HISTORIA CLINICA

I. ANMANESIS: Fecha de Ingreso: 04 de Marzo 2013 Hrs: 09:00 Filiacin: Nombre: G.A.L. Edad: 78 aos Sexo: Masculino Fecha de Nac.02-01-1935 Domicilio: Urb. Alameda Mz. O Lote 11 - Huanchaco Informante: Esposa. Enfermedad Actual: MP: Dificultad Respiratoria

TE: 2 das

FI: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con diagnstico de Fibrosis Pulmonar hace 8 aos y asma bronquial hace 6 aos sin tratamiento. Antecedentes de Hipertensin Arterial con tratamiento de Losartan. 2 d.a.i. Familiar refiere que paciente presenta dificultad respiratoria acompaado de tos con expectoracin blanquecina que le impide conciliar el sueo . 1 d.a.i. sintomatologa empeora, aparecen sibilantes audibles por lo que es transferido de emergencia al HRDT. Funciones biolgica: Apetito: Disminuido. Sed: conservado. Orina: Normal. Deposiciones: ultima deposicin de caractersticas normales hace 8 horas. Sueo: alterado (insomnio). Peso: Aumentado Antecedentes Patolgicos: - Fibrosis Pulmonar hace 8 aos - Asma bronquial hace 6 aos sin tratamiento. - Hipertensin Arterial con tratamiento de Losartan. Antecedentes Familiares: Padre Asma Bronquial

II. EXAMEN FISICO: 1. Signos Vitales: T: 36.5C FC: 100 x 2. Somatometria: Peso: Talla:

FR: 32 x PA : 150/90 mmHg.

Sat. O2 : 83%

cm.

3. Apreciacin General: Paciente en MEG, MEN, REH, afebril, ventilando con dificultad, va perifrica permeable, en decbito dorsal obligado, con ligera flexin de extremidades derechas.

4. Piel y anexos: normotermica, turgencia disminuidad, Palidez +/+++, 5. TCSC: depresible, blando, con predominio abdominal. 6. Linfticos: No se palpan linfadenopatas 7. Cabeza: Crneo: normocfalo, no tumoraciones , no escoriaciones. Ojos: Isocoricos Nariz: Fosas Nasales permeables Odos: CAE permeable Membrana timpnica caracteres normales Boca y faringe: Mucosas orales hmedas rosadas, faringe no congestiva. 8. Trax: pared y caja torcica:Trax simtrico.
Pulmones:

Inspeccin: Torax Simetrico Auscultacin: Disminucin pasaje de MV en ACP, con escaso sibilantes e espiracin prolongada
Corazn y grandes vasos:

Auscultacin: RRCC rtmicos, regulares, no soplos. Pulsos Perifricos: Presentes, palpables, simtricos. 9. Abdomen: Inspeccin: ligeramente globuloso. Auscultacin: RHA presente. Percusin: Timpanismo conservado. Palpacin: Blando, depresible, no visceromegalia. 10. Osteomuscular: Inspeccin: No deformidades, simetra conservada en MS y MI. 11. Neurolgico:
Conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona Motilidad: al estmulo doloroso moviliza extremidades homogeneamente. Coordinacin: No evaluada. Sensibilidad: Al dolor conservada. Pares Craneales: No evaluado. Signos Menngeos: Menngeos

III. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Frmula Diferencial:(Ab. Seg. Hb: mg/dl Hto: % Glucosa srica: mg/dl; AGA: FIO2% 35.0 GAS SANGUINEO pH 7.69 PCO2 88 mmHg

Eo. -Bas. - Mon. - Linf. )

Creatinina: mg/dl

pO2 SO2% Hct Hb

110.7 mmHg 97.0 61% 20.4 g/dL

BIOQUIMICA Na+ 142.4 mmol/L K+ 4.95 mmol/L Cl105.4 mmol/L Ca++ 0.98 mmol/L Glu 1.68 mg/dL Lac 0.5 mmol/L Urea 23.0 mg/dL Calculado A 149.0 mmHg a/A 0.7 AaCO2 38.4 mmHg HCO331.8 mmol/L BEed 2.8 mmol/L BEb -0.8 mmol/L O2Ct 27.8 mL/dL O2Cap 28.3 mL/dL SBC 23.7 mmol/L pO2/FiO2 316.2 mmHg

IV. PROBLEMAS DE SALUD 1. Dificultad Respiratorio 2. Sibilantes y Tos productiva 3. HTA Crnica 4. Fibrosis Pulmonar 5. Asma Bronquial V. HIPTESIS DIAGNSTICA 1. 2. 3. 4. EPOC Exacerbado HTA Cnica Fibrosis Pulmonar Asma Bronquial
Peso: Kg SC: m2

VI. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5.

Reposo en cama, cabecera 60 NPO. CFV c/h BHE Hidratacin endovenosa Dextrosa AD 5% 1000 cc NaCl 20% 2 amp. KCl 20% 1 amp.

Pasar:35 gotas/min.

6. Omeprazol 40mg 1amp. EV c/24h 7. Hidrocortisona 250mg EV STAT (lento)/12h., Luego 120mg EV. c/8h. 8. Nebulizacion con Fenoterol 3 gotas c/20min/3 veces, luego c/30min/4 veces NaCl 3cc 9. Solicitar: Hma, Hto, Glucosa, Creatinina, Rx Torax, EKG, AGA 10. Oxigeno Hmedo por Mascarilla Venturi c/9h. para mantener SatO2 92% 11. Bromuro de Ipratropio 20ugc/12h. 12. Exanguinotransfusion (Sangria) 13. Hospitalizacin en Servicio de Neumologa NOTADE EVOLUCION (S) (O) 05/03/2013 Hora:6:00 pm

(A)

(P)

Paciente no refiere molestias Signos Vitales PA: 130/80mmHg FC: 104x FR: 22x T: 37.5 C SatO2: 87% Ap. Respiratorio: Paciente con espiracin prolongada Y leves sibilantes Ap. Cardiovascular: Ruidos Cardiacos, rtmicos, regulares, taquicrdico. Neurolgico: Paciente lucido Hto. 57% Paciente con diagnostico de fibrosis pulmonar que presento crisis asmtica con buena evolucin, el dia de hoy se realizo sangra teraputica de aprox. 500cc. Continuos tratamientos con Hodrocortisona, nebulizacin con fenoterol c/4h. Orden de Hospitalizacin a Neumologa

NOTA: LO QUE ESTA CON LETRA ROJA NO HUBO DATOS . EJM peso, talla, imc, hto inicial, hb, y otros . como hacemos? Propuestas?

1. EVOLUCIN CLINICO TERAPEUTICO:

EVOLUCIN CLNICA Edema de ojo izquierdo Soporoso Fiebre Convulsiones Taquicardia Taquipnea Tono trofismo en extremidad derecha Secrecin amarillenta en conjuntiva palpebral derecha Ptosis palpebral izquierda Signo de brudzinski (+) Das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Da de hospitalizacin

EVOLUCIN TERAPUTICA Diazepan Hidrocortisona Metamizol Oxacilina Ceftriazona Das 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

OXACILINA

es

MENINGITIS BACTERIANA
INFLAMACIN MENINGEA
AGENTES PATGENOS: CEFTRIAZONA

Es una infeccin grave en lactantes y nios mayores, que tiene una incidencia elevada aparece en mayor frecuencia tras la

una

N. meningitidis H. influenzae tipo B

se adhiere a los

diseminacin hematgena de los microorganismos desde mediante Pili

caracterizada por

una

- Infiltracin de neutrofilos
- Aumento de la permeabilidad vascular -Alteraciones de la barrera hematoencefalica -Trombosis vascular
-factor de necrosis tumoral -interleucinas 1 -prostaglandinas -Otros mediadores inflamatorios

infeccin en una localizacin distante

receptores de las clulas epiteliales mucosas

luego

aumento de la PIC rompen la mucosa y entran a la circulacin

produce es transportada a travs de la tras su travs absorcin de la por la travs de la

luego del

se presenta

produccin local
por la

superficie mucosa en una vacuola fagocitica

su supervivencia en el

clula epitelial

CONVULSIONES

DIAZEPAN

respuesta inflamatoria local F I E B R E

incitan una

torrente sanguneo esta reforzada por grandes capsulas bacteriana

que interfiere en la

factoresquimiotacticos
por ello

fagocitosisopsomica y producen un aumento de la virulencia del germen

LCR extracelular espaciosubara cnoideo

bacterias se multiplican con rapidez

por las

penetran travs de LCL la en el travs de a travs del la

debido

HUESPED (persona sin inmunizaciones) los

Ausencia de anticuerpos anticapsulados preformados Ig M o Ig G

METAMIZOL

Plexo coroideo de ventrculos laterales Meninges

Concentraciones del complemento y anticuerpos en el LCR no son adecuados para contener la proliferacin bacteriana.

DIAZEPAN
EFICACIA
MECANISMO DE ACCION
Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA, mediador qumico de la inhibicin tanto en el nivel del botn presinptico como postsinptico, en todas las regiones del SNC.

FARMACODINAMICA

EFECTOS FARMACINETICA ELIMINACIN

TERAPEUTICO S

Accin ansioltica, sedante, hipntica, anticonvulsiva y miorrelajante.

Metabolizado en el hgado a desmetildiazepn Se elimina por va renal.

VIDA MEDIA

20-70 hrs

SEGURIDAD
Somnolencia, embotamiento afectivo, reduccin del estado de alerta, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia o diplopa, amnesia, depresin.
Hipersensibilidad a benzodiacepinas Miastenia gravis Sndrome de apnea del sueo Insuficiencia respiratoria severa Insuficiencia heptica severa Hipercapnia crnica severa.

RAM

CONTRAINDIACIONES

INTERACIONES

Potenciacin del efecto depresor: neurolpticos, hipnticos, antidepresivos, analgsicos narcticos, antiepilpticos, anestsicos, Efecto aditivo depresor del SNC y respiratorio con: barbitricos, relajantes musculares de accin central. Aumenta accin de: digoxina.

DOSIS

0.2- 0.5mg/Kg c/15min Dosis mxima <5aos: 5mg >5aos:10mg

OXACILINA
EFICACIA
MECANISMO DE ACCION
Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana induciendo un efecto autolitico, unindose a enzimas llamadas protenas ligadoras de penicilina

FARMACODINAMICA

TERAPEUTICO S EFECTOS ESPECTRO FARMACINETICA ELIMINACIN Via renal

Artritis sptica Septicemia Meningitis osteomielitis

Grampositivos especialmente estafilococos y estreptococos

VIDA MEDIA

0, 3-0, 9 hrs

SEGURIDAD
Aumento del TGO y TGP Reaccin hipersensibilidad: rash, anafilaxia, fiebre, eosinofilia

RAM

CONTRAINDIACIONES

Historias de alergia o hipersensibilidad

INTERACIONES

Sulfamidas y sulfinpirazona puede disminuir la efectividad de las penicilinasas La warfarina puede disminuir su accin anticoagulante Efecto sinrgico cuando se asocia con ampicilina

DOSIS

Dosis diarias:100-300mg/Kg/da Intervalo entre la dosis:c/6hrs Duracin: 7-14 das

HIDROCORTISONA
EFICACIA
MECANISMO DE ACCION Inhibidor del metabolismo del c. araquidnico

FARMACODINAMICA
Normaliza la permeabilidad y el tono capilar. Aumenta la resistencia celular a la anoxia Efecto inotrpico sobre el corazn. Impide la liberacin de lisosomas Acta sobre la membrana celular Contrarresta la accin directa de endotoxinas.

EFECTOS TERAPEUTICO S ELIMINACIN Via renal

FARMACINETICA

VIDA MEDIA

8 - 12 hrs

SEGURIDAD

RAM

Supresin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal. SCV: ICC, hipertensin, edema Sistema gastrointestinal: lcera pptica, irritacin, candidiasis, pancreatitis.. Sistema musculoesqueltico: atrofia muscular, debilidad muscular. Sistema inmunitario: inmunosupresin, mayor susceptibilidad a infecciones Infecciones micticas sistmicas Estados convulsivos, lcera pptica activa, insuficiencia heptica o renal, agranulocitopenia, hipertensin Junto con Anticoagulantes orales reduce el efecto de estos. Junto con Rifanpicina, barbitricos, reduce el efecto de la hidrocortisona La hidrocortisona aumenta el metabolismo de la Isoniacida

CONTRAINDIACIONES

INTERACIONES

DOSIS

Dosis: 10mg/kg Dosis mxima: 250mg/kg

CEFTRIAZONA
EFICACIA
MECANISMO DE ACCION
Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana, induciendo un efecto autolitico, unindose a protenas ligadoras de penicilina (PBL)

FARMACODINAMICA

TERAPEUTICO S EFECTOS ESPECTRO FARMACINETICA ELIMINACIN

ITU Sepsis Meningitis Gonorrea Gramnegativos E.coli, H. inflenzae, klebsiella pneumoniae, gonococo, meningococo

Via renal 33-67%

VIDA MEDIA

1,8 hrs
hrs

SEGURIDAD
Generales: shock anafilctico, edema angioneurotico SN: neuropata, convulsiones TGU: nefrotoxicidad

RAM

CONTRAINDIACIONES

Hipersensibilidad a las cefalosporinas

INTERACIONES

AINES: incremento del riesgo del sangrado Retinoides: aumenta el riesgo de hipertensin

DOSIS

Dosis diarias: 60-100mg/Kg/da Intervalo entre 1 a 2 dosis: c/12hrs Duracin: 10-14 das

METAMIZOL
EFICACIA
MECANISMO DE ACCION

-Inhiben la prostaglandina sintetasa reduciendo la sntesis de prostaglandinas

-Antianalgsico .Antipirtico -Espasmoltico

FARMACODINAMICA TERAPEUTICO S

EFECTOS FARMACINETICA ELIMINACIN

-Se elimina: Renal

VIDA MEDIA

SEGURIDAD

RAM

2,5-4 horas de los metabolitos activos -Agranulocitosis -Anemia aplsica -Anafilaxis

CONTRAINDIACIONES

Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad Porfiria aguda intermitente 1 y ltimo trimestre de embarazo

INTERACIONES

- Disminuye los niveles en sangre de Ciclosporina. - Puede aumentar la accin de algunos frmacos como cimetidina, antidepresivos tricclicos, clorpromazina o anticoagulantes. Disminuye la accin de los barbitricos.

DOSIS

Adultos IM profunda, IV (disuelto, a pasar en unos 3 min): 1-2 g/ 6-8 h VO: 575 mg/ 6-8 h Rectal: 1 g/ 6-8 h Nios VO, IM, Rectal: 10-40 mg/Kg/6-8 h (mx 2 g/dosis y 6 g/da) IV: 40 mg/kg/ 6-8 h (mx 6 g/da)

RESUMEN DE METANALISIS:
1. MANEJO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA EN PEDIATRA La meningitis es un proceso inflamatorio del espacio subaracnoideo y de las membranas leptomenngeas (piamadre y aracnoides) que envuelven tanto la mdula espinal como el encfalo. La sospecha etiolgica de una meningitis bacteriana se basa en la edad, en el estado inmunitario del nio y en la

enfermedad de base. Meningitis en Nios: La presencia de fiebre, cefalea, vmitos y alteraciones de la conciencia deben sugerir el diagnostico. Tener siempre presente que no es necesaria la presencia de todos estos hallazgos para considerar el diagnstico. Los signos de mayor consistencia para este diagnstico son la presencia de rigidez de nuca asociada a los signos de Kernig y Brudzinski. Lesiones purpricas usualmente estn presentes en infecciones por meningococo, pero tambin pueden estar presentes en meningitis causadas por otros agentes etiolgicos. Generalmente la meningitis bacteriana va precedida de una infeccin respiratoria superior, lo que facilita que las bacterias colonicen la nasofaringe. La bacteria viaja a travs de la membrana epitelial e ingresa al espacio intravascular adyacente, de donde invade las meninges luego de cruzar los plexos coroideos o la microvasculatura cerebral. En la etapa neonatal la colonizacin de la nasofaringe probablemente ocurre slo raramente y la infeccin de la meninge es por diseminacin hematgena de un lugar inicial desconocido. El tratamiento de eleccin en estos casos esta basado de la siguiente manera:

2. EFICACIA DE LA ASOCIACIN DE DEXAMETASONA CON ANTIBITICO TERAPIA EN PACIENTES PEDITRICOS CON MENINGITIS BACTERIANA No hay beneficios en la asociacin de corticoides con el tratamiento estndar de la meningitis bacteriana en pacientes peditricos. Geimany Smith encontrado que la dexametasona no redujo mortalidad, pero disminuy secuelas neurolgicas y sordera bilateral hasta en seis semanas.

3. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN VERSUS ANTIBITICOS CONVENCIONALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Este artculo es un meta anlisis de 19 estudios, donde se estudiaba la eficacia de cefalosporinas de tercera generacin comparndolas con las de los frmacos convencionales (Ampicilina, cloranfenicol), cuyo resultado fue: Los datos indican que las cefalosporinas de tercera generacin y la combinacin de ampicilina y cloranfenicol o el cloranfenicol solo pueden usarse como tratamientos empricos alternativos para la MBA, pero puede no ser vlido dado que las bacterias desarrollan cada vez ms resistencia a la ampicilina y el cloranfenicol, lo que indicara aplicar las cefalosporinas como primera opcin en el tratamiento contra MBA. Otro resultado es que, cuando se utilice el rgimen de antibiticos convencionales, debe consistir en la combinacin de ampicilinacloranfenicol, cuya prevalencia de la resistencia en los pases de ingresos bajos a medios es menor al 10%.