ESCUELA DE ENFERMERIA Enfermera Materno infantil APUNTE DE APOYO CLASE PUERPERIO Profesor Julio Muoz A.

Anticoncepcin post- parto Mujer que amamanta: - Amenorrea de lactancia materna exclusiva - MALME + mtodos de barrera - MALME + DIU - Progestgeno solo, despus de la 6 semana - Combinados (E+P) NO DEBEN USARSE Mujeres que no amamantan - Progestgenos solos, inmediatamente pp - Combinados (E+P), despus de 3 semana - DIU: a) Insercin inmediata despus de la expulsin de la placenta (dentro de 10 minutos) b) Insercin en las primeras 48 horas del puerperio c) Insercin despus de las 4 semanas post-parto - Mtodos abstinencia peridica, difciles de usar en el post-parto inmediato, por la irregularidad de los ciclos menstruales y la dificultad de reconocer los signos que acompaan a la ovulacin Retorno del ciclo menstrual MUJERES QUE NO AMAMANTAN - ENTRE LA 6 Y 8 SEMANA DEL PUERPERIO (40 45%) - A LS 12 SEMANAS (75%) - DENTRO DE LOS 6 PRIMEROS MESES (100%) El 50% de los primeros ciclos son anovulatorios MUJERES QUE AMAMANTAN - la menstruacin puede retornar entre las 12 semanas post parto hasta los 18 meses El 80% de los primeros ciclos son anovulatorios Amenorrea de lactancia exclusiva Elevado nivel de eficacia anticonceptiva Estar en amenorrea; Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del lactante; Estar en los primeros seis meses despus del parto. Cuando no se cumplen alguna de estas condiciones, es necesario usar algn mtodo anticonceptivo adicional si se desea evitar una gestacin Para que la lactancia y la amenorrea se prolonguen, es importante que la mujer amamante con una alta frecuencia durante las 24 horas. La amenorrea de lactancia protege en forma eficaz a las mujeres y la tasa de embarazos en los primeros seis meses post-parto es de 0.5 por 100 mujeres con el uso correcto.

El estmulo de succin del pezn inhibe la maduracin y la liberacin de vulos, retardando la menstruacin. Es fundamental que este estmulo sea constante e intenso, es decir, que el nio mame frecuentemente de da y en la noche, 8 ms veces en 24 horas. Cuando se le da al nio un chupete, mamadera, agua o comidas complementarias, o se modifican los horarios de amamantamiento por razones laborales, se reduce la eficacia de la lactancia como mtodo anticonceptivo. Despus de los primeros 6 meses, cuando se inicia la alimentacin complementaria o reaparece la menstruacin, aumenta la posibilidad de una nueva gestacin, aunque permanece baja mientras contina la lactancia como base de la alimentacin. Cuando no hay LM exclusiva, el ciclo normal de produccin de hormonas ovricas se reanuda entre las 6 y 12 semanas despus del parto, aumentando la posibilidad de un nuevo embarazo (reaparicin de la menstruacin, retorno al trabajo fuera del hogar). Recomendar algn mtodo de regulacin de la fertilidad para evitar una nueva gestacin, y prolongar el perodo intergensico idealmente hasta 2 aos. Durante los primeros seis meses de lactancia no deben usarse anticonceptivos hormonales combinados ya que contienen estrgeno, y pueden afectar la composicin de la leche y la duracin de la lactancia Las progestinas solas son muy efectivas en esta etapa, no tienen efectos adversos sobre la lactancia o el crecimiento del nio; pueden ser usados por va oral o por sistemas de depsito (inyectable, implantes subdrmicos) despus de las 6 semanas post parto Mtodos de abstinencia peridica Los ciclos menstruales demoran en regularizarse despus de un parto, por lo que es difcil saber cules son los das frtiles en la mujer que est amamantando, de manera que la abstinencia basada en el perodo frtil del ciclo no es confiable (mtodo de Ogino-Knaus). El reconocimiento de los signos y sntomas de la fertilidad, como en el mtodo de la ovulacin o Billings, se puede aprender durante la amenorrea de lactancia para aplicarlo cuando se reinician los ciclos menstruales. Valoracin Ha tenido su primer sangrado post-parto? Est dando suplementos? Tiene su hijo o hija ms de seis meses? - Si la respuesta es NO: Informar que no necesita otro mtodo anticonceptivo, pero que puede iniciarlo si lo desea. - Si la respuesta es SI: La mujer tiene ms riesgo de embarazo, y se debe recomendar el uso de otro mtodo anticonceptivo y que siga lactando por la salud de su hijo o hija. Salud Mental en el puerperio Hay tres tipos de alteraciones que pueden presentarse en el posparto: Disforia, Depresin y Psicosis (Bright, 1994; Suri y Burt, 1997; Nonacs y Cohen, 1998) Disforia Post parto Cuadro leve y autolimitado. Aparece ms tempranamente que la depresin, entre la 1 y la 2 semana. Su duracin habitual va de horas hasta 10 das. Es un cuadro de alta prevalencia, que afecta a cerca del 60 % de mujeres en puerperio.

- Sntomas: irritabilidad, fatiga, dificultad de concentracin, desanimo, angustia, cefalea, Insomnio, inseguridad capacidad materna, labilidad emocional, llanto fcil. Requiere manejo ambiental, psicoeducacin a paciente y familia; generalmente no requiere tratamiento farmacolgico. Si este cuadro se prolonga por ms de 2 semanas hay que sospechar y evaluar el desarrollo de un Episodio Depresivo Posparto. Psicosis Post parto Cuadro severo, poco frecuente (0,1 a 0,2%) y dramtico. Aparece en las primeras 48 horas hasta 2 semanas postparto. Presenta riesgo de suicidio e infanticidio. Requiere hospitalizacin y manejo de especialidad a la brevedad y se le considera un indicador pronstico de patologa mental severa. Depresin Pos parto Alrededor de un 30% a un 40% de las gestantes presentan sntomas ansiosos depresivos, durante el embarazo. El riesgo de hospitalizacin psiquitrica, es casi 7 veces mayor durante los 30 das posteriores al parto que antes de embarazarse. La prevalencia de sintomatologa depresiva en el perodo posparto es de 41,3% en el nivel socioeconmico bajo, 33,5% en nivel socioeconmico medio y 27,7% en el nivel socioeconmico alto. La Depresin Posparto (10-15%), mantiene los mismos criterios diagnsticos de depresin mayor. Es un cuadro que puede iniciarse en la 3 a 4 semana postparto hasta un ao despus, encontrndose un peak de presentacin en las semanas 8 a 12 post parto. Requiere tratamiento y puede cursar con sntomas severos en una de cada 10 purperas. La causa es multifactorial. Los cambios hormonales (baja de estrgenos) y la escasez de recursos psicolgicos para enfrentar los eventos psicosociales desencadenantes del desequilibrio favorecen la aparicin de la DPP. Factores de riesgo - enfermedad bipolar - antecedentes previos de depresin - primigesta - separacin conyugal reciente - mala relacin de pareja - mala relacin con su propia madre - escaso o nulo apoyo familiar y social - restricciones econmicas - embarazo no deseado MUCHAS MUJERES OCULTAN LO QUE LES SUCEDE, PUES SUPONEN QUE SE ESPERA DE ELLA QUE SEA CAPAZ DE SER UNA BUENA MADRE Sntomas Esta presente un sentimiento de culpa, pues la madre se sentira incapaz de atender al recin nacido o se reprochara por no quererlo lo suficiente, pudiendo existir un rechazo hacia l y una reticencia a alimentarlo o a tomarlo incluso. Ganas de morir o temores de daar al nio, irritabilidad o disminucin del deseo sexual.

Efectos e impacto El trastorno en la relacin madre-hijo tendr un impacto negativo, e inversamente proporcional a la duracin del episodio, en el desarrollo emocional y cognitivo global (verbal, motor, perceptual, etc.) de los hijos. Los hijos de madres con DPP tienen relaciones de apego inseguro significativamente mayores que los hijos de madres sin depresin, y presentan con mayor frecuencia trastornos conductuales, mayor riesgo de maltrato infantil, de accidentes y una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios. Mayor interrupcin de la lactancia materna exclusiva, menor desarrollo de las habilidades maternales y posibilidades de interacciones positivas entre la diada madre-hijo, as como ms problemas cognitivos-conductuales en el nio. Hay una asociacin estadsticamente significativa entre sntomas depresivos y peor interaccin de las madres adolescentes con sus bebs al momento de alimentarlos; los bebs de adolescentes deprimidas, mostraban menor talla, menor circunferencia craneana y mayor morbilidad entre los 3 y 6 meses de edad. Field T, Pickens J, Prodromidis M, Malphurs J, Fox N, Bendell D, et al. Targeting adolescent mothers with depressive symptoms for early intervention. Adolescence 2000;35(138):381-414. Interacciones vinculares entre una madre con depresin posparto y su hijo Falta de responsividad ante las seales del nio. Nio o nia se muestra pasivo o poco estimulado. Nio o nia puede presentar conductas de evitacin. Bajo nivel de expresiones positivas de afecto, en ambos. Baja capacidad de la madre para regular los afectos del nio, lo que puede influir en que el nio/nia sea considerado como difcil o llorn. Interacciones menos sensibles y vnculos de apego inseguros. Valoracin La Escala de Depresin Postparto de Edimburgo es una encuesta auto-administrada, desarrollada para la deteccin de sntomas depresivos en mujeres que hayan dado a luz recientemente. Se aplica a mujeres en el 2 y 6 meses posteriores al parto. Consta de 10 preguntas de seleccin mltiple, con 4 alternativas cada una, con puntajes de 0 a 3 de acuerdo a severidad creciente de los sntomas. INTERPRETACIN - Una puntuacin de 11 ms puntos indica sospecha de depresin post parto. - Cualquier puntaje distinto de 0 en la pregunta 10, requiere de evaluacin adicional dentro de 24 horas. Bibliografia - Manual Lactancia Materna, MINSAL, 2010 - Normas Tcnicas y guas clnicas sobre regulacin de la fertilidad, Minsal, 2007 - Gua Clnica Depresin en personas de 15 aos y ms. Santiago, MINSAL, 2013