Adiccin al alcohol

Introduccin El consumo de bebidas alcohlicas conlleva muchos problemas de salud, uno de los cuales es la dependencia. Espaa, que es uno de los principales productores mundiales, presenta una alta prevalencia de estos problemas. Los profesionales de Atencin Primaria los atienden con frecuencia y tienen un importante papel en su prevencin. Para poder abordar estas tareas adecuadamente es necesario conocer la situacin epidemiolgica. En 1990 Espaa era el noveno en la produccin de cerveza, el octavo en la de bebidas destiladas y el tercero en la de vino. Esta produccin viene aumentando progresivamente desde 1950, como en todo el mundo. Un buen indicador para evaluar la disponibilidad de bebidas alcohlicas entre la poblacin es el consumo de litros de alcohol puro por habitante y ao. En la actualidad, Espaa ocupa el dcimo puesto entre los pases europeos, con 9 litros. En 1961 Espaa distribua 7 litros, que fueron aumentando hasta llegar a un mximo en 1975, en que fueron 14,2. Despus ha ido disminuyendo, para estancarse en los ltimos aos. En la encuesta domiciliaria sobre el consumo de drogas, realizada en 1997 en personas de 15 a 65 aos, el 89,9 por ciento haba consumido alcohol en alguna ocasin a lo largo de su vida. Un 23 por ciento eran bebedores habituales y un 9,9 por ciento consuma por encima de los lmites de riesgo. De acuerdo a los datos de diversos estudios cuantitativos de consumo, de un 12 a un 19 por ciento de la poblacin mayor de 14 aos consume una cantidad excesiva de alcohol. Espaa, como pas de la cuenca mediterrnea, consume bebidas alcohlicas desde la antigedad. El consumo es una costumbre y un modo de relacin social y existe hacia l y los problemas que genera una enorme tolerancia social. Culturalmente, existan unos patrones de consumo socialmente aceptados que protegan un poco a las personas, particularmente a las ms vulnerables, de los efectos perjudiciales del alcohol: estaba mal visto que la mujer bebiera; a los nios-adolescentes se les permita el consumo, pero muy limitado; se beba preferentemente con las comidas; bebidas fermentadas, particularmente vino; las bebidas destiladas se consuman en muy pequeas cantidades y/o slo en ocasiones. Los excesos slo se permitan en ocasiones muy especiales (las fiestas anuales, bodas...) y haba que saber beber, estando muy mal vista la embriaguez, pero tolerada. Estas pautas se van abandonando progresivamente: - Ha aumentado el consumo entre las mujeres, los nios y los adolescentes y jvenes. - El consumo se ha desplazado desde el de vino, asociado a las comidas y la vida cotidiana, hacia el de cerveza y bebidas destiladas en un contexto ldico-recreativo, asociado al fin de semana y en grandes cantidades. - Entre los adolescentes y jvenes, sobre todo, el consumo se realiza casi exclusivamente en el fin de semana y con un patrn de bsqueda rpida de los efectos psicoactivos, con el propsito de divertirse y sentirse mejor, con borracheras muy frecuentes (se busca el "puntito" pero se sobrepasa con frecuencia). En la ltima encuesta sobre drogas a la poblacin escolar 2000 (de 14 a 18 aos, escolarizados) "se ha quebrado la expansin de los consumos de alcohol entre los escolares espaoles que vena producindose desde la dcada de los ochenta. Se ha registrado una importante reduccin de los consumos de alcohol: descenso del 12 por ciento en los bebedores habituales e incremento de un 10 por ciento de los escolares abstemios en el perodo 1998-2000". Un 76 por ciento ha tomado alcohol alguna vez y un 58 por ciento lo haba consumido en los 30 das anteriores a la encuesta (se considera indicativo del consumo habitual). No hay diferencias en la frecuencia de consumo de alcohol entre sexos (casi un poco ms las chicas), pero stas beben menos cantidad. La edad de inicio del consumo no ha dejado de disminuir en la poblacin general: 9,5 aos, aunque en la encuesta escolar, la edad media se ha estancado en 13,6 (menor que la del tabaco). Es muy frecuente el policonsumo, de tal manera que, de los escolares que han probado

el tabaco, el 95 por ciento consume ocasionalmente alcohol y el 58 por ciento han fumado cannabis. En adultos que consumen drogas ilegales, con mucha frecuencia se asocia el alcohol, bien como paliativo del sndrome de abstinencia, bien como otra manera de mantenerse intoxicado cuando falta la droga principal. Morbi-mortalidad Todos estos datos sobre el consumo de alcohol tan elevado en Espaa, se corresponden con una mayor prevalencia de problemas relacionados. La prevalencia de dependencia es difcil de establecer, pero se estima que puede estar en torno al 2 por ciento de la poblacin mayor de 16 aos (Portella y cols. 1998.). Un 4 por ciento de la poblacin mayor de 16 aos seran bebedores problema. En Atencin Primaria se encuentran entre un 12 y un 15 por ciento de bebedores de riesgo. Diferentes estudios en hospitales hablan de un 30 por ciento de pacientes ingresados en Medicina Interna, Ciruga o Traumatologa con trastornos por uso de alcohol. El 50 por ciento de los accidentes de trfico con muertos se relacionan con el consumo de alcohol y el 15 a 35 por ciento de aqullos en que hay heridos graves. Se considera implicado en el 30 por ciento de los accidentes laborales y en el 40 por ciento de actos criminales. La mortalidad relacionada con el alcohol ha disminuido entre 1980 y 1990, pasando de 33,6 personas por 100.000 habitantes (58 hombres y 14 mujeres) a 31 por 100.000 (54 hombres y 12 mujeres). En 1994 fueron el 3,8 por ciento de todas las muertes, siendo la cirrosis y otras enfermedades hepticas las causas ms frecuentes, seguidas de los accidentes de automvil y los tumores (boca, laringe y esfago). Constituye la segunda causa de mortalidad evitable despus del tabaco. Farmacologa El alcohol (etanol) que contienen las bebidas alcohlicas es el responsable de los efectos de las mismas en el organismo. Se obtiene de la fermentacin anaerbica de los hidratos de carbono que realizan las levaduras, al actuar sobre frutos o cereales (uva, manzana, cebada, arroz...). Se obtienen bebidas fermentadas (vino, sidra, cerveza,...) de baja graduacin. El envejecimiento del vino hace aumentar la graduacin (vermouth, coac). Mediante la destilacin de una bebida fermentada se obtienen las bebidas destiladas. Al evaporarse el agua aumenta la concentracin de etanol, por lo que tienen alta graduacin (ron, ans, gisqui, ginebra, vodka, orujo, licores...). La graduacin es la proporcin de volumen de alcohol contenido en un litro de bebida: un litro de vino de 12 contiene 120 ml de alcohol puro. En salud se mide el consumo en gramos; como la densidad del alcohol es 0.8 y 1 litro = 100dl.: 100 dl de vino x 12 x 0,8 = 96 gramos Una forma rpida, prctica y fcil de recordar para profesionales y consumidores para calcular el consumo de alcohol puro es la "Unidad de Bebida Estndar" (UBE). En Espaa una UBE equivale a 10 gr de alcohol puro. En la Tabla VIII se presentan las equivalencias.

Una vez ingerido, el alcohol se absorbe parcialmente en el estmago y el resto en el intestino delgado, por difusin simple. Por ello, todos los factores que retrasen el vaciamiento gstrico enlentecen la absorcin del alcohol: comidas calientes, grasas o protenas, slidos... Caractersticas de la bebida tambin hacen variar la absorcin: las bebidas carbonatadas la aceleran (vinos espumosos y cavas, mezclas con gaseosa, selz, refrescos con gas como en los combinados...). Las concentraciones de alcohol entre 15 y 30 por ciento se absorben ms rpidamente que las menores de 15 o las mayores de 30. Parte del alcohol ingerido se metaboliza en el mismo estmago mediante la alcohol deshidrogenasa gstrica. Las mujeres tienen mucha menos actividad de este enzima. Como, adems, en la mujer el volumen de distribucin es menor (el alcohol es hidrosoluble y la mujer tiene mayor proporcin de grasa corporal), iguales cantidades de alcohol ingerido producen una mayor alcoholemia en ella que en el varn a igualdad de peso. El alcohol atraviesa el hgado a continuacin, donde se metaboliza en parte, y luego se distribuye por el organismo. En el hgado se realiza su oxidacin a acetaldehdo mediante tres vas metablicas diferentes: o Va de la alcohol deshidrogenasa (va principal). Es saturable y no cambia de velocidad por la concentracin de alcohol, aunque s vara de unos individuos a otros. o Va microsomal: es una va secundaria, pero cambia su velocidad en funcin de la concentracin del metabolito (a mayor concentracin, mayor velocidad) y es inducible; su actividad aumenta por una exposicin repetida hasta un 30 por ciento ms. (En parte responsable del desarrollo de tolerancia). Como en esta va se metabolizan muchas otras sustancias, es la responsable de la interaccin con los medicamentos (citocromo P450). o Va de la catalasa: es una va secundaria, inducible, pero que metaboliza poco alcohol. El acetaldehdo se metaboliza despus a nivel mitocondrial a acetato. Cuando esto no sucede (p.e. en la insuficiencia heptica o cuando hay un dficit de aldehdo deshidrogenasa) su nivel en sangre aumenta y puede lesionar otros tejidos. Entre un 2 y un 10 por ciento del alcohol ingerido se elimina sin metabolizar a travs de la orina, el sudor y el aire expirado. Es muy buena la correlacin entre el alcohol en sangre y el del aire expirado y en ello se basa la prueba del alcoholmetro que se usa con fines legales y tambin puede ser til en un servicio de urgencias ante una persona con el nivel de conciencia alterado. Efectos farmacolgicos Los efectos en el organismo de un consumo agudo de alcohol son muy similares de unos individuos a otros y varan en funcin de la dosis. Los efectos del consumo crnico

dependen de la tolerancia que se haya desarrollado y de si el individuo tiene alguna enfermedad. En este caso se perciben como ms intensos en los rganos afectados. As mismo, el consumo junto a medicamentos o drogas ilegales puede aumentarlos. En el sistema nervioso central (SNC) el alcohol es depresor. A dosis bajas su efecto se percibe como estimulante al deprimir los mecanismos inhibitorios. Tambin a dosis bajas tiene efectos ansiolticos iniciales, aunque sus efectos tardos pueden aumentar la ansiedad. Sus efectos sobre la conduccin de vehculos son muy ilustrativos. (ver Tabla IX).

En individuos consumidores crnicos se desarrolla tolerancia, precisando mayores concentraciones para lograr los mismos efectos. En parte, la tolerancia se debe a que el individuo con experiencia adapta su conducta al dficit que presenta. En individuos dependientes se ha producido neuroadaptacin y el organismo ya no funciona bien sin alcohol. Ante su falta aparecen los sntomas de abstinencia.

En 1998 se redujo el lmite a partir del cual se considera punible el nivel de alcoholemia en un conductor de vehculos: 0,5 gr/l para conductores de turismo y 0,3 gr/l para

conductores profesionales y los nveles (los dos primeros aos de carn). No existen receptores especficos para el etanol en el SNC, sino que acta entorpeciendo la neurotransmisin al aumentar la fluidez de la membrana plasmtica neuronal o inhibiendo el funcionamiento de los canales del calcio; se fija a los receptores opioides, aumentando la liberacin de dopamina (producen euforia y bienestar); acta sobre receptores GABA, NMDA, serotoninrgicos y de la acetil-colina aumentando su actividad, que es inhibidora... Todos estos cambios son producidos por el consumo agudo. Cuando ste se repite con frecuencia, el SN intenta contrarrestarlos: por ejemplo, aumentando el nmero de canales del calcio, aumentando la actividad gabargica o serotoninrgica, disminuyendo la liberacin de dopamina... Con ello intenta volver a la homeostasis. Si se interrumpe bruscamente el consumo de alcohol, el SN queda en una situacin de hiperexcitabilidad que produce los sntomas de abstinencia. Con los diferentes frmacos disponibles se pueden evitar los sntomas de abstinencia y actuar sobre los mecanismos que favorecen la aparicin de recadas en el consumo. Es un campo actualmente abierto a la investigacin.

Clasificacin y definiciones Existen muchas clasificaciones de bebedores de alcohol: en funcin del consumo, de la relacin con la bebida, de la forma de beber, de la personalidad del bebedor... Ninguna tiene una consecuencia prctica para la actitud diagnstica o teraputica. Para los propsitos de la Atencin Primaria nos interesa clasificar a los individuos segn su consumo de alcohol y el riesgo que presentan, por tanto, de tener problemas relacionados con el alcohol.. En funcin de esa clasificacin o cribado, sabremos sobre qu pacientes deberemos aplicar las actividades preventivas o diagnsticas, ms complejas y costosas (en tiempo sobre todo). La clasificacin usada en las encuestas sobre consumos de drogas est detallada en la Tabla X y se basa en recomendaciones internacionales, que consideran bebedor excesivo al que toma ms de 80 gr. de alcohol puro al da. La cifra lmite, a partir de la cual se considera que existe riesgo de problemas, es variable en la literatura. En Estados Unidos se considera 60 gr. en el varn y 40 gr. en la mujer; en Europa se tiende ms a cifras de 40 en el varn y 24 en la mujer. El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) propone utilizar como lmite el criterio ms restrictivo y clasifica los individuos en funcin de su consumo semanal: 280 gr./semana de alcohol puro en el hombre y 168 gr. en la mujer, tal como se expone la Tabla XI. Las dos ltimas categoras pueden formar una sola a la que se suele denominar "bebedor problema" y que resulta til mientras se realiza el proceso diagnstico, que en Atencin Primaria suele extenderse en el tiempo.

La OMS define el "trastorno relacionado con el alcohol" (TRA) como "cualquier deterioro en el funcionamiento fsico, psquico o social de un individuo, cuya naturaleza permita inferir razonablemente que el alcohol es una parte del nexo causal que provoca dicho trastorno". Una parte de las personas con TRA tienen "Sndrome de Dependencia Alcohlica" (SDA), que se define de acuerdo a los criterios de la OMS (CIE-10) o los del DSM IV ya expuestos en la introduccin. El diagnstico de SDA es equivalente al concepto clsico de alcoholismo. Diagnstico. Estrategias en la consulta de Atencin Primaria El mdico de Atencin Primaria tiene acceso con relativa frecuencia a las personas que consumen alcohol por encima del lmite de riesgo (el 80 por ciento de la poblacin asignada consulta en un ao; est demostrado que los bebedores de riesgo consultan ms). Su consejo y opiniones son escuchados y valorados por sus pacientes. Entre estas personas algunas ya tienen trastornos relacionados con el alcohol, entre ellos el SDA. El paciente con un deterioro muy acusado o una dependencia muy establecida nos parece fcil de diagnosticar, pero la realidad es que con frecuencia no son conocidos por sus mdicos de cabecera. La actuacin en estos estadios alcanzar a disminuir el dao producido, pero sera mejor una intervencin precoz, en los primeros estadios de los problemas o, incluso, cuando el consumo es excesivo pero an no se han producido consecuencias graves. Tanto la deteccin oportunista (cuando algn signo o sntoma o dato analtico nos evocan al alcohol), como el cribado sistemtico son estrategias tiles para la prevencin. Muchos estudios acreditan que la intervencin breve en forma de consejo para disminuir el consumo de alcohol, programado y con seguimiento posterior, es eficaz en reducir de manera continuada el consumo excesivo. (Wallace, 1988; Anderson, 1992; Fernndez, 1997; Altisent, 1997). La intervencin breve no sustituye el tratamiento, muchas veces especializado, que necesitan las personas con SDA para mantener la abstinencia, aunque puede ser un escaln del camino mientras el paciente se va concienciando de su problema. Por todo ello las recomendaciones (PAPPS, Royal College of General Practicioners...) son de interrogar a todos los pacientes cada dos aos sobre su consumo de alcohol, cuantificarlo y detectar as a los bebedores de riesgo. En stos se investigar la

presencia de TRA y SDA mediante cuestionarios de cribaje y diagnsticos, pruebas complementarias y anamnesis y exploracin fsica. A los bebedores de riesgo sin TRA o SDA se les dar consejo ("counselling") para que reduzcan el consumo por debajo de los lmites de riesgo y pasen a ser bebedores moderados.

A los bebedores con TRA y/o SDA se les propondr como objetivo la abstinencia total y, aparte del diagnstico y tratamiento de sus enfermedades, al dependiente se le ofrecer

derivacin para el tratamiento de su dependencia en un servicio especializado adecuado. Muchas veces puede realizarse la desintoxicacin en Atencin Primaria (ver algoritmo a continuacin). Siempre habr que motivar al paciente para el tratamiento y realizar un seguimiento a largo plazo, dado el carcter crnico y recidivante de las adicciones.

Vamos a desarrollar cada paso: 1. Averiguando el consumo de alcohol. El entrenamiento en la anamnesis sobre el consumo de alcohol es til para poder realizar la actividad con soltura y en breve tiempo, cribando a los pacientes para dedicarnos ms profundamente a los que presentan ms riesgo. Veamos algunas ideas bsicas. - Hay que resolver primero la demanda del paciente y luego ofrecer la intervencin preventiva, en la que preguntar por otros consumos de txicos "fuma usted? bebe alcohol? otras drogas?..." normaliza la situacin y facilita la obtencin de datos fiables. - No es necesario un costoso clculo del consumo: interesa una idea aproximada, por ello el clculo en UBE nos resulta tan prctico. Los clculos ms exhaustivos (por ej.: valorar si la cerveza que toma es de 4 o de 8, o si la copa es de whisky de 42 o de licor de caf de 30) no conducen a diferentes actitudes de intervencin. Lo mejor es elegir un mtodo, gramos o UBE, utilizar al principio una tabla de ayuda (como la Tabla IX o la XIII), para irla memorizando poco a poco de forma que podamos hacer el clculo con rapidez segn nos lo va contando.

- Tambin es til tener preparada mentalmente una entrevista semiestructurada, como la de la Tabla XII, que luego vamos adaptando a la persona que tenemos delante. Las tres primeras preguntas del AUDIT tambin nos sirven (Figura 1). - La experiencia nos va enseando a dirigir la entrevista segn el tipo de persona: a un joven le preguntaremos por los consumos del fin de semana y la frecuencia de borracheras, a un camarero por los consumos en el trabajo, a un comercial por las invitaciones a los clientes... - Eliminar el prejuicio de que sistemticamente nos van a mentir: el consumo de alcohol es muy tolerado en la sociedad espaola y en un contexto no moralizante y emptico casi nadie tiene problemas para reconocer su consumo de alcohol, que no conceptan de elevado. La excepcin pueden ser las mujeres y las personas con dependencia ya diagnosticada en recada. - Tengamos en cuenta nuestra "mentalidad de usuario": los profesionales tambin bebemos y podemos tender a minimizar las consecuencias de determinados consumos ("total, 4 copas no es tanto...") Lo mejor es atenernos a los protocolos: 4 copas son 8 UBE = 80 gr. de una sola vez = consumo de riesgo. - No dejarnos paralizar por la falta de tiempo, ni quererlo hacer todo en una nica visita y a todos los pacientes. El paciente adulto con frecuencia volver, pero al adolescente hay que "pillarle aqu y ahora". Priorizar nuestras intervenciones en funcin de la sobrecarga asistencial comenzando por las de mayor rentabilidad preventiva (personas a priorizar: Tabla XIV). Lo ms importante es irnos ganando la confianza del paciente para que quiera volver.

Es muy raro que alguien que sea abstemio a los 25-30 aos, o consumidor moderado a los 30-35, comience con un consumo de riesgo, especialmente en mujeres, a no ser que ocurra algo que le desestabilice profundamente a nivel familiar o laboral. Por ello podemos reservar nuestro tiempo para los que se incluyen en la tabla. 2. Cribando a los bebedores de riesgo: Una vez realizada la anamnesis sobre el consumo habremos clasificado al paciente en una de las tres categoras: abstemio, bebedor moderado o bebedor de riesgo. En este ltimo caso conviene profundizar en las caractersticas del consumo y en los signos y sntomas, para saber si el paciente tiene algn TRA, y en la relacin con el alcohol para valorar un posible SDA. Algunas veces se podr relacionar el consumo elevado con el motivo de consulta (por ej. epigastralgia o ansiedad...), con lo que tendremos un elemento motivacional muy importante a la hora del consejo.

Podemos ofrecer al paciente, justificndolo ("encuentro que bebe por encima de los lmites que se consideran seguros"), una evaluacin ms exhaustiva, en ese o, ms frecuentemente, en otro momento, preferentemente en una consulta concertada con una disponibilidad de tiempo mayor. Si la rechaza, daremos un consejo muy breve y dejaremos la puerta abierta para otra ocasin.

El solicitar unos anlisis, aparte de facilitar la valoracin de posibles TRA, ayudar a mantener la consulta dentro de un contexto de cuidados de salud que no despierte reticencias. Se recomienda: - Profundizar en la historia del consumo de alcohol: edad de inicio, consumos anteriores, contexto en el que bebe, capacidad de control sobre el consumo, amnesias, borracheras, tratamientos anteriores, si los hubo... Nos aportar datos para elaborar posteriormente el consejo. - Realizar una anamnesis dirigida a trastornos relacionados con el alcohol: sntomas digestivos, hepticos, vasculares, neurolgicos, psquicos, problemas familiares, laborales, legales... (ver Tabla XV).

- Realizar una exploracin fsica: TA, estigmas de hepatopata, edemas, estado de nutricin, neurolgico bsico, fetor enlico... (ver Tabla XVI).

- Evaluar los anlisis buscando "marcadores biolgicos" del consumo elevado de alcohol: GGT, VCM, GOT/GPT > 1,5 2, hipertrigliceridemia, hiperuricemia... (ver ms adelante). - Realizar un test de cribado de dependencia al alcohol. En Atencin Primaria los ms recomendados son el CAGE y el AUDIT, aunque existen ms. Los test no sustituyen una historia clnica bien hecha, ms bien son una gua para realizarla. Muchas veces hay que camuflar las preguntas entre otras para no despertar recelos. - Si el test de cribado o la anamnesis apuntan a un SDA, realizar el test MALT como diagnstico (ver pg. 51). Marcadores biolgicos: Se llama as a determinadas pruebas analticas que suelen o pueden estar alteradas en las personas que consumen alcohol en exceso. Ni siempre que estn alteradas se debe al alcohol (especificidad), ni todos los bebedores excesivos las tienen alteradas (sensibilidad) cuando las consideramos de una en una. En combinacin aumentan su sensibilidad y especificidad y, si se aplican a personas con altas probabilidades de beber en exceso, su valor predictivo aumenta. Por todo ello no sustituyen nunca al diagnstico clnico, pero lo pueden complementar, apoyando el diagnstico de complicaciones orgnicas de origen alcohlico y sirviendo para monitorizar la ingesta. Los ms tiles son: - Gammaglutamil transpeptidasa (GGT): resulta inducida por el alcohol, por lo que sus valores aumentan con el abuso y disminuyen con la abstinencia o la simple disminucin a consumo moderado, de manera muy rpida (en 5 das ya se nota; se normaliza en 6-8 semanas). Por ello es muy til para monitorizar el consumo, reconocer las recadas y as motivar al paciente. Resulta sensible (34 a 85 por ciento de los bebedores excesivos la tienen elevada), pero poco especfica (slo 35-50 por ciento de los que la tienen elevada, beben en exceso). No aumenta con un solo consumo agudo, salvo que produzca hepatitis alcohlica. - Volumen corpuscular medio (VCM): el alcohol es txico para los hemates, produciendo macrocitosis. No es muy sensible a las fluctuaciones del consumo, ni muy sensible (3940 por ciento), pero en pacientes ambulatorios, donde otras causas de aumento aislado del VCM son raras, resulta muy especfico, sobre todo combinada con la GGT.

- Transaminasas: GOT o AST y GPT o ALT: Aumentan cuando existe lesin heptica en general, por lo que no son muy sensibles ni especficas. Casi nunca aumentan por encima de 500 mg./100 ml. El cociente GOT/GPT > 1,5 es indicativo de hepatopata alcohlica, y sobre todo si es > 2. - Lpidos plasmticos: Un 30 por ciento de los bebedores excesivos tienen elevados los triglicridos y tienden a normalizarse con la abstinencia de unas semanas. La fraccin HDL del colesterol suele estar elevada, pero es un hallazgo muy variable. - cido rico: Es poco sensible y especfico, pero puede estar elevado, especialmente en varones. - Transferrina deficiente en hidratos de carbono: o desialotransferrina. De los nuevos marcadores que se van investigando es del que ms experiencia se tiene. El alcohol alto en sangre de manera continuada induce la formacin de formas de transferrina (una glucoprotena) con menos cadenas laterales de acido silico de las normales. Con ingestas de 50 gr. (5UBE) diarias durante una semana ya aumentan. Combinada con la GGT, su aumento tiene una sensibilidad de casi el 100 por ciento en caso de consumo de 60 gr./da durante 2 semanas. Con la abstinencia baja rpidamente, lo que la hace til para monitorizar y reconocer las recadas (siempre que sean graves). Por ahora no est disponible en Atencin Primaria, aunque ya est comercializada en Espaa. Cuestionarios: Existen muchos cuestionarios diseados para diferentes fines en el campo del alcohol. Unos para la deteccin de problemas con el alcohol, de forma ms o menos precoz, para el diagnstico de la dependencia, para la gravedad de la dependencia, para el sndrome de abstinencia... Unos son auto-administrados, otros fueron diseados para su uso en el mbito laboral... Lo principal es que el test que se use haya sido validado en Espaa y conozcamos su sensibilidad y especificidad en nuestra poblacin. Los que se proponen para Atencin Primaria (PAPPS) son: - El CAGE: es un cuestionario de cribado, para la deteccin de sntomas de dependencia alcohlica. Se valid en Espaa en 1986. Consta de cuatro preguntas que se responden si/no. Una respuesta positiva indica sospecha de dependencia y dos o ms altamente indicativo, aunque hay que confirmar el diagnstico. Para no despertar reticencias lo mejor es intercalar las preguntas entre otras o en la anamnesis sobre el consumo. Recordar que alguien que haya sido ya visto en varias consultas por este problema conocer de sobra las preguntas (y puede estar un poco harto). Se expone en el anexo 1.

- El AUDIT o Alcohol Use Disorders Identification Test: tambin es un cuestionario de cribado, desarrollado y validado mediante en un estudio en seis pases. Sirve para detectar consumo de riesgo y trastornos por el alcohol, incluida la dependencia, por lo que puede ser el ms til en Atencin Primaria. Presenta una alta sensibilidad y especificidad, tanto en hombres como en mujeres (con sus diferentes puntos de corte). Ha sido validado en Espaa en 1998. Tambin hay que confirmar el diagnstico (Anexo 2).

- El MALT (Mnchen Alkoholismus Test): es un cuestionario diagnostico de la dependencia alcohlica. Tambin fue validado en Espaa en 1984. Si alguno de los anteriores da positivo o tenemos sospechas fundadas tras hacer la historia clnica, se debe realizar el test. Consta de dos partes: el MALT-S (subjetivo) a contestar por el paciente, y el MALT-O, a rellenar por el profesional. La primera parte puede ser autoadministrada. Se suman las puntuaciones de las dos (Anexo 3).

- Otros: slo los vamos a nombrar, se pueden encontrar en otras publicaciones: - CBA - MAST - MAST -G para mayores de 65 aos - TWEAK para mujeres gestantes y en edad frtil - ADI para adolescentes entre 12 y 17 aos 4. El paciente con patologa mdica relacionada con el alcohol:

Como ha quedado dicho, el alcohol es un txico que produce alteraciones en muchos rganos. En Atencin Primaria es frecuente que atendamos personas que consumen alcohol en exceso, ya que van a tener sntomas, a veces interpretados como banales, que dependen de su toxicidad. No vamos a repasarlas todas, sino que vamos a comentar algunos aspectos importantes desde nuestra perspectiva. El lector que quiera profundizar debe dirigirse a textos ms extensos que figuran en la bibliografa. Un alto ndice de sospecha, junto a la anamnesis sistemtica sobre el consumo de alcohol a toda persona que acude a la consulta, es lo que permitir el diagnostico precoz de los problemas y su manejo adecuado para evitar que progresen. - Problemas digestivos: Sntomas: Pirosis, epigastralgias, consumo grande de anticidos, Dispepsia. Disfagia. Vmitos matutinos. HDA. Dolor en hipocondrio, astenia, prdida de peso. Hipoglucemias sintomticas. Esfago: afecta a la mucosa y produce trastornos motores que favorecen el reflujo gastro-esofgico. Aparecen pirosis retroesternal y dolor si hay esofagitis. En caso de vmitos repetidos puede llegar a producir hemorragias por laceraciones mucosas (ms del 50 por ciento de los casos de S. de Mallory-Weiss). Favorece la aparicin de cncer, sobre todo si se asocia a tabaco. Estmago: rompe la barrera mucosa gstrica, pudiendo producir gastritis (vmitos y epigastralgia), a veces con hemorragias (HDA). Con el consumo continuado puede haber gastritis crnica atrfica que favorece el cncer. Intestino delgado: afecta a la mucosa y a la motilidad, provocando diarreas. A veces puede llevar a la malabsorcin de nutrientes (vitaminas: B1, niacina, a. flico...). Hgado: es el rgano diana por excelencia, ya que recibe todo el alcohol segn se absorbe y se encarga de metabolizarlo. Ya en consumos aislados altos altera el metabolismo glucdico, produciendo hipoglucemia que puede llegar a ser sintomtica. Es txico directo para el hepatocito. La primera lesin produce esteatosis heptica, que suele ser asintomtica (Hepatomegalia blanda e indolora) o como mucho, alterar la GGT y ligeramente las transaminasas. Con la abstinencia suele regresar a la normalidad. Consumos agudos altos o predisposicin especial pueden producir hepatitis alcohlica aguda, ms o menos grave, clnicamente como otras hepatitis (desde asintomtica hasta hepatitis fulminante). Algunos pacientes con consumos de larga duracin, a veces con otros factores coadyuvantes, como la infeccin por virus de hepatitis C o la predisposicin de la mujer, desarrollarn un estadio ms avanzado: la cirrosis heptica. (En Espaa, el 50 por ciento de las cirrosis son de origen alcohlico). Evolucionan como otras cirrosis y el nico tratamiento curativo es el transplante heptico, que obtiene resultados similares a las de otros orgenes. Pncreas: es un factor productor de pancreatitis aguda y el principal origen de pancreatitis crnica.. El sntoma principal es el dolor. Puede deteriorar de tal manera el pncreas que afecta a sus funciones exocrina, produciendo malabsorcin y diarreas, y a la endocrina, produciendo diabetes. o Neoplasias: el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cncer de cavidad oral, faringe, laringe, esfago y quiz, mama. Sobre todo si se asocia a tabaco. Sntomas: lcera bucal dolorosa, adenopatas cervicales, disfagia. disfona o Cardiovascular: El consumo agudo de una cantidad importante puede producir arritmias. Uno de los motivos de sospecha de consumo excesivo de alcohol es una HTA en un varn que no se controla con las medidas habituales. A veces la reduccin del consumo es suficiente para que desaparezca la HTA. El dficit de tiamina que acompaa al alcoholismo de larga evolucin puede ser el origen de una miocardiopata dilatada.

Sntomas: HTA mal controlada. Arritmias (despus de una fiesta p.e.). ACVA. - Endocrinometablicas: El alcohol es la causa ms frecuente de hipoglucemia despus de la diabetes. Se debe a que altera el metabolismo glucdico a nivel heptico, acabando con las reservas de glucgeno e impidiendo la gluconeognesis. Produce alteracin del metabolismo de los lpidos, con hipertrigliceridemia y depsitos grasos en el hgado. Puede producir cetoacidosis, sin que haya diabetes. Disminuye las hormonas hipotalmicas que regulan la funcin sexual, por lo que se produce feminizacin en el hombre (disminucin de la lbido, impotencia y disminucin de los caracteres sexuales masculinos y ginecomastia) e hipoestrogenismo en la mujer (con disminucin de la lbido y amenorrea). Debido al dficit de ingesta (un litro de vino aporta 840 caloras "vacas", ya que no se acompaan de protenas ni micronutrientes: vitaminas, minerales...), a la malabsorcin y al mayor consumo (niacina, tiamina, folatos...) aparecen dficits de vitaminas. En el mundo occidental el alcoholismo es la primera causa de beri-beri o pelagra. Los consumidores crnicos de muy larga evolucin a menudo tienen una malnutricin importante proteico-calrica. Ante un ataque de gota es obligatorio explorar la ingesta de alcohol: un exceso puede precipitarlo. - SNC: Ya hemos comentado la toxicidad directa del alcohol en el SNC, que constituye el segundo rgano diana. Produce mltiples alteraciones. Las ms frecuentes son la neuropata perifrica (distal y sensitiva fundamentalmente) y las encefalopatas en los casos avanzados, algunas originadas por dficits nutricionales. Tanto la abstinencia como el exceso pueden ser origen de convulsiones generalizadas. Ms adelante se expone el sndrome de abstinencia. El alcohol produce mltiples sntomas psiquitricos como ansiedad, crisis de angustia, cuadros depresivos, ideacin paranoide, celotipias,... Tambin puede acompaar cuadros psicopatolgicos (teora de la automedicacin): psicosis, depresiones reactivas o no, trastorno de personalidad antisocial... a los que suele complicar, de tal manera que se hace imprescindible la abstinencia para poder abordar la patologa. En Atencin Primaria hay que pensar en abuso ante un cuadro depresivo o de ansiedad que no mejora con tratamiento adecuado. Sntomas: Disminucin de sensibilidad, acorchamiento en guante o calcetn, a veces con dolor. Celotipias. Prdida de memoria. Temblores. Ansiedad. Depresin. Irritabilidad y agresividad verbal. - Hemopatas: Debido al efecto directo del alcohol, a la hepatopata y a los dficits nutricionales, suele haber alteraciones hematolgicas. La ms frecuente es el aumento del VCM. Se puede producir anemia por dficit de hierro y de folatos. Mayor si hay hepatopata con hiperesplenismo. Puede haber anemia megaloblstica por dficit de vit.B12. Altera la funcin de los granulocitos, lo que produce una cierta inmunodepresin. - S. Respiratorio: El alcohol no tiene ningn efecto directo, pero puede ser causa de infecciones respiratorias graves: la neumona por aspiracin: es una grave complicacin de la intoxicacin etlica grave. Por el mismo mecanismo, pero ms leve, se pueden producir abscesos pulmonares. Es ms frecuente la neumona neumoccica debido a la inmunosupresin. Tuberculosis: El alcoholismo se considera un factor de riesgo para padecer tuberculosis pulmonar. Probablemente, las causas de que se asocie sean la frecuencia de malnutricin, pocos cuidados de salud, marginacin social. Adems puede haber un componente de disminucin de la inmunidad. Otro factor a tener en cuenta es que el

paciente bebedor con tuberculosis va a tener ms problemas con la adherencia al tratamiento. Se recomienda que el alcohlico reciba el tratamiento directamente observado (TDO), incluso en rgimen de hospitalizacin, para evitar los frecuentes abandonos y posteriores recadas con grmenes resistentes. - Intoxicacin aguda: Slo recordar algunas cosas: la intoxicacin aguda no tiene tratamiento, ni antdotos. Ni el caf con sal, ni las duchas fras, ni los sueros, ni provocar el vmito hacen que se metabolice ms deprisa el alcohol. Slo el tiempo. S es importante valorar la situacin en caso de prdida de conciencia: existe riesgo de coma etlico, que es muy grave y puede requerir ventilacin asistida y UVI. A veces hay que distinguirlo de otras causas de coma: hematoma subdural, meningitis, hipoglucemia, mezcla con otros txicos o frmacos... Los otros riesgos son: la aspiracin del vmito, la hipoglucemia y la hipotermia. Si se administra un suero glucosado se consume tiamina en su metabolismo, por lo que si es un individuo malnutrido o con consumo excesivo de larga evolucin, conviene aadir un suplemento de esta vitamina. En caso de agitacin existe riesgo de lesiones (indicada sedacin con Tiapride). - Sndrome alcohlico fetal: Es irreversible y se considera la malformacin ms frecuente en pases industrializados. Es uno de los ms frecuentes motivos de retraso mental. Se caracteriza por una serie de causas sntomas de presentacin variable: retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, retraso mental, hiperactividad e hipotona muscular. Una facies caracterstica: ojos pequeos con epicanto, ptosis, blefarofimosis, micrognatia, boca y labios pequeos, hipoplasia mandibular, paladar ojival ("cara de diablillo). A veces se asocian alteraciones en manos, pectus excavatum, defectos cardiacos, genitourinarios, fvea sacra. No se ha podido determinar un lmite de consumo seguro durante el embarazo, por lo que la recomendacin ser de abstinencia completa. En bebedores de gran riesgo, si no se consigue la abstinencia es ms realista plantear un consumo moderado (antes de que desaparezcan de la consulta). Actuacin en Atencin Primaria ante el consumo de riesgo: consejo breve Existen numerosos estudios, como ya se ha visto, que prueban la eficacia de una intervencin breve en disminuir el nmero de personas que consumen alcohol en exceso, antes de que presenten problemas importantes. Se habla de intervencin breve para distinguirla de los largos programas de tratamiento que se aplican a personas con dependencia. Al poder abarcar a muchas ms personas en riesgo de tener problemas, la intervencin resulta con una muy buena relacin coste/efectividad. Utilizamos la palabra consejo, pero no se refiere a un "consejo bienintencionado", sino a toda una tcnica estructurada, que consta de varias fases: - Identificacin, con evaluacin global. - Consejo personalizado. - Cierto seguimiento. Igualmente importante es la atmsfera del encuentro, que debe ser de respeto y empata, dejando al paciente la responsabilidad sobre su salud y reforzando su autoeficacia para realizar cambios en sus hbitos. Se pueden realizar dos tipos bsicos de intervencin, segn la situacin del paciente en relacin al cambio: la que se denomina "intervencin mnima" o "muy breve", y la "intervencin breve" (similares a las que se expusieron en el captulo anterior para el tabaquismo). La intervencin mnima est indicada cuando disponemos de muy poco tiempo, el paciente tiene un consumo de riesgo, pero no otros factores conocidos de riesgo de dependencia (antecedentes familiares, un hallazgo en los anlisis, algo en la anamnesis...) y/o rechaza profundizar en el tema. Precisa de 3 a 5 minutos y utiliza los elementos hallados durante la fase de identificacin

(motivo de consulta si puede tener relacin con el consumo, u otros problemas anteriores, tipo y cantidad de bebida, modos de consumo...). Con ellos elabora un consejo conciso y personalizado que devuelva al paciente la informacin elaborada (feed-back) y pueda darnos pie a averiguar si hay otros trastornos (podemos pasar el CAGE) o a conocer en que estadio del cambio est (pre-contemplacin, contemplacin, accin...) y apoyar el que progrese a la fase siguiente. La propuesta debe ser la de moderar el consumo hasta cantidades ms seguras. Se debe acompaar de la entrega de material escrito de apoyo que sintetice la informacin dada. No contempla un seguimiento reglado, aunque podra hacerse uno informal, aprovechando sucesivas consultas del paciente por otros motivos. Al requerir tan poco tiempo del profesional resulta muy indicado en Atencin Primaria, donde este recurso escasea tanto. La intervencin breve requiere de 15 a 30 minutos (mejor en una consulta concertada) y consultas de seguimiento posterior, entre 3 y 6, durante un ao. Pueden ser especficas para ello o aprovechar la visita del paciente por otro motivo para "repasar el tema". El talante es el mismo, de empata, evitando moralizar y culpabilizar. La evaluacin es ms exhaustiva como se coment en el cribaje. Se debe evaluar asimismo, la predisposicin al cambio, para conocer en qu estadio se encuentra. Si se descarta la dependencia, la intervencin se dirigir a proponer un cambio a un consumo moderado de alcohol. Si existe dependencia y es leve, o existe evidencia de dao heptico (GGT elevada) u otros daos somticos, debemos proponer la abstinencia completa. A veces, si el paciente no est muy convencido de su dependencia leve, la prueba de estar en abstinencia unas semanas puede hacer que se de cuenta, al no ser capaz de mantenerla. En casos de dependencia grave est indicada la derivacin al 2 nivel, aunque, si el paciente an no est motivado, esta intervencin puede ayudarle a concienciarse de su problema. La propuesta siempre ser personalizada. El consejo debe realizarse en un lenguaje asequible para el paciente, conciso. A veces es mejor dar una informacin escueta y preguntarle al paciente qu le parece a l que podra hacer para remediar la situacin de riesgo, o de dao fsico, y as implicarle. Preguntarle por las dificultades que ve o por las ayudas que pueda tener va a darnos muchas ms posibilidades de personalizar el consejo, profundizando en cambiar ideas errneas, desarrollar estrategias y habilidades para el cambio. Se deben consensuar objetivos realistas y concretos sobre su consumo, que nos vayan aproximando al objetivo final, de moderacin o abstinencia. Debemos informar de los riesgos, pero tambin dar perspectivas positivas sobre los beneficios de moderar el consumo. La motivacin es muy importante y hay que ayudar al paciente a encontrar sus motivos, que a veces no tienen nada que ver con los nuestros. Cada persona realiza el proceso de cambio con su propio ritmo. Es importante tratar de identificar en que estadio se encuentra y acompaarle en ese proceso. Una intervencin no congruente llevara al fracaso: intentar negociar una cantidad concreta con un paciente que est a gusto con su patrn de bebida y an no sabe porqu tiene que cambiar sera perder el tiempo. Es mejor trabajar con l: no discutir intentando convencer, sino acudir a evidencias: "no le discuto que beba mucho o poco, lo que veo (anlisis) es que lo que bebe le est haciendo dao". Se debe acompaar de material de apoyo en forma de folletos o manuales que sinteticen la informacin sobre cantidades o estrategias, que no se pueden memorizar fcilmente. Las tablas VIII, XI (ver captulo anterior) y XVII muestran algunos de los contenidos tiles. A veces son necesarias ms entrevistas. Una vez pactado algo con el paciente conviene repasarlo: un registro escrito de los consumos puede facilitarlo. Es muy importante el refuerzo positivo, felicitando incluso ante cambios pequeos. Los cambios se realizan a veces en pequeos pasos. Otras veces un paciente que debera abstenerse se niega a ello, pero acepta disminuir los consumos para minimizar, por ejemplo, un dao somtico: evitar bebidas fuertes y beber slo cerveza y vino, beber slo despus de haber comido... (estrategia de reduccin de daos). En la Tabla XVIII se puede consultar un resumen de las intervenciones breves.

tabla XVII. Alternativas tiles para reducir el consumo de alcohol - Defina un lmite por da, por semana y por ocasin. - Monitorice los hbitos de bebida para saber qu cantidad bebe. - No beba nunca en ayunas. - Intente restringir la bebida a slo algunas ocasiones, por ejemplo, beber slo durante las comidas. - Beba lentamente. No mantenga el vaso en la mano en cada sorbo. - No deje la botella a mano para la prxima copa. - Utilice bebidas de poca graduacin en lugar de bebidas fuertes. - Disfrute de las bebidas no alcohlicas de vez en cuando. - Evite beber antes de las comidas. - Si bebe diariamente, haga "pausas" en el consumo y no beba nada de alcohol durante 4 5 das cada mes. - Practique el rechazo a las bebidas y decida no beber en algunas ocasiones. - No se sume a todas las "rondas" ni fuerce a beber a los dems. - No sobrepase diariamente el consumo de alcohol equivalente a 1/2 litro de vino. - No beba en situaciones de riesgo (embarazo, trabajo, conduccin, medicamentos) - No beba para solucionar problemas personales (angustia, nerviosismo, etc.). Identifique las motivaciones para beber y no beba como alivio o escape. - No apague nunca la sed bebiendo alcohol.

tabla XVIII. resumen de las intervenciones breves ante el paciente alcohlico Fases Identificar Informar Contenidos Patrn de consumo Problemas fsicos, psquicos, laborales, familiares Situacin en relacin al cambio de conducta Ventajas del cambio: mejora de salud, ahorro, evitar problemas Desventajas de seguir igual: riesgos, peligros Aconsejar sobre la necesidad de beber menos Pactar cantidad concreta Ofrecer material de apoyo Realizar seguimiento Ante la negativa al cambio, insistir en consultas posteriores Reforzar positivamente an los pequeos cambios

Consejo /pacto

Seguimiento

Actuacin en Atencin Primaria ante la dependencia Podemos encontrarnos con un paciente dependiente de varias maneras: - Hallazgo mediante el cribado, en un paciente que consulta por otros motivos. Con frecuencia el paciente no es consciente de su problema o no quiere admitirlo y rechaza, por tanto, la intervencin. - El paciente consulta por sus problemas con el alcohol, a veces con ocasin de una recada, pidiendo ayuda para abandonar el consumo. - La familia, sola o trayndole "engaado" quiere poner remedio al problema, que est causando gran disfuncin familiar. En el primer caso, de entrada, tendremos que utilizar las tcnicas de la intervencin breve para hacer consciente al paciente de su problema con el alcohol (es mejor evitar al principio la palabra alcohlico o alcoholismo). Habr que trabajar la motivacin para

cambiar su situacin. Puede requerir una o varias entrevistas. Conviene entrevistar a la familia para contrastar la informacin y completarla, y recabar su apoyo. En el segundo, igualmente exploraremos su situacin respecto al cambio, que con frecuencia es ambivalente (quiere y no quiere dejarlo) y los motivos de la misma (el "placer" de beber, los miedos a pasarlo mal, a no poder dejarlo...). Algunas veces el paciente ya ha comenzado la abstinencia y conviene valorar los sntomas por si precisase ayuda farmacolgica. En el tercer caso, adems de trabajar con el paciente la predisposicin al cambio y la motivacin, es necesario informar y recabar el apoyo de la familia, explorando si existen disfunciones graves (maltrato, problemas econmicos, dinmicas de pareja muy disfuncionales...) que requerirn abordaje adicional, con apoyo especializado. A veces, los miembros del equipo, medico, enfermera, y trabajador social, se pueden repartir el trabajo. Muchos programas de tratamiento tienen una parte especfica para los familiares de alcohlicos, que pueden consultar aunque el paciente no quiera ponerse en tratamiento. Aparte de paliar las consecuencias en los dems miembros de la familia, les orienta sobre qu actitud deben tomar y cmo sta puede conducir al paciente a buscar tratamiento. La recuperacin de la adiccin al alcohol pasa por tres fases: - Fase de desintoxicacin. - Fase de deshabituacin. - Fase de rehabilitacin. Fase de desintoxicacin Es imprescindible la abstinencia total de bebidas alcohlicas. Al cesar el consumo aparecen los sntomas de abstinencia, con ms o menos intensidad. Podemos saber si un paciente va a presentar sntomas preguntndole si los nota por las maanas antes de la primera copa; si los ha notado cuando ha dejado de beber en otras ocasiones... y debemos valorar una serie de factores que aumentan el riesgo de presentar un sndrome de abstinencia alcohlica (SAA) (ver Tabla XIX). tabla XIX. Factores de riesgo del SAA grave Edad > 40 aos Nerviosismo y temblores 6 h. tras consumo

Varn

H de convulsiones, alucinaciones o delirium en SAA previos

Consumo medio >200 cc/da

Existencia de problema mdico agudo

Consumo a horas fijas Evolucin de dependencia > 10 aos

Alcoholemia al ingreso >250 mg/dl.

Existen cuestionarios para la valoracin de su gravedad.. Los ms utilizados son los de Soler y cols. (1981) y la versin espaola del CIWA-A. A las 4-10 horas del ltimo consumo aparecen sntomas de hiperactividad autonmica: taquicardia, sudoracin excesiva, al principio slo axilar; aumenta la tensin arterial y se produce hiperventilacin; aparece temblor distal y nauseas. Ansiedad, falta de concentracin, labilidad emocional e insomnio. A las 24-48 h. estos sntomas remiten. Pero en un 10-25 por ciento de las personas pueden aumentar y pasar a la fase siguiente con mayor hiperactividad adrenrgica, vmitos, ms temblor y aumento de la ansiedad y aparicin de inquietud o agitacin. En esta fase es donde se dan las convulsiones (tnico-clnicas).

Slo un 5-10 por ciento de las personas desarrollan un delirium tremens, con sus sntomas caractersticos de alucinaciones (zoopsias), agitacin que puede llegar a ser extrema y peligro de deshidratacin o de complicaciones cardiovasculares, que pueden llevar a la muerte al sujeto. La finalidad del tratamiento de desintoxicacin es prevenir y tratar los sntomas para que no se desarrolle un cuadro grave. Puede realizarse en Atencin Primaria si se cumplen una serie de condiciones: el paciente quiere y est motivado, conociendo lo que se va a hacer. Hay que asegurarse que despus podremos derivarle o atenderle adecuadamente durante la fase de deshabituacin. Si no es as (por deficiencias en nuestra localidad, o lista de espera o similar) habr que posponerlo e intentar no perder el contacto pactando objetivos de consumo moderado (ver Tabla XX). tabla XX. SNTOMAS DEL SAA Y GRAVEDAD Signos/sntomas Frecuencia cardaca Incremento de la TA sistlica Taquipnea Diaforesis Temblor Hiperreflexia Labilidad emocional Ansiedad Convulsiones Alucinaciones Leve 100-110 10-20 mm Hg 20-22 rpm + + + + + 0 0 Moderado 110-120 0-20 mmHg 22-28 rpm ++ ++ ++ ++ ++ + + Severo o DT >120 30-40 mmHg >28 rpm +++ +++ +++ +++ +++ 0 +++

En algunos caso est indicada la hospitalizacin en esta fase: - Antecedentes de delirium - Antecedentes de convulsiones - Patologa psiquitrica o somtica graves - Falta de una persona del entorno familiar que se responsabilice de la medicacin si se preve SAA importante. - Cuando aparece un SAA grave a pesar de medicacin a dosis plenas - Cuando existe problemtica familiar o social grave Si se decide hacer ambulatoriamente es aconsejable el reposo y el ambiente tranquilo, por lo que debemos facilitar una baja laboral de 7-10 das si est en activo. A veces esto no es posible. Lo mejor es permanecer acompaado en todo momento y que alguien se responsabilice de la medicacin. Beber abundantes lquidos: zumos de frutas, caldos de verdura. Evitar excitantes (caf, t, colas...) y las situaciones que se relacionan con la conducta de beber: ir al bar, ver a los amigos de "salir de marcha", etc. De los datos obtenidos en la anamnesis podremos ayudar al paciente a elaborar una estrategia adecuada para disminuir las posibilidades de consumo. Los frmacos indicados en esta fases son: - Tetrabamato: (Sevrium ) muy usado en Francia y en Espaa. Tiene accin ansioltica, antitremrica y miorrelajante. No genera dependencia ni produce sedacin, por lo que es muy til en pacientes ambulatorios, sobre todo si no pueden faltar al trabajo. No es hipntico, pero mejora el insomnio, probablemente al disminuir la ansiedad. No potencia los efectos del alcohol, por lo que tambin es til si no estamos seguros de que mantenga la abstinencia. No es hepatotxico. Dosis: comenzar con 2 comp./8h y disminuir 1 al da, dejando la dosis mayor por la noche. Despus suspenderlo, aunque se puede dejar si hay ansiedad. - Clometiazol: (Distraneurine ) usado en Europa. Es sedante, con efecto anticonvulsivante e hipntico. Puede producir depresin respiratoria y adiccin e

interfiere con las tareas manuales, potenciando el efecto del alcohol. Genera tolerancia rpidamente. Se elimina casi por completo en pocas horas por lo que resulta seguro. Se puede administrar oral y parenteral (IV). Ms indicado en pacientes agitados, con posibilidades de convulsiones o de SAA grave. Dosis: 3 comp/8 h. el primer da e ir disminuyendo uno al da o cada dos das, dejando la mayor cantidad por la noche. Despus suspenderlo. - Benzodiazepinas: muy utilizadas en EE.UU., donde se han realizado muchos estudios que confirman su utilidad. Tienen efecto sedante y ansioltico, anticonvulsivante y miorelajante. Tambin tienen tolerancia cruzada con el alcohol y potencial depresor respiratorio y adictivo. (Mucho cuidado, porque es muy frecuente cambiar una dependencia por otra. Por el contrario, en caso de problemas urgentes por sobredosificacin se puede antagonizar su efecto con flumazenil). Interfieren con el funcionamiento normal del individuo. Se suelen usar las de vida media larga: clorazepato (Tranxilium o Dorken) y diazepam. En caso de hepatopatas se deben usar las de vida media intermedia o corta como el lorazepam (Orfidal o Idalprem). Dosis: Clorazepato: comenzar con 15-15-30 y disminuir progresivamente. Diazepam: 1010-30 (pueden ser mayores dosis en pacientes ingresados) Loracepam: 3-3-3. - Tiaprida: (Tiaprizal) es sedante, neurolptico menor, sin accin anticomicial. Es muy seguro y tiene un pequeo efecto antidepresivo que puede ser til. No tiene efecto depresor respiratorio, ni se potencia con el alcohol. Tiene poco efecto hipntico pero es antialucinatorio. Es til si existe patologa respiratoria o cardiaca o si se duda de que el paciente mantenga la abstinencia. Se puede mantener ms tiempo, durante la fase de deshabituacin, como sedante, ya que no es adictivo. Dosis: 2 comp. Cada 8 h. y disminuir 1 al da. - Tiamina: sla (Benerva 300 mg) o asociada a otras vitaminas del grupo B (Hidroxil B12, B6, B1 250 mg., Nervobin 100mg.) Dado que se consume abundantemente es aconsejable administrarla prcticamente siempre. Si existe malnutricin o signos de enfermedad carencial, el tratamiento deber prolongarse y ser a ms altas dosis. - Flico: es frecuente el dficit por falta de ingesta. Se debe esperar a que lleve unos das tomando B12, para evitar precipitar una neuropata en caso de que hubiera dficit de la misma. La fase de desintoxicacin dura entre 7 y 14 das. Fase de deshabituacin Comienza cuando ya se ha superado el sndrome de abstinencia y en ella se trabajan los aspectos psico-conductuales que favorecen la dependencia y/o han quedado profundamente afectados por ella. Exige un proceso psico-teraputico que muchas veces escapa de las habilidades de los profesionales de Atencin Primaria, por lo que es aconsejable la derivacin a especializada (Unidades de Salud Mental, Unidades especficas de Alcoholismo, Centros de Atencin a Drogodependientes...) en funcin de los recursos existentes en nuestra rea de salud. Durante esta fase se utilizan apoyo motivacional, evaluacin familiar y, a veces terapia familiar o de pareja, tcnicas de afrontamiento, tcnicas de habilidades sociales, de prevencin de recadas... en funcin de la situacin del paciente. Se deben abordar tambin los problemas sociales asociados, a veces en primer lugar, como ocurre con las personas que estn en situacin de marginalidad, incluyendo reeducacin laboral, vivienda, salarios de integracin, etc. Aunque los estudios disponibles no indican mucha eficacia, existen grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos, Alcohlicos Rehabilitados y otras) que pueden servir de ayuda a algunas personas en esta fase. - En esta fase, los profesionales de Atencin Primaria se encargan de animar y motivar al paciente, de encauzar la derivacin al dispositivo que mejor cuadre para su problemtica, controlar la medicacin, la situacin de baja/alta laboral, y de coordinar la actividad de otros profesionales que participen (trabajadores sociales,...). En caso de complicaciones somticas indicar las pruebas e interconsultas necesarias para su control. Tambin existen frmacos que pueden ser tiles en esta fase para la prevencin de las

recadas: .- Aversivos: - Disulfiram (Antabs) - Cianamida clcica (Colme) .- Frmacos que disminuyen el deseo de beber (anticraving): - Acamprosato (Campral, Zulex) - Naltrexona (Celupan, Revia, Antaxone) .- Frmacos que actan sobre sndromes que predisponen a beber: - Tiapride y Buspirona para la ansiedad. - Fluoxetina, Fluvoxamina, Citalopram... sobre la depresin. Aversivos: Inhiben la aldehdo-deshidrogenasa, por lo que, si se ingiere alcohol, se acumula acetaldehdo y se producen sntomas muy desagradables (sofocos, palpitaciones, nuseas, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torcico... que puede llevar a colapso circulatorio). El disulfiram lo inhibe de forma irreversible, por lo dura unos das despus de dejarlo de tomar. Cumplen una funcin de "freno psicolgico": el paciente slo debe decidir una vez al da (tres con la cianamida) si va a beber o no. Los estudios no son concluyentes en cuanto a su eficacia, pero en la prctica resulta muy til para pacientes seleccionados y motivados. Siempre debe ser un tratamiento voluntario y nunca se deben administrar sin el conocimiento del paciente. Si existe recada se deben suspender y trabajar con el paciente hasta que vuelva a una fase de accin. Frmacos anticraving: - Acamprosato: bloquea el efecto del exceso de glutamato sobre los receptores NMDA, que se produce en los adictos en determinadas situaciones. As favorece que se mantenga la abstinencia. No produce aversin, ni bloquea los efectos del alcohol. La tasa de abstinencia mejora si se utiliza junto a aversivos. Tratamiento de al menos un ao. Naltrexona: bloquea el efecto del alcohol sobre el sistema opioide endgeno, del que es antagonista. Se cree que bloquea la euforia producida por el consumo de alcohol. Ha demostrado apreciable eficacia en disminuir el deseo de beber y mejora sus resultados si se utiliza junto a un aversivo. No se debe usar en caso de embarazo ni si hay lesin heptica (porque necesita del metabolismo heptico para funcionar) y tampoco si existe consumo de opiceos. En el resto de los medicamentos nombrados existen estudios que demuestran disminucin de la ingesta de alcohol, pero parece que slo en casos seleccionados. Las recadas En cualquier programa de tratamiento de la dependencia alcohlica hay que contar con las recadas: se van a producir y, en consecuencia, hay que intentar aprender de ellas para sucesivas veces, para que sean cada vez ms espaciadas en el tiempo y leves e interfieran menos con la vida del sujeto. Hay que diferenciar consumo ocasional de recada, que implica la vuelta al patrn anterior, compulsivo y con prdida de control. Hay que explicarle esto al paciente para evitar la sensacin de vergenza y de fracaso que puede llevarle con frecuencia a abandonar el tratamiento. El reflexionar con l sobre cmo, en qu circunstancias y porqu ocurri nos sirve para elaborar estrategias que eviten la recada en situaciones similares. ("situaciones de alto riesgo") Hay que animar a los pacientes, a consultar incluso muchos aos despus cuando vuelven a experimentar el deseo de beber, para poner tratamiento. Existen programas de prevencin de recadas con demostrada eficacia en disminuir el nmero y la severidad de las mismas.

Fase de rehabilitacin En esta fase se trata de ayudar a la persona a recuperar aceptables niveles de funcionamiento fsico, psicolgico y, sobre todo, familiar y social. La reinsercin social sera la verdadera meta a lograr con el tratamiento de la adiccin al alcohol. Se puede desarrollar simultneamente a la anterior, incluso aunque no se alcancen los objetivos de abstinencia. Para ello se requieren esfuerzos, no slo de los profesionales de Atencin Primaria, sanitarios y de trabajo social, sino de los servicios sociales de la comunidad, coordinados adecuadamente. Con frecuencia, sin el logro de mejoras en la esfera social no se pueden producir descensos en los consumos de alcohol, ni mejora de las patologas asociadas.