Solicitud de Seguro

Plan Ejecutivo de Hospitalización Póliza FW10300P

Si, estoy interesado en adquirir la protección que ofrece Axa Seguros, S.A. de C.V.
Marque con una X quienes estarán cubiertos en este plan
PARA MI PARA MI CÓNYUGE PARA MIS HIJOS
Solicitante
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Lugar de nacimiento (Ciudad) Estado País Nacionalidad Sexo

Masc. Fem.

RFC Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año) Estado Civil

Ocupación / Actividad Correo electrónico

Domicilio
Calle, número exterior, número interior Colonia Código Postal

Delegación o Municipio Población o Ciudad Estado Tel. particular Tel. oficina Tel. celular

Cónyuge
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Lugar de nacimiento (Ciudad) Estado País Nacionalidad Sexo

Masc. Fem.

RFC Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año) Estado Civil

Ocupación / Actividad Correo electrónico

Hijos
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año)
Masc. Fem.

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año)
Masc. Fem.

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año)
Masc. Fem.

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Fecha de Nacimiento (Día / Mes / Año)
Masc. Fem.

SUMA ASEGURADA TOTAL $3,500,000.00

Coberturas intermedias
Consultas Médicas, G.U.A* hasta $ 1,523.73 Enfermera particular, G.U.A.* hasta $ 1,028.00
Habitación Estándar, G.U.A* hasta $ 6,475.00 Cuidados Intensivos G.U.A. *
Honorarios Quirúrgicos(hasta) $100,000.00 Anestesista 30% de los Honorarios Quirúrgicos
Renta de aparatos ortopédicos hasta $ 18,284.00 Ambulancia Terrestre, G.U.A.* hasta $ 10,285.00
Deducible $ 10,000.00 Coaseguro 10 % , con un gasto máximo de $ 25,000.00
* G.U.A.: Gasto Usual y Acostumbrado

Autorización para cargo automático en Tarjeta de Crédito Bancaria o de Débito Perfiles Banamex
Banco Número de Tarjeta Miembro desde (año) Vencimiento (mes / año)

Por medio de la presente autorizo a AXA SEGUROS, S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de mi elección y con base en el(los) Contrato(s) de apertura de crédito de mi Tarjeta afiliada a Visa y/o Master
Card, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza contratada. El cargo se realizará en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo
suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de la vigencia de la póliza y forma de pago mensual. En caso de no registrarse
el(los) cargo(s) en el Estado de Cuenta Bancario, notificaré a CRN Mercadeo Masivo, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A.
Asimismo declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas:
a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la aseguradora, b) Rechazo bancario c) Cancelación de Póliza
Expresamente declaro que yo, mi cónyuge y/o hijos gozamos de buena salud y estamos libres de cualquier impedimento físico o mental.
Convengo que la falsedad de los datos importantes para la apreciación del riesgo que el solicitante y familia conozca o deba conocer asentados a la presente solicitud, faculta a la compañía para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL CÓNYUGE

 Cuestionario
Plan Ejecutivo de Hospitalización
General de Hábitos
Solicitante Estatura Peso ¿Fuma? ¿Desde cuándo? Frecuencia y ¿Ha hecho o hace Desde-hasta Frecuencia y ¿Ha hecho o hace Desde-hasta Frecuencia y
(mts) (kg) (mes / año) cantidad uso de bebidas (año / año) cantidad en uso de drogas y/o (año / año) cantidad
en cigarrillos alcoholicas? copas estimulantes?
Sí No Sí No Sí No

1. Titular

2. Cónyuge

3.Hijo

4.Hijo

5. Hijo

6. Hijo

Médico
1.¿Alguno de los solicitantes ha padecido o tiene actualmente alguna 12.¿Alguna otra enfermedad, afección o lesión distinta a las señaladas
Sí No
enfermedad, afección o lesión o está sujeto a cualquier tratamiento anteriormente?........................................................................................
médico, terapia o rehabilitación?............................................................. Sí No
13.¿En los últimos dos años le han practicado y/o tiene pendiente pruebas
2.¿Del Corazón, hipertensión arterial o de la circulación?............................ Sí No de: laboratorio, radiográficas, ultrasonido, resonancias magnéticas,
biopsia, otros?......................................................................................... Sí No
Sí No
3.¿De las vías respiratorias, de los bronquios o pulmonares?......................
14.¿Se le ha practicado y/o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica
4.¿Del aparato digestivos: esófago, estómago, intestinos, colon, recto, vías u hospitalización por cualquier otra causa?............................................. Sí No
Sí No
biliares, hígado, páncreas, bazo?............................................................
Sí No Mujeres (mayores de 16 años)
5.¿Del sistema genitourinario: riñón, vejiga, próstata, otros?........................
Sí No 15.¿Ha padecido o padece enfermedades en los ovarios, en la matriz o en
6.¿Cerebrales o de cualquier otra parte del sistema nervioso?..................... Sí No
las glándulas mamarias?.........................................................................

7.¿De los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, 16.¿Está embarazada y/o ha tenido complicaciones en embarazos
Sí No Sí No
pérdida de algún miembro?..................................................................... anteriores?..............................................................................................
Sí No
8.¿Endócrinas o metabólicas: diabetes, obesidad, tiroides, hipófisis, otras?.... 17.Número de partos naturales, cesáreas, abortos,
Sí No (Ampliar información en el siguiente cuadro)
9.¿Cáncer o cualquier otro tumor?................................................................
Sí No
10.¿Transmisible: hepatitis, SIDA, VPH, sífilis o cualquier otra?..................
Sí No
11.¿De los ojos o de los oídos?....................................................................

En caso de contestar afirmativamente, ampliar información

Solicitante Pregunta No. Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, Número de ¿Cuándo? Estado Lo ha padecido
estudios, tratamientos e intervenciones quirúrgicas veces que las Día / Mes / Año Actual en los últimos 2 años
ha sufrido Ultima vez
(en caso de ser varias)

Historia Familiar
¿En alguno de los solicitantes, existen antecedentes médicos en su familia directa (padres y hermanos) de:
Sí No
afecciones cardiacas, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer, padecimientos congénitos o de trastorno mental? ......................
En caso de respuesta afirmativa dar la información solicitada en el siguiente cuadro.

Solicitante Parentesco Enfermedad(es) Causa y edad de Fallecimiento

Nota importante: (Debe leerlo antes de firmar) Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la ley sobre el contrato de seguro, deben declarar todos los hechos importantes para
la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o
falsa declaración de un hecho de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso. Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud
de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un examen médico por cuenta de la Compañía, si ésta lo estima conveniente. Además autorizo con la mayor amplitud a los médicos
o instituciones médicas que me atiendan o me hayan atendido, para que participen con AXA Seguros, S.A. de C.V. todos mis antecedentes patológicos y los libero expresamente de cualquier
responsabilidad.
Asimismo, autorizo a las compañías de seguros en las cuales he solicitado póliza para proporcionar la información de su conocimiento, útil en la evaluación de esta solicitud. Para efectos que
pueda tener esta solicitud, ratifico que todas las respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las he dado personalmente, que son verídicas y están completas y convengo asimismo en
que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro solicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho
contrato. Hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que en su caso extenderá AXA Seguros, S.A. de C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas.

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL CÓNYUGE

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