CIPE

1. FUNO RESPIRAO ......................................................................................... 7

1.1. D IA G N S TIC O 1 ............................................................................................. 7
Dispneia ................................................................................................................ 7
1.2. D IA G N S TIC O 2 ............................................................................................. 8
Dispneia Funcional ............................................................................................... 8
1.3. DIAGNSTICO 3 ............................................................................................ 8
Ortopneia .............................................................................................................. 8
1.4. DIAGNSTICO 4 ............................................................................................ 9
Dispneia em Repouso ........................................................................................... 9
1.5. DIAGNSTICO 5 ............................................................................................ 9
Hipoxia ................................................................................................................. 9
1.6. DIAGNSTICO 6 .......................................................................................... 10
Limpeza das Vias Areas ................................................................................... 10
2. FUNO: CIRCULAO.................................................................................... 12
2.1. DIAGNSTICO 7 ............................................................................................... 12
Dbito Cardaco .................................................................................................. 12
2.2. DIAGNSTICO 8 ............................................................................................... 13
Arritmia Cardaca ............................................................................................... 13
2.3. DIAGNSTICO 9 ............................................................................................... 13
Presso Sangunea Hipertenso ....................................................................... 13
2.4. DIAGNSTICO 10 ............................................................................................. 14
Presso Sangunea Hipotenso ........................................................................ 14
2.5. DIAGNSTICO 11 ............................................................................................. 14
Perda Sangunea Hemorragia .......................................................................... 14
2.6. DIAGNSTICO 12 ............................................................................................. 15
Perda Sangunea Hematoma ............................................................................ 15
3. FUNO: TEMPERATURA CORPORAL .......................................................... 16
3.1. DIAGNSTICO 13 ............................................................................................. 16
Hipertermia ......................................................................................................... 16
3.2. DIAGNSTICO 14 ............................................................................................. 16
Febre ................................................................................................................... 16
3.3. DIAGNSTICO 15 ........................................................................................ 17
Hipotermia .......................................................................................................... 17
4. FUNO NUTRIO .......................................................................................... 18
4.1. DIAGNSTICO 16 ........................................................................................ 18
Dependncia no Auto Cuidado: Comer e Beber ................................................ 18
4.2. DIAGNSTICO 17 ........................................................................................ 19
Alterao do Apetite ........................................................................................... 19
4.3. DIAGNSTICO 18 ........................................................................................ 20
Obesidade ........................................................................................................... 20
4.4. DIAGNSTICO 19 ........................................................................................ 20
Mal Nutrio .................................................................................................... 20
4.5. DIAGNSTICO 20 ........................................................................................ 21
Desidratao ....................................................................................................... 21
5. FUNO DIGESTO ........................................................................................... 22
5.1.

DIAGNSTICO 21 ........................................................................................ 22

 Mastigao .......................................................................................................... 22
5.2. DIAGNSTICO 22 ........................................................................................ 22
Deglutio ........................................................................................................... 22
5.3. DIAGNSTICO 23 ........................................................................................ 23
Nuseas ............................................................................................................... 23
5.4. DIAGNSTICO 24 ........................................................................................ 24
[Vmitos] ............................................................................................................ 24
6. FUNO METABOLISMO ................................................................................. 25
6.1. DIAGNSTICO 25 ........................................................................................ 25
Metabolismo Energtico ..................................................................................... 25
7. FUNO ELIMINAO ..................................................................................... 26
7.1. DIAGNSTICO 26 ........................................................................................ 26
Eliminao Intestinal .......................................................................................... 26
7.1.1.
Incontinncia Fecal ..................................................................................... 26
7.2. DIAGNSTICO 27 ........................................................................................ 27
Eliminao Intestinal .......................................................................................... 27
7.2.1.
Diarreia ....................................................................................................... 27
7.3. DIAGNSTICO 28 ........................................................................................ 27
Eliminao Intestinal .......................................................................................... 27
7.3.1.
Obstipao .................................................................................................. 27
7.4. DIAGNSTICO 29 ........................................................................................ 28
Eliminao Intestinal .......................................................................................... 28
7.4.1.
Fecalomas ................................................................................................... 28
7.5. DIAGNSTICO 30 ........................................................................................ 29
Eliminao Vesical ............................................................................................. 29
7.5.1.
Incontinncia Urinria ................................................................................ 29
7.6. DIAGNSTICO 31 ........................................................................................ 30
Eliminao Vesical ............................................................................................. 30
7.6.1.
Reteno Urinria ....................................................................................... 30
7.7. DIAGNSTICO 32 ........................................................................................ 31
Transpirao ....................................................................................................... 31
8. FUNO TEGUMENTOS.................................................................................... 32
8.1.

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

8.6.

8.7.

8.8.

8.9.

DIAGNSTICO 33 ........................................................................................ 32
Pele Seca ............................................................................................................. 32
DIAGNSTICO 34 ........................................................................................ 33
Eritema de Fralda................................................................................................ 33
DIAGNSTICO 35 ........................................................................................ 33
Membrana Mucosa Seca ..................................................................................... 33
DIAGNSTICO 36 ........................................................................................ 34
Candidase .......................................................................................................... 34
DIAGNSTICO 37 ........................................................................................ 34
lcera de Presso................................................................................................ 34
DIAGNSTICO 38 ........................................................................................ 35
lcera de Presso................................................................................................ 35
DIAGNSTICO 39 ........................................................................................ 36
Macerao ........................................................................................................... 36
DIAGNSTICO 40 ........................................................................................ 37
Ferida Cirrgica .................................................................................................. 37
DIAGNSTICO 41 ........................................................................................ 37


9.

Escoriao ........................................................................................................... 37
FUNO ACTIVIDADE MOTORA .................................................................... 38

9.1.

9.2.

9.3.

9.4.

9.5.

9.6.

9.7.

9.8.

10.

DIAGNSTICO 42 ........................................................................................ 38
Parsia................................................................................................................. 38
DIAGNSTICO 43 ........................................................................................ 38
Paralesia .............................................................................................................. 38
DIAGNSTICO 44 ........................................................................................ 39
Convulso ........................................................................................................... 39
DIAGNSTICO 45 ........................................................................................ 39
Discurso Lentificado........................................................................................... 39
DIAGNSTICO 46 ........................................................................................ 40
Rigidez Articular ................................................................................................ 40
DIAGNSTICO 47 ........................................................................................ 40
Fala ..................................................................................................................... 40
DIAGNSTICO 48 ........................................................................................ 41
Agitao .............................................................................................................. 41
DIAGNSTICO 49 ........................................................................................ 41
Mobilidade .......................................................................................................... 41
FUNO SENSAES .................................................................................... 43

10.1.
DIAGNSTICO 50 .................................................................................... 43
Dor ...................................................................................................................... 43
10.2.
DIAGNSTICO 51 .................................................................................... 44
Sede .................................................................................................................... 44
10.3.
DIAGNSTICO 52 .................................................................................... 44
Fome ................................................................................................................... 44
10.4.
DIAGNSTICO 53 .................................................................................... 45
Apetite ................................................................................................................ 45
10.5.
DIAGNSTICO 54 .................................................................................... 45
Dispepsia ............................................................................................................ 45
10.6.
DIAGNSTICO 55 .................................................................................... 46
Prurido ................................................................................................................ 46
10.7.
DIAGNSTICO 56 .................................................................................... 47
Viso ................................................................................................................... 47
10.8.
DIAGNSTICO 57 .................................................................................... 48
Audio ............................................................................................................... 48
10.9.
DIAGNSTICO 58 .................................................................................... 48
Estupor ................................................................................................................ 48
10.10. DIAGNSTICO 59 .................................................................................... 49
Sonolncia .......................................................................................................... 49
10.11. DIAGNSTICO 60 .................................................................................... 50
Coma................................................................................................................... 50
11.
FUNO COGNIO ...................................................................................... 51
11.1.
DIAGNSTICO 61 .................................................................................... 51
Processo de Pensamento ..................................................................................... 51
11.2.
DIAGNSTICO 62 .................................................................................... 52
Concentrao ...................................................................................................... 52
11.3.
DIAGNSTICO 63 .................................................................................... 52
Alucinao .......................................................................................................... 52
11.4.
DIAGNSTICO 64 .................................................................................... 53

 Agnosia ............................................................................................................... 53
11.5.
DIAGNSTICO 65 .................................................................................... 53
Esquecimento Unilateral..................................................................................... 53
12.
FUNO MEMRIA ....................................................................................... 54
12.1.
DIAGNSTICO 66 .................................................................................... 54
Confuso ............................................................................................................. 54
12.2.
DIAGNSTICO 67 .................................................................................... 54
Amnsia .............................................................................................................. 54
12.3.
DIAGNSTICO 68 .................................................................................... 55
Nervosismo, Ansiedade ...................................................................................... 55
12.4.
DIAGNSTICO 69 .................................................................................... 55
Raiva ................................................................................................................... 55
12.5.
DIAGNSTICO 70 .................................................................................... 56
Sentimento de Impotncia, Frustrao, Culpa .................................................... 56
12.6.
DIAGNSTICO 71 .................................................................................... 56
Desamparo, Desolao, Desespero, Angustia de Separao .............................. 56
12.7.
DIAGNSTICO 72 .................................................................................... 57
Tristeza, Sofrimento ........................................................................................... 57
12.8.
DIAGNSTICO 73 .................................................................................... 57
Luto, Trabalho de luto, Dignificao da Morte .................................................. 57
13.
FUNO ENERGIA ......................................................................................... 58
13.1.
DIAGNSTICO 74 .................................................................................... 58
Intolerncia actividade ..................................................................................... 58
13.2.
DIAGNSTICO 75 .................................................................................... 58
Resistncia .......................................................................................................... 58
14.
FUNO ADAPTAAO .................................................................................. 59
15.

FUNO AUTOCONCEITO ........................................................................... 61

16.

FUNO REALIZADA PELO PRPRIO ....................................................... 62

16.1.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 62
Dependncia para o auto cuidado e higiene ....................................................... 62
16.2.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 63
Dependncia para o auto cuidado vesturio ....................................................... 63
16.3.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 64
Dependncia no uso sanitrio ............................................................................. 64
16.4.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 65
Auto cuidado: comportamento sono ................................................................... 65
16.5.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 65
Dependncia para o auto cuidado: actividade fsica ........................................... 65
16.6.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 66
Comportamento de Adeso ................................................................................ 66
16.7.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 67
Precauo de Segurana ..................................................................................... 67
16.8.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 67
Adeso ao regime teraputico............................................................................. 67
16.9.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 68
Estilos de vida negligenciados por uso de tabaco .............................................. 68
16.10. DIAGNSTICO ......................................................................................... 68
Estilos de vida negligenciados por uso de lcool ............................................... 68

17.

FUNO COMUNICAO ............................................................................ 69

17.1.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 69
Comunicao Expressiva .................................................................................... 69
17.2.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 69
Comunicao Receptiva ..................................................................................... 69
17.2.
DIAGNSTICO ......................................................................................... 70
Chorar ................................................................................................................. 70
18.
FUNO VOLUME DE LIQUIDOS ............................................................... 71
19.

FUNO SISTEMA IMUNITRIO ................................................................ 73

1. FUNO RESPIRAO
1.1.

D IAGNSTICO 1

Dispneia

STATUS DIAGNSTICO

Presente
Presente, em grau elevado associado a pequenos esforos
Presente, em grau moderado associado a mdios esforos
Presente, em grau reduzido associado a grandes esforos

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Vigiar caractersticas da respirao;

Monitorizar frequncia respiratria;

Monitorizar saturao de oxignio;

Vigiar a respirao;

Vigiar extremidades;

Optimizar ventilao atravs de posicionamento;

Elevar tronco;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

Gerir oxigenoterapia;

Instruir tcnica respiratria;

Instruir tcnica de inalao com inalador.

1.2.

D IAGNSTICO 2

Dispneia Funcional

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Vigiar respirao;

Gerir actividade fsica;

Gerir oxigenoterapia;

Optimizar ventilao atravs de posicionamentos;

Executar inaloterapia atravs de nebulizador.

1.3. DIAGNSTICO 3

Ortopneia

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar frequncia respiratria;

Monitorizar saturao de oxignio;

Vigiar a respirao;

Vigiar extremidades;

Optimizar ventilao atravs de posicionamento;

Elevar tronco;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

Gerir oxigenoterapia;

Instruir tcnica respiratria;

Instruir tcnica de inalao com inalador.

1.4.

DIAGNSTICO 4

Dispneia em Repouso

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar frequncia respiratria;

Monitorizar saturao de oxignio;

Vigiar a respirao;

Vigiar extremidades;

Optimizar ventilao atravs de posicionamento;

Elevar tronco;

Manter repouso;

Gerir oxigenoterapia;

Instruir tcnica respiratria;

Instruir tcnica de inalao com inalador.

1.5. DIAGNSTICO 5

Hipoxia

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar frequncia respiratria

Monitorizar saturao de oxignio

Gerir oxigenoterapia

Vigiar estado de conscincia

1.6. DIAGNSTICO 6

Limpeza das Vias Areas

STATUS DIAGNSTICO

Ineficaz
Ineficaz, em grau elevado reflexo de tosse, necessita sempre de
aspirao de secrees, mais que uma
vez por turno.
Ineficaz, em grau moderado tosse pouco eficaz, necessita por vezes
de aspirao de secrees. Uma a duas
vezes por dia.
Ineficaz, em grau reduzido tosse eficazmente, mas precisa de
incentivo.

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Vigiar caractersticas da expectorao:

Cheiro da expectorao:

ftido;

sui gneris .

Expectorao:

mucosa;

mucopurulenta;

purulenta;

hemtica.

Quantidade da expectorao:

nula.

escassa;

moderada;

abundante;

Vigiar reflexo da tosse

Reflexo de tosse

10

 ausente;
presente mas ineficaz;
presente;

Elevar o tronco ;

Motivar mecanismo de tosse eficaz;

Instruir tcnica de tosse;

Providenciar humidificao de secrees

Planear ingesto de lquidos;

Incentivar a ingesto de lquidos;

Realizar aspirao mecnica de secrees e em [SOS].

11

2.

FUNO: CIRCULAO

2.1. DIAGNSTICO 7

Dbito Cardaco

STATUS DIAGNSTICO

Ineficaz
em grau Reduzido,
em grau Moderado,
em grau Elevado,

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Identificar sinais de compromisso circulatrio;

Monitorizar frequncia cardaca;

Vigiar extremidades;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

Restringir ingesto de lquidos;

Gerir teraputica medicamentosa;

Avaliar tolerncia actividade.

Avaliar eficcia da teraputica medicamentosa;

12

2.2. DIAGNSTICO 8

Arritmia Cardaca

STATUS DIAGNSTICO

Presente

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar frequncia cardaca;

Avaliar traado cardaco;

Gerir teraputica medicamentosa;

Avaliar teraputica medicamentosa;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

2.3. DIAGNSTICO 9

Presso Sangunea Hipertenso

STATUS DIAGNSTICO

Presente

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar Tenso Arterial, 2 a 3 vezes/ dia e/ou SOS;

Providenciar dieta hipossalina;

Gerir teraputica;

Motivar repouso;

Manter repouso.

13

2.4. DIAGNSTICO 10

Presso Sangunea Hipotenso

STATUS DIAGNSTICO

Presente

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar Tenso Arterial, 2 a 3 vezes/ dia e/ou SOS;

Gerir teraputica;

Elevar membros inferiores;

Motivar repouso;

Manter repouso.

2.5. DIAGNSTICO 11

Perda Sangunea Hemorragia

STATUS DIAGNSTICO

Presente
Presente, em grau reduzido
Presente, em grau moderado
Presente, em grau elevado

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Vigiar sinais perifricos de hemorragia;

Vigiar perdas hemticas;

Vigiar colorao da pele;

Monitorizar sinais vitais;

Promover repouso no leito;

Gerir teraputica.

14

2.6. DIAGNSTICO 12

Perda Sangunea Hematoma

STATUS DIAGNSTICO

Presente
Presente, em grau reduzido
Presente, em grau moderado
Presente, em grau elevado

INTERVENO DE ENFERMAGEM

Vigiar hematoma;

Vigiar estado de conscincia;

Aplicar tratamento local adequado;

Promover repouso.

15

3.

FUNO: TEMPERATURA CORPORAL

3.1. DIAGNSTICO 13

Hipertermia

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar temperatura;

Gerir ambiente fsico;

Gerir teraputica;

Providenciar ingesto de lquidos

Incentivar ingesto de lquidos;

Proceder ao arrefecimento natural.

3.2. DIAGNSTICO 14

Febre

STATUS DIAGNSTICO

Presente
INTERVENO DE ENFERMAGEM

Monitorizar temperatura;

Proceder ao arrefecimento natural.

Providenciar a ingesto de Lquidos;

Incentivar a ingesto de lquidos,

Gerir ambiente..

16

3.3. DIAGNSTICO 15

Hipotermia

Status/ Diagnstico

Presente
Aco de Enfermagem

Monitorizar temperatura;

Agasalhar o doente;

17

4.

FUNO NUTRIO

4.1. DIAGNSTICO 16

Dependncia no Auto Cuidado: Comer e Beber

Status/ Diagnstico

Presente
Presente em grau Reduzido: doente tem a capacidade de se alimentar
autonomamente necessitando de incentivo;
Presente em grau Moderado: necessita de uma ajuda parcial para se
alimentar;
Presente em grau Elevado: necessita de ajuda total para alimentar-se

Aco de Enfermagem

Grau elevado:

-alimentar o doente
-proporcionar dieta adequada
-monitorizar alimentos ingeridos
-vigiar deglutio
-vigiar tolerncia alimentar

Grau moderado:

-assistir no auto cuidado comer e beber

-proporcionar dieta adequada
-incentivar auto cuidado
-monitorizar alimentos ingeridos
-vigiar deglutio

18

-vigiar tolerncia alimentar

Grau reduzido:

-supervisionar refeio
-proporcionar dieta adequada
-monitorizar alimentos ingeridos
-vigiar tolerncia alimentar

4.2. DIAGNSTICO 17

Alterao do Apetite

Status/ Diagnstico
Presente

Presente em grau Reduzido: doente necessita de motivao para se alimentar

adequadamente;

Presente em grau Moderado: doente alimenta-se de uma pequena parte

(cerca de 1/3) da refeio oferecida e com muita insistncia;

Presente em grau Elevado: doente recusa alimentar-se no permitindo a

ingesto de qualquer tipo de alimento podendo ser necessrio a insero de
sonda nasogstrica.

Aco de Enfermagem
Avaliar [causas] da alterao do apetite;
Providenciar dieta adequada;

19

 Oferecer alimentos de acordo com a preferncia do doente;

Referir apetite alterado ao [mdico];
Avaliar adeso dieta oferecida
Educar sobre hbitos alimentares;
Restringir ingesto de lquidos antes das refeies.

4.3. DIAGNSTICO 18

Obesidade

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Monitorizar peso corporal;

Providenciar dieta [personalizada];

Vigiar refeio;

Ensinar sobre estilos de vida [saudveis];

Educar sobre hbitos alimentares;

Motivar o exerccio;

Promover o exerccio;

4.4. DIAGNSTICO 19

Mal Nutrio

Aco de Enfermagem
Presente
Status/ Diagnstico
Monitorizar peso corporal;
Referir o doente ao [nutricionista];
Providenciar dieta [personalizada];
Reforar ingesto nutricional;

20

 Vigiar refeio;
Educar sobre hbitos alimentares;
Inserir sonda nasogstrica [em SOS];
Prevenir complicaes;
Motivar para a mobilidade;
Assistir na mobilidade;
Examinar pele;

4.5. DIAGNSTICO 20

Desidratao

Aco de Enfermagem
Presente
Status/ Diagnstico
Vigiar desidratao;
Reforar ingesto de lquidos;
Monitorizar entrada e sada de lquidos [balano hdrico];
Monitorizar eliminao vesical.

21

5. FUNO DIGESTO

5.1. DIAGNSTICO 21

Mastigao

Status/ Diagnstico
Alterada

Aco de Enfermagem
Vigiar refeio;
Oferecer dieta adequada;
Instruir o doente para colocar na boca pequenas pores de alimentos;
Avaliar mastigao;
Inserir sonda nasogstrica [se necessrio].

5.2. DIAGNSTICO 22

Deglutio

Status/ Diagnstico
Alterada

Aco de Enfermagem
Para Slidos:
Vigiar reflexo de deglutio;
Vigiar sinais de compromisso da deglutio (permanncia de
alimentos na cavidade oral, [tosse] ou [engasgamento]);
Providenciar dieta adequada:
Promover medidas para melhorar a deglutio (posicionar doente
em [fowler] ou [semi-fowler], aspirar secrees);
Instruir o doente para colocar na boca pequenas pores de
alimentos;

22

 Inserir sonda nasogstrica [se necessrio].

Para Lquidos:
Vigiar reflexo de deglutio;
Verificar existncia de [tosse] ou [engasgamento];
Promover medidas para melhorar a deglutio (posicionar doente
em [fowler] ou [semi-fowler], aspirar secrees);
Colocar espessante nos lquidos de modo a que o doente os
tolere;
Inserir sonda nasogstrica [se necessrio].

5.3. DIAGNSTICO 23

Nuseas

Status/ Diagnstico
Alterada

Aco de Enfermagem

Vigiar nuseas;

Vigiar contedo gstrico;

Drenar contedo gstrico atravs de SNG;

Vigiar tolerncia dieta;

Providenciar ambiente favorvel;

Providenciar dieta adequada;

Posicionar o doente em [Fowler] ou em [semi-Fowler];

Gerir teraputica.

23

5.4. DIAGNSTICO 24

[Vmitos]

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar vmito;

Interromper ingesto de alimentos;

Providenciar ambiente favorvel;

Vigiar tolerncia dieta;

Posicionar o doente em [Fowler] ou [semi-Fowler] para evitar a

aspirao;

Motivar para a higiene oral aps o vmito;

Assistir na higiene oral;

Vigiar desidratao;

Inserir sonda nasogstrica em [SOS];

Referir o doente ao [mdico] se os vmitos persistirem;

Gerir teraputica.

24

6.

FUNO METABOLISMO

6.1. DIAGNSTICO 25

Metabolismo Energtico

Status/ Diagnstico
Alterado

Aco de Enfermagem

Monitorizar [glicemia capilar];

Vigiar sinais de hiperglicmia;

Vigiar sinais de hipoglicmia;

Promover dieta diabtica

Incentivar ingesto de lquidos;

Gerir teraputica.

25

7.

FUNO ELIMINAO

7.1. DIAGNSTICO 26

Eliminao Intestinal

7.1.1.

Incontinncia Fecal

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Explicar situao ao doente;

Monitorizar fezes;

Vigiar caractersticas das fezes;

duras
pastosas
moles
semi-lquidas
lquidas
aclicas
mucosas
verdes
melenas

Trocar fralda;

Vigiar pele;

Rastrear eritema.

26

7.2. DIAGNSTICO 27

Eliminao Intestinal

7.2.1.

Diarreia

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Monitorizar eliminao intestinal;

Vigiar fezes;

Incentivar ingesto de lquidos;

Promover dieta antidiarreica.

Gerir teraputica.

7.3. DIAGNSTICO 28

Eliminao Intestinal

7.3.1.

Obstipao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Incentivar mobilidade;

Incentivar ingesto de lquidos;

Providenciar dieta;

Rastrear fecalomas;

Gerir teraputica.

27

7.4. DIAGNSTICO 29

Eliminao Intestinal

7.4.1.

Fecalomas

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Remover fecalomas;

Monitorizar fecalomas;

Incentivar mobilidade;

Incentivar ingesto de lquidos;

Providenciar dieta;

Gerir teraputica.

28

7.5. DIAGNSTICO 30

Eliminao Vesical

7.5.1.

Incontinncia Urinria

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Explicar situao ao doente;

Monitorizar urina;

Vigiar caractersticas da urina;

o Citrina
o Amarela
o Laranja
o Hemtica
o Colria
o Piria

Colocar dispositivo urinrio em [SOS];

Trocar fralda;

Vigiar pele;

Rastrear eritemas.

29

7.6. DIAGNSTICO 31

Eliminao Vesical

7.6.1.

Reteno Urinria

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Providenciar ambiente favorvel;

Explicar situao ao doente;

Vigiar [globo vesical];

Inserir cateter urinrio/alglia em SOS;

Monitorizar urina;

Vigiar caractersticas da urina.

Citrina
Amarela
Laranja
Hemtica
Colria
Piria

30

7.7. DIAGNSTICO 32

Transpirao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Monitorizar transpirao;

Monitorizar temperatura;

Incentivar ingesto de lquidos;

Vigiar pele;

Remover [fonte de calor];

Trocar roupas e artigos de cama.

31

8.

FUNO TEGUMENTOS

8.1. DIAGNSTICO 33

Pele Seca

Aco de Enfermagem

Vigiar caractersticas da pele;

Hidratada
Desidratada
Fria
Quente
Corada
Ictrica
Cianosada
Plida

Incentivar ingesto de lquidos;

Aplicar creme;

Massajar com creme.

32

8.2. DIAGNSTICO 34

Eritema de Fralda

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar eritema;

Remover [factores irritantes];

Promover higiene;

Aplicar pomada;

Gerir regime medicamentoso.

8.3. DIAGNSTICO 35

Membrana Mucosa Seca

Localizao Anatmica

Membrana mucosa oral

Membrana mucosa da lngua

Membrana mucosa labial

Aco de Enfermagem

Monitorizar membrana mucosa;

Providenciar ingesto de lquidos;

Instilar gua;

Desinfectar mucosa;

Aplicar creme;

33

8.4. DIAGNSTICO 36

Candidase

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar caractersticas da mucosa;

Motivar a higiene oral/perineal;

Gerir teraputica;

Providenciar dieta adequada.

8.5. DIAGNSTICO 37

lcera de Presso

Status/ Diagnstico
Presente

Probabilidade
Risco de

Aco de Enfermagem

Vigiar zona de presso;

Posicionar duas vezes / turno e em [SOS];

Providenciar levante;

Massajar corpo com creme;

Providenciar dieta adequada;

Estimular ingesto de lquidos.

34

8.6. DIAGNSTICO 38

lcera de Presso

Status/ Diagnstico
Presente
- em grau reduzido

[grau I]

- em grau moderado

[grau II]

- em grau elevado

[grau III]

- em grau muito elevado

[grau IV]

Topologia
- Superior
- Inferior
- Direito
- Esquerdo
- Interno
- Externo
- Anterior
- Posterior

Localizao Anatmica
- Cabea
- Pavilho Auricular
- Costela
- Brao
- Antebrao
- Mo
- Cotovelo
- Anca
- Ndega
- Sacro
- Coxa
- Joelho
- Perna

35

- Tibiotrsica
- Calcanhar
- P
- Coto

Aco de Enfermagem

Monitorizar caractersticas da lcera de presso;

Executar penso;

Providenciar [reforo] nutricional;

Providenciar ingesto de lquidos;

Providenciar colcho anti-lcera de presso;

Posicionar duas vezes / turno e em SOS;

Massajar com creme.

8.7. DIAGNSTICO 39

Macerao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar macerao

Limpar tegumento cutneo

Proteger tegumento

Aplicar creme;

Posicionar o doente.

36

8.8. DIAGNSTICO 40

Ferida Cirrgica

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Monitorizar ferida

Optimizar penso

Vigiar sinais inflamatrios

Trocar penso em SOS

Gerir teraputica

8.9. DIAGNSTICO 41

Escoriao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Monitorizar escoriao

Vigiar sinais inflamatrios

Aplicar penso

Trocar penso em SOS

Gerir Teraputica

37

9.

FUNO ACTIVIDADE MOTORA

9.1. DIAGNSTICO 42

Parsia

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar parsia

Vigiar a aco do doente

Posicionar o indivduo

Auxiliar nos posicionamentos

Assistir o indivduo nas transferncias e levante

Motivar colaborao

Realizar exerccios musculares e articulares

9.2. DIAGNSTICO 43

Paralesia

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Posicionar o indivduo

Proceder ao levante

Vigiar a pele

Massajar a pele

Providenciar material profilctico

38

9.3. DIAGNSTICO 44

Convulso

Status/ Diagnstico
Risco

Aco de Enfermagem

Vigiar convulses

Vigiar estado de conscincia

Prevenir complicaes das convulses

Gerir ambiente fsico

9.4. DIAGNSTICO 45

Discurso Lentificado

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Escutar o doente

Motivar a comunicao verbal

Providenciar ambiente favorvel

Disponibilizar tempo

Comunicar de forma clara e simples

39

9.5. DIAGNSTICO 46

Rigidez Articular

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Posicionar o doente

Executar tcnicas de posicionamentos

Massajar a pele

9.6. DIAGNSTICO 47

Fala

Status/ Diagnstico
Comprometida

Aco de Enfermagem

Vigiar fala

Motivar a comunicao

Comunicar de forma clara e calma

Escutar o doente

Gerir ambiente

40

9.7. DIAGNSTICO 48

Agitao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Providenciar ambiente calmo e seguro

Vigiar estado de conscincia

Vigiar a aco do indivduo

Prevenir quedas

Imobilizar indivduo [se necessrio]

Elevar grades da cama

Gerir teraputica

9.8. DIAGNSTICO 49

Mobilidade

Status/ Diagnstico
Diminuda
Em grau elevado: Incapacidade total para se mobilizar. No colabora nos
posicionamentos, nem transferncias.

Em grau moderado: Incapacidade parcial para se mobilizar. Necessita da

ajuda de outrem ou de equipamentos para ser
independente.

Em grau reduzido: Autoposiciona-se e deambula independentemente,

podendo necessitar de meios auxiliares de marcha.

41

Aco de Enfermagem

Posicionar o indivduo

Assistir nas tcnicas de posicionamento

Proceder ao levante

Motivar a colaborao nos posicionamentos

Assistir o indivduo no levante

Assistir o indivduo no deambular

Motivar a deambulao

Supervisionar a aco do doente

Planear a actividade fsica

42

10. FUNO SENSAES

10.1.

DIAGNSTICO 50

Dor

Status/ Diagnstico
Presente

Em grau reduzido

0- Sem dor
1- Dor espordica que cede
analgesia

Em grau moderado

2- Doente manifesta e verbaliza dor

que cede analgesia

Em grau elevado

3- Dor intensa que nem sempre

cede analgesia
4- Dor que no cede analgesia

Aco de Enfermagem

Monitorizar dor atravs da escala da dor

Optimizar o ambiente fsico

Planear a actividade fsica

Posicionar o doente em decubito anti-lgico

Aliviar a dor atravs de medidas no farmacolgicas (escuta activa,

conforto, etc.)

Gerir a analgesia

Promover comportamentos de adeso ao regime medicamentoso

43

10.2.

DIAGNSTICO 51

Sede

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Administrar/ fornecer gua ao doente

Vigiar sinais de desidratao

Reforar a ingesto de lquidos

Monitorizar eliminao vesical

Monitorizar balano hdrico

10.3.

DIAGNSTICO 52

Fome

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Avaliar causas da sensao de fome

Providenciar dieta adequada

Educar sobre hbitos alimentares

44

10.4.

DIAGNSTICO 53

Apetite

Status/ Diagnstico
Alterado

Aco de Enfermagem

Avaliar causas de alterao de apetite

Providenciar dieta adequada

Avaliar adeso dieta prescrita

Educar sobre hbitos alimentares

Restringir ingesto de lquidos antes das refeies

10.5.

DIAGNSTICO 54

Dispepsia

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar tolerncia dieta

Providenciar dieta adequada

Vigiar nusea

Gerir teraputica em SOS

Vigiar alterao do apetite

45

10.6.

DIAGNSTICO 55

Prurido

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar prurido

Identificar causa do prurido

Vigiar aparecimento de leses na pele

Gerir teraputica

Ensinar sobre formas de aliviar prurido

Ensinar sobre formas de preveno de escoriaes

Providenciar vesturio adequado

Colocar compressas embebidas em gua fria

46

10.7.

DIAGNSTICO 56

Viso

Status/ Diagnstico
Diminuda

Em grau reduzido

O doente tem dificuldade em ver

televiso ou ler

Em grau moderado

O doente no consegue realizar

sozinho actividades como comer ou
vestir-se

Em grau elevado

O doente no consegue reconhecer

as pessoas

Aco de Enfermagem

Identificar sinais de alterao da viso

Ajuda parcial nas actividades de vida diria

Ajuda total nas actividades de vida diria

Optimizar ambiente

Explicar procedimentos ao doente

Falar calmamente com o doente

Explicar dinmica do servio

47

10.8.

DIAGNSTICO 57

Audio

Status/ Diagnstico
Diminuda

Em grau reduzido - O doente consegue ouvir quando comunicado em tom

mais elevado
Em grau moderado - O doente consegue ouvir quando comunicado em tom
muito alto, perto do ouvido

Em grau elevado - O doente no consegue ouvir mesmo comunicado em tom

muito alto, ouve mal com aparelho auditivo

Aco de Enfermagem

Comunicar de forma clara e simples

Encorajar a comunicao verbal

Escutar o doente

Providenciar ambiente favorvel

Comunicar associando imagens

Disponibilizar tempo

10.9.

DIAGNSTICO 58

Estupor

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar caractersticas da respirao

Vigiar reflexo pupilar

Monitorizar frequncia cardaca

48

Monitorizar frequncia respiratria

Gerir o ambiente fsico

Referir conscincia alterada ao mdico

Elevar cabeceira da cama

Estimular reflexos

Avaliar reaco do indivduo [aos diversos estmulos]

Prevenir quedas [elevar grades do leito]

10.10.

DIAGNSTICO 59

Sonolncia

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar a aco do doente

Vigiar a respirao

Avaliar estado de conscincia

Estimular verbalizao

Estimular mobilidade

Incentivar comunicao

Escutar o doente

Optimizar o ambiente

49

10.11.

DIAGNSTICO 60

Coma

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar caractersticas da respirao

Vigiar reflexo pupilar

Monitorizar a conscincia

Monitorizar frequncia cardaca

Monitorizar frequncia respiratria

Monitorizar tenso arterial

Referir conscincia alterada ao mdico

Elevar cabeceira da cama

50

11. FUNO COGNIO

11.1.

DIAGNSTICO 61

Processo de Pensamento

Status/ Diagnstico
Alterado
grau reduzido
Moderado
Elevado
Muito elevado
Aco de Enfermagem

Avaliar a orientao no tempo, espao e pessoa

Identificar a alterao especfica do processo de pensamento

Comunicar com frases simples e curtas

Providenciar ambiente favorvel

Reforar o presente (tempo, espao e pessoa)

51

11.2.

DIAGNSTICO 62

Concentrao

Status/ Diagnstico
Diminuda
grau reduzido
Moderado
Elevado
Muito elevado
Aco de Enfermagem

Avaliar a orientao no tempo, espao e pessoa

Comunicar com frases simples e curtas

Providenciar ambiente favorvel

Reforar o presente (tempo, espao e pessoa)

Treinar concentrao

11.3.

DIAGNSTICO 63

Alucinao

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Identificar tipo de alucinao

Avaliar a orientao no tempo, espao e pessoa

Comunicar com frases simples e curtas

Providenciar ambiente seguro

Reforar o presente (tempo, espao e pessoa)

Gerir teraputica

52

11.4.

DIAGNSTICO 64

Agnosia

Status/ Diagnstico
Presente
grau reduzido
Moderado
Elevado
Muito elevado
Aco de Enfermagem

Identificar tipo de agnosia

Supervisionar agnosia

Comunicar com frases simples e curtas

Reforar o presente (tempo, espao e pessoa)

Induzir estratgias de reconhecimento

Treinar o reconhecimento

Providenciar ambiente favorvel

11.5.

DIAGNSTICO 65

Esquecimento Unilateral

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Comunicar com o doente do lado afectado

Posicionar doente para o lado contrrio do lado afectado

Reforar a existncia do lado esquecido

Treinar o reconhecimento

Providenciar ambiente seguro

53

12. FUNO MEMRIA

12.1.

DIAGNSTICO 66

Confuso

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Orientar o indivduo no espao, tempo e pessoa;

Vigiar alterao de memria;

Prevenir acidentes;

Elevar grades da cama, preveno de queda;

Imobilizar individuo se necessrio.

12.2.

DIAGNSTICO 67

Amnsia

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Orientar o indivduo no espao, tempo e pessoa;

Comunicar de forma clara;

Vigiar alterao de memria;

Repetir instrues se necessrio;

Prevenir acidentes;

Motivar para o auto cuidado;

Reabilitar/ Treinar competncias.

54

12.3.

DIAGNSTICO 68

Nervosismo, Ansiedade

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar aco do doente;

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Orientar o indivduo para a identidade, tempo e espao;

Comunicar com voz calma e frases simples;

Explicar procedimentos;

Gerir teraputica;

Prevenir acidentes;

Elevar grades da cama, preveno de queda;

12.4.

DIAGNSTICO 69

Raiva

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar aco do doente;

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Orientar o indivduo para a identidade, tempo e espao;

Comunicar com voz calma e frases simples;

Explicar procedimentos;

Prevenir acidentes;

Elevar grades da cama, preveno de queda;

55

12.5.

DIAGNSTICO 70

Sentimento de Impotncia, Frustrao, Culpa

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar aco do doente;

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Escutar o doente;

Motivar para o auto cuidado;

Aconselhar para a tomada de deciso;

Permitir a escolha no processo teraputico.

12.6.

DIAGNSTICO 71

Desamparo, Desolao, Desespero, Angustia de

Separao
Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Vigiar aco do doente;

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Confortar, segurar a mo, abraar;

Escutar o doente;

Disponibilizar ajuda;

56

12.7.

DIAGNSTICO 72

Tristeza, Sofrimento

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Escutar o doente;

Encorajar o doente a verbalizar medos e anseios.

Avaliar a dor;

Confortar, segurar a mo, abraar;

Envolver a famlia no processo teraputico;

Disponibilizar ajuda;

12.8.

DIAGNSTICO 73

Luto, Trabalho de luto, Dignificao da Morte

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivduo de forma calma;

Confortar, segurar a mo, abraar;

Encorajar o doente a verbalizar medos e anseios;

Escutar o doente;

Disponibilizar ajuda;

Atender s necessidades do doente;

Envolver/ Apoiar a famlia nos diferentes estdios de luto;

Instalar objectos pessoais na unidade do doente,

Disponibilizar apoio religioso;

57

13. FUNO ENERGIA

13.1.

DIAGNSTICO 74

Intolerncia actividade

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Identificar actividades de maior esforo

Monitorizar sinais vitais

Relacionar grau de cansao com actividades de vida

Assistir nas actividades

Estimular para realizao de actividades de menor esforo

Motivar repouso

13.2.

DIAGNSTICO 75

Resistncia

Status/ Diagnstico
Diminuda

Aco de Enfermagem

Avaliar a resistncia s actividades de vida

Assistir nas actividades necessrias

Incentivar realizao das actividades

Monitorizar sinais vitais

58

14. FUNO ADAPTAAO

Autocontrolo medo

Status/ Diagnstico
Ineficaz
Aco de Enfermagem

Escutar o doente
Explicar procedimentos
Encorajar comunicao expressiva de emoes
Encorajar o auto controlo

Autocontrolo ansiedade

Status/ Diagnstico
Ineficaz
Aco de Enfermagem

Escutar o doente
Explicar procedimentos
Encorajar comunicao expressiva de emoes
Encorajar o auto controlo
Optimizar ambiente

Autocontrolo agressividade

Status/ Diagnstico
Ineficaz
Aco de Enfermagem

Escutar o doente
Falar calma e pausadamente

59

Explicar procedimentos
Prevenir danos (fsicos)
Optimizar ambiente

60

15. FUNO AUTOCONCEITO

Auto-estima

Status/ Diagnstico
diminuida

Aco de Enfermagem

Estimular a verbalizao dos medos, receios e dificuldades

Elogiar as caractersticas positivas do doente

Estimular a sua participao no planeamento dos seus cuidados

Providenciar ambiente favorvel

Escutar o doente

Estimular a interaco

Imagem corporal

Status/ Diagnstico
Alterada

Aco de Enfermagem

Escutar o doente

Incentivar aos auto-cuidados

Reforo positivo ao doente

61

FUNO REALIZADA PELO PRPRIO

16.1.

DIAGNSTICO

Dependncia para o auto cuidado e higiene

Status/ Diagnstico
Presente em

grau

Elevado
Moderado
Reduzido

Aco de Enfermagem

Grau elevado:

Dar banho ao doente

Hidratar a pele

Avaliar o estado da pele

Proceder a higiene oral

Grau moderado:

Incentivar banho no WC

Auxiliar doente no banho

Motivar auto cuidado

Hidratar a pele

Examinar a pele

Providenciar higiene oral

Grau reduzido:

Supervisionar banho do doente

Incentivar banho no WC

Examinar a pele

Incentivar a higiene oral

62

16.2.

DIAGNSTICO

Dependncia para o auto cuidado vesturio

Status/ Diagnstico
Presente em

grau

Elevado
Moderado
Reduzido

Aco de Enfermagem

Grau elevado:

Vestir o doente

Proporcionar privacidade

Verificar conforto

Grau moderado:

Assistir no vesturio

Vigiar as capacidades do doente

Proporcionar privacidade

Verificar o conforto

Grau reduzido:

Supervisionar aco do doente

Providenciar vesturio

Incentivar auto cuidado

Elogiar o doente

63

16.3.

DIAGNSTICO

Dependncia no uso sanitrio

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem
Grau elevado:

Providenciar fralda

Mudar fralda em [SOS]

Avaliar o estado da pele

Hidratar a pele

Rastrear eritemas

integridade cutnea

Grau moderado:

Disponibilizar arrastadeira/urinol;

Assistir a higiene perineal;

Rastrear eritemas.

Grau reduzido:

Incentivar o uso do sanitrio;

Supervisionar eliminao;

Examinar a pele.

64

16.4.

DIAGNSTICO

Auto cuidado: comportamento sono

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Identificar hbitos de sono;

Identificar factores de alterao;

Providenciar ambiente favorvel;

Ensinar tcnicas de relaxamento;

Gerir teraputica.

16.5.

DIAGNSTICO

Dependncia para o auto cuidado: actividade fsica

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Grau elevado:

Posicionar o doente 2 vezes por turno

Executar as tcnicas de exerccio muscular e articular

Proceder ao levante

Avaliar tolerncia ao levante;

65

Grau moderado:

Assistir nas tcnicas de posicionamento

Estimular tcnicas de exerccio muscular e articular

Auxiliar ao levante

Vigiar capacidades do doente

Providenciar cadeira de rodas

Providenciar dispositivo auxiliar de marcha

Grau reduzido:

Supervisionar mobilidade do doente

Providenciar dispositivo auxiliar de marcha

Avaliar capacidades do doente

Estimular o levante

Estimular a deambulao

16.6.

DIAGNSTICO

Comportamento de Adeso

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Identificar conhecimento do doente

Informar o doente

Escutar o doente

Incentivar adeso ao tratamento e aos cuidados

Vigiar comportamento do doente

Avaliar o comportamento do doente

66

16.7.

DIAGNSTICO

Precauo de Segurana

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Vigiar actividades do doente

Optimizar ambiente

Imobilizar o doente

Elevar grades

Vigiar estado de conscincia

16.8.

DIAGNSTICO

Adeso ao regime teraputico

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Identificar conhecimento do doente

Informar o doente

Gerir teraputica

Vigiar comportamento do doente

67

16.9.

DIAGNSTICO

Estilos de vida negligenciados por uso de tabaco

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Identificar o consumo do doente

Informar o doente sobre as desvantagens do uso de tabaco

Encaminhar para outros servios de apoio

16.10.

DIAGNSTICO

Estilos de vida negligenciados por uso de lcool

Status/ Diagnstico
Alterado
Aco de Enfermagem

Identificar o consumo do doente

Informar o doente sobre as desvantagens do uso de lcool

Encaminhar para outros servios de apoio

68

17. FUNO COMUNICAO

17.1.

DIAGNSTICO

Comunicao Expressiva

Status/ Diagnstico
Comprometida

Aco de Enfermagem

Vigiar fala

Estimular a comunicao

Disponibilizar tempo e presena

Comunicar com frases curtas e simples

Comunicar de forma calma

Encorajar a comunicao verbal

17.2.

DIAGNSTICO

Comunicao Receptiva

Status/ Diagnstico
Comprometida

Aco de Enfermagem

Comunicar de forma clara e simples

Encorajar a comunicao verbal

Escutar o doente

Providenciar ambiente favorvel

Comunicar associando imagens

Disponibilizar tempo

69

17.2.

DIAGNSTICO

Chorar

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Incentivar o doente a expressar seus medos e anseios

Proporcionar um ambiente calmo

Gerir teraputica

Explicar procedimentos

Incentivar o apoio familiar

70

18. FUNO VOLUME DE LIQUIDOS

18.1 DIAGNSTICO

Desidratao

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Avaliar reflexo de deglutio

Oferecer pequenas quantidades de lquidos
Avaliar preferncia do doente
Realizar cuidados boca
Administrar lquidos por SNG [em SOS]
Monitorizar urina

18.2 DIAGNSTICO

Edema

Status/ Diagnstico
Presente

Aco de Enfermagem

Restringir ingesto de lquidos

Elevar [zona afectada]
Estimular mobilidade
Providenciar dieta [sem sal]
Avaliar efeito teraputico
Avaliar [sinal de Godet]

71

18.3 DIAGNSTICO

Ascite

Status/ Diagnstico
Presente
Aco de Enfermagem

Avaliar peso
Restringir ingesto de lquidos
Providenciar dieta adequada
Vigiar pele abdominal
Avaliar edemas perifricos
Assistir no posicionamento

72

19. FUNO SISTEMA IMUNITRIO

Infeco por cateter venoso perifrico

Status/ Diagnstico
risco
Aco de Enfermagem

Optimizar cateter venoso perifrico

Vigiar cateter venoso perifrico
Executar tratamento no local de insero do cateter venoso perifrico
Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter venoso
perifrico

Infeco por cateter venoso central

Status/ Diagnstico
risco
Aco de Enfermagem

Optimizar cateter venoso central

Vigiar cateter venoso central
Executar tratamento no local de insero do cateter venoso central
Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter venoso central

73