Aprendizagem e transtorno bipolar: reflexes psicopedaggicas

Learning and bipolar disorder: psychopedagogical reflection

Lanzia Almeida BrumI; Cristian Patrick ZeniII; Silz TramontinaIII

I

Psicopedagoga Institucional e Clnica; Pesquisadora do Programa para Crianas e Adolescentes com Transtorno Bipolar (ProCAB), do Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil II Psiquiatra da Infncia e Adolescncia; Mestre e doutorando em Psiquiatria UFRGS; Coordenador de Pesquisa do Programa de Crianas e Adolescentes com Transtorno Bipolar do HCPA (ProCAB), Porto Alegre, RS, Brasil III Doutora em Psiquiatria; Coordenadora do Programa de Crianas e Adolescentes com Transtorno Bipolar do HCPA (ProCAB), Porto Alegre, RS, Brasil Correspondncia

RESUMO Este artigo objetiva realizar um contraponto entre questes relacionadas aprendizagem, refletindo acerca de aspectos especficos de dificuldade de aprendizagem, dificuldade de aprendizagem secundria a outras patologias e transtorno de aprendizagem, buscando-se correlacionar com as alteraes ocasionadas na cognio e os prejuzos acadmicos causados pelo transtorno bipolar na infncia e na adolescncia. Unitermos: Aprendizagem. Transtornos de aprendizagem. Transtorno bipolar. Cognio.

SUMMARY This review aims to discuss issues related to the learning process in children and adolescents with bipolar disorder, reflecting on learning problems, learning difficulties secondary to other disorders, and learning disorders, and their relation with the cognitive and academic deficits. Key words: Learning. Learning disorders. Bipolar disorder. Cognition.

INTRODUO
Diante da sociedade competitiva em que vivemos, cada vez mais se tem dado valor acentuado ao bom desempenho escolar e ao sucesso profissional, levando muitos pais a fazerem exigncias significativas aos seus filhos em relao a este aspecto, buscando por este motivo a avaliao de um psicopedagogo. O nmero de avaliaes psicopedaggicas vem aumentando, levando o especialista a organizar uma avaliao mais objetiva, conclusiva e rpida1. O perodo escolar um dos tantos momentos importantes para o desenvolvimento da criana, desde o seu nascimento at a idade adulta. Deste modo, qualquer situao de cunho emocional poder tornar-se um fator agravante no processo de aprendizagem. Alm disso, os transtornos psiquitricos evolutivos tendem a agravar quando associados aos conflitos escolares 2. Crianas e adolescentes com transtorno bipolar, muitas vezes, tendem a apresentar problemas de aprendizagem. As dificuldades podem ser ocasionadas pelos sintomas da doena, causadas por outras condies psiquitricas coexistentes ou, ainda, estar relacionadas a fatores no atrelados sade mental. Porm, o bom desempenho na aprendizagem est vinculado autoestima e s realizaes na vida como um todo. Deste modo, independente de qual for a causa das dificuldades de aprendizagem, necessrio ajuda para descobrir-se o motivo dos problemas escolares, bem como apoio imediato e auxlio nos aspectos escolares3.

MTODO
Para esta reviso, foi realizada uma busca em livros relacionados a educao, psicopedagogia e doenas psiquitricas na infncia e na adolescncia, com foco no transtorno bipolar, em literatura brasileira. Alm disso, foi feita uma busca nos sistemas SciELO e PsycInfo, nos idiomas portugus, ingls e espanhol, sem limite de data.

APRENDIZAGEM: DIFICULDADES E/OU TRANSTORNOS NO DESEMPENHO ESCOLAR DE CRIANAS E ADOLESCENTES

Na literatura especializada, h uma diversidade de termos para designar as alteraes que podem acontecer na aprendizagem: dificuldades, problemas, descapacidades, distrbios, os quais, muitas vezes, referem-se a condies diferentes. Entretanto, nos manuais diagnsticos (CID-10, 1993 e DSM-IV-TR, 2003), os termos mais usados so dificuldades e transtornos 1. As dificuldades de aprendizagem podem ser oriundas de problemas relacionados escola ou famlia, uma vez que essas nem sempre oferecem condies adequadas para que o sujeito possa vir a aprender com eficcia, pois o meio tanto pode ser

facilitador como inibidor, para que o processo de ensino e aprendizagem venha a acontecer com sucesso2. comum, muitas crianas em fase escolar apresentarem determinadas dificuldades em realizar tarefas, as quais podem ser decorrentes de problemas na proposta pedaggica, capacitao do professor, problemas familiares ou dficits cognitivos. Estes fatores so chamados dificuldades de percurso, causadas por estas instncias que nem sempre oferecem condies adequadas para o sucesso da criana 4. Os pais, por sua vez, acabam tornando-se descontentes com eles mesmos, buscando compreenderem no que possivelmente erraram na educao do filho. Isto ocorre, provavelmente pelo medo de fracassarem, passam a ficar mais exigentes, contribuindo para que seu filho acabe por sentir-se incompetente diante de suas dificuldades. Percebendo o fracasso de seu filho, por vezes acabam deixando perceberem-se irritadios e nervosos, comprometendo ainda mais o vnculo entre pais e filho, interferindo no vnculo da criana com a construo do conhecimento, o que acaba por interferir negativamente na criatividade e na aprendizagem5. As rupturas na vinculao familiar tendem a ocasionar bloqueios e rupturas com o processo de conhecimento. O afetivo e o cognitivo permanecem lado a lado, e toda e qualquer quebra na vinculao afetiva acarretar prejuzos na aprendizagem, perdas e bloqueios cognitivos, ou ambos simultaneamente (Piaget 1956 apud Chamat 2008)5. A escola apresenta papel fundamental para o sucesso da aprendizagem, pois a maneira pela qual os ensinantes reconhecem o sujeito como aprendente, o espao propiciado para que o perguntar seja possvel por parte da criana, as exigncias das aprendizagens, a estimulao do espao do brincar, a socializao de aprendizagem com crianas da mesma idade e o modo como o sujeito autoriza-se ou no como autor de seu processo de autoria de pensamento so primordiais para o aprendizado6. Para que crianas e adolescentes tenham um bom aproveitamento escolar essencial, dentre outros fatores, que a escola proporcione ao aprendente condies fsicas de sala de aula, com um ambiente seguro, limite aceitvel de alunos em cada turma, condies pedaggicas favorveis de acordo com a faixa etria dos alunos e, principalmente, condies do corpo docente, em que haja motivao, dedicao e qualificao dos profissionais envolvidos no processo de ensino e aprendizagem2. As dificuldades de aprendizagem especficas referem-se a situaes que acontecem com crianas que no conseguem um grau de adiantamento escolar compatvel com sua capacidade cognitiva, no apresentando problemas auditivos, visuais, sensoriais ou psicolgicos importantes, os quais possam explicar tais dificuldades (Adams 1973 apud Ohlweiler4). Porm, as dificuldades de aprendizagem tambm podem ser secundrias a outras patologias, como no caso das disfunes sensoriais, das doenas crnicas, dos transtornos psiquitricos e das doenas neurolgicas. Qualquer situao de fundo psicolgico pode se constituir em um fator agravante, bem como timidez, insegurana, baixa autoestima, necessidade de afirmao e falta de motivao. Os transtornos psiquitricos, como depresso, fobias, transtorno de humor, transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta, tendem a se agravar quando associados aos conflitos escolares2.

Alm das dificuldades de aprendizagem, podem tambm existir casos onde h prevalncia de transtornos de aprendizagem, que se traduzem por um conjunto de sinais sintomatolgicos, os quais ocasionam uma srie de perturbaes no aprender da criana, interferindo negativamente no processo de aquisio e manuteno de informaes acentuadamente. Os transtornos de aprendizagem compreendem, assim, uma incapacidade especfica, como da leitura, da escrita e/ou da matemtica, em indivduos que apresentam resultados significativamente abaixo do esperado para seu nvel de desenvolvimento, escolaridade e capacidade intelectual4. Pode-se suspeitar de transtornos de aprendizagem em crianas com as seguintes caractersticas: inteligncia normal, ausncia de alteraes motoras ou sensrias, bom ajuste emocional, nvel socioeconmico e cultural aceitvel 4. Nos casos especficos de transtornos de aprendizagem, os padres normais de aquisio de habilidades esto perturbados desde os primeiros estgios do desenvolvimento da criana, no sendo adquiridos ou ocasionados por algum fator externo, ocasionados pela falta de estimulao adequada ou outro fator qualquer, bem como um traumatismo ou doena cerebral, sendo importante diferenci-los das variaes normais no aprendizado4. Para o diagnstico de transtorno de aprendizagem, o comprometimento deve estar presente desde os primeiros anos de vida, devido a um atraso no desenvolvimento da habilidade em questo, e ter tido incio desde os primeiros anos escolares. Mesmo diante de um processo de interveno psicopedaggica eficaz e centrado no transtorno especfico do paciente, o mesmo muitas vezes persiste ao longo da vida, no havendo ento cura para tal problema, apenas uma melhora significativa em relao rea da aprendizagem afetada, de modo que o sujeito possa dar continuidade a sua vida escolar, mesmo diante de suas limitaes 4. Os transtornos da aprendizagem classificam- se, de acordo com a CID-10 e o DSMIV, em trs tipos especficos: transtorno da leitura, transtorno da matemtica e transtorno da expresso escrita, no diferindo muito nos dois manuais quanto caracterizao dos mesmos4. O transtorno de leitura caracteriza-se pela dificuldade especfica em compreender palavras escritas, tratando-se de um transtorno especfico das habilidades de leitura, eliminando-se assim todas as outras causas possveis4. No transtorno da matemtica, conhecido tambm como discalculia, no h ausncia das habilidades bsicas, como contar, e sim dificuldade na forma como o sujeito associa essas habilidades com o mundo que o cerca. A aquisio dos conceitos matemticos fundamentais e das atividades que exigem raciocnio, bem como a capacidade de manejar os nmeros e compreender os conceitos matemticos, que esto afetadas neste transtorno, no sendo ocasionadas por nenhuma leso ou outra causa orgnica qualquer4. Em se tratando do transtorno da escrita, a dificuldade est em compor textos escritos, erros na gramtica, pontuao, desestruturao de pargrafos e mltiplos erros ortogrficos4.

ALTERAES NA COGNIO E PREJUZOS ACADMICOS EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR

Anteriormente chamado de psicose manaco-depressiva, em que o humor varia ou oscila entre plos opostos, mania e depresso, o transtorno bipolar na infncia e na adolescncia pode ser comparado a uma montanha russa de emoes, com constantes altos e baixos, ou picos e depresses, comprometendo crianas e adolescentes de todas as idades, etnias e classes sociais, sem diferenciao. Ainda no existem testes ou exames laboratoriais ou cerebrais capazes de diagnosticar o transtorno bipolar, restringindo-se s observaes diretas do comportamento e do humor, por meio da consulta clnica feita por psiquiatras da infncia e adolescncia3. Mesmo diante da existncia de pesquisas em andamento sobre questes diagnsticas e da aceitao do transtorno bipolar na infncia e na adolescncia, existem controvrsias sobre a forma como os sintomas se manifestam nesta faixa etria. Muitos pesquisadores e profissionais de sade mental acreditam que os sintomas podem ser classificados em grupos e subgrupos. O transtorno bipolar clssico caracteriza-se ento por episdios de mania, hipomania e depresso ou por perodos mistos (mania e depresso) e ciclagem rpida (ciclos curtos de mania e depresso)3. Os perodos de mania, caracterizados pelos altos nveis de energia, afetam o humor e tambm a cognio, ou seja, o pensamento de uma forma em geral, o comportamento e algumas das funes biolgicas, prejudicando o funcionamento da criana como um todo3. Nos perodos de mania, devido ao estado de energia alterado significativamente, afetando todas as funes psicolgicas, a mente acaba por funcionar ou operar muito rpido. Os pensamentos tornam-se to acelerados, que podem vir cabea todos ao mesmo tempo, fazendo com que o indivduo se torne incapaz de pensar ou de expressar-se com clareza, ocasionando o que se pode chamar de fuga das ideias, em que a criana pula de um assunto para o outro, tendo raramente ligao um com o outro3. Os episdios de mania em crianas e adolescentes tendem a impossibilitar o indivduo a completar uma sequncia de pensamentos, devido distratibilidade constante, ocasionando a mudana de assuntos rapidamente ou a presena de ideias irrealistas, podendo ser um perodo to intenso que ocasione a desorganizao das mesmas3. Alm dos sintomas j referidos, em casos graves, pacientes com transtorno bipolar podem ter sintomas delirantes, ou seja, falsas crenas ou ideias que no so partilhadas por parentes e pela comunidade, podendo-se classific-las em um episdio manaco com caractersticas psicticas3. Em contraste com a mania e a hipomania, a depresso, outro sintoma causado pelo transtorno bipolar, caracteriza-se por baixos nveis de energia, provocando alteraes no humor, na cognio, nos comportamentos e nas funes biolgicas, ocasionando tristeza e ou irritabilidade nos sujeitos portadores. As crianas durante este perodo deixam de sentir prazer em fazer coisas antes prazerosas, como danar, praticar esportes e ler. A motivao em realizar tarefas que exigem esforo e ateno, como os afazeres da escola, torna-se diminuda, ou at mesmo ausente, ao longo deste perodo3. Durante os perodos em que a criana apresenta sintomas de depresso, mostra-se cansada, quieta e lenta, em casos graves, pode preferir ficar somente na cama e, at mesmo, apresentar delrios ou alucinaes. Porm, em alguns casos, a depresso pode ocasionar excessiva agitao, fazendo com que o indivduo ande de

um lado para o outro, sendo incapaz de se manter sentado durante o tempo necessrio na escola3. Crianas com transtorno bipolar podem apresentar dificuldades significativas na aprendizagem, problemas cognitivos, dificuldades na fala e lingusticas, problemas de relacionamento na famlia, com os amigos e com os colegas na escola, podendo interferir negativamente no processo de aprendizagem e ocasionarem falhas no desempenho escolar da criana e do adolescente3. Sabendo-se que a aprendizagem est atrelada s reas da memria, do pensamento, da compreenso, da comunicao, da concentrao e da orientao temporal e espacial, para que esta ocorra com eficcia depende dos aspectos emocionais, como autonomia, segurana, autoestima, sociabilidade e estado de humor7. Evidencia-se que, tanto para o transtorno bipolar como para outros transtornos psiquitricos, importante que se verifique a idade de incio dos primeiros sintomas, sendo possvel compreender, com base nas etapas do desenvolvimento e aquisio da linguagem e das primeiras aprendizagens, o momento em que as alteraes nestas reas tiveram incio, pois na maioria dos casos os sintomas de aprendizagem acabam sendo tratados como patologias primrias e no secundrias ao quadro de transtorno bipolar7. Alm dos comprometimentos impostos pelo transtorno bipolar, podem ocorrer dificuldades na aprendizagem, variando a gravidade de paciente para paciente, principalmente se estes no estiverem estabilizados. As dificuldades de aprendizagem surgem em decorrncia dos graves prejuzos dos sintomas do transtorno bipolar em relao ao desenvolvimento emocional e cognitivo do sujeito7. As alteraes cognitivas tendem a ocasionar dificuldades na aprendizagem em crianas e adolescentes com transtorno bipolar devido a falhas atencionais, podendo alguns pacientes apresentar dificuldades em matemtica, em decorrncia da lentido do raciocnio e de falhas na compreenso e na elaborao do raciocnio, principalmente com o aumento do grau de complexidade dos contedos estudados em cada nova srie7. vlido salientar a importncia do paciente com transtorno bipolar ser acompanhado por um psiquiatra, juntamente com uma equipe multidisciplinar, que, alm de fazer o diagnstico em suas respectivas reas e acompanharem-no, daro as orientaes necessrias famlia e escola, pois estas necessitam ser guiadas em como lidarem com toda a situao, no se esquecendo que so estas as pessoas que passam a maior parte do tempo com o paciente e tm muito a contribuir para o bom andamento do tratamento em seus mltiplos aspectos2. Com base nas questes discutidas, evidente que o transtorno bipolar tende a desorganizar o desenvolvimento emocional, cognitivo, isto , a maneira de pensar e a vida social da criana e do adolescente, fazendo com que os problemas de aprendizagem se agravem, modificando a maneira como os sintomas se manifestam no sujeito, podendo afetar o funcionamento acadmico, sendo necessrio, portanto, um tratamento efetivo e imediato, requerendo no s o tratamento medicamentoso, como intervenes psicossociais adequadas e individualizadas3.

DISCUSSO
Considerando-se que o transtorno bipolar infantil torna-se cada vez mais presente em nosso meio, que h pouca literatura em lngua portuguesa disponvel aos profissionais das reas de educao e sade, que h necessidade de informao e esclarecimento dos professores e equipe pedaggica das escolas sobre o transtorno, bem como as possveis dificuldades de aprendizagem decorrentes, este artigo reveste-se de especial importncia. Alm disso, o transtorno bipolar infantil apresenta gravidade variada, necessitando de interveno diferenciada em cada caso, por uma equipe multidisciplinar, o que torna este artigo significativo, no intuito de contribuir com esclarecimentos fundamentais ao olhar e manejo de crianas e adolescentes com esse transtorno, proporcionando um espao inicial de reflexo sobre o assunto e instigando estes profissionais a buscarem maiores esclarecimentos na medida de suas necessidades.

CONCLUSO
Com base nos aspectos mencionados no decorrer deste artigo, torna-se evidente que a necessidade de pacientes com transtorno bipolar serem avaliados e receberem atendimento psicopedaggico. A estabilizao dos sintomas com o uso de medicaes adequadas e psicoterapia, com o acompanhamento de um psiquiatra da infncia e da adolescncia, fundamental para o paciente ter um bom aproveitamento escolar, entretanto no o nico tratamento necessrio, pois conforme referido anteriormente, o transtorno bipolar acarreta prejuzos significativos tanto em relao ao desenvolvimento emocional, como ao cognitivo, podendo afetar a linguagem, a escrita, a compreenso, a matemtica e o vnculo com a aprendizagem. Paralelo ao tratamento medicamentoso e terapia, faz-se necessrio que o paciente com transtorno bipolar seja acompanhado por um profissional da rea psicopedaggica, no intuito de propiciar um espao em que seja possvel trabalhar especificamente as reas da aprendizagem afetadas pela doena nos perodos de crise e ps-crise, fazendo com que a interferncia das alteraes cognitivas, decorrentes dos sintomas manacos ou depressivos, possa ser trabalhada, facilitando o processo de desenvolvimento da aprendizagem do paciente. O tratamento psicopedaggico torna-se necessrio para instrumentalizar a escola e a famlia em como ajudarem estas crianas e adolescentes da melhor maneira possvel, podendo proporcionar a eles uma vida escolar plena em todos os seus aspectos.

CONFLITOS DE INTERESSE
A psicopedagoga Lanzia Almeida Brum no tem conflitos de interesse. O Dr. Cristian P. Zeni e a Dra. Silz Tramontina receberam verba para viagens de estudos da Abbott Laboratories e Jansenn Pharmaceuticals.

REFERNCIAS
1. Birmaher B. Crianas e adolescentes com transtorno bipolar. Porto Alegre: Artmed; 2009.

2. Chamat L. Tcnicas de interveno psicopedaggica. So Paulo: Vetor; 2008. 3. Fernndez A. A inteligncia aprisionada. Porto Alegre: Artmed; 1991. 4. Fernndez A. O saber em jogo. Porto Alegre: Artmed; 2001. 5. Moojen S, Costa A. Semiologia psicopedaggica. In: Rotta N, Weiler L, Riesgo R, eds. Transtornos da aprendizagem: abordagem neurobiolgica e multidisciplinar. So Paulo: Artmed; 2006. 6. Ohlweiler L. Transtornos da aprendizagem. In: Rotta N, Weiler L, Riesgo R, eds. Transtornos da aprendizagem: abordagem neurobiolgica e multidisciplinar. So Paulo: Artmed; 2006. 7. Pntano T. Aspectos de linguagem e aprendizagem no transtorno Bipolar na infncia e na adolescncia. Escola, Crianas e Adolescentes com Transtorno Bipolar. In: Fu-I L, ed. Transtorno Bipolar na infncia e na adolescncia. 1 ed. So Paulo: Segmenta Farma; 2007.

Correspondncia: