DERMATITIS ATOPICA INTRODUCCIN La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, que se desencadena por diversos factores

precipitantes, sobre un paciente con predisposicin gentica. Afecta al 15 a 20% de los escolares y a un 2 a 3% de los adultos; siendo dos veces ms frecuente en poblacin femenina. El 65% se inicia antes del primer ao de vida, y un 50 a 70% lo resuelve durante la adolescencia. ETIOPATOGENIA La dermatitis atpica es una enfermedad multifactorial, o sea, una condicin hereditaria que se desencadena frente a determinados factores precipitantes. Con respecto a su base gentica, se estima que cuando uno de los padres est afectado por esta condicin, el riesgo de dermatitis atpica en sus hijos es de un 60%. Cuando ambos padres estn afectados, el riesgo aumenta a un 75% a 80%. La gentica de un paciente afectado por una dermatitis atpica condiciona ciertas caractersticas en su piel: a. Piel seca: dado su menor capacidad de retencin de agua. b. Mayor susceptibilidad al prurito c. Piel fcilmente irritable y con un mayor riesgo de desarrollar infecciones dado que se compromete su funcin de barrera, lo que facilita el acceso de antgenos irritantes y patgenos. Estos pacientes presentan adems un aumento de la fijacin de Staphylococcus Aureus, lo cual exacerba y aumenta la inflamacin de la piel. Es fundamental el identificar a los individuos atpicos, ya que su manejo permite reducir los episodios agudos de la enfermedad y de esta manera mejorar la calidad de vida de los pacientes Para que ellos presenten una dermatitis atpica es necesario su exposicin a ciertos factores desencadenantes. Los factores precipitantes ms habituales son: - Xerosis (piel seca) - Infecciones - Irritacin local - Sudor - Alergenos - Stress CLNICA: Los elementos centrales en la clnica de estos pacientes son el prurito, la xerosis y las lesiones eccematosas. Las lesiones se inician con una etapa aguda en la que priman las ppulas y placas eritematosas que progresan hacia la formacin de vesculas y posteriormente exudado. Una segunda etapa, subaguda, se caracteriza por la descamacin de las lesiones descritas; mientras que la etapa final, en la cual aparece la liquenificacin, da cuenta de la cronicidad de la enfermedad. Las lesiones y su localizacin varan segn la edad de los pacientes: - Perodo lactante: Lesiones eritematosas y vesculo - exudativo - costrosas. Predomina el compromiso de mejillas y cuero cabelludo (pueden extenderse al resto de la cara, pero habitualmente
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respetando el tringulo nasolabial). En lactantes mayores se observa tambin compromiso de tronco y caras extensoras de los miembros. - Perodo preescolar y escolar: La piel seca y el prurito intenso son los elementos ms caractersticos. Las lesiones se localizan predominantemente zonas de flexin, nuca y el dorso de las manos y los pies. Las lesiones faciales, caractersticas del perodo de lactante, suelen curar o hacerse menos intensas, salvo en la regin perioral. - Perodo Adolescente: La piel seca sigue siendo una constante, principalmente en durante el invierno. Las lesiones afectan preferentemente la cara (frente, prpados, zona perioral), la nuca, el trax, los hombros, las fosas antecubitales, los huecos poplteos y el dorso de las manos. DIAGNSTICO: El diagnstico de la dermatitis atpica es clnico. Existen diversos criterios que se han propuesto para catalogar la enfermedad de un paciente como dermatitis atpica. Los ms citados en la literatura son los de Hanifin y Rajka, sin embargo, los criterios postulados por el Reino Unido y por la Academia Americana de Pediatra, son ms tiles por su operatividad. Criterios diagnsticos del Reino Unido: Presencia de prurito ms, al menos 3 de los siguientes elementos (Sensibilidad 87.9%, Especificidad 92.8%): 1. Historia de compromiso de pliegues cutneos, mejillas en menores de 10 aos. 2. Historia personal o familiar de atopia* 3. Historia de piel seca en el ltimo ao 4. Eczema flexural visible o que afecte mejillas, frente, extremidades distales en menores de 4 aos 5. Inicio de la enfermedad antes de los 2 aos** (*) en mayores de 4 aos un familiar de primer grado debe ser incluido (**) no se exige en mayores de 4 aos Criterios diagnsticos de la Academia Americana de Pediatra: Prurito Cambios eccematosos con patrones especficos todos segn la edad Respeto de pliegues axilares/inguinales Curso crnico, recidivante Criterios importantes Edad de comienzo temprana Atopia (historia personal o (presentes en la mayora de los casos familiar, hiperreactividad IgE) para avalar el diagnstico) Xerosis Criterios asociados Queratosis pilaris. (ayudan a sugerir el diagnstico) Ictiosis vulgaris. Hiperlinearidad palmar Respuestas vasculares atpicas (ejemplo: palidez facial, dermografismo blanco, blanqueo retardado) Acentuacin perifolicular/ liquenificacin / prurigo Cambios oculares/ periorbitarios Lesiones periorales/ periauriculares Criterios esenciales
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TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de los pacientes con dermatitis atpica son la disminuicin de los sntomas y la prevencin de recurrencias y complicaciones. Para esto, es necesario combinar un tratamiento farmacolgico efectivo y uno no farmacolgico, tendiente a disminuir al mximo los factores precipitantes de su enfermedad. Dado la amplitud del tema, nos centraremos en el presente artculo en su tratamiento no farmacolgico. En el prximo artculo revisaremos en profundidad el tratamiento farmacolgico. Tratamiento no farmacolgico: Las recomendaciones bsicas en estos pacientes son: 1. Aseo y cuidado diario de la piel: a. Baos cortos con agua tibia: de modo de evitar resecar ms la piel. b. Evitar jabones cosmticos que retiren el manto de proteccin natural de la piel y que, al igual que talcos y colonias acten como alergenos. c. Secar la piel por palpacin, evitando su friccin d. Hidratacin y lubricacin de la piel despus de cada bao. 2. Vestimentas: a. Preferir ropas holgadas y de algodn, evitando las fibras de lana y las sintticas que promueven una mayor sudoracin de la piel. b. Evitar el lavado de ropa con detergentes con nquel, al igual que el uso de suavizantes. Preferir, en cambio, los jabones de barra sin colorantes y optimizar el enjuague de las prendas. 3. Dieta: La medida dietaria ms importante en estos pacientes es el fomento de las lactancia materna exclusiva en los lactantes. En nios mayores se sugiere suspender slo aquellos alimentos a los que el nio est probadamente sensibilizado. Es importante recalcar que NO se obtienen beneficios suspendiendo alimentos que "potencialmente" pudieran ser ms alergizantes (lactosa, frutos secos, pescados, chocolates, huevos) y es, por lo dems, una prctica eventualmente perjudicial. RESUMEN: La dermatitis atpica afecta con frecuencia a los nios y tiende a remitir a partir de la adolescencia. Es una enfermedad crnica, de base gentica, que se desencadena ante la aparicin de ciertos factores precipitantes. Un manejo ptimo de la enfermedad incluye su diagnstico precoz, utilizando para sto los criterios diagnsticos planteados y reconociendo sus manifestaciones segn la edad de los pacientes. Con respecto a su tratamiento, ste debe oportuno e integral, considerando, por lo tanto, la educacin del paciente como uno de los ejes centrales de la terapia. Tratamiento Corticoides tpicos El uso de corticoides tpicos est ampliamente generalizado en atencin primaria, sin embargo es de suma importancia certificar su utilidad, evaluar la frecuencia y periodicidad en que deben ser usados y conocer las distintas potencias de manera de evitar efectos adversos. Cmo se clasifican los corticoides tpicos?
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Los corticoides tpicos tienen potencias que van desde muy dbil hasta muy alta como se muestra en la tabla 1. Tabla 1 Corticoides tpicos clasificados por potencia 1 Potencia dbil Hidrocortisona Fluocortina Potencia intermedia Clobetasona Butirato Dexhametasona Betametasona Valerato Triamcinolona Acetnido Fluocinolona Acetnido Potencia alta Betametasona Dipropionato Budesonida Mometasona Metilprednisolona aceponato Potencia muy alta Clobetasol dipropionato Halsinonido Realmente sirven? Con respecto a su utilidad, una revisin sistemtica en 2003 2 evalu 11 estudios clnicos randomizados en nios y adultos con dermatitis atpica usando corticoides tpicos vs placebo evidenciando mejora clnica significativa en todos los estudios. Al comparar corticoides de distinta potencia, particularmente betametasona vs hidrocortisona en una revisin sistemtica con 204 nios ambos mejoraron los sntomas y la calidad de vida de los pacientes sin diferencias significativas entre ambos.3 Efectos adversos Dependiendo de la potencia del corticoide y del grado de absorcin de stos los efectos adversos ms frecuentemente descritos son adelgazamiento de la piel, irritacin, foliculitis, dermatitis de contacto y alteraciones de la pigmentacin entre otros. Estudios de seguimiento de 4 a 6 semanas 2,3 demostraron menos de un 10% de efectos adversos, entre ellos, el adelgazamiento de la piel sera aparentemente reversible y no hubo efectos sistmicos con pulsos cortos, sin embargo, la comparacin entre los distintos corticoides se hace difcil ya que los scores utilizados son distintos en los estudios, no queda claro el lugar de aplicacin ni la extensin de a lesin por lo no es recomendable sacar conclusiones al respecto. Recomendamos por lo tanto utilizar corticoides de potencia leve como Hidrocortisona al 1%. Cuntas veces al da aplicarlos? Las recomendaciones de expertos van desde 3 a 7 das, 1 a 2 veces al da hasta 2 veces al da por 10 a 14 das en DA activa. Un RCT de regular calidad en nios 4 evalu el tratamiento por 7 das aplicando cada 12 a 24 horas corticoides de mediana potencia y concluy que no habra diferencias entre 1 a 2 veces al da. Lo mismo sucedi con corticoides de alta y muy alta potencia.
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Antihistamnicos Dado que el prurito es el sntoma principal de la dermatitis atpica, se ha planteado que un medicamento con accin en los receptores de histamina y con efecto sedante podra ser til en su tratamiento. Una revisin sistemtica con estudios de pobre calidad metodolgica evalu la utilidad de antihistamnicos sedantes en el control del prurito sin evidenciar mejora clnica en este outcome ni en otros sntomas generales. Lamentablemente no existe evidencia de mejor calidad para poder hacer una recomendacin al respecto de este tema. Tratamiento Antibitico (ATB) Si bien no existe duda al momento de utilizar antibiticos cuando hay signos de infeccin clara, se plantea la pregunta sobre si ser til el uso de ATB en la Dermatitis atpica en piel sin signos de infeccin. Una revisin sistemtica 3 evalu el uso de ATB tpicos junto a corticoides tpicos v/s corticoides solos. Los resultados no presentaron diferencias significativas en la mejora de los sntomas en pacientes con o sin infeccin. Aparentemente los corticoides tpicos disminuiran la actividad de la dermatitis atpica y el recuento de colonias de S. aureus sin embargo existe escasa evidencia de su utilidad clnica y podra ser controversial debido a la eventual resistencia antibitica por lo que no est recomendado. Resumen El tratamiento de la dermatitis atpica debe considerar tanto una parte farmacolgica como no farmacolgica la cual es fundamental tanto en crisis como de mantencin. Los corticoides tpicos estn recomendados como tratamiento de primera lnea para las crisis. Su uso debe ser intermitente para controlar las exacerbaciones y siempre acompaado de hidratacin abundante de manera permanente Se recomienda tratar con la potencia ms baja posible segn la clnica. En la atencin primaria Hidrocortisona al 1% una o dos veces al da por 7-14 das. No existe evidencia para apoyar el uso de antibiticos o antihistamnicos en el control de la enfermedad.

RINITIS ALERGICA INTRODUCCION La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La principal causa de rinitis es alrgica en ms de la mitad de los casos. La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopa ha aumentado en muchas partes del mundo en los ltimos aos. Se considera actualmente que la prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones nasales las ms frecuentes. Se ha calculado que la rinitis alrgica constituye el 3% del total de las consultas mdicas. Un estudio en Londres demostr que la prevalencia en adultos entre 16 y 65 aos es de 16%. De ellos 8% tenan slo sntomas de tipo perenne, 6% de tipo perenne con exacerbaciones estacionales, y, slo 2% de tipo estacionales puros. La importancia de la rinitis alrgica no slo radica en las manifestaciones que se producen por compromiso de la mucosa nasal, sino que es importante recordar que tambin puede afectar
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severamente la calidad de vida del individuo dependiendo de la intensidad de los sntomas (cuestionarios de calidad de vida). Puede provocar somnolencia, falta de concentracin, baja en el rendimiento escolar y laboral, irritabilidad y cansancio crnico. Tambin se ha mencionado que la rinitis alrgica puede tener cierto impacto en otros sistemas, como el odo medio, en el cual de acuerdo a algunos autores podra haber una mayor incidencia de patologa asociada a rinitis alrgica, tema en el cual no hay consenso. En un estudio realizado en la Universidad Catlica, no se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de alergia en un grupo de nios con Otitis Media con Efusin y un grupo control. Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en nios con asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial. Por otro lado la incidencia de sinusitis crnica es ms alta en nios con rinitis alrgica. CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES La nariz es un rgano que cumple con varias funciones:

Respiracin (forma parte de la va area) Filtracin Tempera y humidifica el aire Es un resonador importante en la fonacin Es parte de la va lacrimal.

Por lo tanto la inflamacin de la mucosa determinar alteracin de estas funciones. Los sntomas caractersticos son los siguientes: obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, alteraciones del olfato, y sntomas oculares asociados como prurito ocular, epfora e inyeccin conjuntival. Anamnesis: Se produce un fenmeno especial, puesto que la sintomatologa es muy similar, muchas veces ser difcil de orientar hacia el tipo de rinitis; el conjugar adecuadamente el tiempo de la sintomatologa, los antecedentes personales y familiares, los desencadenantes, entre otros, podrn orientarnos en su origen. Tomar en consideracin que no siempre esta sintomatologa corresponde a una rinitis; en el diagnstico diferencial considerar factores obstructivos como cuerpo extrao, aplasia coanal, desviacin septal, tumores nasales y de rinofaringe, poliposis nasal, otras patologas como fstula de LCR, por lo que una anamnesis acuciosa nos permitir llegar rpidamente al diagnstico y dejar de lado patologas que por el retraso diagnstico puedan determinar un mal pronstico Examen clnico: Se debe realizar un acucioso examen nasal, describiendo adecuadamente sus caractersticas. Debe ser realizado con buena luz, el otoscopio al introducirlo en la fosa nasal nos permitir tener una mejor visin. No dejar de lado un examen fsico completo que nos dar informacin complementaria de la etiologa. A nivel de especialidad la endoscopa rgida y flexible son parte de este examen y darn informacin sobre los dos tercios posteriores de la nariz. Clasificacin:
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Existen varias clasificaciones de las rinitis, una de ellas es la siguiente:

Exmenes de laboratorio en rinitis El diagnstico de las rinitis es clnico, y ser un antecedente ms a considerar. El estudio de la rinitis infecciosa se justificar en las especificas, con el estudio ad-hoc correspondiente tanto bacteriolgico como serolgico. En las inespecficas no se justifica el estudio viral, y el cultivo bacteriano slo arrojar flora habitual con lo que su rendimiento ser muy bajo. Para el estudio de las rinitis no infecciosas el test cutneo y eosinfilos nasales son los exmenes de eleccin, los que siendo positivos o negativos orientarn a ubicarlos en la clasificacin. Otros exmenes como IgE total y IgE especfica nos ayudarn en el estudio. Dentro de los tests cutneos el ms utilizado es el Prick test debido a su alta especificidad y gran correlacin con las pruebas de provocacin nasal y con la IgE especfica. Adems destaca su bajo costo. Su positividad estar dada por 3 mm. sobre la medicin del control negativo. El control positivo indica la reaccin a la histamina, el control negativo la reaccin local al vehculo de los alrgenos estudiados. La medicin de la IgE total no es de gran utilidad ya que puede haber aumento de la IgE total por mecanismos no alrgicos, y por otro lado, en casos de rinitis alrgica estacional se ha visto que sobre el 50% de los pacientes no tienen una IgE total aumentada, por lo que no es un arma diagnstica. El estudio de la IgE especfica es de gran utilidad pero su relacin costo beneficio comparndola con el uso de Prick Test, no justifica su utilizacin. ltimamente han aparecido en el mercado mtodos de deteccin de IgE especfica de menor costo como MAST- CLA. En el estudio realizado en 1999 en nuestro hospital comparando este mtodo con el Prick test se encontr una excelente correlacin entre ambos exmenes para los alrgenos de tipo estacional; pero una muy mala correlacin con los alrgenos de tipo perenne, especialmente para dermatofagoides. Pensamos que su utilizacin no es un aporte para el diagnstico de rinitis alrgica perenne, ya que
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dermatofagoides es el alrgeno ms frecuentemente responsable de la rinitis alrgica, y hay que considerar que en los nios la sensibilizacin se produce primero por alrgenos intradomiciliarios. Por ltimo se deber realizar exmenes complementarios en caso de complicaciones o patologas asociadas a rinitis, como por ejemplo todos los procedimientos de imgenes (Rx, TAC, etc.)

Fisiopatologa En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un alrgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es especfica para un alrgeno determinado. Esta IgE se pega a la superficie de las clulas cebadas en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa nasal, ste se adosa a la IgE que est sobre la superficie de las clulas cebada, liberndose histamina y otros mediadores de la inflamacin que se encuentran ya formados y son responsables de la reaccin alrgica inmediata que acta hasta dos horas de producida la reaccin. Se liberan tambin otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reaccin alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus del contacto con el alrgeno. Clasificacin La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos autores agregan a esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es de tipo prcticamente perenne. La rinitis alrgica de tipo estacional es la provocada por los plenes de pastos, malezas y rboles. La rinitis alrgica de tipo perenne es provocada en la mayora de los casos por, el dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos caros que se encuentran en el polvo de las habitaciones y que viven de la piel descamada de los seres humanos. Tambin se encuentran entre los alrgenos perennes, la caspa de animales, algunos hongos y la cucaracha. La rinitis alrgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalrgenos que estn presentes en el lugar de trabajo. Entre los ms frecuentes estn los animales de laboratorio, granos(trigo), polvos de maderas, qumicos y solventes. Otra forma de clasificarla es por la presencia de sintomatologa esto es intermitente o permanente, asociado a la intensidad de los sntomas, leves o moderados a severos, relacionando estas caractersticas de la sintomatologa permitir tomar de decisiones para ajustar el tipo de tratamiento, como se describir mas adelante. Ver siguiente cuadro

INTERMITENTE Sntomas

PERSISTENTE Sntomas

Anamnesis:

<4 dias/semanas <4 semanas LEVE No interfiere el sueo

>4 dias/semanas >4 semanas MODERADA-SEVERA Interfiere el sueo

Normalidad para las actividades diarias, deportivas y recreativas Actividades laborales y escolares normales Sin sntomas molestos

Interfiere para las actividades diarias, deportivas y recreativas Dificultades laborales y escolares Sntomas molestos

La historia clnica, tanto la personal, como los antecedentes familiares, son uno de los elementos ms importantes en el diagnstico de esta patologa, especialmente en nios. Se dice que las posibilidades de ser alrgico si uno de los padres lo es, varan entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%. Los sntomas antes descritos: estornudos, prurito nasal, rinorrea, obstruccin nasal, alteraciones del olfato, sntomas oculares asociados de epfora, inyeccin conjuntival y prurito ocular, pueden estar todos o solo algunos de ellos presentes. En ocasiones es fcilmente identificable el alrgeno que provoca la reaccin, en otras oportunidades esto no es fcil de determinar. Hay que recordar que la reaccin tarda aparece horas despus del contacto del alrgeno y, estos mediadores pueden contribuir a mantener una reaccin inflamatoria casi permanente. Esta reaccin alrgica a su vez se ve exacerbada por exposicin a otros antgenos en cantidades pequeas, ya que hay que recordar que los umbrales para la reaccin disminuyen y por otro lado, irritantes inespecficos pueden amplificar esta reaccin. Es importante recordar que algunos de estos nios pueden haber comenzado con sntomas alrgicos y haberse sobreinfectado despus, hecho que como veremos mas adelante es muy frecuente de encontrar en la prctica diaria, por lo que siempre en caso de sobreinfecciones persistentes, se debe pensar en la alergia como una posible enfermedad de base. Examen fsico.
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El examen fsico debe ser exhaustivo, examinando la fosa nasal con el espculo nasal o con el otoscopio, e idealmente con un nasofibroscopio o con un endoscopio rgido. Lo caracterstico es el aspecto edematoso y plido; pero no siempre es as, ni este hallazgo constituye diagnstico, generalmente rinorrea mucosa, asocindose a rinorrea purulenta en la sobre infeccin lo que no descarta rinitis alrgica. Laboratorio Prick test se encuentra positivo. La medicin de IgE total no la recomendamos para el diagnstico y la IgE especifica es una alternativa pero no supera a test cutneo. La eosinofilia puede estar presente. Tratamiento Tratamiento ambiental Se debe evitar el contacto con el alrgeno en la medida que esto sea posible. Esta es una de las razones por la que es fundamental conocer el alrgeno especfico al cual est sensibilizado el nio. El uso de medidas de prevencin intradomiciliarias, como aseo, seleccin de ropa de cama, uso de fundas protectoras de colchones y almohadas, medidas ambientales con los peluches y juguetes, son bastante efectivas, purificadores, polvos acaricidas y desinfectantes parecen tambin jugar un rol. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica comprende el uso de drogas como antihistamnicos, corticoides tpicos intranasales, corticoides orales, cromoglicato de sodio, combinacin de ellos. Antihistamnicos. La histamina es un importante mediador de la inflamacin en la enfermedad alrgica. Puede actuar por medio de los receptores H-1 produciendo a nivel nasal, prurito y estornudos por la estimulacin nerviosa y sensorial. Adems provoca vasodilatacin mediante la liberacin de oxido ntrico desde el endotelio vascular. En general los antagonistas de receptores de H-1 son altamente selectivos y tienen muy poco efecto sobre receptores H-2, se unen al receptor H-1 y compiten con la histamina. Existen antagonistas H-1 de primera y segunda generacin. Los antagonistas de receptores H-1 de segunda generacin son muy selectivos y la mayor ventaja que presentan sobre los de primera generacin (clorprofenpiridamina), es que su efecto sobre el sistema nervioso central es muy reducido. Entre los antihistamnicos de segunda generacin ms utilizados estn: loratadina, fexofenadina, astemizol, cetirizina, desloratadina, levocetirizina.
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Los antagonistas H-1 previenen y alivian los estornudos, prurito nasal y ocular, rinorrea, lagrimeo y eritema conjuntival de la respuesta alrgica precoz al antgeno; pero son menos efectivos sobre la obstruccin nasal que es caracterstica de la fase tarda. Los antagonistas H-1 son ms efectivos si se inician antes de que comience la polinizacin y si se usan en forma regular durante la estacin polnica. Son menos efectivos que los esteroides intranasales especialmente para la obstruccin nasal; pero al usarlos concomitantemente pueden mejorar en forma significativa el alivio de los sntomas. Loratadina. La dosis habitual es de 10 mg/da, su biodisponibilidad es de 18 a 24 hrs. , comienza su accin dentro de 15 minutos aprox., no presenta paso al sistema nervioso central por lo que no hay sedacin. Cetirizina. Su dosis tambin es de 10 mg/da en adultos, su biodisponibilidad es similar a loratadina, tambin su accin es rpida, se ha descrito leve sedacin. Desloratadina presenta una actividad antihistaminica y adems de una accin antinflamatoria, su dosis es de 5 mg/dia en adultos , en nios de 6 a 11 aos 2,5 mg/dia y en nios de 2 a 5 aos 1,25 mg/dia. Levocetiricina es enantimero (R) de la cetiricina, es antagonista selectivo y potente de los receptores H1 perifricos, la dosis en adultos es de 5mg/dia. El astemizol tiene la desventaja de asociarse con alza de peso, el astemizol puede provocar un bloqueo de la formacin de la ppula en el Prick Test que puede continuar 4 a 6 semanas despus de descontinuar el tratamiento, se ha descrito asociacin con alteracin del ritmo cardaco. Corticoides inhalatorios nasales.: Los corticoides son potentes inhibidores de la respuesta de linfocitos T (efecto antiinflamatorio por inhibicin de la actividad de IL-4 e IL-5). Los estudios clnicos han demostrado que son extremadamente efectivos para bloquear tanto la reaccin alrgica inmediata como la tarda. La aplicacin de una dosis de corticoide inhalatorio intranasal antes de la exposicin al antgeno bloquea la fase tarda de la reaccin alrgica. Dosis repetidas de corticoides intranasales bloquean tanto la fase precoz como tarda de la reaccin alrgica, al igual que los fenmenos de priming. Corticoides intranasales como mometasona, fluticasona, budesonida, y triamcinolona han demostrado tener una gran afinidad de unin al receptor de glucocorticoides. En general los efectos de estas drogas son similares, mostrando algunas diferencias en su actividad que varan en sus resultados de acuerdo a la publicacin de un sin nmero de trabajos comparativos. Masuyama demostr que el uso de corticoides tpicos en forma preestacional en rinitis alrgica polnica disminuye la eosinofilia a travs de inhibir la produccin de IL-5 por clulas T. De acuerdo a Baradi el uso de esteroides intranasales inhiben exitosamente la respuesta clnica al alrgeno y reducen
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los eosinfilos en el compartimento superficial de la mucosa nasal; pero no afectaran la inflamacin en la submucosa. Su accin es rpida, el efecto se produce en 12 a 24 horas. En general son bien tolerados, rpidos en actuar e igualmente efectivos en el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Son especialmente tiles en pacientes con obstruccin nasal Los efectos adversos como sequedad de la mucosa nasal, formacin de costras y hemorragias son muy ocasionales y han sido eliminados o minimizados, gracias al uso de soluciones acuosas. La biodisponibilidad sistmica de estas drogas es mnima o nula y en dosis habituales no producen efectos sobre el eje hipotlamo hipofisiario. Su utilizacin en nios aun es algo controvertida, si bien en general no se ha demostrado un efecto significativo ni en el crecimiento ni de inhibicin del eje hipotlamo hipofisiario, se recomienda su uso con cautela. En estos casos es vlido optar por los antihistamnicos como primera lnea y dejar los corticoides intranasales como segunda lnea. Recientemente fue publicado un estudio en el Pediatrics ( 105 (2) Febrero 2000 ), donde el uso de corticoides nasales en los nios no demostr alteraciones en el crecimiento de los nios, ni frenacin del eje, despus de un tratamiento de un ao de duracin. En un estudio publicado en el International Journal of Pediatric Otolaryngology en Octubre de 1999, se estudiaron los efectos sistmicos en plasma y cortisol urinario. Encontraron que dosis < de 400mcg no tuvieron efectos sistmicos y no redujeron la velocidad de crecimiento en los nios. Es importante recordar que en caso de pacientes asmticos se utilizan otros corticoides inhalatorios, su absorcin puede sumarse y podra llegar a tener un posible efecto sobre el eje hipotlamo hipofisiario, dependiendo de las dosis utilizadas En una publicacin en el J.Allergy & Clinical Inmunol. Oct1999 los autores demostraron que la mometasona y la fluticasona tuvieron una mayor potencia tpica, una menor biodisponibilidad sistmica y menores efectos adversos en su uso prolongado en relacin a otros corticoides tpicos, especialmente en nios. A pesar de estas publicaciones se recomienda el uso de corticoides intranasales con cautela. Corticoides Orales:Debido a sus efectos colaterales, su uso est slo reservado para casos extremadamente severos por un par de das al inicio del tratamiento, en conjunto con los corticoides inhalatorios y los antihistamnicos, de tal manera de lograr el efecto deseado de alivio de los sntomas en forma ms precoz. En general la dosis diaria es de 0.5 mg/ Kg. de peso, por uno a dos das. Cromoglicato sdico: Es un estabilizador de membrana y evita la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de sus mediadores, siempre que se utilice en forma preestacional.
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No tiene efectos colaterales y es un excelente medicamento para ser utilizado en nios; pero tiene el inconveniente de que debe ser utilizado 3 a 4 veces por da. Bromuro de ipratropio: Especialmente til para los pacientes cuyo sntoma predominante es la rinorrea de tipo seroso. Se utilizan 2 inhalaciones en cada fosa nasal por 2 veces al da. Se puede usar en combinacin con los corticoides tpicos. El resumen de las caractersticas del tratamiento farmacolgico elaborado por la reunin de condenso, es el que se presenta a continuacin: CARACTERISTICAS FARMACOLGICO DEL TRATAMIENTO

Caracterstica Antihist. Antihist. Cortic. Descong.N Bromuro O N N I Rinorrea Estornudos Prurito Obstruccin Sx Oculares Inicio acc. Duracin ++ ++ ++ + ++ 1h 12-24h ++ ++ ++ + 0 15 min 6-12h +++ +++ +++ +++ ++ 12h 1248h 0 0 0 ++++ 0 5-15min 3-6h ++ 0 0 0 0 1530min 4-12h

Allergy 2000; 55:116-134 Existen numerosos trabajos que comparan la eficacia de Corticoides intranasales vs. Antihistamnicos orales en Rinitis Alrgica. Weiner y cols. realizaron un metaanlisis de trabajos controlados, randomizados, que los comparaban. El estudio incluy 16 publicaciones, con 2267 pacientes entre 12 y 75 aos de edad, se utilizaba cualquier tipo de corticoide tpico y antihistamnico oral, encontrando resultados homogneos entre los distintos estudios. Concluyeron que los corticoides tpicos demostraron ser ms efectivos que los antihistamnicos orales sobre la obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, descarga posterior y sobre el total de sntomas nasales. El Consenso Europeo de 1999 recomienda en nios, siempre partir por evitar el contacto con el alrgeno y en caso de ser necesario iniciar un tratamiento, se recomienda iniciarlo con antihistamnicos orales y en caso de no ser suficiente el uso de corticoides intranasales. En todo caso la decisin del tratamiento mdico se debe realizar caso a caso, en conjunto con la familia que va a ser la determinante en cuanto a la adherencia al tratamiento. Tomando en considerancion la
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clasificacin de las rinitis segn los sntomas y la tabla de efectos de antihistaminicos y corticoides es posible tomar decisiones de tratamiento, desde solo observar hasta asociar dos a tres medicamentos. RINITIS NO ALRGICA CON EOSINOFILIA Historia: No presenta una historia familiar. El 70% comienza despus de los 20 aos, no asociado a otras atopas, es precipitado por irritantes inespecficos, se caracteriza por congestin fundamentalmente, rinorrea, descarga posterior, la presin de senos paranasales no es significativa, generalmente su sintomatologa es perenne. Examen fsico: no existe caractersticas exclusivas Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alrgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tpicos. El modo de uso ya fue explicado en el tratamiento de rinitis alrgica. RINITIS NO ALRGICA SIN EOSINOFILIA, VASOMOTORA: Su causa es desconocida, se reconoce un desbalance en la regulacin del sistema nervioso autnomo, esto provocara una estimulacin sobre vasos sanguneos y glndulas nasales dando origen a la sintomatologa. Historia: Su sintomatologa es inespecfica, se presenta ms en el adulto y adulto mayor, se puede desencadenar por cambios de temperatura. Examen fsico: es inespecfico, se describe clsicamente que su mucosa es ms violcea, difcil de evidenciar en la practica clnica. Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal, Prick Test (-), IgE total y especifica normal Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinrgicos, como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tpica, marca comercial Atrovent 20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no invalida el uso de corticoides tpicos, o incluso el uso de antihistamnicos. RINITIS MEDICAMENTOSA: La obstruccin nasal ha sido provocada por drogas de accin sistmica o local, por ejemplo los vasoconstrictores locales provocan con el uso crnico una reaccin de vasodilatacin mantenida por rebote, provocando una alteracin en toda la fisiologa nasal, dando la sintomatologa caracterstica. Medicamentos que producen rinitis medicamentosa:

Descongestionantes nasales Anticonceptivos orales Antihipertensivos Aspirina.

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El tratamiento va enfocado a la suspensin del agente tpico o sistmico, no dejar de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes tpicos. El uso de corticoides tpicos es una alternativa. RINITIS HORMONAL: Patologas como el hipotiroidismo o la diabetes pueden presentar una rinitis crnica, pero lo ms frecuente que produzca rinitis como causa hormonal es el Embarazo, se produce una elevacin estrognica, lo que determina mayor secrecin en glndulas nasales, mayor secrecin y ms viscosa, su sintomatologa ceden con el termino del embarazo. RINITIS ATRFICA (OCENA): Patologa de origen desconocido, existe una atrofia en la mucosa, lo que determina la formacin de costras de muy mal olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella oscenae, pero no est comprobado su relacin etiolgica, cabe mencionar que se puede producir iatrognicamente al realizar una ciruga nasal que altere significativamente la arquitectura nasal, como resecciones de cornetes, dejando las fosas nasales muy amplias, lo que es posible ver en poliposis masivas, resecciones tumorales, cirugas de cornetes, etc. La clnica se caracteriza principalmente por el mal olor nasal asociada a la eliminacin de mltiples costras.Al examen fsico, se observan las costras de mal olor, fosas nasales amplias, cornetes pequeos. Su tratamiento es muy difcil. Lo habitual es realizar lavados nasales con solucin salina en forma frecuente y tratar la sobreinfeccin. Se han descrito adems tratamientos quirrgicos cuya finalidad es disminuir la superficie nasal.

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