CAPTULO 5 - METODOLOGIA DE INVESTIGAO ......................................................................................... 43 5.1. Problemtica .................................................................................................................................... 43 5.2. Conceptualizao do Estudo ............................................................................................................ 45 5.3. Objectivos da Investigao............................................................................................................... 46 5.4. Hipteses de Investigao ................................................................................................................ 47 5.5. Amostra ............................................................................................................................................ 48
5.5.1. Plano de Amostragem ................................................................................................................................. 48 5.5.2. Amostra....................................................................................................................................................... 49
5.6. Instrumento....................................................................................................................................... 55 5.7. Procedimentos .................................................................................................................................. 57 5.8. Anlise Estatstica ............................................................................................................................ 61 CAPTULO 6 - APRESENTAO E ANLISE DE RESULTADOS ........................................................................ 63 6.1. Caracterizao Psicomtrica ........................................................................................................... 63
6.1.1. Anlise dos itens e consistncia interna ...................................................................................................... 63 6.1.2. Subescalas................................................................................................................................................... 65 6.1.3. Relao das subescalas entre si e com a escala global ................................................................................ 69 6.1.4. Estrutura Factorial....................................................................................................................................... 69
6.2. Sintomas de Hiperactividade, Dfice da Ateno e Problemas de Comportamento................... 74

6.2.1. Resultados na amostra global e por Sexo.................................................................................................... 74 6.2.2. Resultados por idade e por ano de escolaridade .......................................................................................... 77 6.2.3. Resultados por variveis geogrficas .......................................................................................................... 82
6.3. Valores percentlicos de referncia .................................................................................................. 83 DISCUSSO................................................................................................................................................. 101 CONCLUSES FINAIS E SUGESTES PARA INTERVENES FUTURAS ...................................... 107 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................................................... 111 ANEXOS....................................................................................................................................................... 122
NDICE DE TABELAS
Tabela 1 Estimativa de alunos a incluir por ano e gnero em cada Distrito .................................................... 49 Tabela 2 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por idade...................................................... 51 Tabela 3 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por ano de escolaridade............................... 51 Tabela 4 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por Distrito. ................................................. 52 Tabela 5 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Regio Geogrfica. ........................................... 52 Tabela 6 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona Geogrfica................................................ 53 Tabela 7 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona e Regio Geogrfica................................. 53 Tabela 8 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item (Itens 1 - 20) (N = 1092) 64 Tabela 9 Correlaes Item Total corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala HP (5 Itens) (N = 1092) ............................................................................................................................................................... 66 Tabela 10 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala DA (5 Itens) (N = 1092) ............................................................................................................................................................ 67 Tabela 11 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala PC (10 Itens) (N = 1092) ....................................................................................................................................................... 67 Tabela 12 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala HP + DA (10 Itens) (N = 1092) ............................................................................................................................................. 68 Tabela 13 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item (Indito) Subescala HP + PC (15 Itens) (N = 1092) ................................................................................................................................. 68 Tabela 14 Coeficientes de Correlao de Spearman (N=1092) entre as pontuaes nas subescalas e na escala total.................................................................................................................................................................. 69 Tabela 15 Anlise das componentes principais da EDAH, seguida de rotao varimax (20 itens) (N=1092) 71 Tabela 16 Anlise Factorial da populao total verso original (N=2400) .................................................. 72 Tabela 17 Resultados descritivos por subescalas e escala global .................................................................... 74 Tabela 18 Resultdos por Sexo e na Globalidade da Amostra (N = 1092) ....................................................... 75 Tabela 19 Resultados do Teste Mann-Whitney para as comparaes entre sexos, em cada grupo de idade (N = 1092) ............................................................................................................................................................ 76 Tabela 20 Resultados do Teste Mann-Whitney para as comparaes entre sexos, em cada ano escolar (N = 1092) ............................................................................................................................................................... 77 Tabela 21 Resultados por Idade e Sexo........................................................................................................... 78 Tabela 22 Resultados por Ano Escolar e Sexo................................................................................................ 80 Tabela 23 Resultados por rea Geogrfica e Sexo ......................................................................................... 82 Tabela 24 Percentis por ano escolar (1 Ano).................................................................................................. 84 Tabela 25 Percentis por ano escolar (2 Ano).................................................................................................. 85 Tabela 26 Percentis por ano escolar (3 Ano).................................................................................................. 86 Tabela 27 Percentis por ano escolar (4 Ano).................................................................................................. 87 Tabela 28Percentis por ano escolar (5 Ano)................................................................................................... 88 Tabela 29 Percentis por ano escolar (6 Ano).................................................................................................. 89 Tabela 30 Percentis por idade (6 Anos)........................................................................................................... 90 Tabela 31 Percentis por idade (7 Anos)........................................................................................................... 91
Tabela 32 Percentis por idade (8 Anos)........................................................................................................... 92 Tabela 33 Percentis por idade (9 Anos)........................................................................................................... 93 Tabela 34 Percentis por idade (10 Anos)......................................................................................................... 94 Tabela 35 Percentis por idade (11 Anos)......................................................................................................... 95 Tabela 36 Percentis por idade (12 Anos)......................................................................................................... 96 Tabela 37 Percentis por gnero (masculino) ................................................................................................... 97 Tabela 38 Percentis por gnero (feminino) ..................................................................................................... 98 Tabela 39 Percentis na globalidade da amostra ............................................................................................... 99
NDICE DE GRFICOS
Grfico 1 Scree Pot para a Anlise Factorial da EDAH.................................................................................. 70
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTERS Attention Deficit Disorder Comprehensive Teacher Rating-Scale ADDES Attention Deficit Disorders Evaluation Scale ADHD Entrevista Estruturada de Avaliao da Hiperactividade APA Academia Americana de Psiquiatria APPORT Associao dos Psiclogos Portugueses APRS Academic/Performance Rating Scale BASC Behavior Assessment System for Children CAP Child Attention/Activity Profile CBCL Child Behavior Checklist CEGOC-TEA Investigao e Publicaes Psicolgicas DA Dfice da Ateno DDAH Escala de Avaliao Compreensiva DSM-IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Edio Revista) EDAH Escala para Avaliao do Dfice de Ateno com Hiperactividade HP Hiperactividade HSQ Home Situations Questionnaire ICD-10 Organizao Mundial de Sade das classificaes dos distrbios mentais e de comportamento NIMH National Institute of Mental Health PC Problemas de Comportamento PHDA Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno (PHDA) SASSR Social Adjustement Scale Self-report SCRS Self Control Rating Scale SSQ School Situations Questionnaire TRC Tarefas de Realizao Contnua TRF Teacher Report Form
Escaladeavaliaododistrbiodedficedeateno/hiperactividade
INTRODUO
A perturbao de hiperactividade e dfice da ateno (PHDA) constitui um problema clnico frequente, sendo um dos distrbios mais frequentes na infncia e na adolescncia (Fonseca, 1998) e um dos quais tem tido um maior impacto em contexto escolar (DuPaul & Stoner, 1994). Esta perturbao tem surgido com variaes na sua nomenclatura ao longo da histria. As principais caractersticas da PHDA so o dfice da ateno, a impulsividade e/ou hiperactividade. As manifestaes clnicas podem variar substancialmente em diferentes contextos (casa e escola; ambientes estruturados e no estruturados; pequenos ou grandes grupos; situaes que exijam baixos ou altos desempenhos da criana). Para alm das manifestaes centrais (dfice da ateno, impulsividade e hiperactividade), algumas crianas com PHDA apresentam dificuldades ao nvel das aquisies acadmicas, da linguagem e da motricidade. Alguns autores sugerem que os problemas de comportamento, tambm podem estar associados PHDA (Fonseca, Rebelo, Simes & Ferreira, 1995; Farr & Narbona, 2003). A baixa auto-estima e as perturbaes psiquitricas (ansiedade, depresso) so tambm comuns. Como referem Farr e Narbona (2003), devido amplitude e diversidade da sintomatologia, o diagnstico de PHDA deve considerar-se um critrio multifactorial, em que necessria a interveno de uma equipa multidisciplinar. A ausncia de trabalhos rigorosos que validem empiricamente a PHDA, a causa da grande confuso conceptual existente, o abuso no diagnstico e as dificuldades em encontrar tratamento adequado (Farr & Narbona, 2003). Um dos problemas com o qual ainda nos confrontamos em Portugal a escassez de instrumentos devidamente adaptados nossa populao, o que conduz frequentemente utilizao abusiva de instrumentos de avaliao da PHDA. Para alm do problema da ausncia de normas portuguesas, h outros riscos que devem ser referidos: a insegurana do psiclogo que recorre a instrumentos de avaliao psicolgica na ausncia de um enquadramento conceptual e o uso das provas para rotular os alunos sem sugerir estratgias para minimizar as dificuldades detectadas (Gonalves, Simes, Almeida & Machado, 2003).
Os autores referem que a procura de tcnicas e instrumentos precisos e objectivos para o diagnstico e avaliao das distintas perturbaes da Infncia, necessita de um fio condutor, caso contrrio no pode sustentar-se no conhecimento da realidade que mede (que o que proporciona critrios para analisar os dados obtidos, dando-lhes significado). Falamos ento de avaliao, entendida como processo de recolha e anlise de informao, que nos proporciona critrios sobre os quais poderemos basear futuras intervenes. Neste ponto situamos o presente trabalho que designmos Escala de Avaliao do Distrbio de Dfice de Ateno/Hiperactividade: Estudo para a aferio populao portuguesa. Por um lado, tentamos aprofundar os nossos conhecimentos tericos de um distrbio muito frequente na infncia e adolescncia, a perturbao de hiperactividade e dfice da ateno e, por outro, conhecer as suas implicaes no desenvolvimento da criana e/ou jovem, conciliando os nossos interesses pessoais, tanto tericos como prticos, com o desenvolvimento cientfico acumulado na rea de conhecimento em que nos situamos. Para esse efeito, foi nossa inteno a traduo e adaptao de um instrumento vlido e fidedigno, a Escala para Avaliao do Dfice de Ateno com Hiperactividade (EDAH), possibilitando a sua utilizao na populao portuguesa, numa primeira fase como screening, de forma a permitir ao avaliador elaborar hipteses diagnsticas. Pretendemos igualmente, a sua futura utilizao quer no mbito da investigao, quer na rea da psicologia clnica e educao/prtica psicolgica e educacional. Consideramos que este trabalho se reveste de grande importncia no mbito do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico, pretendendo ser um instrumento vlido que conduzir a um duplo objectivo: permitir o diagnstico funcional (a partir do qual se ir constituir o suporte para o tratamento da PHDA) e elaborar hipteses para um diagnstico etiolgico, contribuindo e activando desta forma o desenvolvimento psicolgico das crianas e jovens. O prprio processo de investigao revela-se, em si mesmo, um processo de activao e consciencializao para esta problemtica. O presente trabalho de dissertao divide-se em duas partes. A primeira rene quatro captulos que abordam teoricamente, a natureza e aspectos fundamentais da PHDA. A segunda parte debrua-se sobre o estudo emprico realizado no mbito da traduo e adaptao da EDAH e demais procedimentos necessrios para a sua concretizao e perfaz um total de dois captulos. Pelo facto de se tratar de um trabalho que visa
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fundamentalmente o estudo para a aferio de um instrumento para avaliao da PHDA, que nos permita num futuro prximo a criao de normas para a populao escolar portuguesa, ser dedicada especial ateno segunda parte do trabalho. No primeiro captulo foi nossa inteno uma abordagem da evoluo do conceito de PHDA, de forma a explicitar o interesse que esta perturbao foi e ainda continua a ser alvo. No segundo captulo pretendemos explicar as dimenses e caractersticas essenciais da PHDA, assim como realizar uma abordagem acerca das causas, prevalncia e diferenas de gnero. No terceiro captulo apresentamos algumas das teorias e estudos realizados no mbito da PHDA e problemas associados / comorbilidades, tendo como referncia a investigao de vrios autores que tentam explicitar os problemas associados perturbao. No quarto captulo pretendemos uma abordagem dos inmeros instrumentos que existem para a avaliao da PHDA, salientando os riscos que podero ocorrer no estabelecimento de um diagnstico incorrecto desta perturbao. No quinto captulo, que inicia a segunda parte da dissertao (o estudo emprico), apresentamos os objectivos e a conceptualizao do estudo, descrevendo pormenorizadamente a amostra, o instrumento (EDAH) e os procedimentos. O sexto captulo dedicado apresentao e discusso dos resultados ao nvel das qualidades psicomtricas, estudos de fidelidade e validade, sintomas de Hiperactividade, Dfice de Ateno e Problemas de Comportamento (apresentao dos resultados obtidos na amostra global e por sexo, anlises conseguidas atravs dos Testes Mann-Whitney e Kruskal-Wallis) e, por fim, postos percentlicos de referncia. Daremos especial ateno a este captulo, tal a importncia da sua anlise e reflexo. Conclumos com a apresentao das concluses pertinentes e consideraes que se espera serem relevantes em futuras investigaes no campo da PHDA, designadamente, em estudos que envolvam a aplicao da escala EDAH.
Comentrio Pessoal
Uma frase famosa de William Shakespeare, ilustra de forma notria a sensao que por vezes nos invade, aps os longos meses de trabalho e dedicao a este estudo, pelo que a passamos a citar: As nossas dvidas so traidoras e, fazem-nos perder o bem que, s vezes poderamos ganhar pelo medo de tentar Ao longo de toda a investigao, as dvidas foram muitas, o medo de no conseguirmos atingir os objectivos aos quais nos propusemos. Por vezes, o receio de falhar perante to importante misso, como o trabalho de dissertao, leva-nos a questionar ser que se fosse iniciar agora o trabalho, teria seguido a mesma linha de raciocnio? A resposta sim, o conhecimento est em permanente construo, ao longo de toda a nossa vida aprendemos, enriquecemos, envelhecemos. Mas, uma certeza existe, que o presente trabalho ser mais um contributo, mais um avano, no nosso conhecimento ou no daqueles que o venham a ler. Mesmo com as limitaes que sempre existem, mesmo com a sensao que poderamos ir mais longe, aprofundar mais o tema, o que certo que fica um registo escrito daquilo que conseguimos fazer. Isso comprova que, apesar das nossas dvidas serem traidoras e do medo em tentar, conseguimos no perder o bem, pois arriscamos e tentamos vencer.
PARTE I PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: NATUREZA E ASPECTOS FUNDAMENTAIS
CAPTULO 1 PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: EVOLUO DO CONCEITO
Lo que se busca es que el nio logre superar las discapacidades cognitivas, sociales, de sufrimiento personal y no que quienes le rodean puedan tolerar su comportamiento. (Rada, 2008: 6) A compreenso das dificuldades ao nvel da definio, conceptualizao, avaliao e interveno da PHDA, conduz-nos a uma abordagem da evoluo do conceito, nomeadamente atravs do conhecimento da histria deste distrbio. O interesse pelo estudo da PHDA tem vindo a manifestar-se desde h longa, tendo surgido com variaes de nomenclatura ao longo da histria (mais de 25 designaes), at se chegar actual designao, descrita no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, DSM-IV-TR, da Academia Americana de Psiquiatria (Fernandes, 2001). As primeiras descries dos sintomas da PHDA encontravam-se j em estudos realizados nos finais do sculo passado na Europa. Em Inglaterra em 1877, Ireland salientava a importncia da hiperactividade como um sintoma de crianas com deficincia mental e em Frana (1987), Bourneville, descreveu um grupo de crianas caracterizadas por instabilidade, falta de ateno e agitao motora excessiva ou descoordenada (Fernandes, 2001). Em 1890, William James referiu uma variante normal do carcter a que designou vontade explosiva, semelhante actual PHDA (Faria, 2007). Em 1902 Still veio a apresentar o que poderia ser considerado a primeira caracterizao do distrbio hipercintico, quando descreveu um grupo de crianas cujos sintomas predominantes eram a incapacidade de estarem atentas, os comportamentos irrequietos, as exploses de violncia e a indisciplina. Estes comportamentos verificavamse mais frequentemente nas crianas do sexo masculino e estavam associados a muitos comportamentos anti-sociais (Fonseca, 1998). Tambm Lopes (2004) considera que Still foi talvez o primeiro a descrever sintomas que se aproximam dos que constituem actualmente as manifestaes centrais da PHDA.
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Lopes (2004) refere que Still caracterizou as crianas observadas como apresentando uma deficincia do controlo moral, baixos nveis de inibio volitiva e de ateno, agressividade, hiperactividade e, tendo associados problemas como, a desonestidade, a crueldade, a desobedincia e dificuldades na aprendizagem escolar. O grande esforo de Still realizado ao nvel da investigao, considerado de grande importncia no desenvolvimento das actuais concepes dos distrbios de desenvolvimento na infncia (Barkley, 2002; 2007). Desde o incio do sculo, foram realizadas outras tentativas de explicao psicodinmica da hiperactividade. A ttulo de exemplo, em 1914, Heuyer considerava que a hiperactividade estava associada a distrbios do carcter ou a instintos morais (Lopes, 2004). Entretanto a hiperactividade foi associada a leses cerebrais, devido ao eclodir do surto de encefalite na Europa e Estados Unidos (1917-1918), nos finais da primeira Guerra Mundial. Considera-se que foi a partir dessa altura que os americanos comearam a demonstrar o seu interesse pela PHDA (Barkley, 2007; Lopes, 2004). Pressupunha-se que existiria uma leso responsvel (meningite, encefalite), que originou a designao de leso cerebral mnima. Muitas das crianas enfermas apresentavam comportamentos similares, aos que hoje so includos na categoria da perturbao de hiperactividade. Lopes (2004), refere que muitas das crianas que sobreviveram infeco cerebral, apresentavam significativas sequelas cognitivas e comportamentais. Nos Estados Unidos, nos anos vinte e trinta, os autores do movimento Guild Guidance relacionavam a hiperactividade com manifestaes de conflitos inconscientes no resolvidos, resultantes de problemas relacionais entre as crianas e os pais (sobretudo a me). Mas tanto as conceptualizaes psicanalticas como as organicistas foram, a pouco e pouco, abandonadas pela ausncia de dados empricos suficientes que corroborassem essas teorias (Fonseca, 1998). De acordo com a perspectiva de Lopes (2004), os diversos trabalhos publicados entre 1936 e 1941 por Bradley, Bowen, Goldstein, Molitch e Ecles, contriburam significativamente para a evoluo do conceito de PHDA, mais especificamente, ao nvel dos distrbios de desenvolvimento na infncia. O autor salienta que as especulaes em torno do mecanismo bioqumico de actuao do metilfenidato e dos mecanismos
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neurolgicos subjacentes aos problemas comportamentais da infncia, deram um importante contributo para o desenvolvimento do conceito de sndrome de leso cerebral mnima, referido por Strauss e Werner em 1941 e por Lehtinen e Strauss, em 1947. Lopes (2004) refere tambm que, esse conceito foi alvo de grandes controvrsias e a acumulao de evidncia emprica relativamente inexistncia de leses cerebrais, conduziu substituio do conceito de leso cerebral para a designao de disfuno cerebral mnima, nos anos 50 (igualmente controverso). Esta disfuno designada por Schweiger e Prekop (2001), por perturbao da integrao sensorial. Segundo os autores, o termo est relacionado com uma perturbao no desenvolvimento do crebro infantil, em que as associaes de neurnios no maturam de acordo com a idade da criana, estabelecendo conexes entre si, apenas descontnua e insatisfatoriamente. Vrios autores mostraram o seu desagrado relativamente a esta ltima designao, sendo proposto que fosse denominada como sndrome hiperactiva da infncia (Lopes, 2004). A partir dos anos sessenta, registou-se um crescente interesse pelas manifestaes comportamentais associadas PHDA, devido ao contributo dos estudos realizados por Douglas e Peters em 1972, que referiam o dfice da ateno prolongada e de controlo da impulsividade, como caractersticas centrais das crianas hipercinticas (cit. in Lopes, 2004). Nos anos setenta, comearam a surgir nfimos estudos sobre a PHDA e, no final da dcada, estimavam-se j milhares de artigos, livros e textos cientficos publicados (Lopes, 2004). Os nveis exagerados de actividade passam a ser desvalorizados no que concerne ao aspecto fundamental do distrbio e comea, o dfice de ateno, a ser considerado como o aspecto que melhor o definiria (Lopes, 2004). No perodo de 1980-89, o interesse pelo estudo da PHDA no s se intensificou, como podemos comprovar que veio a transformar-se no distrbio mais estudado da infncia (Lopes, 2004). Nos Estados Unidos, o termo reaco hipercintica da infncia utilizado no DSMII (1968), substitudo pela designao perturbao do dfice da ateno com ou sem hiperactividade, no DSM-III em 1980. Mais tarde ainda, passa a ser conhecido como perturbao de hiperactividade por dfice de ateno, pelo DSM-III-R em 1987. Segundo Lopes (2004), o perodo dos anos 80 essencialmente caracterizado por um esforo no
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melhoramento dos critrios para a identificao do distrbio, bem como do estabelecimento de linhas de orientao mais fidedignas para a realizao do diagnstico. Por ltimo, foi sensivelmente por essa data que se comeou a arvorar a hiptese de que, o dfice de ateno, constitua a vertente essencial do distrbio. No perodo de 1990 a 2000, fortaleceram-se diferentes concepes que sustentaram diversos tipos de interveno (Martnez-Len, 2006). A ttulo de exemplo, a autora refere que se alude ao dfice da ateno/hiperactividade com uma componente fortemente motivacional. Esta interpretao traz-nos implicaes importantes, tais como, deixar de culpabilizar a criana pela sua conduta e permitir especificar o ambiente e as tarefas, de forma a optimizar a melhoria do comportamento e motivao da criana. No incio da dcada de 90 [sc.
XX],
com a publicao pela Organizao Mundial
de Sade das classificaes dos distrbios mentais e de comportamento (ICD-10), em 1992 na lngua original e em 1993 em portugus, surge-nos na nova verso uma seco destinada aos distrbios de comportamento e das emoes (com incio habitual na infncia e na adolescncia), onde so descritos os distrbios hipercinticos, com os seguintes subtipos: distrbios da actividade e da ateno, distrbio hipercintico dissocial. Em sntese e considerando uma perspectiva actual, a PHDA denominada por Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno, conceito aceite pela comunidade cientfica e que referido no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, 4 Edio (DSM-IV-TR), da Academia Americana de Psiquiatria (APA).
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CAPTULO 2 PHDA: DIMENSES ESSENCIAIS, ETIOLOGIA, PREVALNCIA E DIFERENAS ENTRE SEXOS
2.1. Sintomatologia
Os sintomas de Hiperactividade, Dfice de Ateno e Impulsividade so indiscutivelmente centrais na descrio da Perturbao de Hiperactividade / Dfice de Ateno (Farr & Narbona, 2003; Polaino-Lorente, 2004). Do ponto de vista clnico, a perturbao manifesta-se fundamentalmente por esses trs sintomas comportamentais nucleares atrs referidos, o que conduz distraco fcil, dificuldades em apreender detalhes (caractersticos do dfice de ateno), impacincia, desleixo, impetuosidade (inerentes impulsividade), excesso de locomoo, agitao motora inadequada e irrequietao (prprios da hiperactividade). Podem estar presentes na sua totalidade ou com predomnio de um ou de outro, conduzindo-nos a trs subtipos: dfice da ateno, hiperactivo/impulsivo e misto (Bugalho, Correa & Viana-Baptista, 2006). A descrio clnica da PHDA aborda-se de maneira distinta de acordo com os autores e as tendncias. Em geral, confirma-se a descrio de um conjunto de sintomas que se consideram predominantes e distintivos da perturbao (Farr & Narbona, 2003). Os autores referem ainda que, outro grupo de caractersticas consideradas secundrias, costumam acompanhar os sintomas principais. Vrios autores tm feito uma distino entre caractersticas primrias e secundrias. Como caractersticas primrias e consideradas necessrias para a elaborao do diagnstico apresentam-se o dfice de ateno, a impulsividade e a hiperactividade (Barkley, 1998a; 2007). Em relao s caractersticas secundrias, estas so vistas como consequncia das caractersticas primrias. Neste ponto Barkley (1998a), fala-nos destas caractersticas englobando-as da seguinte forma: problemas cognitivos, atraso da linguagem, menor capacidade de adaptao, problemas ao nvel do desenvolvimento motor, dfice de autoregulao das emoes, dificuldades na realizao acadmica e realizao de tarefas e
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ocorrncia de alguns riscos de sade (maior probabilidade de terem acidentes, dificuldades em adormecer e agitao durante o sono). No presente trabalho, teremos como base os critrios de diagnstico do DSM-IVTR (2002), que refere que a caracterstica essencial da PHDA uma persistncia de desateno e/ou hiperactividade-impulsividade, mais frequente e grave que a observada em sujeitos com um idntico desenvolvimento, encontrando-se num grupo de crianas muito heterogneo. O DSM-IV-TR (2002) distingue trs subtipos distintos: Perturbao de Hiperactividade com Dfice da Ateno (Tipo Misto); Perturbao de Hiperactividade com Dfice da Ateno (Tipo Predominantemente Desatento); Perturbao de Hiperactividade com Dfice da Ateno (Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo). A PHDA na sua forma grave, revela-se muito incapacitante e afecta a adaptao social, familiar e acadmica. Ainda de acordo com o DSM-IV-TR (2002), alguns dos sintomas de falta de ateno e de hiperactividade-impulsividade encontram-se presentes antes dos 7 anos, sendo que alguns dfices provocados pelos sintomas manifestam-se em dois ou mais contextos (tais como, escola e casa). Como critrios de excluso, o DSM-IV-TR considera que os sintomas no ocorrem de forma exclusiva durante uma perturbao global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outra perturbao psictica e no so melhor explicados por outra perturbao mental. Dfice de Ateno Segundo o DSM-IV-TR (2002), os critrios de diagnstico para o Dfice da Ateno so seis ou mais dos seguintes sintomas (que se devem verificar pelo menos durante seis meses, com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao nvel de desenvolvimento): a) cometer erros por descuido nas tarefas escolares ou em outras actividades; b) apresentar frequentemente dificuldade em manter a ateno; c) parecer no ouvir quando se lhe dirigem directamente; d) no seguir as instrues e no terminar tarefas;
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e) ter dificuldade ao nvel da organizao; f) sentir relutncia em realizar tarefas que requerem esforo mental persistente; g) perder frequentemente objectos necessrios a tarefas ou actividades; h) distrair-se facilmente com estmulos irrelevantes; i) esquecer-se frequentemente das actividades quotidianas.
O sintoma de dfice de ateno o que aparece mais constante ao longo do tempo e tem claras repercusses negativas em situaes acadmicas, laborais e sociais. Parker (2006), refere que a falta de ateno no to visvel como a hiperactividade/impulsividade, apesar de ser, o sintoma da PHDA que origina mais problemas em contexto escolar. Efectivamente, o dfice de ateno interfere e prejudica significativamente o desempenho e rendimento escolar. Arajo e Silva (2003) referem que as crianas com PHDA so frequentemente acusadas devido sua falta de ateno, mas, o que acontece na verdade que elas mostram ateno a tudo ao mesmo tempo. As suas dificuldades relacionam-se com o facto de no conseguirem focalizar a ateno de forma selectiva. Hiperactividade/Impulsividade Segundo o DSM-IV-TR, os critrios de diagnstico para Hiperactividadeimpulsividade so seis ou mais dos seguintes sintomas (que se devem verificar pelo menos durante seis meses, com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao nvel de desenvolvimento): Em relao Hiperactividade: a) movimentar frequentemente e de forma excessiva as mos e os ps; b) levantar-se frequentemente em situaes em que se espera que esteja sentado; c) correr ou saltar frequentemente e de forma excessiva; d) ter frequentemente dificuldades em jogar ou dedicar-se de forma tranquila a actividades ldicas;
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e) agir frequentemente como se estivesse ligado a um motor; f) falar de forma excessiva; Em relao Impulsividade: g) precipitar frequentemente as respostas antes de uma pergunta terminar; h) apresentar frequentemente dificuldade em esperar pela sua vez; i) interromper ou interferir frequentemente nas actividades dos outros. Segundo Parker (2006), nem todas as crianas so hiperactivas ou impulsivas. De acordo com o autor, as crianas que so hiperactivas apresentam comportamentos mais irrequietos e um excesso de actividade motor. Por seu lado, a impulsividade reflecte-se ao nvel da incapacidade de controlar as emoes, o que se reflecte no seu comportamento.
2.2. Etiologia
Factores Orgnicos reas Cerebrais Estudos realizados recorrendo a tcnicas de imagiologia funcional, tm evidenciado consistentemente diferenas subtis na estrutura cerebral de situaes identificadas com PHDA. As diferenas envolvem geralmente o lobo frontal (Fernandes, 2001; BarJimnez, Vicua & Pineda, 2003), os gnglios basais e o corpo caloso (Boavida, 2006; Boavida, Porfrio, Nogueira & Borges, 1998; Bugalho, Correa e Viana-Baptista, 2006; Castellanos & Acosta, 2004; Pinho, Mendes & Pereira, 2007) e ainda a diminuio do volume cerebral global (Barkley, 2002; Bugalho, Correa e Viana-Baptista, 2006; Castellanos e Acosta, 2004). Tambm so referidas alteraes nas regies pr-frontais, no cingulum (Bugalho, Correa e Viana-Baptista, 2006) e no cerebelo (e.g., Bugalho, Correa e Viana-Baptista, 2006; Castellanos e Acosta, 2004; Mulas, 2004). Alguns estudos encontram ausncia de assimetria dos ncelos caudados em rapazes com PHDA, em contraste com a assimetria encontrada nos meninos sem a perturbao (Branco & Fernandes, 2004). De entre as estruturas e regies cerebrais mencionadas, parece que os lobos frontais cerebrais tero um papel especialmente importante na perturbao, uma vez que se sabe desempenharem um papel influente na regulao da ateno, na actividade e nas reaces emocionais (e.g., Fernandes, 2001; Bar-Jimnez, Vicua & Pineda, 2003).
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Factores Genticos Entretanto, cada vez mais se suspeita de possveis causas genticas (e.g., National Institute of Mental Health [NIMH], 2004; Boavida, Porfrio, Nogueira & Borges, 1998; Castellanos, 2008; Dugas, 1987; Fernandes, 2001; Hebebrand et al, 2007; Parker, Prez e Benito, 2004; Lopes, 2004; Rief, 1993; Szerman, 2008). Segundo indica o DSM-IV-TR (2002) a PHDA tem surgido com mais frequncia em familiares prximos (em primeiro grau), parecendo existir factores que levam a considerar uma grande influncia de factores genticos ao nvel da Hiperactividade, Impulsividade e Desateno. Factores Ambientais ou Sociais Fernandes (2001), Fowler (2000) e Narbona (1999) apontam como possveis factores ambientais ou sociais, as toxinas, como o chumbo, o lcool e o fumo do tabaco. Os autores fazem tambm referncia s crianas e jovens provenientes de famlias de baixos estratos socioeconmicos. Por outro lado, Parker (2006) considera que as prticas incorrectas utilizadas pelos pais na educao dos filhos podem, em certa medida, afectar o comportamento e desenvolvimento da criana. Multiplicidade de Causas Para muitos autores, a etiologia da perturbao multifactorial (Fernandes, 2001; Fowler, 2000; Garca, 2001; Kennedy, Terdal & Fusett, 1994; Martnez-Len, 2006; Narbona, 1999; Osman, 1997). Assim, so referidas uma variedade de possveis causas, tais como, de ordem cerebral, gentica, biolgica e psicossocial.
Apesar de nos ltimos anos se terem vindo a verificar evolues significativas ao nvel da identificao das causas da PHDA, continua a ser difcil definir um factor responsvel pela existncia desta perturbao. A Associao Portuguesa de Investigao Educacional (2007) salienta que os estudos realizados ao nvel das causas da PHDA so ainda considerados inconclusivos. Considera que, em vez de falarmos de causas, devemos falar principalmente em factores de
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risco ambientais ou ao nvel do desenvolvimento cerebral (alteraes no ciclo de desenvolvimento do crebro da criana). Em suma, podemos concluir recorrendo s palavras de Goldstein e Goldstein, 1998: 199: Commonly suspected causes of ADHD have included toxins, developmental impairments, diet, injury, ineffective parenting, and heredity. It has been suggested that these potential causes affect brain functioning, thus ADHD can also be considered a disorder of brain function.
2.3. Prevalncia
A PHDA muito frequente na infncia e segundo o DSM-IV-TR (2002), a prevalncia est estimada em 3% a 7% das crianas em idade escolar e varia de acordo com a natureza da amostra populacional e com os mtodos de avaliao utilizados. As variaes nos dados de prevalncia da PHDA na populao infantil, oferecem razoveis dvidas sobre os critrios utilizados na sua estimao (Farr & Narbona, 2003). Os autores citam no seu trabalho as investigaes de Rutter e colaboradores, cujos resultados apontam para uma prevalncia de 1% (em 1984). No extremo oposto, encontram-se valores que podem chegar at 20 e 30%, encontrados por Laufer e Shetty em 1980 (Farr & Narbona, 2003). Tambm no DSM-IV-TR (2002) mencionado a existncia de caractersticas especficas ao nvel da cultura, idade e gnero. A PHDA ocorre em culturas diferentes, com variaes na sua prevalncia nos diferentes pases ocidentais, provavelmente devido a distintas prticas de diagnstico. Prez e Benito (2004) consideram que as diferenas existentes ao nvel da prevalncia da PHDA, esto relacionadas com os diferentes procedimentos diagnsticos. Se considerarmos os critrios de diagnstico do DSM-IV-TR, encontramos valores mais elevados mas se, pelo contrrio, utilizarmos os referidos no ICD-10, os valores encontrados so inferiores porque tambm so mais restritivos. Cela (2007), salienta que o nmero e a proporo de crianas com PHDA varia de acordo com os estudos epidemiolgicos realizados, podendo encontrar-se resultados de 610% em crianas com mais de 6 anos e de 3-5% na populao infanto-juvenil.
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A prevalncia (nmero de casos por unidade populacional e por unidade de tempo) de cerca de 3% dos pr-pberes, sendo o sex ratio (homem/mulher) de 10/1 (Silva, Nossa, Silvrio & Ferreira, 2008: 124). Em estudos conduzidos pelo Centro de Desenvolvimento da Criana (Hospital Peditrico de Coimbra), estima-se que 7% das crianas e adolescentes em idade escolar (idades entre os 6 e os 17 anos), possam apresentar PHDA. Boavida, Porfrio, Nogueira e Borges (1998), reportando-se aos dados existentes relativamente s crianas que frequentaram o Centro de Desenvolvimento da Criana do Hospital Peditrico de Coimbra, referem que a PHDA afecta entre 3 e 20% das crianas em idade escolar, podendo manifestar-se muito precocemente apesar de, regra geral, causar mais problemas a nvel escolar. Boavida (2006), reporta-nos para uma prevalncia estimada em 7% (dados da consulta de hiperactividade do Hospital Peditrico de Coimbra). Segundo o autor, o diagnstico realizado considerando os critrios comportamentais do DSM-IV que, quando utilizados de forma correcta, permitem uma clara distino entre as crianas ditas irrequietas e as que apresentam PHDA. Branco e Fernandes (2004), referem que a PHDA pode atingir de 1,7-18% da populao, dependendo dos mtodos de diagnstico utilizados. Ainda segundo os autores, prevalncias superiores a 20% tm sido descritas em crianas que advm de meios socioeconmicos menos favorecidos (dados retirados da Unidade de Desenvolvimento Infantil, Servio de Pediatria do Hospital de Santa Maria, Lisboa). Gomes et al., (2006), num estudo realizado em 10 escolas do Distrito de Coimbra (ano lectivo 1994-95), recorrendo ao questionrio desenvolvido por Rutter para professores, verso portuguesa de Azevedo et al (1986), que envolveu 877 crianas com idades entre os 6 e os 11 anos de idade, verificaram que, a grande maioria dos problemas emocionais e comportamentos disruptivos, ocorreram em menos de 7% da amostra. As pontuaes mais elevadas foram 14,9% para hiperactividade, 12,9% para os problemas de conduta e 4,7% para os problemas emocionais. Contudo, como reconhecem os prprios autores, as elevadas percentagens encontradas neste trabalho, tal como noutros estudos por questionrio, tm a ver com os critrios utilizados (e.g., pontos de corte pouco restritivos; ausncia de entrevista clnica de avaliao). Portanto, estas percentagens no significam que as crianas identificadas preencham critrios diagnsticos para uma perturbao
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mental propriamente dita. Sero de esperar prevalncias muito inferiores no caso de diagnsticos clnicos. Em Espanha foram estudados 868 sujeitos com idades entre os 6 e os 15 anos, utilizando a Escala de Conners para pais e professores, o questionrio do DSM-III e uma entrevista semi-estruturada do PACS. A prevalncia da perturbao foi de 6% tendo como base os instrumentos utilizados (Poeta & Neto, 2004). Tambm na populao escolar espanhola, foi realizado um estudo epidemiolgico sobre a PHDA e desenho da figura familiar em crianas de 8 e 9 anos, oriundas de 17 escolas pblicas da cidade de Badajoz (N= 601), em que verificaram uma prevalncia de 7,5 % (Vaquerizo, 2004a). No estudo conduzido por Farr e Narbona em 1989, na populao escolar navarra, encontraram uma incidncia de 6% (aquando da validao do Questionrio de Conners para a populao espanhola). Castellanos (2008) em estudos realizados em Espanha, no perodo de 2004 e 2007, salienta que 7% a 8% das crianas em idade escolar apresentavam PHDA. Castaeda-Cabrero et al., (2003), estudaram quinze crianas (com suspeita de PHDA), com idades entre os 7 e os 11 anos, recorrendo aos critrios de diagnstico do DSM-IV e EDAH, tendo verificado que nove das crianas apresentavam PHDA do tipo combinado. Utilizaram tambm provas complementares (hemograma, bioqumica sangunea, EEG), tendo concludo que na maioria das crianas, se evidenciaram parmetros adequados idade de cada um. No entanto, em relao prevalncia de problemas respiratrios durante o sono (em especial a apneia do sono), no grupo estudado mais elevada do que em relao ao resto da populao, sendo as repercusses mais evidentes na rea cognitiva e comportamental. Poeta e Neto (2004), Vasconcelos et al (2003), fazem referncia a um estudo realizado no Rio de Janeiro (Brasil) com 403 alunos, utilizando o questionrio do DSM-IV, uma anamnese dirigida, um questionrio psicossocial e realizando exames fsicos e neurolgicos. A prevalncia da PHDA encontrada foi de 17,1%. Em Porto Alegre foi investigada a prevalncia da perturbao em 484 estudantes do 1 ciclo, utilizando os critrios do DSM-IV e neuropsicolgicos, sendo que a prevalncia encontrada foi de 18%, segundo os critrios do DSM-IV e de 3,5%, considerando-se critrios neuropsicolgicos (Poeta e Neto, 2004).
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Ponde e Freire (2007), realizaram um estudo sobre a prevalncia da PHDA em 774 alunos da cidade de Salvador, recorrendo a inquritos aos professores. O instrumento de avaliao diagnstica utilizado foi a escala de TDAH. Os resultados obtidos mostraram que 6,7% das crianas apresentavam forte probabilidade de apresentar a perturbao. O subtipo hiperactivo/impulsivo foi o que prevaleceu nos sujeitos de sexo feminino, enquanto que, nos alunos de sexo masculino foi o tipo predominantemente desatento. Martnez-Len (2006), fala-nos de uma prevalncia volta de 15% na Colmbia. Cornejo et al (2005), encontraram uma incidncia de 20,4% na populao escolar de Sabaneta, em sujeitos com idades compreendidas entre os 4 e os 17 anos de idade, num total de 10929 alunos, baseando-se nos critrios de diagnstico do DSM-IV. O estudo realizado no Estado de Zulia na Venezuela, em alunos com idades entre os 6 e os 12 anos, num total de 1141 sujeitos e recorrendo s duas Escalas de Conners revistas (verso pais e professores), mostrou que 82 obtiveram pontuaes que os identificaram como casos de PHDA, o que corresponde a 7,19% da amostra total (MontielNava, 2002). Estudos realizados na Alemanha com crianas e adolescentes de 5 a 12 anos, utilizando os critrios do DSM-III, DSM-III-R e o DSM-IV, apontaram para uma prevalncia 9,6%, 10,9% e 17,8%, respectivamente (Poeta e Neto, 2004). Parker (2006), refere que nos Estados Unidos, estima-se que a PHDA afecte 3 a 5 % das crianas em idade escolar. Faria (2007) indica uma prevalncia de 2-5% nas crianas, recorrendo aos critrios de diagnstico do DSM-III ou III-R e 7-8% de crianas (utilizando o DSM-IV) mas, adicionando o tipo predominantemente desatento, dobra a prevalncia sobre o DSM-III. Quando recorremos aos critrios do DSM-IV, a maioria dos autores estimam a prevalncia global da PHDA entre 3 e 7 %, no entanto, existe uma grande variabilidade em funo da idade, sexo, nvel scio-cultural, entre outros. Se nos orientarmos pelos subtipos de PHDA, segundo o DSM-IV-TR, a maioria dos autores considera que o tipo combinado o que mais frequentemente prevalece (Cardo & Servera, 2005). Cardo e Servera (2005), Farr e Narbona (2003), Fernandes (2001), mencionam nos seus estudos que ainda no existe um acordo acerca da definio, dos critrios
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diagnsticos, nem acerca da considerao de alguns sintomas. To pouco existem instrumentos de diagnstico comuns e generalizados, da a justificao da grande disparidade dos dados epidemiolgicos existentes. Os autores referem que enquanto no existir um entendimento comum em relao ao que se mede, como e a quem, a utilidade dos dados referentes epidemiologia fica em suspenso e, as estimativas, devem ser consideradas com precauo. A PHDA um distrbio real, no pode ser considerado um mito at porque existem claras evidncias da sua presena na populao infantil em diferentes pases. Contudo, necessrio refinar os mtodos diagnsticos e obter mais informaes sobre as evidncias do papel gentico e dos factores neurobiolgicos (Pea & Montiel-Nava, 2003). Em sntese, verifica-se uma necessidade urgente que os investigadores no campo da PHDA, combinem esforos, de forma a chegar a consenso no desenvolvimento de procedimentos de avaliao uniformes e estandardizados, com a finalidade de aplicar metodologias comuns (Pea & Montiel-Nava, 2003; Cardo & Servera, 2005).
2.4. Diferenas entre sexos

Vrios estudos referem que a PHDA mais frequente em sujeitos do sexo masculino do que no sexo feminino, independentemente do mtodo de recolha da informao ou dos instrumentos utilizados, sendo que a proporo varia de aproximadamente 2:1 em estudos a nvel populacional e 9:1 em estudos realizados em contexto clnico (Blzquez-Almera, Joseph-Munn & Burn-Mas, 2005; Fernandes, 2001; Poeta & Neto, 2004). O DSM-IV-TR (2002) refere que a PHDA mais frequente no sexo masculino que no feminino, com uma proporo que oscila entre 2:1 e 9:1, dependendo do tipo. Se for o predominantemente desatento, a relao entre gneros pode ser menos pronunciada. Tambm varia dependendo do ambiente, sendo mais provvel que as crianas referenciadas clnica sejam rapazes. No que concerne ao DSM-III-R salienta-se a diferena entre a populao clnica (com proporo 6:1) e a populao geral (3:1). Segundo Parker (2006), nos Estados Unidos o nmero de rapazes com PHDA ultrapassa significativamente o nmero de raparigas com esta perturbao, o que na opinio do autor, pode ser pelo facto da PHDA nas raparigas ser menos evidente.
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Considera que os rapazes tendem a ser mais hiperactivos, o que permite que sejam mais facilmente identificados. Barkley (2007) refere uma proporo de 3:1, salientando uma maior probabilidade da perturbao acontecer nos rapazes do que nas raparigas. De acordo com Faria (2007), a prevalncia nos Estados Unidos varia em funo do sexo, idade, classe social e urbano-rural. mais comum nas classes sociais mdia e mdia baixa. No existe evidncia de diferenas tnicas, independentemente da classe social, demografia urbanarural ou acesso a cuidados. Boavida, Porfrio, Nogueira e Borges (1998), considerando os dados relativos s crianas que frequentaram o Centro de Desenvolvimento da Criana do Hospital Peditrico de Coimbra, referem que os rapazes so 4 a 9 vezes mais afectados com PHDA do que as raparigas (23,4). Vaquerizo (2004), no estudo epidemiolgico realizado com crianas de 8 e 9 anos de 17 escolas de Badajoz, encontrou uma incidncia por sexos de 4,25 rapazes por cada rapariga afectada. Cela (2007), estabelece uma proporo de 3 rapazes por cada rapariga (dados baseados em estudos conduzidos pela Universidade de Len), mas tambm refere que pode ser de 4:1 at 9:1 (na Regio de Castilla e Len). Vasconcelos et al., (2003), num estudo realizado com 403 crianas, encontrou 69 que tiveram triagem positiva para PHDA, sendo que 45 eram rapazes e 24, raparigas, com a razo de 1,9:1. Cardo e Servera (2005) consideram que os rapazes so os mais afectados com a PHDA, apresentando uma proporo de 2,5:1. Em Florianpolis foi realizado um estudo que incluiu 84 crianas com idades entre os 6 e os 16 anos, recorrendo s escalas de avaliao do DSM-IV e EDAH, tendo sido encontrado um resultado dentro do esperado quanto prevalncia da PHDA no sexo masculino, podendo a diferena chegar proporo de 3:1 at 5:1 (Cardoso, Sabbag & Beltrame, 2007). Ainda segundo os autores, a justificao para a proporo menor em crianas do sexo feminino estaria relacionado com o facto de que estas apresentam menos comorbilidade com as perturbaes disruptivas do comportamento, pelo que passam mais despercebidas. No estudo realizado na Venezuela, cidade de Maracabo, constitudo por 1.141 crianas de ambos os sexos e com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos, cujo
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objectivo foi determinar o ndice de prevalncia da PHDA, verificamos que foram identificados como afectos desta perturbao 7,19%, sendo 8,26% do sexo feminino (N=45) e 6,20% (N=37) do sexo masculino. O autor refere que, ao contrrio do esperado e do corroborado na literatura, a incidncia foi maior no sexo feminino (Montiel-Nava, 2002). Vrias referncias na literatura defendem que a razo da diferena na proporo entre rapazes e raparigas justificada pelo facto das ltimas apresentarem normalmente PHDA de predomnio desatento, passando mais despercebidas em contexto escolar. Por outro lado, a maioria da literatura cientfica tem sido baseada em estudos realizado em rapazes, o que leva a que as raparigas sejam mal e pouco identificadas (Associao Portuguesa da Criana Hiperactiva [APCH], 2008; Rohde & Benczik, 1999; Szerman, 2008). Garca (2001) salienta que as discrepncias registadas na prevalncia da PHDA, quanto ao gnero, esto relacionadas com diversos factores, entre os quais: razes a nvel educativo/cultural, a aplicao desigual dos critrios normalmente utilizados e as diferenas fsicas. No que concerne s raparigas, os critrios de diagnstico so utilizados de forma mais restrita, s se considerando hiperactivas as raparigas que apresentam os sinais bsicos da perturbao. Em relao aos rapazes, para alm dos sintomas centrais (hiperactividade, dfice de ateno e impulsividade), tambm se incluem outros distrbios, como o caso das condutas anti-sociais e os problemas de comportamento (distrbios estes que raramente so associados s raparigas). O autor refere ainda que, muitos alunos com problemas de comportamento, so situados no grupo dos hiperactivos (mesmo no o sendo). Em concluso, os dados da literatura a respeito de diferenas de sexo no que se refere PHDA so convergentes: as prevalncias so sistematicamente superiores no gnero masculino. Contudo, no est excluda a possibilidade de, nas raparigas, predominar a perturbao de tipo predominantemente desatento. Como os dfices de ateno podero passar despercebidos, a real prevalncia da PHDA no sexo feminino poder estar subestimada.
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CAPTULO 3 PHDA: PROBLEMAS ASSOCIADOS E COMORBILIDADE
La tardanza en las medidas diagnstico-teraputicas favorece el empobrecimento de la autoestima, la discapacidad social, el fracaso acadmico, la comorbildad (Jan, 2008: 9) Para alm das manifestaes centrais (perturbao da ateno, hiperactividade e impulsividade), existem crianas com PHDA que apresentam outras perturbaes, tais como perturbaes de comportamento, emocionais, das aquisies acadmicas, da linguagem e da motricidade. Fernandes (2001), faz referncia a vrias situaes de comorbilidade destacando: as perturbaes de aprendizagem, a perturbao de oposio, a perturbao do comportamento, a perturbao do humor/ansiedade, a perturbao do desenvolvimento da coordenao motora, a perturbao de asperger e as perturbaes de tiques. De acordo com o Fernandes, a frequncia das condies coexistentes a seguinte: perturbaes das aquisies acadmicas 20-30%; perturbaes psiquitricas (como grupo) 50-65%, perturbao depressiva 9-38%, perturbao da ansiedade 25%; comportamento anti-social e perturbaes da conduta 25%. Bromberg (2006), refere as comorbilidades que mais frequentemente acompanham a PHDA so: o distrbio de oposio (60%), as dificuldades de aprendizagem (40%), os problemas de conduta (30-40%), depresso (40-50%), ansiedade (25%), perturbao bipolar (25%) e sndrome de Tourette (50% dos que possuem este diagnstico, tambm tm PHDA). Um estudo realizado em Espanha aborda a PHDA e a comorbilidade com os distrbios depressivos e de ansiedade, em que foram observados 90 casos com hiperactividade, com idades dos 6 aos 16 anos, recorrendo aos critrios propostos pelo DSM-IV, tendo-se verificado a seguinte distribuio dos distrbios: ansiedade generalizada 45%; ansiedade de separao 18%; fobia simples 15%; fobia social 10%; distrbio obsessivo-compulsivo 5%; depresso major 3% e distimia 3% (Villalobos, Pintado & Mateos, 2004). Ainda de acordo com os autores, vrios estudos referem uma incidncia destes distrbios em 20-40% das situaes com PHDA.
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Artigas-Pallars (2003) considera que as perturbaes com que a PHDA se associa com maior frequncia so: sndrome de Tourette, as perturbaes generalizadas do desenvolvimento, as perturbaes da comunicao, as perturbaes da aprendizagem, as perturbaes de comportamento, as perturbaes de ansiedade e a deficincia mental. Prez e Benito (2004) e Cornejo et al., (2005), estimam que os problemas psiquitricos apaream em mais de 50% das situaes com PHDA e referem como os mais comuns, a perturbao da ansiedade (ansiedade de separao, fobias), as alteraes de humor (depresso), tiques crnicos, sndrome de Tourette e problemas de conduta. Ainda na perspectiva dos autores, tambm so muito comuns os problemas de aprendizagem, tais como, dificuldades ao nvel da escrita, da compreenso de textos, do clculo e resoluo de problemas aritmticos. Fonseca, Rebelo, Simes e Ferreira (1995) realizaram um estudo no concelho de Coimbra, no qual participaram quatro grupos de alunos: um grupo com alunos hiperactivos puros, um com anti-sociais puros, outro com alunos concomitantemente hiperactivos e anti-sociais (grupo misto) e um grupo de controlo. Os instrumentos utilizados foram um teste colectivo de inteligncia, uma prova de leitura, de matemtica e um ditado (construdos especificamente para o 2, 4 e 6 anos de escolaridade) e uma entrevista para pais. Os quatro grupos foram igualmente sujeitos a comparao num questionrio de comportamentos anti-sociais (preenchido por cada aluno), no Inventrio de Comportamentos da Criana para Pais (ICCP), no Inventrio de Comportamentos da Criana para Professores (ICCPR) e na Escala Revista de Conners para Professores. Relativamente s concluses deste estudo, salienta-se que os alunos do grupo misto foram, em geral, considerados os mais problemticos, verificando-se uma maior probabilidade de apresentarem futuras manifestaes ao nvel da inadaptao social, pelo que exigiro uma interveno o mais precocemente possvel. Vrios autores referem como referem como problemas associados PHDA, os problemas de comportamento, a conduta desafiadora, a agressividade, os problemas de relacionamento, as dificuldades de aprendizagem, as alteraes perceptivo-motoras e os distrbios emocionais (Farr & Narbona, 2003; Fonseca, 1998; Rohde & Halpern, 2004). Na perspectiva de Szerman (2008) essencial clarificar que, os problemas emocionais, sociais e familiares surgem, como consequncia da PHDA. Salienta ainda a
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grande comorbilidade existente entre a PHDA e os distrbios emocionais, ansiedade e problemas de conduta. A Associao Portuguesa da Criana Hiperactiva (2008) refere que, particularmente nos sujeitos de sexo feminino, h indicadores de baixa auto-estima, desorganizao, desnimo e mau humor. O estudo realizado pelo Instituto Nacional de Salut Mental (NIHM) e publicado no Journal of the Academy of Child and Adolescent Psyquiatry (em 1999), contemplou 140 raparigas, com idades compreendidas entre os 6 e os 18 anos, diagnosticadas com PHDA e um grupo com 122 meninas, com idades similares, mas sem diagnstico de PHDA. As principais concluses foram as seguintes: as raparigas com PHDA apresentam maior frequncia de problemas associados (comorbilidade), aproximadamente 45%, quando comparadas com as raparigas sem PHDA. Apesar da taxa de comorbilidade se apresentar elevada, nos rapazes seguramente o dobro. H uma maior incidncia de comportamentos disruptivos nos rapazes do que nas raparigas. Vrios estudos enfatizam, de modo especial, a grande associao entre a PHDA e os problemas de comportamento ou de oposio. No Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais DSM-IV-TR (2002), referido uma proporo substancial (quase metade) das crianas com PHDA apresenta tambm perturbao de oposio ou perturbao do comportamento. Barkley (1998a), refere que poder atingir 65% das situaes. Garca (2001) considera que podem existir 80% de crianas com PHDA que tm associados problemas de conduta. Martnez-Len (2006), refere que a PHDA apresenta comorbilidade com problemas de aprendizagem, perturbao de oposio desafiante e problemas de comportamento. Boavida, Porfrio, Nogueira e Borges (1998) salientam que crianas com PHDA, frequentemente tambm preenchem os critrios de diagnstico de outras perturbaes comportamentais, tais como: o distrbio de oposio e o de conduta. Estas so duas situaes, conduzem normalmente, a comportamentos negativistas, hostis e anti-sociais. Segundo estudos realizados por Blzquez-Almera, Joseph-Munn e Burn-Mas (2005), a modalidade mais frequente da PHDA o tipo misto (DSM-IV-TR) e apresenta
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comorbilidade com os problemas de comportamento (transtornos de conduta). Estes autores referem igualmente que medida que aumenta a idade, observa-se uma tendncia para a diminuio dos comportamentos hiperactivos e, em contrapartida, regista-se um aumento das dificuldades de aprendizagem. Segundo Parker (2006), quando uma criana ou adolescente apresenta PHDA, paralelamente existe uma maior probabilidade de apresentar outros problemas relacionados, como o comportamento, a aprendizagem ou o nvel de funcionamento social e emocional. O autor refere que cerca de 60% dos sujeitos com PHDA do tipo predominantemente hiperactivo/impulsivo, so descritos pelas famlias como difceis de controlar, teimosos e com comportamentos de desafio. Apresentam nveis de inconformidade de tal forma elevados que so vistos como tendo uma perturbao associada, mais especificamente um distrbio disruptivo do comportamento. Estas crianas revelam muitas caractersticas marcantes, tais como: enfurecem-se com facilidade e variadas vezes, discutem constantemente com os adultos, desafiam e questionam os pedidos ou regras dos adultos, habitualmente culpam os outros dos seus prprios erros, entre outros aspectos. O autor refere ainda que 25% das crianas apresentam dificuldades de aprendizagem. Estas consistem num dfice em um ou mais processos psicolgicos bsicos envolvidos na compreenso ou utilizao da linguagem falada e/ou escrita. Parker (2006), salienta tambm que as crianas com PHDA podem tambm apresentar vrios problemas de ordem social. Souza, Serra, Mattos e Franco (2001), conduziram um estudo com trinta e quatro crianas e adolescentes (com idades entre os 6 e os 16 anos), identificados com PHDA, pretendendo avaliar a comorbilidade com outros distrbios psiquitricos. Para o efeito, recorreram ao questionrio P-CHIPS (desenvolvido por DuPaul e colaboradores) administrado aos pais dos sujeitos em estudo. Os autores constataram uma enorme percentagem de comorbilidades (85,7%), sendo os mais comuns, o distrbio de conduta (39,2%) e o distrbio de oposio/desafio (20,6%). Segundo Silva, Nossa, Silvrio e Ferreira (2008), os distrbios disruptivos do comportamento so os que se verificam mais frequentemente e os que originam mais incidentes crticos em contexto escolar.
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Os problemas escolares e de aprendizagem so igualmente dos mais relevantes e, naturalmente, podem acompanhar a perturbao de hiperactividade/dfice da ateno. O DSM-IV-R (2002) refere que, os dfices escolares e os problemas associados escola, tendem a ser mais evidenciados nas crianas com falta de ateno, o que pode gerar conflitos em contexto familiar e escolar. Marcelino et al., (1998), realizaram um estudo comparativo entre as dificuldades especficas de aprendizagem e a hiperactividade, de forma a estabelecer critrios de diagnstico diferencial, recorrendo a um conjunto diversificado de instrumentos de avaliao psicolgica. Face a esse objectivo, compararam um grupo de crianas com PHDA (mdia de idade de 8.13 anos) e um grupo de crianas com dificuldades especficas de aprendizagem (mdia de idade de 10,48), tendo sido administradas a Escala de Inteligncia de Wechsler (WISC), a Figura Complexa de Rey e os questionrios de problemas de comportamento de crianas para pais e professores de Achenbach. Ao nvel da concluso e discusses, destacam-se os obstculos para estabelecer um diagnstico diferencial, baseado em procedimentos tradicionais da anlise sinttica dos resultados. Os dados do estudo realizado mostraram que ainda existem vrias questes em aberto no que concerne relao entre PHDA e dificuldades de aprendizagem. Deste modo, Marcelino et al (1998), salientam a necessidade de se realizar uma avaliao dinmica e mais analtica. Fernandes (2001) refere que 10 a 16% das crianas apresentam perturbaes especficas de aprendizagem, destacando principalmente a dislexia. O autor faz meno definio utilizada pela Associao Internacional de Dislexia (Annals of Dyslexia), que descrita como uma incapacidade especfica de aprendizagem, de ordem neurobiolgica, caracterizada por dificuldades na correco e/ou fluncia na leitura de palavras e por baixa competncia leitora e ortogrfica. Estas dificuldades resultam de um dfice fonolgico, inesperado, em relao s outras capacidades cognitivas e s condies educativas. Secundariamente podem surgir dificuldades de compreenso leitora, experincia de leitura reduzida que pode impedir o desenvolvimento do vocabulrio e dos conhecimentos gerais. Os atrasos psicomotores tambm podem acompanhar a PHDA. Vaquerizo (2004b) realizou um estudo com 150 alunos, avaliados com a escala de Gillberg (EENG), tendo concludo que a PHDA tem uma relao muito estreita com a coordenao motora. Quando se analisaram crianas com problemas ao nvel da coordenao motora, observaram uma
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alta incidncia da PHDA que representou 50% da populao estudada. Ao observarem sujeitos com PHDA, descobriram igualmente que 50% deles apresentavam dificuldades na motricidade e coordenao motora. Sabbag (2004) realizou um estudo que teve como objectivo avaliar o perfil psicomotor de alunos, idades entre os 6 e os 11 anos, com indicadores positivos de PHDA, de escolas de Curitiba. Como consideraes finais, a autora defende que os alunos com PHDA possuem, de facto, um atraso ao nvel do desenvolvimento motor que pode acontecer devido ausncia de uma manuteno da ateno adequada ou, pode igualmente estar relacionada, a uma leso cerebral do sistema nervoso central. Com o objectivo de analisar a relao entre dfices neuropsicolgicos e hiperactividade em crianas, Fonseca et al (1998) compararam um grupo de sujeitos hipercinticos (36 rapazes e 11 raparigas) com um grupo de controlo normal (105 rapazes e 89 raparigas de vrias escolas e organizaes de tempos livres ATL) e com um grupo de controlo clnico (constitudo por 65 rapazes e 23 raparigas enviados consulta de psicologia em vrios centros especializados de sade mental de Coimbra). Foram utilizadas vrias provas neuropsicolgicas (Figura Complexa de Rey, Teste de coordenao visomotora de Bender, Jogo das Cartas, Escala de Inteligncia de Wechsler WISC, entre outras medidas), tendo os resultados indigitado apenas, parcialmente, para a hiptese de um dfice neuropsicolgico em crianas com PHDA. O desempenho das crianas hipercinticas nas provas realizadas muito inferior ao das do grupo de controlo da normal (comunidade), contudo, apresenta similaridades com o grupo de controlo clnico. Quanto aos aspectos de ateno, Lopes (1996) refere que, apesar das tarefas de realizao contnua (TRC), serem habitualmente referenciadas como tarefas de vigilncia ou de manuteno da ateno, exigem competncias de ateno selectiva e de controlo da impulsividade. Deste modo, apesar do enfoque dado ao dfice especfico na manuteno prolongada da ateno das crianas com PHDA, o autor salienta que a maioria dos estudos tem-se centrado na comparao das crianas com PHDA com crianas ditas normais, descurando assim, a comparao com outros grupos (tais como, crianas com problemas de aprendizagem e/ou de comportamento, instabilidade emocional). Esta comparao com grupos distintos torna-se necessria, para que possamos determinar se o dfice de ateno efectivamente especfico ou no das crianas que apresentam PHDA.
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Servera e Cardo (2006), de forma a demonstrar que a ateno prolongada (tambm designada por ateno sustentada ou mantida), est relacionada com a PHDA e as perturbaes de aprendizagem, realizaram um estudo instrumental recorrendo CSAT (ateno continuada na infncia), numa amostra de 584 crianas com idades entre os 6 e os 11 anos, tendo concludo que as medidas da CSAT mostram mais implicaes com a desateno e o rendimento escolar do que com a hiperactividade. Por ltimo, as relaes entre a PHDA e os problemas de sono tambm tm sido investigadas. Neves e Reimo (2007), realizaram um estudo com 50 crianas e adolescentes, com idades entre os 4 e os 17 anos, diagnosticados com PHDA, tendo encontrado ligaes significativas entre as alteraes do sono e farmacologia, tendo concludo que as alteraes do sono so relevantes em sujeitos com PHDA e podem estar associadas ao aumento de sintomas. Chervin et al., (2002), realizaram um estudo com 866 crianas, com idades entre os 2 e os 13 anos, utilizando um questionrio para avaliar o sono (mais especificamente o ressonar e a sonolncia), tendo verificado que 16% das crianas ressonavam. De acordo com a perspectiva dos autores, a PHDA est associada ao aumento da sonolncia diurna (em especial, nos rapazes mais novos). David Gozal et al., (2003), investigador da Universidade de Louisville, no estudo publicado na revista Pediatrics, considera que, apesar de muitas vezes se considerar a criana como hiperactiva, podem existir apenas problemas de sono. Segundo o autor, os distrbios de sono podem estar na origem da PHDA. O estudo realizado descobriu que um quarto das crianas, entre os 5 e os 7 anos, com sintomas leves de PHDA, tambm ressonavam. Em algumas situaes, as crianas apresentavam apneia do sono. O autor salienta que muitas das crianas no so submetidas a uma avaliao rigorosa, pelo que os pais devem estar conscientes que, em algumas dessas crianas, os sintomas de PHDA, podem estar relacionados com o facto de ressonarem e terem apneia do sono. De referir que tambm no nosso pas existem dados sobre a associao entre sintomas de hiperactividade e padres de sono (Carvalho Bos, Gomes et al., 2008). Num estudo em 779 crianas do 1 CEB da populao geral, com idades dos 6 aos 11 anos, sem medicao psico-estimulante, sintomas de hiperactividade na escola (avaliados pela escala de Rutter para preenchimento pelo professor) mostraram-se associados a resistncia hora
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de deitar nos rapazes. Tal pode representar uma extenso dos problemas de hiperactividade apresentados pela criana durante o dia na escola. Assim, disponibilizar aos pais informao acerca de boas prticas de higiene de sono poder beneficiar crianas com sintomas de hiperactividade e resistncia em ir para a cama. Crianas com sintomas de hiperactividade tambm revelaram maior durao de sono. A este respeito os dados da literatura so contraditrios e existem diversas interpretaes. Por exemplo, a explicao pode residir no estado de hipoactivao que se julga associado hiperactividade, mas tambm possvel que crianas com problemas de hiperactividade tenham um sono menos consolidado, precisando de mais tempo para que se complete o processo de recuperao metablica supostamente proporcionado pelo sono (cf. Carvalho Bos et al., 1998).
3.1. Problemas de Comportamento

Os distrbios do comportamento na criana e no adolescente aparecem frequentemente associados aos distrbios hipercinticos, tanto em estudos de inqurito comunidade como em investigaes com populao clnica (Fonseca, Rebelo, Simes & Ferreira, 1995: 107). Neste captulo, j tivemos oportunidade de enfatizar a associao frequente entre a PHDA e os problemas de comportamento. Pelo facto da escala EDAH valorizar e englobar os problemas de comportamento, resolvemos determo-nos um pouco mais sobre estes, tendo em linha de orientao a designao referida no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, 4 Edio (DSM-IV-TR), da Academia Americana de Psiquiatria (APA). Deste modo, consideraremos duas classificaes, a Perturbao do Comportamento e a Perturbao de Oposio.
Relativamente Perturbao do Comportamento, a caracterstica essencial, segundo os critrios de diagnstico do DSM-IV-TR (2002), um padro de comportamento persistente e repetitivo no qual os direitos bsicos dos outros ou normas de relacionamento social so violados. A Perturbao do Comportamento integra-se em quatro principais grupos: a) Comportamento agressivo com pessoas ou animais;
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b) Destruio da propriedade; c) Falsificaes ou roubos; d) Violaes graves das regras. Existem trs graus de severidade: ligeiro (poucos ou nenhuns problemas de comportamento e com poucos prejuzos), moderado e grave (verificam-se muitos problemas de comportamento e causam prejuzos considerveis aos outros). Os sujeitos que apresentam esta perturbao possuem fraca empatia e escassa preocupao com os sentimentos, desejos e bem-estar em relao aos outros. Convm referir que, mesmo que os sujeitos que apresentam PHDA possam tambm revelar comportamentos hiperactivos/impulsivos que podem ser disruptivos, estes comportamentos por si s no violam as normas sociais adequadas idade e, deste modo, no preenchem habitualmente os critrios de perturbao de comportamento. Segundo o DSM-IV-TR (2002), quando se verificam em simultneo os critrios de diagnstico de PHDA e de Perturbao de Comportamento, devem ser realizados dois diagnsticos distintos.
No que concerne Perturbao de Oposio, como caracterstica base h a salientar comportamentos negativistas, desafiadores, desobedientes e hostis face s figuras de autoridade, com durao mnima de seis meses. Esta perturbao ilustrada pela frequente ocorrncia de quatro ou mais dos seguintes comportamentos: 1. Sentimentos de clera; 2. Discusso com adultos; 3. Conduta desafiante / recusa cumprir regras estipuladas; 4. Aborrece deliberadamente outras pessoas; 5. Culpabiliza os outros relativamente a falhas suas ou mau comportamento; 6. Susceptvel / molestado por terceiros; 7. Sentimentos de raiva / ressentimento; 8. Sentimentos de rancor / vingana.
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O diagnstico para a Perturbao de Oposio apenas considerado quando no esto preenchidos os critrios necessrios para a existncia de uma Perturbao do Comportamento. A PHDA aparece frequentemente relacionada com a Perturbao de Oposio. Para considerarmos a existncia desta perturbao, deve verificar-se dfices significativos ao nvel do funcionamento social / escolar.
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CAPTULO 4 PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: DIAGNSTICO E INSTRUMENTOS DE AVALIAO
La maior parte de nios com TDAH siguen sin diagnstico o recibiendo diagnsticos muy tardos (Jan, 2008: 8) Farr e Narbona (2003), referem que a elaborao de um instrumento de avaliao para a hiperactividade e dfice da ateno, tem sido objecto de muitos trabalhos, entre os quais referem no seu estudo: Attention Deficit Disorder Comprehensive Teacher Ratingscale (ACTERS) de Ullman, Sleator e Sprague (1984); Self control rating scale (SCRS) de Kendal e Wilcox, 1979; Child Attention/Activity Profile (CAP), de Edelbrock e Barkley (1988); Preschool Competence Questionnaire de Olson (1984); School Situations Questionnaire (SSQ) de Barkley; Social Adjustement Scale Self-report (SASSR) de Orvaschel (1980). Farr e Narbona (2003), fazem especial referncia a dois instrumentos que consideram de maior difuso para a avaliao da PHDA, o Questionrio de Gillberg (1982) e as Escalas para Pais e Professores de Conners (1969, 1978, 1980). Este ltimo goza de grande difuso a nvel internacional, tendo sido utilizado em pases como a Austrlia, Gr-Bretanha, Estados Unidos, entre outros, pelo que se transformou num importante meio de comparao transcultural (Farr & Narbona, 2003). Em Espanha, a Escala de Conners (verso reduzida de 28 e 48, para pais e professores, respectivamente) foi adaptada pelos autores em 1984 (Farr & Narbona, 1989). A verso original da Escala de Conners para professores surgiu em 1969, posteriormente Goyette, Conners e Ulrich em 1978, apresentam a Escala Revista de Conners para professores Conners 28. A escala destina-se a identificar problemas de comportamento, em especial, problemas de hiperactividade, em crianas e adolescentes. Em 1996, surge a verso portuguesa da Escala Conners 28, adaptada por Fonseca e colaboradores. Os estudos realizados em Portugal incluram uma amostra de 1420 alunos do 2, 4 e 6 anos de escolaridade, em escolas do ensino bsico do concelho de Coimbra,
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sendo a grande maioria oriunda da classe mdia e baixa. Relativamente s concluses dos estudos portugueses salientam-se: as boas qualidades psicomtricas do questionrio, a estrutura factorial revelou-se diferente da verso americana, nenhum factor foca exclusivamente um conjunto de problemas de comportamento e os valores obtidos foram mais elevados do que os equivalentes americanos. Em sntese, verificou-se que os rapazes apresentaram resultados mais elevados do que as raparigas, o nmero de problemas da criana tendia a diminuir com a idade e nvel escolar e os alunos de nveis socioeconmicos mais baixos apresentaram frequncias mais altas de problemas de comportamento. Simes (1998) faz referncia s diversas verses das escalas de Conners e considera que so teis no despiste inicial da psicopatologia, mas que no conseguem abranger a mesma amplitude de dimenses psicopatolgicas de escalas como o Child Behavior Checklist (CBCL) e o Teacher Report Form (TRF). Estas ltimas sero mais adiante abordadas. Vaquerizo (2004b) realizou um estudo com 150 alunos e todos foram avaliados com o recurso Escala de Gillberg (EENG). Esta escala avalia o grau de maturidade da coordenao e est construda de forma a aplicar-se a sujeitos a partir dos 6-7 anos. A prova constituda por seis subtestes que abarcam distintos itens ao nvel da motricidade grossa, coordenao e grafismo. As Escalas de Rutter (1967; 1970) tm sido um dos instrumentos de grande utilidade na avaliao da PHDA. O questionrio de Rutter para o professor constitudo por 26 itens e possibilita a definio de duas categorias diagnsticas: as perturbaes neurticas ou emocionais e as perturbaes anti-sociais ou de conduta [Mas tambm permite obter trs pontuaes: Emocional/Neurtica; Conduta/Anti-social; Hiperactividade (cf. Gomes et al., 2006)]. O Questionrio de Rutter para pais constitudo por 31 itens, distribudos por 3 seces. Azevedo et al (1986) realizaram a adaptao do questionrio para pais para o nosso pas. As qualidades psicomtricas da verso portuguesa so adequadas, conforme o estudo incial de adaptao e estudos seguintes (cf. Pereira et al., 2008). O questionrio j foi utilizado em vrias investigaes destinadas a avaliar a frequncia dos problemas de comportamento, quer em grupos normais, quer em grupos especficos (como o caso de crianas com epilepsia).
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Simes (1998), faz referncia a vrios instrumentos e escalas de avaliao para a avaliao psicolgica e diagnstico da PHDA, referindo que as escalas de avaliao so um ponto essencial e indispensvel na avaliao de crianas e adolescentes com hiperactividade. Seguidamente abordaremos os instrumentos considerados pelo autor como bastante teis para a PHDA: a Entrevista Estruturada de Avaliao da Hiperactividade (ADHD) de Barry Garfinkel; o Guio de Entrevista P.A.C.S (exemplos adaptados). Em relao s Escalas de Avaliao, Simes (1998), proporciona-nos algumas referncias, que passaremos a enunciar: O Child Behavior Checklist (CBCL); o Teacher Report Form (TRF), de Achenbach (1991). Considerando a perspectiva do autor, estes dois instrumentos so considerados dos mais relevantes e representativos. Simes refere ainda a Behavior Assessment System for Children (BASC) de Reynolds e Kamphauss (1992), que dispe de uma verso para pais (BASC-PRS), uma verso para professores (BASC-TRS) e uma verso de auto-resposta para crianas e adolescentes (BASC-SRP, Self-Report of Personality). Trata-se de uma escala de avaliao multidimensional que permite uma representao compreensiva do funcionamento comportamental e emocional, possibilitando tambm um trabalho eficaz ao nvel da comparao das informaes obtidas. Esta escala contm ainda uma histria do desenvolvimento estruturada e uma folha de registo e classificao do comportamento observado em contexto de sala de aula. No que concerne s Escalas de Avaliao de dimenso singular (escalas unidimensionais), Simes (1998) refere que se debruam sobre a anlise de um nico problema de comportamento e podem, de igual forma, ser utilizadas numa primeira abordagem da PHDA. Neste mbito, o autor descreve-nos as escalas que considera mais importantes e com maiores potencialidades, as quais passamos a referir: a Home Situations Questionnaire (HSQ) de Barkley (1981) que permite a avaliao da variabilidade situacional do comportamento, assim como averiguar a extenso da gravidade dos problemas comportamentais. A School Situations Questionnaire (SSQ) de Barkley (1981), utilizada no exame de situaes tpicas de ocorrncia de problemas de comportamento em contexto escolar. Esta escala aborda diversos episdios escolares comuns e permite obter dois tipos de resultados: o nmero de contextos onde os problemas se verificam e uma mdia das estimativas de gravidade. A sua principal limitao relaciona-se com o nmero reduzido de estudos psicomtricos disponveis (Simes, 1998).
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Simes (1998) refere tambm a Escala de Avaliao ADHD de DuPaul (1991) que permite um despiste rpido do nmero e gravidades dos sintomas da PHDA. A verso relativa ao comportamento em casa, Home Version, tem em ateno os critrios de diagnstico do DSM-III-R. Por outro lado, a Escala de Avaliao do Desempenho Escolar (Academic/Performance Rating Scale - APRS) de DuPaul, Rapport e Perriello, 1991, tem como objectivo assegurar que a realizao escolar no negligenciada, procurando identificar o desempenho escolar dos alunos (em detrimento dos problemas de comportamento), uma vez que o rendimento escolar tambm um dos problemas mais comuns das crianas com PHDA. Tal como Farr e Narbona (2003), tambm Simes (1998) faz referncia Escala Attention Deficit Disorder Comprehensive Teacher Rating-scale (ACTERS) de Ullman, Sleator e Sprague (1984, 1985), salientando que foi construda para a avaliao das perturbaes de dfice de ateno e as respostas ao tratamento. A escala constituda por 24 itens que se encontram agrupados em 4 subescalas que so a ateno, hiperactividade e dois outros factores no directamente relacionados com a PHDA: o comportamento provocador (de oposio) e os problemas sociais. Encontrmos igualmente referncias s Escalas Child Attention/Activity Profile (CAP) de Edelbrock (1986) e Self Control Rating Scale (SCRS) de Kendal e Wilcox, 1979, tanto por Farr e Narbona (2003), como por Simes (1998). Em relao CAP, estudos preliminares sugerem que se trata de um instrumento til e sensvel aos efeitos da medicao e tambm no acompanhamento da evoluo das crianas em risco de manifestarem PHDA (Simes, 1998). No que concerne SCRS, uma escala constituda por 33 itens que nos indicam qual a capacidade da criana em seguir regras, inibir o comportamento e controlar a impulsividade (Simes, 1998). Neste mbito, o autor refere ainda a Attention Deficit Disorders Evaluation Scale (ADDES) e a AD/HD Diagnostic Teacher Rating Scale de Wolraich et al, 1998, a qual se baseia nos critrios referidos no DSM-IV. Lopes (2004) refere que um dos questionrios mais teis o da Associao Americana de Psiquiatria (APA) de 1994. Faz igualmente referncia ao Rating Scale-IV (ADHD) de DuPaul, Power, Anastopoulos e Reid, de 1998. Esta escala constituda por
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duas verses, uma para ser preenchida pelos pais e outra pelos professores, tendo sido criadas diferentes normas para os sujeitos do sexo masculino e do sexo feminino. Lopes (2004) salienta tambm o questionrio criado por Barkley, em 1997, que se traduz num instrumento muito til na avaliao do comportamento em contexto familiar (casa), que aborda situaes exigentes ao nvel da inibio comportamental e das funes executivas. Parker (2006), considera que algumas das escalas de avaliao mais utilizadas so, as Escalas de Conners (revista) para pais e professores, a Escala de Avaliao Compreensiva (DDAH), a lista de verificao de comportamento na criana, a Escala de Brown para Desordem por Dfice de Ateno, entre outras. Em 2000, surge no Brasil a Escala de Transtorno de Dficit de
Ateno/Hiperactividade de Benczik, que se destina exclusivamente a professores e tem como objectivos primordiais avaliar o dfice da ateno, a hiperactividade/impulsividade, os problemas de aprendizagem e o comportamento anti-social (Benczik, 2000). A Escala foi adaptada para a populao escolar portuguesa por Candeias et al (2005) em estudos conduzidos pela Universidade de vora. Boavida, Porfrio e Borges (1998), consideram que a avaliao de crianas com PHDA dever incluir uma avaliao cognitiva e acadmica, tendo como objectivo estabelecer um perfil psicomtrico e de desempenho acadmico. Os autores salientam que particularmente til na determinao das reas fracas e na recolha de informaes sobre aspectos especficos da capacidade de ateno, de aprendizagem e de inteligncia. Os autores referem, tambm, a necessidade de incluir na avaliao mdica, o maior nmero de informaes possveis: histria pessoal e familiar, factores de risco (pr, peri e ps-natais), exame fsico, avaliao do neurodesenvolvimento, da viso e da audio. Vicente e Ruiz (2004) salientam que a PHDA no fcil de identificar, devido s suas caractersticas sintomatolgicas. Por outro lado, os professores no possuem formao especfica nesta rea, o que conduz a identificaes erradas da PHDA e ausncia de conhecimento de estratgias de interveno para actuar com os alunos que apresentam esta perturbao. Na opinio dos autores, o professor tem uma posio privilegiada para construir e intervir no processo de ensino-aprendizagem dos alunos com PHDA. Claro que
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no cabe ao professor realizar o diagnstico. Este apenas pode ser feito por um profissional qualificado para tal, como um psiclogo ou um pedopsiquiatra. Segundo Lopes (2004), o diagnstico da PHDA dever contemplar vrias etapas, as quais se passam a citar: a entrevista com a criana/adolescente e os pais, realizada por um psiclogo ou outros profissionais com formao a este nvel; a realizao do exame mdico; o preenchimento de questionrios pelos pais e professores; a entrevista com os professores desses alunos; a observao directa do comportamento nos vrios contextos de vida da criana/adolescente. Contudo, Lopes salienta que em Portugal torna-se difcil o preenchimento de todos estes requisitos, em virtude deste tipo de perturbao ser ainda pouco reconhecido e muitos profissionais no se sentirem aptos para realizar este tipo de diagnstico. Por outro lado, Simes (1998) refere que apesar dos limites inerentes s escalas de avaliao, so consideradas como ferramentas indispensveis no exame das situaes de suspeita de PHDA. Estes instrumentos permitem-nos objectivar a ocorrncia de comportamentos em contextos vrios e auxiliando na definio do carcter desviante dos comportamentos, por comparao dos resultados com as normas existentes. A maioria dos instrumentos referenciados , sem dvida, til e necessria para a avaliao da PHDA. Seja qual for a ferramenta que se utilize para a deteco da perturbao, deve ser tida em ateno que quanto mais instrumentos e informaes se conseguir reunir, mais fidedigno ser o diagnstico. neste mbito que escolhemos para o nosso estudo a escala EDAH que, por si s, apenas nos proporcionar hipteses diagnsticas mas que se revelar de grande importncia, no completamento do diagnstico e recomendaes teraputicas. Desde a sua publicao pela TEA Ediciones em 1998, a EDAH tem sido amplamente utilizada no mbito educativo, mdico e psicolgico. Sem dvida, para isso, contribuiu a simplicidade da prova e a facilidade de cotao e manuseamento (Farr & Narbona, 2003). A anamnese, as informaes escolares (livres e estruturadas no questionrio), a observao directa, a avaliao com instrumentos e os critrios clnicos do DSM-IV-TR, universalmente aceites, devem complementar-se para o diagnstico da PHDA (Farr & Narbona, 2003).
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PARTE II PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: ESTUDO EMPRICO
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CAPTULO 5
METODOLOGIA DE INVESTIGAO
Uma tese, ou dissertao, pode ser comparada a um funil. Comeamos por uma temtica bastante abrangente e encetamos um esforo de delimitao progressiva do nosso campo de anlise, de modo a podermos testar as nossas hipteses ou atingir os objectivos de investigao que formulmos no incio do trabalho (Reto & Nunes, 2001: 26).
5.1. Problemtica
Aps a realizao da explanao terica, em que nos debruamos sobre vrios aspectos inerentes PHDA, chega-se parte metodolgica, fase de preciso, de tcnica e de planeamento. Qualquer investigao conduzida tendo em vista esclarecer uma dvida, replicar um fenmeno, testar uma teoria ou buscar solues para um dado problema. Colocado de formas diversas, toda a investigao tem um alvo ou um problema a analisar (Almeida & Freire, 2007: 36). Deste modo, inicia-se o presente captulo reiterando o j referido na primeira parte do trabalho, sendo que a escassez de trabalhos rigorosos que validem a perturbao de hiperactividade e dfice da ateno ainda a causa da grande confuso conceptual existente, o abuso no diagnstico e as dificuldades em seleccionar tratamento adequado (Farr & Narbona, 2003). Esta fundamentao apresentada pelos autores, esclarecedora relativamente s dificuldades que actualmente ainda nos deparamos para a avaliao da perturbao. Casado (2002) salienta que frequentemente observamos crianas irrequietas, impulsivas, que no conseguem terminar as tarefas devido falta de ateno e, rapidamente, passamos a estigmatiz-las como hiperactivas. Deste modo, para no corrermos o risco de diagnosticarmos incorrectamente as crianas/adolescentes, devemos considerar o diagnstico como um todo, sendo necessrio reunir o mximo de informaes e recorrer a vrios instrumentos para um diagnstico correcto da PHDA.
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Tambm Mlaga (2008) constata que tem vindo a aumentar de forma gradual o nmero de situaes diagnosticadas com hiperactividade. Segundo o autor, verifica-se uma exaustiva campanha de difuso ao pblico em geral e, sobretudo, em relao aos profissionais de educao, o que tem propiciado o aumento de crianas e jovens, erraticamente, identificados com PHDA. O autor considera que corremos o risco de um diagnstico exacerbado ou incorrecto em relao a todas as crianas que sejam mais irrequietas ou desatentas. De igual forma Cabral (2005) refere que a frequente confuso entre hiperactividade e m educao tem na sua origem a enorme dificuldade que as crianas com PHDA apresentam em controlar a actividade motora e os impulsos, no cumprimento das regras ou em conseguirem permanecer quietos sem perturbarem os outros. Essas crianas no se portam mal porque querem, mas sim porque no o conseguem evitar. Farr e Narbona (2003) referem que ainda se verifica a escassez de trabalhos vlidos a nvel cientfico origina, frequentemente, grandes confuses ao nvel da definio, diagnstico e tratamento da PHDA. s dificuldades de diagnstico, acrescenta-se que no nosso pas dispomos de muito poucos instrumentos de avaliao psicolgica devidamente aferidos para a populao portuguesa. Simes (1998) salienta que a ausncia de normas representativas, relativamente populao portuguesa e aos distintos grupos clnicos, conduz-nos a uma necessidade urgente de realizar mais investigaes e de reconsiderar o papel da avaliao. O autor refere ainda, que os mtodos de avaliao psicolgica so fundamentais para reunir informao e construir a realidade psicolgica do aluno. Em suma, as dificuldades no diagnstico da PHDA, por um lado, e a escassez de instrumentos especficos para avaliao desta perturbao devidamente adaptados e aferidos para o nosso pas, constituem duas das razes que justificam, a nosso ver, a pertinncia da investigao que decidimos conduzir. A escala EDAH foi escolhida por considerarmos que de fcil compreenso e aplicao e que nos proporciona de forma rpida, simples e clara, uma primeira hiptese da existncia, da hiperactividade/impulsividade, do dfice da ateno e ainda da eventualidade de existirem, ou no, problemas de comportamento associados. De salientar que a referida Escala recebeu o prmio TEA Ediciones, em Espanha em 1997.
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Farr e Narbona (2001, 2003) mencionam vrias preocupaes que estiveram subjacentes ao desenvolvimento da Escala EDHA: Em primeiro lugar, a escala deveria medir exclusivamente os principais sintomas da PHDA: hiperactividade, impulsividade e dfice da ateno. Em segundo lugar, deveria permitir efectuar as distines introduzidas no DSM-IV, entre PHDA predominantemente hiperactivo/impulsivo, PHDA predominantemente desatento e PHDA de tipo combinado. Em terceiro lugar, tendo em considerao a forte correlao entre PHDA e os problemas de comportamento e o grande valor factorial deste sintoma com os centrais da perturbao, consideraram importante que a escala permitisse estabelecer limites entre a PHDA e os problemas de comportamento e, diferenciar se estes ltimos, so uma entidade nica e distinta ou se so sintomas secundrios inerentes PHDA (Farr & Narbona, 2003). Por ltimo, considerando que, em numerosos estudos, a correlao entre as escalas de pais e a de professores era extraordinariamente baixa, os autores valorizaram a necessidade de uma nica escala dirigida a professores. A EDAH permite avaliar os principais sintomas da PHDA de uma forma simples, rpida e objectiva, tendo por base a informao fornecida pelo professor da criana em estudo. A informao do professor especialmente valiosa, porque a consegue diferenciar da informao proporcionada pelos pais, podendo comparar o aluno com o resto do grupo e valorizar o seu comportamento de uma forma mais objectiva. Efectivamente, os professores, ao contactarem com numerosas crianas, tm uma noo mais exacta do que os pais do que tpico ou norma em cada idade. Por outro lado, a informao fornecida pelo professor poder sempre ser comparada com a dos pais, permitindo saber se o dfice situacional e, deste modo, ligado a um contexto especfico (Farr & Narbona, 2003).
5.2. Conceptualizao do Estudo

O tipo de estudo descreve a estrutura utilizada, segundo a questo de investigao vise descrever variveis ou grupo de sujeitos, explorar ou examinar relaes entre variveis ou ainda verificar hipteses de causalidade (Fortin, 1999: 133).
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O presente estudo quantitativo, visto utilizar dados numricos para obter informaes, descrever e testar relaes. Trata-se ainda de um estudo descritivo, correlacional e transversal. descritivo pelo facto de ter como objectivo caracterizar o estado actual de um determinado objecto de investigao (Reto & Nunes, 1999). correlacional, pois, segundo Fortin (1999) visa explorar e determinar a existncia de relaes entre as variveis, com vista a descrever essas relaes. Por fim, por estudos transversais entende-se a avaliao comparativa de grupos escolar ou etariamente diferenciados, ou seja, utilizam-se vrios grupos independentes retirados de diversos nveis etrios, comparando-se os seus resultados obtidos num dado momento nas medidas utilizadas (Almeida e Freire, 2007: 93).
5.3. Objectivos da Investigao

O objectivo de um estudo um enunciado declarativo que determina as variveischave, a populao alvo e a orientao da investigao (Fortin, 1999). Na conduo de uma investigao, o investigador orientado por determinados objectivos operacionais. Estes vo depender da natureza dos fenmenos e das variveis em presena, bem como das condies de maior ou menor controlo em que a investigao vai ocorrer (Almeida & Freire, 2007: 21). O objectivo geral do estudo contribuir para a aferio da Escala EDAH em contextos escolares portugueses. da necessidade de delimitao e redefinio do objectivo geral que surgem os objectivos especficos. Estes procuram descrever, de forma clara e precisa, o que ser adquirido no levantamento dos dados, indicando exactamente os dados que se pretendem obter. Nessa perspectiva, delinearam-se para o presente estudo, os seguintes objectivos especficos: 1. Adaptar para a lngua portuguesa os tens e escala de resposta da EDAH; 2. Garantir a compreenso unvoca dos itens da verso portuguesa e a sua equivalncia semntica em relao verso espanhola; 3. Estudar as qualidades psicomtricas da Escala EDAH, verso portuguesa;
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4. Comparar os resultados da amostra portuguesa, com os resultados da amostra espanhola; 5. Caracterizar e comparar os sintomas por sexo, idade, ano escolar e reas geogrficas da amostra portuguesa. 6. Analisar a associao entre sintomas de problemas de comportamento e perturbao de hiperactividade.
5.4. Hipteses de Investigao

A formulao de hipteses um processo essencial na elaborao de um trabalho de investigao, uma vez que os resultados obtidos vo depender directamente da forma como se elaboram as hipteses. Segundo Fortin (1999), a hiptese um enunciado formal das interaces esperadas entre duas ou mais variveis. Esta combina o problema e o objectivo numa exposio clara dos resultados esperados num estudo. necessria a verificao de uma teoria ou preposies para a sua formulao. Em sntese, as hipteses so enunciados que oferecem respostas possveis para o problema em estudo, devendo ser sempre elaboradas com base na observao, pesquisa bibliogrfica e tendo como suporte referncias de outros estudos previamente elaborados. De acordo com o referido, damos a conhecer as seguintes hipteses: H1: Os dados encontrados no estudo das qualidades psicomtricas corroboram os da literatura. H2: Os sintomas de perturbao de hiperactividade e dfice da ateno sero superiores em sujeitos do sexo masculino do que do sexo feminino. H3: Os sintomas de hiperactividade e dfice da ateno esto associados a problemas de comportamento. H4: Os sintomas da perturbao de hiperactividade e dfice da ateno variam com a idade. H5: Os sintomas da perturbao de hiperactividade e dfice da ateno variam por ano de escolaridade.
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5.5. Amostra
5.5.1. Plano de Amostragem O processo para se chegar definio de uma amostra designa-se por amostragem. Em termos de metodologia cientfica, esse processo deve possuir certos requisitos de modo a garantir a validade dos resultados e a possibilidade dos mesmos serem generalizados a uma populao (Almeida e Freire, 2007: 114). Uma populao um conjunto de elementos ou sujeitos que partilham caractersticas comuns estabelecidas por determinados critrios (Fortin, 1999). Aquando da delimitao da populao, nem sempre possvel recolher informaes sobre a totalidade do universo. A amostra o conjunto de situaes (indivduos, casos ou observaes) extrado de uma populao (Almeida & Freire, 2007: 113). Considerando o anteriormente referido, o ideal ser o estudo de uma amostra o mais representativa possvel da populao, atendendo condio dos aspectos que interessam ao investigador, recolhendo uma imagem abrangente, ou seja, uma parte da populao que a representa e nos proporciona confiana para generalizar os resultados obtidos. Tendo em perspectiva os passos requeridos para a recolha da amostra e depois da definio da populao-alvo (alunos com idades entre os 6 e os 12 anos, do 1 ao 6 ano de escolaridade) e pelo facto do nosso estudo pretender contribuir para a traduo e adaptao da Escala EDAH, o primeiro passo foi contactar a detentora dos direitos de autor da Escala CEGOC-TEA (Investigao e Publicaes Psicolgicas) de forma a solicitarmos as devidas autorizaes para realizar o trabalho de dissertao. A CEGOC-TEA concedeu a autorizao para utilizarmos o instrumento EDAH e, de forma a podermos dar seguimento ao projecto e formalizarmos o compromisso mtuo, foi enviado por correio, pela CEGOCTEA o Protocolo de Colaborao (cf. Anexo 1), a celebrar entre as duas entidades (CEGOC-TEA e Universidade de Aveiro). A CEGOC-TEA sugeriu que o estudo inclusse 5 Distritos (Viseu, Coimbra, Guarda, Porto e Leiria), num total de 450 crianas distribudas da seguinte forma (Tabela 1):
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Tabela 1 Estimativa de alunos a incluir por ano e gnero em cada Distrito

Ano de escolaridade 1 ano 2 ano 3 ano 4 ano 5 ano 6 ano Total Sexo do aluno
38 37 38 37 38 37 225
37 38 37 38 37 38 225
Total 75 75 75 75 75 75 450
Foi proposto pela CEGOC-TEA a seleco de escolas situadas no Litoral (Leiria, Coimbra e Porto) e no Interior (Viseu e Guarda), das Zonas Norte e Centro do Pas. Posteriormente, o Distrito de Viana do Castelo foi tambm includo (um Agrupamento de Escolas teve conhecimento do trabalho a realizar e mostrou-se disponvel em participar), proporcionando-nos desta forma, escolas de trs Distritos da Regio Centro e escolas de trs Distritos da Regio Norte. No mbito deste projecto, foi necessria a recolha de uma amostra de crianas dos 6 aos 12 anos, de ambos os sexos, de vrias regies geogrficas e procedentes dos vrios nveis socioeconmicos (classificados de acordo com o nvel de escolaridade e profisso dos pais: informao que tambm contemplada no preenchimento do protocolo EDAH, para complemento da caracterizao da amostra por solicitao da CEGOC-TEA). Como a Zona em que trabalha a mestranda pertence ao Distrito de Viseu, foi possvel a colaborao de todos os Professores do 1 e 2 ciclo de um Agrupamento de Escolas, o que permitiu que nesse Distrito, a amostra fosse de maior dimenso, do que inicialmente planeado. A hiptese da incluso de mais um Distrito na amostra (Viana do Castelo), foi aceite pela CEGOC-TEA, pelo que passamos a ter um total de seis Distritos. 5.5.2. Amostra O inicialmente previsto e acordado com a CEGOC-TEA seria um total de 450 alunos mas, devido colaborao de vrias Escolas e Professores, foi conseguido um
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aumento muito significativo desse nmero, tendo sido possvel uma amostra de maior dimenso (1092). Grupo Escolar O presente estudo realiza-se, tendo como base os dados obtidos numa amostra total de 1092 sujeitos, 551 do sexo masculino (representando 50,5% da amostra) e 541 do sexo feminino (49,5% da amostra), provenientes de distintas Escolas de Ensino Bsico, com idades compreendidas entre os 6 anos e os 12 anos, abarcando todas a educao do 1 ao 6 ano de escolaridade. A amostra representa de forma equitativa ambos os sexos. O estudo engloba quatro reas Geogrficas (Norte Litoral; Norte Interior; Centro Litoral e Centro Interior). Foram escolhidas escolas situadas nas Regies Centro (Coimbra, Leiria e Guarda) e Norte (Viseu, Porto e Viana do Castelo), contemplando Zonas do Litoral e Interior. A CEGOC-TEA ficou responsvel pela recolha no Distrito de Lisboa. A idade mdia da amostra de 9,0 anos (DP=1,77), sendo equivalente tanto nos rapazes (M=8,99; DP=1,81) como nas raparigas (M=9,01; DP=1,73) e encontra-se repartida como se mostra na tabela 2. Como podemos verificar pela anlise da tabela 2, as idades em que se verifica uma percentagem menor so os 6 e 12 anos, sendo o total de N=93 (8,5%) e N=94 (N=8,6%), respectivamente. Consideramos que a justificao para estes valores serem um pouco inferiores prende-se com o facto de se tratar de idades terminais (os 6 anos marcam o incio da escolaridade e, os 12 anos, o trmino do 2 ciclo e posterior transio para o 3 ciclo).
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Tabela 2 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por idade.

Sexo do aluno
Idade do aluno 6 7 8 9 10 11 12 Total N 52 89 92 83 97 89 49 551 % 9,4 16,2 16,7 15,1 17,6 16,2 8,9 100 N 41 78 101 110 80 86 45 541
% 7,6 14,4 18,7 20,3 14,8 15,9 8,3 100 N 93 167 193 193 177 175 94 1092
Total % 8,5 15,3 17,7 17,7 16,2 16,0 8,6 100
Em termos de anlise por ano de escolaridade e observando a tabela 3, constatamos uma distribuio percentual muito semelhante. O ano escolar mais representado o 3 ano, tanto na amostra total (N=205, ou seja, 18,8%), como nas meninas, o que logicamente vai de encontro ao apresentado na tabela 2, em que se pode observar um maior peso nas idades dos 8 e 9 anos (que, partimos do pressuposto que coincidiro com o 3 ano de escolaridade). A seguir ao 3 ano destaca-se o 5 ano na amostra total (n = 196, 18%) e nos meninos, o que vai ao encontro dos dados da tabela 2 respeitantes aos rapazes de 10 anos.
Tabela 3 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por ano de escolaridade.

Sexo do aluno
Ano Escolar 1 2 3 4 5 6 Total N

95 88 87 87 109 85 551
%
17,2 16,0 15,8 15,8 19,8 15,4 100
Total %
13,7 15,7 21,8 16,3 16,1 16,5 100
N
74 85 118 88 87 89 541
N 169 173 205 175 196 174 1092
% 15,5 15,8 18,8 16,0 18,0 15,9 100
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No que respeita distribuio da amostra por Distritos (cf. tabela 4), uma grande percentagem de alunos de ambos os sexos, encontram-se representados no Distrito de Viseu. Tal evidncia deve-se ao facto da mestranda residir no referido Distrito, tendo sido mais fcil o acesso a Professores disponveis para o preenchimento da Escala. De resto, como j fomos referindo anteriormente, foi nossa pretenso que a amostra se repartisse da forma mais homognea possvel. Verificamos uma vez mais, que tanto os rapazes como as raparigas esto representados de forma equitativa.
Tabela 4 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por Distrito.

Sexo do aluno
Distrito
Viseu Porto Coimbra Leiria Guarda Viana do Castelo Total
%
39,9 16,5 11,4 10,9 10,9 10,3 100
Total %
40,5 15,9 10,0 11,1 11,1 11,5 100
N
220 91 63 60 60 57 551
N
219 86 54 60 60 62 541
N 439 177 117 120 120 119 1092
% 40,2 16,2 10,7 11,0 11,0 10,9 100
A tabela 5 apresenta a distribuio da amostra por Regio Geogrfica (Norte e Centro). Encontramos uma maior percentagem de alunos da Regio Norte (pelo facto de englobar o Distrito de Viseu).
Tabela 5 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Regio Geogrfica.

Sexo do aluno
Regio Geogrfica
Norte Centro Total
%
66,8 33,2 100
Total %
67,8 32,2 100
N
368 183 551
N
367 174 541
N 735 357 1092
% 67,3 32,7 100
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Em relao distribuio da amostra por Zona Geogrfica (Litoral e Interior) e observando a tabela 6, tanto o Litoral como o Interior encontram-se muito equiparados em termos percentuais, quer considerando a amostra global, quer considerando cada um dos sexos.
Tabela 6 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona Geogrfica

Sexo do aluno
Zona Geogrfica
Litoral Interior Total
%
49,2 50,8 100
Total %
48,4 51,6 100
N
271 280 551
N
262 279 541
N 533 559 1092
% 48,8 51,2 100
A tabela 7 apresenta, por sua vez, uma smula das quatro reas Geogrficas contempladas no estudo, como forma de facilitar a comparao por Zona e Regio Geogrfica. A maior percentagem da amostra situa-se no Interior Norte, com N=220 (39,9%) em relao ao sexo masculino e N= 219 (40,5%) relativamente ao sexo feminino. A rea Geogrfica com um valor percentual mais baixo o Interior Centro (com uma amostra total de 120 sujeitos, 60 rapazes e 60 raparigas).
Tabela 7 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona e Regio Geogrfica

Sexo do aluno
Zona Geogrfica Litoral Regio Geogrfica Norte Centro Total Interior Norte Centro Total N 148 123 271 220 60 280 % 26,9% 22,3% 49,2% 39,9% 10,9% 50,8% N 148 114 262 219 60 279
% 27,4% 21,1% 48,4% 40,5% 11,1% 51,6%
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Grupo Clnico Para a obteno da amostra clnica, foi formalmente solicitada a colaborao da Equipa de Psiquiatria Infantil do Hospital So Teotnio de Viseu (cf. Anexo 2), explicitando-se que necessitaramos de 30/40 crianas que frequentassem as consultas de psicologia ou pedopsiquiatria do Servio de Atendimento Local e estivessem perfeitamente identificadas com Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno. Os critrios de incluso na amostra tiveram em conta, tanto quanto possvel, os mesmos dos seguidos na recolha espanhola. Deste modo, para a constituio da amostra clnica foram considerados os seguintes critrios de incluso: Sujeitos claramente identificados com Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno, considerando os seguintes factores: i. ii. iii. Idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos; Utilizao da Escala de Conners ou outras escalas para despiste de hiperactividade; Sujeitos que tenham sido diagnosticados tendo em conta os critrios de diagnstico do DSM-III ou, ainda do DSM-IV-TR; iv. Sujeitos com QI mdio ou acima da mdia, obtido com prova estandardizada (ex.: WISC; Matrizes Progressivas de Raven; etc) Em relao aos dados descritivos da amostra clnica, foram tambm solicitados os seguintes elementos: a) Data de Nascimento; b) Idade da Consulta; c) Ano de Escolaridade; d) Sexo (quantas crianas do sexo masculino e quantas do sexo feminino); e) Habilitaes Literrias e Profisses do pai e me; f) Data em que foram a primeira vez consulta e qual o principal motivo; g) Pessoa ou Servio responsvel pela referenciao; h) Existncia (ou ausncia) de dificuldades de aprendizagem associadas;
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i) Existncia de retenes ao longo do seu percurso escolar; j) Problemas associados (mais especificamente, se existem problemas de
comportamento associados); k) Outras informaes consideradas relevantes para o processo (alteraes neurolgicas; informaes familiares; etc.). Pretendamos que a Escala fosse preenchida pelos Professores de cada um dos alunos includos na amostra clnica, de forma a possibilitar posteriormente a comparao com o grupo escolar, mas tal no foi possvel por limitao no tempo. Convm tambm salientar que os critrios para incluso na amostra so muito precisos e restritivos, o que nos conduzir a um nmero muito reduzido de casos claramente identificados com PHDA (situando-nos ainda aqum do nmero acima referido, pois aquando a finalizao da verso provisria da tese, existiriam volta de 15 alunos claramente identificados com PHDA). Farr e Narbona (2001; 2003) obtiveram uma amostra definitiva de 33 casos (27 rapazes e 6 raparigas) mas, como os prprios autores referem, apesar do pequeno tamanho da amostra clnica poder ser um inconveniente aquando a generalizao dos resultados, importante ter em conta que se trata de um grupo de jovens muito especfico, que foi observado por um ou mais especialistas (neuropediatra, pedopsiquiatra, psiclogo).
5.6. Instrumento
O instrumento utilizado foi a EDAH (Evaluacin del transtorno por Dficit de Atencin con hiperactividade) , de Anna Farr Riba e Juan Narbona Garcia, 5 Edio (2003). Como referido anteriormente, esta prova psicolgica comercializada em Portugal pela CEGOC-TEA (Investigao e Publicaes Psicolgicas), sob a designao "EDAH Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade", ao abrigo de um contrato com a detentora dos direitos de autor a editora TEA Ediciones de aquisio de direitos de adaptao. Este instrumento tem como objectivo a recolha de informaes sobre o comportamento da criana. Consiste num mtodo estruturado de observao, composto por
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vinte questes fechadas s quais o professor responde tendo em ateno o comportamento da criana durante os ltimos seis meses. Os autores apresentam assim uma escala de 20 itens, com duas subescalas de 10 itens, cada uma: 1. Hiperactividade/Dfice da Ateno e 2. Problemas de Comportamento. Por sua vez, a primeira subescala compe-se tambm de duas subescalas, com cinco itens cada: Hiperactividade-impulsividade e Dfice da Ateno. Para melhor explicitao e compreenso do instrumento utilizado, apresentamos alguns exemplos de itens existentes para avaliar a rea de Hiperactividade/Impulsividade e Dfice da Ateno, tais como, Revela-se excessivamente inquieto do ponto de vista motor; Est constantemente em movimento, irrequieto (ex.: desloca-se pela sala); Distrai-se facilmente, revela pouca ateno; Est constantemente nas nuvens, alheio ao que se passa em redor. Para avaliar a existncia de problemas de comportamento, apresentamos a ttulo de exemplo os seguintes itens: Relaciona-se mal com a maioria dos seus colegas; mal aceite pelo grupo; Tem exploses inesperadas de mau gnio. A aplicao individual e destina-se ao professor do sujeito a avaliar. O preenchimento da Escala tem a durao de 5 a 10 minutos. Permite igualmente ao psiclogo receber um registo informativo claro e objectivo sobre as percepes do professor acerca do comportamento da criana em avaliao. Os mbitos de aplicao so sujeitos com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos, do 1 ao 6 ano de escolaridade (1 e 2 ciclos). Permite verificar os principais sintomas da PHDA e, tambm, problemas de comportamento que podem coexistir com a perturbao. Foram criadas por Farr e Narbona (2003), normas para as quatro subescalas (Hiperactividade; Dfice da Ateno; Hiperactividade/Dfice da Ateno; Problemas de Comportamento) por nveis de escolaridade (do 1 ao 6 ano). Tendo em considerao os pontos de corte, estabelecem-se nveis de risco para a existncia da perturbao. As tabelas de percentis permitem-nos verificar a existncia de risco elevado, risco moderado ou sem risco. Pontuaes altas ou muito altas apenas na subescala hiperactividade e seguindo a nomenclatura do DSM-IV-TR, conduzem suspeita de risco moderado ou elevado da PHDA, com predomnio Hiperactivo-impulsivo. Se as pontuaes apenas se situarem em
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zona de risco na subescala dfice de ateno, o diagnstico apontaria para PHDA, em maior ou menor grau, com predomnio do dfice de ateno. Contudo, muito importante evitar diagnsticos a partir de pontuaes altas em uma nica subescala. Numerosos estudos demonstram que so os sintomas de falta de ateno que so comuns a outras entidades nosolgicas. Portanto, aconselhvel complementar os resultados, reunindo o mximo possvel de informaes (nomeadamente, recorrendo a outros instrumentos de avaliao), quando s existe evidncia de uma nica rea alterada (Farr & Narbona, 2003). Se as pontuaes se situam em zonas de risco nas reas Dfice da Ateno e Hiperactividade ou no somatrio de ambas, poderemos colocar a hiptese de um possvel diagnstico de PHDA do tipo combinado (frisamos uma vez mais, que devem ser valorizadas outras informaes, para se poder tomar decises a respeito do diagnstico e do tratamento). A presena ou ausncia de problemas de comportamento, ajuda a definir se estes so concomitantes PHDA ou se se trata de outro tipo de distrbio, sem PHDA de base. A Escala EDAH j foi sujeita a vrias revises e o destaque da reviso actual (2003) a possibilidade de obter pontuaes por anos de escolaridade (ausentes na verso anterior, de 2001).
5.7. Procedimentos
Como anteriormente referido, o trabalho de investigao foi possvel devido ao Protocolo de Colaborao assinado entre a CEGOC-TEA e a Universidade de Aveiro. Foi realizada uma exaustiva reviso da literatura, considerando todos os estudos realizados por Farr e Narbona relativos escala EDAH, bem como de outros instrumentos e estudos considerados pertinentes. Passamos a descrever, em primeiro lugar, os procedimentos relativos traduo e adaptao para a lngua portuguesa da Escala EDAH. De seguida, explicitamos os procedimentos envolvidos na recolha de dados. Relativamente ao trabalho de traduo e adaptao do instrumento Lngua Portuguesa, foram consideradas as seguintes etapas:
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Os procedimentos que seguimos basearam-se nas normas gerais para a adaptao de instrumentos psicolgicos. - A Escala foi traduzida da lngua original (espanhol) para o portugus. Aps a primeira traduo, solicitamos a sua anlise, para eventuais sugestes, por parte de profissionais com experincia no domnio da PHDA, tendo como objectivo a anlise qualitativa dos itens (Almeida & Freire, 2007). Foram escolhidos para o estudo sete profissionais: um pedopsiquiatra, cinco psiclogos e uma terapeuta ocupacional. Para alm destes, os professores responsveis pela orientao da tese de dissertao, deram sempre o seu contributo nas vrias fases, atravs de sugestes e eventuais modificaes. - Foi tambm realizado um estudo exploratrio, em que escolhemos seis professores do ensino bsico (trs do 1 ciclo e trs do 2 ciclo), que preencheram o questionrio e deram a sua opinio, utilizando o procedimento de reflexo falada (Almeida & Freire, 2007). Este mtodo consiste na aplicao individual da prova, registando-se todas as verbalizaes, comunicando as suas impresses em relao a cada um dos itens. Revelou-se eficaz na medida em que, estes professores, tm a possibilidade de avaliar qualitativamente os itens, tendo em ateno os comportamentos observveis em contexto de sala de aula. - Foram assinaladas e analisadas as dificuldades de compreenso ou problemas de interpretao, bem como as sugestes que surgiram. Depois desta fase, a investigadora principal e respectivos orientadores procederam novamente a uma reviso dos itens, introduzindo-se as modificaes consideradas indispensveis facilitao da sua compreenso. - Segundo Moreira (2004), um dos procedimentos essenciais a retroverso independente. Neste mbito, solicitamos a uma professora, licenciada em Portugus e Espanhol que, partindo da traduo portuguesa, sem qualquer conhecimento da escala espanhola, tentasse reconstituir os itens originais da verso espanhola. Como sugere Moreira (2004) e que consideramos fazer todo o sentido, a professora no teve qualquer contacto com a verso original, nem lhe foi explicado que se tratava de uma escala para avaliao da PHDA. Numa primeira fase, apenas lhe foram facultados os itens e, aps ter realizado a sua traduo, foi depois solicitada a traduo das instrues que constam no questionrio. Segundo Moreira, natural que a retroverso poucas vezes consiga repor os
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itens exactamente como constam da verso original mas, no caso em concreto, o significado dos itens foi de encontro verso original, verificando-se pequenas discrepncias meramente formais e que de forma alguma conduziram perda da informao essencial. A professora escolhida, teve o cuidado de colocar em alguns dos itens, as vrias hipteses de traduo possveis e assinalando as hipteses que considerava mais correctas (cf. Anexo 3). - Considerando o anteriormente referido, a verso portuguesa foi deste modo traduzida para a lngua espanhola (retroverso) e depois enviada para os autores originais, para se pronunciarem sobre as duas verses. Para este processo, contactamos com a CEGOC (detentora dos direitos de autor), que se encarregou de enviar a retroverso aos autores. No houve por parte dos autores originais qualquer oposio verso conseguida, atravs da traduo e retroverso. Aps a concluso da traduo e adaptao da verso portuguesa da EDAH, foi realizada uma reunio na CEGOC-TEA, com o Director Associado, Dr. Antnio Menezes Rocha e com a Dra. Carla Ferreira, psicloga responsvel da CEGOC-TEA pela EDAH, tendo ambos concordado com a verso portuguesa conseguida (cf. Anexo 4). Procedimentos de recolha de dados Concludo o trabalho de traduo e adaptao para a lngua portuguesa da EDAH pelos investigadores da Universidade de Aveiro, a CEGOC-TEA procedeu sua impresso e disponibilizou todo o material para a recolha de dados. Assim, em Fevereiro foram enviados pela empresa quatro documentos necessrios administrao da EDAH: a folha de respostas EDAH (verso definitiva), um documento a explicitar o modo de preenchimento da Escala, a folha de clculo das idades cronolgicas (para auxlio dos professores) e o documento Projecto de Adaptao EDAH. Na elaborao de qualquer trabalho de investigao, no se podem descurar os aspectos ticos, relacionados com o investigador e o investigado. Deste modo, tivemos em considerao as normas e regras deontolgicas, no contacto com os vrios profissionais envolvidos neste estudo, de acordo com os princpios ticos da Associao dos Psiclogos Portugueses - APPORT (1995), bem como as Directrizes Internacionais para a Utilizao de Testes da CEGOC-TEA. Foram tambm solicitadas as devidas autorizaes Comisso Nacional de Proteco de Dados. A entrega de protocolos EDAH foi sempre precedida de
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pedidos de autorizao s diversas escolas envolvidas no estudo (cf. Anexo 5). Os Conselhos Executivos e os Professores foram informados sobre os objectivos do estudo e foi garantida a confidencialidade dos dados. Tambm foram dados a conhecer o mbito e a Instituio na qual a investigao se desenvolveu. Numa primeira fase, foram efectuados vrios contactos (pessoais e/ou formais) com Conselhos Executivos, Professores do 1 e 2 ciclos, Psiclogos, entre outros profissionais, de forma a garantir a colaborao e participao voluntria para o preenchimento da Escala EDAH, sendo explicada qual a finalidade do estudo e abordadas outras questes consideradas pertinentes. Todos mostraram disponibilidade em colaborar. Foi ainda redigida uma carta de apresentao, que serviu tambm para a formalizao da colaborao das Escolas com a Universidade de Aveiro. Foram tambm realizadas reunies com os Conselhos Executivos de algumas das escolas envolvidas, bem como contactos pessoais com os Professores que participaram na recolha de dados. Nas reunies com os Professores, para alm da apresentao e explicao oral sobre o questionrio, tambm foi facultada uma folha de instrues, elaborada especificamente para o efeito, fornecendo indicaes em relao a alguns aspectos que poderiam suscitar dvidas ou enviesamentos (cf. Anexo 6). Consideramos fundamental o contacto directo com os professores participantes, para garantir a sua motivao e consciencializao na resposta aos questionrios (Moreira, 2004). Por fim, os professores preencheram o questionrio, referente aos sujeitos constituintes da amostra. Os protocolos EDAH foram preenchidos por 68 professores de 27 escolas do 1 e 2 ciclos. O nmero total de protocolos entregues pelos Professores foi de 1100. Destes, foram eliminados 8 questionrios, pelo facto de estarem preenchidos de modo incompleto. Assim, obtivmos um total de 1092 questionrios vlidos, correspondentes ao nmero de alunos da nossa amostra escolar. Aps a recolha dos questionrios em cada escola, foram entregues cartas de agradecimento, redigidas para o efeito, aos Presidentes dos Conselhos Executivos, Professores envolvidos e para outros profissionais que foram os responsveis pela coordenao da entrega e recolha dos protocolos, junto dos Professores (cf. Anexo 7).
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O perodo de recolha de dados situou-se entre o 2 de Abril e 20 de Junho de 2008. Depois de construda a Base de Dados e includos todos os protocolos recolhidos nos seis Distritos, estes foram entregues CEGOC-TEA. Esta, como detentora dos direitos de autor da escala, ser responsvel pela comercializao da EDAH para Portugal.
5.8. Anlise Estatstica

O tratamento dos dados foi elaborado atravs do programa estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), verso 16.0 para Windows. De seguida os quadros foram copiados, utilizando o formato tabela e processados em texto Word. A estatstica descritiva compreendeu a determinao de medidas de tendncia central e de disperso (mdias, medianas e desvios-padro), medidas de assimetria e achatamento e o clculo de frequncias simples e relativas. Sempre que as medidas de assimetria e achatamento se afastavam da unidade, considerou-se que a distribuio dos resultados se afastava da curva normal dando-se, deste modo, preferncia mediana como medida de tendncia central. (Gomes, 1998) Escolhemos procedimentos estatsticos no paramtricos, a referir: o Teste KruskalWallis e o Teste Mann-Whitney, bem como, os coeficientes de correlao de Spearman. Foram estudadas as qualidades psicomtricas da Escala, nomeadamente, a anlise dos itens (correlaes item-total corrigido e alfa de Cronbach excluindo o item) e consistncia interna da escala total e das subescalas (estudos de fidelidade), atravs do alfa de Cronbach. Para a validao da Escala, face populao em estudo, recorremos Anlise Factorial, atravs da extraco dos componentes principais, com rotao varimax. Tendo em vista a aferio dos resultados para a populao portuguesa, foram includas normas centradas na frequncia, sob a forma de postos percentlicos de referncia (por ano escolar; idade; sexo; globalidade da amostra), para melhor compreenso e interpretao dos resultados e, tambm, para situar/comparar mais facilmente crianas e jovens do mesmo ano escolar, sexo e/ou idade.
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Passaremos, por ltimo, redaco da seco dos resultados e respectiva discusso. No captulo que se segue, ser possvel verificar de forma pormenorizada a anlise dos dados por ns conduzida.
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CAPTULO 6
APRESENTAO E ANLISE DE RESULTADOS
Chegados ao sexto e ltimo captulo, compete-nos por fim, proceder anlise dos resultados, apresentando as respectivas discusses e concluses, de forma a demonstrar, de forma clara, a coerncia global da investigao, ou seja, se as hipteses foram ou no verificadas e os objectivos alcanados. Esta a altura de procedermos a uma discusso dos resultados encontrados por referncia ao quadro conceptual inicial e experincia adquirida ao longo do trabalho emprico. Comeamos por apresentar os resultados referentes s caractersticas psicomtricas da escala e das suas vrias subescalas constituintes. De seguida, passamos apresentao dos estudos descritivos e diferenciais para os sintomas de hiperactividade, dfice da ateno e problemas de comportamento. Por fim, inclumos valores percentlicos de referncia por ano de escolaridade, idade, gnero e para o total da amostra.
6.1. Caracterizao Psicomtrica
6.1.1. Anlise dos itens e consistncia interna De forma a verificarmos a fidelidade ou consistncia interna da Escala EDAH (20 itens) procedemos ao clculo do coeficiente alfa de Cronbach. O coeficiente alfa de Cronbach foi igual a 0,955 na amostra total, o que revela um valor muito elevado. A tabela 8 apresenta os resultados respeitantes ao comportamento psicomtrico de cada um dos 20 itens da Escala EDAH (20 itens), para o total da amostra (N=1092).
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Tabela 8 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item (Itens 1 - 20) (N = 1092)
Correlao Item Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total Corrigido 0,701 0,405 0,825 0,696 0,742 0,761 0,642 0,643 0,690 0,763 0,757 0,792 0,682 0,804 0,758 0,802 0,761 0,731 0,648 0,716 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,953 0,958 0,951 0,954 0,953 0,952 0,954 0,954 0,954 0,952 0,953 0,952 0,954 0,952 0,953 0,952 0,952 0,953 0,954 0,954
Alfa de Cronbah (20 itens): 0,955
Como podemos verificar na tabela 8, as correlaes com o item total corrigido apresentam um valor mnimo de 0,405 (item 2), mas todos os restantes so superiores a 0.60. Todos os itens esto correlacionados com o conceito hipottico medido pela Escala no seu global. No que respeita ao alfa de Cronbach excluindo item, constatamos que s o item 2 (questo n 2 da Escala) que apresenta um valor mais baixo mas, mesmo assim, no h razo para ser excludo, visto mostrar uma correlao aceitvel com a pontuao total
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corrigida e pelo facto de a sua manuteno no afectar substancialmente a homogeneidade da Escala. Todos os itens so considerados importantes para a consistncia do instrumento em estudo, pelo facto de apresentarem correlaes consideravelmente elevadas em relao ao total da Escala, o que significa que todos contribuem para a explicao do resultado final. Deste modo consideramos que se trata de uma escala muito homognea, onde o conjunto de itens que compem a Escala, avalia de forma consistente as suas dimenses essenciais.
6.1.2. Subescalas So aqui estudadas as propriedades psicomtricas das quatro subescalas da EDAH definidas por Anna Farr Riba e Juan Narbona Garcia: Hiperactividade-impulsividade (5 tens); Dfice da ateno (5 itens); Hiperactividade/dfice da ateno (conjunto dos 10 itens das duas subescalas anteriores); Problemas de comportamento (10 itens). Julgmos ainda pertinente considerar uma quinta subescala, que engloba os itens das subescalas de hiperactividade-impulsividade e de problemas de comportamento, que designmos por Hiperactividade e problemas de comportamento (15 itens). Considermos que esta subescala seria relevante atendendo co-morbilidade que tem sido referida na literatura entre os sintomas de hiperactividade e os sintomas das perturbaes do comportamento disruptivo. Os coeficientes alfa de Cronbach foram de 0,903 na subescala hiperactividade, de 0,878 na subescala dfice de ateno, a 0,945 na subescala problemas de comportamento, a 0,906 na subescala de hiperactividade com dfice de ateno e a 0,959 na subescala hiperactividade e problemas de comportamento (anlise indita por parte dos investigadores). Os valores obtidos em todas as subescalas apontam para uma elevada consistncia interna (todas as subescalas apresentam sempre valores superiores a 0.85, na maioria dos casos superiores a 0,90), o que muito significativo para fins de diagnstico. Relativamente aos estudos psicomtricos da Escala EDAH, conduzidos por Farr & Narbona, foram encontrados os seguintes coeficientes alfa de Cronbach: HP (=0,9049); DA (=0,9073; HP+DA (=0,9097); PC (=0,9378) e Escala Global (=0,9523).
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Comparando os nossos valores de alfa de Cronbach com os da verso original, o nosso coeficiente para a subescala de DA ligeiramente inferior e os restantes coeficientes so extremamente aproximados, quer nas subescalas, quer na escala total. De salientar que a subescala hiperactividade + problemas de comportamento, proposta no presente trabalho, possui o valor alfa mais elevado do estudo (0,959). Nas Tabelas 9, 10, 11, 12 e 13 apresentam-se os resultados respeitantes s anlises dos tens de cada subescala. Foram encontradas correlaes item-total corrigido elevadas, surgindo apenas uma correlao moderada (item 2 com a subescala Hiperactividade + Dfice da Ateno). Consultando os valores dos coeficientes alfa de Cronbach excluindo o tem, verifica-se uma descida sistemtica dos coeficientes quando o item retirado da subescala respectiva, excepto no caso do item 2 no mbito da subescala de Hiperactividade + Dfice de Ateno (a sua excluso levaria a uma subida insignificante - 0,004 - do valor de alfa). Constata-se portanto que, exceptuando unicamente o facto do item 2 no contribuir para a consistncia da subescala de Hiperactividade + Dfice de Ateno, os itens que compem cada subescala so importantes para a sua consistncia interna.
Tabela 9 Correlaes Item Total corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala HP (5 Itens) (N = 1092)
Item 1 3 5 13 17 Correlao Item Total Corrigido 0,779 0,788 0,717 0,774 0,742 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,879 0,875 0,890 0,878 0,885
Alfa de Cronbach (5 itens): 0,903
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Tabela 10 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala DA (5 Itens) (N = 1092)
Item 2 4 7 8 19 Correlao Item Total Corrigido 0,663 0,768 0,780 0,729 0,619 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,864 0,837 0,834 0,847 0,872
Tabela 11 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala PC (10 Itens) (N = 1092)
Item 6 9 10 11 12 14 15 16 18 20 Correlao Item Total Corrigido 0,706 0,716 0,773 0,791 0,821 0,833 0,805 0,814 0,786 0,735 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,943 0,942 0,940 0,939 0,937 0,937 0,938 0,938 0,940 0,942
(10 itens):
Alfa de Cronbach
0,945
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Tabela 12 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item Subescala HP + DA (10 Itens) (N = 1092)
Item 1 2 3 4 5 7 8 13 17 19 Correlao Item Total Corrigido 0,697 0,465 0,749 0,772 0,654 0,716 0,681 0,659 0,658 0,625 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,895 0,910 0,892 0,890 0,898 0,894 0,896 0,897 0,897 0,899
Alfa de Cronbach (10 itens): 0,906 Tabela 13 Correlaes Item Total Corrigido e Alfa de Cronbach Excluindo o Item (Indito) Subescala HP + PC (15 Itens) (N = 1092)
Item 1 3 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 Correlao Item Total Corrigido 0,707 0,842 0,774 0,699 0,683 0,774 0,800 0,834 0,708 0,848 0,809 0,825 0,805 0,747 0,722 Alfa de Cronbach Excluindo Item 0,958 0,954 0,956 0,958 0,958 0,956 0,956 0,955 0,958 0,954 0,955 0,955 0,955 0,957 0,957

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6.1.3. Relao das subescalas entre si e com a escala global Para a anlise foi utilizado o coeficiente de correlao de Spearman. Na tabela 14 apresentmos as correlaes da escala total e das subescalas. Verificmos que os valores so elevados e estatisticamente significativos. Examinando os coeficientes entre as subescalas compostas por itens distintos entre si, verifica-se que a hiperactividade (HP) e os problemas de comportamento (PC) so as que apresentam o maior coeficiente de correlao (HP e PC=0,852). As subescalas que menos se correlacionam so a hiperactividade e o dfice de ateno, com um valor de 0,553, ainda assim elevado (Cohen, 1992). Este coeficiente semelhante ao valor de 0,519 encontrado no estudo conduzido por Farr e Narbona (2003).
Tabela 14 Coeficientes de Correlao de Spearman (N=1092) entre as pontuaes nas subescalas e na escala total
HP HP DA HP + DA PC HP + PC (extra) Total 1,000 0,553** 0,807 0,852
** **
DA 1,000 0,634** 0,892

**
HP + DA
PC
HP + PC (extra)
Total
1,000 0,818** 0,936** 0,907** 1,000 0,881** 0,978** 1,000 0,939** 1,000
0,950** 0,874**
0,632** 0,836**
** p < .0005
6.1.4. Estrutura Factorial De acordo com Almeida & Freire (2007), a anlise factorial importante na medida em que nos permite constatar quantos e quais so os factores que a Escala est a avaliar, assim como, verificar quais os itens que esto associados a cada factor. Este procedimento permite-nos dissecar que itens avaliam de forma mais rigorosa as dimenses em estudo. De forma a estudarmos a validade recorremos anlise factorial dos componentes principais. Seleccionamos a rotao pelo mtodo varimax e os itens com carga factorial inferior a 0,30 no foram contemplados. Na Psicologia e na Educao no existe um valor fixo, tido como mnimo, na apreciao das cargas factoriais. Os seus valores, mais uma
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vez, no obedecem ao princpio do tudo ou nada. Mesmo assim, costuma-se apontar a necessidade desse valor no ser inferior a 0,30 (Almeida & Freire, 2007: 227). Valores superiores a 0,50 so necessrios, podendo inclusive optar-se por apenas se tomarem estes numa lgica de no alongar demasiado o nmero de itens e o tempo de aplicao da prova (Almeida & Freire, 2007: 228). Na anlise de componentes principais foram encontrados trs componentes com eigenvalues ou valores prprios superiores a 1, como se pode visualizar no Grfico 1.
Grfico 1 Scree Pot para a Anlise Factorial da EDAH
A melhor soluo factorial compreendeu trs factores, que explicam 72,63% da varincia total dos resultados, sendo designados como Factor 1 problemas de comportamento, Factor 2 hiperactividade e Factor 3 dfice da ateno, como podemos verificar na tabela que se segue. As saturaes factoriais principais de cada item no respectivo factor so bastante elevadas, no mnimo 0,59 (observar Tabela 15).
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Tabela 15 Anlise das componentes principais da EDAH, seguida de rotao varimax (20 itens) (N=1092)
Componentes 1 18_Relaciona-se mal com a maioria ().. 9_ mal aceite (). 15_Tem "exploses" inesperadas (). 12_Contesta () 11_Frequentemente grita (). 14_Discute e envolve-se em brigas (). 20_Aceita de m vontade (). 16_Tem dificuldade em seguir as regras (). 10_Nega os seus erros (). 17_ impulsivo. 5_Exige satisfao imediata (). 3_Aborrece ("chateia") frequentemente (). 6_Tem dificuldades em actividades () 1_Revela-se excessivamente inquieto (). 13_Est constantemente em movimento (). 2_Tem dificuldades de aprendizagem (). 7_Est "nas nuvens" ().. 8_No termina as tarefas () 4_Distrai-se facilmente (). 19_ inconstante nos seus esforos (). Varincia explicada (Total = 72,631) Valores prprios ou especficos (Eigenvalues) 33,072 20,594 18,965 0,536 0,463 0,353 0,831 0,773 0,749 0,707 0,702 0,701 0,683 0,638 0,631 0,626 0,593 0,589 0,584 0,820 0,810 0,85 0,8 0,75 0,75 0,59 0,502 0,419 0,575 0,515 0,575 0,551 0,431 0,494 0,455 0,506 0,333 2 3
Nota: S se mostram pesos iguais ou superiores a 0,30. Pesos principais a negrito. Assim como os autores espanhis, iremos considerar, nas anlises subsequentes, no as dimenses factoriais encontradas, mas sim as subescalas pr-definidas pelos autores da Escala. Farr e Narbona no seguem a anlise factorial dos itens, assumem a existncia de quatro escalas separadamente.
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A tabela 16 mostra os resultados da anlise factorial (dos componentes principais) da escala EDAH, conduzida em Espanha. Farr e Narbona (2003), referem que distintos estudos realizados com as Escalas de Conners mostraram a coerncia dos itens que constituem os factores hiperactividade, dfice da ateno e problemas de comportamento. Os resultados da anlise factorial confirmaram novamente essa coerncia.
Tabela 16 Anlise Factorial da populao total verso original (N=2400)

Componentes Itens 12 20 15 17 16 14 11 10 7 2 8 4 19 9 18 6 1 13 3 5 0,239 0,344 0,117 0,223 0,221 -0,102 0,116 0,117 0,273 1 0,938 0,874 0,850 0,740 0,647 0,586 0,566 0,537 0,868 0,864 0,856 0,817 0,694 -0,995 -0,887 -0,559 0,941 0,899 0,504 0,435 0,219 -0,213 -0,206 -0,193 0,263 0,303 0,166 0,188 0,157 -0,143 2 3 4
A subescala Dfice da Ateno est perfeitamente representada no factor 2, que rene os itens 7, 2, 8, 4 e 19. Os itens da rea da Hiperactividade encontram-se no factor 4, com os itens 1, 13, 3 e 5. O item 17, que deveria pertencer a esta escala como medida de impulsividade, encontra-se com maior carga no factor 4. Isto no de estranhar, visto que a Impulsividade est na base de muitos Problemas de Comportamento e, em geral, a
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Hiperactividade e Problemas de Comportamento correlacionam-se de forma muito significativa (Farr & Narbona, 2003). Deste modo, o factor 1 rene os itens 12, 20, 15, 17, 16, 14, 11 e 10, os quais formam (excepto o item 17), na escala actual o factor Problemas de Comportamento. O factor 3 rene os itens 9, 18 e 6, que fazem referncia s Habilidades Sociais e, apesar de poderem ser uma subescala por si s, os autores preferiram inseri-los dentro dos Problemas de Comportamento (Farr & Narbona, 2003).
Comparao de Resultados Verso Portuguesa / Espanhola: Na Anlise Factorial por ns elaborada, identificamos um conjunto de trs factores, Factor 1. Problemas de Comportamento; Factor 2. Hiperactividade; Factor 3. Dfice da Ateno. Por sua vez, Farr e Narbona (2003) consideraram quatro factores (no entanto o Factor 3 foi englobado nos Problemas de Comportamento): Factor 1. Problemas de Comportamento; Factor 2. Dfice de Ateno; Factor 3. Habilidades Sociais; Factor 4. Hiperactividade. Como podemos verificar, em ambos os estudos, os problemas de comportamento encontram-se representados no Factor 1. No estudo portugus, os resultados variam entre 0,831 e 0,584 (33,072 da varincia total) e na verso espanhola entre 0,938 e 0,537, pelo que ambas as anlises com pesos significativos. O nosso Factor 1 inclui todos os itens da verso espanhola (num total de 8 itens), juntamente com os 3 itens que compem o Factor 3 de Farr e Narbona e ainda 2 itens do Factor 4 da Escala original. Relativamente ao Dfice da Ateno, no estudo de Farr e Narbona (2003), aparece como Factor 2 (com valores entre 0,868 e 0,694) e no estudo portugus no Factor 3 (representando um valor de 18,965), com valores entre 0,85 e 0,59. Em ambos os estudos, h uma sobreposio completa dos itens, que saturam no Factor Dfice da Ateno. No que concerne ao sintoma Hiperactividade, no estudo por ns efectuado apresenta-se na Factor 2, explicando 20,594 da varincia total, com valores que oscilam entre 0,820 e 0,810. No estudo espanhol, aparece no Factor 4, com valores entre 0,941 e 0,435. Os nicos itens em comum em ambos os estudos so o 1 e o 13. No estudo de Farr e Narbora saturaram dois outros itens neste Factor que, no entanto, remetem para os Problemas de Comportamento.
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6.2. Sintomas de Hiperactividade, Dfice da Ateno e Problemas de Comportamento
6.2.1. Resultados na amostra global e por Sexo Na tabela 17 indicam-se os resultados descritivos para cada uma das subescalas e escala global. Determinaram-se as mdias, medianas, desvios-padro, valores mnimos/mximos e ndices de assimetria e curtose. Como nem todas as distribuies obedecem aos parmetros da curva normal (por exemplo, nas subescalas Hiperactividade [H], Hiperactividade + Dfice da Ateno [HP+DA] e Hiperactividade + Problemas de Comportamento [HP+PC] h valores de assimetria superiores a 1), nas anlises seguintes privilegimos a mediana como medida de tendncia central e recorremos a testes no paramtricos. Tambm indicamos os valores das mdias e desvios-padro, para facilitar a posterior comparao com os resultados do estudo espanhol.
Tabela 17 Resultados descritivos por subescalas e escala global

HP M Md DP Assimetria Curtose Mnimo Mximo 3,21 2 3,69 1,20 0,58 0 15 DA 4,22 4 3,70 0,79 0,13 0 15 HP + DA 3,99 1 5,86 1,91 3,42 0 30 PC 7,43 6 6,53 0,95 0,30 0 30 HP + PC (extra) 7,20 3 9,21 1,62 2,12 0 44 Total 11,42 8 11,85 1,40 1,5 0 57
Na tabela que a seguir se apresenta (tabela18) indicam-se os resultados por sexo e na globalidade da amostra. Os valores medianos so, indiscutivelmente, mais elevados nos sujeitos de sexo masculino do que no sexo feminino, quer nas vrias subescalas, quer na escala total (a ttulo de exemplo, na subescala HP, os rapazes apresentam um valor mediano de 3 e as raparigas de 1; na subescala HP + PC os primeiros apresentam um valor de 5 e as segundas de 2).
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De forma a avaliarmos se tais diferenas seriam significativas, utilizamos o Teste Mann-Whitney. Os valores obtidos foram estatisticamente significativos em todos os casos (p < 0,0005). Tabela 18 Resultados por Sexo e na Globalidade da Amostra (N = 1092)
Sexo do aluno HP 3 4,08 3,98 551 1 2,33 3,14 541 DA 4 4,63 3,86 551 3 3,79 3,47 541 HP + DA 2 5,14 6,46 551 1 2,82 4,91 541 PC 7 8,71 6,99 551 5 6,12 5,74 541
116596,500***
HP + PC (extra) 5 9,21 10,095 551 2 5,15 7,69 541

109555,500***
T 10 13,84 12,90 551 6 8,94 10,10 541

114680,000***
Md M DP N
Md M DP N
U Total Md M DP N
109269,000 *** 130820,000**** 114458,500***
2 3,21 3,69 1092
4 4,22 3,70 1092
1 3,99 5,86 1092
6 7,43 6,53 1092
3 7,20 9,21 1092
8 11,42 11,85 1092
*** p < .0005
De seguida, quisemos verificar em que medida as diferenas de sexo seriam significativas para cada idade e ano escolar. Os resultados do teste de Mann-Whitney apresentam-se nas tabelas 19 e 20.
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Tabela 19 Resultados do Teste Mann-Whitney para as comparaes entre sexos, em cada grupo de idade (N = 1092)
Idade do aluno 6 U Valor p 7 U Valor p 8 U Valor p 9 U Valor p 10 U Valor p 11 U Valor p 12 U Valor p HP 623,00 0,001 2528,50 0,002 3880,00 0,043 3307,00 0,001 3042,00 0,011 3081,00 0,023 593,50 0,000 DA 880,00 0,148 2978,50 0,111 4596,00 0,896 4353,00 0,579 3415,00 0,166 3064,00 0,022 683,50 0,001 HP+ DA 764,00 0,017 2452,00 0,001 4045,00 0,102 3234,00 0,000 3272,50 0,061 3117,50 0,029 660,00 0,001 PC 734,50 0,010 2657,00 0,009 4169,50 0,217 3770,50 0,038 3120,50 0,024 2963,50 0,010 605,00 0,000 HP+ PC (extra) 654,00 0,001 2371,50 0,000 3857,50 0,039 3192,00 0,000 3129,50 0,025 3153,00 0,042 616,50 0,000 T 718,50 0,007 2561,00 0,003 4107,50 0,163 3578,00 0,010 3070,50 0,017 3009,50 0,015 618,00 0,000
Como podemos verificar na tabela 19, na Hiperactividade as diferenas de sexo ocorrem em todas as idades. Em relao ao Dfice de Ateno as diferenas atingem significncia somente aos 11 e 12 anos. Na Hiperactividade+Dfice de Ateno constatamos diferenas na maioria das idades, excepto aos 8 e 10 anos de idade. Ao nvel dos Problemas de Comportamento h diferenas em todas as idades, excepto aos 8 anos. Na Hiperactividade+Problemas de Comportamento tambm as diferenas so evidentes em todas as idades. Por fim, analisando os resultados da pontuao total, os resultados apontam para diferenas estatisticamente significativas entre sexos em todas as idades, excepto aos 8 anos.
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Tabela 20 Resultados do Teste Mann-Whitney para as comparaes entre sexos, em cada ano escolar (N = 1092)
Idade do aluno 1 Ano U Valor p 2 Ano U Valor p 3 Ano U Valor p 4 Ano U Valor p 5 Ano U Valor p 6 Ano U Valor p HP 2298,00 0,000 3003,50 0,022 3970,50 ,004 2670,50 0,000 4018,00 0,062 2628,50 0,000 DA 2713,50 0,011 3683,50 0,863 4888,00 ,556 3506,50 ,334 4036,00 0,072 2960,00 0,013 HP+ DA 2438,50 0,001 3092,00 0,042 3954,50 ,003 2982,50 0,008 4122,50 0,111 2785,00 0,002 PC 2453,50 0,001 3340,50 0,224 4247,00 ,034 2998,00 0,013 3906,50 0,034 2729,50 0,001 HP+ PC (extra) 2262,50 0,000 2920,00 0,012 3893,50 ,003 2796,50 0,002 4051,00 0,078 2745,00 0,001 T 2414,50 0,000 3243,50 0,131 4138,50 0,018 2964,00 0,010 3915,50 ,036 2776,00 0,002
Relativamente s subescalas Hiperactividade, Hiperactividade+Dfice de ateno e Hiperactividade+Problemas de Comportamento (escala extra) as diferenas entre gneros ocorrem em todos os anos, apenas com excepo do 5 ano. Ao nvel do Dfice de Ateno as diferenas significativas verificam-se no 1 e 6 ano. Em relao aos Problemas de Comportamento, registam-se nveis significativos em todos os anos, excepto no 2 ano. A anlise das pontuaes globais revela-nos diferenas estatisticamente significativas entre sexos, para os diversos anos escolares. Sempre que o teste Mann-Whitney assinalou diferenas significativas, as medianas so sistematicamente superiores nos rapazes do que nas raparigas. Os valores medianos podero ser consultados nas tabelas da prxima seco. 6.2.2. Resultados por idade e por ano de escolaridade Na tabela 21, mostram-se as pontuaes nas subescalas e escala EDAH total por idade, determinadas separadamente em cada sexo, e os resultados da comparaes atravs do teste Kruskal-Wallis.
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Tabela 21 Resultados por Idade e Sexo

Idade do aluno 6 Sexo do aluno (N=52) (N=41) 7 (N=89) (N=78) 8 (N=92) (N=101) 9 (N=83) (N=110) 10 (N=97) (N=80) 11 (N=89) (N=86) 12 (N=49) (N=45) Kruskal-Wallis (g.l. = 6) M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP 2
2
HP 5,08 4 4,18 2,56 1 3,53 4,40 4 3,88 2,77 1 3,47 3,33 2 3,52 2,46 1 3,19 3,80 2 3,81 2,07 1 2,67 3,49 2 3,84 1,89 1 2,85 4,13 3 4,20 2,65 1 3,54 5,373 5 4,53 1,84 1 2,78 13,921*
DA 4,88 4,5 3,65 3,83 2 3,73 4,56 4 3,62 3,82 3 3,69 3,38 3 3,21 3,31 3 3,13 4,60 4 3,51 4,19 4 3,05 3,82 3 3,56 3,25 2 3,47 5,13 4 4,11 3,93 3 4,01 7,55 8 4,66 4,53 4 3,40
HP + DA 6,17 3 7,18 2,73 1 4,51 5,04 3 5,79 2,99 1 5,50 3,28 1 5,19 2,49 0 4,70 4,81 3 5,77 2,29 0 4,04 3,91 2 5,26 2,33 1 3,47 6,19 3 7,52 4,09 1 6,45 8,76 7 8,25 3,13 1 5,21
PC 9,96 8 7,07 6,39 5 6,53 8,97 8 6,53 6,59 6 6,31 6,71 6 5,85 5,76 4 5,41 8,40 7 6,43 6,26 6 4,72 7,32 7 6,50 5,14 3,5 5,54 9,27 7 7,48 6,58 4 6,69 12,92 13 8,55 6,38 6 5,48
HP + PC (extra) 11,25 7 11,12 5,29 3 7,80 9,45 7 9,38 5,76 2 8,56 6,61 4 8,32 4,94 2 7,62 8,60 5 9,25 4,36 1,5 6,44 7,40 4 8,72 4,21 1,5 5,84 10,33 5 11,41 6,74 2 9,58 14,12 13 12,46 4,98 2 7,76 2,194 NS
T 16,13 10,5 13,83 9,12 6 10,69 14,01 10 11,86 9,58 6 11,06 9,99 7 10,48 8,25 6 9,59 13,20 10 11,64 8,55 7 8,12 11,23 8 11,05 7,46 4,5 8,58 15,46 11 14,37 10,67 5 12,74 21,67 19 16,37 9,51 8 10,17 4,468 NS
3,091 NS 10,708 NS 5,212 NS 5,784 NS
34,463*** 22,732** 25,353*** 18,613** 25,079***
NS = no significativo. * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
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Os resultados da anlise indicaram que, nas raparigas, no h diferenas significativas por idade nas pontuaes das vrias subescalas ou na pontuao total. J nos rapazes, registam-se diferenas estatisticamente significativas por idade, em cada uma das subescalas e na escala global: no que concerne subescala Hiperactividade, os rapazes apresentam valores medianos mais baixos nas idades dos 8, 9 e 10 anos. Os valores medianos mais elevados surgem aos 6 e 7 anos, voltando a constatar-se um novo aumento nas idades dos 11 e 12 anos. em relao subescala Dfice de ateno, aos 12 anos constatamos um valor mediano muito elevado (Md=8) comparativamente com as restantes idades. O segundo valor mais alto aos 6 anos (Md=4,5). Dos 7 aos 10 anos de idade, os valores so muito semelhantes (as medianas situam-se entre os valores 3-4). na subescala Hiperactividade+Dfice de ateno, h apenas a salientar a idade dos 12 anos, com uma mediana significativamente superior s outras idades (Md=7). relativamente subescala Problemas de Comportamento, constatamos aos 12 anos um aumento muito relevante do valor mediano (Md=13). Verificamos um decrscimo tnue dos valores entre os 8 e os 10 anos de idade (comparativamente com as idades dos 6 e 7 anos). na subescala Hiperactividade+Problemas de comportamento, h uma diminuio dos valores medianos entre os 8 e os 10 anos, comeando novamente a aumentar aos 11 anos e atingindo um valor elevado aos 12 anos (Md=13). por ltimo, analisando os valores da escala global, observamos um decrscimo dos sintomas aos 8 anos de idade (Md=7). Em contrapartida, h um aumento ntido a partir dos 11 anos, registando-se a pontuao mais alta na idade dos 12 anos (Md=19). Sintetizando, nos rapazes, os 8 anos a idade em que aparecem os valores medianos mais baixos, em todas as subescalas e escala total. Sistematicamente, aos 12 anos que se denotam os valores medianos mais elevados em todos os sintomas e na globalidade. Na tabela 22, apresentamos as pontuaes por ano escolar em cada sexo que foram comparadas atravs do teste Kruskal-Wallis.
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Tabela 22 Resultados por Ano Escolar e Sexo

Ano escolar 1 Ano Sexo do aluno (N=95) (N=74) 2 Ano (N=88) (N=85) 3 Ano (N=87) (N=118) 4 Ano (N=87) (N=88) 5 Ano (N=109) (N=87) 6 Ano (N=85) (N=89) KruskalWallis (g.l. = 5) M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP 2 2 HP 5,11 5 3,89 3,04 1 3,71 3,75 2 3,95 2,58 1 3,33 3,51 2 3,64 2,13 1 2,85 3,53 2 3,40 1,75 1 2,12 4,50 3 4,52 3,16 1 4,16 3,87 3 4,11 1,52 1 2,02 8,663 NS 12,402* DA 4,77 4 3,54 3,47 2 3,53 4,14 4 3,78 4,26 3 3,86 3,98 3 3,35 3,56 4 2,85 4,16 4 3,55 3,65 3 3,34 5,33 4 4,46 4,32 3 4,35 5,24 4 4,08 3,55 3 2,91 2,172 NS 8,524 NS HP + DA 5,91 3 6,48 3,08 1 4,57 4,20 1 6,05 3,12 1 6,04 3,74 1 4,84 2,01 0 3,83 4,06 2 5,37 1,92 0 3,07 6,68 4 7,27 5,23 2 7,04 5,80 2 7,62 1,94 0 3,17 PC 9,87 8 6,69 6,51 6,5 6,27 7,89 6 6,76 6,84 5 6,55 7,48 7 5,87 5,69 5 4,65 7,69 7 5,93 5,40 5 4,68 9,83 7 8,24 7,48 5 7,51 9,11 8 7,54 5,07 4 4,35 HP + PC (extra) 11,01 8 10,06 6,12 3 8,05 7,95 3,5 9,72 5,69 2 9,04 7,24 4 8,11 4,14 1 6,42 7,59 5 8,40 3,67 2 4,91 11,18 6 11,43 8,39 4 10,61 9,67 5 11,46 3,46 1 4,99 14,337 * 13,914* T 15,78 11 12,76 9,59 7,5 10,36 12,09 7,5 12,33 9,95 6 11,88 11,22 9 10,05 7,70 6 7,95 11,75 9 10,67 7,32 5 7,19 16,51 11 14,94 12,71 8 14,05 14,91 11 14,62 7,01 5 7,08 5,532 NS 11,629*
20,580 ** 3,262 NS 14,996* 8,647 NS
NS = no significativo (p > .05). * p < .05; ** p < .01.
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Nas raparigas, encontraram-se diferenas estatisticamente significativas por ano em duas subescalas, a saber, Hiperactividade+Dfice da Ateno e hiperactividade problemas de comportamento, no se registando diferenas nas restantes subescalas nem na pontuao total. Nos rapazes registam-se diferenas significativas por ano de escolaridade nas subescalas de Hiperactividade, Hiperactividade+Dfice da Ateno e Hiperactividade + Problemas de Comportamento, bem como na pontuao total (no houve diferenas significativas nas subescalas Dfice de Ateno e Problemas de Comportamento). Passamos a descrever detalhadamente os resultados que atingiram significncia estatstica. Na subescala Hiperactividade a mediana para os rapazes, no 1 ano, afigura-se com o valor mais elevado (Md=5), depois h uma diminuio no 2, 3 e 4 ano e volta a acontecer um ligeiro aumento dos valores a partir do 5 ano (Md=3). Na subescala Hiperactividade+Dfice da Ateno, damo-nos conta de variaes ao longo dos vrios anos de escolaridade, em ambos os sexos. Nas meninas, os valores medianos so de 0 ou 1 at o 4 ano, o valor mediano mais alto situa-se no 5 ano (Md=2), voltando a diminuir at 0 no 6 ano (Md=0). Nos rapazes, no 1 ano a mediana assume um dos valores mais elevados (Md = 3), em contraste com os 2 e 3 anos de escolaridade, com as medianas mais baixas (Md = 1); de seguida regista-se um novo acrscimo de sintomas, com medianas de 2 nos 4 e 6 anos, registando-se o valor mediano mais elevado no 5 ano. Na subescala Hiperactividade+Problemas de Comportamento, nos rapazes encontramos o valor mais elevado no 1 ano (Md=8), depois uma drstica diminuio no 2 ano com a mediana mais baixa (Md = 3.5), registando-se de seguida uma subida tnue e progressiva at ao 5 ano (Md = 6), em que a partir do 4 ano as medianas assumem valores de 5 ou 6. Nas raparigas, as medianas mais elevadas surgem no 1 ano (Md=3) e novamente no 5 (Md=4), ao passo que nos restantes anos de escolaridade os valores situam-se em 1 ou 2. Relativamente aos valores da escala global, nos rapazes os valores medianos mais elevados esto presentes nos 1, 5 e 6 anos (Md=11), sendo o mais baixo no 2 ano de escolaridade (Md=7,5).
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6.2.3. Resultados por variveis geogrficas Na Tabela 23 apresentam-se os resultados por situao geogrfica. Optmos por considerar quatro reas geogrficas e aplicar o Kruskal-Wallis, separadamente nos rapazes e nas raparigas. Registaram-se diferenas estatisticamente significativas entre as reas geogrficas em todas as subescalas e na escala total (p < 0,0005). Os valores medianos apontam, em ambos os sexos, para sintomas sistematicamente mais elevados no Centro Interior e mais baixos no Norte Interior, em todas as subescalas e escala total. Tabela 23 Resultados por rea Geogrfica e Sexo
Sexo do aluno rea Geogrfica Norte Litoral (N=148) M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP M Md DP HP 4,80 4,5 3,80 4,56 4 4,42 2,74 1 3,44 6,23 6 3,80 2,77 2 3,27 2,33 1 3,51 1,45 0 2,30 4,42 3,5 3,56 DA 5,10 4 3,82 4,64 4 3,76 3,85 3 3,81 6,30 6 3,69 3,89 4 2,77 3,80 3 3,81 3,03 2 3,17 6,35 5 4,20 HP+ DA 5,76 3 6,11 5,76 3 7,22 3,25 1 5,40 9,22 7,5 6,91 2,65 1 4,16 2,95 1 5,03 1,560 0 3,21 7,48 5 7,96 PC 9,90 9 6,46 9,20 7 7,55 6,59 5 6,47 12,53 12,5 6,47 6,66 6 5,13 6,13 4 6,39 4,48 3 4,64 10,77 8 6,79 HP + PC ( extra) 10,55 7 9,58 10,33 6 11,29 5,99 2 8,49 15,45 15 10,26 5,42 2 7,08 5,28 1 8,29 3,05 1 5,23 11,90 8,5 11,01 Total 15,66 12 12,07 14,97 10 14,15 9,84 6 11,28 21,75 19,5 12,98 9,30 7 8,76 9,08 4,5 10,91 6,08 4 7,32 18,25 14,5 14,06
Centro Litoral (N=123) Norte Interior (N=220) Centro Interior (N=60) Norte Litoral (N=148)
Centro Litoral (N=114) Norte Interior (N=219) Centro Interior (N=60) Kruskal-Wallis (g.l. = 3)
2 58,084*** 28,149*** 63,582*** 52,051*** 66,503*** 61,174*** 2 62,080*** 37,661*** 66,830*** 54,843*** 70,485*** 66,008***
*** p < .0005

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6.3. Valores percentlicos de referncia

As escalas percentlicas tratam-se de escalas que podem ser interpretveis, mesmo quando os resultados na prova em causa no se distribuem segundo as leis da curva normal (Almeida & Freire, 2007: 209). Tal como os autores espanhis, as pontuaes so apresentados em percentis devido falta de normalidade da distribuio. Estabelecemos o percentil 95, como ponto de corte, para cada um dos sintomas, de forma a obtermos critrios mais fidedignos, que podem ajudar ao avaliador a tomar decises acerca do diagnstico. Deste modo, a partir do percentil 95, podemos determinar com alguma preciso o risco de padecer do distrbio. Farr e Narbona (2003), referem que para considerarmos a hiptese de PHDA, deve superar-se o ponto de corte nas subescalas de Hiperactividade e de Dfice de Ateno. Os autores apresentam normas para os 6 nveis de escolaridade (do 1 ao 6 ano), sob a forma de percentis, incluindo tambm a mdia e o desvio-padro, para cada uma das subescalas (Hiperactividade, Dfice de Ateno, Hiperactividade+Dfice de Ateno e Problemas de Comportamento). Apresentam para cada tabela, trs nveis de risco possveis: elevado, moderado e sem risco. Contudo, no presente trabalho preferimos referir somente o percentil 95, sem distinguir entre nveis de risco. Ao longo da apresentao dos valores de referncia para a nossa amostra, tentaremos fazer uma comparao entre ambos estudos tendo em conta o ano de escolaridade (no possvel realizar outras comparaes, uma vez que Farr e Narbona no apresentam percentis por idade nem por gnero). De acordo com o conhecimento comum, o diagnstico deve ser completado, tendo como base os dados referentes vida social e escolar do aluno e a uma anamnese pormenorizada que possa conduzir-nos a hipteses etiolgicas da perturbao.
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Tabela 24 Percentis por ano escolar (1 Ano)

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 169 4,20 4 3,94 15 14,3 13,6 13 13 12,5 12 11,1 11 10,7 10 9 8 7 6 5,5 5 4 4 3 2 1 1 0,5 0 0 0 0 DA 169 4,20 4 3,58 14 13,3 12,6 11,9 11 11 11 10,1 10 10 10 8 7 7 6 6 5 4 4 3 2 2 2 1 0 0 0 0 HP + DA 169 4,67 2 5,88 27 26,3 21,2 19,9 18,2 17 16,8 16 15 15 14 11 9 7 5 4 3 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 PC 169 8,40 7 6,70 26 26 25 25 24,2 22 20 20 19,4 19 19 16 14 12,5 11 9,5 9 8 7 7 6 5 4 3 2 1 0 0 HP + PC (extra) 169 8,87 6 9,52 42 39,9 34 32,8 31 30 28,8 27,1 26 24,7 23 20 17 13,5 11 9,5 8 7 6 4 4 3 2 1 1 0 0 0 T 169 13,07 10 12,13 51 51 45 43,8 41,2 40,5 38,6 36,1 35,4 33 31 26 24 19,5 16 13,5 12 11 10 9 8 7 5 4 2 1,5 0 0
Na tabela 24 apresentamos os valores percentlicos para o 1 ano escolar. Apesar de incluirmos percentis para a subescala Hiperactividade+Problemas de Comportamento e para a pontuao total, compararemos apenas as restantes subescalas, pelo facto de Farr e Narbona (2003), apenas terem realizado normas para essas quatro subescalas. Ainda em relao ao estudo original, consideraremos apenas os valores apresentados por Farr e Narbona que surgem no patamar risco elevado (que considerado a partir do percentil 95). Na subescala Hiperactividade da verso espanhola temos uma pontuao de 11 (M=3,55; DP=3,77) e no nosso estudo 12,5 (M=4,20; DP=3,94). Relativamente ao sintoma de dfice de ateno, o valor obtido exactamente igual nos dois estudos (sendo de 11 pontos). Na juno da Hiperactividade+Dfice de Ateno, a verso espanhola apresenta um valor superior ao nosso (20 pontos). Em relao aos Problemas de Comportamento, acontece precisamente o oposto, sendo o deles de 16 pontos e o nosso de 22.
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HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 173 3,17 2 3,69 15 15 13,5 12,8 12 11 10 10 10 10 10 7 6 5 4 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 173 4,20 3 3,81 14 14 13,5 13 13 12,3 12 11 11 11 10 8,9 7 6 6 5 4 4 3 3 3 2 1,2 1 0 0 0 0 HP + DA 173 3,67 1 6,05 30 27,8 25,5 24,6 21,1 20 16 14,8 14 12 11 8,8 6 4,5 3 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 PC 173 7,37 6 6,66 28 26,5 24 23,8 23 22,3 21,1 19,8 19 19 18 15 13 10,5 9 8 7 6 6 5 4 3,9 3 2 1,8 1 0 0 HP + PC (extra) 173 6,84 3 9,43 40 40 39,5 38,8 32,2 30,6 26 24,8 23,1 21,3 20,6 14,9 12 9 7,8 6 5 3 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 T 173 11,04 7 12,13 53 53 51 47,7 42 39,2 35,6 34,6 33 29,7 28,6 22,9 19,2 16,5 12 10 9 8 7 6 5 4 3 3 2 1 0 0
Relativamente ao 2 ano de escolaridade, as pontuaes no diferem muito do estudo de Farr e Narbona, para o nosso estudo. Apenas vale a pena destacar, que, uma vez mais, os nossos resultados na subescala Problemas de Comportamento so superiores aos das normas da verso espanhola (situando-se o deles entre o 18-19).
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HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 205 2,71 1 3,28 14 12 12 11 11 10 10 9,6 8 8 8 6 5 4 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 DA 205 3,74 4 3,07 13 11,9 11 10 10 9,7 9 9 8 8 8 7 7 6 5 5 4 4 4 3 3 2 2 1 0 0 0 0 HP + DA 205 2,74 1 4,36 23 19,9 17 15,8 13,8 12,7 11,6 10,6 9,5 9 9 7 5 4 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 205 6,45 6 5,26 25 21,9 20,6 18 17 16,7 15,6 15 15 15 15 12 11 9 8,2 8 7 6,3 6 5 4 4 3 2 1 1 0 0 HP + PC (extra) 205 5,45 2 7,33 35 31,9 28,9 26,5 23,8 22,4 20,3 18,6 17 16 16 14,1 10 8 7 5 4 3 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 T 205 9,19 7 9,05 45 39,9 36,8 34 29,5 26,7 26 24 23,5 23 23 20 15 12,5 11 9 9 8 7 6 5 4 3 2 2 1 0 0
Relativamente tabela 26, observando a subescala hiperactividade, verificamos que a pontuao obtida no percentil 95 de 10 pontos. No que concerne verso espanhola, a pontuao 10 situa-se apenas ao nvel do risco moderado. No que toca aos restantes sintomas, h apenas a salientar a subescala Hiperactividade+Dfice de Ateno em que a pontuao claramente superior na verso espanhola (23 pontos no percentil 95). Curiosamente, esse mesmo valor atingido na nossa verso no percentil100.
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HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 175 2,63 2 2,96 12 12 11 10,7 10 9 8,4 8 7 7 7 6 5 4 3,2 3 2 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 175 3,90 3 3,45 15 13,5 12 11,7 11 11 10,4 10 9,9 9 9 8 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1,8 1 0 0 0 0 HP + DA 175 2,98 1 4,49 25 21,2 17,5 15,2 13 12,2 12 11 11 11 9,4 7 6 5 3 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 175 6,54 6 5,451 21 20,2 19,5 19 18 18 17 15,7 14,9 14 14 13 12 10 9 8 7 6 6 5 4 3,6 3 2 1 0 0 0 HP + PC (extra) 175 5,62 2 7,13 36 33 27,4 24,4 22,9 21 20 18 18 17,2 16 13 11 8 7 6 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 T 175 9,52 7 9,33 44 40,2 37 32,9 29 26,6 25 25 24 23,2 23 20 16 15 14 11 10 8 7 5,2 4,4 4 3 2 1 0 0 0
Tambm na tabela 27, apenas h a registar a subescala Hiperactividade+Dfice de Ateno em que o percentil 95 novamente superior na verso espanhola (21-22) pontos.
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Tabela 28Percentis por ano escolar (5 Ano)

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 196 3,91 2 4,40 15 14 14 14 13 13 13 13 12,2 12 11 10 8 7 6 4 4 3 2 1 1 1 0,1 0 0 0 0 0 DA 196 4,88 4 4,43 15 15 15 14,1 14 14 14 13 13 12,3 12 10 9 8 7 7 5 5 4 3 2,8 2 1 1 0 0 0 0 HP + DA 196 6,04 3 7,19 29 27,1 26 24,1 23 22,2 22 20,2 18,5 17,3 16,3 15 12 10 8 7 5 4 3 2 2 1 0 0 0 0 0 0 PC 196 8,79 7 7,99 30 28,1 28 27,1 26 25 23,2 23 23 22 21,3 18,5 16 15 13 11 9,2 7,4 7 5 4 4 3 2 1 0 0 0 HP + PC (extra) 196 9,94 5,5 11,13 43 41,1 38,2 36,1 34,2 33,2 33 31 30 29 28 23,5 21 16 13,9 10,1 9 7 5,5 4 3 2 1 1 0 0 0 0 T 196 14,83 10 14,64 57 56 51,1 50 48,1 47 43,2 42,2 41 40 39,3 32 28 24 21 18 14 12 10 8 6 5 4 2 2 1 0 0
H a salientar na subescala Problemas de Comportamento, que o valor do percentil 90 do nosso estudo muito superior ao da verso espanhola (que foi de 17 pontos).
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HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 174 2,67 1 3,41 14 14 13 11,8 11 10 9,5 9 9 9 8 6,8 5 4 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 DA 174 4,37 3,5 3,62 14 13,3 13 13 12 11,3 11 11 10 10 10 9 8 7 6 5 5 4 3,5 3 3 2 2 2 1 0,3 0 0 HP + DA 174 3,83 1 6,09 30 29,3 22,5 19 18 18 17 16 16 15 15 9 7 5 4 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 174 7,04 5 6,43 27 24 22,5 21,8 21 20,3 20 19,8 19 18 18 15 12 11 9 8 7 6 5 4 4 3 2 2 2 1 0 0 HP + PC (extra) 174 6,49 2 9,28 44 40,3 36 31 29 27,5 26 24,8 24 23 22 14,8 13 9 7 5,8 5 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 T 174 10,87 6,5 12,04 52 46,8 45 43,5 40 36,3 36 35 35 34,3 33,5 23,5 19 16 13 11 9 8 6,5 5 4 3 3 2 2 1 0 0
Na tabela 29 e, em comparao com as pontuaes obtidas na verso espanhola, observamos valores muito aproximados, com ligeiras oscilaes (1 ou 2 pontos) relativamente s vrias subescalas.
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Tabela 30 Percentis por idade (6 Anos)

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 93 3,97 2 4,08 15 15 14,1 14 13,2 13 13 12,4 12 11,5 10,6 8,9 7 7 5 5 4 3 2 2 2 1 1 0,5 0 0 0 0 DA 93 4,42 4 3,71 14 14 13,1 12,2 11,2 11 11 11 10,5 10 10 9 8 7 6,8 6 5 4 4 3 3 2 2 1 0,8 0 0 0 HP + DA 93 4,66 2 6,35 27 27 26,1 22,7 20,5 20 18,1 16,4 15,5 15 15 11 9,2 6,5 5 4 3 3 2 1 1 1 0,2 0 0 0 0 0 PC 93 8,39 7 7,03 26 26 26 25,2 25 24,3 23,4 21,3 20 20 20 16,9 14 12,5 11 9 8,4 7,7 7 6,3 5,6 4,9 4 3 2 1 0 0 HP + PC (extra) 93 8,62 4 10,19 42 42 39,4 34,9 34 33,3 31,7 29,8 28 26,5 25,2 20 17 12,5 9,8 8 6,4 4,7 4 4 3 2 2 1 1 0,1 0 0 T 93 13,04 9 12,96 51 51 51 46,1 45 42,9 41,4 40,4 38,4 36,1 34,2 28,9 23,2 19 14,8 12 11 10 9 8 7 5,9 4 3,5 2 2 0,4 0
90

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 167 3,64 3 3,77 15 13,6 13 12 11 11 10 10 10 10 10 8 7 6 6 5 4 3,4 3 2 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 167 4,22 3 3,66 14 13,3 13 13 12 11 11 11 11 10 10 8 7,4 7 6 5 4 4 3 3 3 2 2 1 0 0 0 0 HP + DA 167 4,08 2 5,73 30 28 22,3 19 17,3 16,6 15,9 14,2 14 14 13,2 10 7,4 5 4 3,2 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 PC 167 7,86 7 6,52 25 25 24 23 22,3 20,6 19 19 19 18,9 18 15 14 13 11 9 8 7,4 7 6 5 4 3 3 2 0,2 0 0 HP + PC (extra) 167 7,72 4 9,17 40 40 35,8 31 29,6 27,2 25 24,2 23 22 22 18,6 14 12 10 8 7 6 4 3 2 1 1 1 0 0 0 0 T 167 11,94 9 11,67 53 51,6 43,6 42 39,6 36 35 33,5 32,1 29,9 29 24,8 21,4 18 15 13 11 10 9 7 6 5 4 3 2 1 0 0
91

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 193 2,87 2 3,37 15 14,1 12,1 12 11 10 10 9,4 9 8 8 6 5,2 5 4 3 3 2 2 1 1 0,9 0 0 0 0 0 0 DA 193 3,34 3 3,16 14 14 13 11,2 10 10 9,4 8 8 7,5 7 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0,5 0 0 0 0 HP + DA 193 2,87 1 4,94 26 25,1 23,2 17,5 14,5 13,3 12,4 10,4 9,5 9 9 7 5,2 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 193 6,21 5 5,63 28 26,1 22,1 20,2 19 17,3 17 15,4 15 14,5 14 12 10 9 8 8 7 6 5 4 4 3 2 2 1 0 0 0 HP + PC (extra) 193 5,74 3 7,99 40 39,1 35,5 28,7 26 23 19 18 17 16 16 14 10 8 6 5 4 3 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 T 193 9,08 6 10,04 53 51,1 45,5 36,4 29,4 26,6 26 24 23,5 23 23 20 15,4 12 10 9 8 8 6 5 4 4 3 2 1 0,1 0 0
92

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 193 2,81 2 3,31 14 12,1 12 12 11 11 10 9,4 9 8 8 7 5 4 4 3 2 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 193 4,37 4 3,26 13 12,1 12 11 11 10 10 10 9 9 9 8 8 7 6 5 5 4 4 4 3 3 2 2 1 0 0 0 HP + DA 193 3,37 1 5,00 25 20,3 20 18,2 17 16,3 13,7 12,4 12 11 11 8 6 5 4 3 2 1,7 1 0,3 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 193 7,18 6 5,61 25 24,1 21,1 20,2 19 18,3 18 17,4 16 15,5 15 13 12 11 9 8 7,4 7 6 6 5 4 4 3 2 1 0 0 HP + PC (extra) 193 6,19 2 8,03 36 32,2 30,2 29,2 27,5 25,3 24 21,8 21 20 18 14 11,2 10 7 6 5 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 T 193 10,55 7 10,03 44 42,1 39,1 37,2 37 34,3 33,4 31,3 26,5 25 24 20,9 17,2 15 14 11 10 9 7 7 6 5 4 3 2 1 0 0
93

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 177 2,77 1 3,51 14 13,2 13 12 11 11 11 10,5 10 9 8,2 7 5 4 3 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 DA 177 3,57 2 3,52 15 15 12,3 11 11 10,1 10 9 9 9 9 8 7 6 5 4 4 3 2 2 2 1 1 0,5 0 0 0 0 HP + DA 177 3,19 1 4,60 26 22,1 15,4 15 14 13,1 12,3 11,5 11 11 10 8 7 5 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 177 6,33 5 6,17 26 23,7 22,4 20 20 19,1 18,3 17,5 17 17 16 13 11 10 9 8 7 5 5 4 3 2 2 1 0 0 0 0 HP + PC (extra) 177 5,96 2 7,71 38 34,9 26,9 26 25 23,2 23 21,5 20,8 19 18,2 14 10 9 7,6 6 4,8 4 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 T 177 9,53 6 10,15 49 42,8 37,2 33,3 31,8 30 29 28,5 26,8 26 25 21,3 18 15 13 11 9,8 7 6 5 4 2,3 2 2 1 0 0 0
94

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 175 3,41 2 3,95 15 14,2 13,5 13 13 12,2 11,4 11 10,9 10 10 8,6 6,8 5 5 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 175 4,54 4 4,09 15 15 14,5 14 14 13 13 12,7 12 12 11,4 9 8 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 0 HP + DA 175 5,16 2 7,07 30 29,2 25,5 23,7 23 20,4 19,4 18 17,8 16 16 14,6 11,8 8 6 5 4 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 PC 175 7,95 6 7,21 30 28,5 26,5 24,7 23 22,2 21,4 20 20 19,2 18,4 16,6 15 14 11 9 7 7 6 5 4 3 3 2 2 1 0 0 HP + PC (extra) 175 8,57 4 10,67 44 41,7 38 33,7 33 31,4 30,4 29,7 28,9 27,2 26 22 19 13 10,2 9 7 5 4 2 1,4 1 1 0 0 0 0 0 T 175 13,11 8 13,77 56 53 49 47 44,9 43 40,9 39,7 36,9 36 35,4 29,6 25,6 21 16,2 13,8 12 10 8 6 5 4 3 2 2 1 0 0
95

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 94 3,68 2 4,17 14 14 14 14 14 13,3 13 13 11,8 11 10,5 8,8 7 6 5 4 4 3,3 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 DA 94 6,1064 6 4,36 15 15 14,1 14 14 13,3 13 13 13 13 13 11,8 11 10 9 8 7 7 6 5 4 4 3 2 2 1 0 0 HP + DA 94 6,01 2,5 7,48 29 29 27,2 24,5 23,2 22,3 22 21,4 19,8 18,5 18 15,8 12 10 8,5 6,8 5 3,3 2,5 2 1 1 0 0 0 0 0 0 PC 94 9,79 8 7,92 28 28 28 28 27,2 25,5 23,6 23 23 22,5 22 20 18 15,3 13,5 11 10 8,3 8 7 6 5,3 4,5 3,8 2 1,3 0 0 HP + PC (extra) 94 9,74 5 11,39 43 43 41,2 37,6 36,2 36 35,3 32,4 31 29,9 29 23 19 15 13 12 7 6,3 5 4 3 2 1 0 0 0 0 0 T 94 15,85 11 14,99 57 57 52,5 51,2 50,2 46,3 45 44,4 44 42,9 41,5 35,8 29 25 21 18 14 11 11 9 8 7,3 6 3,8 2 1,3 0 0
96
Tabela 37 Percentis por gnero (masculino)

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 551 4,08 3 3,98 15 14 13 13 13 12 11,9 11 11 10,3 10 9 8 7 6 5 4 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 DA 551 4,63 4 3,86 15 14,5 14 13 13 12 12 11 11 11 10,8 9 8 7 6 6 5 4 4 3 3 2 2 2 1 0 0 0 HP + DA 551 5,14 2 6,46 30 26 23 22 20 19 18 17 16 16 15 12,2 10 8 6,4 5 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 PC 551 8,71 7 6,99 28 27 25 24 23 22 21 21 20 20 19 17 15 13 12 11 9 8 7 7 5 4,2 4 3 2 1 0 0 HP + PC (extra) 551 9,21 5 10,09 44 39 36 34 32 31 29 28,4 26 25,3 24 21 18,6 15 13 10 8 7 5 4 3 2 2 1 1 0 0 0 T 551 13,84 10 12,90 53 51 47 44,4 42 41 39,9 37 36 35 35 28,2 24 22 19 16 13 11 10 8,4 7 6 5 3 2 1,8 1 0
97
Tabela 38 Percentis por gnero (feminino)

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 541 2,33 1 3,14 15 13,6 12 11 11 10 9 8 7 7 7 5 4 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 DA 541 3,79 3 3,47 15 14 13 11,7 11 11 10 10 9 9 9 8 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 0 0 HP + DA 541 2,82 1 4,91 30 25,6 20 16,7 15 13,9 11 11 10 9 9 7 5 3,5 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PC 541 6,12 5 5,74 30 24,6 23 20 19 18 17,5 17 15 15 14 12 10 9 8 7 6 6 5 4 4 3 2 2 1 0 0 0 HP + PC (extra) 541 5,15 2 7,69 43 38,2 31,2 27,7 25,3 23 20 18 16 15 14 11,7 9 7 6 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 T 541 8,94 6 10,10 57 49,6 42,2 36 33 30,8 27,5 25 24 23 22 18 14 12 11 9 8 7 6 5 4 3 2 2 1 0 0 0
98
Tabela 39 Percentis na globalidade da amostra

HP N M Md DP Percentis 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1092 3,21 2 3,69 15 14 13 13 12 11 11 10 10 9 9 7 6 5 4 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 DA 1092 4,22 4 3,70 15 14 13 13 12 11 11 11 10 10 10 8 7 7 6 5 4 4 4 3 3 2 2 1 0,6 0 0 0 HP + DA 1092 3,99 1 5,86 30 26 23 20 18 17 16 15 15 14 13 9,1 7 6 4 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 PC 1092 7,43 6 6,53 30 26 24 23 22 20 20 19 18,6 18 17 15 13 11 10 8 8 7 6 5 4 4 3 2 1 1 0 0 HP + PC (extra) 1092 7,20 3 9,21 44 39 34,1 32 30 28 26 25 23 23 21,7 16 13 11 8,1 7 6 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 T 1092 11,42 8 11,85 57 51 45 42 40 37 35,4 34 32,6 30 29 24 21 17 14 12 10 9 8 6 5 4 3 2 2 1 0 0
Em relao tabela 39, no nos foi possvel comparar os resultados com o estudo espanhol, uma vez que na ltima reviso da Escala (2003), Farr e Narbona optaram por apresentar normas separadas por ano de escolaridade, sem incluir informao sobre os postos percentlicos para a globalidade da amostra.
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Decidimos incluir, em anexo (cf. Anexo 8), normas percentlicas por idade e por ano, separadamente para rapazes e raparigas, uma vez que verificamos que houve diferenas de gnero acentuadas. Trata-se de anlises suplementares que no aparecem no manual espanhol.
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DISCUSSO
Primeiramente indicamos os resultados descritivos para as subescalas e resultado total. Privilegiamos a mediana como medida de tendncia central, pelo facto de no verificarmos uma distribuio normal em todas as subescalas (algumas revelaram valores de assimetria superiores a 1). Optmos igualmente pelo recurso a testes no paramtricos, a referir, o Teste Mann-Whitney (para comparao entre sexos) e o Teste Kruskal-Wallis (para comparao entre as diversas variveis em estudo). Foram conduzidos estudos psicomtricos para avaliarmos a fidelidade da escala, utilizando para o efeito o alfa de Cronbach. Os valores obtidos foram considerados bastante satisfatrios, tanto para a escala total ( = 0,955), como para as subescalas (HP = 0,903; DA = 0,878; PC = 0,945; HP+DA = 0,906; HP+PC = 0,959). Os mtodos assentes na consistncia interna dos itens tendem a suplantar os coeficientes assentes na estabilidade, exigindo-se portanto ndices mais elevados (iguais ou superiores a 0.70) (Almeida & Freire, 2007: 186). Relativamente aos estudos das correlaes item total corrigido para a globalidade da escala foi obtido um valor mnimo de 0,405 (item 2). Os restantes itens apresentaram correlaes consideravelmente elevadas. Em suma, as correlaes so sempre superiores a 0,30, um valor mnimo defendido por diversos autores (Gomes, 1998; Lopes, 1996; Moreira, 2004). Tendo como linha de orientao estes valores, consideramos que os itens so homogneos e todos contribuem para a consistncia do instrumento EDAH. importante aqui fazer uma especial referncia subescala
Hiperactividade+Problemas de comportamento. Consideramos pertinente acrescentar esta subescala, pois os vrios estudos realizados apontam para fortes correlaes entre estes dois sintomas (Fonseca, Rebelo, Simes & Ferreira, 1995; Rohde & Halpern, 2004). Artigas-Pallars (2003) refere que os Problemas de Comportamento constituem umas das repercusses mais negativas da PHDA, sendo difcil de determinar se representam, por si s, um distrbio comrbido ou se so uma das manifestaes principais da PHDA. No presente estudo, na anlise das inter-correlaes entre as vrias subescalas da EDAH, verificou-se que as subescalas Hiperactividade (HP) e Problemas de
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Comportamento (PC) foram as que apresentaram o maior coeficiente de correlao (0,852). Alm disso, se olharmos para os valores obtidos ao nvel da consistncia interna, podemos observar que esta subescala, apelidada de Hiperactividade+Problemas de Comportamento (extra), foi a que obteve um valor alfa mais elevado. Todos os itens apresentaram correlaes elevadas com o total corrigido da subescala, no mnimo 0,683. Por conseguinte, esta subescala parece ser bastante consistente e homognea. Para a obteno das correlaes da escala total e das subescalas recorremos ao coeficiente de correlao de Spearman. Todas as correlaes foram estatisticamente significativas e os valores que da resultaram mostraram-se elevados, no mnimo 0,553 (Cohen, 1992). Tais elevadas inter-correlaes entre as subescalas, bem como de cada subescala com a pontuao total, indicam que todas elas esto relacionadas com um conceito comum. Os estudos de validade foram realizados atravs da anlise factorial dos componentes principais, atravs da rotao pelo mtodo varimax. A melhor soluo factorial encontrada evidenciou trs factores (com um total de varincia explicada de 72,631%), sendo, Factor 1 Problemas de Comportamento (33,072%); Factor 2 Hiperactividade (20,594%); Factor 3 Dfice de Ateno (18,965%). Pode dizer-se que a soluo encontrada multifactorial, mas a escala mostra-se to homognea que permite obter uma pontuao total. Por sua vez, apresentmos tambm os resultados encontrados por Farr e Narbona (2003), na anlise factorial efectuada, composta por quatro factores: Factor 1 Problemas de Comportamento; Factor 2 Dfice de Ateno; Factor 3 Habilidades Sociais (abrangido pelos autores na subescala Problemas de Comportamento); Factor 4 Hiperactividade. Relativamente aos resultados globais, os valores mdios so muito aproximados, apenas ligeiramente inferiores no nosso estudo, comparativamente com as mdias espanholas, para a pontuao total e para todas as subescalas, excepto no sintoma Problemas de Comportamento que apresenta valores mais elevados. Na subescala Hiperactividade os valores mdios so muito semelhantes, sendo no nosso estudo de 3,21 e no estudo espanhol 3,53. Relativamente subescala Dfice de Ateno, uma vez mais, verificamos valores muito aproximados (estudo portugus M=4,22 e estudo espanhol
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M=4,52). Na subescala Hiperactividade + Dfice de ateno denota-se j valores superiores no estudo espanhol comparativamente ao nosso estudo, sendo a mdia portuguesa de 3,99 e a espanhola de 8,05. Tal como j referido, efectivamente na subescala Problemas de Comportamento que os resultados do nosso estudo apresentam valores mais elevados, sendo a mdia espanhola de 4,89 e a portuguesa de 7,43. Por ltimo, as pontuaes globais de ambos os estudos apresentam-se muito semelhantes, sendo a portuguesa de 11,42 e a do estudo espanhol de 12,9 (ligeiramente superior). Relativamente s comparaes por gnero, no nos foi possvel estabelecer comparaes, devido inexistncia de tais valores no estudo de Farr e Narbona. Quanto aos resultados por sexo, recorrendo ao Teste Mann-Whitney, registaram-se diferenas considerveis entre os rapazes e as raparigas (os valores medianos nos rapazes so incontestavelmente mais elevados: p < 0,000). Tambm Farr e Narbona (2003), nos estudos conduzidos para comparao entre sexos, os rapazes obtiveram pontuaes mais elevadas do que as raparigas, tanto nas quatro subescalas como na escala total (p < 0,01) Tais diferenas de gnero foram ainda evidentes na generalidade das idades e anos de escolaridade, excepto no que respeita subescala Dfice de Ateno, em que as diferenas foram significativas somente numa minoria de idades (11 e 12 anos) e anos escolares (1 e 6 anos). O facto de os rapazes apresentarem mais sintomas de Hiperactividade e de Problemas de Comportamento do que as raparigas, est de acordo com os dados da literatura (DSM-IV-TR, 2002; Farr & Narbona, 2003; Fernandes, 2001; Fonseca, 1998; Jan, 2008; Lopes, 1996). Poeta e Neto (2004), que utilizaram no seu estudo a Escala EDAH, encontraram a PHDA claramente associada a problemas de comportamento, sendo a frequncia maior em rapazes do que em raparigas, na proporo 3:1. No que respeita aos sintomas de dfice de ateno, Boavida, Porfrio, Nogueira e Borges (1998); Narbona (2001); Parker (2006); Rohde e Benczik (1999) e SnchezCarpintero, defendem que a PHDA tipo predominantemente desatento passa de forma mais despercebida, sendo deste modo mais difcil de identificar (sobretudo nas raparigas). O DSM-IV-TR (2002) refere que, o dfice da ateno, que mais interfere com as aprendizagens, podendo produzir graves sequelas em contexto escolar e/ou social. No que concerne aos resultados por idade, utilizamos o Teste Kruskal-Wallis, tendo verificado diferenas estatisticamente significativas por idade para cada subescala e escala
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total, no caso dos rapazes, mas no das raparigas. Nas crianas do sexo masculino, as diferenas com a idade so no sentido dos sintomas serem mais reduzidos pelos 8 anos e se agravarem pelos 12 anos. Apesar de no encontrarmos na literatura referncias especficas acerca do aumento ou diminuio dos sintomas com a idade (no gnero masculino), consideramos que o facto de no nosso estudo os sintomas se intensificarem aos 12 anos de idade, pode estar relacionado com as mudanas que ocorrem na entrada da adolescncia. Vrios autores fazem referncia a essas alteraes, como o caso de Barkley (2002), Polaino-Lorente e vila (2004), que salientam que a adolescncia, por si s, considerada uma etapa difcil na vida de qualquer criana. No entanto, os problemas caractersticos dessa fase (como a rebeldia, a necessidade de afirmao, a instabilidade emocional, entre outros), so mais acentuados no adolescente hiperactivo. Ressaltamos que sempre difcil procedermos a comparaes com outros estudos realizados, pelo facto dos instrumentos, metodologias e amostras utilizadas, serem distintas e conduzirem, por isso, a resultados muito diversificados. No que diz respeito aos resultados por ano escolar e sexo, as subescalas Dfice de Ateno e Problemas de Comportamento no revelam valores medianos significativos, seja para os rapazes ou raparigas. Encontraram-se diferenas estatisticamente significativas por ano de escolaridade nas subescalas Hiperactividade+Dfice de Ateno e Hiperatividade+Problemas de Comportamento em ambos os sexos e ainda, no caso dos rapazes, na subescala Hiperactividade. Nas raparigas, no 5 ano que as pontuaes atingem os valores medianos mais elevados. Nos meninos as pontuaes naquelas subescalas mostram-se mais elevados no 1 ano de escolaridade, decrescendo em seguida, observando-se novo aumento no 5 ano. Os resultados sugerem, portanto, um aumento dos sintomas de hiperactividade combinados com dfice de ateno e de hiperactividade em combinao com problemas de comportamento, com a mudana do 1 para o 2 ciclo de ensino bsico. Para a comparao entre as quatro reas geogrficas contempladas no estudo (Norte Litoral; Centro Litoral; Norte Interior; Centro Interior), utilizamos o Teste Kruskal-Wallis, tendo os resultados revelado valores muito significativos, tanto nos rapazes como nas raparigas, havendo a registar diferenas ao nvel dos sexos nas quatro regies geogrficas.
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Contudo, estes resultados devem ser interpretados com bastante precauo e devero ser esclarecidos em futuros estudos. Efectivamente, no presente estudo houve a preocupao de diversificar a amostra, incluindo crianas de diversas zonas do pas, mas deve-se reconhecer que o processo de amostragem no garantiu necessariamente a representatividade de cada rea geogrfica.
Considerando os vrios estudos conduzidos, chegou a altura de nos debruarmos sobre as hipteses de investigao colocadas e verificar se existe evidncia suficiente, a um nvel significativo para confirmarmos ou no as hipteses colocadas. H1: Os dados encontrados no estudo das qualidades psicomtricas corroboram os da literatura. Os dados encontrados aquando da anlise das qualidades psicomtricas vo de encontro a outros estudos realizados (observar, nomeadamente, os estudos conduzidos por Farr & Narbona, 2001, 2003). Deste modo, relativamente a esta primeira hiptese considermos que foi confirmada de modo global.
H2: Os sintomas de perturbao de hiperactividade e dfice da ateno sero superiores em sujeitos do sexo masculino do que do sexo feminino. No que concerne segunda hiptese por ns colocada, podemos dizer que se confirmou de modo global. Tal como os autores da verso original, tambm nas anlises que efectumos, os rapazes apresentam valores mais elevados, comparativamente com as raparigas, relativamente a toda a sintomatologia.
H3: Os sintomas de hiperactividade e dfice da ateno esto associados a problemas de comportamento. Face a esta terceira hiptese parece-nos existir evidncia estatstica suficiente para confirmar a hiptese, de modo global. Em relao associao entre a PHDA e os problemas de comportamento, pensmos que este trabalho proporcionou um importante contributo. Sobressaiu nos resultados por ns apresentados que h efectivamente uma forte correlao entre a perturbao de hiperactividade e os problemas de comportamento, o que gera frequentes
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confuses ou sobreposies entre ambos. Vrias fontes literrias aludem tambm a esta evidncia (consideremos, mais especificamente, estudos realizados por Farr & Narbona).
H4: Os sintomas da perturbao de hiperactividade e dfice da ateno variam com a idade. Parece-nos que a quarta hiptese confirma-se de modo parcial. Efectivamente, encontrmos diferenas estatisticamente significativas no caso dos rapazes, mas no nas raparigas.
H5: Os sintomas da perturbao de hiperactividade e dfice da ateno variam por ano de escolaridade. Esta hiptese confirmou-se de modo parcial. Foram encontradas diferenas estatisticamente significativas por ano de escolaridade nas subescalas Hiperactividade+Dfice de Ateno e Hiperatividade+Problemas de Comportamento em ambos os sexos e ainda, no caso dos rapazes, na subescala Hiperactividade.
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CONCLUSES FINAIS E SUGESTES PARA INTERVENES FUTURAS

Finda pois a explanao do estudo emprico, cabe-nos fazer algumas reflexes e tirar ilaes da investigao efectuada.
Em primeiro lugar, este trabalho pretendia abarcar de uma forma, o mais sucinta possvel, questes relevantes e de interesse actual no campo da PHDA, tais como, a sintomatologia, etiologia, estudos ao nvel da prevalncia e tambm em relao s diferenas entre sexos. Consideramos tambm que faria todo o sentido a aluso aos problemas/comorbilidades que normalmente aparecem relacionados com a PHDA, bem como, uma breve caracterizao e descrio de instrumentos que tm sido alvo de estudo para a avaliao desta perturbao. Reflectindo um pouco sobre o trabalho desenvolvido, pensmos que conseguimos atingir os objectivos a que nos propusemos, pelo que far todo o sentido voltarmos a referilos nesta parte do trabalho. O nosso objectivo primordial foi proporcionar um contributo na adaptao e aferio de uma escala para avaliao da PHDA e problemas de comportamento. Como sabemos, em Portugal, so escassos os trabalhos de traduo/validao de instrumentos (mais concretamente na rea da hiperactividade), pelo que, muitas vezes torna-se difcil proceder-se a um diagnstico correcto da perturbao. Pretendemos, assim, que a EDAH seja um complemento importante a considerar no contexto da avaliao. O instrumento foi sujeito a inmeras revises (mais concretamente 10) at conseguirmos chegar verso final. Apesar de se tratar de uma escala com itens de fcil compreenso, sempre que se procede a tradues de instrumentos, temos que ser extremamente rigorosos e garantir uma traduo fidedigna, o mais aproximada possvel da verso original, do ponto de vista semntico. Esta fase do trabalho foi muito morosa, mas o resultado final, gratificante. Deve referir-se que o nmero de questionrio com respostas incompletas foi extremamente reduzido (no chegando a uma dezena). Todos os questionrios includos no presente estudo, mais de 1000, foram preenchidos de modo completo. Parece-nos que tal um indicador do excelente grau de clareza e compreensibilidade dos itens.
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Considerando os objectivos especficos que delineamos, podemos afirmar que, garantimos uma boa compreenso dos itens da verso portuguesa. Os procedimentos por ns conduzidos, respeitaram todas as normas exigidas para a adaptao de provas, neste caso, para o seu uso em contextos portugueses. O perodo de recolha de dados foi, talvez, o mais difcil de conciliar. Tal como j referido, deslocamo-nos s escolas (algumas mais centrais, outras mais isoladas geograficamente) e todo esse processo foi desgastante, pois, sempre foi uma preocupao constante apresentar uma amostra o mais diversificada possvel em termos geogrficos. Foram conduzidos estudos sobre as suas qualidades psicomtricas, sobre os sintomas por sexo, por ano escolar, idade e reas geogrficas. Tambm inclumos os resultados da amostra espanhola, como forma de comparao com os resultados obtidos na nossa verso. Apesar do protocolo EDAH incluir dados sobre a escolaridade e profisso dos pais, no foram realizados estudos a esse nvel, por limitao de tempo.
Considermos que as crianas e jovens com PHDA sofrem porque so incompreendidas e apesar de, na actualidade, falarmos do termo escolas inclusivas, estamos ainda muito longe dessa realidade. Ainda existem muitos preconceitos, muitas barreiras a transpor e efectivamente, as escolas ainda no esto preparadas para acolher no seu seio crianas com a designao de necessidades especiais de educao (na qual podemos incluir esta perturbao). O objectivo deste trabalho no foi uma abordagem da temtica atrs referida, pois muito haveria a dizer sobre a integrao, sobre estratgias para os pais e professores lidarem melhor com esta perturbao. No entanto, pensmos que importante referirmos uma citao que os autores Mesquita, Almeida e Oliveira (2005), apresentam no seu trabalho e que um testemunho de uma me: () Emocionalmente, frequentemente esto dois ou trs anos atrs dos colegas. Infelizmente, crianas com TDAH so pouco compreendidas e muitas vezes classificadas como preguiosas, no inteligentes ou problemticas, mas essas crianas esforam-se muito para modificar a impresso que tm delas. Para as crianas com TDAH a vida uma
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experincia frustrante. Para falar a verdade, elas se sentem to frustradas quanto os seus professores OBrien, L. (2000).
Limitaes do Estudo
Considermos que, apesar de termos uma amostra de 1092 sujeitos, representando seis Distritos de Portugal Continental, algumas limitaes esto subjacentes a este estudo e convm serem aqui referenciadas. O ideal seria que a amostra reflectisse todos os Distritos, para garantir uma representatividade mais alargada, mas tal no foi possvel por limitao de tempo. O instrumento em si, provou ter boas caractersticas psicomtricas e ser uma ferramenta vlida a utilizar em contextos escolares e/ou clnicos. No entanto, pensmos que o preenchimento do questionrio EDAH deveria ser tambm alargado famlia. Tal como referido no DSM-IV-TR (2002), devem existir dois contextos (por exemplo casa e escola) para que possamos considerar a hiptese de PHDA. Farr e Narbona (2003) justificam que os professores tm uma viso mais precisa da realidade e dos comportamentos do aluno, o que leva realizao de um diagnstico mais fidedigno. Apesar da justificao vlida dos autores, considermos que, se este estudo tivesse sido alargado s famlias, teramos certamente uma amostra mais reduzida mas, em contrapartida, poderamos ter obtido dados comparativos, conducentes a uma anlise mais aprofundada da perturbao no seu todo.
Sugestes para Futuras Intervenes

Pensmos que num futuro prximo, seria interessante o alargamento da amostra aos Distritos no contemplados no presente trabalho de dissertao. Pelo facto da zona Centro Interior ter revelado valores elevados relativamente a toda a sintomatologia, fica aqui o desafio para a realizao de estudos relativamente PHDA que possam esclarecer melhor as variaes geogrficas de sintomatologia, com o recurso ao instrumento EDAH e utilizando tambm outros instrumentos para a avaliao da perturbao de hiperactividade.
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Outra sugesto que fica em aberto ser a conduo de estudos sobre este tema e com o uso da EDAH em amostras especficas (deficincia mental, dificuldades de aprendizagem, dislexia). Os estudos com grupos especficos de sujeitos servem quer a avaliao psicolgica quer o desenvolvimento mais lato da Psicologia, justificando o esforo permanente da sua actualizao face aos novos contextos e momentos que descrevem e explicam o comportamento dos indivduos e grupos (Almeida, Simes, Machado & Gonalves, 2004: 11). Apesar de j termos referido anteriormente a importncia da famlia em todo o processo de avaliao, reiteramos a necessidade de diversificao da utilizao da Escala a outros contextos (realizao de estudos alargando a aplicao do questionrio s famlias). Por ltimo, mas no menos importante, gostaramos de salientar a importncia de um trabalho de articulao entre pais e professores, para troca de saberes, partilha de angstias, entre outros aspectos, to importantes para o grande propsito que move ambas as partes, que o desenvolvimento pleno e harmonioso da criana ou jovem com PHDA. Aces de sensibilizao para os docentes a famlias, parece-nos de todo necessrio para uma melhor compreenso de como lidar com a perturbao. Para el profesor, un nio com TDAH supone un gran gasto psicolgico (Lpez, 2008:11)
Em jeito de concluso
A PHDA um problema social? Sem dvida que sim. Mas tambm claramente um problema de sade. Os condicionalismos sociais e ambientais existentes actualmente no so os mesmos de h 30 ou 40 anos. A competitividade incomparavelmente maior e as crianas, independentemente das suas aptides, no podem, como acontecia antes, deixar o estudo e ir trabalhar para as obras ou para a agricultura. Se o pudessem fazer muitas delas no precisariam de qualquer consulta ou medicao. Mas simplesmente no podem! A adversidade ambiental criada por uma maior presso sobre as crianas seguramente uma das responsveis pelo aparecimento e maior visibilidade desta perturbao, em crianas gentica e biologicamente predispostas. (Boavida, 2006: 5).
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ANEXOS
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ANEXO 1. PROTOCOLO DE COLABORAO ENTRE A UNIVERSIDADE DE AVEIRO E A CEGOC
PROTOCOLO DE COLABORAO
Entre: CEGOC-TEA Centro de Estudos de Gesto e Organizao Cientfica Tcnicos Especialistas Associados, Lda., pessoa colectiva n 500059918, com sede na Rua Castilho, 167-1, 1099-046 LISBOA, matriculada na Conservatria do Registo Comercial de Lisboa com o n 44542, com o capital social de 250 000 euros, adiante designada por CEGOC, neste acto representada pelo Dr. Antnio Menezes Rocha, Director Associado. E A aluna de Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro, Licenciada Clia Marisa de Almeida Lopes, portadora do Bilhete de Identidade n 10665746, datado de 26/09/2006, emitido pelo Arquivo de Identificao de Viseu e residente na Rua 7 de Outubro, n 19 2 esquerdo, 3680-116 Oliveira de Frades, e respectivos orientadores, Ana Cardoso Allen Gomes, Professora Auxiliar da Universidade de Aveiro, portadora do Bilhete de Identidade n 9808684, datado de 17/07/2004, emitido pelo Arquivo de Identificao de Coimbra e residente na Rua Condessa do Ameal, n 32 R/C, 3030036 Coimbra, e Carlos Fernandes da Silva, Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro, portador do Bilhete de Identidade n 6684585, datado de 16/05/2006, emitido pelo Arquivo de Identificao de Coimbra e residente na Rua Ablio Oliveira guas, n 10, 3080-632 Figueira da Foz, acordado e, pelo presente documento levado a efeito, o protocolo de colaborao constante das seguintes clusulas: Considerando que, O Departamento de Investigao e Publicaes Psicolgicas da CEGOC-TEA procede adaptao da prova psicolgica "EDAH Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade" (EDAH - Evaluacin del Trastorno por Deficit de Atencin com Hiperactividad) populao portuguesa, ao abrigo de um contrato com a detentora dos direitos de autor a editora TEA Ediciones de aquisio dos direitos de adaptao e de comercializao da EDAH Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade para Portugal e que, no mbito deste projecto, ser necessrio recolher uma amostra de indivduos (crianas dos 6 aos 12 anos) de ambos os sexos, de vrias regies geogrficas e procedentes dos vrios nveis socioeconmicos, sendo estes classificados de acordo com o nvel de escolaridade e profisso dos pais.
Considerando que, Por seu lado, a aluna Clia Marisa de Almeida Lopes est a realizar o trabalho de dissertao de mestrado intitulado Escala de Avaliao do Distrbio de Dfice de Ateno/Hiperactividade, sob a orientao dos Profs. Ana Cardoso Allen Gomes e Carlos Fernandes da Silva, professores do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro, que corresponder adaptao do teste EDAH - Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade populao portuguesa (crianas dos 6 aos 12 anos).
Considerando que,
No mbito deste trabalho, a investigadora Clia Marisa de Almeida Lopes, por indicao dos orientadores de mestrado, contactou a CEGOC-TEA com o objectivo de pedir autorizao para utilizar o teste EDAH - Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade;
estabelecido o seguinte Protocolo, 1.1. A aluna, Clia Marisa de Almeida Lopes e respectivos orientadores de mestrado pretendem, e a CEGOC-TEA aceita, a colaborao com o Departamento de Investigao de Publicaes Psicolgicas da CEGOC-TEA na recolha de protocolos do teste EDAH - Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade. 1.2. O Departamento de Investigao e Publicaes Psicolgicas da CEGOC-TEA coordenar o processo de recolha de dados, sendo responsvel pela disponibilizao de todo o material necessrio aplicao do teste. 1.3. Todos os dados recolhidos, assim como os estudos estatsticos realizados no mbito da dissertao de mestrado, sero propriedade do Departamento de Investigao e Publicaes Psicolgicas da CEGOC-TEA., comprometendo-se a aluna e respectivos orientadores da Universidade de Aveiro a utilizar esses dados nica e exclusivamente para fins de investigao, bem como a referir, em todas as comunicaes e publicaes resultantes, a CEGOC enquanto proprietria da base de dados. 1.4. A aluna Clia Marisa de Almeida Lopes e respectivos orientadores de mestrado comprometem-se a utilizar as informaes e os materiais do referido teste, nica e exclusivamente, no mbito do trabalho de mestrado e comunicaes ou publicaes resultantes, comprometendo-se igualmente a no divulgar, nem directamente nem atravs de outras pessoas ou de qualquer outro meio, qualquer informao relativa a este teste, excepto as informaes relevantes para fins de investigao. 2. O no cumprimento da clusula 1.4 poder incorrer a aluna e respectivos orientadores na responsabilidade de indemnizar os danos provocados CEGOC-TEA e Editora TEA Ediciones. 3. A CEGOC-TEA referir a colaborao no manual tcnico do teste EDAH - Avaliao da Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperactividade, dos investigadores, Clia Marisa de Almeida Lopes, enquanto aluna do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro, Ana Cardoso Allen Gomes, Professora Auxiliar da Universidade de Aveiro, e Carlos Fernandes da Silva, Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro, enquanto orientadores de mestrado da primeira investigadora e membros do Centro de Investigao em Educao e Cincias do Comportamento. 4. Os encargos financeiros relativos execuo deste protocolo so da responsabilidade da CEGOC-TEA, no sendo a actividade da aluna ou dos orientadores objecto de qualquer remunerao.
5. O programa de adaptao e a amostra a recolher pela aluna dever respeitar o cronograma apresentado no Anexo A, que faz parte integrante deste Protocolo.
Lisboa, 15 de Janeiro de 2008
Antnio Menezes Rocha Director Associado CEGOC-TEA
Nome dos investigadores
ANEXO 2. PEDIDO DE FORMALIZAO COM O DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA INFANTIL (VISEU) PARA CONSTITUIO DA
AMOSTRA CLNICA
Ex.mo Senhor Director do Departamento de Psiquiatria do Hospital So Teotnio Abraveses Dr. Jorge Humberto Silva 3510 Viseu
Clia Marisa de Almeida Lopes, portadora do Bilhete de Identidade n 10665746, datado de 26/09/2006, emitido pelo Arquivo de Identificao de Viseu e residente na Rua 7 de Outubro, N 19, 2 Esquerdo, 3680-116 Oliveira de Frades, licenciada em Psicologia, encontra-se a frequentar o Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico pela Universidade de Aveiro. No mbito da tese de mestrado, vem muito respeitosamente solicitar a colaborao do Vosso Departamento de Psiquiatria Infantil no desenvolvimento do trabalho de investigao, sob o tema Escala de avaliao do Distrbio de Dfice de Ateno/Hiperactividade Pr-aferio para a populao portuguesa. Os Professores responsveis pela orientao do trabalho so a Professora Doutora Ana Allen Gomes e o Professor Doutor Carlos Fernandes, Docentes na Universidade de Aveiro. O trabalho de investigao ser desenvolvido em colaborao com a CEGOC, Departamento de Investigao e Publicaes Psicolgicas e de acordo com as normas de adaptao de provas psicolgicas, existem alguns critrios a ter em conta, nomeadamente a constituio de uma amostra grupo clnico. Assim, vem muito respeitosamente requerer a V. Ex. que lhe seja concedida a possibilidade de obter, para o seu trabalho de investigao, alguns dados relativos a 30/40 crianas que frequentem o Vosso Departamento de Psiquiatria Infantil e que estejam claramente identificadas com Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno. Neste mbito, vem solicitar a colaborao da Vossa Equipa de Psiquiatria Infantil, para a triagem das crianas a incluir na amostra clnica. Agradecendo desde j o interesse que o meu pedido possa merecer, assumimos o compromisso de informar relativamente s diferentes fases de desenvolvimento do estudo, bem como elucidar em relao a todas as questes que queiram colocar. Grata pela ateno dispensada. Com os melhores cumprimentos, Aveiro, 23 de Janeiro de 2008
Em anexo: lista com os critrios de seleco necessrios para a incluso das crianas na amostra clnica.
CONSTITUIO DA AMOSTRA CLNICA 30/40 sujeitos claramente identificados com Perturbao de Hiperactividade e Dfice da Ateno: 1. Idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos; 2. Utilizao da Escala de Conners ou outras escalas para despiste de hiperactividade; 3. Sujeitos que tenham sido diagnosticados tendo em conta os critrios de diagnstico do DSM-III ou, ainda do DSM-IV-TR; 4. Sujeitos com QI mdio ou acima da mdia, obtido com prova estandardizada (ex.: WISC; Matrizes Progressivas de Raven; etc)
Em relao aos dados descritivos da amostra clnica, so necessrios os seguintes elementos: a. Data de Nascimento; b. Idade da Consulta; c. Ano de Escolaridade; d. Sexo (quantas crianas do sexo masculino e quantas do sexo feminino); e. Habilitaes Literrias e Profisses do pai e me; f. Data em que foram a primeira vez consulta e qual o principal motivo;
g. Pessoa ou Servio responsvel pela referenciao; h. Existncia (ou ausncia) de dificuldades de aprendizagem associadas; i. j. Existncia de retenes ao longo do seu percurso escolar; Problemas associados (mais especificamente, se existem problemas de comportamento associados); k. Outras informaes consideradas relevantes para o processo (alteraes neurolgicas; informaes familiares; etc).
NOTA: garantimos a confidencialidade de todos os dados, pelo que no solicitamos os nomes das crianas, nem dos seus professores. No mbito desta investigao, no ser necessrio o contacto com qualquer das crianas ou famlias.
ANEXO 3. RETROVERSO
Informao no disponvel por conter dados confidenciais.
ANEXO 4. FOLHA DE RESPOSTAS EDAH ITENS ABREVIADOS (VERSO FINAL)
ANEXO 5. CARTAS DE FORMALIZAO PARA PEDIDO DE COLABORAO COM AS ESCOLAS/AGRUPAMENTOS
Aveiro, 12 Maro de 2008 ASSUNTO: ADMINISTRAO DA PROVA EDAH - ESCALAS PARA A AVALIAO DA PERTURBAO POR DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE
Exmo(a). Senhor(a), No mbito do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro, a mestranda Clia Marisa Almeida Lopes e seus orientadores Professora Doutora Ana Cardoso Allen Gomes e Professor Doutor Carlos Fernandes da Silva, estabeleceram um Protocolo de Colaborao com a CEGOC Centro de Estudos de Gesto e Organizao Cientfica. Esta aliana visa a adaptao de um instrumento que possa ser utilizado em contextos portugueses - EDAH (Escala para a Avaliao da Perturbao por Dfice de Ateno com Hiperactividade), cuja verso original espanhola. A adaptao e aferio desses instrumentos requerem a construo de normas a partir de grupos representativos da populao portuguesa. neste contexto que vimos solicitar a colaborao de V. Exa. As Escalas para a Avaliao da Perturbao por Dfice de Ateno com Hiperactividade (EDAH) tm como objectivo recolher informaes sobre o comportamento de uma determinada criana. Trata-se de um questionrio com 20 itens (por exemplo, Distrai-se facilmente, revela pouca ateno), em que pedido ao() Professor(a) que assinale o grau em que determinado aluno apresenta cada um dos comportamentos descritos. No mbito do projecto de adaptao da EDAH, necessitamos de incluir avaliaes de crianas de vrias regies do Pas, desde o Norte ao Sul, incluindo populao do Litoral e do Interior. Tratando-se de um instrumento de grande utilidade em contexto escolar e clnico, e sendo cada vez mais utilizado no despiste do Dfice de Ateno com Hiperactividade, vimos solicitar a V. Exa. autorizao para contactar alguns dos professores da instituio que dirige, no sentido de lhes pedir que preencham o questionrio relativamente a um conjunto de alunos, com os quais contactem frequentemente. Gostaramos de salientar que os resultados individuais so absolutamente confidenciais e destinamse exclusivamente para fins de investigao. Para dar seguimento a este projecto muito nos agradaria poder contar com a Vossa colaborao e agradecamos uma resposta o mais brevemente possvel. Antecipadamente gratos pela colaborao de V. Exa., apresentamos os nossos melhores cumprimentos.
Pl A Equipa de Investigao
(Clia Lopes)
ANEXO 6. FOLHA DE INSTRUES PARA OS PROFESSORES, PARA PREENCHIMENTO DA EDAH (ADAPTADA TENDO COMO BASE A FOLHA DE INSTRUES DA CEGOC)
ASSUNTO:
ADMINISTRAODAPROVAEDAHESCALAPARAAAVALIAODA PERTURBAOPORDFICEDEATENOCOMHIPERACTIVIDADE
Exmo(a).Senhor(a)Professor(a): No mbito do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro, a psicloga Clia Marisa Almeida Lopes encontrase a desenvolver um trabalho de investigao que visa a adaptao de um instrumento que possa ser utilizado em contextos portugueses EDAH (Escala para a Avaliao da PerturbaoporDficedeAtenocomHiperactividade),cujaversooriginalespanhola. A adaptao e aferio deste instrumento requer a construo de normas a partir de grupos representativos da populao portuguesa. neste contexto que vimos solicitar a colaborao de V.Exa. A Escala (EDAH) tem como objectivo recolher informaes sobre o comportamento de cada uma das crianas da turma. Tratase de um questionrio com 20 itens, em que pedido ao() Professor(a) que assinale o grau em que determinado aluno apresenta, cada um dos comportamentosdescritos. EstaEscalaapenasseaplicaaalunoscomidadescompreendidasentreos6anoseos12anose11 meses.
ANTECIPADAMENTE GRATOS PELA COLABORAO DE V. EXA., PASSAREMOS A EXPLICAR A FORMA DE PREENCHIMENTO DO
REFERIDOQUESTIONRIO:
1) Preenchimentodosdadosdocabealho: AnoEscolar: Dever referir obrigatoriamente se o(a) aluno(a) est matriculado(a) no 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 anoe,sequiser,podercolocaraturma(ex:TurmaA). Local: Onde est local, dever escrever o nome da escola em que d aulas (por exemplo: EBI de Vouzela;1CEBdeFataunos,etc). Escolaridade(Escolar.): No caso da formao profissional e da formao superior dever ser especificada a rea. Por exemplo, no basta colocar Licenciatura, dever especificarse qual a rea de formao (Licenciaturaemdireito,Licenciaturaembiologia). Profisso(Prof.): Recolher o mximo de informao possvel para evitar situaes duvidosas. Por exemplo, funcionrio pblico inclui desde o senhor que recolhe o lixo at ao Presidente da Repblica; Bancrio inclui desde as pessoas que fazem atendimento ao pblico at o gerente de uma agncia Esta informao ser mais tarde convertida em categorias profissionais, de acordo com a classificaonacionaldeprofisses.
IdadeCronolgica: Deverescreveradataemquepreencheoquestionrio(DataAval.)eadatadenascimentodo(a) aluno(a). Dever comear por escrever o ano, depois o ms e, por fim, o dia (exemplo: 200803 31) Em relao ao clculo da idade cronolgica (IC), no se preocupe com esta parte, que depois ns faremososrespectivosclculos(podecolocar,sequiser,apenasaidade:porexemplo:7anos). 2) Parapreenchimentodos20itens: Responda a cada questo, marcando com um crculo, o grau em que o(a) aluno(a) apresenta cada um dos comportamentos descritos, tendo em ateno os ltimos seis meses. O nada corresponde ao grau 0; o pouco corresponde ao grau 1; o moderadamente corresponde ao grau2eomuitocorrespondeaograu3. obrigatrio preencher os 20 itens. Em caso de dvida em relao a alguma das questes, coloquesempreumcrculononmero(grau)queconsideraseromaisaproximado. Noescrevaqualquerinformaoadicionalnoquestionrio,apenaspretendemosqueresponda ao solicitado. No se identifique nem o faa em relao aos alunos. Os resultados individuais so absolutamenteconfidenciaisedestinamseexclusivamenteparafinsdeinvestigao. BEMHAJAPELASUACOLABORAO!
ANEXO 7. MODELO DE CARTAS DE AGRADECIMENTO ENTREGUES AOS PROFESSORES E PRESIDENTES DOS CONSELHOS EXECUTIVOS DAS
ESCOLAS ENVOLVIDAS
Ex.mo(a) Senhor(a) Professor(a) _________________________________
A mestranda Clia Marisa Almeida Lopes e seus orientadores Professora Doutora Ana Cardoso Allen Gomes e Professor Doutor Carlos Fernandes da Silva (Docentes da Universidade de Aveiro), vm desta forma agradecer a Sua colaborao no Projecto de Adaptao do instrumento EDAH (Escala para a Avaliao da Perturbao por Dfice de Ateno com Hiperactividade). Este estudo insere-se no mbito do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao, da Universidade de Aveiro e est a ser desenvolvido em colaborao com a CEGOC Centro de Estudos de Gesto e Organizao Cientfica. Pretendemos frisar que o Seu contributo revelou-se extremamente importante na adaptao de uma prova psicolgica, para a populao escolar portuguesa. Pelo anteriormente referido, queremos deste modo expressar o nosso profundo reconhecimento pelo importante papel desempenhado pelo Senhor(a) Professor(a), nomeadamente, como Colaborador no preenchimento dos protocolos EDAH, respeitantes a alunos da escola onde lecciona. Com os melhores cumprimentos,
Aveiro, 21 de Maio de 2008
PlA Equipa de Investigao __________________________ (Clia Lopes)
Ex.mo(a) Senhor(a) Professor(a) Presidente do Conselho Executivo Agrupamento de Escolas de ________________
A mestranda Clia Marisa Almeida Lopes e seus orientadores Professora Doutora Ana Cardoso Allen Gomes e Professor Doutor Carlos Fernandes da Silva (Docentes da Universidade de Aveiro), vm desta forma agradecer a disponibilidade e ateno dispensadas, bem como a autorizao que nos foi concedida para a participao de Professores do 1 e 2 ciclo da Vosso Agrupamento, no Projecto de Adaptao do instrumento EDAH (Escala para a Avaliao da Perturbao por Dfice de Ateno com Hiperactividade). Este estudo insere-se no mbito do Mestrado em Activao do Desenvolvimento Psicolgico do Departamento de Cincias da Educao, da Universidade de Aveiro e est a ser desenvolvido em colaborao com a CEGOC Centro de Estudos de Gesto e Organizao Cientfica. Pretendemos frisar que o contributo do Vosso Agrupamento, mais especificamente dos Professores que participaram neste estudo, revelou-se extremamente importante na adaptao de uma prova psicolgica, para a populao escolar portuguesa, pelo que gostaramos de agradecer a todos aqueles que aceitaram participar no Projecto de Adaptao. Pelo anteriormente referido, queremos deste modo expressar o nosso profundo reconhecimento pela oportunidade que nos proporcionou de incluirmos na nossa amostra, protocolos de alunos da Vosso Agrupamento. Com os melhores cumprimentos,
Aveiro, 21 de Maio de 2008
PA Equipa de Investigao __________________________ (Clia Lopes)
ANEXO 8. POSTOS PERCENTLICOS DE REFERNCIA POR ANO ESCOLAR / IDADE POR SEXO
Informao no disponvel por conter dados confidenciais.

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Universidade de Aveiro Departamento de Cincias da Educao 2009

Clia Marisa Almeida Lopes

Doutor Carlos Fernandes da Silva

Doutora Maria Joo Rama Seabra Santos

Doutora Ana Cardoso Allen Gomes

traduo e adaptao, qualidades psicomtricas, hiperactividade/impulsividade, dfice da ateno, problemas de comportamento

6.2. Sintomas de Hiperactividade, Dfice da Ateno e Problemas de Comportamento................... 74

PARTE I PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: NATUREZA E ASPECTOS FUNDAMENTAIS

CAPTULO 1 PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: EVOLUO DO CONCEITO

com a publicao pela Organizao Mundial

CAPTULO 2 PHDA: DIMENSES ESSENCIAIS, ETIOLOGIA, PREVALNCIA E DIFERENAS ENTRE SEXOS

2.4. Diferenas entre sexos

CAPTULO 3 PHDA: PROBLEMAS ASSOCIADOS E COMORBILIDADE

3.1. Problemas de Comportamento

CAPTULO 4 PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: DIAGNSTICO E INSTRUMENTOS DE AVALIAO

PARTE II PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICE DA ATENO: ESTUDO EMPRICO

5.2. Conceptualizao do Estudo

5.3. Objectivos da Investigao

5.4. Hipteses de Investigao

Tabela 1 Estimativa de alunos a incluir por ano e gnero em cada Distrito

Tabela 2 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por idade.

Total % 8,5 15,3 17,7 17,7 16,2 16,0 8,6 100

Tabela 3 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por ano de escolaridade.

Ano Escolar 1 2 3 4 5 6 Total N

N 169 173 205 175 196 174 1092

% 15,5 15,8 18,8 16,0 18,0 15,9 100

Tabela 4 Distribuio absoluta e percentual da amostra escolar por Distrito.

N 439 177 117 120 120 119 1092

% 40,2 16,2 10,7 11,0 11,0 10,9 100

Tabela 5 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Regio Geogrfica.

N 735 357 1092

% 67,3 32,7 100

Tabela 6 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona Geogrfica

N 533 559 1092

% 48,8 51,2 100

Tabela 7 Distribuio absoluta e percentual da amostra por Zona e Regio Geogrfica

% 27,4% 21,1% 48,4% 40,5% 11,1% 51,6%

5.8. Anlise Estatstica

6.1. Caracterizao Psicomtrica

Alfa de Cronbah (20 itens): 0,955

Alfa de Cronbach (5 itens): 0,903

Alfa de Cronbach (5 itens): 0,878

Alfa de Cronbach (15 itens): 0,959

DA 1,000 0,634** 0,892

Grfico 1 Scree Pot para a Anlise Factorial da EDAH

Tabela 16 Anlise Factorial da populao total verso original (N=2400)

6.2. Sintomas de Hiperactividade, Dfice da Ateno e Problemas de Comportamento

Tabela 17 Resultados descritivos por subescalas e escala global

HP + PC (extra) 5 9,21 10,095 551 2 5,15 7,69 541

T 10 13,84 12,90 551 6 8,94 10,10 541

109269,000 *** 130820,000**** 114458,500***

2 3,21 3,69 1092

4 4,22 3,70 1092

1 3,99 5,86 1092

6 7,43 6,53 1092

3 7,20 9,21 1092

8 11,42 11,85 1092

*** p < .0005

Tabela 21 Resultados por Idade e Sexo

3,091 NS 10,708 NS 5,212 NS 5,784 NS

34,463*** 22,732** 25,353*** 18,613** 25,079***

NS = no significativo. * p < .05; ** p < .01; *** p < .001

Tabela 22 Resultados por Ano Escolar e Sexo

20,580 ** 3,262 NS 14,996* 8,647 NS

109269,000 * 130820,000 114458,500*

34,463* 22,732 25,353* 18,613 25,079***

NS = no significativo. * p < .05; p < .01; * p < .001