Tugas Ujian

MAMMAE ABERANS

Disusun oleh :

Asep TP Prasetya

1102007048

Pembimbing: Dr. H. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, FInaCs

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD ARJAWINANGUN

ANATOMI DAN PATOLOGI PAYUDARA Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini terbentang bilateral dari axila ke vulva. Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan mulai tampak tunas putting susu (primordium payudara). Pada minggu ke duabelas tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka dan membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.

ANATOMI Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar : - superior : iga II atau III - inferior : iga VI atau VII - medial : pinggir sternum - lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
2

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : - superior : hampir sampai ke klavikula - medial : garis tengah - lateral : m. latissimus dorsi Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m. latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas payudara sampai ke axilla, yaitu axillary tail of spence. Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut Foramen of Langer; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia axillaris.

Struktur Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : - parenkhim epitelial - lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening - otot dan fascia Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum suspensory Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais. Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit. Papilla mammae dan areola mammae Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol.

Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola Montgomery tubercles Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissners Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi. Vaskularisasi Payudara 1. Arteri Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis: a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma. b. Cabang-cabang dari a. axillaris: Rami pectoralis a. thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface). Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
4

Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara Arteri thorako-dorsalis Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle. 2. Vena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena : a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata. b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama

terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi. Nervus thoracodorsalis Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya. Nervus thoracalis longus Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas winged scapula Nervus pectoralis lateralis Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.

Nervus pectoralis medialis Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.

Sistem Limfatik Payudara Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis. Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian: 1. Drainase Kulit Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral 2. Drainase Areolar Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla. 3. Drainase Aksiler Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila : 1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok : - Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III - Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI 2. KGB Skapula KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi. 3. KGB sentral (central nodes) KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. 4. KGB interpektoral (Rotters nodes) KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat. 5. KGB v. aksilaris Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis 6. KGB subklavikula

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjarkelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor. a. Level I Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk: - KGB mamaria eksterna - KGB vena aksilaris - KGB grup scapular b. Level II Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral. c. Level III Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular.

Mamma aberrant (aksesoris, supernumarary) Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis susu dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Kelainan ini sering di dapat. Dalam praktek sehari-hari akan di temukan kasus tersebut. Menurut Haagensen mamma aberan ditemukan 2 X lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki, yang ditemukan di Bandung hampir selalu wanita. Anomalis tersebut ada hubungannya dengan keturunan. Terdapat pada keluarga-keluarga tertentu. Klinkaefuss malaporkan adannya polymastia pada 4 genarasi. Ada 3 unsur terdapat pada mamma aberan tersebut : 1. Parenkim kelenjar susu 2. Areola dan 3. Papilla mama
8

Kadang-kadang ketiga unsur tersebut ditemukan secara histopatologik, tapi kadangkadang hanya satu unsur saja. Pada anomali tersebut bisa ditemukan segala penyakit yang bisa menghinggapi payudara, misalnya karsinoma mamma, dsb. Juga bila waktu mens dimana payudara normal suka mengeras, dia ikut mengeras dan pada waktu laktasi terdapat pengeluaran air susu juga. Bila anomali tersebut mengganggu atau adanya kekuatiran bila terjadi karsinoma tidak mudah diketahui, maka dapat dilakukan extirpasi. Operasi tersebut harus dilakukan dengan tenang dan sebaliknya dengan narkosa agar yang dianggap benar-benar jaringan kelenjar payudara yang dimaksud, bukan jaringan lemak subkutan. Etiologi Mamae aberans merupakan payudara masa janin yang tidak hilang, manusia saat janin memiliki banyak payudara sepanjang garis susu mulai ketiak sampai perut bawah, payuara akan hilang sampai tinggal 2 saja. Gejala gejala klinik / diagnostik. Sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri. Fibroadenoma biasa pada perabaan bulat, atau lonjong kadang-kadang berbenjol-benjol, licin, mudah bergerak dari jaringan sekitarnya. Usia biasanya muda dibawah 30 tahun. Fibrous dysplasia biasa tak tegas kadang-kadang disertai nyeri seolah-olah penebalan jaringan kelenjar. Benjolan terasa nyeri dan membesar pada saat menstruasi Payudara dibagi 4 kuadran dengan 1 sentral yakni: 1. kuadran lateral atas, bawah, medial atas dan medial bawah. 2. sentral, sekitar puting susu. Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis (usia, cepat lambat pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan biopsi. Pemeriksaan radiologik berupa mammografi bisa membantu. Ada tanda-tanda penyebaran bisa membantu diagnostik pada yang sudah terlambat. Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan fisikdiagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi yang akan dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk ke dalam preparat mastektomi. Terapi Tindakan terapi dimulai pada waktu biopsi di mana hasil biopsi tersebut bisa ditentukan secara sediaan baku, diketahui hasilnya, sewaktu pasien masih diatas meja operasi. Bila hasilnya jinak, maka cukup diekstirpasi, bila ganas dilakukan mastektomi. Mastektomi radikal atau mastektomi simpel yanmg diperluas (mastektomi radikal hal yang di modified). Prognosa Bila tidak diobati 5-year survival rata 16 22% sedang 10-year survival rata 1- 5%. Survival rata tergantung kepada stadium waktu pasien dilakukan pengobatan dan jenis tumor. Stadium I : 5-year survival rata bisa mencapai 90%, sedang stadium III menurun jelas menjadi lebih kurang 20%.
9

Yang penting juga adalah residif lokal yang amat merisaukan pasien. Hal tersebut dapat dihindarkan bila teknik pengoperasiannya baik, juga penentuan indikasi operasi adalah penting untuk mencegah timbulnya residif lokal. Pemeriksaan Payudara sendiri : Untuk menemukan kasus dini, masyarakat harus diajak untuk memeriksakan diri sendiri secara teratur, setiap bulan pada hari ke-8 setelah menstruasi mulai, berdiri didepan cermin, dengan telapak jari-jari tangan kanan meraba perlahan-lahan payudara kiri kwadran per kwadran, lalu dengan tangan kiri memeriksa payudara kanan. Bila ada kecurigaan segera ke dokter.

10

Daftar Pustaka 1. Haskell CM, Casciato DA, Breast Cancer, in Manual of Oncology, 4ed, Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia, 2000 2. Bland, Kirby I. Vezeridis, Michael P. Breast. In Schwartz SI, Principles of Surgery, 7th ed, McGraw-Hill, 1999 3. Bland, Kirby I. Souba, Willey W. Surgery for Benign and Malignant Disease of the Breast: Indication and Techniques. In: Atlas of Surgical Oncology. WB. Saunders Company, 1995. 4. Skandalakis, John, Panajoitis and Lee. Breast. In: Surgical Anatomy and Technique. Springer Verlag, 2000. 5. Zollinger, Robert M andRobert M jr. Atlas of Surgical Operations, 7th edition. McGrawHill, 1993 6. Browse NL, Symptoms and Signs of Surgical Disease, 3 ed, Arnold, 1997 7. Kuliah-kuliah, Prof. Pisi Lukitto, SpB-Onk. 8. http://www.dokterbedahherryyudha.com/

11