ARTIGO DE REVISO

Intervenes de enfermagem aos pacientes com acidente vascular enceflico: uma reviso integrativa de literatura
NURSING INTERVENTIONS FOR STROKE PATIENTS: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO: UNA REVISIN INTEGRADORA DE LA LITERATURA

Tahissa Frota Cavalcante1, Rafaella Pessoa Moreira2, Nirla Gomes Guedes3, Thelma Leite de Araujo4, Marcos Vencios de Oliveira Lopes5, Marta Maria Coelho Damasceno6, Francisca Elisngela Teixeira Lima7
RESUMO
O objetivo do estudo foi analisar o conhecimento sobre as intervenes de enfermagem aos pacientes hospitalizados por acidente vascular enceflico. Realizou-se uma reviso integrativa da literatura a partir de acesso on-line a cinco bases de dados, no ms de setembro de 2009. Utilizou-se os descritores Cuidados de Enfermagem e Acidente Cerebral Vascular nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola. Foram encontrados 223 artigos e selecionados 12. Identicou-se nos artigos um maior nmero de intervenes de enfermagem assistenciais, seguidas das educacionais, gerenciais e de pesquisa. As do domnio assistencial esto mais relacionadas aos aspectos biolgicos dos pacientes. Em relao s educativas, os artigos apontam o papel fundamental do enfermeiro, bem como dos familiares e dos cuidadores. A principal interveno gerencial foi a coordenao dos cuidados. Quanto s intervenes de pesquisa foi identicada apenas uma descrita como o desenvolvimento e aprimoramento da prtica de cuidados por meio de evidncias clnicas.

ABSTRACT
The objective of this study was to analyze the knowledge on nursing interventions for hospitalized stroke patients. An integrative literature review was performed by accessing ve online databases, in September 2009. The descriptors used in the search were nursing care and stoke, in Portuguese, English and Spanish. A total 223 articles were found, and 12 were selected. It was found in the articles that there was a greater number of clinical nursing interventions, followed by educational, managerial and research interventions. Clinical interventions are more related to the biological aspects of patients. As to the educational interventions, the articles point at the fundamental role of nurses, as well as that of relatives and caregivers. The main managerial intervention was the coordination of health care. As for research interventions, only one was identied and described as the development and improvement of health care practice through clinical evidence.

RESUMEN
El estudio objetiv analizar el conocimiento sobre las intervenciones de enfermera efectuadas a pacientes hospitalizados por accidente vascular enceflico. Se realiz una revisin integradora de literatura a partir del acceso online a cinco bases de datos, en setiembre de 2009. Se utilizaron los descriptores Cuidados de Enfermera y Accidente Cerebral Vascular en portugus, ingls y espaol. Se encontraron 223 artculos, de los que se seleccionaron 12. Se identic en ellos un mayor nmero de intervenciones asistenciales de enfermera, seguidas de las educativas, gerenciales y de investigacin. Las del dominio asistencial tienen mayor relacin con aspectos biolgicos de los pacientes. En las educativas, los artculos describen el papel fundamental del enfermero y de los familiares y cuidadores. La principal intervencin gerencial fue la coordinacin de cuidados. En cuanto a las intervenciones de investigacin, se identic apenas una, descripta como el desarrollo y mejoramiento de la prctica de cuidados mediante evidencias clnicas.

DESCRITORES
Acidente cerebral vascular Cuidados de enfermagem Reviso

DESCRIPTORS
Stroke Nursing care Review

DESCRIPTORES
Accidente cerebrovascular Atencin de enfermera Revisin

Doutoranda em Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade Catlica Rainha do Serto. Fortaleza, CE, Brasil. tahissa@ig.com.br 2 Doutoranda em Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Bolsista do CNPq. Fortaleza, CE, Brasil. rafaellapessoa@hotmail.com 3 Doutoranda em Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade Catlica Rainha do Serto. Fortaleza, CE, Brasil. nirlagomes@hotmail.com 4 Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Pesquisadora CNPq. thelmaaraujo2003@yahoo.com.br 5 Doutor em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Pesquisador CNPq. Fortaleza, CE, Brasil. marcos@ufc.br 6 Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Pesquisadora CNPq. Fortaleza, CE, Brasil. martadamasceno@terra.com.br 7 Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Cear. Cear, CE, Brasil. selisangela@yahoo.com.br
Intervenes de enfermagem aos pacientes com acidente Portugus / Ingls vascular enceflico:www.scielo.br/reeusp uma reviso integrativa de literatura
Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Arajo TL, Lopes MVO, Damasceno MMC, Lima FET

Recebido: 16/04/2010 Aprovado: 09/03/2011

Rev Esc Enferm USP 2011; 45(6):1495-1500 www.ee.usp.br/reeusp/

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INTRODUO O acidente vascular enceflico (AVE) revela-se como a principal causa de mortalidade no Brasil, tornando-se um grave problema de sade pblica(1-2). Alm da importncia epidemiolgica que o AVE possui no mundo e no Brasil, esta patologia gera ampla variedade de dcits neurolgicos conforme a localizao da leso, o tamanho da rea de perfuso inadequada e a quantidade de uxo sanguneo colateral(3).

Diante da srie de disfunes apresentadas pelos pacientes com acidente vascular enceflico, surgiu o seguinte questionamento: Quais intervenes tm sido utilizadas por enfermeiros no cenrio hospitalar para o cuidado de adultos e idosos com acidente vascular enceflico? Frente s colocaes citadas e com o intuito de contribuir e somar esforos para a melhoria da assistncia em enfermagem clientela do estudo, props-se a presente investigao com o objetivo de analisar o conhecimento sobre as intervenes de enfermagem aos pacientes com acidente vascular enceflico no mbito hospitalar.

enceflico requer flico requer cuidados intensivos em algum cuidados intensivos momento do perodo de hospitalizao, sobretudo na emergncia. Todavia, ainda no em algum momento existem evidncias e recomendaes condo perodo de veis para intervir em todos os problemas hospitalizao, manifestados por esses pacientes(6). Acressobretudo na centa-se o fato de que existem diculdades emergncia. de assistncia s pessoas com mltiplas Todavia, ainda no necessidades de cuidado. Ressalta-se que quanto maior o nmero de necessidades existem evidncias afetadas do paciente, maior ser a urgncia e recomendaes de planejar a assistncia, pois a sistematiza- conveis para intervir o das aes visa organizao, ecinem todos os problemas cia e validade da assistncia prestada(7). manifestados por

Disfunes como ansiedade, depresso, distrbios do sono e da funo sexual, distrbios motores, sensoriais, cognitivos e de comunicao so alteraes prevalentes nos pacientes acometidos por acidente vascular encefMTODO lico. Tal situao os tornam dependentes de intervenes de enfermagem(4). Segundo a Classicao das IntervenPara o alcance do objetivo, optou-se pelo mtodo da es de Enfermagem, uma interveno um tratamento, reviso integrativa, visto que rene e sintetiza resultados baseado no julgamento clnico e no conhede pesquisas sobre um delimitado tema, de cimento, realizado por enfermeiro para memaneira sistemtica e organizada, contrilhorar os resultados obtidos pelo paciente(5). O paciente com buindo com o aprofundamento do conhecimento do tema investigado(8). acidente vascular O paciente com acidente vascular ence-

Para elaborao da presente reviso, as seguintes etapas foram percorridas: identicao da questo de pesquisa e objetivo do estudo, busca da literatura, avaliao dos dados, anlise dos dados e apresentao(9). Para a seleo dos artigos utilizou-se acesso on-line s cinco bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana em Cincias de Sade), MEDLINE (National Library of Medicine and National Institutes of Health), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue), SCOPUS e COCHRANE. A busca em diversas bases de dados teve como nalidade ampliar o mbito da pesquisa e minimizar possveis vieses.

Essas consideraes fundamentam o inesses pacientes. teresse em desenvolver uma reviso integrativa sobre a produo cientca relacionada O levantamento dos artigos foi realizado ao conhecimento das intervenes de enfermagem prestadas aos pacientes com AVE. Nesse contexto, no ms de setembro de 2009, utilizando os descritores a prtica baseada em evidncias encoraja a utilizao de extrados do DeCS (Descritores em Cincias da Sade) do resultados de pesquisas junto assistncia sade, o que Portal BVS e do MeSH (Medical Subject Headings) da Narefora a importncia da realizao desse estudo, que pro- tional Library: Cuidados de Enfermagem e Acidente Cereporcionar uma sntese do conjunto de intervenes de en- bral Vascular nas lnguas portuguesa, inglesa e espanhola. fermagem aos pacientes hospitalizados com AVE e facilitar Nas bases de dados SCOPUS E COCHRANE utilizou-se termos no controlados. a construo e denio de protocolos de cuidados. Ademais, a reviso integrativa da literatura como o mtodo de investigao desta pesquisa, possibilitar a sntese do estado do conhecimento deste assunto, alm de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realizao de novos estudos e facilitar a tomada de deciso em relao s intervenes que podem resultar em cuidado mais efetivo, especialmente, aos pacientes com acidente vascular enceflico(8-9). Os critrios de incluso estabelecidos para a presente reviso foram: artigos completos disponveis eletronicamente; artigos disponveis nos idiomas portugus, ingls ou espanhol; artigos completos de pesquisas que abordam os cuidados de enfermagem, no mbito hospitalar, aos pacientes com acidente vascular enceflico acima de 18 anos de idade que responderam a questo norteadora deste estudo (Tabela 1).

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Tabela 1 Distribuio dos artigos encontrados e selecionados

Artigos/Base Encontrados Excludos Selecionados LILACS 4 4 0 MEDLINE 13 13 0 CINAHL 28 26 2 SCOPUS 134 124 10 COCHRANE 44 44 0 Total 223 211 12

Destaca-se que os artigos que no estavam disponveis, inicialmente, nas bases de dados no perodo da coleta de dados foram buscados no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), conforme recomendaes(10). Ressalta-se que, na impossibilidade de buscar artigos diretamente nas cinco bases de dados utilizadas no estudo, o portal da CAPES tambm foi considerado como fonte de dados. Para anlise e posterior sntese dos artigos que atenderam aos critrios de incluso, utilizou-se um formulrio adaptado do estudo(11) que foi preenchido para cada artigo da amostra nal do estudo. O formulrio permitiu a obteno de informaes sobre identicao, caractersticas metodolgicas dos estudos, intervenes propostas, resultados e anlise, bem como os nveis de evidncia dos artigos. As intervenes de enfermagem foram agrupadas em quatro categorias assistenciais, gerenciais, educacionais e de pesquisa(12). Aquelas intervenes referenciadas por pelo menos trs artigos foram apresentadas em forma de quadros, analisadas segundo os seus contedos e discutidas de forma descritiva. RESULTADOS E DISCUSSO Em relao caracterizao dos 12 artigos selecionados, 11 foram publicados aps o ano 2000, seis em pases norte-americanos e cinco em europeus. Os estudos foram classicados em nveis de evidncia(13): Nvel I: as evidncias so provenientes de reviso sistemtica ou metanlise de todos relevantes ensaios clnicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clnicas baseadas em revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados controlados; Nvel II: evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado controlado bem delineado; Nvel III: evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao; Nvel IV: evidncias provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; Nvel V: evidncias originrias de reviso sistemtica de estudos descritivos e qualitativos; Nvel VI: evidncias derivadas de um nico estudo descritivo ou qualitativo; Nvel VII: evidncias oriundas de opinio de autoridades e/ou relatrio de comits de especialistas. Assim, os estudos selecionados obtiveram a seguinte classicao quanto ao nvel de evidncia: quatro foram classicados em nvel VI(14-17), trs nvel III(18-20), trs nvel VII(21-23), um nvel IV(24) e um nvel II(25). Foi identicado um maior nmero de intervenes assistenciais, seguidos das educacionais e gerenciais.
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Destaca-se que somente foi encontrada uma interveno de pesquisa descrita como o desenvolvimento e aprimoramento da prtica de cuidados de pacientes com AVE por meio de evidncias clnicas(17). No Quadro 1 so apresentadas as intervenes de enfermagem da categoria assistencial.
Quadro 1 Intervenes de enfermagem assistenciais aos pacientes com AVE Fortaleza 2009
Intervenes de enfermagem assistenciais 1. Reabilitao motora e funcional(14-15,17,20-22) (14,16,20-21,23) 2. Administrao de medicamentos (14,16,21,23) 3. Monitoramento das funes fisiolgicas (19-21) 4. Planejamento para alta do paciente (14,16,22) 5. Cuidado emocional (17,21-22) 6. Cuidados para a preveno de complicaes e traumas (21,23) 7. Avaliao para o uso da terapia tromboltico (21,23) 8. Triagem na emergncia (16,21) 9. Cuidados com a pele (17,21) 10. Avaliao de elementos clnicos e neurolgicos (16,24) 11.Cuidados relacionados s atividades de autocuidado (24) 12. Cateterismo urinrio (23) 13. Administrao de oxignio nasal (18) 14. Cuidado oral (21) 15. Posicionamento correto do paciente no leito (21) 16. Cuidados para preveno da aspirao (24) 17. Massagem nas costas (23) 18. Anotar o peso do paciente (23) 19. Documentar o horrio do incio dos sintomas

A reabilitao motora e funcional consiste em uma estratgia tcnica usada pela equipe de enfermagem hospitalar para a recuperao do paciente. A mobilizao precoce depois de iniciado o connamento no leito considerada de extrema relevncia para a preveno de contraturas das articulaes e atroas(14,21). Alm da reabilitao motora, um estudo aponta que a reabilitao funcional ajuda os pacientes a integrar as atividades recm-aprendidas da vida diria e habilidades tcnicas para executar tais atividades, auxiliando aos pacientes a encontrar novas formas de realiz-las para garantir a segurana(22). A administrao de drogas foi a interveno de enfermagem mais frequentemente recordada por enfermeiros em pacientes com AVE(16) e mencionada como um importante suporte no tratamento ativo da doena por promover o bem-estar(14). Dentre os medicamentos administrados, destaca-se o tromboltico ativador de plasminognio tecidual recombinante (r-TPA) que deve ser administrado at 60 minutos da admisso do paciente no hospital(21,23). O enfermeiro o responsvel pela triagem dos pacientes para o uso da terapia tromboltica, administrao da medicao, monitorizao contnua para a preveno de complicaes e encaminhamento ao servio mdico, caso necessrio(21).
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As recomendaes da American Heart Association, Council on Cardiovascular Nursing e Stroke Council para o tratamento com tromboltico so: avaliao neurolgica e sinais vitais, exceto temperatura, a cada 15 minutos durante a infuso do r-TPA, a cada 30 minutos nas seis horas seguintes e a cada 60 minutos nas 16 horas subsequentes; mensurao da temperatura a cada quatro horas; encaminhar ao servio mdico se houver alteraes em sinais vitais; oferecer oxignio por cnula nasal dois a trs litros por minuto quando a saturao de oxignio for menor que 92%; monitoramento para complicaes hemorrgicas; monitoramento cardaco durante as 72 horas e repouso no leito(21). Os enfermeiros enfatizam que os pacientes em unidades de cuidados neurointensivo necessitam de um monitoramento das funes siolgicas(14). A avaliao inicial do paciente na emergncia realizada pelo enfermeiro e deve enfocar a avaliao das vias areas, circulao, respirao e sinais vitais a cada 30 minutos e exame neurolgico. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz de reconhecer os sintomas neurolgicos que sugerem AVE e rapidamente analisar o tempo inicial dos sintomas. Um dos mtodos para o exame neurolgico, em especial, para a avaliao do uso do tromboltico, a escala de AVE da National Institutes of Health (NHSS)(21). Alm dos cuidados emergenciais e aqueles durante o perodo de internao, autores referem que o adequado planejamento da alta hospitalar pode favorecer a melhoria da qualidade de continuidade do cuidado e comunicao entre o hospital e o domiclio(19-20), uma vez que em torno de 70% dos sobreviventes ao AVE requerem o cuidado de familiares no domiclio(21). Entre as atividades de planejamento da alta esto: envolver familiares e cuidadores na avaliao das necessidades ps-AVE e no planejamento do tratamento; encorajar familiares e cuidadores para participar das sesses de reabilitaes e na assistncia nas atividades funcionais; acompanhamento ps-alta, o qual inclui preveno secundria, reabilitao, suporte social e cuidados domiciliares; prover educao dos familiares e cuidadores sobre a doena(19,21). Outra interveno identicada nos artigos foi o suporte emocional que deve ser provido pelos enfermeiros, como membro de uma equipe multiprossional, com foco no estabelecimento de uma relao de conana com os pacientes e seus familiares no intuito de promoo do desenvolvimento de estratgias de enfrentamento e adaptao(22). Destaca-se que esse suporte emocional auxilia o paciente na superao do medo das sequelas, complicaes e consequncias do AVE(14). No tocante s intervenes relacionadas preveno de complicaes e traumas, o enfermeiro deve promover a manuteno da funo normal, prevenindo complicaes e traumas, avaliando as necessidades bsicas do paciente e garantindo o melhor estado do paciente para beneciar-

-se com a reabilitao(22). Entre os traumas, as quedas so as causas mais comuns de injrias em pacientes com AVE, ocasionando mais frequentemente fratura de quadril(21). Este quadro tem sido associado a um prognstico ruim e reconhecido como uma consequencia da hemiplegia. Nesse contexto, os enfermeiros devem implementar um programa de preveno de complicaes e traumas e educar os outros membros da equipe e familiares acerca dos riscos e medidas de preveno(21).
Quadro 2 Intervenes de enfermagem educacionais aos pacientes com AVE Fortaleza 2009
Intervenes de enfermagem educacionais 1. Educao do paciente e dos familiares sobre o tratamento (17,19-22,24) 2. Informar as consequncias da doena(14) 3. Explicar ao paciente sobre os exames de imagem(21) 4. Educao para a preveno da recorrncia de acidente vascular enceflico(21) 5. Orientar sobre o repouso no leito(21) 6. Educao e treinamento da equipe para o cuidado ao paciente com AVE(17)

Grande parte dos artigos retrata a importncia do enfermeiro para a realizao da educao do paciente e de seus familiares sobre o tratamento e complicaes relacionadas. O enfermeiro possui um importante papel na promoo da compreenso dos pacientes com acidente vascular enceflico e de seus familiares sobre o curso da doena, as possibilidades para melhora e recuperao e suas limitaes, alm de fornecer informao acerca da doena, do tratamento, da reabilitao e das expectativas para o futuro(22). No contexto organizacional do cuidado de enfermagem em unidades de AVE, autores enfatizam o valor das intervenes de enfermagem educativas centradas na famlia, em particular, o conhecimento do sistema e relaes familiares para um plano de reabilitao ecaz(17).
Quadro 3 Intervenes de enfermagem gerenciais aos pacientes com AVE Fortaleza 2009
Intervenes de enfermagem gerenciais 1. Coordenao do cuidado 2. Organizao, avaliao e coordenao do tratamento que ser necessrio no domiclio(19) 3. Transferncia do paciente para outros setores do hospital(21)
(16-17,21)

O enfermeiro, como o lder da equipe de enfermagem, desenvolve atividades gerenciais. Este, alm de coordenar a equipe de enfermagem, tem a funo, dentro da equipe multidisciplinar, de avaliar as necessidades do paciente e seus familiares, prover os recursos necessrios para implementao dos cuidados prestados ao paciente e facilitar as transies no atendimento, buscando resultados que evidenciam um cuidado de qualidade(17,21). Pesquisa realizada em duas unidades especializadas de AVE no Canad levantou aspectos gerenciais importantes para o fornecimento de um cuidado de enfermagem
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de qualidade, entre eles: auxlio na organizao de um servio modelo de neurologia; organizao da equipe de trabalho, contribuindo no cuidado multidisciplinar; defesa do paciente; liderana clnica para a manuteno e desenvolvimento de uma cultura geral do local de trabalho que suporta o trabalho de alta qualidade da enfermagem; superviso clnica e anlise do desenvolvimento(17). CONCLUSO Identicou-se nos artigos selecionados um maior nmero de intervenes de enfermagem assistenciais, seguidas das educacionais, gerenciais e de pesquisa. As do domnio assistencial esto mais relacionadas aos aspectos biolgicos dos pacientes, como avaliao das funes siolgicas, administrao de medicamentos e reabilitao motora e funcional. Destaca-se que foram encontrados em alguns artigos cuidados de enfermagem preventivos. Quanto ao nvel de evidncia, a maioria foi classicada com nvel VI, seguido do nvel III e VII. Em relao s intervenes de enfermagem educativas para os pacientes com acidente vascular enceflico, os REFERNCIAS
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artigos apontam o papel fundamental do enfermeiro para a realizao destas intervenes, bem como o enfoque educativo para os familiares e cuidadores. A principal interveno de enfermagem gerencial foi a coordenao dos cuidados aos pacientes com acidente vascular enceflico, a qual inclui liderana clnica, defesa do paciente e organizao dos servios prestados com vistas a atingir um grau de qualidade satisfatrio. Os resultados deste estudo podero subsidiar a elaborao de protocolos clnicos por enfermeiros que esto diretamente ou indiretamente envolvidos nos cuidados aos pacientes com acidente vascular enceflico na fase de hospitalizao. Poder servir tambm, como um guia para a realizao de treinamentos de alunos de graduao, ps-graduao e enfermeiros assistenciais. Diante da escassez de estudos brasileiros sobre esta temtica, surge a necessidade do desenvolvimento de pesquisas de enfermagem sobre os cuidados de enfermagem aos pacientes com acidente vascular enceflico, subsidiando uma prtica de enfermagem baseada em evidncias.

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Intervenes deFrota enfermagem aos pacientes com acidente Correspondncia: Tahissa Cavalcante vascular enceflico: uma reviso integrativa de Redonda literatura Rua Capito Justino Ferreira Ramos, 230 - Cs 2 Lagoa Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Arajo TL, Lopes MVO, CEP 60844025 Fortaleza, CE, Brasil
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